SZÜLÉSZETI VÉRZÉSEK Koppán Miklós
Katasztrófa-szerű szülészeti vérzések – – – – – –
haematológiai változások terhességben definíciók és osztályozás etiológiai és rizikótényezők a szülés módjának hatása kezelési terv kialakítása következtetések
Szülészeti vérzések
post-partum anyai halálozás 50%-ért felelősek világszerte az egyedüli legjelentősebb ok az anyai halálozásban 88%-a a halálozásnak a szülés utáni 4 órán belül történik
Int. J. Gynecol. Obstet 1996;54:1-10
Hozzávetőleg fele az anyai haláloknak megelőzhető lenne!!
Haematológiai változások terhességben
40% keringő vérvolumen-növekedés a 30. hétre 600 ml/min áramlás az intervillózus űrön keresztül Figyelemre méltó növekedés az faktor I. (fibrinogen), VII, VIII, IX, X mennyiségében Plasminogen koncentrációja növekszik Plasmin aktivitás csökkent Csökkent kolloid onkotikus nyomás, másodlagosan a 25% szérum albumin csökkenéshez
A vérveszteség megbecslése
vizuális – alulbecsül ½ -1/3
hypotensio – hypertenzív betegségek elfedhetik tilt-teszt – fals pozitív (anesthesia) – fals negatív (hypervolemia a terhességben) tachycardia – nem megbízható
vizelet – megfelelően tükrözi a perfúziót
Akut vérvesztés Haematocrit
változás általában minimum 4 órát késik
komplett kompenzáció 24 órát igényel
fentieket befolyásolja az intravénás hidrálás
Átlagos vérvesztés - szülés komplexitása
hüvelyi szülés–500 ml császár–1000 ml ismételt császár & TAH–1500 ml sürgősségi hysterectomia–3500 ml.
Pritchard AJOB 1961 Clark Obstet Gynecol 1984
Vérzés klasszifikáció terhességben Súlyossági fok
Akut vérvesztés (ml) Százalékos veszteség
1 2 3 4
900 1200-1500 1800-2100 2400
15 20-25 30-35 40
Vérzés klasszifikáció terhességben Súlyossági fok
Tünetek
1
Általában semmi
2
Tachycardia, tachypnoe orthostatikus változásra, sápadtság
3
jelentős hypotenzió, tachycardia (120-160 bpm), jelentős tachypnoe (30-40/min), hideg, nyirkos bőr
4
alig mérhető vérnyomás, oliguria vagy anuria, hiányzó perifériás pulzus
Etiológia
lepényi rendellenesség trauma atónia alvadási defektusok
Etiológia
Trauma – – – – – –
Episiotomia Vulva laceratio Hüvely laceratio Cervix lacerations Császármetszés Uterus ruptura
Rizikó tényezők uterus rupturára
Megelőző uterus heg Paritás Hyperstimuláció Elakadt szülés Intrauterin manipuláció Üregi fogóműtét forgatása során
Etiológia
Abnormális placentáció – – – – –
Placenta previa Abruptio placenta Placenta accreta Méhenkívüli terhesség Mola hydatidosa
Placenta Accreta-Increta-Percreta mint vérzésforrás – Elmúlt 20 évben növekvő incidencia » Emelkedő császárfrekvencia » Emelkedő placenta previa rizikó Previa és “heg nélküli uterus” 5% rizikó
Clark et al Obstet Gynecol 1985
%
Anyai mortalitás - Placenta accreta
Placenta previa/accreta incidenciája a megelőző császármetszések számától függően
sectio száma
sectio száma
Midsagittális UH - Placenta PreviaPercreta
Uterus atónia rizikó faktorai
Excessív uterus distensio – Macrosomia – Hydramniosn – többszörös terhesség
Anesztetikumok – Halogenált anyagok
Myometrium kimerülés – Rapid vagy elhúzódó szülés – Oxytocin – Chorioamnionitis
Megelőző atónia az anamnézisben
Rizikó tényezők koagulációs defektusok
Abruptio placentae
Súlyos preeclampsia Magzatvíz embolizáció Masszív transzfúzió Súlyos intravasculáris haemolysis Congenitális vagy szerzett koagulopáthia Halott magzat az uterusban Szepszis Anticoaguláns terápia
Postpartum vérzés
Definíció Tradicionálisan: >500 ml – Azonnali: 24 órán belül a szüléshez képest – Késői: több mint 24 órával a szülés után
Coombs et al, 1991 – Az a mennyiség ami transzfúziót igényel vagy 10 % htc esést eredményez
Postpartum vérzés hüvelyi szülés után Rizikó tényező
Relatív rizikó
Elhúzódó lepényi szak
7.6
Pre-eclampsia
5
Mediolaterális episiotomia
4.7
Megelőző postpartum vérzés
3.6
Ikerszülés
3.3
Elakadt kitolási szak
2.9
Lacerációk
2
Coombs, et al, 1991
Postpartum vérzés császár után Rizikó tényező
Relatív rizikó
Általános anesztézia
2.9
Amnionitis
2.7
Elhúzódó tágulási szak
2.4
Preeclampsia
2.2
Bemenetben stagnáló fej
1.9
Coombs, et al, 1991
Profilaktikus Oxytocin használat a lepényi szakban
Cochrane review 7 tanulmány alapján (1961, 1964, 1990, 1991, 1992 1996, 1997) – Megállapítások » Csökkent vérveszteség » Csökkent szükség további uterotonikum alkalmazásának
Elbourne et al 2003
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 1.
Köldökzsinóron keresztüli uterotonikumok: – –
–
első tanulmány: 1987, Oxytocin vs. Saline – nem szignifikáns 3 további tanulmány(1988, 1991, 1996) szintén NS két placebo kontrollált tanulmány (1991, 1998) »
Oxytocin csökkentette a lepényi szak hosszát de nem a vérveszteséget
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 2.
Orális Ergometrin és Methylergometrin – –
– –
Mindkettő erős uterotonikum és enyhe vasokonstriktor Másként hatnak mint az Oxytocin és Prostaglandinok Sajnos mindkettő instabil Ezért nincs helyük a modern szülészetben
DeGroot et al: Drugs, 1998
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 3. Injektálható Prostaglandinok –
Nemzetközi tanulmány 1996 »
»
2001 randomizált tanulmány UK
korán leállították mellékhatások miatt
– 21% súlyos diarrhea Oxytocinnal megegyezően effektív
Cochrane Review 2000
Injektálható PG-ok csökkentik a vérveszteséget és rövidítik a lepényi szakot, DE: akor kell választani amikor más módszerek sikertelenek
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 5.
Carbetocin – – – –
hosszú hatású Oxytocin receptor agonista Tetániás kontrakciókat okoz két percen belül IM prolongált hatása van Sajnos nincs klinikai tanulmány a postpartum vérzés prevenciójára
Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára
Misoprostil – szintetikus PGE1 analóg – 24 randomizált kontrollált tanulmány 1998-2003 – 3 szisztematikus review (2002, 2002, 2003) » Orális és rectális Misoprostil nem olyan effektív mint a hagyományos injektálható uterotonikumok » magas arányban mellékhatások
Sebészi terápia
Különböző sutura technikák A. uterina lekötése A. iliaca interna (hypogastrica) lekötése Hysterectomia
31
Köszönöm!
32
