Formulir Pembukaan Rekening Individu
Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda ( Tipe Produk
) jika diperlukan.
Tab Eko Dolar Mata Uang
Tab Ekonomi
Tab Ultra
Tab Eko Valas Mata Uang
Tab Eko Yunior
Eko Giro*
Tab Super Ultra Buku Tabungan
*(khusus GHO PRS/PSO)
Lainnya (harap sebutkan): Tipe Rekening
Rekening Koran
Rekening Tunggal
Rekening Gabungan
Data Pribadi Tn. Nama (sesuai identitas)
Ny.
Nn.
:
Nama lengkap (apabila ada singkatan) : Perubahan nama sejak:
Nama Sebelumnya (jika ada)
:
Nama Alias (jika ada)
:
D
D
-
M
M
-
Y
Y
Y
Y
Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah : Jenis Kelamin
:
Pria
Wanita
Pendidikan Terakhir
:
SMA
Universitas (S1, S2, S3*)
Akademi
Lainnya *Coret yang tidak perlu
Kartu Identitas
:
Nomor Identitas
:
WNI (KTP)
WNA (Paspor)
Berlaku Hingga : Tambahan untuk WNA
:
:
D
-
M
M
-
Y
Y
Y
Y
D
D
-
M
M
-
Y
Y
Y
Y
KITAS/KIMS
Berlaku Hingga : Agama
D
Islam
Katolik
Konghucu
Hindu
Kristen
Buddha
Lainnya Negara Terdaftar sebagai Wajib Pajak Indonesia
Nomor NPWP Tidak memiliki NPWP* *Mohon isi Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWP
Negara lain Negara Anda terdaftar sebagai Wajib Pajak
Nomor Wajib Pajak
Bila tidak ada nomor Wajib Pajak, sebutkan alasan A/B/C
Kewajiban Common Reporting Standard (CRS) berlaku mulai 12 Desember 2016.
1 Paraf nasabah Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Alasan A. Negara di mana pemegang rekening memiliki kewajiban untuk membayar pajak, tidak menerbitkan Nomor Wajib Pajak kepada penduduk B. Pemegang rekening tidak bisa menyediakan Nomor Wajib Pajak (Jika Anda memiliki alasan ini, mohon mencantumkan alasan tidak dapat menyediakan Nomor Wajib Pajak dan mengisi surat pernyataan NPWP. C. Nomor Wajib Pajak tidak diperlukan. (Catatan: Alasan ini hanya boleh dipilih jika otorisasi dari negara Wajib Pajak yang disebutkan tidak mengharuskan Nomor Wajib Pajak untuk diinformasikan). Pernyataan penerimaan pajak AS Penduduk Amerika Serikat atau pemegang US Green Card (W9&SW) US Citizen Memiliki alamat tempat tinggal di Amerika Serikat dalam 3 tahun terakhir. (SPT) 1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US Green Card. 2. Tidak memiliki alamat tempat tinggal di AS dalam 3 tahun terakhir. Kewarganegaraan (cantumkan semua, jika ada) Tempat dan Tanggal Lahir
:
1
:
,
2
,
, D
Negara
D
-
3 M
M
-
Y
Y
Y
Y
Kota
Data keuangan Alasan membuka rekening
Tabungan
Rekening Gaji
Investasi
Kebutuhan sehari-hari
Lainnya Sumber Penghasilan
Gaji
Hasil Usaha
Warisan
Hasil Investasi
Dana Pensiun
Suami/Istri/Orang tua
Lainnya Penempatan Awal
Mata Uang
Jumlah
Tunai
Nama Penyetor
Non-Tunai
Metode Pemindahan Pemindahbukuan Penerimaan dalam negeri Penerimaan dari luar negeri Negara sumber dana Nama pengirim
Sesuai Identitas
Perkiraan Nilai Transaksi per bulan Tipe transaksi
Uang masuk
Tunai
X
Pengiriman dalam negeri
X
Pengiriman lintas negara
X
Uang keluar
Total Rp
X
Total Rp
X
Total Rp
Perkiraan jumlah saldo untuk 12 bulan ke depan Rp
X
Tujuan
Negara penerima
Total Rp Total Rp
Indonesia
Total Rp
Nominal
2 Paraf nasabah Formulir Pembukaan Rekening / Account Opening Form
Demografis Pekerjaan Jika ada kontribusi dana dari pihak lain, mohon lengkapi formulir Beneficial Owner.
Pengusaha* Ibu rumah tangga Pensiunan
Pegawai swasta* Pegawai negeri* Eselon Estimasi masa studi Pelajar Profesional* Lainnya
Pekerjaan terakhir
Nama perusahaan* Bidang usaha* Jabatan* Tanggal mulai bekerja di perusahaan sekarang/
D
D
Penghasilan bersih per bulan/
Rp
Nominal
-
M
M
-
Y
Y
Y
Y
Sama dengan sumber dana Lainnya
Sumber kekayaan
Apabila terdapat penghasilan tambahan per bulan Pekerjaan* Jabatan* Bidang usaha* Penghasilan tambahan per bulan
Rp
Nominal/Value
*Sebutkan detail Nama perusahaan, Bidang usaha, Jabatan
Alamat Alamat sesuai kartu identitas
RT/RW Kel/Desa
Kecamatan
Propinsi
Kab/Kota
Negara
Kode Pos
/
Alamat tempat tinggal Alamat tempat tinggal harus divalidasi dengan dokumen pendukung lainnya selain KTP/Paspor
RT/RW Kel/Desa
Kecamatan
Propinsi
Kab/Kota
Negara
Kode Pos
Status kepemilikan rumah Milik sendiri Milik Kantor Milik keluarga Menempati sejak
D
D
Lama menempati
Y
Y
Alamat sebelumnya*
Kota
* Wajib diisi bila tinggal kurang dari 3 tahun di alamat tempat tinggal sekarang
Negara
/
Kos Sewa -
M
tahun
M
-
Y
Y
M
M
Y
Y
bulan
Propinsi
Alamat di negara lain Kota
Negara
3 Paraf nasabah Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Gedung dan lantai
Alamat kantor
Jalan
Kota Kode Pos
Negara Alamat surat menyurat
Alamat sesuai kartu identitas
Alamat tempat tinggal
Alamat kantor
Alamat Surel/Email
Nomor telepon Nomor telepon rumah
Kode negara
Kode area
Nomor telepon seluler
Kode negara
Nomor Telepon
Nomor telepon kantor
Kode negara
Kode area
Nomor Faksimili
Kode negara
Nomor Telepon
Nomor Telepon
Ekstensi
/ Kode area
Nomor Telepon
Data Keluarga Nasabah Status perkawinan
Belum menikah
Menikah
Janda, Duda
Nama suami/istri (sesuai dokumen identitas)
Pernyataan Nasabah Saya/Kami, dengan ini menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut : 1.
Saya/Kami berwenang penuh untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya pada PT Bank HSBC Indonesia (”Bank”). Dalam hal ini Saya/Kami mewakili*: a. diri sendiri (berlaku untuk nasabah perorangan/individual); b. perusahaan (berlaku untuk nasabah badan usaha). (*Coret yang tidak perlu / pilih yang sesuai) Saya/Kami berarti nasabah perorangan atau nasabah badan usaha, sesuai konteksnya (selanjutnya disebut “Nasabah”).
2.
Nasabah wajib memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan untuk tujuan pembukaan rekening (-rekening) pada Bank. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Nasabah berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Nasabah berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank setiap terjadi perubahan atas informasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut. Namun demikian Nasabah setuju bahwa Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Nasabah setuju bahwa sampai pada saat Bank menerima surat pemberitahuan perubahan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank. Selama Nasabah belum melengkapi data dan/atau dokumen tersebut, maka Nasabah dengan ini setuju Bank berhak untuk melakukan tindakan-tindakan yang dianggap perlu olehnya, termasuk untuk membatasi transaksi (debit/kredit) dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut sepanjang dimungkinkan menurut peraturan hukum yang berlaku di Indonesia
3.
Bank telah memberi Nasabah informasi yang layak dan cukup atas fitur dan karakteristik layanan perbankan Bank termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut serta menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya.
4.
Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebit rekening(-rekening) Nasabah atas setiap biaya yang timbul berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan rekening(-rekening) Nasabah serta atas penggunaan layanan perbankan oleh Nasabah yang disediakan oleh Bank dari waktu ke waktu.
5.
Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank dari waktu ke waktu.
6.
Tanda tangan yang berlaku untuk rekening(-rekening) Nasabah adalah yang tertera pada contoh tanda tangan yang disampaikan kepada Bank.
4 Paraf nasabah Formulir Pembukaan Rekening / Account Opening Form
7.
Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada persyaratan dan ketentuan umum mengenai pembukaan, penutupan dan penatausahaan rekening pada Bank (Persyaratan dan Ketentuan umum untuk Rekening Individu/Persyaratan dan Ketentuan Umum Untuk Rekening Usaha) termasuk produk dan layanan perbankan yang Nasabah ajukan permohonan penggunaannya melalui Formulir ini.
8.
Nasabah akan membaca terlebih dahulu dan memahami setiap produk dan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh Bank sebelum menggunakannya. Apabila Nasabah tidak menyetujui atas sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan berkaitan dengan rekening atau produk dan layanan perbankan yang disediakan oleh Bank maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening yang bersangkutan atau tidak menggunakan produk dan layanan perbankan yang bersangkutan.
9.
Apabila terdapat perubahan pada persyaratan dan ketentuan mengenai rekening atau produk dan layanan perbankan yang berlaku di Bank yang dirasa memberatkan Nasabah, maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening dimaksud atau menghentikan penggunaan produk dan layanan yang bersangkutan.
10.
Dalam hal terdapat perubahan dan/atau pembaharuan data dan/atau dokumen terkait dengan pembukaan rekening Nasabah maka Nasabah akan melakukan pengkinian serta menyerahkan data dan/atau dokumen tersebut Bank.
11.
Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data/informasi yang telah Nasabah berikan kepada pihak lain diluar badan hukum Bank guna kepentingan komersial Bank dan telah memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekwensi dari penggunaan dan pemberian data/informasi tersebut. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah setuju untuk menerima penawaran dan/atau layanan dari Bank melalui sarana komunikasi pribadi termasuk tapi tidak terbatas pada surat, email, voicemail, short message system (sms), instant messaging/pesan singkat (seperti blackberry messenger dan instant messaging lainnya yang serupa).
12.
Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Nasabah pada Bank adalah benar-benar dimiliki oleh Nasabah dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Nasabah dan atas nama Nasabah sendiri. Oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Nasabah tersebut.
Kota:
Tanggal:
Tanda Tangan Nasabah
Tanda Tangan Nasabah
D
D
-
M
M
-
Y
Y
Y
Y
(Untuk diinput kedalam sistem Captiva)
Materai Rp 6,000
Nama
S.V. Mohon tanda tangan tidak keluar kotak
5 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan:
Tgl
Bln
Thn
Cabang: Kode Produk: Kode RM: Face to face meeting Yes
(Name and initial)
Screening result Any hit
Yes Please define and initial
No
Diperiksa oleh
Diotorisasi oleh (Nama dan tanda tangan)
(Nama dan tanda tangan)
Detail Nasabah / Rekening: Nama Rekening: Nomor Nasabah:
-
No. Rekening
-
BI Customer Code:
GHO:
Detail Staf Pembuka Rekening:
Rekening dibuka oleh:
Industry Code:
Input Specimen ke Captiva
Diinput kedalam sistem (Nama dan tanda tangan)
(Nama dan tanda tangan)
Diotorisasi oleh: (Nama dan tanda tangan)
(Nama dan tanda tangan)
6 Paraf nasabah Formulir Pembukaan Rekening / Account Opening Form
B-NAF-02-1216
Diperiksa dan disetujui oleh:
Captiva oleh:
