Tájékoztató a(z)
1 . csoport részére
a Generali Biztosító Zrt. kollektív sportolói biztosításáról Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 • generali.hu
Szerződő neve: Magyar Amerikai Futball Szövetség Szerződő székhelye: 1095 Budapest, Soroksári út 48/11/4/7. Kötvényszám: 92895001366148000 Tisztelt Ügyfelünk! Örömmel értesítjük arról, hogy a sportszervezet, amellyel Ön sporttagsági jogviszonyban áll, a Generali Biztosító Zrt.-nél kollektív sportolói biztosítási ajánlatot tett, amelyben Önt is biztosítottként jelölte meg! Így korszerű biztosítási védelemben részesülhet, amely akkor nyújt szolgáltatást, ha balesetet szenved vagy megbetegszik. Az Ön biztosítotti csoportjának sorszáma: 1 Az Ön biztosítotti csoportjának neve: játékosok
0
Az Önnek választott balesetbiztosítási védelem:
24 órás
P 0
sportolói + úti*
Szolgáltatás
Biztosítási összeg (Ft)
Baleseti halál
__________________________________________
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás
__________________________________________
30%-ot elérő baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás
2 000 000
Csonttörés
50 000
Lágyrészek sérülése
25 000
28 napon túl gyógyuló sérülés
50 000
Sportolói baleseti költségtérítés
100 000
Baleseti kórházi napi térítés
3 000
Baleseti műtéti térítés
100 000
Égési sérülés
__________________________________________
Közlekedési baleseti halál
__________________________________________
Közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás
__________________________________________
Poggyász, ruházat sérülése
__________________________________________
Sportolói beleseti keresőképtelenség (Ft/nap)
Önrész (nap):
Sportolói baleseti keresőképtelenség többszöri térítéssel
__________________________________________ __________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________
Kórházi napi térítés
__________________________________________
Műtéti térítés
__________________________________________
Kiemelt kockázatú betegségek
__________________________________________
69%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás
__________________________________________
39%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodás
__________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________
Haláleseti térítés
__________________________________________
A szerződés létrejötte esetén a biztosító a szerződő számára (azaz a sportszervezet számára) kötvényt állít ki, amelyben szerepelnek a biztosítási szerződésre vonatkozó szolgáltatások és biztosítási összegek. ___________________________________ * Sportolói úti balesetbiztosítási védelem esetén a biztosító kockázatviselése a biztosítottat a lakásról (szállásról) a szerződő által illetve a szerződő jóváhagyásával szervezett edzések, edzőtáborok, versenyek alkalmával a szerződésben meghatározott sporttevékenység végzése közben vagy azzal összefüggésben, illetőleg ezen eseményekről a lakásra (szállásra) menet közben a legrövidebb útvonalon közlekedve ért balesetekre terjed ki. Nem számít sportolói balesetnek az engedély nélkül végzett tevékenységgel okozati összefüggésben, vagy nem a sporttevékenységgel összefüggésben bekövetkezett baleset.
Nysz.: 17356
Genius - 50013661480
Az ajánlat szerinti szolgáltatások és biztosítási összegek:
Tájékoztató a(z)
1 . csoport részére
a Generali Biztosító Zrt. kollektív sportolói biztosításáról Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 • generali.hu
Az alábbiakban a biztosítási védelemmel kapcsolatosan leggyakrabban felmerülő kérdéseket részletezzük. Milyen baleset-biztosítási szolgáltatások vonatkoznak Önre, mint biztosítottra?
Csonttörés:
Ha a biztosított baleset következtében csonttörést, csontrepedést szenved, akkor a biztosító – a törések számától függetlenül – kifizeti a biztosítási összeget egyszeri kifizetésként. A fogtörés ebből a szempontból nem számít csonttörésnek.
Lágyrészek sérülése:
Ha a biztosított baleset miatt ficamot, izomszakadást, vagy szalagszakadást szenved, akkor a biztosító kifizeti a biztosítási összeget.
28 napon túl gyógyuló sérülés:
Ha a biztosított baleset következtében 28 napon túl gyógyuló sérülést szenved, akkor a biztosító a biztosítási összeget egyszeri kifizetésként téríti (függetlenül attól, hogy a 28 napon túl gyógyuló sérülés gyógyulási időtartama mennyivel haladja meg a 28 napot).
Sportolói baleseti költségtérítés:
A biztosító a biztosítási összeg erejéig megtéríti a biztosítottnak az alábbi, Magyarországon kiállított számlával igazolt költségeit, feltéve hogy azok a baleset következményeként lépnek fel: – mentési költségek – szállítási költségek – fogászati költségek – gyógyászati segédeszközök beszerzésének a költségei Továbbá a biztosító a biztosítási összeg 50%-ig megtéríti a biztosítottnak az alábbi, Magyarországon kiállított számlával igazolt költségeit, feltéve hogy azok 8 napon túl gyógyuló és orvosi ellátást igénylő baleset következményeként lépnek fel: – Országos Egészségbiztosítási Pénztár által nem fedezett járóbeteg-szakorvosi vizsgálatok, ellátások, diagnosztikai vizsgálatok (ide értve a fizioterápia, gyógytorna és balneoterápia költségét).
Baleseti kórházi napi térítés:
Ha a biztosított balesetből eredően kórházban fekvőbeteg volt, akkor minden kórházban töltött napra jár a biztosítási összeg. A térítés mértékét úgy kell meghatározni, hogy a kórházi ápolási napok számát meg kell szorozni a biztosítási összeggel.
Baleseti műtéti térítés:
A biztosító akkor nyújt szolgáltatást, ha a biztosítottat baleset miatt megműtik. A térítés mértékét a műtét WHO kódja határozza meg. A biztosítási összeg 200%, 100%, 50% vagy 25%-át fizeti a biztosító, illetve egyes beavatkozások a nem térített kategóriába esnek, ebben az esetben a biztosító nem nyújt szolgáltatást.
Genius - 50013661480
Kockázat megnevezése A biztosító szolgáltatása ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Baleseti eredetű maradandó Biztosítási esemény a baleset, ha annak következtében a biztosított maradandó egészségkárosodás: egészségkárosodást szenved. Az egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa állapítja meg, és az független az orvosszakértői intézet által megállapított egészségkárosodástól. 30%-ot elérő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatás: 30%-nál kisebb mértékű maradandó egészségkárosodás esetén a biztosító nem szolgáltat. Legalább 30%-os egészségkárosodás esetén lineáris a szolgáltatás.
Tájékoztató a(z)
1 . csoport részére
a Generali Biztosító Zrt. kollektív sportolói biztosításáról Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 • generali.hu
Hol lehet a fenti szolgáltatásokról részletesebben olvasni? A biztosító a biztosítási szerződésre vonatkozó biztosítási feltételek alapján nyújtja a szolgáltatásait. Ezeket a feltételeket megtalálhatja a sportszervezetnél. Mire nem terjed ki a biztosítási védelem? A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól, ha a biztosított közlési kötelezettséget sértett, vagy ha a biztosítási esemény bekövetkezésénél a biztosított szándékos bűncselekménye, illetve nem orvosi javallatra vagy nem az előírt módon szedett gyógyszer, élvezeti szer (alkohol, kábítószer) játszott közre, továbbá az általános feltételek VI. pontjában foglalt egyéb esetekben. Ha a kórházi ápolásra nem a biztosított saját egészségi állapota miatt kerül sor (pl. szülő a beteg gyermeke miatt tartózkodik kórházban), akkor a biztosító nem nyújt szolgáltatást. Nem terjed ki a biztosítás – a baleseti költségtérítés kockázat kivételével- a nem gyógykezelés jellegű eseményekre, mint például a rehabilitáció, gyógytorna.A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre sem, amelyek oka részben vagy egészben kóros elmeállapot, ionizáló sugárzás, nukleáris energia, háborús esemény, HIV-fertőzés, állam elleni bűncselekmény, terrortámadás.A kockázatviselés nem terjed ki továbbá a kockázatviselés kezdetétől számított 5 évig a biztosított olyan betegségére vagy kóros állapotára, amely a biztosító kockázatviselése előtti egy évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelőző egy éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést igényelt; illetve a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodására.
Hogyan lehet a biztosító szolgáltatásait igényelni? A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak. Ki kell tölteni a biztosító Szolgáltatási igénybejelentő baleset-, egészség- és életbiztosításhoz, valamint vagyonbiztosításhoz kötött baleset- és életbiztosításhoz elnevezésű nyomtatványát. Kérjük, hogy a nyomtatványon megjelölt dokumentumokat is csatolja az igénybejelentőhöz! Ez lehet kórházi zárójelentés, csonttörést igazoló röntgenlelet orvosi leírása, halotti anyakönyvi kivonat, orvosszakértői intézet határozata, keresőképtelenségi igazolás stb. a biztosítási eseménytől, illetve a biztosítási szolgáltatástól függően. A biztosított halála esetén a haláleseti kedvezményezettet illeti meg a biztosító szolgáltatása. Ha a haláleseti kedvezményezett nem név szerint megnevezett személy, akkor csatolni kell az öröklési bizonyítványt és a jogerős hagyatékátadó végzést is. Kitöltve és aláírva csatolni kell továbbá a biztosító Sportolói igazolás elnevezésű formanyomtatványát. Hol lehet az adatokban bekövetkezett változásokat bejelenteni, illetve a biztosító szolgáltatását igényelni káreseménykor? A Generali Zrt. kirendeltségein munkanapokon munkatársaink állnak az Ön rendelkezésére. Kérjük tájékozódjon a sportszervezetnél az Ön lakhelyéhez legközelebb eső kirendeltségünk pontos címéről és telefonszámáról. A biztosító honlapján (Generali Online: www.generali.hu) és a helyi tarifával munkanapokon 8 és 20 óra között a (06-40) 200-250-es telefonszámon hívható Generali telefonos ügyfélszolgálatán keresztül is bejelentheti a fenti eseményeket. Ugyanitt információt kérhet szerződési adatairól, adatmódosítási igényét is bejelentheti munkatársunknak, illetve utánajárás nélkül jelentheti be szolgáltatási igényét, káresetét. Honlapunkon is megtalálja ugyanakkor azokat a szolgáltatási igénybejelentő dokumentumokat, melyeket kitöltve és aláírva, ügyfélszolgálatunkra eljuttatva megteheti bejelentését. Kelt: 2015.12.14
Genius - 50013661480
Mit kell tennie, ha a Biztosítotti nyilatkozaton megadott adatai megváltoznak? Az adatokban bekövetkezett változásokat 5 munkanapon belül be kell jelenteni a biztosítónak.
Sportolói igazolás Pajzs kollektív sportolói élet-, baelset- és egészségbiztosítás szolgáltatási igényének bejelentéséhez Generali Biztosító Zrt. • Levelezési cím: 7602 Pécs, Pf. 888. • Telefonos ügyfélszolgálat: 06 40 200 250 • www.generali.hu
SPORTOLÓ TÖLTI KI! Sportoló adatai Neve:
Neme:
nő
férfi
Adóazonosító jele:
Anyja neve:
magyar
Születési helye, ideje: Állampolgársága:
más:
Állandó lakcíme: Telefon/fax: Levelezési adatok Neve:
Foglalkozása (tevékenységi kör): Sporttevékenysége: A biztosítási esemény időpontja:* * Baleset esetén a baleset napja, betegség esetén a kórházi ápolás első napja. Keresőképtelenség esetén a keresőképtelen állomány első napja. Egyéb esetekben a feltételekben meghatározott időpont.
Dátum: Sportoló aláírása:
SPORTSZERVEZET TÖLTI KI! Ügyintéző neve: Telefonszáma: Biztosítási szerződés kötvényszáma:
9
2
8
9
5
0
0
1
3
6
6
1
4
8
0
0
0
Sportszervezet adatai (Pajzs kollektív sportolói élet-, baleset- és egészségbiztosítás szerződője) Neve:
Magyar Amerikai Futball Szövetség
Címe: 1 0 9 5
Budapest, Soroksári út 48/11/4/7.
Telefon/fax: Adószáma: 36-1-111111111111
1
8
1
8
8
9
5
4
–
2
–
4
3
Levelezési adatok Neve:
Magyar Amerikai Futball Szövetség
Levelezési cím: Telefon/fax: 1 0 9 5 Budapest, Soroksári út 48/11/4/7. 36-1-111111111111 Biztosítotti csoport neve: Sportoló sporttevékenysége: Sportoló sporttevékenységének szintje: Sportoló rendszeres sporttevékenységének helye: Készült-e a balesetről sportbaleseti jegyzőkönyv:
igen
nem
Ha igen, kérjük mellékelni!
(Ha a biztosítás csak az edzésekre, versenyekre terjed ki, akkor a szolgáltatási igény elbírálásához sportbaleseti jegyzőkönyvet kell csatolni!) Kijelentem, hogy a fent megnevezett sportoló a biztosítási esemény időpontjában a biztosítási szerződésben biztosítva volt, a rá vonatkozó díjat megfizettem. Dátum:
PH.
A BIZTOSÍTÓ KÁRRENDEZŐ MUNKATÁRSA TÖLTI KI! Dátum:
Sportszervezet aláírása: (jogi személy/jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén cégszerű aláírás) Kárrendező aláírása: Nysz.: 16770
Genius - 50013661480
Levelezési cím: Telefon/fax:
Szolgáltatási igénybejelentő baleset-, egészség- és életbiztosításhoz, valamint vagyonbiztosításhoz kötött baleset- és életbiztosításhoz Generali Biztosító Zrt., 7602 Pécs, Pf. 888 • Telefonos ügyfélszolgálat +36 40 200 250 •
[email protected] • Fax: +36 1 451 3857
9 2 8 9 5 0 0 1 3 6 6 1 4 8 0 0 0
Kötvényszám (kérjük, hogy a kötvény alapján töltse ki)
igen
A Generali Biztosító Zrt.-nél egyéb szerzõdéssel rendelkezem:
nem Kötvényszám:
Kötvényszám:
Szerződő adatai (Amennyiben a szerzõdõ és biztosított azonos, akkor csak a biztosított adatait kell kitölteni!)
+36 (1) 111111111111 Telefon/fax: __________________________________
Magyar Amerikai Futball Szövetség Szerzõdõ neve: ______________________________________________________________________________________________
Mobiltelefon: _________________________________
1 0 9 5
Címe:
Budapest, Soroksári út 48/11/4/7.
E-mail cím: __________________________________
Biztosított adatai Biztosított neve: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Anyja neve:
______________________________________________________________________________________________
Születési helye: ___________________________________________________
Telefon/fax: __________________________________ Mobiltelefon: _________________________________
Születési ideje:
E-mail cím: __________________________________
Címe: Foglalkozása:
_____________________________________________________________________________________
Pontos munkatevékenysége: _______________________________
A biztosított jelenlegi sporttevékenysége (mit sportol?): __________________________________________________________________________________________________________________ Milyen szinten?
Kiemelt sportoló
Élvonalbeli sportoló
Regionális szinten versenyzõ sportoló
Területi szinten versenyzõ sportoló
Hobby sportoló
Nem sportol
A biztosított korábbi sporttevékenysége (mit sportolt?): __________________________________________________________________________________________________________________
Kiskorú biztosított esetén a törvényes képviselõ (szülõ, gyám, gondnok) adatai
Telefon/fax: __________________________________________
Neve: ______________________________________________________
Mobiltelefon: _________________________________________
Születési ideje:
E-mail cím: __________________________________________
Címe:
A biztosított életében esedékes szolgáltatásra jogosult kedvezményezett
Kedvezményezett(ek) adatai (A kedvezményezett tölti ki!):
Haláleseti kedvezményezett
(Név szerint megjelölt kedvezményezett hiányában a biztosított) Neve: __________________________________________________________________________________________
Részarány:
Címe:
Születési ideje:
Telefon/fax: ______________________________
Mobiltelefon: _________________________________
Pénzintézet neve: ______________________________________
%
E-mail cím: _____________________________________________
Bankszámlaszám: ________________________________
_________________________________
__________________________
Kedvezményezett aláírása: _____________________________________________________________________
Kiskorú kedvezményezett esetén a törvényes képviselõ (szülõ, gyám, gondnok) adatai
Telefon/fax: __________________________________________
Neve: ______________________________________________________
Mobiltelefon: _________________________________________
Születési ideje:
E-mail cím: __________________________________________
Címe:
Baleset esetén töltendõ ki Baleset idõpontja:
-n ______________ óra
A baleset pontos helye: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hogyan történt a baleset és milyen sérülés érte a biztosítottat? Az esemény részletes leírása: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ A jelenleg balesetet szenvedett testrész ezt megelõzõen baleset vagy betegség következtében sérült volt-e? _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kérjük részletezze a szolgáltatási igény(ek) okát, és azok körülményeit!
A biztosítási esemény pontos idõpontja:
A biztosítási eseménnyel kapcsolatban álló kezelõorvos, egészségügyi intézmény neve: _________________________________________________________________________________________ címe: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A szolgáltatási igény jellege a biztosítás alapján BALESET Baleseti halál Balesetbõl eredõ maradandó egészségkárosodás Csonttörés Baleseti kórházi napi térítés Baleseti mûtéti térítés Baleseti gyógyulási támogatás Baleseti keresõképtelenség Közlekedési balesetbõl eredõ halál Közlekedési balesetbõl eredõ maradandó egészségkárosodás Égési sérülés Baleseti költségtérítés Baleset során sérült ruházat, (poggyász) EGÉSZSÉG Kórházi napi térítés
1/2
Mûtéti térítés Gyógyulási támogatás Kiemelt kockázatú betegség Maradandó egészségkárosodás (rokkantság/munkaképesség-csökkenés) Keresõképtelenség
ÉLET Alapbiztosítás Halál
Baleseti mûtéti térítés Közlekedési baleseti halál Közlekedési baleseti rokkantság Díjátvállalás (halál, keresõképtelenség, maradandó egészségkárosodás (rokkantság/munkaképesség-csökkenés esetén)) Csonttörés Kórházi napi térítés Mûtéti térítés Kiemelt kockázatú betegségek Munkanélküliség
TestŐr díjátvállalás esetén Kérem a kiegészítő biztosításokat változatlanul hagyni! Kérem az összes kiegészítő biztosítás törlését!
SZOLGÁLTATÁS-FINANSZÍROZÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS Szolgáltatás-finanszírozó egészségbiztosítás
Kiegészítõ biztosítások Baleseti halál Balesetbõl eredõ maradandó egészségkárosodás Baleseti kórházi napi térítés
EGYÉB: __________________________________________
_________________________________________________
Nysz.: 16514
Genius - 50013661480
Mettõl meddig sportolt és milyen szinten (a fenti besorolás alapján)? ________________________________________________________________________________________________________
Felhívjuk figyelmét, hogy amennyiben a szolgáltatási igény elõterjesztõje a szükséges dokumentumokat nem, vagy hiányosan nyújtja be, a biztosító a szolgáltatási igényt elutasíthatja, illetõleg a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító bármely eredeti dokumentum bemutatását kérheti! A szolgáltatási igény elbírálásához a következõ iratokat mellékelem (Kérjük a mellékelt iratokat a négyzetben jelölni!) Baleset esetén Rendõrség/munkahelyi baleseti jegyzõkönyv másolata (ha készült) Közlekedési vállalat helyszínen felvett hivatalos jegyzõkönyvének másolata (ha készült) Véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény (ha készült) Gépjármû vezetése során bekövetkezett biztosítási esemény esetén a jogosítvány és a forgalmi engedély másolata Az elsõ orvosi ellátás dokumentumainak másolata
Kórházi zárójelentés másolata (nem kórházi igazolás) Ha mûtét is történt: mûtéti leírás másolata a mûtét WHO-kódjának megjelölésével (kérjük ellenõrizze a mûtéti leírást, a szolgáltatási igény elbírálása csak a WHO-kód alapján lehetséges)
A kiemelt kockázatú – dread disease – betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételeiben meghatározott egyéb orvosi dokumentumok: ______________________________________________________________________________________
Orvosi nyilatkozat*
Csonttörés esetén
Csonttörést igazoló lelet másolata Balesetbõl, illetve közlekedési balesetbõl eredõ maradandó egészségkárosodás esetén
Az elsõ ellátástól a szolgáltatási igény bejelentés idõpontjáig keletkezett valamennyi orvosi dokumentum (kezelések, vizsgálatok iratai, kórházi zárójelentések, stb.) másolata
Állapotrosszabbodás esetén: a szolgáltatás megállapítása óta történt orvosi vizsgálatok, kezelések dokumentumainak másolata
Friss kezelõorvosi állapotleírás az elõírt ûrlap szerint Baleseti költségtérítés; ruházat, (poggyász) sérülése esetén
A kiadásokat igazoló eredeti számlák
Munkanélküliség biztosítás Munkaügyi központ határozatának másolata az álláskeresési járadék megállapításáról Munkaügyi központ által havonta kiállított hatósági bizonyítvány „Igazolólap az álláskeresési járadék megállapításhoz” nyomtatvány másolata A munkáltató által kitöltött igazolás másolata a munkaviszony megszűnéséről A munkaviszonyt megszüntető írásbeli nyilatkozat (felmondás) másolata Munkaügyi központ igazolása az álláskeresési járadék folyósításról, esetleges felfüggesztésének okáról és tartamáról Halál, baleseti halál, közlekedési balesetbõl eredõ halál esetén Halottvizsgálati bizonyítvány másolata Boncjegyzõkönyv másolata Halotti epikrízis másolata Halotti anyakönyvi kivonat másolata Külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeirõl a külföldi hatóság által kiállított okirat hiteles magyar nyelvû fordítása Jogerõs öröklési bizonyítvány vagy jogerõs hagyatékátadó végzés másolata (abban az esetben kell csatolni, ha korábban a kedvezményezettet név szerint nem nevezték meg ) Orvosi nyilatkozat*
Baleseti mûtéti térítés, baleseti gyógyulási támogatás mûtéti térítés, gyógyulási támogatás esetén
Kórházi zárójelentés másolata (nem kórházi igazolás) Mûtéti leírás másolata a mûtét WHO-kódjának megjelölésével (kérjük ellenõrizze a mûtéti leírást, a szolgáltatási igény elbírálása csak a WHO-kód alapján lehetséges)
Orvosi nyilatkozat* Baleseti keresõképtelenség, keresõképtelenség esetén Keresõképtelenségi igazolás másolata (táppénzes papír) Ha kórházi ápolás is történt: kórházi zárójelentés másolata (nem kórházi igazolás!) Szakrendelõben történt ellátás esetén: ambuláns lap másolata Folyamatos keresõképtelenség esetén kezelõorvosi dokumentumok másolata Orvosi nyilatkozat*
Maradandó egészségkárosodás (rokkantság/munkaképesség-csökkenés) esetén
Maradandó egészségkárosodás (rokkantság / munkaképesség-csökkenés) esetén annak
Szolgáltatás-finanszírozó egészségbiztosítás esetén A biztosított nevére szóló eredeti számla Egészségügyi és egyéb dokumentumok Egyéb: ____________________________________________________________________ Mellékletek száma: *
|___|___|___|___| db
A kezelõorvos, háziorvos nyilatkozata a káresemény hátterében álló alapbetegség(ek) megnevezésével, (BNO kódjának megjelölésével) és a betegség(ek) elsõ kórismézésének pontos idõpontjával.
megállapítására jogosult szerv által kiadott és hozzá benyújtott dokumentumok, határozatok, szakvélemények másolata Orvosszakértői intézet szakvéleményének másolata Orvosi nyilatkozat* Kiemelt kockázatú betegség esetén
1.
Alulírott kijelentem, hogy a fenti kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése, vagy a valós tények elhallgatása a biztosítónak a szolgáltatási kötelezettsége alóli teljes vagy részleges mentesülését vonhatja maga után.
2.
Felhatalmazom a biztosított egészségügyi és személyes adatait kezelõ betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetõit, az Országos Egészségpénztárat (OEP), a társadalombiztosítási kifizetõhelyeket, nyomozó hatóságokat és egyéb intézményeket, hogy az egészségügyi és személyes adatokat a biztosító írásbeli megkeresésére a biztosítónak átadják. A biztosító írásbeli megkeresése tartalmazza a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának egyidejû megjelölését is. (A biztosító egészségügyi adatnak tekinti a biztosított egészségi állapotával összefüggõ, valamint az egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatokat.)
3.
Felhatalmazom a biztosítót, hogy a biztosított egészségi állapotára vonatkozó, a biztosítási szerzõdésbõl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggõ, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrõl szóló 2003. évi LX. törvény 157. § (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159. § (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító a biztosított egészségi állapotával közvetlenül összefüggõ, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idõtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetõ.
4.
Hozzájárulok továbbá ahhoz, hogy a társadalombiztosítási igazgatóság (illetõleg munkáltató) a biztosított részére kifizetett táppénz mértékérõl a biztosítónak – szükség esetén – írásbeli tájékoztatót adjon.
5.
Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arról, hogy a biztosítási titkot képezõ személyes adatokat a Generali Biztosító Zrt. kárrendezési tevékenység céljából a biztosítóval szerzõdéses kap-csolatban álló orvosok részére, valamint viszontbiztosítási célból viszontbiztosító részére átadhatja.
Kelt:
____________________________________________________ A biztosított (a biztosított halála esetén házastársa, egyeneságbeli rokona, testvére, valamint élettársa) aláírása Kiskorú vagy gondnokság alatt álló nagykorú személy esetén törvényes képviselő (szülő, gyám vagy gondnok). Tanú 1
Tanú 2
Név: ___________________________________________________________________________________
Név: ___________________________________________________________________________________
Lakcím: ________________________________________________________________________________
Lakcím: ________________________________________________________________________________
Aláírás: __________________________________________________________________
Aláírás: __________________________________________________________________
Szolgáltatási igényét bejelentheti e-mailen
[email protected], faxon: (06-1) 451-3857 vagy postán: Generali Biztosító Zrt., 7602 Pécs, Pf. 888
Igénybejelentõ adatai (abban az esetben töltendõ ki, ha eltér a biztosított személyétõl) Neve: ___________________________________________________
Születési ideje:
Telefon/fax: _________________________________________
Címe: Kelt:
_________________________________________________ Szolgáltatási igény bejelentõjének aláírása
2/2
Genius - 50013661480
Baleseti kórházi napi térítés, kórházi napi térítés, égési sérülés esetén
Kórházi zárójelentés másolata (nem kórházi igazolás!) Ambuláns lap, orvosi dokumentumok másolata Orvosi nyilatkozat*
