TÁJÉKOZTATÓ FÜZET A CSONTRITKULÁSRÓL

TÁJÉKOZTATÓ FÜZET A CSONTRITKULÁSRÓL

Tartalom Bevezetés

4

Statisztikai adatok: elrettentô számok

5

A csontszövet és a csontritkulás

7

A csontritkulás és a csonttörés rizikófaktorai

8

A kalcium és a D-vitamin

11

Az élvezeti szerek, avagy a „kalciumrablók”

15

A csontritkulás diagnózisa

16

A csonttörés kockázatának csökkentése

18

A csontritkulás gyógyszeres kezelése

20

Férfiak csontritkulása

21

Irodalomjegyzék

22

Hasznos címek és telefonszámok

23

Kedves Olvasó! Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) indítványára 1999 óta október 20. a Csontritkulás Világnapja. A „néma járvány” – így is emlegetjük ezt a betegséget, a csontritkulást. Ez a betegség világszerte több százmillió embert, és hazánkban is a lakosság 7-10 százalékát érinti. A csontritkulás (vagy latin nevén oszteoporozis) az utóbbi évtizedekben kiemelkedô és egyre növekvô népegészségügyi problémává vált. Mi, a Béresnél kiemelten fontos feladatunknak tekintjük az egészségmegôrzés, betegségmegelôzés szolgálatát, nem csupán egészségvédô termékeink egész sorát kínálva, hanem felvilágosító, egészségnevelô tevékenységünkkel is. E kiadványunkat az a szándék hívta életre, hogy felhívjuk a figyelmet a csontok egészségének megôrzésével kapcsolatos számos fontos tudnivalóra. Ezzel szeretnénk segíteni Önöket abban, hogy minél többet tudjanak tenni saját maguk és szeretteik egészségéért. Jó egészséget kíván Önnek és szeretteinek a Béres Gyógyszergyár Zrt.

4


STATISZTIKAI ADATOK: ELRETTENTÔ SZÁMOK Egy európai felmérés szerint Magyarországon 600 ezer nô és 300 ezer férfi szenved csontritkulásban, akik nagy részénél a betegség még nincs felismerve, így kezelve sem. Hazánkban jelenleg 150 ezer beteget gyógyítanak csontritkulás miatt. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint a csontritkulás a szív- és érrendszeri-, valamint a daganatos betegségek után a harmadik legjelentôsebb népegészségügyi probléma. Számítások szerint a fejlett országokban a népesség 10%-át, a világon összesen körülbelül 200-250 millió embert érint. A csontritkulás legveszélyesebb következménye a csonttörés kialakulása. A csonttörések számát nézve nôknél a menstruáció elmaradásával, férfiaknál a 70-75. életévben éri el csúcsát. Magyarországon évente 80 ezer, a csontritkulás számlájára írható csonttörés következik be (!), leginkább a csigolyákon (évente 30-40 ezer), a csuklón (számuk évente 25-28 ezer), a csípôn (15 ezer), és a felkaron (8-10 ezer évente). A csonttörés egyik legaggasztóbb formája a csípôtáji törés, mely kockázatát és elôfordulását egy nemzetközi felmérés Magyarországon magasnak találta. Hazai adatok szerint 1987 és 1999 között a csípôtáji törések száma megduplázódott, ugyan a hazai, világviszonylatban is kiemelkedô, oszteoporozis centrumhálózat munkája eredményeként e tendencia mára megállt. Az Európai Unió vizsgálata szerint a csontritkulás okozta csípôtáji törések bekövetkezte után a halálozási arány rendkívül magas, mintegy 15-30%! A gyógyult betegek nagy részénél is jelentôs az életminôség romlása, mely a fájdalom és a mozgáskorlátozottság miatt következik be, akár teljes kiszolgáltatottságot is okozva. Egy hazai adat szerint a csípôtáji törésen


5

átesett nôknek csak 20%-a épült fel teljesen, míg 57%-a segédeszközt kénytelen használni. Hazánkban a férfiak - várható alacsonyabb életkoruk miatt - nem élik meg a csípôtáji törés elszenvedését (70-75. életév), ami még szomorúbb adat. A másik legfontosabb törési hely a csigolyák, amibôl évente 30-40 ezer esetet regisztrálnak hazánkban. Az esetek egy részében tünetmentes a törés. Az elsô törés után a második elôfordulási kockázata 4-5-szörösére nô, a második után a következô esélye 12-20-szoros. Rémisztô adat, hogy a csigolyatörést elszenvedett nôk között 66%-kal megnô a halálozási kockázat.

6

A CSONTSZÖVET ÉS A CSONTRITKULÁS A csontszövet élô, folyamatosan megújuló szervünk. A csontépítés és -bontás egyidejûleg folyik, összhangban van. Egy adott idôpillanatban csontvázunk 10%-a épül éppen át. Mindaddig nincs is baj, ameddig az elbontott csontszövet helyébe ugyanannyi épül vissza, hiszen ekkor a csonttömeg nem változik. A csontritkulás során ez az egyensúly bomlik meg. Ekkor a csontszövet szervetlen és szerves állománya is csökken, romlik a szerkezeti egysége, azaz szilárdsága és ez fokozott csonttöréshez vezet. A csontritkulásnak két típusát különböztetjük meg: az öregedéshez társulót és az egyéb megbetegedések részjelenségeként jelentkezôt. Hozzávetôlegesen 25 éves korunkra elérjük a maximális (csúcs-) csonttömegünket, melybôl azután csak veszthetünk: korosodásunk, életvitelünk, környezeti ártalmak, megbetegedéseink és génjeink miatt. A kialakuló csúcscsonttömeget 70 százalékban génjeink határozzák meg, amit a maradék 30 százalékban egyéb tényezôkkel (pl. életmóddal: az étkezéssel, mozgással) befolyásolhatunk, akár ronthatunk. A csontvesztésünket is részben genetikai tényezôk, részben környezeti hatások befolyásolják. Génjeinken nem tudunk változtatni, de a 30% tôlünk függ! Fontos tehát, hogy a csontritkulás nemcsak az idôsebb korosztály betegsége, a csontképzés-csontbontás egyensúlya korábban, már 35-40 éves kor körül elkezdôdik – tennünk kell ellene! Az elveszett csonttömeg nem építhetô vissza (néhány kivételes esetet leszámítva), tehát oda kell figyelni a csúcscsonttömeg kialakítására és az elért csonttömeg megtartására.


7

A CSONTRITKULÁS ÉS A CSONTTÖRÉS RIZIKÓFAKTORAI • Idôskor - a hormonális változások, a korral járó megbetegedések (BMD csökkenés, cukorbetegég, keringési zavarok), szövôdmények (pl. több elesés) miatt teszik veszélyeztetettebbé az embert. • Nôi nem – a nôk hajlamosabbak a betegségre, mint a férfiak (ennek oka pl. az ösztrogén szint csökkenése). • A beteg kórelôzményében kis erôbehatásra bekövetkezô csonttörés elôfordulása - ez jelzi azt, hogy a csont minôségével baj lehet. • Az egyén vérrokonai között elôforduló csonttörés - a csontanyagcsere megbetegedése döntôen öröklôdô faktorokon alapul. • Vékony testalkat – azt jelezheti, hogy fiatalkorban csekély maximális csonttömeget épített fel, amelybôl a természetesen bekövetkezô csontvesztés esetén is könnyen lehet csonttörés. • Gyors fogyás, fogyókúra (akár akaratlagosan, akár akaratlanul) – minden egyoldalú táplálkozás kedvezôtlen a csontok egészsége szempontjából, a csontépítéshez nélkülözhetetlen hatóanyagok hiányát eredményezhetik. 8


• Korán bekövetkezô menstruáció-elmaradás (akár petefészek eltávolítás után, akár ismeretlen okból). Ez a nôi nemi hormonnak – az ösztrogénnek – a csontanyagcserében betöltött alapvetô szerepére utal. • Csökkent csont ásványianyag-tartalom • Pajzsmirigy túlmûködés, – mely a csontbontó sejtek mûködését fokozza. • Depresszió • Krónikus vese-, és májbetegség – a D-vitamin-szintet csökkenti, hiszen a D-vitamin a májban, majd a vesében aktiválódik. • Az ún. szteroid tartalmú gyógyszerek alkalmazása - ezen gyógyszerek fokozzák a csontbontó sejtek mûködését és ezzel egyidôben lassítják a csontépítôket. • Szervátültetés utáni állapot – a szervátültetés után számos olyan gyógyszert kell élethosszan szedniük a betegeknek (pl. szteroid tartalmú gyógyszereket), melyek gátolják a csontépítô sejteket. • Mozgásszegény életmód, tartós ágyhoz kötöttség – a mozgás, a csontozat terhelése a csontképzés fontos ingere.


9

• Alacsony kalcium bevitel – a táplálkozás az élettani mûködések számára nélkülözhetetlen hatóanyagok legfôbb beviteli forrása, így a csontképzést biztosító kalciumé is. • Erôs dohányzás - a dohányzás csökkenti a kalcium felszívódását, emeli a csontot bontó parathormon szintjét és csökkenti a csontépítô hatású D-vitamin szintjét. • Túlzott kávé- és alkoholfogyasztás – ezek az élvezeti szerek jellemzôen serkentik a kalcium gyors kiürülését a szervezetbôl, vagy akadályozzák annak megkötését a csontokban. • Kevés szabadban, napfényben töltött idô – a nap ultraibolya sugarainak köszönhetôen képzôdik a bôrben a D-vitamin, amely nélkülözhetetlen a kalcium hasznosulásához.

10


A KALCIUM ÉS A D-VITAMIN • Kalcium A kalcium a csontok alapvetô építôeleme. A fôbb kalcium-forrásokat a táblázat mutatja be, segítséget adva a hiány leküzdésére. Amennyiben nincs elegendô kalcium a vérben, a szervezet a csontokból, mint kalcium raktárból, vonja el azt. Ez pedig a csontok meggyengüléséhez, szilárdságuk elvesztéséhez vezethet. A kalcium azonban más életfunkciókhoz is nélkülözhetetlen: nem mûködne nélküle a szívizomzat, az immunrendszer és nem alvadna meg a vérünk. Az átlagos napi táplálkozással nem viszünk be megfelelô mennyiségû kalciumot szervezetünk igényeinek fedezésére, ezért kell ügyelni a kiegészítô kalcium-pótlásra.

• Legfontosabb kalcium-források kalcium (mg/100g) Pannónia és edami sajt

800

Mák

968

Parmezán sajt

850

Mogyoró

290

Anikó, óvári és trappista sajt

600

Mandula

238

Hagyományos ömlesztett sajtok

478

Dió

202 TÁJÉKOZTATÓ FÜZET A CSONTRITKULÁSRÓL

11

kalcium (mg/100g) Juhtúró, gomolyatúró

400

Napraforgómag

118

Göcseji, ilmici, köményes és lajta sajt

400

Banán

110

Juhsajt, fehérsajt-krém

400

Mazsola

110

Tejszínes márványkrém

320

Gesztenye

95

Sûrített tej

300

Földimogyoró

88

Vajas márványsajt

240

Tehéntej, joghurt, aludttej, kefír

120

Petrezselyem zöldje

245

Kávétejszín

105

Sóska

113

Félzsíros étkezési tehéntúró Paraj Vaj

80 133 25

Olajos halak

270

Szója

200

Fogas

210

Bab

106

Busa

130

Forrás: dr. Szakály Sándor: Étrendi kalcium és humánegészség. Méte Kiadó, Budapest 2005

12


• D-vitamin A kalcium felszívódásához, csontokba való beépüléséhez elengedhetetlenül szükséges a D-vitamin. Hiába van elegendô mennyiség az egyikbôl, ha a másik hiányzik. Ideális esetben, a kellô napi D-vitamin mennyiség nagyrészt a bôrünkben lévô elôalakokból alakul ki, a nap ultraibolya sugárzásának (UVB) hatására, kisebb részben táplálékkal kerül a szervezetünkbe. A megfelelô napi D-vitamin mennyiség tehát vagy megfelelô táplálkozással, vagy napi 15 perc tiszta napsütésben való tartózkodással, illetôleg ha mindezek nem megfelelôek vagy megoldhatóak, akkor kiegészítô D-vitamin készítmény bevitelével biztosítható. Idôs korban csökken a D-vitamin elôalakjának mennyisége, a korral járó, csökkenô bôrvastagság pedig szintén gátolja a megfelelô mennyiségû vitaminképzôdést, még az egyébként elegendô idejû napon való tartózkodás esetén is. Nyilvánvaló, hogy a D-vitamin ellátottság szezonális ingadozást mutat, ôsszel és télen a megfelelô napsugárzás kiesése miatt a D-vitamin-hiány gyakoribb. Nagyjából az egyetlen élelmiszerben található D-vitamin-forrást a halak (szardinia, makréla, lazac) jelentenék (kb. 300 Nemzetközi Egység /NE/). Ezt követi a halmáj-olaj, a tojássárgája (25 NE D-vitamin darabonként), a máj és a vaj. Tekintve a hazai táplálkozási szokásokat és fényviszonyokat, nem meglepô, hogy az ajánlott napi minimum 400 NE (télen 800 NE) D-vitamin bevitel messze elmarad a kívánatostól. Mindezek miatt fontos a napi D-vitamin és kalcium kiegészítô pótlása. Együttes alkalmazásuk jobban kompenzálja a másik hiányát is. A megfelelô D-vitamin és kalcium bevitel segítségével hozzájárulhatunk a csontritkulás


13

megelôzéséhez, és ha már kialakult a betegség, akkor segítségükkel lassíthatjuk a további romlást. A szervezet napi kalcium és D-vitamin szükséglete a különbözô életkorokban is eltérô, nem beszélve arról, hogy az ajánlott mennyiségek csontritkulásban emelkednek. A Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság (MOOT) ajánlása a napi D-vitamin és kalcium bevitelrôl D-vitamin Egészséges embereknél nyáron:

400-800 NE

Egészséges embereknél télen:

800-1000 NE

Osteoporosis kezelésére:

600-1000 NE

*NE = Nemzetközi Egység Kalcium Felnôtt menstruáló nô:

1000 mg

Felnôtt terhes nô:

1500 mg

Felnôtt, már nem menstruáló nô: 1500 mg

14

Felnôtt férfi:

1000/1200 mg

Gyermekkorban:

1500 mg


AZ ÉLVEZETI SZEREK, AVAGY A „KALCIUMRABLÓK” Az egyéb táplálkozásbeli tényezôk közül kiemelendô a foszfor károsító szerepe. Az élelmiszeripar a foszfort, foszforsavat részben tartósítószerként használja, fogyasztásuk (pl. kólafélék) egyértelmûen csökkenti a kalciumszintet. Összességében elmondható, hogy bizonyos élvezeti szerek (pl. kávé, koffein tartalmú italok, alkohol, dohányzás) serkentik a kalcium gyors kiürülését a szervezetbôl, vagy akadályozzák annak megkötését a csontokban. Egy csésze kávé elfogyasztása akár 8-10%-kal is növelheti a kalciumszükségletet, valamint tannintartalma csökkenti a csontépítéshez nélkülözhetetlen nyomelemek felszívódását. Ugyanakkor a vörösbor egyértelmû elônyös hatásáról számolnak be a közlemények.


15

A CSONTRITKULÁS DIAGNÓZISA Az orvosi gondolkodás minden betegségben, így itt is, a szûrôvizsgálati hozzáállás felé közelít: már enyhe gyanújelek vagy a csontritkulás kockázati tényezôinek megléte esetén érdemes elvégezni. Az oszteodenzitometria (vagy csontsûrûségmérés) alaplépése a csontritkulás diagnózisának. A nemzetközi ajánlásokat követve nôknél 65 év felett, férfiaknál 70 év felett indokolt az elvégzése. 50-65 év között csak abban az esetben indokolt, ha a csontritkulás rizikófaktorai közül legalább egy jelen van. A hagyományos röntgenvizsgálat még ma is fontos részét képezi a diagnosztikának. A röntgenvizsgálat során nem arra vagyunk kíváncsiak vajon van-e csontritkulás, hanem arra, hogy lehet-e a csontfogyás oka más állapot és hogy van-e korábbi csonttörése a paciensnek, amelyrôl nem tudott. A hagyományos röntgenek mintegy 30-40 %-os csonttömeg fogyását képesek kimutatni, így a csontfogyás meglétére meglehetôsen késôn adnak választ. A röntgen készülékek többek között a porc-, csontkopások, csonttörés kimutatására kiválóan alkalmasak, így fájdalom megléte esetén elsô lépcsônek tekintendôk. Az osteoporosis centrumokban orvosi beutaló ellenében elvégzik a csontsûrûségmérést. A készülékek röntgen sugarat, vagy az ultrahang energiáját felhasználva mérnek. A csontdenzitométerek az ásványianyag csökkenés mértékét számokban adják meg, így az orvos rögtön tudja, hogy mérsékelten (veszélyeztetett), vagy határozottan csökkent-e (már kezelést igényel) az Ön csonttömege. A korszerû mûszerek azonban csak a csonttömeg csökkenés nagyságát tudják megadni, így az ok kivizsgálása miatt mindig szükség van egyéb vizsgálatokra is. A készülékek által megadott érték

16


alkalmas arra is, hogy gyógyszer szedése mellett annak hatékonyságát is ellenôrizhesse orvosa. A csontritkulásnak kezdetben nincs tünete, „néma járványnak” is nevezik. Ezért fájdalmat a beteg már csak akkor panaszol, mikor a legsúlyosabb szövôdmény, a csonttörés bekövetkezik. A csontritkulás másik jele lehet a magasságcsökkenés, ami azért következik be, mert a csigolyák a csökkenô szilárdság miatt lapulni, beroppanni kezdenek.

Egészséges csontszövet

Csontritkulás


17

A CSONTTÖRÉS KOCKÁZATÁNAK CSÖKKENTÉSE Az adatokból is jól látszik, hogy a csonttörés a csontritkulás rettegett szövôdménye és a terápiának, illetôleg a megelôzésnek a csonttörési kockázat mérséklése a legfontosabb feladata. Fontos tudni, hogy amennyiben a felismert kockázati tényezôket megszüntetjük, a törési kockázatot akár 40%-kal is csökkenthetjük. Hogyan? Egyrészt mozgással. A mozgás során az izmaink, a csontokat mintegy meghúzva, a csontépítés ingerét hozzák meg. Ezért csökken ágyhoz kötöttség esetén a csonttömeg. A leghasznosabbak a „vibráló” jellegû mozgások, mint a kocogás, futás, tánc, torna. Az elesés megelôzése is alapvetô. Eleséshez vezetô okok közül ki kell emelni a látás-, a halláscsökkenést, az izomerô csökkenését (részben D-vitaminhiány miatt), a labilitást (részben számos gyógyszer mellékhatása és a túl sok gyógyszer keresztreakciója miatt), az altatók, nyugtatók szedését, a vérnyomásingadozást, és a cukorbetegség szövôdményeit (látáscsökkenés, idegkárosodás). Mindezeket kezelni kell.

18

Tanácsok az elesés, így a csonttörés megelôzéséhez: • Legyen a talaj csúszásmentes: fürdôszobában a nedvesség miatt eshet el, a szobákban a szônyegek elmozdulása ellen rögzítse azokat! • Használjon kapaszkodókat a fürdôszobában! • Legyen jó a világítás, éjjel is, ha a fürdôbe megy! • Ne fussanak a földön vezetékek, zsinórok, amiben eleshet! • Ne emeljen hirtelen nagyot, ha cipel, akkor legyen kiegyensúlyozva a két karján a súly! • Egyenes háttal és ne hajlásból emeljen. • Lépcsôn járáskor használja a korlátot, nem szégyen, ugyanakkor, minél inkább – ha bírja – használja a lépcsôt lift helyett. • Ha bizonytalan a járása, ne szégyelljen segédeszközt (botot) használni, feliratni. • Ne szedjen feleslegesen, megszokásból altatót! • Ha felálláskor megszédül, akkor forduljon orvoshoz. Ha nincs megoldás bajára, akkor az ágyból való kikelés elôtt üljön percekig az ágy szélén, és csak utána induljon el. • A sok gyógyszer szedése szédülést, vérnyomáscsökkenést okozhat, ügyeljen erre! • Jó cipôt vegyen, melynek a talpa nem csúszik és rögzíti a bokáját is.


19

A CSONTRITKULÁS GYÓGYSZERES KEZELÉSE Számos, hazánkban is elérhetô, kiváló gyógyszer van a már kialakult csontritkulás kezelésére. Vizsgálatok egyértelmûen utalnak arra, hogy ezen gyógyszerek bármelyike mellé alapvetô kiegészítô kezelés a kalcium és D-vitamin pótlása (láttuk, nem viszünk be táplálkozásunkkal megfelelô mennyiséget), melyek fokozzák az alkalmazott gyógyszer további csontvesztést gátló és a törési kockázatot csökkentô hatását. Nem beszélve arról az esetrôl (mely, mint láttuk igen gyakori), mikor súlyos kalcium-, illetve D-vitamin-hiány is fennáll, hiszen hiábavaló ekkor önmagában a kiváló kezelés, ha az egyik alapvetô csontritkulást okozó tényezô felszámolása nem történik meg.

20

FÉRFIAK CSONTRITKULÁSA Számítások szerint az 50 év feletti férfiak 20%-át érinti a csontritkulás. Európában, hazánkban a legmagasabb a csigolyadeformitás elôfordulása (mint láttuk ez törést vagy beroppanást jelent korábbról), évente 35-55 ezer, melynek felét a férfiak adják. A kezeletlen és fel nem ismert betegek aránya a férfiak körében még inkább nagyobb, azaz a kezelt 150 ezer beteg nagy része nô. Ennek több oka van, egyrészt a férfiak betegségbelátása rossz, illetve nem kellôen ismert tény, hogy a csontritkulás nem nôi baj.

21

A füzetet írta: Dr. Speer Gábor egyetemi tanársegéd Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika

IRODALOMJEGYZÉK: Dr. Somogyi Péter: A csontritkulás nem gyógyszeres terápiája. Medicus Anonymus Különszám: 7-9, 2007 Dr. Speer Gábor: A hazai D-vitamin-hiány okai és következményei: ideje felszámolni. Háziorvosi Továbbképzô Szemle 10:760-763, 2005 Speer G. Kalcium és D-vitamin osteoporosisban: kiegészítés, kezelés? (az osteoporosis bázisterápiája). Osteológiai Közlemények 14:74-75, 2006 A Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság ajánlása 2006-ban. Az életkorral járó osteoporosis kezelése. Ca és Csont 8:124-130, 2005

22


HASZNOS CÍMEK ÉS TELEFONSZÁMOK www.osteoporosis.hu A Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság és az Országos Osteoporosis Központ (OOK) Web-rendszere Osteoporosis Betegek Magyarországi Egyesülete 1113 Budapest, Karolina u. 27. Telefon/Fax: (36) 1 209 03 61 www.obme.hu Magyarországi Oszteoporózis Betegek Társasága (MEOSZ szekció) 1032 Budapest, San Marco u. 76. Telefon: 06-(1) 332-8600 Nemzeti Oszteoporózis Alapítvány 1023 Budapest, Frankel Leó u. 38-40. Telefon/fax: 355-2779 A csontritkulásról olvashat még az interneten: www.hazipatika.com/topics/csontritkulas


23

Magas kalciumtartalom: a csontozat fô alkotóelemének pótlására

Mielôtt összeroppanna...

D3-vitamin tartalom: a kalcium felszívódásának elôsegítésére

Alkalmazása javasolt a csontritkulás kiegészítô kezelésében, a vényes készítmények mellett

Ne várja meg az összeroppanást, mert a csontritkulás folyamata nem visszafordítható. Az idejében elkezdett kalcium és D-vitamin pótlás csökkenti a csontritkulás kialakulásának kockázatát. A már kialakult csontritkulás folyamata lassítható vényes készítmények, kalcium és D-vitamin együttes alkalmazásával. CAD0710LF

A nélkülözhetetlen kalcium és D3-vitamin kombináció

A csontritkulás megelôzésére és kiegészítô kezelésére Béres Gyógyszergyár Zrt., 1037 Budapest, Mikoviny u. 2-4. www.beres.hu • www.beresmagazin.hu

Vény nélkül kiadható gyógyszer

A KOCKÁZATOKRÓL ÉS MELLÉKHATÁSOKRÓL OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT, VAGY KÉRDEZZE MEG KEZELÔORVOSÁT, GYÓGYSZERÉSZÉT.

TÁJÉKOZTATÓ FÜZET A CSONTRITKULÁSRÓL

Recommend Documents