FORM 1 IDENTITAS CALON PETANI BERPRESTASI 1. 2. 3. 4.
Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir (Usia) : Jenis Kelamin : Status Usahatani :
5. Usahatani Utama 6. 7. 8. 9.
:
Lama Berusahatani : Status Perkawinan : Pendidikan Terakhir : Alamat : a. Dusun : b. Desa/Kelurahan*) : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota*) : e. Provinsi : 10. Telepon Rumah/HP : 11. Jumlah Tanggungan : a. Isteri/Suami : b. Anak : Belum/Tidak Sekolah : SD : SMP : SMA : Perguruan Tinggi : 12. Status dalam Kelompoktani : 13. Status dalam Gabungan Kelompoktani 14. Status dalam Koperasi atau Kelembagaan Ekonomi Lainnya
................................................... ................................................... Laki-laki/Perempuan*) Petani Pemilik-Penggarap/Petani Pemilik/Petani Penggarap/Penggarap*) Tanaman Pangan/Hortikultura/ Peternakan/Perkebunan*) .................... tahun Tidak Menikah/Menikah/Janda/Duda*) SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi*) .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............. orang .............. orang .............. orang .............. orang .............. orang .............. orang .............. orang .............. orang .............................................................. : ........................................................... : ...........................................................
............, ..................20..... Yang Bersangkutan,
(....................................) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
Pas Photo (4x6) 2 lembar
FORM 2 REKOMENDASI KELOMPOKTANI Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
: ...............................................................................
Lengkap Nama
: ...............................................................................
Kelompoktani Alamat
: ...............................................................................
Kelompoktani Menerangkan bahwa: Nama
: ...............................................................................
Alamat
: ...............................................................................
Rumah Status dalam Kelompoktani
: ...............................................................................
yang bersangkutan memenuhi persyaratan sebagai calon petani berprestasi. .............,...............20.... Ketua Kelompoktani,
(....................................)
FORM 3
PROFIL USAHATANI A. Komoditi usahatani 1. Tanaman Pangan Lama Berusahatani No
Komoditas
: ...... tahun Skala Usaha
Produksi/musim
Keuntungan/ musim (Rp)
1 2 3 4 2. Hortikultura Lama Berusahatani No
Komoditas
: ...... tahun Skala Usaha
Produksi/musim
Keuntungan/ musim (Rp)
1 2 3 4 3. Peternakan Lama Berusahatani No
Komoditas
: ...... tahun Skala Usaha
Produksi/tahun
Keuntungan/ tahun (Rp)
1 2 3 4 4. Perkebunan Lama Berusahatani No
Komoditas
: ...... tahun Skala Usaha
Produksi/tahun
Keuntungan/ tahun (Rp)
1 2 3 4 B. Pengelolaan Usahatani 1.
Rencana Usahatani (Dilampirkan)
: a. Penerimaan (Hasil Penjualan) : Rp. ............................. b. Pengeluaran (Biaya Produksi) : Rp. ............................. c. Laba/Rugi*) : Rp. ............................
2.
Sumber Modal Usahatani*)
: Sendiri/Pinjaman Keluarga/Pinjaman Bank/Bantuan Pemerintah/..............(lainnya)
3.
Pendapatan dari seluruh usahatani/tahun
: Rp .....................................
C. Teknologi Usahatani 1. Ditemukan
: .......................................
(sebutkan dan lampirkan bukti keterangan) 2. Dikembangkan (sebutkan) : ....................................... 3. Diterapkan
: .......................................
(sebutkan masing-masing usahatani)
..............., ..........................20.... Mengetahui: Penyuluh Pertanian,
Yang Bersangkutan,
(....................................)
(....................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
FORM 4 INSTRUMEN PENILAIAN PETANI BERPRESTASI
No
Aspek (Bobot)
1.
Identitas Petani
Variabel (Bobot) 1. Status usahatani (10)
(Bobot: 100) 2. Pendidikan (20)
3. Jumlah Tanggungan (20)
4. Penghasilan usahatani/bulan (50)
2.
Teknis (400)
1. Jumlah Komoditas yang diusahakan (30)
2. Lama Berusahatani (60)
3. Rencana Usahatani (50)
4. Pencatatan usahatani (60)
5. Teknologi Usahatani (50)
Indikator
Skor
a. Pemilik dan penggarap
a. 10
b. Penyewa dan penggarap
b. 5
a. b. c. d.
≥ SLTA SLTP SD Tidak tamat SD
a. 10 b. 8 c. 6 d. 4
a. b. c. d.
> 4 Orang 3 - 4 Orang 2 Orang 1 Orang
a. 10 b. 8 c. 6 d. 4
a. b. c. d.
> Rp 3.000.000 Rp 2.500.000 – Rp 3.000.000 Rp 2.000.000 – Rp 2.500.000 < Rp 2.000.000
a. 10 b. 8 c. 6 d. 4
a. > 4 komoditas b. 2 - 4 komoditas c. 1 komoditas
a. 10 b. 7,5 c. 5
a. b. c. d.
a. 10 b. 8 c. 6 d. 4
> 11 Tahun 9 - 11 Tahun 6 – 8 Tahun 3 - 5 Tahun
a. Tertulis, lengkap b. Tertulis, tidak lengkap c. Tidak ada
a. 10 b. 7,5 c. 5
a. Tertulis, lengkap setiap siklus produksi a. 10 b. Tertulis, tidak lengkap b. 7,5 c. Tidak ada c. 5 a. Menemukan b. Mengembangkan c. Menerapkan
a. 10 b. 7,5 c. 5
Nilai Akhir
No
Aspek (Bobot)
Variabel (Bobot) 6. Peningkatan Produktivitas usahatani dalam dua tahun terakhir (75) 7. Peningkatan Pendapatan usahatani dalam dua tahun terakhir (75)
3
Pengembangan Kemampuan Diri (Bobot 250)
1. Kemampuan memecahkan masalah usahatani (50)
2. Kemampuan akses informasi teknologi (75)
3. Pemanfaatan sumber permodalan (50)
4. Kemampuan menjalin kemitraan (75)
4
Kedudukan dalam Kelembagaan (Bobot 100)
Indikator
Skor
a. Meningkat > 30% b. Meningkat 20-30% c. Meningkat < 20%
a. 10 b. 7,5 c. 5
a. Meningkat > 30% b. Meningkat 20 – 30% c. Meningkat < 20%
a. 10 b. 7,5 c. 5
a. Diatasi sendiri b. Dibantu oleh penyuluh c. Dibantu pihak lain selain penyuluh
a. 10 b. 7,5 c. 5
a. Aktif mencari sendiri b. Dari penyuluh c. Menggunakan pengalaman
a. 10 b. 7,5 c. 5
a. Sumber modal dari lembaga keuangan/perbankan
a. 10
b. Sumber modal dari program pemerintah c. Belum memanfaatkan sumber permodalan dari pihak lain
b. 7,5
a. Sudah menjalin kemitraan dengan pihak lain dan sudah ada kesepakatan (MOU) b. Sudah menjalin kemitraan dengan pihak lain dan belum ada kesepakatan (MOU) c. Belum pernah menjalin kemitraan dengan pihak lain
c. 5
a. 10 b. 7,5 c. 5
1. Kedudukan Dalam Kelembagaan Tani a. Kelompoktani (50) a. Pengurus b. Anggota
a. 10 b. 5
Nilai Akhir
No
Aspek (Bobot)
Variabel Indikator (Bobot) b. Gabungan Kelompoktani (30) a. Pengurus b. Anggota 2. Kedudukan Dalam Koperasi (20)
5
Peran Petani Dalam Pemberdayaan Masyarakat (Bobot 150)
1. Aktif mengikuti pertemuan penyuluhan pertanian perdesaan setahun terakhir (25)
2. Aktif mengikuti kegiatan penyuluhan perdesaan (kursus, magang, studi banding, demonstrasi) setahun terakhir (25)
3. Aktif melaksanakan kegiatan penyuluhan bagi petani lain (kursus, magang, studi banding, demonstrasi) setahun terakhir (100)
Skor
a. 10 b. 5
a. Pengurus
a. 10
b. Anggota
b. 5
a. ≥ 8 kali b. 5 – 7 kali c. < 5 kali
a. 10 b. 7,5 c. 5
a. 4 kegiatan b. 2 -3 kegiatan c. 1 kegiatan
a. 10 b. 7,5 c. 5
a. 4 kegiatan b. 2 - 3 kegiatan c. 1 kegiatan
a. 10 b. 7,5 c. 5
TOTAL
Nilai Akhir
Hasil akhir
Contoh cara menghitung nilai akhir: Teknis (400)
1. Jumlah Komoditas yang diusahakan (30)
a. > 4 komoditas b. 2 - 4 komoditas c. 1 komoditas
Apabila jawaban b. 7,5 Maka nilai akhir adalah 7,5 x 30 = 22,5 10
a. 10 b. 7,5 c. 5
22,5
