124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 1
MICROL LABBLAD I N F O R M AT I E B U L L E T I N V A N H E T L A B O R AT O R I U M M I C R O B I O L O G I E T W E N T E A C H T E R H O E K
I N H O U D S O P G AV E Onderzoek naar bronnen van Campylobacter en Salmonella infecties
14
Hepatitis A
15
Moleculaire biologie in de medische microbiologie
18
Rectificatie
20
Toxoplasma gondii: een veel voorkomende en verraderlijke parasiet
21
COLOFON Micro Lab Blad is een uitgave van: Redactie: A. v.d. Heuvel S.D. Meijer E. Roelofsen
Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Burgemeester Edo Bergsmalaan 1 7512 AD Enschede Telefoon: (053) 4313263, Telefax: (053) 4341631 E-mail:
[email protected]
Lay out A. Romenij
Openingstijden: ma.t/m vr. 08:00 - 18:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
TWEEDE JAARGANG
•
NUMMER 2
•
JUNI 2002
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 2
O N D E R Z O E K N A A R B R O N N E N VA N C A M P Y L O B A C T E R EN SALMONELLA INFECTIES Winette van den Brandhof en Wilfrid van Pelt
Evenals in andere (ontwikkelde) landen is in Nederland de incidentie van acute gastro-enteritis hoog. In recent huisartsen peilstationonderzoek en in de algemene populatie werd gevonden dat er per jaar ongeveer ongeveer 4.5 miljoen gevallen van gastro-enteritis voorkomen waarvan er circa 200.000 mensen om die reden een huisarts consulteren. Thermofiele Campylobacter spp. zijn de meest frequent gevonden bacteriële veroorzakers van acute gastro-enteritis. In Nederland betreft het naar schatting 100.000 gevallen per jaar waarvan er minstens 20.000 leiden tot een consult bij de huisarts. Salmonella infecties zijn verantwoordelijk voor ongeveer 50.000 gevallen van acute gastro-enteritis per jaar waarvan minstens 8600 patiënten hun huisarts consulteren. In 2001 is er een verdubbeling in het aantal infecties met multiresistente S. typhimurium DT104 geconstateerd. Tevens werden in een pilot-onderzoek in samenwerking met de streeklaboratoria sterke aanwijzingen gevonden dat dit type een ernstiger klinisch verloop heeft. Ook Campylobacter infecties gedragen zich niet altijd even onschuldig; ongeveer 1 per 3000 infecties zou aanleiding geven tot het Guillain-Barré syndroom waarvan een deel van de patiënten niet volledig geneest en levenslang gehandicapt blijft. Daarnaast is ook reactieve artritis een veel voorkomende complicatie. Naar schatting treden jaarlijks enkele tientallen sterfgevallen op ten gevolge van acute Campylobacter en Salmonella infecties.
Met betrekking tot het verwerven van een Campylobacter infectie groeit het inzicht dat, in de Westerse landen, niet één dominante maar een reeks van min of meer onafhankelijke risicofactoren hiervoor verantwoordelijk is. Ook ten aanzien van Salmonella bestaat veel onduidelijkheid over risicofactoren en transmissieroutes. Over de herkomst van S. typhimurium DT104 infecties is in Nederland nog heel weinig bekend. Onderzoek is derhalve nodig naar allerlei mogelijke reservoirs en transmissieroutes.
Het RIVM heeft in nauwe samenwerking met ID-Lelystad en de streeklaboratoria een patiënt-controle onderzoek opgezet met als doel: het identificeren van de belangrijkste transmissieroutes, bronnen en risicofactoren voor een infectie met Campylobacter of Salmonella en het kwantificeren van het relatieve belang van deze factoren, ten behoeve van het ontwikkelen van een preventief beleid. Het onderzoek wordt uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Het betreft een patiënt-control onderzoek: • Patiënten zijn alle personen waarvan in het streeklaboratorium een positieve Campylobacter of Salmonella-kweek is gevonden.
14
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 3
• Het is voor het onderzoek van belang dat het verzoek tot medewerking aan de patiënt gelijktijdig met de laboratoriumuitslag plaatsvindt. • Controles zijn een random selectie van personen uit het bevolkingsregister. • Patiënten en controles worden vergeleken met betrekking tot blootstelling aan mogelijke bronnen van Campylobacter en Salmonella. • Gegevens worden verzameld gedurende 1 jaar (van april 2002 tot april 2003). • Voor elke patiënt met Campylobacter of Salmonella wordt een controle zonder Campylobacter en Salmonella gevraagd om dezelfde informatie.
Wij willen graag uw medewerking vragen voor dit onderzoek naar de bronnen van infecties met Campylobacter of Salmonella. Indien u van uw patiënt een positieve Campylobacter of Salmonella uitslag ontvangt van het Laboratorium Microbiologie zult u het komende jaar gelijktijdig een envelop ontvangen. Uw medewerking bestaat uitsluitend uit het doorsturen van bijgevoegde envelop naar de patiënt. Als u vragen of opmerkingen heeft horen wij dat graag. Bijvoorbaat hartelijke dank voor de genomen moeite. Wilfried van Pelt: Senior onderzoeker, biostatisticus. Tel.030-2743560.
[email protected] Winette van den Brandhof: Onderzoeker, epidemioloog. Tel. 030-2742684.
[email protected]
H E PAT I T I S A Saskia Kuipers
Hepatitis A virus (HAV) infectie, ook wel infectieuze hepatitis genoemd, is een virale aandoening die wordt veroorzaakt door een klein RNA virus zonder envelop. Hepatitis A is endemisch in Midden-en Zuid Amerika, Afrika, Saoudie-Arabie en omringende landen, Afghanistan, Pakistan, India, China, Mongolië en Zuid-Oost Azië. In Noordwest Europa, de VS, en Canada komt hepatitis A voor in een lage prevalentie. Na een incubatietijd van 15-49 dagen volgt (sub)klinische infectie. Onder de leeftijd van 6 jaar vindt het grootste deel van de infecties subklinisch plaats. Bij oudere kinderen en volwassenen verloopt de infectie veelal ernstiger. De belangrijkste symptomen van een acute infectie zijn geelzucht (84%), gewichtsverlies (82%), malaise (80%), en koorts (76%), en hepatomegalie wordt bij 87% van de patiënten gevonden. Complicaties die het meeste voorkomen zijn hemolyse, en acalculeuze cholecystitis. Acute nierinsufficiëntie, reactieve arthritis, vasculitis, en acute pancreatitis komen minder vaak voor. Zelden moet er wegens fulminante leverinsufficiëntie gekozen worden voor levertransplantatie. De diagnostiek van hepatitis A berust op serologie. IgM-antistoffen worden gevormd bij een acute infectie en verdwijnen in driekwart van de gevallen weer binnen 4 tot 7 maanden. IgG kan decennia later nog aangetoond worden, ook na vaccinatie. Specifieke therapie is niet beschikbaar. In de eerste 70 jaren van de vorige eeuw werd nog bedrust voorgeschreven, maar dit gebruik is nu verlaten. Immuunglobuline (0,02 mg/kg eenmalig) wordt gebruikt na blootstelling aan een besmet persoon en is in 89% van de gevallen effectief in het voorkomen van verdere verspreiding van een epidemie. De overdracht van hepatitis A virus (HAV) is meestal fecaal-oraal, soms via zogeheten speelcontact. Overdracht via de w.c. is mogelijk, zeker bij de jongere populatie.
MICROL LABBLAD 15
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 4
Antistofvorming en verloop bij een acute hepatitis A infectie The Australian National University Besmettelijkheid via ontlasting bestaat in de periode van 3 weken voor tot 8 dagen na het ontstaan van geelzucht. Berucht zijn de outbreaks op crèches en in inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten. Hygiëne mag hier niet worden onderschat: handenwassen met vloeibare zeep, papieren handdoeken i.p.v. stoffen, en bij de verschoning op de crèche bij ieder kind een nieuwe doek gebruiken. Meerdere keren per dag de w.c.’s schoonmaken op scholen, iets waarop tegenwoordig veelal bezuinigd is, is geen overbodige luxe bij een epidemische verheffing. Sinds 1998 heeft de LCI (Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziek-ten) de richtlijn voor immunisatie aangepast, waarbij wordt overgegaan tot passieve (zelden: actieve) immunisatie als er binnen een periode van 6 weken bij 2 kinderen die gebruik maken van hetzelfde toilet op school hepatitis A wordt vastgesteld. HAV blijft infectieus gedurende weken bij kamertemperatuur, doch 5 minuten koken is voldoende om het virus te doden. Chlorering of jodering van water is effectief bij respectievelijk een concentratie van 2 mg/L gedurende 15 min, en 3 mg/L gedurende 5 min. Besmette schelpdieren dienen tenminste 1 minuut te worden gekookt om HAV te inactiveren. Vaccinatie met bijv. Havrix (geïnactiveerd hepatitis A) is aan te bevelen aan reizigers die langer dan 2 maanden in de (sub)tropen blijven. Personen geboren voor 1950 worden geadviseerd eerst antistoftiters te laten bepalen, omdat de kans groter is dat zij een natuurlijke infectie hebben doorgemaakt. Na vaccinatie treden beschermende antistoftiters op binnen twee weken. Postexpositie profylaxe met immuunglobuline voorkomt grotendeels verdere verspreiding van hepatitis A. De GGD speelt hierin een belangrijke rol. Belangrijk is vooral de volwassenen passieve bescherming te bieden, vanwege het ernstiger beloop van de ziekte. Voor hepatitis A bestaat meldingsplicht volgens groep B, zoals vastgelegd in de Infectieziektewet. Hierbij geldt het criterium: een persoon met een passend klinisch beeld in combinatie met IgM anti-hepatitis A antistoffen in het serum. Aangifte moet binnen 24 uur na vaststelling geschieden. Het spreekt vanzelf dat, bij klinische verdenking, serologische diagnostiek naar hepatitis A met spoed moet worden verricht. Dit jaar is het aantal meldingen van hepatitis A in de landelijke verplichte aangifte opvallend veel lager dan voorafgaande jaren (135 gevallen in de maanden januari t/m april tegenover 184 in dezelfde periode in 2002), en het ‘voorjaarspiekje’ ontbreekt, zoals ook blijkt uit de Virologische Weekstaten van het RIVM, dat gegevens betrekt van alle medisch microbiologische laboratoria. Voor deze afname is vooralsnog geen verklaring gevonden.
16
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 5
Virions not enveloped. Nucleocapsids isometric; sometimes penetrated by stain; 27 nm in diameter. Symmetry icosahedral. Nucleocapsids appear to be round. 12 capsomers per nucleocapsid. Incomplete virus particles often present; they are empty capsids. The Australian National University
MICROL LABBLAD 17
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 6
MOLECULAIRE BIOLOGIE IN DE MEDISCHE MICROBIOLOGIE RON HENDRIX
Voor de meeste medici is de medische microbiologie een erg statisch en ietwat stoffig vak. Immers: sinds de introductie van de vaste voedingsbodems, ongeveer 100 jaar geleden, is er fundamenteel niets veranderd. In principe lijkt dit waar, want een groot deel van de microbiologische diagnostiek verloopt nog steeds conform deze procedures (figuur 1).
Klassieke microbiologie Klinische materiaal (pus, sputum, urine, feces) Microscopie (gram, ZN, auramine IF, FISH) Selectieve Kweek
Algemene kweek
Beoordeling groei Identificatie en resistentie rapportage
Fig. 1. Schema klassieke microbiologie
Zelfs de introductie van de diagnostische virologie in de late jaren 70 veranderde hier weinig aan. De vaste bodems werden vervangen door cellijnen, maar het basisprincipe bleef gelijk. Met deze technieken zijn in de loop der jaren vele pathogene micro-organismen ontdekt en beschreven. Vrijwel ieder microbiologisch laboratorium heeft een veelheid van deze technieken operationeel die nog steeds de hoeksteen van de infectiediagnostiek vormen. Toch kleven er aan deze technieken enkele ernstige tekortkomingen. Tegenwoordig vinden wij dat een klinisch toepasbare microbiologische methode binnen 24 tot 48 uur betrouwbare resultaten moet opleveren die van invloed kunnen zijn op de differentiaal diagnostische overwegingen. Voor veel bacteriesoorten is dit met de kweektechnieken haalbaar, echter voor belangrijke groepen organismen lukt dit volstrekt niet. Zo duurt de kweek van een aantal organismen, waaronder TBC, gemiddeld 4 tot 6 weken. Soms is de kweek erg ongevoelig zoals bij Chlamydia trachomatis, en soms zijn met name virussen zeer moeilijk te kweken (tabel 1). Tevens is er een aantal organismen, waaronder HIV, die wel gekweekt kunnen worden maar die zo gevaarlijk zijn dat deze kweek alleen in gespecialiseerde laboratoria mag plaatsvinden. De laatste ontwikkelingen duiden erop dat het voor een aantal organismen niet meer voldoende is de aan- of afwezigheid aan te tonen, maar dat het noodzakelijk is de hoeveelheid aanwezige organismen te
18
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 7
kwantificeren (tabel 1). Dit is met kweken zeer moeilijk. Een oplossing voor deze problemen kan gevonden worden in de moleculaire biologie oftewel de “DNA-diagnostiek”, en wel speciaal in DNA amplificatietechnieken. Sinds de ontdekking van de “polymerase-chain-reaction” (PCR) in 1985 is de opwinding in onder andere de medische microbiologie terug! Kern van deze techniek is de specifieke enzymatische vermeerdering van enkele stukjes DNA van micro-organismen, aanwezig in klinische materialen, tot 106 tot 109 kopieën en dat binnen enkele uren. Deze grote hoeveelheid kopieën kan zeer gemakkelijk verder geanalyseerd worden, onder andere middels sequentie analyse waarbij nauwkeurig de opbouw van het DNA in kaart gebracht kan worden. Met behulp van deze technieken is het mogelijk gebleken de basen volgorde van het DNA van verschillende organismen, waaronder de mens, volledig in kaart te brengen. Sedert enkele jaren is dit de standaard techniek geworden voor de detectie van vele moeilijk of niet te kweken micro-organismen. Ook binnen ons laboratorium nemen deze technieken een steeds belangrijkere plaats in. Zo is het voor ons laboratorium mogelijk gebleken de diagnostiek van tuberculose in principe tot enkele uren doorlooptijd terug te brengen. Dit geldt ook voor de diagnostiek van “Chlamydia pneumoniae, Chlamydia thrachomatis en HIV kwantitatief” en de bevestiging van MRSA. Dat dit in de dagelijkse praktijk 2 tot 3 werkdagen betekent, heeft een logistieke reden, maar de winst blijft onmiskenbaar. Betekent dit nu het einde van de kweektechnieken? Het antwoord daarop is duidelijk en eenduidig “nee”! Ook deze nieuwe, moderne technieken hebben een duidelijk en zeer fundamenteel nadeel. Ze kunnen alleen een antwoord geven op de vraag of een bepaald organismen wel of niet aanwezig is. Zo is het heel goed mogelijk dat bijvoorbeeld een lymfeklier géén TBC bevat maar wel stampvol zit met een andere pathogene mycobacterie. Een moleculaire test op tuberculose zal als antwoord negatief geven, terwijl een kweek duidelijk groei van een atypische mycobacterie zal laten zien, waar een gevoeligheidsbepaling van gedaan kan worden. Zo zijn er nog veel meer voorbeelden van de superioriteit van de klassieke methoden te noemen. Ze kunnen traag zijn, maar geven vaak veel meer informatie dan de moleculaire methoden. Ook nu weer zien we een bekend fenomeen bij de introductie van nieuwe technieken; zelden maken ze de oude technieken overbodig, maar vormen wel een belangrijke aanwinst.
MICROL LABBLAD 19
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 8
Rectificatie: Abusievelijk is in het Kinkhoest artikel uit het vorige nummer een fout geslopen: in tabel 1, middelste kolom, rechterpoot stond dat bij een titer ≥ 30-44 E/ml Kinkhoest onwaarschijnlijk zou zijn indien het serum te laat was afgenomen (zie tabel 2). Dit moet zijn: Kinkhoest infectie waarschijnlijk bij een te late afname van het eerste serummonster en een titer ≥ 30-44 E/ml. Antistofvorming komt bij kinkhoest pas laat op gang. Bij ongevaccineerde, primair geïnfecteerde mensen worden pas 2 à 3 weken na de eerste ziektedag de eerste antistoffen ontdekt. Vooral bij kinderen onder de 4 jaar komt de antistofrespons traag op gang. De piek van de antistofvorming ligt rond de 8 tot 10 weken. Dit is de reden waarop interpretatie van de serologische titers volgens bijgaand tabel moet gebeuren. Uitslag
< 30E / ml
≥ 30-44E / ml
≥ 45E / ml
Eerste ziektedag
Eerste ziektedag
Vrijwel zeker kinkhoest (Aangifteplichtig!)
Afname op tijd
- 2e serum insturen (zie tabel 1.2) - nasofarynx kweek
Afname te laat
Afname op tijd
Afname te laat
Kinkhoest onwaarschijnlijk
- 2e serum insturen (zie tabel 1.2) - nasofarynx kweek
Kinkhoest waarschijnlijk
Tabel 1.1
Leeftijd < 1 jaar 1-4 jaar >4 jaar
Afname op tijd 8 weken 6 weken 4 weken
Afname te laat > 8 weken > 6 weken > 4 weken
Tijd tussen eerste en tweede serum 6 weken 4 weken 2 weken
Tabel 1.2 verschil in E/ ml tussen 1e en 2e monster ≥8 Een stijging van 8 E of meer is bewijzend voor een kinkhoest infectie (Aangifteplichtig) 6-8 Waarschijnlijk kinkhoest <6 Geen aanwijzing voor een kinkhoestinfectie Tabel 1.3
20
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 9
TOXOPLASMA GONDII: EEN VEEL VOORKOMENDE E N V E R R A D E R L I J K E PA R A S I E T CHRIS TEN NAPEL
Toxoplasma gondii is een eencellig organisme met een gecompliceerde levenscyclus en diverse verschijningsvormen in de menselijke pathologie. Het is een obligaat intracellulair levende parasiet die een grote verscheidenheid aan cellen kan infecteren van zoogdieren en vogels. Maar: er bestaat een voorkeur voor invasie van het zenuwstelsel met cystevorming aldaar. De katachtigen (Felidae) zijn tussengastheer, en tevens het voornaamste dierreservoir. Van de huiskatten van de mens is 1%, wereldwijd, drager van oöcysten. Dit is de infectieuze vorm van Toxoplasma gondii die uitgescheiden wordt in de feces (figuur 1). Infectie met T. gondii oftewel toxoplasmose is een zoönose die bij de meeste menselijke gastheren leidt tot een latent dragerschap, met als teken van vroeger doorgemaakte infectie (IgG-klasse) antistoffen tegen toxoplasma antigenen. Dat dit dragerschap soms een minder plezierig bezit is met kwalijke gevolgen, illustreert de volgende casus.
Figuur 1. Levenscyclus van Toxoplasma gondii. Katachtigen zijn de definitieve gastheren. (Naar Dubey JP, Toxoplasmosis. J Am Vet Med Assoc 189:166, 1986.)
Patient A, een 24-jarige homosexuele man, wordt opgenomen met hoofdpijn, koorts, sufheid en vermagering. Zijn omgeving vond hem de laatste weken sterk veranderd in karakter en gedrag. Lichamelijk onderzoek vertoont, behalve vermagering, verminderde aandacht en apathisch gedrag, geen duidelijke ziektekenmerken (behalve een temperatuur van 38.2 0C). Bij laboratoriumonderzoek van het bloed is er verhoogde BSE 58 mm/uur, een beetje anemie (Hb 6.8 mMol/l) en een normale leukocytendifferentiatie. De verhoogde BSE berust op toename van plasma immuunglobulines, vooral IgG en IgA. Verder serologisch onderzoek, verricht omdat een onderliggende chronische infectie wordt vermoed, levert het volgende op: antistoffen worden gevonden tegen HIV-1, cytomegalie virus (IgG), hepatitis B, toxoplasma gondii (IgG), Epstein-Barr virus (IgG anti VCA en anti-EBNA), de lues reacties zijn negatief. De neuroloog die wordt geconsulteerd vraagt op verdenking van een hersenaandoening eerst een CT scan van het brein aan, die enkele kleine ruimte-innemende plekjes vertoont. Liquor cerebrospinalis verkregen door lumbale punctie van de ruggemergsvloeistof, is op verhoging van het eiwitgehalte na, normaal van
MICROL LABBLAD 21
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 10
samenstelling. Een tweede afbeeldend onderzoek van het brein met magnetic resonance imaging (MRI) laat een groot aantal verspreid liggende “haarden” zien, gelegen in de gebieden juist op of onder de grens van de hersenschors (cortex) met de diepere structuren van de hersenen en in de zogenaamde basale ganglia. Dit verschil tussen CT en MRI onderzoek van de hersenen (meer haarden op MRI dan CT) is vrij typisch voor hersenlokalisatie van toxoplasmose. Een proefbehandeling met sulfadiazine en pyrimethamine wordt ingezet. Na 2 weken is de klinische toestand sterk verbeterd, het gedrag is actiever en de patiënt kan verder poliklinisch worden behandeld. Toxoplasma gondii komt wereldwijd voor en voelt zich thuis in allerlei soorten cellen van zoogdieren en vogels. De kat raakt geïnfecteerd door bijvoorbeeld het eten van een met cysten gecontamineerd vogeltje. In de enterocyten van de kattendarm versmelten mannelijke en vrouwelijke gametocyten tot oöcysten. Miljoenen oöcysten worden gevormd en uitgescheiden via de feces. Eenmaal buiten het kattenlichaam duurt het 1 tot 5 dagen voordat de oöcyst sporuleert en overgaat in infectieuze vorm. Oöcysten zijn bestand tegen temperaturen tussen –20 en +60 0C, en kunnen in warm vochtige grond tot ca 1 jaar levend en infectieus blijven. Een oöcyste bevat uiteindelijk door celdeling 8 sporozoieten binnen de oöcystewand. Wordt de oöcyste opgegeten door een vogel of zoogdier, dan komen de sporozoieten vrij die het darmepitheel van de nieuwe gastheer infecteren en zich omvormen tot tachyzoieten. Tachyzoieten –sneldelend- kunnen zich in allerlei weefsels vermeerderen tot haarden met enkele honderden tachyzoieten per stuk, vooral in hersenen en spieren, maar ook in oog en lever. Ongeveer 8 dagen na infectie beginnen zich cysten te vormen met daarin langzaam delende bradyzoieten. Vleeseters die vlees eten met bradyzoieten-houdende cysten, kunnen weer geïnfecteerd raken via de darmwand. (Half)rauw vlees (barbecue!) eten vormt een risico evenals het houden van katten. Zo is, blijkens het voorkomen van antistoffen bij 30-50+% van de volwassenen, toxoplasmose, een veel voorkomende aandoening van de mens. Besmettingswegen: 1. Ingestie van besmet vlees met bradyzoiet-houdende cysten, van oocysten of met oöcysten besmet voedsel of water. 2. Besmetting van het ongeboren kind kan via de placenta plaatsvinden in ongeveer 30% van de gevallen bij infectie van de moeder. Zelden zijn dit ernstige infecties bij de moeder, maar meestal leidt het tot vruchtdood en abortus, soms tot ernstige geboortedefecten w.o. hersenafwijkingen bij de pasgeborene (congenitale toxoplasmose).
Figuur 2a: tachyzoieten
22
Figuur 2b: weefselparasieten
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 11
3. Aangezien parasitaemie nog tot 1 jaar na infectie aantoonbaar is kan via besmet bloed, leukocytenen bij beenmerg- en orgaantransplantatie acute besmetting van niet-toxoplasma dragende acceptoren optreden. Natuurlijke besmetting. Na ingestie van oöcysten kunnen de gevormde tachyzoieten vanuit de darm via de bloedbaan of lymfevaten allerlei organen bereiken. Er vormen zich haarden bestaande uit centrale necrose en geïnfecteerde cellen, omringd door een wal van cellulair infiltraat bestaande uit ontstekingscellen en lymfocyten. De uitkomst van dit proces wordt bepaald door het ontwikkelen van cellulaire en humorale afweer en verdwijnen van tachyzoieten uit het weefsel. Weefselcysten met bradyzoieten veroorzaken weinig of geen imuunreactie en kunnen levenslang aanblijven. Bij kinderen en adolescenten met een oorspronkelijk congenitale infectie, kunnen cysten soms weer chorioretinitis veroorzaken. Ernstige infecties met encephalitis, myocarditis en pneumonitis komen bij cellulaire imuundeficiëntie voor. Bij immunologisch gezonden komen koortsende ziektebeelden met lymfadenitis (halsklieren), hepatitis, huidexantheem en gewrichtsklachten voor. Het perifere bloed kan daarbij lymfocytosis vertonen. Bij de meeste gevallen, met name de lymfeklier-vorm, is behandeling niet nodig. Dat laatste is wel nodig bij bedreigende lokalisaties, zoals ooglokalisaties, myocarditiden en bij immunodeficiënte patiënten. Bij AIDS-patienten is cerebrale toxoplasmose de meest voorkomende vorm, en zonder behandeling dodelijk. Bij verdenking wordt een proefbehandeling ingezet, en alleen bij verslechtering binnen 1-2 weken na start ervan, is er indikatie voor een hersenbiopsie. De diagnose van toxoplasmosis berust op het aantonen van de parasiet in weefselbiopten bij acute, symptomatische of bedreigende infecties. Serologie is geschikt om dragerschap aan te tonen (IgG antistoffen), voor bewijs van recente infectie kan een hoge antistoftiter (≥ 1:64), een titerstijging of het aantonen van IgM-klasse antistoffen nuttig zijn. Antistoffen zijn in het algemeen 2 weken na besmetting aantoonbaar. IgG antistoffen blijven in een lage titer levenslang aan. Voor oog- of hersenlokalisaties kan het aantonen van een hogere toxoplasma-antistof productie in oog- respectievelijk hersenvloeistof van nut zijn. Bij onze casus bestond de diagnostiek uit klinische verdenking en afbeeldend onderzoek, het aantonen van dragerschap (serum antistoffen), en het gunstige resultaat van de behandeling met de eerste keuze chemotherapeutica: sulfadiazine en pyrimethamine. Vanwege het gevaar voor foline deficiëntie veroorzaakt door de gegeven middelen, wordt folinezuur toegevoegd. Een groot aantal andere middelen kan eveneens effectief zijn zoals: clindamycine, co-trimoxazole in hoge dosis, dapsone en sulfadoxine. Bij patiënten met HIV/AIDS en cerebrale toxoplasmose dient secundaire profylaxe (suppressie) van toxoplasmose plaats te vinden indien het aantal CD4positieve Tcellen zakt onder de 200 cellen per kubieke millimeter. Voorheen, bij Aids met blijvend gestoorde immuniteit, was dat levenslang. Door de resultaten van de huidige antiretrovirale therapie is levensverlenging met herstel van immunologische functie mogelijk geworden, zodat die profylaxe vaak zal kunnen vervallen op den duur. 1. Remington JS, McLeod R. Toxoplasmosis. In: Infectious diseases (Eds. Gorbach SL, Bartlett JG & Blacklow NR), 2nd.Ed., p.1620-1646, Saunders, Philadelphia PA, 1998. 2. Subauste C, Remington JS. Aids–associated Toxoplasmosis. In: The medical management of Aids (Eds.:Sande ME & Volberding PA.) 6th Ed., p. 379-398, Saunders, Philadelphia PS, 1999.
MICROL LABBLAD 23
124403-MicroLabBlad
01-03-2005
12:16
Pagina 12
