Szervformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréning hatása a spontán és provokált migrénes fejfájásra

Szervformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréning hatása a spontán és provokált migrénes fejfájásra Doktori értekezés

Dr. Zsombók Terézia Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola

Témavezető: Dr.Bagdy György egyetemi tanár, az MTA doktora Hivatalos bírálók: Dr. Ertsey Csaba egyetemi adjunktus, Ph.D. Dr. Tajti János egyetemi docens, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:

Dr. Kopp Mária egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Ligeti Erzsébet egyetemi tanár, az MTA levelező tagja Dr. Tajti János egyetemi docens, Ph.D.

Budapest 2007

1 RÖVIDÍTÉSEK ................................................................................................ 5 2 BEVEZETÉS ................................................................................................... 7 3 IRODALMI ÁTTEKINTÉS ............................................................................... 8 3.1 A migrén rendszerezése és epidemiológiája .......................................................................................8 3.2 A migrén komorbiditása ......................................................................................................................9 3.2.1 Migrén és stroke .............................................................................................................................9 3.2.2 Migrén és epilepszia .......................................................................................................................9 3.2.3 Migrén és depresszió és szorongásos zavarok ..............................................................................10 3.3 A migrén szocio-ökonómiai vonatkozásai ........................................................................................10 3.4 A migrén teljesítményre, életminőségre gyakorolt hatásai .............................................................11 3.5 A migrén etiopatogenezise és patomechanizmusa ...........................................................................12 3.5.1 Hajlamosító tényezők ...................................................................................................................12 3.5.1.1 Neurokémiai összefüggések..................................................................................................12 3.5.1.1.1 A szerotonerg rendszer részvétele a migrén kialakulásában .........................................12 3.5.1.1.2 A trigemino - vaszkuláris rendszer részvétele a migrén kialakulásában .......................14 3.5.1.1.3 NO és a migrén..............................................................................................................14 3.5.1.1.4 CGRP és a migrén .........................................................................................................15 3.5.1.2 Elektrofiziológiai összefüggések ..........................................................................................16 3.5.1.3 Genetikai összefüggések .......................................................................................................16 3.5.1.3.1 Az 5-HTT genetikája.....................................................................................................17 3.5.1.3.2 Egyéb genetikai összefüggések .....................................................................................18 3.5.1.4 Pszichológiai összefüggések .................................................................................................18 3.5.2 Precipitáló tényező – A stressz .....................................................................................................19 3.5.3 Protektív tényezők ........................................................................................................................22 3.6 Migrénkutatási modellek ...................................................................................................................22 3.7 A migrén kezelése ...............................................................................................................................23 3.7.1 A migrén gyógyszeres kezelésének szempontjai ..........................................................................24 3.7.2 A migrén nem-gyógyszeres kezelésének szempontjai..................................................................25 3.7.2.1 Kognitív terápiás módszerek.................................................................................................25 3.7 2.2 Relaxációs módszerek: az autogén tréning ...........................................................................25 3.7.2.2.1 Történeti áttekintés........................................................................................................25 3.7.2.2.2 Általános megállapítások ..............................................................................................26 3.7.2.2.3 Az autogén tréning ismert terápiás hatásai....................................................................27

1

3.7.2.2.3.1 Biológiai hatásai ....................................................................................................27 3.7.2.2.3.2 Pszichés hatásai .....................................................................................................28 3.7.2.2.4 Az autogén tréning és kognitív terápiák hatásmecha nizmusáról..................................29

4 CÉLKITŰZÉS................................................................................................ 31 5 BETEGEK ÉS MÓDSZEREK ....................................................................... 33 5.1 Általános szempontok mindkét vizsgálatban ...................................................................................33 5.2 Első vizsgálat: A kombinált autogén tréning hatása az elsődleges fejfájásokra ...........................34 5.2.1 A vizsgálatban résztvevők adatai..................................................................................................34 5.2.2 A vizsgálat ....................................................................................................................................34 5.3 Második vizsgálat: A kombinált autogén tréning hatása az NO-provokálta fejfájásokra...........36 5.3.1 A vizsgálatban résztvevők adatai..................................................................................................36 5.3.2 A vizsgálat ....................................................................................................................................36 5.3.3 A kiegészített autogén tréning ......................................................................................................37 5.3.4 A szérum kortizol-szint meghatározása ........................................................................................38

6 STATISZTIKA ............................................................................................... 39 6.1 Első vizsgálat: A kombinált AT hatása a fejfájások kezelésére......................................................39 6.2 Második vizsgálat: A kombinált AT hatása NO-indukált fejfájásokra .........................................39

7 EREDMÉNYEK ............................................................................................. 41 7.1 Első vizsgálat: A kombinált AT hatása a fejfájások kezelésére......................................................41 7.1.1 A megfigyelési fázis adatai...........................................................................................................41 7.1.2 A kísérleti fázis adatai: a kombinált autogén tréning hatásai........................................................46 7.1.2.1 Az autogén tréning hatásai az összes betegre vonatkozóan ..................................................46 7.1.2.2 Az autogén tréning hatásainak időbeli alakulása a különböző betegcsoportokban ...............46 7.1.2.3 A válaszok közötti korrelációk..............................................................................................46 7.1.3 A vizsgálatból kiesett személyek adatainak elemzése ..................................................................46 7.2 Második vizsgálat: A kombinált AT hatása az NO-indukált fejfájásokra ....................................47 7.2.1 Fejfájások......................................................................................................................................47 7.2.1.1 A klinikai diagnózisok szerint...............................................................................................47 7.2.1.2 Az autogén tréning alkalmazása szerint ................................................................................49 7.2.1.3 A migrénes fejfájás kialakulása szerint.................................................................................50 7.2.2 Plazma kortizol mérések...............................................................................................................51

2

7.2.2.1 Kiindulási plazma kortizol-koncentráció ..............................................................................51 7.2.2.2 A plazma kortizol-koncentráció időbeli változása ................................................................51 7.2.3 Pszichometriai mérések ................................................................................................................54 7.2.4 Vérnyomás és pulzusfrekvencia változások jellemzői..................................................................54

8 MEGBESZÉLÉS ........................................................................................... 56 8.1 Első vizsgálat: A kombinált AT hatása az elsődleges fejfájásokra.................................................56 8.1.1 A megfigyelési időszak tapasztalatai ............................................................................................56 8.1.2 Az autogén tréning hatása az aura nélküli migrénes fejfájásra .....................................................57 8.1.3 Az autogén tréning hatása a migrénes fejfájással összefüggő gyógyszerszedésre........................59 8.1.4 A vizsgálatból kiesett személyek adatainak elemzése ..................................................................61 8.2 Második vizsgálat: A kombinált AT hatása az NO-indukált fejfájásokra ....................................62 8.2.1 Azonnali fejfájás...........................................................................................................................63 8.2.2 Migrénes roham ............................................................................................................................64 8.2.3 Kortizol válasz ..............................................................................................................................65 8.2.4 A kombinált autogén tréning hatásai ............................................................................................68

9 ÖSSZEFOGLALÁS ...................................................................................... 71 10 SUMMARY.................................................................................................. 73 11 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS......................................................................... 75 12 IRODALOMJEGYZÉK ................................................................................ 76 13 SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE ...................................................... 106 13.1 Az értekezés anyagát képező szakcikkek, megjelent előadás kivonatok....................................106 13.1.1 Szakcikkek................................................................................................................................106 13.1.2 Megjelent előadáskivonatok és szerzői válasz..........................................................................107 13. 2 Egyéb közlemények, előadások, poszterek ..................................................................................108 13.2.1 Közlemények ............................................................................................................................108 13.2.2 Könyv .......................................................................................................................................110 13.2.3 Könyvfejezet.............................................................................................................................110 13.2.4 Oktatófilm.................................................................................................................................110 13.2.5 Előadások..................................................................................................................................110 13.2.6 Poszterek...................................................................................................................................114

3

14 MELLÉKLETEK JEGYZÉKE.................................................................... 119 14.1 A migrén gyógyszeres kezelése során alkalmazott gyógyszercsoportok és mellékhatásaik .....119 14.1.1 Rohamkezelés során alkalmazott gyógyszercsoportok és mellékhatásaik................................119 14.1.1.1 Nem specifikus rohamgyógyszerek és mellékhatásaik .....................................................119 14.1.1.2 Ergotamin származékok és mellékhatásuk........................................................................119 14.1.1.3 Triptán származékok és mellékhatásuk.............................................................................120 14.1.2. A megelőzésre alkalmazott főbb gyógyszerek és mellékhatásaik ...........................................121 14.1.2.1 Régóta alkalmazott profilaktikus szerek és mellékhatásaik ..............................................121 14.1.2.2 Új migrén profilaktikus szerek és mellékhatásaik.............................................................122 14.2 Az AT betegségekben való alkalmazhatóságáról szóló megállapítások .....................................124 14.2.1 Javasolt az AT alkalmazása ......................................................................................................124 14.2.2 Esetismertetések és/vagy klinikai adatok alapján történő megállapítások ................................125 14.2.3 Betegségek, melyekben nem ajánlott az AT alkalmazása ........................................................126 14.3 Az első vizsgálatban alkalmazott szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált Schultz-féle autogén tréning leírása......................................................................................................126 14.4 Az első vizsgálatból kiesett személyekkel kapcsolatos megállapításaink ...................................142 14.5 A második vizsgálatban alkalmazott szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréning ismertetése.................................................................................................142 14.6 A második vizsgálat elrendezését összefoglaló táblázat ..............................................................145

4

1 Rövidítések ACC –

anterior cingularis cortex

ACTH –

adenocorticotroph hormon

5-HIAA –

5-hydroxyindolecetsav

5-HT –

5-hidroxitriptamin, szerotonin

5-HTT –

szerotonin transzporter

5-HTTLPR –

a szerotonin transzporter génjének szabályozó régiójában található inzerciós/deléciós polimorfizmus, S(short) vagy L(large) allélja van

ANOVA –

variancia analízis

AT –

autogén tréning

CADASIL –

cerebrális autoszomális domináns arteriopathia subcorticális infarctusokkal és leukoencephalopathiával

cGMP –

ciklikus guanilált monofoszfát

CGRP –

calcitonin gén relációs peptid

CRH –

cortikotropin releasing hormon

DR –

dorsalis raphe magcsoport

DSM-IV –

Diagnostic and Statistical Manual-IV. (Betegségek Nemzetközi Osztályozása)

FF –

fejfájás

FHM –

familiáris hemiplégiás migrén

f-MR –

funkcionális mágneses rezonancia vizsgálat

GABA –

gamma-amino-vajsav

GTN –

glicerin-trinirát

HPA –

hypothalamus-pituiter–adrenal rendszer (hypothalamusz-agyalapimirigy-mellékvese rendszer)

IHS –

International Headache Society, 1988 / 2004

KO –

kontroll személy

K–

kevert fejfájás/-fejfájós személy

LC –

locus ceruleus

M–

migrén /-migrénes személy

MANOVA-

variancia analízis

5

MO –

migrén aura nélkül

m-CPP –

meta-klorofenilpiperazin (meta-chlorophenylpiperazin)

MMPI –

Minnesota Multiphasic Personality Inventory, 1943

n–

résztvevők száma

NA –

noradrenalin

NO –

nitrogén oxid

NOS –

nitrogénoxid szintáz

NSAID –

Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs

PAG –

peri-aqueductalis szürkeállomány (peri-aqueductal grey)

PET –

pozitron emissziós tomográfia

PPE –

plazma fehérje kiáramlás (plasma protein extravasatio)

SP –

P anyag (Substance P)

STAI –

Spielberger-féle

önkitöltős

vonás-és

állapotszorongásteszt

(Spielberg’s State and Trait Anxiety Inventory, 1970) SSRI –

szelektív szerotonin visszavétel gátló (Selectiv Serotonerg Reuptake Inhibitor)

T–

tenziós fejfájás /- fejfájós személy

TCA –

triciklikus antidepresszáns

ZSDS –

Zung –féle önkitöltős depressziós skála (Zung Self-rating Depression Scale, 1965)

6

2 Bevezetés A fejfájás népbetegség és az egyik leggyakoribb panasz, amellyel orvoshoz fordulunk (33, 224, 235). A betegek elsősorban a heveny, testi betegség tüneteivel járó és a gyakran visszatérő, a „házi módszerekkel nem szűnő” fejfájások esetén fordulnak orvoshoz (44, 236).

A

fejfájás

életminőségre

gyakorolt

hatása

és

gazdasági

következményei jelentősek (224, 228, 233), valamint számszerűen nem kifejezhető az a veszteség, ami a beteget lelkileg éri: szorongás, félelem a migrénrohamtól a munkahelyén, szabadidőben (38, 47, 57, 237). A migrén komplex etiológiájú betegség (44, 46, 58, 76, 164), kezelése összetett, több támadáspontú (224). Elmondható, hogy napjainkban több, egyértelműen hatásos migrénroham-oldó szerrel rendelkezünk, javult a hatékonyabb, fejfájás-megelőző gyógyszerek választéka is (248). Kijelenthető azonban az is, hogy a fejfájós betegek többsége kontrollálatlanul, gyakran nagy mennyiségben szed vény nélkül kapható fájdalomcsillapítókat és kiegészítő tüneti szereket is (40, 223, 249). Azonban az is igaz, hogy bár világszerte nő a fájdalomcsillapító fogyasztás (49, 224), nő a fejfájás miatt kiesett, vagy csökkent hatékonysággal ledolgozott munkanapok száma is (33, 224, 228). A növekvő fájdalomcsillapító-szer fogyasztás veszélye a szerhez való hozzászokás és dependencia, a krónikus fejfájásformák arányának gyakoribbá válása (224, 240, 253) és az életminőség romlása is (38, 49, 232). Elmondhatjuk, hogy a hagyományos, biomedikális szemlélet és szomatikus orvoslás sok esetben nem hozott és napjaikban sem eredményez teljes gyógyulást vagy jelentős állapotjavulást migrénbetegségben (91, 93). Részben emiatt az elmúlt évtizedekben a migrén gyógyításában is egyre nagyobb az igény a nem-hagyományos, „alternatív- és complement”-kezelések alkalmazása iránt (22-23, 49, 57, 137, 174-175). Miután klinikai tapasztalatok szerint hatékonyak (13-14, 16-23, 137, 165, 194-195, 234) és a hagyományos orvosi eljárásokkal való együttes alkalmazásuk a gyógyítást hatékonyabbá teszik (13-23, 49, 57, 109, 156-157) az orvosi gondolkodásnak is középpontjába kerültek.

7

3 Irodalmi áttekintés 3.1 A migrén rendszerezése és epidemiológiája Annak ellenére, hogy a fejben található fájdalomérzékelő struktúrák száma korlátozott, mégis igen sokféle fejfájást különítünk el. A betegek megfelelő terápiájának kiválasztásához és a fejfájások tudományos megismerését, epidemiológiáját, a társult betegségek megismerését szolgáló kutatásokhoz is nélkülözhetetlenül fontos a fejfájástípusok rendszerezése, osztályozása. 1988-ban, majd 2004-ben a Nemzetközi Fejfájás Társaság (International Headache Society, IHS) közzé tette a ma is használatos kritériumrendszerét (54, 55), mely alapvetően elkülöníti az elsődleges (primér vagy idiopátias) és másodlagos (szimptomatikus vagy tüneti) fejfájásokat. Az elsődleges fejfájások csoportjába tartozik a migrén, a tenziós fejfájás és a cluster fejfájás. A migrén rohamokban jelentkező, többnyire görcsös-lüktető jellegű, erős, a mindennapi tevékenységet is jelentősen befolyásoló, gyakran kinzó bevezető és auratünetekkel valamint kísérő tünetekkel járó, 1-3 napos fejfájás, gyakran familiaris halmozódást mutat. A tenziós fejfájás fokozatosan alakul ki, főként feszítő, tompa, nyomó jellegű, az egész fejre lokalizálódó, enyhe-közepes erősségű, a mindennapi tevékenységet kevésbé befolyásoló. Napokig-hetekig fennállhat, bevezető és kísérő tünetei ritkák és kevésbé kínzóak, a leggyakoribb elsődleges fejfájástípus (224). A cluster fejfájás igen ritka, elsősorban fiatal férfiak betegsége. Mindig féloldali, a szem és környékére lokalizálódó igen erős, hasogató, éles fájdalom, az érintett oldalon konjuktiva belövelltséggel, könnyezéssel, orrfolyással jár, napszaki és/vagy évszaki ingadozást mutat, a fájdalom pár perctől pár óráig tart, naponta többször is kiújulhat. Az elsődleges fejfájások közül a migrént tanulmányozták a legszélesebb körben. Az IHS migrén kritériumai szerint két fő migrénformát különítünk el, az aura nélküli (MO) és az aurával járó migrént (MA). Az aurával járó migrénen belül több alcsoport is elkülöníthető. Ezen kívül külön csoportokban találhatjuk a gyermekkori periódikus szindrómákat, melyek migrénhez kapcsolódhatnak, a retineális migrént, a komplikált migrént és a lehetséges migrént is. A migrén gyakoriságát jelzi, hogy nemzetközi vizsgálatok szerint élettartam prevalenciája 12-16 %, éves prevalenciája 80% (224, 232, 235-236). A magyarországi epidemiológiai vizsgálatok hasonló eredményeket adtak (33, 100). Magyarországon megközelítően 1,2 millió a migrénben szenvedők száma, a migrénesek 25 %-nál a roham időtartama 2-3 napot is elérni (33, 248), így évente 21 millió migrénes roham valószínűsíthető (33, 249). A migrén nők esetében leggyakrabban a második, férfiaknál

8

az első évtizedben jelentkezik, nőknél háromszor gyakoribb az előfordulása (224, 232, 236).

3.2 A migrén komorbiditása A múlt század második felétől végzett követéses és élettartam vizsgálatok alapján vált ismertté a migrén magas komorbiditása stroke-val, epilepsziával, szorongásos zavarokkal és depresszióval (46-47, 58, 172, 175, 224, 244). A komorbid betegségek ismeretének jelentősége egyrészt kezelésük megtervezésében, másrészt közös/hasonló etiopatogenezisük megismerésében rejlik (49, 220). 3.2.1 Migrén és stroke A stroke és migrén kapcsolatának ismeretei mind a mai napig hiányosak és olykor

ellentmondásosak

is

(224,

253).

A

genetikai

hátterű

vaszkuláris

megbetegedésekben, mint a CADASIL-ban (cerebrális autoszomális domináns arteriopathia subcorticalis infarctusokkal és leucoencephalopathiával) és a MELAS-ban (mitochondriális encephalopathia, laktát acidózis és stroke) a közel 30 %-ban előforduló súlyos aurás migrénroham felveti a stroke és migrén közös patogenetikai hátterének lehetőségét, azonban nem tudták igazolni aurás migréneseknél sem a CADASIL genetikai markereit sem a mitokondriális DNS károsodást (178, 186). Nagy esetszámú migrénes nő betegeken végzett, ismételt vizsgálatok azonban komorbiditást igazoltak: az aurás migrénes fejfájás esetén kb. 3-4-szeres, aura nélküli migrén esetén 2,2-szeres az ischaemias stroke kockázata (139, 248). 3.2.2 Migrén és epilepszia Az átlagos népesség körében az epilepszia élettartam prevalenciája 0,5-0,8 %, migrénesek között 5-9 %. Epilepsziások körében 24 % a migrén élettartam prevalencia értéke, az átlagos népesség körében 12-15% (224, 248). Közös patomechanizmus mind a mai napig nem ismert. Felmerül a kimutatott, fokozott neuronális excitábilitas vagy a csökkent intracellularis cerebrális magnézium koncentráció, mint közös rizikótényezők esetleges szerepe (224, 239, 253).

9

3.2.3 Migrén és depresszió és szorongásos zavarok Komorbiditás vizsgálatok igazolták, hogy a migrénesek csoportjában a depresszió előfordulása 2,2-4,5-szerese a normál populációnak. Más vizsgálatokban kimutatták azonban azt, hogy migrénesekre a major depresszió mértékét nem elérő hangulatzavar a jellemző (46, 52, 58, 94-95, 167, 172-175). Azonban az is igazolódott, hogy a migrénbetegség tartós fennállása vagy súlyosabbá válása során a hangulatzavar mértéke fokozódhat, tartóssá válhat (38-40, 46, 167, 172, 224). Irodalmi adatok arra utalnak, hogy a két betegség komorbiditása hátterében közös genetikai, neurokémiai okok állnak. Összefoglalva ezeket az alábbiakban: •

A szerotonin rendszer szerepére utal részben az a régóta ismert adat, hogy M roham alatt megnő a vizeletben az 5-HIAA és csökken a trombocytákban az 5-HT koncentráció (79, 102, 182).

•

Immunhisztokémiai

vizsgálatokban

kimutatták,

hogy

az

agytörzsi

„migréngenerátor” szerotonin magcsoportban, a nucleus raphe dorsalisban (DR) igen jelentős számú substance P (SP) immunpozitív rost csoport van (239-240), azaz az 5-HT és az SP kolokalizációt mutat. Klinikai vizsgálatok igazolták az SP receptor antagonisták nagyfokú antidepresszáns és antiemetikus hatását, mely alapján feltételezik az agytörzsi neuropeptid és szerotonerg rendszerek szerepét mind a migrén mind a depresszió kialakulásában (240). •

A komorbiditást támasztja alá, hogy migrén intervallum kezelésében kedvező hatásúak a triciklikus antidepresszánsok (TCA, amitryptilin), a szelektív szerotonin visszavételgátlók (SSRI, pl. fluoxetin és a paroxetin), az alpha-2-adreno-receptorra ható farmakonok és az 5-HT2A /2B/ 2C antagonista methysergid (91, 223, 240, 248).

•

Populációgenetikai vizsgálatok igazolták a migrénnek nemcsak a depresszióval, hanem a szorongásos zavarokkal való komorbiditását is (46, 95, 172, 175, 204).

•

Egészségeseken,

migréneseken

ismételten

végzett

5-HTTLPR

(szerotonin

transzporter locus promoter regio) funkcionális polymorphizmus vizsgálatokban az S

allél

szerepét

bizonyították

a

fokozott

félelem,

szorongásosság,

stresszérzékenység, a negatív élethelyzetek nehezebb feldolgozása, az ártalomkerülő magatartás vonatkozásaiban (lásd a 3.5.1.3.1, 53, 94- 96, 103, 124, 150-151).

3.3 A migrén szocio-ökonómiai vonatkozásai Az USA-ban végzett szocio-ökonómiai vizsgálatok szerint az alacsonyabb jövedelműek között a migrén prevalenciája nagyobb, az átlagos jövedelműek között 10

gyakorisága csökken, a magas jövedelműeknél megint gyakorivá válik (233, 236, 251). Európai országokban hasonló összefüggés nem igazolódott. Más vizsgálatokban az intelligencia- és képzettség mértékének kapcsolatát vizsgálták a migrén előfordulási gyakoriságával, e vonatkozásban nem találtak összefüggést (224). Igazolták azonban, hogy migrénesek között több a családos, vezető beosztásban lévő, fiatal vagy felnőttközépkorú, elsősorban nő (224, 237). Magyarországon 1993-ban, Fejér-megyében végzett vizsgálat a migrén nagyobb előfordulási gyakoriságát jelezte falun, mint városban (100).

3.4 A migrén teljesítményre, életminőségre gyakorolt hatásai Nemzetközi epidemiológiai vizsgálatok szerint a migrénben szenvedők 70 %-a kezelésre szorul, azonban kevesebb, mint 50 %-uk fordul csak orvoshoz (224, 232). Az USA-ban gazdasági szempontból 17 milliárd dollárra tehető a veszteség, amit a migrén okoz évente (224, 228, 233, 236): a migrén miatti munkából való kiesés 36 millió munkanap évente, a csökkent hatékonysággal ledolgozott napok száma 70 millió/év (224, 233, 237). Ezen adatokat Magyarországra vetítve 1,4 millió a migrén miatti munkanap kiesés, 2,8 millió a csökkent hatékonysággal ledolgozott munkanap (33, 248). A beteg számára ezen felül a gyógyszer ára és egyéb, a fejfájás kezelését kiegészítő terápiák (pl.fizio-, pszichoterápiák) költségei is anyagi terhet jelentenek (44, 203, 228, 233, 249). A migrénes fejfájás kiszámíthatatlanul, visszatérően, rohamokban jelentkezik, amely az egyén életére akut és krónikus hatással van. Aktív, fiatal felnőtt és középkorúak megbetegedése, gyakran bevezető tünetek nélkül rohamokban zajlik, jellemző hétvégén vagy szabadságolás kezdetén való kialakulása. A munka-és mindennapi tevékenységet képtelenné tevő erős fájdalom, ritkán az aura tünetei, a gyakori kísérő tünetei a beteg és környezetének (család, munkatárs) többnyire több egymást

követő

napjait

jelentősen

befolyásolja.

Emellett

gyakran

befolyásolhatatlansága kiszolgáltatottá teszi a beteget, életminőségét rontja. Migrénesek életminősége rosszabb, mint az egészséges populációé, bizonyos szempontból még a migrénnél sokkal súlyosabbnak tartott krónikus betegségben szenvedő betegekénél is (38, 57, 233, 237). Bár a migrént akut rohamok és tünetmentes időszakok jellemzik, a betegre mégis krónikus hatással is van. Hosszú távon káros hatással van mentális állapotukra - hangulatzavar alakulhat ki, mely fokozódhat, tartóssá válhat -,

11

kapcsolataikra, társadalmi életükre, munkahelyi pályafutásukra és egész életük alakulására (35-38, 46, 49, 139, 220, 251). Az

utóbbi

évtizedben

egyre

nagyobb

figyelmet

kap

a

migrénesek

életminőségének kérdése, így a terápiák elsődleges célja a puszta fájdalomcsökkentésről egyre inkább a páciensek általános jól-létére helyeződik át (38, 49, 233, 237, 240).

3.5 A migrén etiopatogenezise és patomechanizmusa A fejfájásról, ezen belül a migrénről alkotott elképzelések összefüggnek az orvoslás fejlődésével. Annak ellenére, hogy ma már számos, klinikailag hatásos migrénellenes szerrel rendelkezünk, mindmáig nem sikerült teljes egészében megismernünk kialakulásának pontos patofiziológiai hátterét (46-48, 51-52, 70, 74, 89, 94, 112, 135, 140, 180, 231, 238, 244, 252, 253). Mai tudásunk szerint a migrént részben genetikai, biokémiai, elektrofiziológiai hajlamosító tényezők, részben pedig külső és belső precipitáló hatások idézik elő, azonban kialakulását protektív tényezők kivédhetik, módosíthatják (4, 44, 46, 91, 224). 3.5.1 Hajlamosító tényezők 3.5.1.1 Neurokémiai összefüggések Az elmúlt évtizedek neurokémiai ismereteinek rohamos fejlődése tette lehetővé, hogy egyre több idegrendszeri-és mentális megbetegedést/-zavart (Parkinzon-kór, epilepszia, migrén, emlékezési-tanulási zavarok, stb.) megmagyarázó neurokémiai rendellenességet ismerünk. Az idegsejtek közötti hírközlés elsősorban kémiai természetű: az egyes sejtekből felszabadult hírvivő anyagok (neurotranszmitterek, neuromodulátorok, neurohormonok, paracrin származékok) vagy közvetlenül a közelükben (pl. neurotranszmitterek szinapszisban, parakrin származékok közvetlen diffúzió útján) vagy a távolabb lévő sejtekre (pl. hormonok a vér útján) hatva szabályozzák azok működését. 3.5.1.1.1 A szerotonerg rendszer részvétele a migrén kialakulásában Már a migrénkutatás atyjának számító H.G.Wolf (1940) megállapításai óta feltételezzük, hogy a szerotonin (5-HT) fontos szerepet játszik a migrén kialakulásában.

12

Az alábbiakban összefoglalom az ezzel kapcsolatos irodalmi adatokat: • az 5-HT felszabadulást okozó reserpin és fenfluramin migrénes rohamot provokál (191, 224), • az intravénásan adott 5-HT injekció megszünteti mind a spontán, mind a reserpin indukálta migrénes rohamot (79, 213), • a trombocita 5-HT koncentráció hirtelen lecsökken a migrén roham alatt (11, 121122), • a migrén roham során az 5-HT fő metabolitjának, az 5-hydroxyindolecetsavnak (5HIAA) a mennyisége megnövekedik a vizeletben (79, 224, 239), • migrénes személyekben az 5-HT2B /

2C

receptor agonista m-CPP migrénes rohamot

provokál (26-29, 31, 48, 101, 120, 148), • ismert adat, hogy a nyúltvelői szerotonerg rendszer is (dorsalis raphe magvak) (DR) a fájdalomszabályozás része. Pozitron emissziós tomográfiával (PET) kimutatható, hogy a (spontán és az NO indukált) migrénes roham alatt a fent említett magcsoportok aktivált állapotban vannak, így feltételezik a rostralis agytörzs migrén generátor szerepét (7, 90, 249), • más elképzelések szerint a migrén kialakulásában valószínűleg az agyi fájdalom moduláló rendszer komplex zavaráról lenne szó (2-5, 180, 196-197, 249, 253). Ezt támasztja alá az a tény, hogy az agytörzsi fájdalom-moduláló magcsoportok (PAG, LC, DR) felső agyi régiók szabályozása alatt állnak és hogy a trigemino-vaszkuláris fájdalomérzékelő rendszer felé is szabályozó impulzusokat közvetítenek (249). Ebben a folyamatban az 5-HT kiemelkedő szerepét támasztják alá azok a vizsgálatok, melyek a trigeminális rendszerben 5-HT receptorok jelenlétét bizonyították (80, 110, 128, 192), • a migrén terápiájában alkalmazott gyógyszerek zöme a szerotonerg rendszeren keresztül hat: míg a rohamkezelésben hatékony készítmények az 5-HT1B/1D receptorok agonistái, addig a preventív szerek inkább az 5-HT2 receptorokon, a transzporteren, vagy az 5-HT1A receptoron hatnak (224, 249-250), • korábbi vizsgálatainkkal igazoltuk, hogy a migrénesekben mérhető alacsonyabb trombocyta-szerotonin koncentráció a migrénroham rizikófaktora (122), • irodalmi adat, hogy migréneseknél alacsony a magnézium koncentráció a nyálban, a plazmában, vörösvértestekben, a cortex sejtjeiben s hogy az alacsony magnézium koncentráció fokozza az 5-HT erekre kifejtett kontraktilis hatását (239, 249).

13

3.5.1.1.2 A trigemino - vaszkuláris rendszer részvétele a migrén kialakulásában Napjainkban a trigemino-vaszkuláris rendszer szerepe a legelfogadottabb az elsődleges fejfájások kialakulásában (51, 82, 179). Eszerint a különböző trigger ingerek hatására a trigeminus érző rostjai ingerületbe kerülnek, hatásukra a dura ereiben neuropeptidek, pl. CGRP, SP szabadulnak fel, melyek vazodilatációt és plazma fehérje kiáramlást (PPE) hoznak létre. Ennek hatására megváltozik az endothel működése és a trombociták aggregálódnak. Mindez további 5-HT kiáramláshoz és egyéb mediátorok felszabadulásához, valamint a fehérvérsejtek aktiválódásához vezet. Ezek a folyamatok együttesen fokozzák a gyulladásos reakciót (117), melyet a felszabaduló CGRP és SP tovább erősít (88, 89). A Gasszer dúc neuronjainak centrális ágai eljutnak az agytörzsbe és kapcsolatba lépnek a paraszimpatikus magcsoporttal s az itt felszabaduló vazoaktív anyagok okozzák az erőteljes vazodilatációk a craniocervicális vaszkulatúrában. A centrális ágak továbbá szinaptizálnak a leszálló fő trigeminalis magcsoporttal és a C1-C2 spinalis szenzoros rostokkal. A nucleus tractus spinalis n. trigemini stimulusai a thalamuson át a kéregbe futó pályák izgalmát kiválthatja, így a fájdalom tudatosul. A C1-C2 kapcsolatrendszer következtében jön létre a migrénes roham alatt a nyak, tarkó és temporalis izomzat fájdalmas feszülése. Feltételezések szerint a szenzoros trigeminalis és C1-C2 kapcsolatrendszer a n. raphe dorsalisból, a periaqueductalis szürkeállományból és a locus ceruelusból leszálló pályák kontrollja alatt áll (239, 249). Fozard (1994) ezt az NO-val végzett megfigyelései alapján azzal egészítette ki, hogy az idegvégződésekből és trombocitákból felszabaduló 5-HT az 5-HT2-es receptorok közvetítésével nitrogénoxidot (NO) szabadít fel, mely további vazodilatációs és gyulladásos folyamatokat indít be (82, 117, 193). Ugyanakkor az 5-HT1B/1D receptorok gátolják nemcsak a vazodilatációt, hanem a neuropeptidek felszabadulását és a plazma protein extravasatiot (PPE) is (239, 249). Ezek alapján nem meglepő, hogy a migrénben, illetve az elsődleges fejfájásokban alkalmazott gyógyszerek döntő többsége a szerotonerg rendszeren keresztül hat. 3.5.1.1.3 NO és a migrén Irodalmi adat, hogy különböző szövetekben a szerves nitrátokból NO szabadul fel (241) és a szerves nitrát észter nitroglicerin kardio-vaszkuláris betegségekben

14

gyógyító hatását direkt vazodilatáción keresztül fejti ki (81). Ismert klinikai adat az is, hogy

a

nitroglicerin

terápiás

alkalmazásakor

gyakran

különböző

fejfájások

provokálódhatnak (6, 112, 187). A szervezetben az NO szintézist három különböző izoformájú nitrogén-oxid szintáz (NOS) enzim katalizálják (81). Ez a kisméretű molekula könnyen bomlik, nem kötődik speciális receptorokhoz, diffúzióval jut be az erek simaizomzatába is, ahol aktiválja az oldékony guanilát ciklázt. Ezáltal cGMP (ciklikus guanilált monofoszfát) képződik, amely simaizom relaxációhoz és az intra–és extracraniális erek dilatációjához vezet (40, 81, 255). Ezen kívül az NO fájdalomkeltő hatású és számos neurotranszmitter felszabadulását befolyásolja, mind in vivo, mind in vitro körülmények között (1, 6, 112, 190, 199, 241). Napjainkban a migrén-kutatásban a legelfogadottabb humán migrénmodell az NO-donor glicerin trinitrát indukálta migrénes roham, amely a migrénesek közel háromnegyedénél képes az aura nélküli migrénes roham kiváltására (209). Olesen és munkatársai vizsgálatai (187) nyomán bebizonyosodott, hogy a nitroglicerin infúzió hatására a migrénesek gyakrabban és erősebb fejfájástól szenvednek, mint a kontroll személyek (61, 185). Magyar kutatócsoport igazolta, hogy az NO-koncentráció mesterséges növelése fokozza a NOS aktivitását a trigeminalis neuronban (192, 249). A trigeminális rendszerben a neuronális NOS szabályozza az NO termelődését, mely ezután a CGRPfelszabaduláshoz és vazodilatációhoz vezet (8, 192). Állatkísérletes adatok alapján igazolódott az is, hogy az alacsonyabb 5-HT koncentráció fokozott NOS-aktivitáshoz vezet. Mindezek alapján igazolták, hogy a migrénesek érzékenyebbek mind az endogen, mind az exogén NO-ra (61, 187, 231, 238, 255), azonban még ma sem tudjuk pontosan, hogy alakul ki migréneseknél a fokozott NO-érzékenység, s milyen folyamatok játszódnak le a migrén roham kialakulásáig a hosszú látencia idő alatt. 3.5.1.1.4 CGRP és a migrén A calcitonin gén-relációs peptid (CGRP) egy 37 aminosavból álló neuropeptid, mely mind a perifériás, mind a központi idegrendszerben számos helyen kimutatható, legnagyobb sűrűséggel a fájdalomérző idegsejtekben (71, 190, 192). A dura ereit körülvevő idegek számos transzmitter és neuromudulátor tulajdonságú peptidet tartalmaznak: az P-anyag (SP), a CGRP a legjelentősebb (125, 249). Ezek a peptiderg neuronok a trigeminális rendszerből származnak és kettős funkcióval bírnak (192, 227). 15

Részben érzékelik a nociceptív ingereket, melyeket szinapszisokon keresztül a trigeminus magba és a magasabb központi idegrendszeri régiókba továbbítanak, részben pedig a belőlük felszabaduló peptidek révén szabályozzák az erek működését (8, 227, 249). Experimentális és humán vizsgálatok arra utalnak, hogy a trigeminális rendszer aktivációja (pl. a ganglion trigeminále elektromos ingerlése) CGRP felszabaduláshoz és fejfájáshoz vezet. Vizsgálatainkkal mi is megerősítettük azt, hogy migréneseknél a roham előtti időszakban és a migrén roham idején is magas a plazma CGRP koncentrációja, s ez rizikófaktor a migrénroham kialakulására (88, 120, 122-123, 127129, 155). Ismert adat az is, hogy CGRP infúzió migrénrohamot provokál (112, 212). Egyre több adat áll rendelkezésre arról, hogy az NO és a CGRP hatása egymással szorosan összefügg (lásd a 3. 5. 1. 1. 3 fejezet, 8, 86, 88). Ezen kívül vizsgálatainkban mi is kimutattuk, hogy a migrén kezelésében eredményes 5-HT1B/1D agonista triptánok, legalább is részben a CGRP felszabadulás csökkenésével fejtik ki hatásukat (67, 78, 89, 110, 120, 123, 128, 185). 3.5.1.2 Elektrofiziológiai összefüggések Az 1959-ben Golla és Winter által felfedezett fotodriving-jelenség óta – mely nem specifikus migrénre - többféle neurofiziológiai eltérést igazoltak migréneseknél rohammentes időszakban is. Az alábbiakban összefoglalom ezeket (2-3, 5, 161, 183, 210-211): • transzkraniális mágneses ingerlés esetén csökkent a vizuális cortex ingerelhetősége; • repetitív kiváltott válasz (vizuális, akusztikus) vizsgálatokban a habituáció elmarad; • az ingererősség fokozásakor akusztikus kiváltott vizsgálatokban augmentáció van. Ismert, hogy az eltérések nem mutatnak szignifikáns összefüggést sem a migrén rohamfrekvenciával sem pedig a migrén fennállásának idejével, de familiárisan halmozódnak (210) és meglétük a centrális 5-HT-rendszer működészavarával hozhatók összefüggésbe (2-3, 5, 66). Mivel ezek a jelenségek rohammentes időszakban észlelhetők, lehetővé vált általuk egyes migrénellenes szerek hatékonyságának vizsgálata, például a betablokkolók, riboflavin esetében (2-5, 87, 211). 3.5.1.3 Genetikai összefüggések Aura nélküli migrénes és típusos aurával járó migrénes személyeken végzett genetikai vizsgálatok alapján valószínű, hogy ezek multifaktoriális, poligénes öröklődésmenetű betegségek, akárcsak a hipertónia vagy számos más pszichiátriai

16

betegség (74, 135). Kiterjedt család és ikervizsgálatok sem mendeli sem X kromoszómához kötött öröklésmenetet nem tudtak egyértelműen igazolni egyik esetben sem (178). Ma arról is vita folyik, hogy az aura nélküli és a típusos aura tünetekkel járó migrén hátterében azonos vagy eltérő genetikai eltérések állnak (188). 3.5.1.3.1 Az 5-HTT genetikája Az 5-HT transzporter (5-HTT) végzi az 5-HT tartalmú sejtekből kiáramló 5-HT visszavételét a sejtekbe, azaz a központi idegrendszerben a preszinaptikus neuronba. Ez a folyamat vezet a szignál terminalizációjához. Ikervizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy az 5-HT visszavétel genetikailag meghatározott, azonban az 5-HTT expresszióját és működését nagyon sokrétű és bonyolult folyamatok szabályozzák (99, 104, 166). Az 5-HT transzporter génnek több polimorfizmusa ismert, melyek közül a szabályozó regióban lévő inserciós/deléciós polimorfizmus, az 5-HTTLPR S (Short) és L (Long) allélja a gén átíródást s ezáltal a transzporter denzitását és működését szabályozza (149). Az 5-HTTLPR funkcionális polimorfizmus szerepe migrénben csak részben ismert. Az eddigi vizsgálatok eredményeit – melyek egy részét vizsgálatainkkal mi is megerősítettünk - az alábbiakban összefoglalom: •

Kimutatták az 5-HTTLPR S allél kapcsolatát fokozott stresszérzékenységgel, szorongásossággal (94, 103, 170) és hangulatzavarokkal (53, 95-96, 124), valamint igazolták pozitron emissziós tomográfia (PET) vizsgálatokkal, hogy az S allél hordozók amygdala reaktivitása fokozott (103).

•

Irodalmi adat, hogy az 5-HTTLPR S/S és S/L genotípusú, egészséges személyek szorongás-(STAI, 1970) és depressziós-(ZSDS, 1965) önkitöltős teszt pontértékei magasabbak, mint az L/L genotípusúak pontértékei (94-96, 124). Major depressziós és öngyilkosságot megkísérelt személyeknél az S allél nagyobb gyakoriságát mutatták ki (166).

•

Igazolták, hogy egészséges és migrénes személyekben összefüggés mutatható ki az S allél előfordulásának gyakorisága és vérlemezek 5-HT tartalma között (99, 121, 124).

•

A migrénesek között nagyobb az 5-HTTLPR S alléljának előfordulási gyakorisága egészségesekhez képest (94-95, 124, 136).

•

Az is igazolódott, hogy az S/S genotípusú migréneseknek szignifikánsabban gyakrabban vannak rohamaik, mint az S/L vagy L/L genotípusúaknak (136). 17

•

Régóta bizonyított az az adat is, hogy migrénesek szorongásteszt értékei (STAI, 1970) magasabbak és hangulatuk a depresszió irányába eltolt (ZSDS, 1965), valamint az S/S genotípusú migrénesek szignifikánsabb magasabb pontszámértéket mutatnak a STAI szorongás- és Zung depressziós tesztekben (95, 124, 150, 170).

3.5.1.3.2 Egyéb genetikai összefüggések A familiáris hemiplégias migrén (FHM) az egyetlen migrén, melynek hátterében egy feszültségfüggő kalciumcsatornát (CACNA1A) kódoló génszakaszt azonosítottak (74, 178). A betegség rendkívül ritka, autoszomális domináns öröklődésmenetet mutat. A CADASIL felelős génjét a FHM génjével azonos kromoszóma rövid karján igazolták, de az FHM és CADASIL egymástól független betegségek, habár e betegségben szenvedők kb. 1/3-a aurás migrénben is szenved (248). 3.5.1.4 Pszichológiai összefüggések Régebben a migrénnel foglalkozó szakemberek vélekedése szerint a migrénes páciensek bútól gyötört, kedvetlen, morózus emberek, a fájdalommal kapcsolatban színesebb leírást adnak, jellemzőjük az anticipált szorongás a kontrollálhatatlan migrén rohamoktól, a fájdalomtól. A jellegzetes migrénes személyiséget leíró, tisztán pszichoszomatikus eredetű megbetegedés állítását napjaink kutatói már nem osztják, azonban a betegség létrejöttében a pszichés tényezők kóroki szerepét változatlanul hangsúlyozzák (46, 52, 57, 65, 77, 133, 159, 167, 174, 204, 215, 222, 244). E kérdés mind a mai napig foglalkoztatja a migrénesek gyógyításával foglalkozó szakembereket, s ez tükröződik e témakörrel kapcsolatosan megjelent közlemények igen

nagy

számában.

A

fellelhető

irodalmi

adatok

összegzését,

elemzését

nagymértékben megnehezíti az, hogy a vizsgálatok többsége nem standard módszerekkel történt, gyakran esetismertetések alapján fogalmazódtak meg állítások (13, 35-37, 158). Az elmúlt 25-30 évben nagy esetszámú vizsgálatot folytattak a migrénes betegek személyiségjegyeinek feltárására a MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory (15) felhasználásával, de a vizsgálatok jellegzetes „migrénes személyiséget” nem tudtak igazolni (65, 248). Igen értékesnek bizonyultak az ezzel párhuzamosan a Spielberger-féle vonás-és állapotszorongás teszttel (228) végzett vizsgálatok. Ezen eredmények megerősítették azokat a korábbi megállapításokat, mely szerint a migrénesek sokkal feszültebbek, szorongóbbak és lehangoltabbak, mint a kontrollként

18

szolgáló nem-fejfájósok (35-37, 46-47, 58, 95-96, 124, 174-175). Kimutatták ugyanekkor azt is a standard kérdőíveik adatai alapján, hogy a migrénesek több gyógyszer-és egyéb orvosi beavatkozással kapcsolatos mellékhatásról tesznek említést, gyakrabban van egyéb vegetatív panaszuk pl: szív-gyomorpanasz is (44, 46-47, 204, 224, 247, 251, 257). 3.5.2 Precipitáló tényező – A stressz A migrén komplex etiológiájú betegség. Számtalan precipitáló, a migrén klinikai manifesztációját erősen befolyásoló tényezőt ismerünk (44, 224, 239), melyek külső (pl. pszicho-szociális okok, stressz, fizikai aktivitás, időjáráshatások, élelmiszerek, alkohol, gyógyszerek,

fájdalomcsillapító

abuzus,-addikció)

és

belső

(pl.

éhezés,

hormonálishatások: mentruáció, orális fogamzásgátlók, stressz, „túlalvás”) okokkal állnak összefüggésben. A migrénes roham megjelenéséért ritkán e faktorok valamelyike, pl. familiáris hemiplégiás migrén (74, 135), inkább többük együtthatása a felelős (46, 77, 158). • A stressz összefüggései Selye János (1936) írta le először a stressz és a vegetatív idegrendszer kapcsolatát és patogén szerepét bizonyos betegségek kialakulásában (221). Az utóbbi évtizedek pszicho-neuroendokrin-immunológiai kutatásai igazolták, hogy stressz nemcsak a klasszikus úton tudja kialakítani a fizikai betegséget (lásd Selye, 1936), hanem más kórélettani folyamatokon keresztül is (49, 81, 146, 167). a) Neurokémiai vonatkozásai Neurokémiai vizsgálatok igazolták, hogy az akut és a krónikus stressz nemcsak a hypothalamusz-hypophysis-adrenal (HPA)-tengely, a kortikotropin releasing hormon (CRH) kiválasztás és a centrális szimpatikus idegrendszer működését befolyásolja, hanem hat a szerotonerg- és noradrenerg rendszerek aktivitására is (25, 81, 146, 189). A krónikus stressz a CRH közvetítésével stimulálja a dorsalis raphe magvakat és ezáltal megváltoztatja egyes szorotonerg-receptorok aktivitását: az 5-HT2A-receptor aktivitás megnő, míg az 5-HT1A-receptoré csökken, valamint a tartósan magas plazma kortizolkoncentráció által ezeket a változásokat is megerősíti (25, 27- 29, 146). Ugyanekkor a fokozott CRH kiválasztás a noradrenerg (NA)-rendszer működésére is hat: a perifériás és a centrális makrofagok (monocita, mikroglia, asztrocita) aktiválódnak és a gyulladáskeltő citokininek koncentrációjának növekedik. A plazma kortizol-és citokinin

19

koncentráció növekedés hatására pedig az agyban az indolamin 2,3-dioxygenáz enzim (IDO) aktiválódik és ezáltal a triptofánból a neurotoxikus kynenin és quinolic acid keletkezik, miközben az 5-HT mennyisége csökken (lásd az 1. ábrát), azaz a tartós stressz hatására megteremtődik a neurokémiai feltétele a migrénroham kialakulásának is (49, 146, 189, 247). Stressz

CRF

Makrofágok stb.

LC

NA

Szimpatikus idegrendszer

DR

5HT

Szorongás

Hipotalamusz Trp

Agyalapi mirigy ÇGyulladáskeltő citokinek

Mellékvesekéreg

5-HT È IDO Ç

KA Ç Kyn Quin ÈNKC

Glükokortikoidok Ç

ÈLimfocita proliferáció

1. Ábra Stressz a HPA, a szerotonerg rendszer és az immunrendszer kapcsolatai (B. E. Leonard: European Psychiatry 20(2005)S302-305.) (LC=locus coeruleus, DR=dorsalis raphe, NKC= neurokiller sejt, Trp= triptofán, KA=kinurenin acid, Kyn=kynurenin, Quin=quinolik acid, IDO=indolamin 2,3dioxygenáz enzim.) A nyilak állása azt jelenti, hogy száma / aktivitása nőtt (↑) vagy csökkent (↓).

b) Pszichológiai vonatkozásai Stressz-válaszainkat elsősorban a stresszor jellege (pl. társadalmi, családi, intrapszichés) (153) és fennállásának tartama, az események kiértékelésének módja, a hatékony válaszadásra való képességünk és pszicho-szociális statusunk határozza meg (37, 49, 144, 146, 247). •

Ki kell emelni, hogy már Selye János (221) is a lelki jellegű stresszorokat

véleményezte a legveszélyeztetőbbnek, ha azok tartósan fennállnak, ha reménytelenség,

20

kiszolgáltatottság társul hozzájuk, azaz ha nem alakult ki velük szemben adaptív válasz (17-23, 49, 57, 125, 141, 144, 146). •

Fontos kiemelni azt is, hogy a stressz-válasz minden látható és mérhető

következményével együtt létrehozható pusztán csak a fenyegető veszély mentális megjelenítése (pl. anticipált szorongás a kiszámíthatatlan migrénes rohamtól), pszichés stressz-helyzet vagy a szóbeli konfliktusok által is (pl. munkahelyén, a családban ismételten megtapasztalja ezek migrénrohamot provokáló hatását) (49, 50, 57, 73). •

Migrénbetegségben igazolt, hogy legfőbb provokáló tényező a stressz (46-47,

53, 58, 77, 175, 240). A stressz önmagában nem okoz migrént, de a migrénbetegségre genetikailag és/vagy egyéb tekintetben prediszponált egyénekben rohamot provokálhat. Sokszor nem a stressz-hatás idején, hanem annak megszűnte után pár órával vagy másnap – relaxált állapotban - jelentkezik a migrénes fejfájás. Emiatt születtek meg a „hétvégi”, „szombati”, „szabadság első napi fejfájás” elnevezések. Ismert azonban az is, hogy a stressz okozta feszültség idején is kiváltódhat a roham valamint gyakoribbá, erősebbé és kevésbé befolyásolhatóvá válhat tartós stressz-hatásra (46-47, 77, 164, 167) és hangulatzavar megjelenésekor is (49, 57, 144). A migrénes betegek több mint fele számol be arról, hogy pszichés megterhelések rohamot provokálnak (46-47, 175). •

Irodalmi adat, hogy az emocionális stressz: pl. a major életesemények (haláleset)

kevésbé befolyásolják a migrén kialakulását, míg a mentális stressz: pl. minor napi bosszúságok inkább gyakoribbá és erősebbé teszik azt (65, 77, 164, 167, 243). •

Kimutatták azt is, hogy: ○ a migrénes személyiségre jellemző életvezetési stílus (pl. a perfekcionizmus, a diszfunkcionális attitűdök)(37); ○ a stressz-esemény kiértékelési módja: pl. téves feldolgozása, félreértelmezés, túlreagálás genetikai (5-HTTLPR S allél megléte)- / neurokémiai (alacsony trombocyta 5-HT koncentráció)- / elektrofiziológiai (habituáció hiány) adottságok talaján (45, 53, 75, 84, 217, 222); ○ a szociális (családi, munkahelyi, környezeti) körülményeik úgyszintén patoplasztkus hatásúak (174, 204, 251).

•

Igazolódott az is, hogy személyiségjegyeik (pl.az érzelemkifejezésének zavarai

(167, 206), magatartásmintáik, családi (pl. elvált) és szociális (pl. munkanélküli, vezető beosztás)

státusuk

nemcsak

a

fájdalom-és

kísérőtüneteket

(153),

hanem

a

gyógyszerhatékonyságot és a mellékhatások jellegét is, valamint ezáltal a migrénes

21

roham életminőséget befolyásoló szerepét is meghatározzák (35-38, 49, 224, 244, 251, 257). 3.5.3 Protektív tényezők

• Társas támogatottság – a társadalmi tőke szerepe A bio-pszicho-szociális összefüggéseket elemző kutatások hívták fel a figyelmet a társas támogatottság jelentőségére a betegség megelőzésében, mert igazolták, hogy az elszigeteltségben élő, minden társas támogatást és intimitást nélkülöző vagy nem támogató kapcsolatban élő egyének fokozottan ki vannak téve a stressz megbetegítő hatásainak (47, 49, 57, 133, 144-145, 154, 174-175, 252).

• Adaptív viselkedés-és magatartásformák Ismételt vizsgálatok támasztották alá azt az ismert klinikai adatot (49, 57, 133, 221), mely szerint a tartósan fennálló, reménytelenséggel, kiszolgáltatottságérzéssel társult lelki jellegű stresszorok a legveszélyeztetőbbek (17-23, 49, 57, 125, 141, 144, 146) és igazolták, hogy a legfontosabb lelki-védőfaktoroknak számít a helyzet kontrollálhatóságának és befolyásolhatóságának érzése (17-23, 49, 57, 144-145, 163, 247). A biztos, pl. előre jelzett rossz elviselhetőbb, mint a bizonytalanság, mely állandó stressz-hatást jelent (a migrén-roham kiszámíthatatlan, a legváratlanabb időpontokban jelentkezik). Pusztán csak a stressz-helyzet megszüntetésének vagy a behatás csökkentésének lehetősége (pl. az AT rendszeres végzése során megtapasztalt élmény, hogy enyhébb lefolyású, ritkább a migrénes roham; vagy a migrénes személy rendelkezik az általa is megtapasztalt, hatékony migrénroham-oldó gyógyszerrel, bármikor be tudja venni a gyógyszert, ha szükséges): a hit, a remény, a bizakodás is szorongáscsökkentő (17, 20, 37, 49, 57, 133, 146, 154). Régóta ismert a klinikumban és az utóbbi évtizedekben tudományos vizsgálatokkal is alátámasztották a rendszeres fizikai aktivitás, pl. a sport testi-lelki egészségvédő hatását migrénbetegségben is (21, 23, 50, 144-145).

3.6 Migrénkutatási modellek A migrén vizsgálatát elsősorban az nehezíti meg, hogy a betegség lényegét képező fájdalom és a kísérő tünetek rohamszerűen, többnyire kiszámíthatatlan időpontokban jelentkeznek. Annak ellenére, hogy számos állatkísérlet segítségével megismertük a trigemino-vaszkuláris rendszer anatómiáját és működésének alapjait, de

22

nem tudták vizsgálni az észlelt neurokémiai és anatómiai változások összefüggéseit a migrén legfőbb tünetéhez, a fájdalomhoz és nem voltak alkalmasak a migrén rizikófaktorainak megállapítására sem (93, 112). A Gasser-dúc műtéti léziója során jelentkező migrén-tünetek megfigyelése jelentette az első lépést a kutatók számára a humán migrén modellezésére (70). Közben számos olyan anyagot ismertünk meg, melyek migrénes rohamot idéznek elő. Ilyen, pl. a reserpin, a fenfluramin, a hisztamin, az m-CPP és a nitroglicerin. Ma a nitroglicerin indukálta

migrénes

roham

a

legelfogadottabb

humán

migrénmodell.

Ennek

magyarázata, hogy a nitroglicerin jól tolerálható, kevés a mellékhatása és jól reprodukálható módon néhány óra elteltével, az arra érzékeny személyekben, az IHS kritériumainak (54-55) megfelelő migrénes rohamot okoz, mely triptan származékokkal megszüntethető (6, 32, 112, 120, 123, 248). Ezek a provokált rohamok, a spontán rohamokhoz hasonlóan, mind biokémiai, mind képalkotó vizsgálatok végzésére alkalmasak, reprodukálhatóságuk is kiváló (6, 7, 205, 209, 241).

3.7 A migrén kezelése A migrén pontos ethiopatogenezise és patomechanizmusa mind a mai napig nem ismert (70). Kezelése összetett, teljes gyógyulást ezidáig elérni nem tudunk (13, 40, 42, 165, 183, 223, 239). A migrén kezelésénél általános szempontokat is figyelembe kell vennünk, mint például a rendszeres étkezés fontossága, a megfelelő pihenés, alvás és a stresszoldás úgy, mint testmozgás, hobbi (50, 145, 195, 200, 216), a rohamot kiváltó tényezők kerülése, a migrénben alkalmazott gyógyszerek kontrollált szedése, a Fejfájásnapló folyamatos vezetése, a migrénes beteg gondozása. Ez utóbbiak segítségével a fájdalomcsillapítószer-abuzus, -addikció, a krónikus fejfájásformák gyakoribbá válásának veszélye csökkenthető. Kezelésük megtervezésekor figyelembe kell vennünk, hogy a migrénes betegek szorongásszintje az átlagosnál magasabb, hangulatuk diszthimia irányában eltolódott és magas a komorbiditás depresszióval és szorongásos zavarokkal (36-38, 40, 46-47, 203, 251, 256). Régóta ismert és a betegek maguk is spontán alkalmazzák a migrénes fájdalom csökkentésére, a roham mielőbbi megszüntetése céljából a teljes megnyugvást, a külső ingerek mennyiségének tudatos csökkentését (elsötétített csendes szoba, hideg vagy

23

meleg borogatás, a fej ill. temporális erek összenyomása, ellazult, fekvő vagy ülő testhelyzet, stb.). Migrénesek ismervén a stressz rohamprovokáló és az alkohol stressz-oldó hatását, prevencióképpen gyakran folyamodnak alkoholhoz, bár az is igaz, hogy rohamprovokáló hatásuk gyanuja vagy ismerete miatt sok migrénes egyáltalán nem vagy csak igen kis mennyiségben fogyaszt alkoholt (44, 223). 3.7.1 A migrén gyógyszeres kezelésének szempontjai Klinikai gyakorlatban a migrén gyógyszeres kezelésének két, egymást kiegészítő formája a rohamkezelés és a profilaxis. A klinikumban nagyszámú, változó hatékonyságú roham-és intervallum szer használatos, azonban a mellékhatások legtöbbször nem elhanyagolhatók (4, 40, 101). A migrén-betegségben elfogadott gyógyszeres kezelést gyakran kiegészítik tüneti szerekkel, pl. hányáscsillapítókkal, profilaktikus és/vagy kóroki céllal kúraszerűen felírt szorongásoldó-, hangulat-, és közérzetjavító szerekkel. A megelőző céllal rendelt jelenleg elérhető gyógyszerek nem tekinthetők megfelelő megoldásnak, hiszen a jótékony hatás megjelenése előtt a mellékhatások megjelenése miatt a betegek gyakran abbahagyják a szedést, továbbá a migrénes rohamok csupán ritkulnak, de nem szűnnek meg (223, 248). A migrén gyógyszeres kezelése során alkalmazott gyógyszerek összefoglalóját a Gyógyszercsoportok – mellékhatások című ismertető és az ezt összefoglaló 6., 7. számú táblázat tartalmazza. (Lásd az 1. számú mellékletben). Fokozott odafigyelést jelent a szerotonerg rendszerre ható migrénellenes szerek és hangulatjavítók együttes adása, mert bár igen ritkán, de egymás hatását potencírozhatják, „toxicus hyperszerotonergiás állapot” más szóval szerotoninszindróma alakulhat ki (magas láz, izzadás, hasmenés, tremor, hyperreflexia, ataxia, változó mértékű delirózus tudatzavar). E ritka tünetcsoport a szóban forgó gyógyszerek elhagyásával és tüneti kezeléssel kórházi ellátás keretében döntően 24 órán belül szövődménymentesen megszűnik (101). Vannak olyan esetek is, amikor a roham-és/vagy a profilaktikus gyógyszeres kezelés kontraindikált: pl. terhesség, életkori okok, mint gyermek- vagy időskor, valamelyik gyógyszerrel szembeni allergia (101). Ha az orvostól kapott fájdalomcsillapítók, tüneti szerek, a profilaktikus céllal felírt migrénellenes szerek és a kúraszerűen adott szorongásoldó- hangulat- és közérzetjavító gyógyszerek nem segítettek a panaszok enyhítésében vagy mellékhatások

24

jelentkeznek, a beteg leggyakrabban abbahagyja a javasolt szerek szedését és vagy saját magát gyógyszereli kontrollálatlanul (többnyire a vény nélkül kapható szerekkel) vagy „jobb esetben” a nem-gyógyszeres terápiáktól várja gyógyulását. Annak ellenére, hogy főként az iparosodott országokban egyre nő az igény a nem-hagyományos terápiák iránt (49, 57), hatásmechanizmusukról, hatékonyságukról csak nagyon kevés tudományos módszerekkel igazolt eredmény található a szakirodalomban (13, 157, 233). 3.7.2 A migrén nem-gyógyszeres kezelésének szempontjai Azzal párhuzamosan, hogy egyre több tudományos vizsgálat igazolja a pszichés tényezőknek a szomatikus betegségek kialakulásában játszott szerepét, megjelentek és egyre szélesebb körben alkalmazzák a testi betegségek pszichológiai gyógymódjait is. A legelterjedtebb pszichológiai módszerek közé tartoznak a kognitív terápiás módszerek és a relaxációs technikák (16-23, 39, 42, 49, 73, 144). 3.7.2.1 Kognitív terápiás módszerek A kognitív terápiák alapja az a felismerés, hogy a zavart/kóros működés abnormális

feltételezések

és

gondolatok

következménye.

A

diszfunkcionális

gondolkodás átstrukturálása és változás megvalósítása a mindennapokban adja a gyógyulást (14, 49, 57, 171, 243). 3.7 2.2 Relaxációs módszerek: az autogén tréning Az önellazító technikák lényege, hogy a testi lazulás pszichikus egyensúlyhelyreállítást és pszichofiziológiai működésrendezést hoz létre. Az autogén tréning Európában a leggyakrabban alkalmazott relaxációs módszer (16-23, 137, 154, 156-157). 3.7.2.2.1 Történeti áttekintés Oscar Vogt 1890-ben leírta, hogy az önmagukat tudatosan figyelő betegei bizonyos számú hipnóziskezelés után az orvos irányítása nélkül is egy, a hipnotikus állapothoz igen hasonló nyugalmi periódust tudtak kiváltani saját magukon. Ezeknek a gyakorlatoknak a hatékonysága emelkedett - a fáradtság-és a feszültségérzés csökkent -, ha rendszeresen naponta többször végezték (21). Tanítványa, J.H. Schultz folytatta a hipnózissal kapcsolatos vizsgálatokat: a gyógyításban szerzett tapasztalatait önkísérletei jegyzőkönyveivel vetette össze és azt a következtetést vonta le, hogy a kísérleti személyek a hipnoid állapottal együtt mindig nehézségérzést, az izmok ellazulását és

25

kellemes melegérzést is észleltek. Megfigyelései alapján megállapította, hogy ez a két alapérzés nem a hipnótikus állapot következményei, hanem ellenkezőleg, előfeltételei. Arra a következtetésre jutott, hogyha ezeket az érzéseket illetve élményeket sikerül előidézni, akkor a hipnózishoz hasonló állapot jön létre: a tudatnívó alászáll, a tudat kissé beszűkül és a beteg önszuggesztív szövegekkel saját állapotát befolyásolhatja. Ezekben az eljárásokban a beteg több-kevesebb aktivitására van szükség, részben saját erejéből éri el a gyógyulást, természetesen kitartó gyakorlással. 1930-as évek elején J. H. Schultz a jóga (testtartás, légzés) és a hipnózis (elnehezülési, melegérzés) élményeiből fejlesztette ki a módszert (21, 218-219). Legelőször hypertóniásoknál alkalmazta, azzal a céllal, hogy „ami egészséges azt megerősítse, ami beteg, azt enyhítse vagy megszüntesse”. W. Luthe (Montreal,1973) Schultz alapművét tudományos ismeretekkel és vizsgálatokkal támasztotta alá (21, 137). 3.7.2.2.2 Általános megállapítások A klinikai pszichológia szerint az autogén tréning „racionális gyakorlás útján megtanulható, koncentratív átkapcsolás nyugalmi pszichotónusra”, azaz olyan tanulási folyamat, amelynek során testi, lelki és szellemi harmonizáció érhető el (21). Hat egymásra épülő alapgyakorlata van: 1./ a „nehézségérzés”gyakorlat, az izomrendszer

ellazításának,

2./

az

„meleg-élmény”-gyakorlat,

az

érrendszer

ellazításának gyakorlata, 3./ a szívgyakorlat, 4./ a légzésgyakorlat, 5./ a napfonatgyakorlat, a hasi szervek ellazítása és a 6./ a homlok-gyakorlat, a feji vazomotórium szabályozása. A relaxációs tréning során a terapeuta megtanítja a pácienst izmainak ellazítására, arra a tapasztalatra alapozva, hogy a fizikai ellazulás pszichés ellazulással jár együtt. Az ülések során és a házi feladatok segítségével a páciensek képesek lesznek egyes izomcsoportjaikra való koncentrálásra, azok tudatos megfeszítésére és ellazítására, majd az egész testük általános ellazítására. A rendszeres gyakorlás a test harántcsíkolt izmai feletti akaratlagos ellenőrzéshez vezet. E képesség létrejötte segíti őt stressz helyzetekben izmainak ellazítására s ezáltal a stressz kiváltotta szorongás mérséklésére vagy oldására (12-14, 16-23, 42- 43, 73, 137, 219). Az AT lényege a módszer nevében is fellelhető, azaz autogén: a terapeuta irányítása mellett a folyamat szellemi úton, passzív koncentrációval, a vegetatívumra hatva alakul ki és halad előre. Önállóan, belső szándékkal művelhető, ilyen értelemben is autogén (16-23, 137, 218). Az AT alacsony költséggel járó (tér- és eszközigénye

26

csekély, segédeszköz nélkül is elsajátítható), a szakma szabályai szerint végezve mellékhatásmentes kezelési módszer. Elsajátítása időigényes és kitartást kíván (16-23, 49). A 2. alapgyakorlat (melegélmény-gyakorlat) elsajátítása után már igazolt hatása. Elsajátítása után „autogén alkalmazása” jelentős előnyöket kínál a rendkívül drága gyógyszeres terápiákkal szemben. A már megtanult módszer egyrészt akár csak 5-10 perc időtartamban elvégezve akut terápiás hatással is bír (16-23, 156-157, 218), másrészt rendszeres, tartós alkalmazása szomato-pszichés vonatkozásban stabilizáló hatású, melynek elsősorban a megelőzésben van igazolt szerepe (13, 16-23, 49, 137, 170, 213, 233). Széles körű indikációs lehetőségei, csekély kontraindikációja, általában rövidterápiás- és csoport-módszerkénti alkalmazásuk miatt az alapellátásban is javasolható. A csoportot vezetheti e módszerben jártas orvos, pszichológus, gyógytornász vagy a gyógyító közösség bármely arra érett, alkalmasnak bizonyuló, a módszert előzetesen elsajátító tagja is. A csoport sajátos többlet effektusai a terápiás időráfordítást mérséklik, a gyógyító személyzet megterhelését csökkentik (16-23, 137, 218). Az AT-nek nemcsak az egészségvédő önszabályozás, hanem a pszichovegetatív zavarok és a szorongásoszavarok, lehangoltság gyógyítása is célja (13, 21, 57, 137, 154). AT emellett egy lehetőség a pszichovegetatív zavarokkal és / vagy már szomatikus tünetekkel jelentkező betegek gyógyításában, mert az introspekció fejlesztése révén átvezető, pszichoterápiára szociálizáló fokozat az orvos és a páciens részére egyaránt. Hatékonysága éppen azokban a kórállapotokban jelentős, amelyekben a hagyományos, szomatikus ellátási módok eredménytelenek (13, 16-23, 49, 137, 144, 156-157). 3.7.2.2.3 Az autogén tréning ismert terápiás hatásai 3.7.2.2.3.1 Biológiai hatásai

Az autogén tréning biológiai hatásairól adatok már az 1960-as évek tudományos közleményeiben is megtalálhatók. 2005. július 31.-ig két szervezet: a Natural Standard (An organization that produces scientifically based reviews of complementary and alternative medicine (CAM) topics) és a National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) (A division of the U.S. Department of Health & Human Services dedicated to research) több, mint 330 tudományos folyóiratban megjelent, az autogén tréning hatékonyságát elemző cikk meta-analízisét végezte el

27

(13). Az AT-nek betegségekben való alkalmazhatóságáról szóló megállapításaik a 2. számú mellékletben találhatók. Alábbiakban összefoglalom az AT igazolt biológiai hatásait: • a szisztole-diasztole vérnyomásérték, a pulzusamplitúdó-és frekvenciaérték csökken (17, 21, 116, 156-157, 175, 207); • a légzés lassul és mélyül, a kilégzési fázis megnyúlik, ami csökkenti a szívfrekvenciát (43); • a hasi légzés válik dominálóvá, ami a vegetatív funkciókat (szívfrekvencia, szisztolediasztole érték, pulzushullám) harmonizálja (16, 21-22, 43, 156-157, 207, 233); • csökken a vér oxigéntelítettsége, de kompenzátórikus hyperpnoe-hypercapnia nem jön létre (207); • az izomzat ellazul, megnő a perifériás vérátáramlás és a bőrhőmérséklet, a bőrellenállás csökken (21-22, 132-134); • a tudatéberség csökken (21, 156-157), a quantitatív-EEG vizsgálat a thetateljesítményspektrum

arányának

növekedését,

a

beta-teljesítményspektrum

csökkenését igazolta (13, 43, 111, 233); • a paraszimpatikus tónus fokozódását jelzi pletyzmográfias vizsgálatban a szisztole vérnyomásérték amplitúdójának csökkenése és a szívfrekvencia magasabb amplitúdójú komponenseinek fokozott instabilitása (13, 175, 207); • anyagcsere-változások jönnek létre: az inzulinérzékenység fokozódik, a szérumkoleszterin- és lipidszint csökken (13, 21, 23, 156-157); • a humorális és sejtes immunreaktivitás megnő, a stressz hatására létrejövő granulocyta károsodás relaxációval csökkenthető (125); • összefoglalva: a rendszeresen végzett AT hatása révén képessé válik az ember az akaratunktól függetlenül működő vegetatív idegrendszer tudatos befolyásolására: annak áthangolására („tunningolás”) és a rugalmasság-fokozására („resonation”)(1623, 156-157, 233).

3.7.2.2.3.2 Pszichés hatásai

Az AT pszichés hatását az általános szorongásoldó hatás, a vegetatív működések tudatosítása és szabályozásának tudatosabb elsajátítása (sajátélmény önmagunkról) és a szakterapeutával való megbeszélés adja együttesen (13, 17, 21, 137, 156-157, 233). 28

Az alábbiakban összefoglalom ezeket: • akut hatás: megnyugvás, irritáltság és ingerelhetőség csökkentés, azaz a stabilizáció irányába ható folyamatok aktiválódnak (17, 21, 156, 233); • profilaktikus hatás: áthangolás. Ennek egyik jele elsődleges fejfájósoknál, hogy a fejfájás-gyakoriság csökken. Mindkettő hatás az AT-tanulás 6.-7. hete, azaz a 2. alapgyakorlat elsajátítása után már igazolható (17, 21, 156, 233). •

Pszichometriai módszerekkel kimutatták a szorongás, a depresszív szindróma enyhülését valamint, hogy teljesebb önelfogadás jön létre (16-17, 144, 171, 233).

•

Nemcsak tüneti kezelés, hanem személyiségváltozás is létrejön (16-23, 49, 137, 154, 157, 233).

•

Sportolóknak is javul a szomato-pszichés terhelhetőségük, önismeretük mélyül, alkalmazkodási/megküzdési módjaik megfelelőbbé válnak (21, 50, 145).

•

Irodalmi adat az is, hogy gyógyszeres és a relaxációs kezelések együttes alkalmazása a kezelés hatékonyságát tovább fokozza (109, 162).

•

Igazolták azt is, hogy az alexithymias páciensek az AT idején megtanulják saját testi érzéseiket érzékelni, megfigyelni, megnevezni, azokról beszélni, értelmezni, rendszerezni s ezzel párhuzamosan elkezdenek beszélni érzéseikről is, az önismeretük javul, kommunikatívabbá válnak (21, 84, 157, 221).

•

A koncentráció és megjegyző képesség javul, a fájdalomérzékenység csökken (13, 43, 111, 156).

•

A kiegészítő szerv-és/vagy szándékformulák a megzavart szervi funkciók normalizálását,

másrészt

a

„maladaptív

megszokások”

leépítését,

a

személyiségformálást is elősegítik (21, 137, 156-157, 170, 194). 3.7.2.2.4 Az autogén tréning és kognitív terápiák hatásmecha nizmusáról Annak ellenére, hogy régóta igazolták az AT biológiai, pszichés és a vegetatív idegrendszert áthangoló hatását valamint, hogy évtizedek óta szinte az orvoslás valamennyi területén a mindennapi gyakorlatban preventív-és gyógyító céllal alkalmazott módszer, hatásmechanizmusának neurofiziológiai, neurokémiai háttere napjainkban is csak részben ismert (12-14, 17, 21, 39, 154, 156-157, 233). Mai ismereteink szerint az AT hatásai egyrészt a vázizomzat (izom-ínorsók, izületi receptorok), az aspecifikus retikuláris aktiváló rendszer és a kortex közötti, körkapcsolási rendszeren át, másrészt a vegetatív tónusért felelős retikuláris, 29

hipothalamikus

és

limbikus

rendszerek

összehangolt

oszcillációinak

kedvező

„behangolása” útján érhető el minden relaxációs eljárásban (13, 16-23, 156, 233). Kutatások

kimutatták,

hogy

a

szorongás

és

viselkedészabályozás

összefüggésében a formáció retikulárisnak az agykérgi gerjesztettséget szabályozó működéséhez egy limbikus szintű, a viselkedést kontrolláló funkció is társul. A limbikus kontroll két egymással ellentétes rendszerből tevődik össze: egy viselkedést gátló és egy viselkedést aktiváló működésből áll (23, 49, 57, 145). Az, hogy éppen melyik aktiválódik, az attól függ, hogy milyen mínősítést eredményez a kognitív helyzetminősítő lelki történés. Negatív minősítéskor szorongás, viselkedésgátlás a jellemző, míg a pozitív minősítéskor megnyugvás, viselkedésaktiváció alakul ki (1, 25, 49, 57). Az AT és a kognitív terápiák azáltal, hogy a kognitív, helyzetminősítő lelki történés folyamatát pozitív irányba képesek befolyásolni, - pl. az a hit, hogy befolyással lehetünk egy adott stressz-helyzetre - eleve kedvező pszichológiai és viselkedéses következményekkel jár, adaptív megoldás-készséget eredményez (16-23, 73, 137, 144145, 163, 171, 194, 199, 242). Ismert adat az is, hogy az AT során alkalmazott kognitív elemek: pl. direkt verbális (pl. pszichoedukáció: élettani összefüggések ismertetése), vizuális instrukciók (pl. színes magyarázó/anatómiai ábrák) facilitálják a fiziológiai kontrollt: megkönnyítik az izomérzés tudatosítást, egyszerűbbé teszik a testi érzetek megfogalmazását, a testi introspekció begyakorlását, elmélyítik a testtudat-testkép élményét. Ezáltal növelik az AT hatékonyságát, ami magyarázatául szolgálhat annak a jelenségnek, hogy az egészségügyi dolgozók, sportolók a módszert gyorsabban sajátítják el (16-23, 49, 50, 137). Igen fontos kiemelni azt, hogy az AT végzése során a spontán megjelent képélmények - még racionális tudatosítás nélkül is – jelentős érzelmi és jelentésbeli átalakulást és tehermentesítést hozhatnak létre. Ha azonban a képek, másnéven a szimbólumok elfeledett jelentésével is tudunk dolgozni a terápiás munkában, a páciens képessé válik tudatosan befolyásolni a bajt hozó lelki erőket, így azok kevésbé „betegíthetik meg” (19-21, 57, 137).

30

4 Célkitűzés Dolgozatomban az általunk szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált Schultz-féle autogén tréningnek az elsődleges fejfájásokra, ezen belül elsősorban a spontán és nitroglicerin provokálta migrénes fejfájásra gyakorolt hatásával foglalkozom.Régóta ismert adat, hogy a migrén esetén a legfőbb provokáló tényező a stressz és tartós fennállása a migrénbetegség progresszióját okozza, valamint e betegség gyakran fordul elő depresszióval és szorongásos zavarokkal együtt. Ugyanakkor, főként funkcionális

neuroradiológiai,

pszichofiziológiai

és

pszichometriai

vizsgálatok

eredményei alapján feltételezzük, hogy a migréneseknél kimutatott fokozott stresszérzékenységnek és szorongásosságnak is kulcsszerepe van a migrénbetegség kialakulásában. A pszichofiziológiai orientáltságú autogén tréning az orvoslás szinte valamennyi területén sok évtizede hatékonyan alkalmazott relaxációs eljárás, azonban a migrénre, az elsődleges fejfájásokra és az ezzel összefüggő gyógyszerszedésre gyakorolt hatása csak részben ismert. Irodalmi adatok alapján valószínű, hogy az autogén tréning terápiás hatása nemcsak a szorongásoldáson keresztül jön létre, hanem részben a migrén kialakulásához vezető folyamatokban és magában a nocicepció szabályozásában

hoz

létre

változásokat.

Köztudott,

hogy

migrénrohamok

kiszámíthatatlan időpontokban jelentkeznek, s mivel az állatkísérletes modellek eredményei a klinikumban érvénytelen következtetések levonásához vezethetnek, ma a migrénkutatásban legelfogadottabb humán migrénmodellt, a nitroglicerin indukálta aura nélküli migrénes rohamot alkalmazzák. Mivel ezek a provokált rohamok mind biokémiai mind képalkotó vizsgálatok végzésére alkalmasak, így feltételezhető, hogy alkalmasak az autogén tréning hatásának vizsgálatára is, bár erre vonatkozó megállapítás nem található a szakirodalomban. Annak ellenére, hogy a nitroglicerin indukálta migrénes rohamról szóló tudományos eredmények száma nő, nem található adat a plazma kortizol változásokról A fájdalomstimulus okozta fiziológiás stressz válasz két nagy rendszer: a HPA–rendszer és a centrális vegetatív idegrendszer aktiválódása által jön létre. Az m-CPP (meta-klorofenilpiperazin) ismert szerotonin agonista, a migréneseknél migrénes rohamot provokál és erős szignifikáns korreláció igazolható a plazma kortizol-válasz és a fejfájás erőssége, tartama között is (97). Irodalmi adat az is, hogy kognitív, emocionális úton és relaxációs terápiával befolyásolni lehet a HPA-rendszer és a centrális vegetatív idegrendszer által létrejövő stressz-válaszokat (125, 194).

31

A fentieket figyelembe véve munkám során a következő kérdésekre keresem a választ: 1. Hatékony-e a szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréning az elsődleges fejfájások kezelésében? 2. Hatékonysága különbözik-e a különböző típusú elsődleges fejfájásokban? 3. Időben hogy alakul ki a hatás az autogén tréning megtanulása illetve gyakorlása során? 4. Befolyásolja-e a kombinált autogén tréning az elsődleges fejfájások kezelésében alkalmazott gyógyszerek valamint szorongásoldók szedését? 5. Igazolható-e a kombinált autogén tréning terápiás hatása a nitroglicerin indukálta azonnali és a később jelentkező migrénes fejfájásra? 6. A nitroglicerin provokáció előtt, a kezdeti vérmintákban kimutatható-e különbség a plazma kortizol-koncentrációban a kontroll és aura nélküli migrénes csoport és az autogén tréninget végző és az autogén tréninget nem végző csoport között? 7. Milyen kortizol-koncentráció változások igazolhatók a nitroglicerin provokációs próba idején? Megállapítható-e különbség • a kontroll és aura nélküli migrénes csoportban mért adatok között, • az autogén tréninget végző és az autogén tréninget nem végző csoportban mért adatok között, • és azon csoportok adatai között, akiknél kialakult a migrénroham illetve akiknél nem alakult ki a migrénroham? 8. A nitroglicerin provokáció okozta vérnyomás-és pulzusfrekvencia értékek változásai mutatnak-e különbséget, attól függően, hogy • a diagnózis (aura nélküli migrén és kontroll csoportok), • az autogén tréning végzése (autogén tréninget végzett és nem végzett csoportok), • a provokált fejfájások létrejötte (kialakult és nem alakult ki fejfájás csoportok) alapján képzett csoportokban végeztük az elemzést?

32

5 Betegek és módszerek 5.1 Általános szempontok mindkét vizsgálatban A megfogalmazott kérdések megválaszolásához két, egymástól független, fejfájós nőbetegekkel végzett vizsgálatot végeztünk el. Az első vizsgálatban migrénes, tenziós és kevert fejfájós, a második vizsgálatban migrénes és egészséges személyek vettek részt. A nem pontos illesztése céljából kizárólag reproduktív korú nőket vizsgáltunk. A betegek az Országos Sportegészségügyi Intézet Neuropszichiátriai Szakrendelés keretein belül működő Fejfájás Ambulanciának és az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetnek a páciensei voltak. Az egészséges személyek kórházi dolgozók és diákok voltak. Valamennyiüktől részletes anamnézist vettünk fel, különös tekintettel a fejfájásra és egyéb pszichiátriai vagy neurológiai betegségre. Ezután, még a vizsgálatokba történt beválasztás előtt, részletes belgyógyászati, laboratóriumi, neurológiai és pszichiátriai átvizsgáláson vettek részt. A fejfájás diagnózisának megállapításában az IHS (az első vizsgálatnál az 1988-as, a második vizsgálatnál a 2004 évi) kritériumrendszerét (54, 55) használtuk. A résztvevők együttműködését a kontroll időpontokban és ülésenként szóban és a naponta vezetett Fejfájásnaplóban rögzítettek alapján ellenőriztük. Csak azokat választottuk be a vizsgálatokba, akik naponta gyakoroltak 4 (első vizsgálat) illetve 6 (második vizsgálat) hónapos keresztül. A második vizsgálatban résztvevő egészséges kontrollok a kiegészített AT-t a Munkahelyi Egészségmegőrző Program részeként a munkahelyi stressz hatásainak csökkentése érdekében sajátították el. A kiegészített AT-t megtanuló migrénesek migrén-betegségük terápiájának részeként alkalmazták e módszert, egyéb preventív fejfájásterápiát nem vettek igénybe. Kizárási kritériumok az alábbiak: • fájdalomcsillapító gyakori használata (naponta több mint 2 g aspirin, vagy ennek megfelelő dózisú egyéb fájdalomcsillapító) • fogamzásgátló készítmény szedése a vizsgálatot megelőző 6 hónapban • pszichiátriai gyógyszerek tartós szedése a vizsgálatot megelőző 6 hónapban • pszichiátriai megbetegedés a DSM-IV. (10) kritériumai szerint • speciális diéta a vizsgálatot megelőző 2 héten belül • bármiféle profilaktikus gyógyszeres fejfájáskezelés alkalmazása a megelőző 6 hónapban. 33

Az első vizsgálatban a migrénes populáció adatait a tenziós és kevert fejfájós, a második vizsgálatban az egészséges kontroll személyekéhez hasonlítottuk. A vizsgálat nyilt, esetkontroll elrendezésű volt. A vizsgálati protokollokat az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Klinikofarmakológiai Kutatásetikai Bizottsága engedélyezte. A vizsgálatok megkezdése előtt valamennyi résztvevő a betegtájékoztató elolvasása után írásos beleegyezését adta a vizsgálatban való részvételéhez.

5.2 Első vizsgálat: A kombinált autogén tréning hatása az elsődleges fejfájásokra 5.2.1 A vizsgálatban résztvevők adatai A vizsgálatba 42 beteget vontuk be, a vizsgálatot a 25 fejezte be. A vizsgálatot befejező 25 beteg átlagéletkora 38,6 ± 2,163 év volt, a betegek életkora 16-55 év között volt. Az átlagos fejfájás-gyakoriság 10,24 ± 1,54 volt havonta. A vizsgálatban résztvevők közül 8 migrénes aura nélkül (MO), 6 tenziós (T), 11 kevert (K) fejfájós páciens volt (54). 5.2.2 A vizsgálat A vizsgálat során a páciensek nyolc hónapon keresztül Fejfájásnaplóban rögzítették fejfájásaikat és a napi gyógyszerszedést. Az első négy hónap (megfigyelési fázis) során a betegek csak gyógyszeres kezelésben részesültek. Ez alatt tanulták meg a Fejfájásnapló használatát is (fejfájás-gyakoriság, fejfájáserősség: 1=gyenge, 2=közepes, 3=erős, gyógyszerszedés, gyógyszerhatékonyság). A gyógyszerhatékonyságot a gyógyszerbevétel után 2 óra múlva értékelték: segített vagy nem. A megfigyelési fázis 2., 3., és 4. hónapjában nyert adatok átlagai, mint alapadatok szerepeltek a vizsgálatban. Az autogén tréning betanulása az ötödik hónapban kezdődött és annak gyakorlása a vizsgálat befejezéséig tartott (kezelési fázis). A vizsgálatban a betegek a klasszikus Schultz-féle autogén tréninget sajátították el, amelyet kiegészítettünk három gyakorlattal, emellett a spontán megjelenő testi- és képélmények mentén kitekintő asszociációk alkalmazásával szimbólum- és kognitív terápiás elemeket is alkalmaztunk (19-21, 137, 219). Valamennyi beteget ugyanaz a terapeuta tanította. Módszerspecifikus szupervizor az Országos Sportegészségügyi Intézet kiképző pszichoterapeutája volt.

34

Az autogén tréning terápia során a betegek 17 héten át hetente egyszer 50 perces egyéni üléseken vettek részt (részletes leírását lásd a 3. számú mellékletben). A 12. alapülés után kiegészítő, célzott szervformula: a nyak-hát-váll gyakorlat következett. Ebben a gyakorlatban a felsorolt területeken elhelyezkedő izmok három nagy rétegének külön-külön történő ellazítását és átmelegítését gyakorolták. Ettől kezdve a gyakorlat végén, a „Visszahívás”-után a nyak-hát-vállövi izomrendszert is intenzívebben kimozgató tornagyakorlatok végzését vezettük be. A 14. ülésben a fejgyakorlatot tanulták, a 15. és 16. ülésben két kiegészítő gyakorlatot tanítottunk. A 15. ülésben a derű/derűsség élmény átélését, tudatosítását gyakorolták szándékformula segítségével, amely – mint a limbikus-vegetatív idegrendszerünket is pozitívan áthangoló érzés, szorongásoldó, hangulatjavító és energizáló hatása révén – a Schultz-féle AT– gyakorlatokkal már létrejött, testi-lelki és mentális harmonizációt teszi még teljesebbé. A 16. ülésben a saját test kicsinyítés-nagyítás-élményének tudatos átélését gyakorolták és imaginálták a testi tudatosság és az egyén lehetséges megküzdési módjainak megismerésére, az önismeret fejlesztésére. (részletes leírást lásd 3. számú mellékletben). A betegek naponta kétszer gyakoroltak a vizsgálat befejezéséig, a gyakorlatok idején rögzítették a Fejfájásnaplóban. Naponta kitöltötték a Fejfájásnaplót, ha fejfájásuk volt, megbeszélés szerint jelölték a fejfájást a napi gyógyszerszedéssel együtt. A Fejfájásnaplóban rögzítettek alapján történt a kezelés hatásának kiértékelése. Az együttműködést ülésenként szóban is ellenőriztük.

35

5.3 Második vizsgálat: A kombinált autogén tréning hatása az NOprovokálta fejfájásokra 5.3.1 A vizsgálatban résztvevők adatai 1. Táblázat A második vizsgálatban résztvevő személyek Diagnózis (n)

Életkor (év)

AT végzők (n)

AT nem végzők (n)

Migrénes (30)

44,5 ± 1,4

11

19

Kontroll (11)

42,5 ± 3,4

5

6

16

25

Összesen (41)

30 aura nélküli migrénes (átlagéletkor 44,2±1,4 év) és 11 egészséges, kontroll (átlagéletkor 42,5±3,4 év) vett részt a vizsgálatban. Közülük 5 kontroll és 11 migrénes tanult és végzett rendszeresen autogén tréninget (lásd a 1. táblázatot). 5.3.2 A vizsgálat A kontroll személyeknek legfeljebb ritka (kevesebb, mint három fejfájás évente) és enyhe fejfájásuk volt korábban. A vizsgálat teljes időtartalma alatt valamennyi beteg gyógyszermentes volt és valamennyien a follikuláris fázis közepén voltak, a menstruációs ciklus 5-10 napja között. Az időpont pontos meghatározására a vizsgálat megkezdése előtt 4 hónapon keresztül vezetett menstruációs naplót használtunk. Minden résztvevő a vizsgálatot megelőzően legalább 72 órája és a vizsgálat ideje alatt fájdalommentes volt. A résztvevők reggel 6 óra 30 perckor érkeztek a laboratóriumba és 17 óráig ott tartózkodtak. A fejfájás meglétét, erősségét és jellegét reggel 7 órától (induláskor) 20 percenként rögzítettük a teljes megfigyelési periódus alatt. A fejfájás erősségét 0-10-ig felosztott verbális skálán mértük (112). Az 1 az igen enyhe, nyomó jellegű, az 5 a közepes erősségű és a 10 a nagyon erős fejfájást jelölte. Ezután standard kérdőívek segítségével kikérdeztük a résztvevőket a fejfájás jellegével, helyével és a kísérő tünetekkel kapcsolatban. A vérnyomást és pulzusfrekvenciát kiinduláskor és óránként mértük digitális OMRON MX3 vérnyomásmérő monitor segítségével (Hungimpex INC., Hungary, Budapest). A 0,5 mg nitroglicerint a résztvevők 8 órakor kapták szublinguálisan.

36

Azok esetében, akik rendszeresen végeztek autogén tréninget naponta kétszer a vizsgálat megkezdése előtt 6 hónapon át, az AT-re közvetlenül a nitroglicerin bevétele előtt majd három órával később került sor. Azok, akik nem végeztek korábban autogén tréninget, ez idő alatt ülve pihentek. A nitroglicerin tabletta bevétele után két órával valamennyien kitöltötték a Spielberger-féle vonás- és állapotszorongás tesztet (STAI, Spielberger, 1970), valamint a Zung-féle önkitöltős depresszió-skálát (ZSDS, Zung, 1965). Négy alkalommal került sor vérvételre vacutainer rendszer segítségével (Becton Dickinson) a cubitális vénákból. A kiindulási, első vérvétel 7 órakor volt, 30 perces nyugalmi időszak után. A második vérvétel a nitroglicerin bevétele után 60 perccel történt 9 órakor. A következő két vérvételre a migrénes roham kialakulása után 60 és 120 perccel került sor (átlagosan a nitroglicerin bevétele után 310 illetve 370 perccel). Azoknál a résztvevőknél, akiknél nem alakult ki migrénes fejfájás, hasonló időközönként vettünk vért (a harmadik vérvétel a nitroglicerin bevétele után 5 órával, a negyedik vérvétel pedig a nitroglicerin bevétele után 6 órával történt). Valamennyi résztvevő bármikor szabadon dönthetett arról, hogy a vizsgálatot megszakítja és fájdalomcsillapító gyógyszert alkalmaz. A vizsgálatba csak azon résztvevők adatait vettük bele, akik nem vettek be gyógyszert az utolsó vérvétel időpontjáig. A vizsgálatban résztvevők közül senki nem vett be gyógyszert az utolsó vérvételig. 5.3.3 A kiegészített autogén tréning A vizsgálatunkban a klasszikus Schultz-féle autogén tréning (16, 19-21, 218) célzott

szerv-

(nyak-hát-vállizomrendszer

ellazítás-,

melegérzés-gyakorlat)

és

szándékformulával (derű/derűsség-gyakorlat), gimnasztikával kiegészített változatát (leírást lásd a 14.5 számú mellékletben) az AT-t alkalmazók a vizsgálat megkezdése előtt legalább 6 hónapig, naponta egyszer rendszeresen gyakorolták és Fejfájásnaplóban rögzítették fejfájásaikat. A vizsgálat során a kiegészített AT-t 2 alkalommal, az előbb megadott időpontokban végezték el, alkalmanként kb. 10-12 percben. A gyakorlat sikeres elvégzését szóban ellenőriztük.

37

5.3.4 A szérum kortizol-szint meghatározása A plazma kortizol-szint meghatározása direkt immunoassay módszerrel történt előzetes extrakció nélkül. A mintákat kódoltuk és a kortizol-szinteket vakon határoztuk meg, minden személy minden mintáját két alkalommal mértük le. A mérés során a kereskedelemben használt kit-et alkalmaztunk (RK-240M, Izotópintézet, Budapest). Az érzékenységi határ 1,3 nmol / liter és az intra-assay variációs együttható 8,1 % volt. Az határértékek a reggeli minták esetében 160-620 nmol/liter, a délutáni minták esetében pedig 90-400 nmol/liter voltak (26).

38

6 Statisztika 6.1 Első vizsgálat: A kombinált AT hatása a fejfájások kezelésére Az első vizsgálatban a Fejfájásnapló adatai alapján a fejfájás-gyakoriságot és a beszedett gyógyszerek (fájdalomcsillapítók, migrénellenes szerek: ergot és triptán származékok és szorongásoldók) mennyiségét hasonlítottuk össze egyrészt a vizsgálatban részt vett összes beteg esetében, másrészt a három alcsoport között a nyolc hónapos időtartam alatt. A megfigyelési fázis második, harmadik és negyedik hónapjának

átlagadatai,

mint

alapadatok

szerepeltek

az

autogén

tréning

hatékonyságának vizsgálatában. A különböző fejfájáscsoportok átlagainak statisztikai összehasonlítására az egyés kétszempontos ANOVA-t használtuk post hoc összehasonlításokkal kiegészítve. A paraméterek időbeli alakulását az ANOVA ismételt mérésekre kidolgozott módszerével vizsgáltuk. Korrelációs vizsgálatokhoz a Spearman-féle rang-korrelációs próbát alkalmaztuk. Számításainkhoz a Statistica 5 for Windows (StatSoft, 1997) programot használtuk.

6.2 Második vizsgálat: A kombinált AT hatása NO-indukált fejfájásokra Második vizsgálatuk során a kortizol-szintek, vegetatív paraméterek és pszichometriai pontszámok esetén az értékek diagnózis, migrénes roham, autogén tréning és idő szerinti csoportosításban történő összehasonlítására varianciaanalízist és többszempontos

varianciaanalízist

alkalmaztunk

(ANOVA,

MANOVA).

A

fejfájáspontszámok időbeli változásának feldolgozását Frideman-féle nemparaméteres ANOVA módszerrel végeztük. A vizsgálati csoportok fejfájáspont-értékeit MannWhitney-féle u-teszttel hasonlítottuk össze. Pearson-féle khi-négyzet tesztet használtunk annak feltárására, hogy van-e eltérés a különböző csoportokban a fejfájásrohamok kialakulásában. A fejfájás-pontszámok és a kortizol-szint közötti korrelációt Spearmanféle

rang-korrelációs

módszerrel

számítottuk.

A

kortizol-koncentráció

és

a

pszichometriai pontszámok közötti korreláció vizsgálatára a Spearman-féle módszert alkalmaztuk. A „Migrén 1” időpontban feltüntetett delta-pontértékeket – mint fejfájáspontértékek / plazma kortizol-koncentráció értékek - úgy kaptuk, hogy a migrénes roham kezdetétől számított 60 perccel később regisztrált fejfájáspont-értékekből / plazma kortizol-koncentráció értékekből (átlag 310 perc) kivontuk a szublingualis nitroglicerin

39

bevétele után 1 órával (9 órakor) mért fejfájáspont-értékeket / plazma kortizolkoncentráció értékeket. A „Migrén 2” időpontban feltüntetett delta-pontértékeket – mint fejfájáspont-értékek / plazma kortizol-koncentráció értékek - úgy kaptuk, hogy a migrénes roham kezdetétől számított 120 perccel később regisztrált fejfájáspontértékekből / plazma kortizol-koncentráció értékekből (átlag 370 perc) kivontuk a szublingualis nitroglicerin bevétele után 1 órával (9 órakor) mért fejfájáspont-értékeket / plazma kortizol-koncentráció értékeket. Azoknál a résztvevőknél, akiknél nem alakult ki migrénroham, hasonló időpontokban a migrénrohamban szenvedőkéhez („Migrén 1” időpontban, azaz 5 óra múlva és „Migrén 2” időpontban, azaz 6 óra múlva a nitroglicerin bevétele után) regisztráltuk a fejfájáspont-értékeket / plazma kortizolkoncentráció értékeket. Úgyszintén ezzel a módszerrel vizsgáltuk a 9 rendszeresen AT-t gyakorló migrénes személy esetén a nitroglycerin teszt idején 2 alkalommal végzett AThatékonyságát is. Ebben a vizsgálatban minden számítást az SPSS 11.5 verziójával végeztünk (SPSS Inc., 1989-2002). Az eredményeinket átlag ± SEM alakban adtunk meg. P<0.05 statisztikai különbséget fogadtuk el szignifikánsnak.

40

7 Eredmények 7.1 Első vizsgálat: A kombinált AT hatása a fejfájások kezelésére 7.1.1 A megfigyelési fázis adatai A betegcsoportok közti eltérések az autogén tréning megkezdése előtt. 42 betegből 25 fejezte be a vizsgálatot, fejfájástípus szerint: 8 migrénes, 6 tenziós és 11 kevert fejfájós. A 25 beteg átlagéletkora 38,6 ± 2,163 év volt, a betegek életkora 16 és 55 év között volt. A vizsgálatot befejezők fejfájás-gyakorisága 10,24 ±1,54 volt havonta. A kiesett betegek többsége a kezelési fázis (autogén tréning tanítása) első hét hetében esett ki és időhiánnyal indokolta elmaradását. A betegek gyógyszereit a 2. táblázat foglalja össze. 2. Táblázat Fejfájós betegek által szedett gyógyszerek Migrénellenes szerek Sumatriptan

Fájdalomcsillapítók aminophenazon

Szorongásoldók alprazolam

Ergotamin

acetilszalicilsav

clonazepam

paracetemol

chlordiazepoxid

phenacetin

diazepam

diclofenac nabumetone propylphenazon

41

Az autogén tréning megkezdése előtt a megfigyelési fázisban a fejfájásgyakoriság a tenziós fejfájós pácienseknél volt a legmagasabb, míg a migrénesek esetében volt a legalacsonyabb (2. ábra). A két csoport esetében a fejfájás-gyakoriság különbsége szignifikáns volt.

2. Ábra A fejfájás-gyakoriság a megfigyelési fázisban és az AT idején a három elsődleges fejfájás-csoportban (migrén, tenziós, kevert). Az értékek: Átlag±SEM. Kiindulási érték: a második, harmadik, negyedik hónap értékeinek átlaga a megfigyelési periódusban. AT1: az AT első hónapja, AT2: az AT második hónapja, AT3: az AT harmadik hónapja, AT4: az AT negyedik hónapja. ∗ szignifikáns eltérés a kiindulási értékhez képest, p<0.05

42

Az autogén tréning megkezdése előtt a tenziós fejfájásban szenvedő betegek 2,5szer, a kevert fejfájásban szenvedők 2-szer annyi szorongásoldót szedtek, mint a migrénes betegek az AT előtt (3. ábra)

3. Ábra A szorongásoldó-szerek használatának mennyisége a megfigyelési fázisban és az AT idején a három elsődleges fejfájás-alcsoportban (migrén, tenziós, kevert). Értékek: Átlag±SEM. Kiindulási érték: a második, harmadik, negyedik hónap értékeinek átlaga a megfigyelési periódusban. AT1: az AT első hónapja, AT2: az AT második hónapja, AT3: az AT harmadik hónapja, AT4: az AT negyedik hónapja. ∗ szignifikáns eltérés a kiindulási értékhez képest, p<0.05

43

A tréning megkezdése előtt a kevert fejfájásban szenvedő betegek nagyobb mennyiségben használtak migrénellenes szereket, mint a migrénes betegek, a tenziós fejfájásban szenvedő páciensek pedig egyáltalán nem használtak ilyen gyógyszereket (4. ábra).

4. Ábra A migrénellenes-szerek használata (triptánok, ergotaminok) a megfigyelési fázisban és az AT idején a két elsődleges fejfájás-csoportban (migrén, kevert). Értékek: Átlag±SEM. Kiindulási érték: a második, harmadik, negyedik hónap értékeinek átlaga a megfigyelési periódusban. AT1: az AT első hónapja, AT2: az AT második hónapja, AT3: az AT harmadik hónapja, AT4: az AT negyedik hónapja. ∗ szignifikáns eltérés a kiindulási értékhez képest, p<0.05

44

A vizsgálat első négy hónapja során (megfigyelési fázis) nem volt szignifikáns változás a fejfájás-gyakoriságban (F2,48=0.79 p<0.46), illetve a migrénellenes szerek (F2,48=1.42 p<0.25) és szorongásoldók (F2,48=1.67 p<0.20) szedésében. Az autogén tréning megkezdése előtt a migrénes csoportban némileg csökkent a fájdalomcsillapítók szedése, azonban a csökkenés mértéke nem volt szignifikáns (F2,14=3.38 p<0.064) (5. ábra).

5. Ábra A fájdalomcsillapító-használat a megfigyelési fázisban és az AT idején a három elsődleges fejfájás-csoportban (migrén, tenziós, kevert). Értékek: Átlag± SEM. Kiindulási érték: a második, harmadik, negyedik hónap értékeinek átlaga a megfigyelési periódusban. AT1: az AT első hónapja, AT2: az AT második hónapja, AT3: az AT harmadik hónapja, AT4: az AT negyedik hónapja. ∗ szignifikáns eltérés a kiindulási értékhez képest, p<0.05

45

7.1.2 A kísérleti fázis adatai: a kombinált autogén tréning hatásai 7.1.2.1 Az autogén tréning hatásai az összes betegre vonatkozóan Az összes beteg adatait tekintve az autogén tréning után szignifikánsan csökkent a fejfájás-gyakoriság (F4,96=16.68 p<0.001) (2. ábra), a fájdalomcsillapító használat (F4,96= 12.84 p<0.001) (5. ábra), a migrénellenes szerek (triptánok, ergot származékok) használata (F4,72=16.92 p<0.001) (4. ábra), valamint a szorongásoldó szerek szedése (3. ábra).

A

szorongásoldók

mennyiségének

csökkenése

a

három

csoportban

nagymértékben eltért (csoport x kezelés interakció, F8,88=2.73 p<0.009). 7.1.2.2 Az autogén tréning hatásainak időbeli alakulása a különböző betegcsoportokban A fejfájás-gyakoriság a tenziós és kevert csoportban már az AT első hónapjában szignifikánsan csökkent, a migrénes csoportban a csökkenés lassúbb és kisebb mértékű volt és szignifikáns változás csak az AT tanulás harmadik hónapjában alakult ki. A szorongásoldók mennyiségének csökkenése a tenziós csoportban volt a leggyorsabb és legnagyobb mértékű. A migrénellenes szerek és fájdalomcsillapítók mennyiségének csökkenése közel hasonló lefutást mutatott. 7.1.2.3 A válaszok közötti korrelációk Az adatok elemzése során szignifikáns, közepesen erős korrelációt találtunk a fejfájás-gyakoriság változása és a migrénellenes szerek és fájdalomcsillapítók szedése között (r=0.40 n=76 p<0.001 és r=0.39 n=100 p<0.001). Ezzel ellentétben nem volt szignifikáns összefüggés a fejfájás-gyakoriság változása és a szorongásoldók szedésében bekövetkezett változás között (r=0.14 n=100 p= 0.16). 7.1.3 A vizsgálatból kiesett személyek adatainak elemzése Külön elemeztük az első vizsgálatból kiesett 17 személy adatait. A kiesett betegek és az autogén tréninget befejező csoport vizsgált paraméterei között egyik esetben sem volt szignifikáns a különbség. Sem a betegek átlagéletkora (kiesettek: 40±2,47 év, vizsgálatot befejezők volt 38,6±2,163 év), sem a kezdeti fejfájásgyakoriság (kiesettek: 9,1±1,24/hó, vizsgálatot befejezők: 10,24 ± 1,54/hó) nem különbözött szignifikánsan egymástól. A legtöbb páciens a migrénes betegek közül esett ki (8/16=50%), a tenziós (3/9=33%) és a kevert csoportban (6/17=35%) közel azonos volt a kiesők aránya. A kiesők többsége az ötödik hónapban, kezelési fázis első hét hetén belül esett ki (M=8/8,

46

T=2/3, K=4/6) és főleg időhiánnyal indokolták elmaradásukat. A kiesett és az AT-t befejező csoport adatait a 3. táblázat foglalja össze. A kiesett személyekkel kapcsolatos megállapításainkat lásd a 4. számú mellékletben. 3. Táblázat A vizsgálati csoport adatai Migrénes Tenziós Kevert Összesen Vizsgálatot befejezők Vizsgálatból kiesettek

Életkor

FF - gyakoriság

(év)

/ hónap

8

6

11

25

38,6 ±2,16

10,24 ±1,54

8

3

6

17

40,9 ±2,47

9,1 ±1,24

7.2 Második vizsgálat: A kombinált AT hatása az NO-indukált fejfájásokra Valamennyi adatot 3 különböző szempontból elemeztünk: először a klinikai diagnózis szerint (migrénesek vs. kontrollok, lásd 4 táblázat), másodszor az autogén tréning végzése szerint (autogén tréninget végző csoport vs. tréninget nem végző csoport, lásd 7 ábra, 4-5 táblázat), harmadrészt pedig a migrénes roham kialakulása szempontjából (migrénes roham kialakult vs. migrénes roham nem alakult ki, lásd 7-8 ábra, 4-5 táblázat). 7.2.1 Fejfájások A klinikumban a nitroglicerin terápiás alkalmazása során a legnagyobb problémát a kétféle fejfájást okozó hatása jelenti. Az azonnali típusú fejfájás enyhe, nem felel meg az aura nélküli migrén kritériumainak, egy órán belül spontán elmúlik, a késői fejfájás a gyógyszer bevétele után átlagosan 250 perc múlva jön létre, az aura nélküli

migrén

kirtériumainak

megfelelő,

közepes

vagy

súlyos

erősségű,

fájdalomcsillapító kezelést igényel. Vizsgálatok igazolták, hogy a nitrátkezelés során a betegek egyharmada jelez fejfájást (6, 112, 208). 7.2.1.1 A klinikai diagnózisok szerint A nitroglicerin tabletta (sublingualisan 0.5 mg) bevétele után a 11 kontroll közül 2-nél, a 30 migrénes közül 20-nál fejlődött ki azonnali fejfájás (átlagos latencia: 10±3 perc), (lásd a 4-5. táblázatot). Ez a fejfájás nem felelt meg az aura nélküli migrén IHS 47

kritériumainak (átlagos fejfájás pontszám: 1.45 ±0.29, range: 0-4), csak néhány percig tartott (átlagosan 38±9 perc) és spontán elmúlt. Az IHS kritériumoknak megfelelő, típusos aura nélküli migrénes roham (55) a kontroll csoportban egyetlen személynél sem, a migréneseknél pedig 22 esetben jelentkezett (átlagos fejfájás pontszám: 3.73±0.48, range: 2-8, lásd 4-5. táblázatot). A migrénes fejfájás megjelenések átlagos latenciája 250 perc±51 perc volt. Abból a 22 személyből, akinél kialakult a típusos migrénes roham, 15-nek volt azonnali fejfájása is. Várakozásunknak megfelelően mindkét típusú fejfájás gyakrabban alakult ki migrénesek esetében (az azonnali fejfájás esetében χ2=7.6 df=1, p<0.006; a migrénes roham esetében χ2=17.4 df=1 p<0.001).. Módszerünk szenzitivitása 73,3 %, specificitása 100% és pontossága 80,5 % volt aura nélküli migrén esetén, ami megegyezik az irodalomban előzőleg közölt adatokkal (208). Nem volt szignifikáns különbség az azonnali fejfájások pontszáma között a kontroll és migrénes csoport esetén (u=125.0 p=0.186), de a fejfájás pontszámok szignifikánsan különböztek a migrénes roham alatt a két különböző mérési időpontban (első óra: u=27.5 p<0.001, második óra: u=38.5 p<0.001). 4. Táblázat Azonnali fejfájás és migrén gyakoriság a vizsgált mintában Azonnali fejfájás

Migrénes roham

Igen

nem

igen

nem

kontrollok (11)

2

9

0

11

migrénesek (30)

20

10

22

8

1. Diagnózis (n=résztvevők)

A diagnózis szerinti csoportok

p=0. 006

közti különbség (khi-négyzet)

p<0. 001

2. Autogén tréning (n) nem (25)

14

11

13

12

igen (16)

8

8

9

7

Az AT végző és nem-végző csoportok közti különbség

p=0. 707

(khi-négyzet)

48

p=0. 790

7.2.1.2 Az autogén tréning alkalmazása szerint A rendszeresen, 6 hónapon át, naponta 1 alkalommal gyakorló 11 migrénes résztvevő migrénesroham gyakorisága (az AT-gyakorlás megkezdése előtt az átlagos fejfájásgyakoriság:

3.7±0.3/hónap;

az

AT-gyakorlása

idején

az

átlagos

fejfájásgyakoriság:2.1±0.2/hónap, ANOVA: F=64.90 df=1,10 p<0.001) és intenzitása (az AT-gyakorlás megkezdése előtt az átlagos fejfájáspont–értékek: 8.9±0.3; az ATgyakorlása idején az átlagosfejfájáspont-értéke: 4.5±0.5; ANOVA: F=54.34 df=1,10 p<0.001) szignifikánsan csökkent a gyakorlás előtti időszak értékeihez képest. Az AT-t nem végzett 25 résztvevő közül 14-nél (átlagos fejfájáspontszám: 1,2 ±0,4, range: 0-4), 16 AT-t végzett résztvevő közül pedig 8-nál (átlagos fejfájáspontszám: 1,9±0.5, range: 0-4) fejlődött ki azonnali fejfájás a nitroglicerin tabletta bevétele után (lásd a 4. táblázatot). Az IHS aura nélküli migrén kritériumainak megfelelő típusos migrénes roham (55) az AT-t nem végző 25 résztvevő közül 13-nál, (átlagos fejfájáspontszám: 3,2±0,5, range: 2-7) és a 16 AT-t végző közül 9-nél fejlődött ki (átlagos fejfájáspontszám: 4,6±0,9, range: 2-8)(lásd a 4. táblázatot). Az azonnali fejfájás gyakorisága nem különbözött szignifikánsan az AT-t végző és az AT-t nem végző csoport között (χ2=0.141 df=1 p=0.71). A migrénes fejfájás gyakorisága esetében sem volt szignifikáns különbség a két csoport között (χ2=0.071 df=1 p=0.79). Nem volt szignifikáns különbség az azonnali fejfájáspontszám vonatkozásában az AT-végző és az AT-t nem végző csoportok között (u=172.5, p=0.41) (ANOVA: F=0.51 df=1,39 p=0.48) és nem volt szignifikáns különbség a migrénes roham során sem a fejfájáspont-számokban ugyanebben a vonatkozásban sem (első óra: u=196 p=0.91; második óra: u=190 p=0.78)(ANOVA: F=0.06 df=1,28 p=0.81, csoport x idő interakció: F=0.32 df=1,56 p=0.65). Az eredmények akkor sem változtak, amikor a fentebbi paramétereket külön a migrénes alcsoportra is kiszámoltuk (azonnali fejfájás: χ2=0.072 df=1 p=0.79; migrénes roham: χ2=0.64 df=1 p=0.42; ANOVA: (azonnali fejfájás: u=87.5 p=0.47) a migrénes roham első órája: u=93 p=0.64; a migrénes roham második órája: u=81 p=0.33) (a fejfájáspontszámok változásai a migrén roham idején: F=0.40 df=1,39 p=0.53; csoport x idő interakció: F=0.70 df=2,44 p=0.47)

49

7.2.1.3 A migrénes fejfájás kialakulása szerint Általában megállapítható, hogy a nitroglicerin szignifikánsan megnövelte a fejfájáspontszámot a vizsgálat idején mind azoknál a személyeknél, akiknél nem alakult ki migrénes fejfájás, (χ2=12.7 df=3 p=0.005, ANOVA: F=4.12 df=2,33 p=0.03) mind pedig azoknál, akiknél kialakult a migrénes fejfájás (χ2=50.7 df=3 p<0.001, ANOVA: F=38.46 df=2,48 p<0.001). Nem volt szignifikáns különbség az azonnal kialakuló fejfájáspontszámok között, ha azokat a személyeket hasonlítottuk össze, akiknél kialakult illetve nem alakult ki migrénes roham (u=186 p=0.499, ANOVA: F=0.49 df=1,39 p=0.49), de a fejfájáspontszám változása a migrénes roham idején szignifikánsan különbözött a két csoport összehasonlításakor (a migrénes roham 1 órájában: u=46.5 p<0.001: a migrénes roham második órájában: u= 28.0 p<0.001, lásd a 6. ábrát, ANOVA: F=38.26 df=1,39 p<0.001, csoport x idő interakció: F=26.87 df=2,69 p<0.001).

Fejfájáspontszámok változása

3.5

*

3.0 2.5

*

2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0

Migrén 1

Migrén 2

nincs migrénes roham migrénes roham

6. Ábra A nitroglicerin (0.5 mg sublingualisan) hatása a fejfájáspontszám változására (0-10 verbális skála) migrénes rohamban szenvedő (n=22) és migrénes rohamban nem szenvedő (n=19) alanyok esetében. Az ábrán átlag±SEM értékek szerepelnek.

50

A fejfájáspontszámok változását az alábbiak alapján számoltuk ki: • Migrén 1: fejfájásérték 60 perccel a migrénes roham kezdete után (átlagosan 310 perc) mínusz a fejfájásérték 60 perccel a nitroglicerin sublingualis bevétele után 9 órakor • Migrén 2: fejfájásérték 120 perccel a migrénes roham kezdete után (átlagosan 370 perc) mínusz a fejfájásérték 60 perccel a nitroglicerin sublingualis bevétele után 9 órakor • Azon résztvevőknél, akinél nem alakult ki migrénes roham, hasonló időpontokban mértük a fejfájást előzetes adataink alapján (Migrén 1: 5 órával és Migrén 2: 6 órával a nitroglicerin bevétele után). * szignifikáns különbségek a csoportok között a nitroglicerin sublingualis bevétele után, p<0.001 7.2.2 Plazma kortizol mérések 7.2.2.1 Kiindulási plazma kortizol-koncentráció A kiindulási plazma kortizol-koncentráció valamennyi résztvevő esetében a normál tartományon belül volt (átlag: 466±17 nmol/liter)(26). A mintán belül a kiindulási plazma kortizol-koncentráció semmilyen csoportosítás esetén sem mutatott szignifikáns eltéréseket (ANOVA diagnózis szerint: F=1.57 df=1,39 p=0.22; autogén tréning szerint: F=0.05 df=1,39 p=0.82; migrénes roham szerint: F=0.62 df=1,39 p=0.44). Vizsgálatunkban nem találtunk együttjárást a pszichometriai pontszámok és a kiindulási plazma kortizol-koncentráció között (STAI State: r=-0.04 n=41 p=0.79; STAI Trait: r=-0.03 n=41 p=0.86; ZSDS: r=0.12 n=41 p=0.46). Ezzel szemben a kiindulási plazma kortizol-koncentráció szignifikáns negatív korrelációt mutatott a migrénes fejfájás intenzitásával a migrénes roham második órájában (r=-0.34 n= 41 p=0.03/ r=0.27 n=41 p=0.08). 7.2.2.2 A plazma kortizol-koncentráció időbeli változása A plazma kortizol-koncentrációja szignifikánsan csökkent a második vérvételi mintában, ami fiziológiailag várható volt (ANOVA: F=14.85 df=1,40 p<0.001). E csökkenés vonatkozásában nem volt különbség a kontroll és migrénes csoport között (ANOVA: F=1.4 df=1,39 p=0.24), az AT-t végző és az AT-t nem végző csoport között

51

(F=0.1 df=1,39 p=0.75), illetve azok esetében, akiknél kialakult, illetve nem alakult ki migrénes roham (ANOVA: F=0.32 df=1,39 p=0.58). A 3. és 4. vérvétel esetében a plazma kortizol-koncentráció változása a 2. vérvételhez képest szignifikáns különbséget mutatott azok esetében, akiknél kialakult, illetve nem alakult ki migrénes roham (ANOVA: F=11.2 df=1,39 p=0.002; csoport x idő interakció: F=9.1 df=2.67 p=0.001, lásd a 7.ábra). Ez alatt az idő alatt a plazma kortizol-koncentáció szignifikánsan emelkedett azoknál, akiknél kialakult a migrénes roham (ANOVA: F=7.42 df=2,35 p=0.003), azonban szignifikánsan csökkent azok esetében, akiknél nem alakult ki migrénes roham (ANOVA: F=3.77 df=1,26 p=0.049). A diagnózis (ANOVA: F=0.60 df=1,39 p=0.44) és az autogén tréning szerinti csoportosítás (ANOVA: F=0.00 df=1,39 p=0.99) esetében nem volt szignifikáns különbség a csoportok között.

Kortizolszint változása (nmol/l)

200

**

150

100

*

50

0

-50

-100

-150

Migrén 1

Migrén 2

nincs migrénes roham migrénes roham

7. Ábra A nitroglicerin (0.5 mg sublingualisan) hatása plazma kortizol-szint változására migrénes rohamban szenvedő (n=22) és migrénes rohamban nem szenvedő (n=19) alanyok esetében. Az ábrán átlag±SEM értékek szerepelnek. A kortizol-értékek változását az alábbiak szerint számoltuk: • Migrén 1: plazma kortizolszint 60 perccel a migrénes roham kezdete után (átlagosan 310 perc) mínusz a plazma kortizol-szint 60 perccel a nitroglicerin sublingualis bevétele után 9 órakor 52

• Migrén 2: plazma kortizol-szint 120 perccel a migrénes roham kezdete után (átlagosan 370 perc) mínusz a plazma kortizol-szint 60 perccel a nitroglicerin sublingualis bevétele után 9 órakor • Azon résztvevőknél, akinél nem alakult ki migrénes roham, hasonló időpntokban mértük a fejfájást előzetes adataink alapján (Migrén 1: 5 órával és Migrén 2: 6 órával a nitroglicerin bevétele után). * szignifikáns különbségek a csoportok között a nitroglicerin sublingualis bevétele után, p<0.05, **p= .001 Eredményeink arra utalnak, hogy erős korreláció áll fenn a plazma kortizolkoncentráció változása és a migrénes fejfájáspontszám változása között (a migrénes roham első órájában: r=0.49 n=41 p=0.001; a migrénes roham második órájában: r=0.61 n=41 p=0.001, lásd a 8. ábra).

Plazma kortizol koncentráció változás (nmol/l)

800

600

400

200

0

-200

-400 -600 -4

-2

0

2

4

6

8

10

Fejfájáspontszámok változása 8. Ábra Szignifikáns korrelációt kaptunk a fejfájáspontszámok változása és a plazma kortizol-koncentráció változása között a migrénes roham során (Spearman r=0.47 n=82 p<0.001).

53

7.2.3 Pszichometriai mérések A STAI alskálák átlagértékei (State: 35,9±1,3; Trait: 41,6±1,3) a magyar átlagokhoz képest nem mutattak magasabb értéket (State: 42,6; Trait: 45,4) (225). Valamennyi résztvevő ZSDS pontszáma a depressziót jelző érték (48 pont) alatt volt. A mintaátlag (35,12±0,82 pont) megfelelt a magyar átlagnak (34,4 pont) (224). Vizsgálatunkban nem találtunk a pszichometriai pontszámok vonatkozásában szignifikáns különbséget a minta fentebb említett háromféle csoportosításának egyikében sem (lásd az 5. táblázatot).

5. Táblázat Pszichometriai értékek a vizsgálati minta alcsoportjaiban STAI - State STAI -Trait

ZSDS

átlag ± SEM átlag ± SEM

átlag ± SEM

kontrollok (11)

36. 4 ± 2. 5

43. 3 ± 2. 7

36. 3 ± 1. 8

migrénesek (30)

35. 8 ± 1. 6

41. 0 ± 1. 4

34. 7 ± 0. 9

ANOVA (diagnózis szerint)

p = 0. 84

p = 0. 43

p = 0. 40

nem (25)

36. 2 ± 1. 8

41. 5 ± 1. 7

35. 8 ± 1. 0

igen (16)

35. 4 ± 1. 9

41. 7 ± 1. 9

34. 1 ± 1. 3

ANOVA (AT-végzés szerint)

p = 0. 77

p = 0. 95

p = 0. 31

nem (19)

37. 2 ± 2. 0

42. 8 ± 1. 9

36. 4 ± 1. 3

igen (22)

34. 8 ± 1. 7

40. 5 ± 1. 7

34. 0 ± 1. 0

ANOVA (migrén szerint)

p = 0. 37

p = 0. 37

p = 0. 14

1. Diagnózis (n = résztvevők)

2. Autogén tréning (n)

3. Migrénes roham (n)

7.2.4 Vérnyomás és pulzusfrekvencia változások jellemzői A nitroglicerin bevétele után 1 órával szignifikánsan csökkent a vérnyomás és a pulzusfrekvencia (Wilk’s lambda=0.77 F=3.85 df=3,38 p=0.017). Ez a csökkenés nem mutatott szignifikáns különbséget a migréneseket és kontrollokat összehasonlítva (Wilk’s lambda=0.83 F=2.49 df=3,37 p=0.075), sem pedig a migrénes roham kialakulása szerinti csoportosításban (Wilk’s lambda=0.96 F=0.54 df=3,37 p=0.66). 54

Szignifikáns különbséget észleltünk azonban ezekben a paraméterekben az AT-t végzők és az AT-t nem végzők között (Wilk’s lambda=0.75 F=4.11 df=3,37 p=0.013, lásd 9.ábra). A vérnyomás és a pulzusfrekvencia szignifikánsan stabilabb volt az autogén tréninget végző személyek esetében – azaz a megfigyelt változások jelentősen kisebbek voltak és nem voltak szignifikánsak.

6 Wilks' Lambda=0.75 Rao's R=4.11 df1=3 df2=37 p=0.013

Változás (1 h - kiindulási érték)

4 2 RR syst RR diast

Pulzus frekvencia

0 -2 RR diast

-4 -6

Pulzus frekvencia

RR syst

-8 -10

AT

nincs AT

9. Ábra Az autogén tréning szignifikánsan csökkentette a nitroglicerin vérnyomásra és pulzusfrekvenciára gyakorolt hatását. A 4. vérvétel idején, a nitroglicerin bevétele után majdnem 6 órával a vérnyomás és a pulzusfrekvencia szignifikánsan magasabb volt a kiindulási értékhez képest valamennyi vizsgált résztvevőnél (Wilk’s lambda=0.55 F=10.5 df=3,38 p<0.001). Ez esetben sem volt szignifikáns különbség a kontroll és migrénes csoport között (Wilk’s lambda=0.99 F=0.06, df=3,37 p<0.98), sem pedig azok esetében, akinél kifejlődött, illetve nem fejlődött ki migrénes roham (Wilk’s lambda=0.98 F=0.30 df=3,37 p=0.83). Az AT hatása azonban csökkent a migrénes roham első órájában (Wilk’s lambda=0.83 F=2.60 df=3,37 p=0.067), majd a roham második órájában teljesen meg is szűnt (Wilk’s lambda=0.90 F=1.35 df=3.37 p=0.27).

55

8 Megbeszélés 8.1 Első vizsgálat: A kombinált AT hatása az elsődleges fejfájásokra A Schultz-féle autogén tréning elsődleges fejfájásokra és az ezzel összefüggő gyógyszerszedésre gyakorolt hatásának összehasonlító vizsgálatáról nem található adat az irodalomban. Mi a Schultz-féle klasszikus AT szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált formájának összehasonlító hatékonyságvizsgálatát végeztük el migrén, tenziós és kevert fejfájás esetén. Azt találtuk, hogy valamennyi fejfájáscsoport esetén a szándékformulával és mozgásterápiával kombinált AT hatékonynak bizonyult nemcsak a fejfájásszám csökkentésében, hanem a fejfájással kapcsolatosan szedett gyógyszerek mennyisége is csökkent. 8.1.1 A megfigyelési időszak tapasztalatai A négy hónap megfigyelési időszak során rendszeres, „hagyományosnak mondható” orvosi kontroll vizsgálatok történtek, melyek keretében a vizsgálatba beválasztott személyeknek megtanítottuk a Fejfájásnapló vezetését és a gyógyszeres kezelésüket irányítottuk, a konzultatív-szupportív orvos-beteg kapcsolat jellemezte. Ezen időszak adatai alapján számolt alapadatokkal igazoltuk, hogy tenziós és kevert fejfájósók fejfájás-gyakorisága,

szorongásoldó-és

fájdalomcsillapítószer

szedése

jelentősen

nagyobb a migrénesekhez képest – az irodalmi adatokkal megegyezően (171, 203, 223), valamint, hogy e négy hónap során a vizsgált paraméterek egyikében sem jött létre szignifikáns változás egyik elsődleges fejfájáscsoport vonatkozásában sem. Elsődleges fejfájós betegek gyógyításának ilyen jellegű hatékonyságvizsgálatáról vagy erről szóló adatokat nem találtunk a szakirodalomban. E megfigyelésből és ennek a vizsgálatnak az AT-tanulás fázisában nyert eredményeink együttesen felhívják a figyelmet arra, hogy az ambuláns keretek (családorvos, szakorvos, fejfájás ambulancia) között folyó, „mindennapos” orvosi munka során is van létjogosultsága a könnyen elsajátítható, csoportban is végezhető, nem feltétlen orvosi végzettségű, relaxációs technikában kiképzett egészségügyi dolgozó által is vezethető, csekély eszköz–és térigényű autogén tréning módszer alkalmazásának (13, 16-23, 156-157). Ezáltal nemcsak a fejfájós betegek gyógyulási esélyét javítjuk, de a fejfájós betegek gyógykezelésében résztvevő egészségügyi dolgozókat is tehermentesítjük az úgy is igencsak nagy nehézségekkel küszködő mai magyar egészségügyben (215).

56

8.1.2 Az autogén tréning hatása az aura nélküli migrénes fejfájásra Vizsgálatunk célja, hogy igazoljuk migrénes fejfájás esetén azt, hogy a szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréning hatékony terápiás módszer. Eredményeink szerint a Schultz-féle autogén tréning általunk kiegészített változata hatékonyan csökkentette migrénesek esetén a fejfájásgyakoriságot és ezzel összefüggésben a fájdalomcsillapítók, migrénellenes szerek valamint

a

szorongásoldók

használatát.

Az

autogén tréning

alkalmazása

a

fejfájásbetegségek esetében azon a megfigyelésen alapszik, mely szerint migrénes és tenziós fejfájások esetében a fejfájások kiváltásában a szorongás és a stressz kiemelkedő szerepet játszik (14, 73, 94, 124, 171, 174, 214). Az élet fő stresszoraira (napi kellemetlenségek, jelentős életesemények vagy változások, krónikus problémák, traumatikus események stb.) adott válaszaink azonban nem kizárólag a stresszor jellegétől függnek, hanem visszatükrözik élményeinket, tanult viselkedési készségeinket, énfogalmunkat, szociális támogatottságunkat, valamint biológiai felépítésünket is. Emellett a stresszorok értékelésének módja és a hatékony válaszadásra való képességünk is meghatározó (16, 37, 39, 46-47, 57). Azok az emberek, akik úgy érzik, hogy képességeik és erőforrásaik lehetővé teszik számukra a helyzet megoldását, konstruktívabban reagálnak a stresszorokra és nagyobb eséllyel kerülik el a negatív érzelmi, viselkedéses és kognitív reakciókat (49, 57). A stresszre leggyakrabban az egyénre jellemző félelmi- és szorongásválasszal reagálunk, miközben a vegetatív idegi és neuroendokrin reakcióink is aktiválódnak. A szorongó egyén sokkal hamarabb minősíti a helyzetet érzelmileg negatívnak, az érzékelt ingereket pedig fájdalmasnak, mint a nem szorongó személy (49, 132-134, 207, 257). A fájdalom aktív figyelmi jelenség, mely során a beteg hypervigil bizonyos testi jelzésekre, ami tovább fokozódik, ha szorongás is társul hozzá (57, 166, 171, 216, 221). A szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréning éppen ezen folyamatok befolyásolásával képes hatását kifejteni. Régóta ismert az AT módszernek a kombinálása egyéb terápiás módszerekkel s igazolt hatékonyságának fokozódása ezáltal (21, 57, 137). Az autogén tréning célja a testi és vegetatív működések

tudatosítása

és

megtámogatása,

a

homeostasis

fenntartása

vagy

helyreállítása, a magas feszültségi szint és az ezzel együttjáró neurobiológiai változások oldása, a szimpatikus és paraszimpatikus működések közötti egyensúly megtartása, illetve visszaállítása, a közérzet, hangulat javítása is. Az AT egyidejűleg szomatikus, pszichés és mentális regulációt, harmonizációt és pszichotonikus áthangolódást hoz 57

létre, ezáltal lehetővé teszi a gyakorló számára mind panaszaival és önmaga világával szembeni kognitív átstrukturálódást, az önismeret-és személyiségfejlődést, valamint az újabb megküzdési stratégiák kialakítását, amely együttesen javítják az adaptációs készséget (12-13, 16-23, 111, 137, 156-157, 218, 242). Szorongásoldásra és a fájdalommal járó stressz csökkentésére az eredeti Schultzféle autogén tréning kiegészített/módosított változatait széles körben használják (16-21, 73, 170, 194). Az AT kiegészítésének/módosításának módja egyaránt függ a terápia céljától és a terapeutától. Ismert, hogy a relaxációs tréning hatékonyabb, ha kognitív-és szimbólumterápiával együtt alkalmazzuk (13, 16-23, 57), mivel ekkor az AT gyakorlása során a spontán megjelenő testi- és képélmények mentén kitekintő asszociációk alkalmazásával kognitív elemek felhasználásával terápiás munkát is folytatunk; ez gazdagítja az önismeretet, a kreativitást és a megküzdés lehetséges formáira irányítja a figyelmet (12-14, 16-23, 137). Életünk során átélt testi-lelki élményeink testünkben sajátos lenyomatot („zsigeri emlékezet”) hagynak, melyek relaxált állapotban szimbólumok formájában felidézhetőkké válnak sajátos érzetek, képek által (19, 21, 49) s gyakran meg is fogalmazódnak. A konzultatív kommunikáció a páciens fejfájásos és egyéb testi és lelki panaszainak lehetséges okairól és összefüggéseiről a gyakorlatok idején a spontán beinduló explorációs folyamatban, a páciens edukációja, ülésenkénti tájékoztatása az AT élettani összefüggéseiről, oktatása színes anatómiai ábrák segítségével az egyes gyakorlatoknak megfelelően szocializálja a pácienst a terapeuta által kombinált terápiára (19-21, 57, 137). A szerv-gyakorlatokkal egyéni, személyhez és/vagy betegséghez igazodó tünetek/zavarok tudatos gyógyítására nyílik lehetőség, például migrénes fejfájósok esetén igazolták a nyak- vállövi- hátizomzat kóros tónusát és zavart működését (44, 223). A nagyszámú, szerteágazó kutatás és szakirodalmi közlés ellenére viszonylag kevés tudományosan megalapozott adat áll rendelkezésre, amely a különböző elsődleges fejfájások esetén a nem-gyógyszeres, pszichoterápiás beavatkozások összehasonlító hatékonyságáról nyújt adatokat. Egy, a migrénesek és tenziós fejfájásban szenvedő betegek esetében alkalmazott viselkedésterápiák hatékonyságát áttekintő meta-analízis megállapította, hogy ezek a módszerek a gyógyszeres kezeléshez hasonló mértékben hatékonyak a fejfájások csökkentésében (170). Egy másik meta-analízis eredménye szerint a relaxációs/biofeedback tréning a propranolol kezeléssel közel azonos hatékonyságot mutat a profilaktikus migrénkezelésben (109).

58

Vizsgálatunk során a szervformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréninget a betegeknek heti rendszerességgel négy hónapon át tanítottuk, mivel ez az idő szükséges az AT-gyakorlat reflexsorként való rögzüléséhez és a vegetatívlimbikus rendszer áthangolásához. Az AT tanítása során a spontán megjelenő testi- és képélmények mentén kitekintő asszociációk segítségével ülésenként kognitív-és szimbólumterápiás elemek felhasználásával pszichoterápiát is végeztünk. Igazolt, hogy a kognitív-és szimbólumterápiák segítik az önismeret-személyiségfejlődést, a kreativitást fokozzák, hatékonyak az indulati, emocionális, fájdalomérzékelési valamint kognitív tevékenységeink befolyásolásában (20, 57, 60, 64, 171, 194). Ezt a nyolc hónapos követéses vizsgálatunk során mi is tapasztaltuk. Bár a tenziós és a kevert típusú fejfájós betegeknél már az AT első hónapjában szignifikánsan csökkent a fejfájásgyakoriság, ez a szignifikáns hatás a migréneseknél csak az AT tanulás 3. hónapjában jelentkezett. Ez azzal magyarázható, hogy a migréneseknél alacsonyabb a fejfájásgyakoriság és ezzel összefüggésben nagyobb a szórás, ha a havonkénti fejfájásgyakoriságot vesszük alapul. Ismert, hogy az elsődleges fejfájós páciensek életminősége rosszabb, annak ellenére, hogy a nemzetközileg elfogadott követelmények szerinti gyógyszeres kezelésben részesülnek (38, 91, 223). Az autogén tréning rendszeres végzése során a páciensek fejfájás-gyakorisága csökkent, így e vizsgálat eredményei is bizonyítják, hogy az autogén tréning hatékony pszichofiziológiai eszköz a fejfájással küszködő egyének számára. 8.1.3 Az autogén tréning hatása a migrénes fejfájással összefüggő gyógyszerszedésre Vizsgálatunkban kimutattuk, hogy az általunk kiegészített Schultz-féle autogén tréning nemcsak a migrén, tenziós-és kevert fejfájások gyakoriságát csökkentette, hanem e fejfájásokkal összefüggésben szedett gyógyszerek mennyiségét is. Ez napjainkban azért is fontos adat, mert a migrénes, tenziós-és kevert fejfájós betegeknél is egyre gyakoribb a kontrollálatlan, nagymennyiségű fájdalomcsillapító szedés (52, 91, 203, 223). Ez fájdalomcsillapító-addikcióhoz, megvonási fejfájáshoz, a migrén krónikussá válásához és egyéb nemkívánatos szomatopszichés hatások és pszichés dependencia kialakulásához is vezet (49, 167, 195, 248, 252). Bár a módszer megtanulása időigényes és kitartást kíván, a már rögzült standardgyakorlatsorok vagy kiegészített kombinációinak rövid ideig tartó, (kb. 5 perc)

59

rendszeres gyakorlása is már mentálhigiénés-preventív vagy akár terápiás hatással is bír. A módszer tér-és eszközigénye csekély, mindennapi tevékenységünk idején, ülő testhelyzetben is végezhető, külső szemlélő számára látható testi változások nem kísérik, nem szükséges a teljes csend /az izoláció. Naponta többször végezhető, szakma szabályainak megtartása mellett mellékhatás-mentes, szomatikus és gyógyszeres terápiákkal együtt alkalmazhatók, csak igen ritkán kontraindikált (13). A krónikus fájdalmak patofiziológiájában a pszichológiai, környezeti és neurobiológiai faktorok valódi szerepe mind a mai napig nem tisztázott (158-159). Bizonyított, hogy a fejfájás előfordulása és gyakorisága összefügg a hangulatzavarral, a szorongással és az életminőséggel, a fejfájás súlyossága azonban kevésbé függ össze a negatív emocionális jelenségekkel (58, 65, 76-77, 166, 173-174). Ismert, hogy a depressziók kezelésében a kognitív terápiák hatékonyak (49, 57). A korábbi kutatások eredményei szerint a központi idegrendszeri szerotonerg funkció fontos szerepet játszik a fejfájások patofiziológiájában. Emellett a szerotonerg rendszer zavarainak oki szerepére utal számos kutatás eredménye a szorongásos zavarok és depresszió esetében is (48, 62, 72, 94-95, 169, 181). Egyes kísérletes adatok azt bizonyítják, hogy az 5-HT2C receptor agonista m-CPP direkt stresszválaszt, szorongást és migrénrohamot provokál (26, 148). Klinikai vizsgálatokban m-CPP adagolás után a Spielberger szorongástesztben szignifikánsan magasabb pontszámot adnak a migrénesek, mint a kontroll személyek (25-26, 148). Ezek az adatok tehát arra utalnak, hogy a szerotonerg rendszer egyes komponenseinek abnormális funkciója lehet a közös elem a migrén, a szorongásos zavarok és a depresszió esetében. Nem eldöntött, hogy vajon a szorongás provokálja a fejfájást vagy közös biológiai ok áll e két jelenség mögött. m-CPP alkalmazásakor magasabb stresszhormon-reakció és hőmérséklet-válasz észlelhető migréneseknél az egészséges kontrollokhoz képest, ami szintén alátámasztja a biológiai kapcsolatot (25, 26, 148). A migrén magas komorbiditása depresszióval, szorongásos zavarokkal, az immunhisztokémiai vizsgálatokkal igazolt agytörzsi 5-HT és SP kolokalizáció, az 5HTT funkcionális polymorphizmus vizsgálatok is ezt valószínűsítik (46- 47, 94-96, 124, 135-136). Eredményeink azt mutatják, hogy az AT rendszeres gyakorlása során a szorongásoldó-gyógyszerek

használatának

csökkent.

60

mennyisége

valamennyi

csoportban

Megállapítható – az irodalmi adatokkal egyezően – hogy AT a tenziós fejfájásban volt leghatékonyabb (170). Ez azzal magyarázható, hogy a tenziós fejfájósoknál igazolt a fokozottabb szorongásosság a migrénesekhez képest is és hogy az AT leginkább a szorongásosságot csökkenti (73, 156-157, 175). A tenziós és kevert fejfájósok esetén észlelt markáns szorongásoldó-használat csökkenés azonban érdekes módon nem mutat szignifikáns összefüggést e csoportok fejfájásgyakoriság-csökkenésének mértékével. Elgondolkoztató, hogy miközben a fejfájásgyakoriság-csökkenés szignifikáns korrelációt mutat a migrénellenes szerek és a fájdalomcsillapítók szedésével, semmilyen együttjárás nem mutatható ki a szorongásoldók használatának változásával. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy az AT terápiás hatása a fejfájás kezelésében nem magyarázható kizárólag a szorongásosság mértékének csökkentésével. 8.1.4 A vizsgálatból kiesett személyek adatainak elemzése A kiesettek és az AT-t befejezők vizsgált paramétereiben nem volt szignifikáns különbség. A kiesettek közül a migrénesek voltak a legtöbben, míg a tenziósok és kevert fejfájósok közel azonos mértékben estek ki a vizsgálatból. A kiesők többsége az első hét héten belül esett ki és időhiánnyal indokolták elmaradásukat. Az alapértékként megállapított időpontban a migrénesek fejfájás-gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb volt a tenziós és kevert fejfájósokhoz képest. A magasabb kiesési arány migrénesek esetében összefüggésben állhat az alacsonyabb fejfájás-gyakorisággal és azzal, hogy az autogén tréning hatása csak később jelentkezik, és a hatás a migrénesek esetében alakul ki a leglassabban. Így a migrénes betegek valószínűleg kevésbé voltak motiváltak a vizsgálatban való részvételre az első időszakban. Ez utóbbi összefüggés lehetősége felhívja a fejfájósokkal foglalkozó szakemberek figyelmet migrénesek esetén a compliance mielőbbi kiépítésének szükségességére. Emellett az egyes fejfájáscsoportok személyiségjegyeiben való különbözőség és az AT eltérő szorongáscsökkentő és fejfájás-gyakoriságot csökkentő hatása is egy lehetséges ok az előbb észlelt jelenség hátterében. Az AT-t befejezők relatíve alacsony száma miatt vizsgálatunk eredményei és következtetései csak korlátozottan értékelhetők. Fontos azonban megemlíteni, hogy a vizsgált paraméterek vonatkozásában nem találtunk szignifikáns eltérést a vizsgálatot befejezők és kiesettek között, így a vizsgálatot befejezők adatai reprezentatívnak tekinthetők.

61

Összegezve: ez a szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréning hatásának első szisztematikus vizsgálata a három elsődleges fejfájáscsoportra nézve. Eredményeink azt mutatják, hogy a szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált AT hatékony mindhárom vizsgált elsődleges fejfájáscsoportban. Az AT csökkentette a fejfájás-gyakoriságot és ebből adódóan a fejfájósok kezelésében alkalmazott gyógyszerek és szorongásoldószerek mennyiségét.

8.2 Második vizsgálat: A kombinált AT hatása az NO-indukált fejfájásokra Ez a vizsgálatunk volt az első kísérlet arra, hogy az autogén tréning preventív hatásait vizsgáljuk a nitroglicerin indukálta migrénes modellben. A rendszeresen végzett relaxációs módszerek: az AT, a bőrhőméréssel kombinált relaxációs tréning, az EMG- biofeedback és a kognitív- és magatartásterápia statisztikailag igazoltan hatékony a hosszútávú preventív migrén terápiában és ezt tapasztaltunk mi is előző vizsgálatunkban (57, 109, 170, 194, 233), valamint a második vizsgálat megfigyelési időszakában is - amikor 6 hónapig naponta 1 alkalommal végezték az AT-t és vezették a Fejfájásnaplót. Szignifikánsan csökkent az AT-t rendszeresen végző migrénesek (n=11) fejfájásgyakorisága és-intenzitása (mindkét esetben p=0.001) a vizsgálat megfigyelési időszaka előtti – azaz az AT-t nem végző időszak - fejfájásértékeihez képest. Eredményeink azt mutatják, hogy az AT nem hatékony a nitroglicerin indukálta azonnali fejfájás és a migrén modell általunk vizsgált fő paramétereinek befolyásolásában: az AT sem az azonnali fejfájás (p=0.71) és a migrénes roham (p=0.79) frekvenciáját sem az azonnali fejfájás és a migrénes fájdalom (p=0.78; n=16 AT-t végző versusaz n=25 AT-t nem végző) csúcsértékeit, sem pedig a kortizolválaszt nem befolyásolta (p=0.99; n=16 AT-t végző versus n=25 AT-t nem végző)..A plazma kortizol-koncentráció szignifikánsan megnőtt (p=0.003; n=22) a migrén roham idején és egyrészt a migrén intenzitása /fájdalompont-értékeinek változásai korreláltak a plazma kortizol-koncentráció változásaival (p<0.001; n=41) másrészt negatív korrelációs tendenciát mutattak a reggeli plazmakortizol-koncentráció értékeivel (p=0.08; n=41). Fontos felhívni a figyelmet, hogy vizsgálatunkban a 2 AT-gyakorlat elvégzésének időzítését pontosan adtuk meg – közvetlenül a nitroglicerin bevétele előtt valamint a migrénes roham kialakulása során – és, hogy az AT hosszú idejű, profilaktikus hatása migrénes pácienseinknél igazolható volt, valamint hogy az autogén tréning valójában hatékony volt vizsgálatunkban, azt egyrészt a személyes, verbális visszajelzések és

62

olyan vegetatív paraméterek stabilitása támasztja alá, mint a pulzus és a vérnyomás (p=0.013; n=16 AT-t végző versus az n=25 AT-t nem végző). Eredményeinket a vizsgálati elrendezés figyelembevételével igyekszünk értelmezni. Vizsgálatunkban azonos menstruációs fázisban lévő, egészséges és aura nélküli migrénes nőkkel végeztük el a nitroglicerin-próbát, akik egy része rendszeresen AT-t végzett a vizsgálat előtt és a vizsgálat idején is két alkalommal megadott időpontokban. Eredményeink alapján következtetéseinket korlátozzák a viszonylag alacsony esetszám, a nem pontosan illesztett csoportok és a nem-random mintavétel is. 8.2.1 Azonnali fejfájás Bár a nitroglicerin provokálta fejfájások kialakulásának pontos mechanizmusa nem ismert, tudjuk, hogy a nitroglicerin azonnal NO-ra bomlik, ami egy simaizomrelaxáló hatású molekula. Simaizom relaxáló hatása folytán az NO minden dózisban venodilátor hatású, míg nagyobb dózisban az artériák és arteriolák, valamint az arteriovenosus anastomosisok dilatációját is okozza. A nitroglicerin a vizsgálat során a migrénesek többségénél és a kontrollok közül néhány személynél enyhe, nem-migrénes jellegű fejfájást okozott, mely spontán rövid időn belül megszűnt (lásd 4. táblázatot). Az AT nem volt hatékony e fejfájás általunk vizsgált paramétereinek befolyásolásában sem: az AT sem az azonnali fejfájás rohamgyakoriságát sem a fájdalom mértékét nem befolyásolta. Korábbi kutatásaink eredménye arra utal, hogy a NO-indukálta azonnali fejfájás nem függ össze a CGRP felszabadulással (120, 122). Ezen kívül a funkcionális neuroradiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az azonnali fejfájás során a dorsális ponsban semmilyen aktiválódás nem mérhető, viszont aktivitásfokozódás észlelhető az anterior cigularis cortexben (ACC) és az arteria carotis internának, valamint a basilaris artériáknak megfelelő régiókban (7, 209). Azonban az a tény, hogy az AT sikeresen csökkentette a nitroglicerin okozta vazodilatációt, de nem tudta meggátolni az azonnali fejfájás kialakulását, megkérdőjelezi a vazodilatáció kóroki szerepét az azonnali fejfájás kialakulásában. Korábbi kutatások eredménye arra utal, hogy az NO rendszer fokozott aktivitása már eleve adott a preszenzitizált migrénesek esetében és az NO rendszer aktivitásának további fokozódása az endogén NO szint emelkedése következtében fejfájáshoz vezet (192, 211). Eredményeink alapján valószínűbb, hogy mind az azonnali fejfájás, mind a későbbi, migrénes jellegű fejfájás kialakulásának hátterében az erek

63

körül található nociceptorok NO okozta direkt szenzitizációja áll, nem pedig az NO okozta direkt vazodilatáció, jóllehet kísérletünk során nem tudtuk kizárni, hogy az AT-t végző személyeknél regionális agyi vérátáramlás változások bekövetkezhettek. 8.2.2 Migrénes roham Eddigi ismereteink alapján úgy tűnt, hogy a nitroglicerin indukálta migrénes fejfájás kialakulásáért részben az agyi erek vazodilatációja tehető felelőssé. Jelen vizsgálatunk ezt nem támasztja alá egyértelműen. Egy másik vizsgálatban a sildenafil migrént kiváltó hatását vizsgálták és megállapították, hogy a migrén időbeli megjelenése és kialakulási aránya hasonló a nitroglicerin okozta migrénhez annak ellenére, hogy a sildenafil kizárólag a cGMP szint emelésén keresztül hat és nem okoz változást az agyi erekben (138). Vizsgálatunkban az AT nitroglicerin indukálta migrénes rohamot kivédő hatását nem tudtuk igazolni. Ennek lehetséges magyarázata, hogy az AT migrént megelőző hatását felülmúlja vagy pedig kikerüli az NO donor nitroglicerin. A klasszikus elmélet szerint a migrénes roham kialakulásának hátterében a trigemino-vaszkuláris rendszer aktivációjakor felszabaduló neuropeptidek, például a calcitonin gene-related peptid (CGRP) állnak. Hasonlóan a spontán migrénes rohamokhoz, a nitroglicerin olyan eseménysorozatot vált ki, amely CGRP felszabaduláshoz vezet azoknál, akiknél migrénes roham alakul ki és a CGRP koncentráció szignifikáns korrelációt mutat a migrénes fejfájás erősségével (120, 122123). Legújabb PET vizsgálatok igazolták a dorsolateralis pons erős aktivációját a nitroglicerin indukálta jellegzetes migrénes fejfájásroham során. Ez az eredmény arra utal, hogy a migrénre jellemző féloldali fájdalom aszimmetrikus agytörzsi diszfunkció eredménye (7). Úgy véljük, hogy az AT nem volt képes befolyásolni ezt a folyamatot a migrénes roham során. Elgondolkoztató, hogy vajon a migrén kezelésére alkalmazott preventív, egyébként hatékonynak tartott gyógyszerek nitroglicerin-indukálta migrén modellen történő tesztelése miért hozott ellentmondó eredményeket. Két, azonosan tervezett és kivitelezett vizsgálat (244) során azt találták, hogy a nátrium valproát megakadályozta a nitroglicerint indukálta fejfájást – illetve a migrént - a migrénes páciensek esetében, míg a propranololnak nem volt profilaktikus hatása. Ezek az adatok jelen eredményeink figyelembevételével azt valószínűsítik, hogy egy profilaktikus módszer vagy gyógyszer hatékonysága a nitroglicerin indukálta

64

migrénes modell esetén a módszer hatásmechanizmusától függ. A legtöbb esetben nem ismert, hogy a profilaktikus terápia hogyan hat, bár feltételezhető, hogy a migréneseknél a jól ismert agyi érzékenységet módosítja. Másrészt ismert, hogy időnkénti fejfájásrohamok elkerülhetetlenek a profilaktikus terápia során és ezek akut gyógyszeres kezelése is szükségessé válhat. Gyakran éppen ez teszi nehézzé, hogy a terápia megfeleljen a páciensek hatékonysággal kapcsolatos elvárásainak. Számos profilaktikus módszer, így az AT esetében is, több hétre van szükség a terápiás válasz kialakulásához, így a páciensnek türelmesnek kell lennie és aktívan részt kell vennie a terápiás terv megvalósításában. A fentebbiek miatt fontos lenne egy olyan megbízható módszer kialakítása, amellyel azonosítható vagy mérhető lenne a megelőző módszerek hatékonysága. Úgy tűnik, hogy a nitroglicerin indukálta migrén modell, amely erős trigger lévén jól reprodukálható migrénes rohamot eredményez, inkább a fentebb bemutatott, áttöréses fejfájást modellezi és nem pedig a megelőző kezelés időtartamára jellemző állapotot. 8.2.3 Kortizol válasz Annak ellenére, hogy a nitroglicerin indukálta migrénes rohammal kapcsolatos irodalom az utóbbi években nagymértékben bővült, nem találtunk semmilyen adatot a plazma kortizol-változásokkal kapcsolatban. Vizsgálatunkban a plazma kortizol-szint megemelkedett a migrénes fejfájásroham idején és emelkedése korrelált a migrénes fájdalommal. Adataink alapján megállapítható, hogy az AT nem befolyásolta ezeket a változásokat. A szerotonin agonista m-CPP-t széleskörben alkalmazzák a szerotonin-receptor funkciók vizsgálatára emberen végzett migrén-kutatásokban. Az m-CPP mintegy 10szeres szelektivitást mutat az 5-HT2C receptor iránt, mint más 5-HT1 vagy 5-HT2 receptor altípusokhoz (25). Fontos az a felismerés is, hogy az m-CPP migrénesekben erősebb szorongást, HPA-tengely aktiválódást és gyakoribb migrénrohamot provokál, mint nem-migrénesekben. (26-30). Ismert, hogy az m-CPP szorongást kiváltó hatása főként az 5-HT2C receptorok által jön létre (30). Ezek az eredmények a CRH közvetített hypothalamikus folyamatok elsődleges szerepére utalnak a HPA válaszreakciókban és arra, hogy az 5-HT receptor altípusai is résztvesznek ezeknek a hatásoknak a létrejöttében (28). Másrészt igazolták azt is, hogy negatív korreláció van az 5-HT felszabadulást okozó fenfluramine és a basalis plazma kortizol-koncentráció között emberben, míg a krónikus kortizol adás csökkenti az m-CPP kiváltotta neuroendokrin és

65

magatartásválaszt (30, 181). Vizsgálatunkban, hasonlóan az előző vizsgálatban találtakkal, azt igazoltuk, hogy erős negatív korrelációs tendencia van a basalis plazma kortizol-koncentráció és a migrénes fejfájás-pontértékei között. Ez arra utal, hogy komplex, többirányú összefüggés feltételezhető a corticotrop-releasing hormon (CRH), az agy szerotonin-rendszere és a migrénes roham kialakulása között. Migrénesekben az m-CPP migrénes rohamot indukál és a korábbi vizsgálatok szerint szignifikáns összefüggés áll fenn a kortizolválasz valamint a fejfájás erőssége és tartóssága között. A szerzők szerint ez arra utal, hogy a migrénes fejfájást és a kortizolválaszt ugyanazon 5HT receptor altípusok közvetítik (97). Vizsgálatunkban a nitroglicerin indukálta migrénes roham alatt közvetlen szerotonerg provokáció nélkül a plazma kortizolszint hasonló emelkedését, valamint ennek a migrénes fájdalommal való kapcsolatát mutattuk ki. Az NO felszabadulást okozó nitroglicerin bevétele és a migrénes roham létrejötte között megfigyelhető hosszú látencia magyarázható a nitroglicerin kezdeti, meglehetősen lassú aktiváló hatásának, ami a migrénes fájdalmat és a plazma kortizol-koncentráció emelkedését okozza az érzékeny személyekben. Vizsgálatunk és az m-CPP vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a nitroglicerin okozta kortizolválasz és migrénes fájdalom részben az 5HT

2B/2C

receptorok közvetítésével jön létre. Azonban mind a mai napig még nem

ismert, hogy az m-CPP kiváltotta válaszok migrénesekben miért sokkal intenzivebbek, mint kontrollokban, habár ezek az eredmények alátámasztják azt a hypotézist, hogy az 5-HT2B/2C recepotorok is résztvesznek ebben a folyamatban. Az is megállapítható, hogy az AT nem tudta ezt az akut hatást felülírni. A kapcsolat a fentebbi megfigyelések között az lehet, hogy az 5-HT2B/5-HT2C receptorok aktivációja NO felszabaduláshoz vezet, ami beindítja a neurogén gyulladással és valószínűleg a migrénes fájdalom kialakulásával kapcsolatos folyamatokat (117). Ez a nociceptív szignál valószínűleg vagy közvetlenül a spinothalamikus pályán jut el a hypothalamus-agyalapi mirigyrendszerbe vagy pedig az agytörzsi katekolaminerg és nonkatekolaminerg neuronok ingerlése útján (188). A mai napig nem eldöntött azonban, hogy a kortizolfelszabadulás másodlagos és a szorongás következménye vagy pedig közvetlenül a migrén patofiziológiájában játszik szerepet (25). Állatokon és embereken végzett kísérletes kutatások alapján úgy tűnik, hogy az akut és krónikus kortizolszint növekedés eltérő hatásokat von maga után. A kortizol plazmaszintjének akut emelkedése következtében a központi idegrendszerben fokozódik az 5-HT turnover, fokozódik a posztszinaptikus 5-HT1A receptor szenzitivitása, míg az 66

5-HT2 receptorok esetében deszenzitizáció lép fel. A kortizol emellett fokozza az extrahypothalamikus corticotropin releasing hormon (CRH) termelődését is (146, 246). Ezek a mechanizmusok valószínűleg szerepet játszanak akut stresszhatás során a csökkent fájdalompercepció létrejöttében, bár a korábbi kutatások eredményei ellentmondóak (9). Azon eredményünk, mely szerint az erősebb migrénes fájdalom markáns plazma kortizolszint emelkedést váltott ki, valamint, hogy szignifikáns negatív korreláció figyelhető meg a kiindulási plazma kortizolszint és a migrénes fejfájáspontszám között szintén alátámasztja ezt a hipotézist (120, 122). A vizsgálatunkban résztvevő pszichiátriailag egészséges populációban a kiindulási plazma kortizol-szint nem mutatott szignifikáns eltérést a migrénesek és kontrollok esetében, és nem korrelált sem a szorongás-teszt, sem a depresszió-teszt értékével, amelyek várakozásainknak megfelelően a normál tartományba estek (206, 255). Másrészt viszont, a súlyosabb migrénes esetekben, például a krónikus migrén esetében (15-nél több migrénes roham havonta) és pszichiátriai zavarokkal – különösen szorongásos

és

depressziós

zavarokkal

–

társuló

migrén

esetében

korábbi

vizsgálatokban megnövekedett plazma kortizolszintet írtak le (195, 255). Irodalmi adatok igazolják, hogy a depresszió és szorongásos zavarok esetén gyakori a komorbiditás migrénnel és ezen betegségek közötti kapcsolat kétirányú és specifikus (171, 243). A hypothalamus-agyalapi mirigy rendszer krónikus aktivációja esetében – például depresszió és szorongásos zavarok esetén – a tartós CRH- és kortizol túlműködést az 5-HT turnover csökkenése, a posztszinaptikus 5-HT1A receptor szenzitivitás csökkenése, valamint fokozott 5-HT2C receptor kötés kíséri. Ezek az eredmények elsősorban állatkísérletekből nyert adatok, amelyeket emberek esetében még nem vizsgáltak kellő mértékben (246). Korábbi megfigyelések azonban arra utalnak, hogy ez az állapot a migrén kialakulásához vagy súlyosbodásához vezethet. Ilyen értelemben a hypothalamus – agyalapi mirigy rendszer az egyike a számos genetikai, biokémiai vagy környezeti faktornak, amelyek mind a migrén, mind pedig a szorongásos és hangulatzavarok kialakulásában szerepet játszanak.

67

8.2.4 A kombinált autogén tréning hatásai Az utolsó kérdés, hogy az AT hogyan fejti ki profilaktikus hatását a migrénes fejfájás terápiája során. Az AT lényege, hogy módosult tudatállapotban a test érzéseire irányuló passzív koncentrációval (pl. a karok és lábak nehézség- és melegségérzékelése, a has melegedés érzése, a szívműködés és a légzés érzékelése és a homlok hűvösség érzékelés) és a szervműködéseket szabályozó szervformulák ismétlésével elsősorban testi, és a szándékformulák ismétlésével főként pszichés változásokat hozunk létre. A terápiás ülések során a terapeuta feladatai közé tartozik (1) a résztvevők „betegségmodelljeinek” konzultációja és az AT fiziológiai hatásmechanizmusával kapcsolatos ismeretek elmagyarázása (2) a résztvevő által említett pozitív relaxációs válaszok megerősítése a gyakorlat után (3) az esetleges kezdeti negatív relaxációs válaszok feloldása (4) a tréninggel kapcsolatos motiváció kialakítása és fenntartása (21, 137, 233). Ezek alapján egyrészt az AT „betegségmódosító” pszichofizológiai és magatartásterápiás kezelésnek tekinthető, ami lassítja vagy megállítja a betegség progresszióját (13, 156-157, 233) másrészt fontos szerepe van a megelőzésben, a mentálhigiénés munkában is (16-23, 109, 137). Az eddigi vizsgálatok eredményeit összefoglalva az AT a hosszútávú fejfájásterápiában közepes-erős klinikai hatásokkal rendelkezik (234). Annak leírása azonban, hogy az AT hogyan fejti ki ezt a hatást mind a mai napig részleteiben pontosan nem ismert. Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy az AT csökkenti a nitroglicerin által indukált vazodilatációt, azonban nem befolyásolja az azonnali fejfájás és a migrénes roham kialakulását. Ezen túlmenően az AT nem befolyásolta a kortizolválaszt sem. Napjainkban

a

funkcionális

képalkotó

eljárásokat

pszichofiziológiai

módszerekkel kombináló vizsgálatok a legígéretesebbek a komplex perceptuális mechanizmusok valamint a kognitív faktorok szomatoszenzoros fájdalomrendszerre kifejtett moduláló hatásának megértése szempontjából. A nitroglicerin indukálta migrénes fejfájásroham során, a spontán migrénes rohamhoz hasonlóan, jelentős agytörzsi aktivitásfokozódás észlelhető a pons dorsalis régiójában és a nyúltvelő rostralis részén, továbbá az ACC, a bilateralis insula, a bilateralis cerebellaris hemispherium, a prefrontalis cortex és a putamen területén (7). Migrénesekre jellemző az agytörzs funkciózavara (92, 167). Egyre több a bizonyíték azonban azzal kapcsolatban, hogy a prefrontalis cortex, az anterior cingularis cortex (ACC) és a

68

periaqueductalis anticipátoros

szürkeállomány

értékelése

és

(PAG)

affektív

kiemelt

dimenziója

szerepet

játszik

szempontjából

a (9,

fájdalom 201).

A

fájdalomérzékelés nagyban függ a fájdalmas stimulus által kiváltott érzékelésbeli konzekvenciákkal kapcsolatos elvárásoktól, amely a fájdalom anticipációján és a fájdalom interoceptív formáján alapszik. Más, különféle kognitív feladatokat alkalmazó f-MRI vizsgálatok során a fájdalompontszámok csökkenésével párhuzamosan fokozódott az aktivitás az orbitofrontalis cortex és az ACC területén (60, 64, 176, 196). Ezek az eredmények kiemelik az ACC szerepét, amely terület fontos szerepet játszik a fájdalom affektív dimenziójához tartozó kognitív, emocionális és vegetatív aktivitások integrációjában. Az állatkísérletes adatok arra utalnak, hogy az ACC-ben található dopaminerg és glutamáterg rendszerek interakciója kulcsszerepet játszik a hosszútávú nocicepció kialakulásában és fennmaradásában (197). A migrénben szenvedőkre a rohammentes időszakokban is jellemzők olyan specifikus jegyek, mint a környezeti változásokkal szembeni hiperszenzitivitás és adaptációhiány különféle elektrofiziológiai módszerekkel is igazolható (2-5, 66, 209-210). Tünetmentes migréneseknél szintén beszámoltak szelektív figyelmi helyzetben fellépő csökkent szenzoros anticipációról és lassú válaszokról, amely hátterében szintén a frontális struktúrák vagy az ACC működészavara állhat (179). Bizonyított, hogy az ACC fájdalom következtében fellépő aktivációja kognitív módszerekkel - pl. hipnózissal, illúzióval, anticipációval vagy placeboval befolyásolható (176). Vizsgálataink és az irodalmi adatok alapján tehát feltételezzük, hogy az AT migrénesekben a fájdalom anticipációjáért felelős rendszerek modulálásával képes a migrénes rohamok gyakoriságát és súlyosságát csökkenteni. Összegzés Összegezve két vizsgálatunk eredményeit, megállapíthatjuk, hogy • Eredményeink megerősítik azt a korábbi irodalmi megállapítást, mely szerint igen eredményes lehet a migrénes, tenziós-és kevert fejfájós betegek komplex kezelése: a több támadáspontú gyógyszeres és nem-gyógyszeres kezelés, melynek egyik hasznos eleme az AT. • Az autogén tréning a nitroglicerin vérnyomás-és pulzusfrekvencia értékekre kifejtett hatását szignifikánsan csökkentette. Ennek ellenére eredményeink szerint a rendszeresen végzett autogén tréning sem az azonnali sem a migrénes fejfájás vizsgált paramétereit nem befolyásolta és nem volt hatással a plazma kortizol-

69

koncentráció emelkedésre sem. Ez utóbbiakat csak a migrénroham terápiájában alkalmazott triptánok tudták megszüntetni. • A rendszeresen végzett autogén tréning csak a migrénes fejfájást megelőző időszakban alkalmazva hatékony és egy erős, kémiai stimulus (pl. NO donor) által kiváltott migrénes fejfájást nem képes számottevően befolyásolni. • Tehát az AT alkalmazása a vizsgált fejfájások, ezen belül a migrénes betegek életminőségére nagyon kedvező, de a már kialakulóban lévő migrénes roham kezelésében a gyógyszeres terápia nélkülözhetetlen.

70

9 Összefoglalás Munkám során az általunk szervformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált Schultz-féle autogén tréning hatását vizsgáltam elsődleges fejfájásokra, ezen belül elsősorban a spontán és nitroglicerin provokálta migrénes fejfájásra. Arra kerestem a választ, hogy az AT rendszeres végzése milyen hatással van a spontán fejfájásokra, így pl. migrénes rohamra és a kezelése során alkalmazott gyógyszerek szedésére, valamint a provokált migrénes rohamra, a provokáció idején a plazma kortizol-koncentráció változásaira és a vérnyomás-és pulzusfrekvencia értékekre. Vizsgálataink során 4 hónapos megfigyelési időszakot alkalmaztunk, az autogén tréninget a betegek a következő 4 hónapban tanulták meg illetve alkalmazták. Az autogén tréning hatását a megfigyelési időszakban mért paraméterek illetve a nitroglicerines provokáció esetén kontroll csoporthoz képest vizsgáltuk. Az autogén tréning rendszeres, 4 hónapos alkalmazása során a fejfájás gyakorisága és az alkalmazott gyógyszerek (fájdalomcsillapítók, migrénellenes szerek és szorongásoldók) mennyisége valamennyi fejfájáscsoportban (migrén, tenziós- ill. kevert fejfájás) csökkent az autogén tréning előtti megfigyelési időszak átlagértékeihez képest. Az autogén tréning hatása a tenziós és kevert csoportban jelentkezett a leghamarabb és a legmarkánsabban, a migrénes csoportban csak az autogén tréning gyakorlás 3. hónapjától találtunk szignifikáns csökkenést. Míg a fejfájás-gyakoriság csökkenése szoros együttjárást mutatott a fájdalomcsillapítók-és migrénellenes szerek szedésének csökkenésével, addig a szorongásoldó gyógyszerek használatának csökkenésével nem találtunk szignifikáns együttjárást. Az NO donor nitroglicerin által provokált fejfájás az egyik legelterjedtebben alkalmazott humán migrénmodell. Vizsgálatainkban arra kerestünk választ, hogy az autogén tréning rendszeres, valamint a nitroglicerin kezeléssel egyidőben történt alkalmazása képes-e befolyásolni az NO donor migrént kiváltó hatását illetve a plazma kortizol koncentrációjának emelkedését. Eredményeink szerint a nitroglicerin (0.5 mg) a migrénes betegek körében jellemzően létrehozza a migrénes rohamot, ami egyúttal plazma kortizol-koncentráció emelkedéssel jár. Ez a migrénes fejfájás átlagosan 5 órával a nitroglicerin bevétele után alakul ki, és jól megkülönböztethető a nitroglicerin bevételét rövid időn belül követő, és általában 30-60 perc alatt lezajló átmeneti fejfájástól. Az autogén tréning a nitroglicerin vérnyomás-és pulzusfrekvencia értékekre kifejtett hatását szignifikánsan csökkentette. Ennek ellenére eredményeink szerint a

71

rendszeresen végzett autogén tréning sem az azonnali sem a migrénes fejfájás vizsgált paramétereit nem befolyásolta és nem volt hatással a plazma kortizol-koncentráció emelkedésre sem. Ez utóbbiakat a csak a migrénes rohamterápiában alkalmazott triptánok tudták megszűntetni. Eredményeink arra utalnak, hogy az autogén tréning mindhárom általunk vizsgált betegcsoportban hatékony terápiás eszköz, amely a fejfájás gyakoriságot és az azzal összefüggésbe hozható gyógyszerhasználatot egyaránt csökkenti. Ennek ellenére egy erős kémiai stimulus (pl. NO donor) által kiváltott migrénes fejfájást nem képes számottevően befolyásolni. Az autogén tréning alkalmazása tehát a migrénes betegek életminőségére nagyon kedvező, de a már kialakulóban lévő migrénes roham kezelésében a gyógyszeres terápia nélkülözhetetlen.

72

10 Summary In my research I studied the effect of Schultz’s autogenic training combined with organ formula and motion therapy elements on primary headaches, especially focusing on spontaneous and nitroglycerine-provoked headache. My aim was to establish whether frequent AT practice influences spontaneous headaches e.g. migraine attacks and use of medications in the treatment of migraine, provoked migraine, as well as changes in plasma cortisol levels, blood pressure and pulse frequency during migraine provocation. In our studies we established a 4-month observation period, and patients learned and practiced autogenic training in the next four months. We compared the effects of autogenic training on measured parameters and during nitroglycerin provocation to a control group. During the regular, 4-month practice of autogenic training the frequency of headaches and the use of medications decreased as compared to data during the observation period in all headache groups (migraine, tension and mixed headache). Effect of autogenic training appeared earliest and was most pronounced in tension and mixed headache groups, while in the migraine group a significant decrease was found only from the third month of autogenic training practice. While the decrease in headache frequency was strongly associated with the decrease in use of painkillers and antimigraine medications, there was no significant association found in case of the use of anxiolytic drugs. NO donor nitroglycerine-provoked headache is one of the most widely used human migraine models. In our research we aimed at establishing whether frequent practice of autogenic training and its concomitant application during nitroglycerine treatment is able to influence the migraine provoking effect of the NO donor molecule and the increase of plasma cortisol levels. Our results indicate that nitroglycerine generates migraine attacks in migraine patients which in addition is accompanied by an increase in cortisol concentration. This migraine headache develops on average five hours after nitroglycerine ingestion and it can be clearly distinguished from the transitory headache appearing shortly after nitroglycerine ingestion and lasting about 30-60 minutes. Autogenic training significantly decreased the effect of nitroglycerine on blood pressure and pulse frequency. Despite of these, our results indicate that frequent autogenic training practice influenced parameters of neither immediate/transitory, nor migraine headache and had no influence on the increase of plasma cortisol levels either.

73

These latter can be extinguished only by triptans used as medication for migraine attacks. Our results indicate that autogenic training is an effective therapy in case of all three patient groups investigated, decreasing both headache frequency and related use of medications. Despite of these, it is unable to significantly influence migraine headache provoked by a strong chemical stimulus (eg. a NO donor). Therefore autogenic training has a favourable effect on the quality of life of migraine patients, however, drug therapy is indispensable for treating evolving migraine attacks.

74

11 Köszönetnyilvánítás Ezúton fejezem ki köszönetemet mindazoknak, akiknek segítsége és támogatása nélkül ez az értekezés nem jött volna létre. Legelsőként témavezetőmnek, Prof. Dr. Bagdy Györgynek, akinek szakmai irányítása, embersége és rendkívüli kutatói tapasztalata jelentett felbecsülhetetlen segítséget. Külön köszönet illeti dr. Juhász Gabriellát

(Manchester)

és

Gonda

Xéniát

(OPNI-

Neurokémiai

és

Neuropszichofarmakológiai Laboratórium), akik kutatásaim során mindvégig önzetlen kutató-és segítő embertársaim voltak, mindkettőjüktől igen sokat tanultam. Külön köszönet illeti Dr. Perczel Forintos Dóra tanszékvezető docens asszonyt (SE-OPNI Pszichoterápiás Tanszék és Szakambulancia), aki életem nehéz időszakában mellém állt és támogatta munkámat, nagyon sokat tanultam tőle. Szeretném megköszöni Prof. Dr. Nagy Zoltán főigazgató főorvos úrnak, hogy megadta a lehetőségét annak, hogy doktori munkámat elvégezhettem. Köszönöm Dr. Berghammer Ritának (SE - Magatartástudományi Intézet) és Dr. Budavári

Ágotának

(Országos

Sportegészségügyi

Intézet)

a

kutatásaimban

megfogalmazódott pszichológiai kérdésfelvetések megválaszolásához nyújtott baráti segítségüket. Köszönöm Ozoróczyné Szász Ilonának, Nagy Sándornénak, Deák Erszébetnek és Tóth Krisztinának kitűnő asszisztensi munkájukat, dr. Szabó Magdának a vizsgálatok során nyújtott biztonságot adó belgyógyászati munkáját és bíztató kedvességét. Köszönöm munkatársaimnak Dr. Anheuer Egonné Zsuzsának, Dr. Módosné Ányok Editnek, Nagy Rezsőné Nórának, Dr. Jakus Ritának szakmai és emberi, valamint Ajtai Gyöngyinek, Gazdag Gabriellának, Geiszt Johannának, Kiss Zsófiának, Varga Annának és Ruzicska Rozáliának baráti jótanácsaikat, Kopácsy Gergely bíztató derűsségét. Köszönöm dr. Jósfay Lóránt Rendelőintézet Vezető-főorvos úrnak (Országos Sportegészségügyi Intézet), hogy megadta a lehetőséget a kutatáshoz. Ezúton szeretném megköszönni Heinczné Oszkai Juditnak, Havas Petrának (Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Könyvtár) és Nagy Imréné Magdinak (Országos Idegennyelvű Könyvtár) türelmüket és azt, hogy mindvégig féltő szeretettel oktattak és segítettek kereső munkám során az elektronikus forrás-irodalomban. Nem jöhetett volna létre ez a munka a sok kedves, bátorító önkéntes nélkül, akiknek ezúton is köszönöm a vizsgálatainkban való részvételüket. Végül, de nem utolsó sorban köszönöm népes kisés nagycsaládom megértő és kifogyhatatlan türelmét, szeretetét és támogatását, melyből nap mint nap erőt meríthettem.

75

12 Irodalomjegyzék 1.

Ádám Veronika (ed). Orvosi Biokémia. Budapest, Medicina, 2002.

2.

Afra J (2005) Intensity dependence of audiotory evoked potentials in migraine. Changes in the peri-ictal period. Funct neurol., 20: 199-200.

3.

Afra J, Cecchini AP, De Pasqua V, Albert A, Schoenen J. (1998). Visual evoked potentials during long periods of pattern-reversal stimulation in migraine. Brain, 121: 233-41.

4.

Áfra J., Berky M., Bozsik Gy., Ertsey Cs., Szok D., Tajti J., Valikovics A., Vécsei L. (2004). Az elsődleges fejfájások klasszifikációja, a migrén epidemiológiája, a fejfájásban szenvedő betegek kivizsgálási stratégiája, az elsődleges fejfájások kezelésének protokollja, a fejfájás centrum kritériumai: a migrén epidemiológiája Cephalalgia Hung.,.no.11.

5.

Afra J, Proietti Cecchini A, Sandor PS, Schoenen J. (2000). Comparison of visual and auditory evoked cortical potentials in migraine patients between attacks. Clin Neurophysiol., 111: 1124-9.

6.

Afridi SK, Kaube H, Goadsby PJ. (2004) Glyceryl trinitrate triggers premonitory symptoms in migraineurs. Pain, 110: 675-80.

7.

Afridi SK, Matharu MS, Lee L, Kaube H, Friston KJ, Frackowiak RS, Goadsby PJ. (2005) A PET study exploring the laterality of brainstem activation in migraine using glyceryl trinitrate. Brain, 128: 932-9.

8.

Akerman S, Williamson DJ, Kaube H, Goadsby PJ. (2002) Nitric oxide synthase inhibitors can antagonize neurogenic and calcitonin gene-related peptide induced dilation of dural meningeal vessels. Br J Pharmacol., 137: 62-8.

76

9.

al'Absi M, Petersen KL. (2003) Blood pressure but not cortisol mediates stress effects on subsequent pain perception in healthy men and women. Pain, 106: 285-95.

10.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual_IV. American Psychiatric Press, INC. Washington, D.C, and London, England, 1994.

11.

Anthony M, Hinterberger H, Lance JW. (1967) Plasma serotonin in migraine and stress. Arch Neurol., 16: 544-52.

12.

Arena JG, Bruno GM, Hannah SL, Meador KJ. (1995) A comparison of frontal electromyographic biofeedback training, trapezius electromyographic biofeedback training, and progressive muscle relaxation therapy in the treatment of tension headache. Headache,35: 411-9.

13.

Autogenic Therapy. Aetna InteliHealth. Healthy Lifestyle. Complementary and Alternative Medicine (15.08.2006) Home Page: http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/WSS/8513/34968/358739.html?d=dmt Content

14.

Attanasio V, Andrasik F, Blanchard (1987) Cognitive therapy and relaxation training in muscle contraction headache: efficacy and cost-effectiveness. Headache, 27: 254-60.

15.

Bagdy E, Pressing L. Bugán A. Zétényi T. (14.lesz Az MMPI – próba elmélet és alkalmazás Bp., Akad.K., 1986. 317 p.

16.

Bagdy E(1977) A relaxációs módszerek és alkalmazási lehetőségük a terápiás gyakorlatban. Orvosi Hetilap,. 117: 1331-1336.

17.

Bagdy E. Autogén tréning tanulás élményszerveződési folyamatának és átéléstartalmainak vizsgálata. Kandidátusi értekezés, Budapest, 1980 77

18.

Bagdy E. (1995) A szorongás és amit érdemes tudnunk róla. Egészség: 107: 14-17.

19.

Bagdy E. (1998) Imaginatív elemek felhasználása a rövid pszichoterápiában. Pszichoterápia,. 7: 7-12.

20.

Bagdy E. (1993) Relaxációs és szimbólumterápiák. Psychiat Hung., 8: 161167.

21.

Bagdy E. Koronkai B. Relaxációs módszerek. Bp., Medicina, 1978.

22.

Bagdy E. Schnell E. (1979.) Autogén tréning terápiás hatékonysági elemzése pszichoszomatikus betegeknél. Orvosi Hetilap, 120: 3159-3166.

23.

Bagdy E. Pszichofitness: kacagás, kocogás, lazítás. Bp., Animula K., 1997. 103 p.

24.

Bagdy G. (1996) Role of the hypothalamic paraventricular nucleus in 5HT1A, 5-HT2A and 5-HT2C receptor-mediated oxytocin, prolactin and ACTH/corticosterone responses. Behav Brain Res.;73: 277-80.

25.

Bagdy G. (1998) Serotonin, anxiety, and stress hormones. Focus on 5-HT receptor subtypes, species and gender differences. Ann N Y Acad Sci., 30: 357-63.

26.

Bagdy G, Arato M. (1998) Gender-dependent dissociation between oxytocin but not ACTH, cortisol or TSH responses to m-chlorophenylpiperazine in healthy subjects. Psychopharmacology (Berl), 136: 342-8.

27.

Bagdy G, Calogero AE, Aulakh CS, Szemeredi K, Murphy DL. (1989) Longterm cortisol treatment impairs behavioral and neuroendocrine responses to 5HT1 agonists in the rat. Neuroendocrinology, 50: 241-7.

78

28.

Bagdy G, Calogero AE, Murphy DL, Szemeredi K. (1989) Serotonin agonists cause parallel activation of the sympathoadrenomedullary system and the hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis in conscious rats. Endocrinology, 125: 2664-9.

29.

Bagdy, G., Graf M., Anheuer, Z. E., Modos E.A. Kantor, S.(2001) Anxiety-like effects induced by acute fluoxetine, sertraline or m-CPP treatment are reversed by pretreatment with the 5-HT2C receptor antagonist SB-242084 but not the 5-HT1A receptor antagonist WAY-100635. Int. J. Neuropsychopharmacol, 4: 399-408.

30.

Bagdy G, Makara GB. (1995) Paraventricular nucleus controls 5-HT2C receptor-mediated corticosterone and prolactin but not oxytocin and penile erection responses. Eur J Pharmacol., 275: 301-5.

31.

Bagdy G, Szemeredi K, Kanyicska B, Murphy DL. (1989) Different serotonin receptors mediate blood pressure, heart rate, plasma catecholamine and prolactin responses to m-chlorophenylpiperazine in conscious rats. J Pharmacol Exp Ther., 250: 72-8.

32.

Bahra A, Matharu MS, Buchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. (2001) Brainstem activation specific to migraine headache. Lancet. 357:1016-7.

33.

Bánk J. Márta M(2000) Hungarian migraine epidemiology. Headache, 40:164-9.

34.

Behrends S, Knyihar-Csillik E, Kempfert J, Scholz H, Csillik B, Vecsei L. (2001) Glyceryl trinitrate treatment up-regulates soluble guanylyl cyclase in rat dura mater. Neuroreport, 12:3993-6.

79

35.

Berghammer R. (1996.) Különböző típusú krónikus fejfájásban (migrén, tenziós és cluster fejfájás) szenvedő betegek pszichoterápiája. Pszichoterápia, 5: 249-259.

36.

Berghammer R. Jelencsik I. (1986) Migrénes betegek személyiségvizsgálata pszichológiai tesztekkel. Ideggyógyászati Szemle,. 29: 349-353.

37.

Berghammer R. Szedmák S. (1997) Az attitűdök, a szorongás és önértékelés alakulása a kognitív megközelítés szempontjából háromféle krónikus fejfájós betegcsoportban. Pszichoterápia, 6: 433-437.

38.

Berghammer R. Szedmák S. (1998) Új kérdőív migrénes betegek életminőségéről – pszichoterápiás alkalmazhatóság. Pszichoterápia, 7: 180-184.

39.

Berntzen D. Bates S. Götestam KG. (1988) Contingent relaxation in the treatment of tension headache. Eur J Psychiatry, 2:75-82.

40.

Bigal ME, Lipton RB, Krymchantowski AV. (2004) The medical management of migraine. Am J Ther., 11:130-40.

41.

Bissette G, Klimek V, Pan J, Stockmeier C, Ordway G. (2003) Elevated concentrations of CRF in the locus coeruleus of depressed subjects. Neuropsychopharmacology, 28:1328-35.

42.

Blanchard EB, Theobald DE, Williamson DA, Silver BV, Brown DA. (1978) Temperature biofeedback in the treatment of migraine headaches: a controlled evaluation. Arch Gen Psychiatry, 35: 581-8.

43.

Blumenstein B, Breslav I, Bar-Eli M, Tenenbaum G, Weinstein Y. (1995) Regulation of mental states and biofeedback techniques: effects on breathing pattern. Biofeedback Self Regul., 20:169-83.

80

44.

Bozsik Gy. Csanda E. Jelencsik I. Kovács K. Fejfájás. Bp., Literatura Medica, 1994.190 p.

45.

Boyce WT, Chesney M, Alkon A, Tschann JM, Adams S, Chesterman B, Cohen F,Kaiser P, Folkman S, Wara D. (1995) Psychobiologic reactivity to stress and childhood respiratory illnesses:results of two prospective studies. Psychosom Med., 57: 411-22.

46.

Breslau N, Andreski P. (1995) Migraine, personality, and psychiatric comorbidity. Headache, 35: 382-6.

47.

Breslau N, Chilcoat HD, Andreski P. (1996) Further evidence on the link between migraine and neuroticism. Neurology, 47: 663-7.

48.

Brewerton TD, Murphy DL, Mueller EA, Jimerson DC. (1988) Induction of migrainelike headaches by the serotonin agonist m-chlorophenylpiperazine. Clin Pharmacol Ther., 43: 605-9.

49.

Buda B. Kopp M.(szerk.) Magatartástudományok. Bp., Medicina, 2001. 779 p.

50.

Budavári Ágota: Sportpszichológia mindenkinek. Budapest: Országos Sportegészségügyi Intézet, 2002, 41 p.

51.

Buzzi MG, Moskowitz MA. (1992) The trigemino-vascular system and migraine. Pathol Biol (Paris), 40: 313-7.

52.

Cahill CM, Murphy KC. (2004) Migraine: another headache for psychiatrists? Br J Psychiatr, 185:191-3.

53.

Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R. (2003) Influence of life stress 81

on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301: 386-9. 54.

Headache classification committee of the IHS. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia, 1988 8: 1-96.

55.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. 2nd ed. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia, 2004. Suppl.1. 160 p.

56.

Cloninger CR, Van Eerdewegh P, Goate A, Edenberg HJ, Blangero J, Hesselbrock V, Reich T, Nurnberger J Jr, Schuckit M, Porjesz B, Crowe R, Rice JP, Foroud T, Przybeck TR, Almasy L, Bucholz K, Wu W, Shears S, Carr K, Crose C, Willig C, Zhao J, Tischfield JA, Li TK, Conneally PM, Anxiety proneness linked to epistatic loci in genome scan of human personality traits. Am J Med Genet., 1998 81:313-7.

57.

Comer RJ. A lélek betegségei: pszichopatológia, Bp. Osiris K., 2000. 814 p.

58.

Cox D, Thomas D. (1981) Relationship between headaches and depression. Headache, 21: 26l-3.

59.

Critchley HD, Mathias CJ, Josephs O, O'Doherty J, Zanini S, Dewar BK, Cipolotti L, Shallice T, Dolan RJ. (2003) Human cingulate cortex and autonomic control: converging neuroimaging and clinical evidence. Brain, 126: 2139-52.

60.

Critchley HD., Melmed RN., Featherstone E., Mathias CJ., Dolan RJ. (2001) Brain activity during biofeedback relaxation: a functional neuroimaging investigation Brain,. 124: 1003-1012.

82

61.

D'Amico D, Ferraris A, Leone M, Catania A, Carlin A, Grazzi L, Bussone G. (2002) Increased plasma nitrites in migraine and cluster headache patients in interictal period: basal hyperactivity of L-arginine-NO pathway? Cephalalgia, 22: 33-6.

62.

D'Andrea G, Cananzi AR, Perini F, Hasselmark L. (1995) Platelet models and their possible usefulness in the study of migraine pathogenesis. Cephalalgia, 15:265-71.

63.

D'Andrea G, Hasselmark L, Cananzi AR, Alecci M, Perini F, Zamberlan F, Welch KM.. (1995) Metabolism and menstrual cycle rhythmicity of serotonin in primary headaches. Headache, 35: 216-21.

64.

Davis KD., Taylor SJ., Crawley AP., Wood ML., Mikulis DJ. (1997) Functional MRI of pain- and atention-related activations int he human cingulate cortex J. Neurophysiol.,. 77: 3370-80.

65.

De Benedittis G, Lorenzetti A. (1992) Minor stressful life events (daily hassles) in chronic primary headache: relationship with MMPI personality patterns. Headache, 32: 330-4.

66.

De Tommaso M., Murasecco D., Libro G., Guido M., Sciruicchio V., Specchio LM., Gallai V., Puca F. (2002) Modulation of trigeminal reflex excitability in migraine: effects of atention and habituation on the blink reflex. Int J Psychophysiol.,. 44: 239-249.

67.

Doods H. (2001) Development of CGRP antagonists for the treatment of migraine. Curr Opin Investig Drugs, 2:1261-8.

68.

Drummond PD, Gonski A, Lance JW. (1983) Facial flushing after thermocoagulation of the Gasserian ganglion. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 46: 611-6. 83

69.

Durham PL, Russo AF. (1999) Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion by a serotonergic antimigraine drug. J Neurosci, 19: 3423-9.

70.

Edvinsson L. (2000) A pathophysiological view of primary headaches. Funct Neurol,15 Suppl 3:50-60

71.

Edvinsson L. (2001) Calcitonin gene-related peptide (CGRP) and the pathophysiology of headache: therapeutic implications. CNS Drugs.;15: 74553.

72.

Eison AS, Eison MS. (1994) Serotonergic mechanisms in anxiety. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 18: 47-62.

73.

Ernst E, Kanji N. (2000) Autogenic training for stress and anxiety: a systematic review. Complement Ther Med, 8:106-10.

74.

Ertsey Cs. Jelencsik I. (2001.) A migrén genetikája, összefoglaló tanulmány. Ideggyógyászati Szemle, 54: 68-76.

75.

Fahrenberg J, Foerster F, Wilmers F. (1995) Is elevated blood pressure level associated with higher cardiovascular responsiveness in laboratory tasks and with response specificity? Psychophysiology, 32: 81-91.

76.

Fasmer OB, Oedegaard KJ. (2001) Clinical characteristics of patients with major affective disorders and comorbid migraine. World J Biol Psychiatry, 2:149-55.

77.

Fernandez E, Sheffield J. (1996) Relative contributions of life events versus daily hassles to the frequency and intensity of headaches. Headache, 36: 595602.

84

78.

Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. (2001) Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a metaanalysis of 53 trials. Lancet, 358: 1668-75.

79.

Ferrari MD, Saxena PR. (1993) On serotonin and migraine: a clinical and pharmacological review. Cephalalgia,13:151-65.

80.

Fonseca MI, Ni YG, Dunning DD, Miledi R. (2001) Distribution of serotonin 2A, 2C and 3 receptor mRNA in spinal cord and medulla oblongata. Brain Res Mol Brain Res, 89:11-9.

81.

Fonyó A. Hunyadi L. Kollai M. Az orvosi élettan tankönyve. 3. átdolg.bőv.kiad. Bp., Medicina, 2003. 1148 p.

82.

Fozard JR, Kalkman HO. (1994) 5-Hydroxytryptamine (5-HT) and the initiation of migraine: new perspectives. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol, 350: 225-9.

83.

Friberg L, Olesen J, Iversen HK, Sperling B. (1991) Migraine pain associated with middle cerebral artery dilatation: reversal by sumatriptan. Lancet, 338:13-7.

84.

Friedlander L, Lumley MA, Farchione T, Doyal G. (1997) Testing the alexithymia hypothesis: physiological and subjective responses during relaxation and stress. J Nerv Ment Dis, 185: 233-9.

85.

Fullerton T, Komorowski-Swiatek D, Forrest A, Gengo FM. (1999) The pharmacodynamics of sumatriptan in nitroglycerin-induced headache. J Clin Pharmacol, 39:17-29.

86.

Garry MG, Walton LP, Davis MA. (2000) Capsaicin-evoked release of immunoreactive calcitonin gene-related peptide from the spinal cord is mediated by nitric oxide but not by cyclic GMP. Brain Res, 861:208-19. 85

87.

Ghatan PH., Hsich JC., Petersson KM., Stone-Elander S., Ingvar M. (1998) Coexistence of attention-based facilitation and inhibition in the human cortex. Neuroimage, 7:23-9.

88.

Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. (1990) Vasoactive peptide release in the extracerebral circulation of humans during migraine headache. Ann Neurol, 28:183-7.

89.

Goadsby PJ, Edvinsson L. (1993) The trigeminovascular system and migraine: studies characterizing cerebrovascular and neuropeptide changes seen in humans and cats. Ann Neurol, 33:48-56.

90.

Goadsby PJ, Hoskin KL. (1998) Serotonin inhibits trigeminal nucleus activity evoked by craniovascular stimulation through a 5HT1B/1D receptor: a central action in migraine? Ann Neurol, 43:711-8.

91.

Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. (2002) Migraine--current understanding and treatment. N Engl J Med., 346:257-70.

92.

Goadsby PJ. (2001) Neuroimaging in headache. Microsc Res Tech., 53:17987.

93.

Goadsby PJ. (2002) New directions in migraine research. J Clin Neurosci, 9:368-73

94.

Gonda X., Rihmer Z., Juhasz G., Zsombók T., Bagdy G. (2007) High anxiety and migraine are associated with the s allele of the 5HTTLPR gene polymorphism. Psychiatry Res, 149:261-6.

95.

Gonda X, Juhasz G, Laszik A, Rihmer Z, Bagdy G. (2005) Subthreshold depression is linked to the functional polymorphism of the 5HT transporter gene. J Affect Disord, 87:291-7.

86

96.

Gonda X, Rihmer Z, Zsombok T, Bagdy G, Akiskal KK, Akiskal HS. (2006) The 5HTTLPR polymorphism of the serotonin transporter gene is associated with affective temperaments as measured by TEMPS-A. J Affect Disord., 91:125-31.

97.

Gordon ML, Lipton RB, Brown SL, van Praag HM. (1995) The neuroendocrine challenge paradigm in headache research. Cephalalgia.;15:292-6.

98.

Garham JR. Wolff HG. (1938) Mechanism of migraine headache and action of ergotamine tartrate. Arch Neurol Psychiatry, 39: 737-763

99.

Greenberg BD, Tolliver TJ, Huang SJ, Li Q, Bengel D, Murphy DL. (1999) Genetic variation in the serotonin transporter promoter region affects serotonin uptake in human blood platelets. Am J Med Genet.,88:83-7.

100. Guseo A. Giczi J. Epidemiology of migraine in urban and rural communities in central Transdanubia Hungary. In.: Headache classification and epidemiology (ed. J. Olesen), 1994. Raven Press, p.263-267. 101. Gyógyszer Kompendium 2005. Az Országos Gyógyszerészeti Intézet Hivatalos Kiadványa. Budapest, MediMedia Információs Kft.,2005 102. Hanington E, Jones RJ, Amess JA, Wachowicz B. (1981) Migraine: a platelet disorder. Lancet, 2(8249):720-3. 103. Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A, Kolachana B, Fera F, Goldman D, Egan MF, Weinberger DR. (2002) Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amygdala. Science, 297: 400-3. 104. Hariri AR, Weinberger DR. (2003) Functional neuroimaging of genetic variation in serotonergic neurotransmission. Genes Brain Behav., 2:341-9.

87

105. Hathaway SR., McKinley JC. Manual for the Minnesota Multiphasic Personality Inventory. New York, Psychological Corp., 1943. 106. Heils A, Teufel A, Petri S, Stober G, Riederer P, Bengel D, Lesch KP. (1996) Allelic variation of human serotonin transporter gene expression. J Neurochem, 66:2621-4. 107. Higley JD, Suomi SJ, Linnoila M. (1991) CSF monoamine metabolite concentrations vary according to age, rearing, and sex, and are influenced by the stressor of social separation in rhesus monkeys. Psychopharmacology (Berl),103:551-6. 108. Holdcroft A, Power I. (2003) Recent developments: management of pain. BMJ, 326:635-9. 109. Holroyd KA, Penzien DB. (1990) Pharmacological versus nonpharmacological prophylaxis of recurrent migraine headache: a meta-analytic review of clinical trials. Pain, 42:1-13. 110. Hou M, Kanje M, Longmore J, Tajti J, Uddman R, Edvinsson L. (2001) 5HT(1B) and 5-HT(1D) receptors in the human trigeminal ganglion: colocalization with calcitonin gene-related peptide, substance P and nitric oxide synthase. Brain Res., 909:112-20. 111. Ikemi A. (1988) Psychophysiological effects of self-regulation method: EEG frequency analysis and contingent negative variations. Psychother Psychosom, 49: 230-9. 112. Iversen HK. (2001) Human migraine models. Cephalalgia, 21:781-5. 113. Jarman J, Davies PT, Fernandez M, Glover V, Steiner TJ, Rose FC, Sandler M. (1991) Platelet [3H]imipramine binding in migraine and tension headache in relation to depression. J Psychiatr Res, 25:205-11.

88

114. Jedema HP, Finlay JM, Sved AF, Grace AA. (2001) Chronic cold exposure potentiates CRH-evoked increases in electrophysiologic activity of locus coeruleus neurons. Biol Psychiatry, 49:351-9. 115. Jernej B, Banovic M, Cicin-Sain L, Hranilovic D, Balija M, Oreskovic D, Folnegovic-Smalc V. (2000) Physiological characteristics of platelet/circulatory serotonin: study on a large human population. Psychiatry Res.,94:153-62. 116. Johnson, EH, Gentry, DW & Julius, SO (eds.), Personality, Elevated Blood Pressure, and Essential Hypertension. Washington, Hemisphere, 1992. 344 p. 117. Johnson KW, Nelson DL, Dieckman DK, Wainscott DB, Lucaites VL, Audia JE, Owton WM, Phebus LA. (2003) Neurogenic dural protein extravasation induced by meta-chlorophenylpiperazine (mCPP) involves nitric oxide and 5HT2B receptor activation. Cephalalgia, 23:117-23. 118. Johnson KW, Phebus LA, Cohen ML. (1998) Serotonin in migraine: theories, animal models and emerging therapies. Prog Drug Res, 51:219-44. 119. Johnson MP, Griffiths LR. (2005) A genetic analysis of serotonergic biosynthetic and metabolic enzymes in migraine using a DNA pooling approach. J Hum Genet, 50:607-10. 120. G Juhasz, G Bagdy (2006) Reply. Letters to the editor F Vanmolkot, B Van der Schueren, J de Hoon (2006) Sumatriptan causes parallel decrease in plasma CGRP concentration and migraine headache during nitroglycerin-induced migraine attack. Cephalalgia, 26: 1037-39. 121. Juhasz G, Zsombok T, Laszik A, Jakus R, Faludi G, Sotonyi P, Bagdy G. (2003) Despite the general correlation of the serotonin transporter gene regulatory region polymorphism (5-HTTLPR) and platelet serotonin concentration, lower platelet serotonin concentration in migraine patients is independent of the 5-HTTLPR variants. Neurosci Lett, 350:56-60. 89

122. Juhasz G, Zsombok T, Modos EA, Olajos S, Jakab B, Nemeth J, Szolcsanyi J, Vitrai J, Bagdy G. (2003) NO-induced migraine attack: strong increase in plasma calcitonin gene-related peptide (CGRP) concentration and negative correlation with platelet serotonin release. Pain, 106:461-70. 123. Juhasz G, Zsombok T, Jakab B, Nemeth J, Szolcsanyi J, Bagdy G. (2005) Sumatriptan causes parallel decrease in plasma calcitonin gene-related peptide (CGRP) concentration and migraine headache during nitroglycerin induced migraine attack. Cephalalgia, 25:179-83. 124. Juhasz G, Gonda X, Zsombok T, Bagdy G: (2005) Hunting endophenotypes for major depressio: the role of co-morbid migraine and s-allele of the 5HTTLPR. BAP 2005 Summer meeting: 24 – 27 july Harrogate International Centre Meeting 24 – 27 July 2005, Harrogate, UK. Journal of Psychopharmacology,. 19(S):A49; 125. Keresztes M., Rudisch T.,Lajtos Zs.,Ocsovszki I.,Tajti J., Pető z., Dux L.(2005) Relaxációs-imaginációs hipnózis hatása a granulocita aktíválódásra és pszichofiziológiai paraméterekre stresszes hallgatókban és szorongó betegekben. A Magyar Relaxációs és Szimbólumterápiás Egyesület IV. Nemzetközi Kongresszusa. 2005. Július 7-9. Abstract kötet, Budapest, 2005. 23. 126. Kahn RS, Wetzler S. (1991) m-Chlorophenylpiperazine as a probe of serotonin function. Biol Psychiatry,30:1139-66. 127. Knyihar-Csillik E, Tajti J, Chadaide Z, Csillik B, Vecsei L. (2001) Functional immunohistochemistry of neuropeptides and nitric oxide synthase in the nerve fibers of the supratentorial dura mater in an experimental migraine model. Microsc Res Tech., 53:193-211. 128. Knyihar-Csillik E, Tajti J, Csillik AE, Chadaide Z, Mihaly A, Vecsei L. (2000) 90

Effects of eletriptan on the peptidergic innervation of the cerebral dura mater and trigeminal ganglion, and on the expression of c-fos and c-jun in the trigeminal complex of the rat in an experimental migraine model. Eur J Neurosci. 12:3991-4002. 129. Knyihar-Csillik E, Tajti J, Samsam M, Sary G, Slezak S, Vecsei L. (1997) Effect of a serotonin agonist (sumatriptan) on the peptidergic innervation of the rat cerebral dura mater and on the expression of c-fos in the caudal trigeminal nucleus in an experimental migraine model. J Neurosci Res, 48:449-64. 130. Knyihar-Csillik E, Vecsei L. (1999) Effect of a nitric oxide donor on nitroxergic nerve fibers in the rat dura mater. Neurosci Lett, 260:97-100. 131. Kopp M. és munkatársai Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet: Jelentés a Hungarostudy 2002 Országos Reprezentatív Felmérés legfontosabb eredményeiről. Budapest, 2003. http://www.behsci.sote.hu/szechenyiterv 132. Kopp M. Mihály K. Linka E. Bitter I(1991) Szorongó betegek pszichofiziológiai jellemzők alapján azonosítható alcsoportjai, vegetatív és figyelmi jellemzők. Pszichológia,. 11:209-227. 133. Kopp M. (1991) A szorongásos megbetegedések pszichofiziológiai modellje Lege Artis Med.,.1: 216-225. 134. Kopp M Gruzelier J. (1991) Szorongó betegek és kontrollszemélyek pszichofiziológiai jellemzők alapján azonosítható alcsoportjai. II. Az inger- és fájdalomküszöb, az agorafóbia, depresszió és agyi lateláris összefüggései. Pszichológia, 11: 347-363. 135. Kors E, Haan J, Ferrari M. (2003) Migraine genetics. Curr Pain Headache Rep, 7:212-7. 91

136. Kotani K, Shimomura T, Shimomura F, Ikawa S, Nanba E. (2002) A polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region and frequency of migraine attacks. Headache, 42:893-5. 137. Krapf G. Az autogén tréning gyakorlata: Csoportos terápia, szervi és szervrendszeri gyakorlatok 4.átdolg.kiad. Bp.: Springer Verl., 1992. 137 p. 138. Kruuse C, Thomsen LL, Birk S, Olesen J. (2003) Migraine can be induced by sildenafil without changes in middle cerebral artery diameter. Brain, 126:241-7. 139. Kurth T, Slomke MA, Kase CS, Cook NR, Lee IM,Gaziano JM, Diener HC, Buring JE. (2005) Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology.64:1020-6. 140. Lassen LH, Haderslev PA, Jacobsen VB, Iversen HK, Sperling B, Olesen J. (2002) CGRP may play a causative role in migraine. Cephalalgia, 22:54-61. 141. Lázár Imre. Pszichoneuroimmunológia. Budapest, Mens Sana Hungarica, 1991. 142. Lea RA, Curtain RP, Shepherd AG, Brimage PJ, Griffiths LR. (2001) No evidence for involvement of the human inducible nitric oxide synthase (iNOS) gene in susceptibility to typical migraine. Am J Med Genet, 105:110-3. 143. Leano AAP. (1944) Spreanding depression of activity in cerebral cortex. J Neurophysiol., 7:359-390. 144. Legeron P. (2002) Stress psychology and the role of stress management. Ann Cardiol Angeiol (Paris), 51:95-102.

92

145. Lénárt Á. Stresszkezelés nőknél a sport segítségével. II. Országos konferencia a nők sportjáról. GYISM, Budapest, 2002 59-66, 179-185.p. 146. Leonard BE.(2005) Stress-HPA-HT. European Psychiatry, 20. S302-305 147. Leone M, Attanasio A, Croci D, Ferraris A, D'Amico D, Grazzi L, Nespolo A, Bussone G. (1998) 5-HT1A receptor hypersensitivity in migraine is suggested by the m-chlorophenylpiperazine test. Neuroreport, 9:2605-8. 148. Leone M, Attanasio A, Croci D, Filippini G, D'Amico D, Grazzi L, Nespolo A, Bussone G. (2000) The serotonergic agent m-chlorophenylpiperazine induces migraine attacks: A controlled study. Neurology, 55:136-9. 149. Lesch KP, Balling U, Gross J, Strauss K, Wolozin BL, Murphy DL, Riederer P. (1994;) Organization of the human serotonin transporter gene. J Neural Transm Gen Sect., 95:157-62 150. Lesch KP, Bengel D, Heils A, Sabol SZ, Greenberg BD, Petri S, Benjamin J, Muller CR, Hamer DH, Murphy DL. (1996) Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science. 274:1527-31. 151. Lesch KP, Merschdorf U. (2000) Impulsivity, aggression, and serotonin: a molecular psychobiological perspective. Behav Sci Law, 18:581-604. 152. Lesch KP, Wolozin BL, Murphy DL, Reiderer P. (1993) Primary structure of the human platelet serotonin uptake site: identity with the brain serotonin transporter. J Neurochem, 60:2319-22. 153. Levy RL, Cain KC, Jarrett M, Heitkemper MM. (1997) The relationship between daily life stress and gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome. J Behav Med, 20:177-93. 93

154. Lichstein KL. Clinical relaxation strategies. Oxford, Wiley and Sons, 1988. 426 p. 155. Limmroth V, Katsarava Z, Liedert B, Guehring H, Schmitz K, Diener HC, Michel MC. (2001) An in vivo rat model to study calcitonin gene related peptide release following activation of the trigeminal vascular system. Pain, 92:101-6. 156. Linden W. Autogenic training: a clinical guide. New York, Guilford Press, 1990. 180 p 157. Linden W. (1994) Autogenic training: A narrative and quantitative reviewn of clinical outcome. Biofeedback Self-Reg.,. vol.19: 227-264. 158. Loder E, Biondi D. (2003) Disease modification in migraine: a concept that has come of age? Headache, 43:135-43. 159. Loehlin JC Genes and environment in personality development Newbury Park,California. Sage Publ., 1992. 145 p. 160. Lopez-Avila A, Coffeen U, Ortega-Legaspi JM, del Angel R, Pellicer F. (2004) Dopamine and NMDA systems modulate long-term nociception in the rat anterior cingulate cortex. nPain, 111:136-43. 161. Lozza A, Proietti Cecchini A, Afra J, Schoenen J. (1998) Neurophysiological approach to primary headache pathophysiology. Cephalalgia, 18 Suppl 21:12-6. 162. Magos T(2006) The interaction between pharmaco-and psychotherapy- the neurophysiologic basis. Neuropsychopharmacologia Hungarica, 8:73-78. 163. Marcus DA (2000) Identification of patients with headache at risk of psychological distress. Headache; 40: 373-6. 94

164. Marcus DA, Scharff L, Mercer S, Turk DC. (1998) Nonpharmacological treatment for migraine: incremental utility of physical therapy with relaxation and thermal biofeedback. Cephalalgia, 18:266-72. 165. Mann JJ, Huang YY, Underwood MD, Kassir SA, Oppenheim S, Kelly TM, Dwork AJ, Arango V. (2000) A serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) and prefrontal cortical binding in major depression and suicide. Arch Gen Psychiatry, 57:729-38. 166. Materazzo F, Cathcart S, Pritchard D. (2000) Anger, depression, and coping interactions in headache activity and adjustment: a controlled study. J Psychosom Res,49:69-75. 167. Matharu MS, Bartsch T, Ward N, Frackowiak RS, Weiner R, Goadsby PJ. (2004) Central neuromodulation in chronic migraine patients with suboccipital stimulators: a PET study. Brain, 127:220-30. Epub 2003 Nov 7. 168. Matthew P, Johnson ,Lyn R.Griffiths. (2005) A genetic analysis of serotonergic bioynthetic and metabolic enzymes in migraine using a DNA poolong approach J Hum Genet, 50:607-610. 169. Mazzanti CM, Lappalainen J, Long JC, Bengel D, Naukkarinen H, Eggert M, Virkkunen M, Linnoila M, Goldman D. (1998) Role of the serotonin transporter promoter polymorphism in anxiety-related traits. Arch Gen Psychiatry, 55:936-40. 170. McCrory DC. Penzien DB. Rains JC. Hasselblad V. (1996.) Efficacy of behavioral treatments for migraine and tension-type headache: meta-analysis of correlated trials. Headache, 36:272. 171. McWilliams LA, Goodwin RD, Cox BJ. (2004) Depression and anxiety associated with three pain conditions: results from a nationally representative sample. Pain, 111:77-83. 95

172. Mellerup E, Bennike B, Bolwig T, Dam H, Hasholt L, Jorgensen MB, Plenge P, Sorensen SA. (2001) Platelet serotonin transporters and the transporter gene in control subjects, unipolar patients and bipolar patients. Acta Psychiatr Scand, 103:229-33. 173. Merikangas KR, Angst J, Isler H. (1990) Migraine and psychopathology. Results of the Zurich cohort study of young adults. Arch Gen Psychiatry, 47:849-53. 174. Merikangas KR, Merikangas JR, Angst J. (1993) Headache syndromes and psychiatric disorders: association and familial transmission. J Psychiatr Res, 27:197-210. 175. Mitani S, Fujita M, Sakamoto S, Shirakawa T. (2006) Effect of autogenic training on cardiac autonomic nervous activity in high-risk fire service workers for posttraumatic stress disorder. J Psychosom Res, 60:439-44. 176. Mohr C, Binkofski F, Erdmann C, Buchel C, Helmchen C. (2005) The anterior cingulate cortex contains distinct areas dissociating external from self-administered painful stimulation: a parametric fMRI study. Pain, 114:347-57. 177. Montagna P. (2000) Molecular genetics of migraine headaches: a review. Cephalalgia, 20:3-14. 178. Moskowitz MA. (1993) Neurogenic inflammation in the pathophysiology and treatment of migraine. Neurology,43.6 Suppl 3:S16-20. 179. Mulder EJ, Linssen WH, de Geus EI. (2002) Reduced sensory anticipation in migraine. Psychophysiology, 39:166-74

96

180. Murphy DL, Li Q, Engel S, Wichems C, Andrews A, Lesch KP, Uhl G. (2001) Genetic perspectives on the serotonin transporter. Brain Res Bull, 56:487-94. 181. Murphy DL. Mueller EA. Aulakh CS. Bagdy G. Garrick NA. (1989) Serotoninergic function in neuropsychiatric disorders. In.: Myelechrane EJ. Angus JA: de la Lande IS. Humprey PPA (ed.) Serotonin. London, MacMillan, p.257-264. 182. Murphy AI., Lehrer PM., Jurish S. (1990) Cognitove Coping Skills Training and Relaxation Training as Treatments for Tension Headaces. Behavior Therapy,. 21: 89-98 183. Ogilvie AD, Russell MB, Dhall P, Battersby S, Ulrich V, Smith CA, Goodwin GM, Harmar AJ, Olesen J. (1998) Altered allelic distributions of the serotonin transporter gene in migraine without aura and migraine with aura. Cephalalgia, 18:23-6. 184. Ohkuma S, Katsura M. (2001) Nitric oxide and peroxynitrite as factors to stimulate neurotransmitter release in the CNS. Prog Neurobiol, 64:97-108. 185. Ojaimi J, Katsabanis S, Bower S, Quigley A, Byrne E. (1998) Mitochondrial DNA in stroke and migraine with aura. Cerebrovasc Dis,8:102-6. 186. Olesen J., Thomsen LL., Iversen H. (1994) Nitric oxide is a key molecule in migraine and other vascular headache. Trends Pharmacol Sci.,. 15:149-53. 187. Ophoff RA, van den Maagdenberg AM, Roon KI, Ferrari MD, Frants RR. (2001) The impact of pharmacogenetics for migraine. Eur J Pharmacol, 413:1-10. 188. Pacak K, Palkovits M. (2001) Stressor specificity of central neuroendocrine responses: implications for stress-related disorders. Endocr Rev, 22:502-48.

97

189. Palkovits M. (2000) Az agy és a fájdalom: az érzékelés és a válasz agypályái és transzmitterei. Orv Hetilap, 141:2231-9 190. Panconesi A, Sicuteri R. (1997) Headache induced by serotonergic agonists-a key to the interpretation of migraine pathogenesis? Cephalalgia, 17:3-14. 191. Pardutz A, Multon S, Malgrange B, Parducz A, Vecsei L, Schoenen J. (2002) Effect of systemic nitroglycerin on CGRP and 5-HT afferents to rat caudal spinal trigeminal nucleus and its modulation by estrogen. Eur J Neurosci, 15:1803-9. 192. Parsons AA, Strijbos PJ. (2003) The neuronal versus vascular hypothesis of migraine and cortical spreading depression. Curr Opin Pharmacol, 3:73-7 193. Pawlow LA., Jones GE. (2005) The impact of abbreviated progressive muscle relaxation on Salivary Cortisol and Salivary Immunoglobulin A (slgA). Appl. Psychophysiol. Biofeedback., 30:375-387. 194. Penzien DB, Rains JC, Andrasik F. (2002) Behavioral management of recurrent headache: three decades of experience and empiricism. Appl Psychophysiol Biofeedback, 27:163-81. 195. Peres MF, Sanchez del Rio M, Seabra ML, Tufik S, Abucham J, Cipolla-Neto J, Silberstein SD, Zukerman E. (2001) Hypothalamic involvement in chronic migraine. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 71:747-51. 196. Petrovic P., Petersson KM., Ghatan PH., Stone-Elander S., Ingvar M. (2000) Pain-related cerebral activation is altered by a distancing cognitive task. Pain, 85:19-30. 197. Porro CA, Lui F, Facchin P, Maieron M, Baraldi P. (2004) Percept-related activity in the human somatosensory system: functional magnetic resonance imaging studies. Magn Reson Imaging, 22:1539-48

98

198. Prast H, Philippu A. (2001) Nitric oxide as modulator of neuronal function. Prog Neurobiol, 64:51-68. 199. Primavera JP 3rd, Kaiser RS. (1992) Non-pharmacological treatment of headache: is less more? Headache, 32:393-5. 200. Racchi M, Leone M, Porrello E, Rigamonti A, Govoni S, Sironi M, Montomoli C, Bussone G. (2004) Familial migraine with aura: association study with 5-HT1B/1D, 5-HT2C, and hSERT polymorphisms. Headache, 44:311-7. 201. Rainville P., Hofbauer RK., Paus T., Duncan GH., Bushnell MC., Price DD. (1999) Cerebral mechanisms of hypnotic induction and suggestion. J Cogn. Neurosci., 11:110-125. 202. Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ. (1997) Migraine prophylactic drugs: proof of efficacy, utilization and cost. Cephalalgia, 17:73-80. 203. Rasmussen BK. (1992) Migraine and tension type headache in a general population: psychological factors. Int. J.Epidemiol., 21:1138-1143. 204. Ray, BS. Wolff HG. (1940) Experimental studies on headache. Pain sensitive structures of the head and their significance in headache. Arch Surg., 41:813-856. 205. Rosenman RH. (1990) Type A behavior pattern: A personal overview. J Soc Behav Pers., 5:1-24. 206. Rondo PH, Vaz AJ, Moraes F, Tomkins A. (2004) The relationship between salivary cortisol concentrations and anxiety in adolescent and non-adolescent pregnant women. Braz J Med Biol Res, 37:1403-9. Epub 2004 Aug 24 207. Sakakibara M, Takeuchi S, Hayano J. (1994) Effect of relaxation training on cardiac parasympathetic tone. Psychophysiology, 31:223-8. 99

208. Sances G, Tassorelli C, Pucci E, Ghiotto N, Sandrini G, Nappi G. (2004) Reliability of the nitroglycerin provocative test in the diagnosis of neurovascular headaches. Cephalalgia, 24:110-9 209. Sándor SP. Áfra J. Proietti Cecchini AP. Albert A. Schoenen J. (2000.) From neurophysiology to genetics: cortical information processing in migraine underlines familial influences a novel approach. Funct.Neurol., 15.suppl. 3:68-72. 210. Sándor SP. Fra J. Ambrosini A. Schoenen J. (2000) Prophylactic treatment of migraine with beta-blockers and riboflavin: differential effects ont he intensity dependence of auditory evoked cortical potentials. Headache, 40:30-35. 211. Sarchielli P, Alberti A, Codini M, Floridi A, Gallai V. (2000) Nitric oxide metabolites, prostaglandins and trigeminal vasoactive peptides in internal jugular vein blood during spontaneous migraine attacks. Cephalalgia, 20:907-18. 212. Sarchielli P. Gallai V. (2001) Platelets in migraine. J Headache Pain, 2. S61-S66. 213. Sargent JD, Green EE, Walters ED. (1972) The use of autogenic feedback training in a pilot study of migraine and tension headaches. Headache, 12:120-4 214. Schafer ML. (1994) Typus melancholicus as a personality characteristic of migraine patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 243:328-39 215. Scharff L, Marcus DA. (1994) Interdisciplinary outpatient group treatment of intractable headache. Headache, 34:73-8.

100

216. Schmidt NB, Storey J, Greenberg BD, Santiago HT, Li Q, Murphy DL. (2000) Evaluating gene x psychological risk factor effects in the pathogenesis of anxiety: a new model approach. J Abnorm Psychol, 109:308-20 217. Schultz JH. (1966) [The genesis of autogenic training] Med Klin, 61:29-31. 218. Schultz JH. Das Autogene Training – konzentrative Selbstentspannung 18.Aufl.Stuttgart:Thieme.1987. 352 p. 219. Sheftell FD, Atlas SJ. (2002) Migraine and psychiatric comorbidity: from theory and hypotheses to clinical application. Headache, 42:934-44 220. Selye H. Életünk és a stressz. Budapest, Medicina Kiadó,1974. 329 p. 221. Séra L. (1976) Ősszefüggések az érzelemkifejezési zavarok, a betegségre való hajlam és a pszichoszomatikus betegségek között. Magyar Pszichológiai Szemle, 31:488-511. 222. Silberstein SD, Goadsby PJ. (2002) Migraine: preventive treatment. Cephalalgia, 22:491-512. 223. Silberstein SD. Lipton RB. GoadsbyPJ. Headache in clinical practice. Oxford, Isis Med. Media, 2002. 287 p. 224. Simon A. A Zung-féle depresszió-skála (The Zung Self-rating Depression Scale) In.: Pszichodiagnosztikai Vademecum (szerk. Mérei F. Szakács F.) Bp., Tankvk., 1998. 180-185. 225. Sipos K. Sipos M. The development and validation of the Hungarian form of the State-Trait Anxiety Inventory. In.: Cross-cultural Anxiety. (eds. Spielberg CD. Diaz-Guerrero R.)Washington, 1983. p.27-39.

101

226. Smith D, Hill RG, Edvinsson L, Longmore J. (2002) An immunocytochemical investigation of human trigeminal nucleus caudalis: CGRP, substance P and 5-HT1D-receptor immunoreactivities are expressed by trigeminal sensory fibres. Cephalalgia, 22:424-31. 227. Solomon GD. Price KL. (1997) Burden of Migraine. Pharmaco Economics,1:1-10. 228. Spielberg CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, Consulting Psychologists Press. 1970. 229. Srikiatkhachorn A, Anuntasethakul T, Phansuwan-Pujito P, Patumraj S, Kasantikul V. (2001) Effect of serotonin depletion on nitric oxide induced cerebrovascular nociceptive response. Neuroreport, 12:967-71. 230. Srikiatkhachorn A, Suwattanasophon C, Ruangpattanatawee U, PhansuwanPujito P. (2002) 5 -HT2A receptor activation and nitric oxide synthesis: a possible mechanism determining migraine attacks. Headache, 42:566-74. 231. Staffa JA. Lipton RB. Stewart WF. (1994) The epidemiology of migraine headache Rev Contemp Pharmacother, 5:241-52. 232. Stang PE. Osterhaus JT. (1993) Impact of migraine in the United States data from the National Health Interview Survey. Headache, 33:29-35. 233. Stetter F, Kupper S. (2002) Autogenic training: a meta-analysis of clinical outcome studies. Appl Psychophysiol Biofeedback, 27:45-98 234. Stewart W.F. Shechter A. Rasmussen BK. (1994) Migraine prevelance Neurology, 44:817-823.

102

235. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. (1992) Prevalence of migraine headache in the United States. Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA, 267:64-9. 236. Swartz KL., Pratt LA., Armenian HK., Lee L., Eaton WW. (2000) Mental disorders and the incidence of migraine headaches in a community sample: results from the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Follow-up Study. Arch.Gen.Psychiatry, 57:945-950. 237. Tagliaferro P, Ramos AJ, Lopez-Costa JJ, Lopez EM, Saavedra JP, Brusco A. (2001) Increased nitric oxide synthase activity in a model of serotonin depletion. Brain Res Bull, 54:199-205. 238. Tajti J. Vécsei L. 1. A migrén pathomechanizmusa az újabb adatok tükrében. 2. A migrén kezelése MedicInfo, http://www.medicinfo.hu/orvos.html 239. Tajti J. Vécsei L. (2002) Az antidepresszívumok szerepe a migrén kezelésében. Neuropsychopharmacologia Hungarica, 4:21-26. 240. Tassorelli C, Blandini F, Costa A, Preza E, Nappi G. (2002) Nitroglycerininduced activation of monoaminergic transmission in the rat. Cephalalgia, 22:226-32. 241. Taylor S. (1995) Anxiety sensitivity: theoretical perspectives and recent findings. Behav Res Ther, 33:243-58. 242. ter Kuile M., Spinhoven P., Linnsen AC., Houwelingen HC. (1995) Cognitive coping and apprasial processes in the treatment of chronic headaches. Pain, 64: 257-264. 103

243. Torelli P, D'Amico D.(2004) An updated review of migraine and co-morbid psychiatric disorders. Neurol Sci, 25 Suppl 3:S234-5. 244. Tvedskov JF, Thomsen LL, Thomsen LL, Iversen HK, Williams P, Gibson A, Jenkins K, Peck R, Olesen J. (2004) The effect of propranolol on glyceryltrinitrate-induced headache and arterial response. Cephalalgia, 24:1076-87. 245. Uddman R, Edvinsson L, Ekman R, Kingman T, McCulloch J. (1985) Innervation of the feline cerebral vasculature by nerve fibers containing calcitonin gene-related peptide: trigeminal origin and co-existence with substance P. Neurosci Lett, 62:131-6. 246. van Praag HM. (2004) Can stress cause depression? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 28:891-907. 247. Vécsei L. (szerk.) Fejfájás: Válogatott fejezetek. Bp.: B+V, 2001. 202 p. 248. Vécsei L. Tajti J. Szok D. Knyihar E. Fájdalom és fejfájás. In.: Vécsei L. Tajti J. Gárdián G. (szerk): Neurológia a harmadik évezred hajnalán. Bp., Springer, 2001 p.75-110. 249. Veenstra-VanderWeele J, Anderson GM, Cook EH Jr. (2000) Pharmacogenetics and the serotonin system: initial studies and future directions. Eur J Pharmacol, 410:165-181. 250. Von Korff MR. Stang PE. (1994) Prediction of the psychosocial and behavioral outcomes of headache. In.: Headache classification amd epidemiology (Olesen J. ed.), New York, Raven Press,. p.367-71. 251. Weeks R, Baskin S. (2003) Psychological evaluation and treatment of the patient with headache. In: Samuels M, Feske S. (eds): Office practice of neurology. 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Science, p.1362-8.

104

252. Welch KM. (2003) Concepts of migraine headache pathogenesis: insights into mechanisms of chronicity and new drug targets. Neurol Sci, 24 Suppl 2:S149-53. 253. Willeit M, Stastny J, Pirker W, Praschak-Rieder N, Neumeister A, Asenbaum S, Tauscher J, Fuchs K, Sieghart W, Hornik K, Aschauer HN, Brucke T, Kasper S. (2001) No evidence for in vivo regulation of midbrain serotonin transporter availability by serotonin transporter promoter gene polymorphism. Biol Psychiatry, 50:8-12. 254. Zicari A. Giacovazzo M. Martelletti P. (2001) Nitric oxide: emerging implications for headache mechanics. J Headache Pain, 2:67-72. 255. Ziegler DK, Hassanein RS, Kodanaz A, Meek JC. (1979) Circadian rhythms of plasma cortisol in migraine. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 42:741-8. 256. Ziegler DK, Paolo AM. (1996) Self-reported disability due to headache: a comparison of clinic patients and controls. Headache 36:476-80. 257. Zung W.W. (1965) A self-rating depression scale. Arch.Gen Psychiary, 12:63-70.

105

13 Saját közlemények jegyzéke 13.1 Az értekezés anyagát képező szakcikkek, megjelent előadás kivonatok 13.1.1 Szakcikkek 1.

Zsombók T. - Berghammer R. - Vitrai J. Mozgásprogram szerepe a krónikus fejfájós (migrén, tenziós) páciensek kezelésében. Sportorvosi szemle. - 2000. 41. évf. 4. sz., p. 245-251

2.

Zsombok T, Juhasz G, Budavari A, Vitrai J, Bagdy G Effect of autogenic training on drug consumption in patients with primary headache: An 8-month follow-up study Headache 43 (3): 251-257 MAR 2003

3.

Juhász Gabriella. - Zsombók Terézia. - Gonda Xénia. - Bagdy György. A nitroglicerin által okozott fejfájások Orvosi Hetilap. - 2004. 145. évf. 46. sz., p. 2323-2328.

4.

Zsombók Terézia, Juhász Gabriella, Gonda Xénia, Vitrai József, Bagdy György: Kognitív- és szimbólumterápiás elemekkel módosított autogén tréning hatása az elsődleges fejfájós betegek kezelésésre Psychiatria Hungarica, 2005.20.1. p.25-34

5.

G Juhasz, T Zsombok, X Gonda, N Nagyne, E Modosne, G Bagdy Effects of Autogenic Training On Nitroglycerin-induced Headaches Headache 47:1-13; 2007

106

13.1.2 Megjelent előadáskivonatok és szerzői válasz 1. Zsombók T., Kónya Gy., Budavári Á., Vitrai J.,1998: Komorbiditásról, személyiségjellemzőkről különböző típusú fejfájós páciensek esetében. A Magyar Fejfájás Társaság Tudományos Ülése. 1998. május 13-15. Balatonalmádi. Cephalalgia Hungarica, 1998. no.3. p.25. Előadás. 2. Zsombók T., Berghammer R., Vitrai J. A depresszív szindróma kimutatása háromféle krónikus fejfájós betegcsoportban és összefüggésének felmérése az életminőséggel migrénes és tenziós fejfájós betegeknél. A Magyar Fejfájás Társaság VIII. Kongresszusa. 2001. Május 4-5. Balatonalmádi. Cephalalgia Hungarica, 2001. no.8: 21. Előadás. 3. Juhász G., Zsombók T., Lászik A., Faludi G., Bagdy Gy. Az 5-HT2A-receptor-gén és az 5-HT transzporter gép polymorfizmusának vizsgálata migrénben. A Magyar Klinikai Neurogenetikai Társaság IV. Symposiuma nemzetközi részvétellel. 2001. november 8-10. Szombathely. Előadás. Ideggyógyászati Szemle (Clinical Neuroscience), 2001. 54:310. 4. Juhász G., Zsombók T., Lászik A., Faludi G., Bagdy Gy. Aura nélküli migrénes betegek genetikai vizsgálata a szerotonerg rendszerben mérhető neurokémiai eltérések tükrében. Kezdeti eredmények. A Magyar Fejfájás Társaság IX. Kongresszusa. 2002. május 3-4. Balatonalmádi. Előadás Cephalalgia Hungarica, 2002. no. 9:Pótlap. 5. Zsombók T., Juhász G., Budaváry Á., Vitrai J., Bagdy Gy. Az autogén tréning hatása az elsődleges fejfájós betegek kezelésére: nyolc hónapos követéses vizsgálat A Magyar Fejfájás Társaság X. Tudományos Kongresszusa. 2003. Május 2-3. Siófok. Cephalalgia Hungarica, 2003. no.10. p.17. Előadás.

107

6. Juhász G., Zsombók T., Bagdy Gy. A szerotonin szerepe a migrén kialakulásában. A Magyar Fejfájás Társaság X. Tudományos Kongresszusa. 2003. Május 2-3. Siófok. Cephalalgia Hungarica, 2003. no.10.p. 9. Előadás. 7. Juhász G., Zsombók T., Bagdy Gy. A migrénes roham rizikófaktorai a nitroglicerin indukálta humán migrénmodell alapján. A Magyar Fejfájás Társaság XI. Kongresszus, 2004 Április 30- május 01. Siófok. Cephalalgia Hungarica, 2004. no.12:11. Előadás. 8. Budavári Á., Zsombók T. A fejfájás oldása relaxációval. A XVI. Magyar Hipnózis Találkozó. 2005. május 27-30. Budapest. Workshop. Programfüzet: 2. oldal. 9. Bagdy, G., Zsombok, T., Gonda, X., and Juhasz, G.: Autogenic training might help headache patients. (Authors reply) Focus on Alternative and Complementary Therapies, 8: 345-347, 2003.

13. 2 Egyéb közlemények, előadások, poszterek 13.2.1 Közlemények 1. Bartkó Gy., Békéssy M., Szél K., Zsombók T., Mayláth E. 1985: A gyógyszeres kezeléssel való hiányos együttműködés okainak vizsgálata schizophren betegeknél. Ideggyógyászati Szemle, 1985. 38. 568-573. 2. Juhasz G, Zsombok T, Laszik A, Gonda X, Sotonyi P, Faludi G, Bagdy G Association analysis of 5-HTTLPR variants, 5-HT2A receptor gene 102T/C polymorphism and migraine Journal of Neurogenetics 17 (2-3): 231-240 APR-SEP 2003 3. Juhasz G, Zsombok T, Laszik A, Jakus R, Faludi G, Sotonyi P, Bagdy G Despite the general correlation of the serotonin transporter gene regulatory region

108

polymorphism (5-HTTLPR) and platelet serotonin concentration, lower platelet serotonin concentration in migraine patients is independent of the 5-HTTLPR variants. Neuroscience Letters 350 (1): 56-60 OCT 16 2003 4. Juhasz G, Zsombok T, Modos EA, Olajos S, Jakab B, Nemeth J, Szolcsanyi J, Vitrai J, Bagdy G NO-induced migraine attack: strong increase in plasma calcitonin gene-related peptide (CGRP) concentration and negative correlation with platelet serotonin release Pain 106 (3): 461-470 DEC 2003 5. Juhasz G, Zsombok T, Jakab B, Nemeth J, Szolcsanyi J, Bagdy G Sumatriptan causes parallel decrease in plasma calcitonin gene-related peptide (CGRP) concentration and migraine headache during nitroglycerin induced migraine attack Cephalalgia 25 (3): 179-183 MAR 2005 6. Gonda X, Rihmer Z, Zsombok T, Bagdy G, Akiskal KK, Akiskal HS. The 5HTTLPR polymorphism of the serotonin transporter gene is associated with affective temperaments as measured by TEMPS-A. J Affect Disord. 2006 Apr;91(2-3):125-31. 7. Gonda X., Rihmer Z., Juhasz G., Zsombók T., Bagdy G High anxiety and migraine are associated with the s allele of the 5HTTLPR gene polymorphism Psychiatry Res. 2007 Jan 15;149(1-3):261-6 8. Zsombók Terézia A migrén okai és kezelési lehetőségei: 1.rész Medicus Anonymus, 2006.14.2. p.25-27. 9. Zsombók Terézia A migrén okai és kezelési lehetőségei: 2.rész Medicus Anonymus, 2006.14. p.29-34.

109

13.2.2 Könyv Berghammer Rita, Zsombók Terézia Szorongás, depresszió. Bp.: BV Kiadó, 2004.

13.2.3 Könyvfejezet Dr. Zsombók Terézia A migrén okai és kezelési lehetőségei Családorvosok kézikönyve, 2006, Biofil könyvek, (Szerk.: Dr. Csalay László) p 403-410. 13.2.4 Oktatófilm Zsombók Terézia, Bánhidi Borbála, Tölgyesi Balázs „Mozgásterápia a krónikus fejfájós betegek kezelésében – 2001.” A Magyar Fejfájás Társaság VIII. Kongresszusa, 2001. Május 4-5. Balatonalmádi.

13.2.5 Előadások 1. Farkas J., Zsombók T.: A schizoaffectív psychosisok depot kezeléséről. MIET, Tiszántúli Tagozatának Tudományos Ülése, 1981. Előadás. 2. Zsombók T. Problémafelvetés érbetegek gondozásával kapcsolatban három eset kapcsán. Esztergom, Fiatal Neurológusok V. Országos Fóruma, 1988. október 21-22. Előadás. Programmfüzet: 14. 3. Zsombók T., Kundra O., Kónya Gy., Kovács G. EX?? Ritkán előforduló EEG-jelenség értelmezésének nehézségei krónikus fejfájós betegnél. Magyar Ideg-Elmeorvos Társaság Fejfájás Szekció 2. Munkakonferencia, Szentendre Annavölgy,1995. Május 3., Előadás. Ideggyógyászati Szemle, 1996.49 évf. 1-2 sz. 43- 44. 4. Zsombók T. ,Barsi P.,Kovács G. Szövődményes és/vagy szimptómás migrén, MR vizsgálat. /Esetismertetés/.A 110

migrén differenciáldiagnosztikája.CADASIL. A Magyar Ideg-és Elmeorvosok Társasága Fejfájás Szekció, 3. Munkakonferenciája, Balatonkenese,1996. Május 10-11., Előadás. 5. Zsombók T., Budavári Á., Vitrai J. A tenziós fejfájós betegek relaxációs kezelése során szerzett tapasztalataink. A Magyar Fejfájás Társaság Tudományos Ülése, 1997. Május 16-17. Balatonkenese.Előadás. Programfüzet 2. o. 6. Budavári Á., Zsombók T.,1998: Migrén.- Relaxáció- és szimbólumterápia a fejfájások kezelésében. III. Nemzetközi Relaxációs és Szimbólumterápiás Kongresszus.”Szimbólumok testtől lélekig”1998.Szeptember 24-26. Dobogókő. Workshop.Programfüzet 2.o. 7. Zsombók T., Berghammer R., Vitrai J., Kónya Gy. Krónikus fejfájásban (migrén, tenziós) szenvedő betegek életminősége a fennállási idő és a depresszív szindróma függvényében. A Magyar Fejfájás Társaság Tudományos Ülése, 1999. Balatonalmádi, Május 34., Előadás. 8. Zsombók T., Budavári Á. A fejfájások komplex kezelése. A Magyar Relaxációs és Szimbólumterápiás Egyesület Munkaértekezlete.1999. Február 19. Budapest, Előadás. 9. Zsombók T., Barsi P., SUNCT- szindróma és differenciáldiagnosztikája A Magyar Fejfájás Társaság VII. Kongresszusa. 2000. Május 2-3. Balatonalmádi. Előadás. Cephalalgia Hungarica, 2000. no. 7. p. 18. 10. Zsombók T.: A krónikus fájdalom konzultatív pszichiátriai vonatkozásai. Magyar Pszichiátriai Társaság IX. Vándorgyűlése. 2001. Január 24-27. Miskolc. Magyar Pszichiátriai Társaság - Organikus Szekciója. Kerekasztal. Programfüzet 39. oldal.

111

11. Varjú K., Zsombók T. ”Megtermékenyítő imaginációk”. Budapest, A Magyar Relaxációs és Szimbólumterápiás Egyesület Munkaértekezlete, 2001. Február 15., Előadás. 12. Zsombók T., Koperdák M., Berghammer R., Vitrai J. Akut pszichiátriai osztály szociális adatainak összehasonlítása 10 év különbséggel. A Magyar Rehabilitációs Társaság III. Vándorgyűlése „A pszichiátriai rehabilitáció és határterületei 2.” konferencia. 2003. Szeptember 18-20. Szeged. Előadás. Programfüzet 3. oldal. 13. Zsombók Terézia A tenziós fejfájás. Headache in Practice: Good Parkinson and Migraine Practice. Magyar Parkinson Társaság, a Magyar Fejfájás Társaság Közös Továbbképző Rendezvénye. 2003. Október 14. Budapest, Előadás. 14. Zsombók T., Juhász G., Bagdy Gy. Az autogén tréning lehetséges hatásmechanizmusáról az elsődleges fejfájások kezelése kapcsán szerzett adatok alapján. A Magyar Fejfájás Társaság XI. Kongresszusa, 2004. Április 30 - május 01. Siófok, Előadás. Cephalalgia Hungarica, 2004. no.12. p.21. 15. Juhász, G., Zsombók, T., Gonda, X., Bagdy, G. Population genetic studies of serotonergic polymorphisms in migraine. 4th Conference of the Hungarian Society of Clinical Neurogenetics. 3-4 June 2004, Dobogókő. Hungarian. Oral presentation. 16. Zsombók Terézia, Tóth Krisztina Dohányzás és/vagy az orális fogamzásgátló szerek alkalmazásának gyakorisága fejfájós nőbetegek körében (egy Fejfájás Ambulancia egy éves adatai alapján). A Magyar Fejfájás Társaság XII. Kongresszusa. 2005. Április 29-30. Siófok, Előadás. Cephalalgia Hungarica, 2005. no.13.p.20.

112

17. Zsombók Terézia A terapeuta önmagára találása, mint a terápia eredményességének kulcsa. A Magyar Relaxációs és Szimbólumterápiás Egyesület IV. Nemzetközi Kongresszusa. Budapest, 2005. Július 7.-9., Előadás. Abstract kötet, Budapest, 2005. 18. Zsombók Terézia, Bagdy György Kognitív-és szimbólumterápiás elemekkel módosított autogén tréning hatása fejfájós betegek kezelésére. SE – 4.sz. Interdiszciplináris Tudományági Doktori Iskola Tizenegyedik Önálló Tudományos Ülése. Budapest, 2005. november 24., Előadás. Absztrakt-kötet: 5. oldal. 19. Gonda Xenia, Zsombók Terézia, Juhász Gabriella, Rihmer Zoltán, Bagdy György A depresszióra való hajlam genetikai háttere: a szerotonin transzporter gén szerepe. Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Nemzeti Kongresszusa. 2006. február 1-4. Budapest, Előadás. Psychiatria Hungarica, 2005. XX. évf. /Suppl.24.old. 20. Zsombók T., Juhász G., Vitrai J., Bagdy Gy., 2006: A kognitív-és szimbólumterápiás elemekkel módosított autogén tréning hatása fejfájós beteg kezelésére. A Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Nemzeti Kongresszusa, 2006. február 1-4. Budapest, Előadás. Psychiatria Hungarica, 2005. XX. évf. 2005/ Suppl.105.old. 21. Zsombók T., Tóth K. A krónikus fejfájás előfordulási gyakorisága ambulanciánkon. (1-1 éves beteganyag retrospektív összehasonlító elemzése 5 év elteltével). A Magyar Fejfájás Társaság XIII. Kongresszusa. 2006. május 5-6. Siófok. Előadás. Cephalalgia Hungarica, 2006. no.16.p.19. 22. Gonda X, Rihmer Z, Zsombok T, Juhasz G, Rozsa S, Bagdy G, Akiskal HS. Depressive component of affective temperaments is linked to the 5HTTLPR

113

polymorphism of the serotonin transporter gene. 14th European Congress of Psychiatry, Nice, France March 4-8, 2006. Oral presentation. 23. Gonda, X., Zsombók, T., Juhász, G., Rihmer, Z., Bagdy, G. Genetic background of predisposition to depression: role of the serotonin transporter. 34th National Congress of the Hungarian Society of Psychiatrists 1-4 February 2006, Budapest. Hungarian. Oral presentation. 13.2.6 Poszterek 1. Zsombók T., Kovács G., Kónya Gy. Ritkán előforduló EEG jelenségről egy krónikus fejfájós beteg esetismertetése kapcsán /SREDA/. Magyar EEG és Klinikai Neurofiziológiai Társaság 37. Kongresszusa, a Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga Magyar Tagozatának 2. Kongresszusa.1996. Május 22-25. Gyula, Poszter. 2. Zsombók T., Budavári A., Vitrai J. Autogén tréning a migrén kezelésében. Teach Neurology Conference 1997. Március 6-8. Budapest. Előadások összefoglalói: 324 oldal, Poszter. 3. Zsombók T., Budavári Á., Vitrai J., Kónya Gy. Migrénes és tenziós fejfájós páciensek személyiségbeli jellegzetességei. Magyar Pszichiátriai Társaság IV. Nemzeti Kongresszusa. 1998. Január 28-31. Budapest. Absztrakt kötet: 239 old. Poszter. 4. Zsombók T., Berghammer R., Vitrai J., Kónya Gy.,1999: Krónikus fejfájásban (migrén, tenziós) szenvedő betegek életminősége a depresszív szindróma és az anamnézis függvényében. Magyar Pszichiátriai Társaság VII. Vándorgyűlése,1999.Január 27-30. Debrecen, Poszter. 5. Zsombók, T., Berghammer, R., Vitrai, J.: Relationships of quality of life, depressive symptomatology, and the length of history of chronic headaches - with implications for cognitive-behavioural

114

treatment. Poster. 31st International Danube Symposium, Szeged, 1999. Abstracts p 49. 6. Zsombók T., Berghammer R. Elsődleges fejfájós páciensek hangulatzavarainak kezelési lehetőségei. Magyar Pszichiátriai Társaság VIII. Vándorgyűlése. 2000. Január 26-29. Győr. Poszter. Absztrakt kötet 299.oldal 7. Zsombók T., Berghammer R., Barsi P. Comorbidity of stroke and migraine: CADASIL? nd

32 International Danube Symposium for Neurological Sciences and Continuing Education. 2000. Augusztus 31-szeptember 2. Baja. Poszter. Absztrakt kötet. P32., Recent Advances in the Neurological Sciences. Editors: J.Czopf, I. Konkádor (2000) Suppl. 77.pg. 8. Zsombók T., Berghammer R., Vitrai J. Mozgásprogram szerepe a krónikus fejfájós (migrén, tenziós) páciensek kezelésében. A Magyarországi Fájdalom Társaság 2000.évi Tudományos Ülése. Október 1314. Siófok. Poszter., Fájdalom (Pain) 2000. 1:33. 9. Zsombók T., Berghammer R., Vitrai J. Krónikus fejfájás (migréns, tenziós és kevert fejfájás) és allergiás tünetek komorbiditása. Magyar Pszichiátriai Társaság IX. Vándorgyűlése. 2001. Január 24-27. Miskolc. Poszter. Absztrakt kötet 294.oldal. 10. Zsombók, T., Berghammer, R., Vitrai, J.: A depresszív szindróma kimutatása háromféle krónikus fejfájós betegcsoportban. A Magyarországi Fájdalom Társaság 2001.évi Tudományos Ülése. Október 1415. Siófok.Poszter, Fájdalom(Pain), 2001. 2:30; 11. Berghammer, R., Zsombók, T., Vitrai, J. Pharmacological versus non- pharmacological treatment of chronic headaches. 34th International Danube Symposium for Neurological Sciences and Continuing Education. Bratislava, Slovakia, 2002. Augusztus 28-30., Poster. Abstracts p19.

115

12. Zsombók T., Berghammer R., Vitrai J. Gyógyszeres és nem-gyógyszeres kezelés hatékonyságának összehasonlítása primér krónikus fejfájós páciensek esetén. A Magyarországi Fájdalom Társaság Tudományos Ülése. 2002. Október 18-19. Siófok. Poszter. Fájdalom(Pain), 2002. 3:25;2002. 13. Zsombók T., Koperdák M., Berghammer R., Vitrai J. Akut pszichiátriai osztály szociális adatainak összehasonlítása 10 év különbséggel. A Magyar Pszichiátriai Társaság X. Vándorgyűlése. 2003. Január 29-Február 1. Sopron. Poszter. Absztrakt kötet p.235. 14. Zsombók T, Berghammer R, Juhász G, Vitrai J., Bagdy Gy. Krónikus fájdalomban szenvedők gyógyszeres kezelését támogató megbirkózási stratégiák. A Magyar Fájdalom Társaság Tudományos Ülése. 2003. Október 17-18. Siófok. Poszter. Fájdalom(Pain) 2003. 5: p.14. 15. Dr.Zsombók Terézia, Dr. Juhász Gabriella, Dr.Budavári Ágota, Dr.Vitrai József, Prof. Dr.Bagdy György, 2003: Az autogén tréning hatékonyságának követéses vizsgálata elsődleges fejfájásban szenvedő betegeken. SE- 4.sz.Interdiszciplináris Doktori Iskola Hetedik Önálló Tudományos Ülése, Budapest, 2003.november 29., Poszter. Absztrakt-kötet:32-33.oldal. 16. Juhasz, G., Zsombok, T., Jakab, B., Nemeth, J., Bagdy, G. Clinical evidence that antimigraine effects of sumatriptan are mediated by decrease in calcitonin gene related peptide (CGRP) release. European Congress on Pharmacology – EPHAR 14–17 July 2004, Porto, Portugal. Poster. Fundamental and Clinical Pharmacology, 2004. 18(S1):42. 17. Gonda X., Juhasz G., Zsombok T., Bagdy Gy. Migraineurs carry an increased frequency of the 5-HTTLPR S allele and show higher anxiety. A VII. Magyar Neuropszichofarmakológiai Kongresszus (nemzetközi

116

részvétellel). 2004. szeptember 29-október 02. Tihany. Poszter. Neuropsychopharmacologia Hungarica, 2004. VI.évf.,1.Suppl. 29. 18. Zsombók T., Juhász G., Bagdy Gy. Az autogén tréning lehetséges hatásmechanizmusa a migrénes fejfájós páciensek kezelésekor - vizsgálati eredményeink és az irodalmi adatok alapján. Az agytól – az elmén át - a társadalomig”. XIII. Nemzetközi Semmelweis Szimpózium, 2004. November 3-5. Budapest, keretén belül az SE-4.sz.Interdiszciplináris Doktori Iskolákának Tizedik Tudományos Ülése. 2004. November 3., Budapest, Poszter. Program- Absztrakt-kötet: 15. oldal, (Ideggyógyászati Szemle, 2004.július 20.(7.-8.szám)279-280.old.). 19. Berghammer, R., Zsombók, T., Vitrai J. Comorbidity of chronic primary headaches and allergic symptoms in women. Nemzetközi Magatartástudományi Konferencia. 2004. Augusztus 29-31. Poszter. Budapest. ICBM Satellite Meeting, Budapest, 2004. Abstracts 71. 20. Zsombók T., Berghammer R., Vitrai J. Migrénes és nem elsődleges fejfájós betegek általános és aktuális szorongásszintjének és hangulatzavarának összehasonlító elemzése. Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Jubileumi Vándorgyűlés. 2005. Január 2629. Budapest. Poszter. Psychiatria Hungarica, XIX. évf. 2004/Supplementum, 148.oldal. 21. Gonda X., Juhász G., Zsombók T., Lászik A., Bagdy Gy., Fokozott szorongás a szerotonin transzporter gén s allélját hordozó személyekben. Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Jubileumi Kongresszusa. 2005. Január 2629. Budapest. Poszter. Psychiatria Hungarica, XIX. évf. 2004/Supplementum, 50.oldal. 22. Gonda Xénia, Juhász Gabriella, Zsombók Terézia, Lászik András, Bagdy György. A szorongás és a szerotonin transzporter gén s alléljának összefüggése migrénesekben és egészséges személyekben. Poszter.

117

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Tudományos Napok, 2005. április 14-15. Budapest, Absztrakt kötet 110. 23. Juhasz, G., Gonda, X., Zsombok, T., Bagdy, G. Hunting endophenotypes for major depression: the role of co-morbid migraine and S allele of the 5-HTTLPR. BAP Summer Meeting 24 – 27 July 2005, Harrogate, UK. Poster. Journal of Psychopharmacology, 2005. 19(S):A49. 24. Kökönyei Gy., Janicsák, H., Zsombók, T. Emotional awareness and alexithymia in outpatients of a headache clinic and controls. Paper presented at 8th European Conference on Psychological Assessment. Budapest, Hungary, 2005 August 31-Szeptember 4, (pp.101). 25. Xenia Gonda, Gabriella Juhasz, Terezia Zsombok, Gyorgy Bagdy S allele of the 5-HTTLPR: a gene associated with a low endophenotypein a psychiatrically healthy population. A VIII. Magyar Neuropszichofarmakológiai Kongresszus. 2005. Október 6-8. Tihany. Poszter. Neuropsychopharmacologia Hungarica 2005,VII,Suppl.1.29 oldal. 26. Berghammer R., Zsombók T., Vitrai J., Purebl Gy A D-típusú személyiség előfordulása primér krónikus fejfájós betegek körében.Magyar Pszichiátriai Társaság VI. Nemzeti Kogresszusa. 2006. február 1-4. Budapest, Poszter. Psychiatria Hungarica, 2005. XX. évf. 2005 /Suppl.133.old.

118

14 Mellékletek jegyzéke 14.1 A migrén gyógyszeres kezelése során alkalmazott gyógyszercsoportok és mellékhatásaik 14.1.1 Rohamkezelés során alkalmazott gyógyszercsoportok és mellékhatásaik 14.1.1.1 Nem specifikus rohamgyógyszerek és mellékhatásaik Számtalan

forgalomban

lévő,

többségükben

recept

nélkül

kapható

analgetikumok sorolhatók ide. A régóta bevált acetilszalicilsav származékai a ciklooxigenáz-rendszer, a paracetamol származékok az arachidonsav-prosztaglandin rendszer bénításán keresztül fejtik ki hatásukat. A fájdalom-lázcsillapító, gyulladásgátló hatású non-szteroid származékok (NSAID) gátolják a prosztaglandin szintézist, a neurogén inflammációt és szerotonerg úton a nociceptív neuronokat modulálják (91, 101, 222- 223, 238, 247). Mellékhatásaik (paracetamol származékok májkárosítók, pyrazolon származékok csontvelő-károsítók, szalicilátok a gyomor-bélrendszeri nyálkahártyát izgatják) miatt annak ellenére, hogy vény nélkül kaphatók, csak orvosi kontroll mellett javasolt szedésük migrénben. 14.1.1.2 Ergotamin származékok és mellékhatásuk Habár igen hatékonyak a migrénrohamban, de mivel többféle 5-HT-receptorhoz, noradrenalin-, dopamin- és az alfa-2-adrenorecptorokhoz is kötődve hatnak, mellékhatásaik gyakoriak és sokfélék. Vazokonstrikciót hoznak létre, gátolják a neurogén inflammációt is (222), hatásuk azonban kummulálódik: tartós perifériás érszűkítő hatást, szédülést, hányinger-hányást, ritmuszavarokat, hozzászokást gyakran okoznak és biohasznosulásuk rossz. A dihydroergotamin származékok szelektívebb kötődésük

révén

(elsősorban

5-HT1A/1D

receptorokhoz

és

alfa–1

és-2

-

adrenoreceptorhoz kötődnek) kevesebb mellékhatást okoznak, biohasznosulásuk változatlanul rossz, de intravénásan is adhatók. Ellenjavalt adásuk terhesség, vaszkuláris rizikófaktor jelenléte, basiláris és/vagy elhúzódó aurás tünettel járó migrén esetén. Triptán után 6 órán belül ergotaminszármazékot adni tilos és ergotamin után 24 óra múlva lehet csak triptánt adni. Ergotaminszármazékok adása után a fejfájás visszatérésének kockázata kisebb, mint triptán után. Nem elhanyagolható szempont, hogy olcsóbbak, mint a triptánok (91, 101, 238).

119

14.1.1.3 Triptán származékok és mellékhatásuk Az 5-HT-ból fejlesztették ki őket. Agonista hatásukkal az 5-HT1B receptoron keresztül vazokonstrikciót okoznak, az 5-HT1D receptoron keresztül pedig gátolják a perifériás perivaszkuláris trigeminális érző idegvégződésekből a vazodilátor CGRP felszabadulását, az 5-HT1A-hoz kevésbé kötődnek. Gátolják a nervus trigeminus depolarizációját és centrális hatásuk van a nucleus caudalis n. trigeminiben is (78, 85, 91,

128-129).

A

roham bármely

szakában

hatékonyak,

tablettás

formában

biohasznosulásuk rossz. Erős vazokonstriktor hatásuk miatt ischémiás érrendszeri betegségben, kezeletlen hypertóniában alkalmazása kerülendő, ergotaminnal való alternáló kezelése csak szigorú előírás megtartása mellett lehetséges (lásd előbb), gyakori alkalmazásuk addikcióhoz vezet (101). Mellékhatásaik: nyak-mellkasi forróságérzés fájdalommal, bizsergés, izomgyengeség többnyire enyhék és átmenetiek. Egyes származékaik (suma-, zolmi-, ele-, riza-, almotriptan) alkalmazásakor gyakori a roham

visszatérésének

aránya

(238).

Drága

gyógyszereknek

számítanak

Magyarországon jelenleg (főként az injekciós forma).

6. Táblázat A migrén rohamkezelésében használt készítmények és mellékhatásaik Hatóanyag

Hatásmechanizmus

Mellékhatások

Kontraindikáció kumarin- származékok,

Szalicilsav -

Ciklooxigenáz -

máj-,csontvelő-,

Paracetamol -

Arachidonsav -

gyomor-bélrendszeri fekélybetegség,

NSAID -

Prosztaglandin –

nyálkahártya

származékok

rendszer gátlás

károsítók

Ergotamin –

5-HT-,noradrenalin-, tartós a perifériás

allergia

triptán után 6 órán belül

Dihidroergotamin dopamin-,

érszűkítő hatás,

adás, terhesség,

- származékok

alfa-2-

szédülés, hányinger- vaszkuláris rizikó-

adrenoreceptor

hányás, ritmuszavar faktor, basiláris és/vagy elhúzódó aurás migrén

Triptán –

5-HT – receptorok,

nyak-mellkasi

ergotamin után 24 óra

származékok

CGRP,

forróság–érzés és

múlva lehet csak adni,

Ggl. Trigeminale

fájdalom, bizsergés, gyermek- idősebb kor, szédülés

120

érbetegség

14.1.2. A megelőzésre alkalmazott főbb gyógyszerek és mellékhatásaik Megelőző gyógyszeres kezelés javasolt, ha havonta négy, vagy annál több migrén roham fordul elő, vagy ha kevesebb is a roham, de a rohamkezelés nem hatékony, pl.: hányás, forgalomban lévő rohamgyógyszerekkel sem kezelhetők biztonsággal a rohamok (4, 247). Migrén esetében a kombinált gyógyszeres terápia sokszor hatékonyabb, mint a monoterápia, azonban veszélyeket rejthet. Napjainkban a migrén megelőző kezelésében. a leggyakrabban alkalmazott szerek változatlanul a régóta alkalmazott, „jól bevált” szerek, szedésük legalább 3 hónapok keresztül javasolt. A megjelenő terápiás hatás esetükben azt jelenti, hogy közel 50 %-kal ritkábbá és enyhébb lefolyásúvá válnak a migrénrohamok, azonban e változások gyakran csak átmenetiek, teljes rohammentesség igen ritkán jön létre (4, 247). E szerek tartós szedése miatt mellékhatások jelentkezhetnek, ami miatt a betegek gyakran abbahagyják szedésüket még mielőtt a terápiás hatásuk megjelent volna. 14.1.2.1 Régóta alkalmazott profilaktikus szerek és mellékhatásaik •

Szerotonin receptor antagonisták; Mellékhatás: testsúlygyarapodás, álmosság. Methysergid Magyarországon nincs forgalomban.

•

Béta-blokkolók; az 5-HT-és adrenerg rendszeren keresztül hatnak, szorongásoldó hatásuk inkább előnyt jelent. Mellékhatás: vérnyomás-és pulzuscsökkenés, szívelégtelenség, szédülés, bágyadtság, aszthmás roham.

•

Kálciumcsatorna blokkolók; Mellékhatás: extrapyramidalis tüneteket, depresszió.

•

NSAID; mensturációs migrénben csak 7-10 napos periódusokban javasolt szedése. Mellékhatásai:

gyomor-bélnyálkahártya

eróziók-/vérzés,

hasmenés,

hasi

diszkomfort gyakori. •

Antidepresszívumok; az amitryptilinnek kisdózisban valamint a fluoxetin-, paroxetinnek (4, 222, 238, 247) hatása bizonyított. TCA a szinaptikus résben növelik az 5-HT, noradrenalin koncentrációt, csökkentik az 5-HT2 –és növelik az 5HT1 postszinaptikus receptorok aktivitását (248). Fájdalomcsillapító hatása kisdózis alkalmazásakor

bizonyított,

azonban

így

is

álmosság,

meglassultság,

testsúlygyarapodás, prosztata-hypertróphia, galukómás roham alakulhat ki. SSRI: deszenzitizálják a szomatodentritikus 5-HT1A és az idegvégződéseken elhelyezkedő 5-HT1B/1D autoreceptorokat, melyek következményeként jelentősen megemelkedik

121

a felszabadult 5-HT koncentráció (222), mellékhatásaik csaknem kizárólag szerotonergiás eredetűek, ritkák, gyakran átmenetiek: pl. gasztrointesztinális hatás, fejfájás, míg a szexuális diszfunkciót okozó hatásuk tartósan fennmarad szedésük idején. A TCA 10-15 %-ban, az SSRI vegyületek akár 30 % -ban szexuális diszfunkciót okozhatnak (239). A mianserin modulálja az alpha- 2-adreno receptorokat

és

normalizálja

a

migrénesek

trombocytáinak

szerotonin

koncentrációját és ezáltal befolyásolja a fejfájás epizódok számát, erősségét (239). 14.1.2.2 Új migrén profilaktikus szerek és mellékhatásaik •

Valproát: GABA agonista, csökkenti az excitátoros aminosavak szintjét is. Hatását részben a hypothalamuszban a dopamin- és az 5-HT-erg rendszerek befolyásolása révén részben az agytörzsben és a durális erekben fejti ki. Állatkísérletekben igazolták, hogy a neurogén inflammációt gátolja (238, 248). Máj-, hasnyálmirigy funkciót és vérképző rendszert károsító mellékhatásai miatt e funkciók rendszeres ellenőrzésük szükséges.

•

Riboflavin: régóta ismert, hogy a nagyadagban adott riboflavin (B2 vitamin) a mitochondriális anyagcserefolyamatokat serkenti (81). Tartósan, nagyadag riboflavin jótékony hatását igazolták migrénben is, miközben igen enyhe és kevés mellékhatást észleltek (211, 238).

122

7.Táblázat A migrén intervallumkezelésében használt készítmények és mellékhatásaik Hatóanyag 5-HT2A / 2B / 2C

Hatásmechanizmus 5-HT - rendszer

receptor

Mellékhatás testsúlygyarapodás,

szoros ellenőrzés

álmosság

mellett adható más

antagonisták Béta - blokkolók

Kontraindikáció

szerotonerg szerrel 5-HT -és adrenerg

vérnyomás-pulzus

szívelégtelenség,

rendszer

csökkenés, szédülés,

aszthma bronchiale

bágyadtság, aszthmás roham Kálciumcsatorna

Kálcium-csatorna

álmosság, depresszió

depresszió

–blokkolók

Blokkolás

testsúlygyarapodás

NSAID –

Prosztaglandin –

gyomor-bél rendszer

tartósan nem

származékok

Rendszer gátlás

nyálkahártya

szedhető

irritáció,-vérzés Antidepresszí-

5-HT-,

álmosság, hányinger

prosztatahypertrófia,

vumok

noradrenalin-

meglassultság,

glaukóma

alpha-2-adreno-

fejfájás,

receptorok

testsúlygyarapodás, szexuális diszfunkció

Valproát-

GABA-agonista,

máj-, hasnyálmirigy-

allergia, rendszeres

származékok

5-HT-, dopamin –

funkció-, vérképző-

vérszint-ellenőrzés

rendszerek

rendszer károsodása

szükséges

Mitochondriális

igen ritkán, enyhe

nem ismert

Riboflavin

anyagcserefolyamat émelygés

123

14.2 Az AT betegségekben való alkalmazhatóságáról szóló megállapítások A Natural Standard: An organization that produces scientifically based reviews of complementary and alternative medicine (CAM) topics és a National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM): A division of the U.S. Department of Health & Human Services dedicated to research – szervezeteknek 2005. július 31.-ével befejeződött, közel 330 tudományos folyóiratban megjelent, az autogén tréning hatékonyságát elemző cikk meta-analízisének alapján (13)(lásd a 8. táblázatot). 14.2.1 Javasolt az AT alkalmazása •

gasztrointesztinális

rendszerre

kifejtett

hatása

miatt:

gyomor-

nyombélfájdalom/fekély, ezzel összefüggő hányinger, hányás, meteorizmus, obstipáció, hasmenés és bélmotilitási zavarok, spazmusok gyógyítására; •

kardiovaszkuláris rendszerre kifejtett hatás miatt: ritmuszavarok, paroxysmalis; tachycardiak, magasvérnyomás, hűvös és livid acrak gyógyítására;

•

szorongásoszavarok, stressz-zavarok, enyhe hangulatzavarok esetén;

•

kevésb hatékony: közepes-és súlyos depressziók esetén;

•

HIV/AIDS: fájdalmat, fogyást, hasmenéses időszakokat csökkenti;

•

légzőrendszerre kifejtett hatása miatt: hyperventillációt csökkenti;

•

gyermek-és

serdülőkori

magatartászavarok

esetén:

a

stressz

okozta

pszichoszomatikus szövődményeket csökkenti; •

egyéb: aszthma, ekzéma, glaucoma, migrénes és tenziós fejfájás, arcfájdalmak, myofascialis fájdalom betegségek: low-back szindróma, pajzsmirigybetegsége.

124

14.2.2 Esetismertetések és/vagy klinikai adatok alapján történő megállapítások Ezekben az esetekben tudományos igényű megállapítást nem tettek az AT hatékonyságáról. Az AT tanulás megkezdése előtt javasolják a szakorvossal való konzultációt. 8. Táblázat Az alábbi esetekben javasolt az AT alkalmazása Kamrai aritmia Krónikus fájdalom szindróma Krónikus fáradtság szindróma Keringési betegség Kreativitás fokozása Lábadozás Lehangoltság Magatartás zavarok Myalgiás fájdalom Neoplasma Neuralgia Parkinson kór Pánikbetegség Poszt-traumás stressz betegség Premenstruális szindróma Prevenció (szívbetegek) Pszichoszomatikus zavarok Raynaud betegség Rheumatoid arthritis Roborálás Sárgaság Sebgyógyulás Stressz Stroke Súlyvesztés Szexuális diszfunkció Táplálkozási betegség Teljesítmény fokozása Terhesség Tic Tremor Vegetatív labilitás

Abúzus Agyrázkódás Angina Anorexia Asthma Allergia Alvási zavarok Állóképesség javítása Blepharospasmus Colitis ulcerosa Degeneratív ízületi betegség Diabetes mellitus Dyspepsia Elhízás Epekövesség Epilepsia Éjszakázás Fantom végtagfájdalom Fájdalomcsillapítás Fejfájás Figyelemzavar Fóbia Funkcionális köhögés Gyógyszerhatékonyság növelése Hiperkoleszterinémia Infertilitás Insomnia Irritábilis bél szindróma Ischemiás szívbetegség Ízületi fájdalom Jet lag

125

14.2.3 Betegségek, melyekben nem ajánlott az AT alkalmazása Habár az AT végzése az emberek többségének nem okoz szomato-pszichés zavart, mégis szükséges felhívni a figyelmet bizonyos szomatikus és pszichés megbetegedések esetén a módszer alkalmazása során ritkán előforduló lehetséges veszélyekre; például: szív-és/vagy magasvérnyomás betegség, cukorbetegség és ezzel kapcsolatos rendszeres gyógyszerszedés esetén ajánlott az AT tanulása előtt szakorvossal konzultálni. • az AT tanulás előtt ezekben az esetekben szükséges a belgyógyászati átvizsgálás és pl.: előrehaladott diabetes mellitus, szív-és/vagy magas-és/vagy alacsonyvérnyomás betegség esetén az AT tanulás idején a folyamatos szakorvosi konzuáltáció is. • az AT hatása nem helyettesíti az előírt szomatikus gyógyszerek hatásait vagy a javasolt életmód változtatásokat, pl.: diéta, de csökkentheti a gyógyszerek szükséges adagjait. • az AT tanítása nem javasolt 5 éves kor előtt, súlyos mentális és pszichés zavarban szenvedő felnőtteknek, pl.: pszichózisban. • ha az AT tanulása idején nyugtalanság, szorongás-fokozódás észlelhető, akkor a tanulást fel kell függeszteni és az AT-specialista szupervizor konzultációját kell kérni.

14.3 Az első vizsgálatban alkalmazott szándékformulával és mozgásterápiás elemekkel kombinált Schultz-féle autogén tréning leírása A

gyakorlat

harmónia-élményének

tudatosítása,

megélése

céljából

a

„Derű”/”derűsség”; a testhatárok élményének átéléséhez, átdolgozásához a „Test kicsinyítésének - nagyításának”- gyakorlatával egészítettük ki a Schultz-féle autogén tréninget. A mozgásterápia célja az AT során ellazult, átmelegedett nyak-hátvállizomzat átmozgatása valamint ezáltal ezen testrészeink fejfájást okozó szerepének tudatosítása is.

126

0. ülés: Az AT-tanulás időbeli szerkezeti felépítésének és a módszer elsajátításának konzultatív ismertetése. Formula (az AT-gyakorlatot bevezető, a gyakorlat lényegét összefoglaló, általános ellazítást elősegítő szakasz, azaz a „Keret-formulák” ismertetése, a gyakorlat időtartama kb. 3-4 perc): „Megnyugszom, ellazulok. Eltávolodik tőlem minden külső zaj és belső gond. Átadom magam a nyugalomnak. Átadom magam a vágynak, hogy testi, lelki és szellemi harmóniát teremtsek magamban. Gondolatban sorra veszem testrészeimet. A fejem lazán nyugszik az ágyon. Lábujjaim is ellazulnak. Ellazul a sarkam, lábszáram, térdem. Combom és csípőm rásimul az ágyra. A hátam szinte kiszélesedik. Ellazul a vállam, a karom. Könyököm és csuklóm elengedem. Ujjaim könnyegén érintik az ágyat (vagy a combomat, ha ülve csináltuk). Ellazul a nyakam, a fejem. Szemhéjam rásimul a szememre. Tekintetem megpihen. Arcizmaim is ellazulnak, nyelvem szinte betölti a számat. Az állkapcsom is elengedem. A homlokom kisimul. Nyugodt vagyok, ellazulok. Nyugodt vagyok, ellazulok. Nyugodt vagyok, ellazulok. Nyugodt vagyok, ellazultam”. Ezen az ülésen a vizsgálatban résztvevő személy (lásd későbbiekben gyakorló) szocializációja és pszichoedukációja történt, elsősorban a hetenkénti, 50 perces terápiás üléseken való aktív részvétel kialakítása érdekében. Az AT, mint terápiás módszer élettani, pszichés-és mentális hatásait ismertettem, hangsúlyoztam a rendszeres gyakorlással létrejövő reflexsorozat mellett a módszer racionális szinten való elsajátításának fontosságát is. Az AT-tanulás megkezdése előtti orvos-páciens konzultatív-szupportív kapcsolat pszichoterápiás kapcsolattá alakult át. Bátorítottam a gyakorlót, hogy bármikor, ha a gyakorlás/tanulás folyamatában zavaró, számára ismeretlen kifejezéssel, fogalommal vagy általam közölt, számára nem érthető magyarázattal találkozik, jelezze, kérdezzen azonnal vissza. Ha otthonában jut eszébe kérdés, jegyezze fel és hozza el a soron következő ülésre. Konzultációt folytattam az AT-ról: a rendszeres gyakorlással megvalósuló tanulási folyamatról, az ismétlés jelentőségéről. A feltételes reflex-vel kapcsolatos iskolai emlékeket (a pavlovi kutyakísérlet) felelevenítettük, ezzel kapcsolatos ismeretterjesztő leírást, ábrát adtam a gyakorlónak. A test, izomzat-izületek állapotának az agy éberségi állapotát befolyásoló, szabályozó kapcsolatát úgyszintén magyarázó ábrák segítségével ismertettem, ezt az ábrát is odaadtam a gyakorlónak. Ezután, ha a gyakorló számára az eddigiek érthetők 127

voltak, következett az AT-ülések időbeli struktúrájának ismertetése, a fekvő testhelyzet és a terapeuta helyének megmutatása - ahol a közös gyakorlat idején ül-, a külső zavaró események lehetőség szerinti csökkentésének módjai: pl. telefon kikapcsolás, a szoba ajtajára figyelmeztető tábla kihelyezése „Vizsgálat van, kérem ne zavarjanak. Köszönöm”. Az ülések előre megbeszélt napon, időben és tartamban zajlottak, ettől való eltérés lehetséges okairól is megállapodtunk, megkötöttük a terápiás szerződést a 17 („Nulladik ülés” = AT-re való szocializáció,-edukáció majd 16 ülés az AT-tanulása) alkalomra. Ismertettem a kényelmes ruházat, a vegetatív funkciók pl. táplálkozás, hólyagkiürítés jelentőségét, az ülések és az AT-gyakorlatok időkereteinek betartását. A gyakorlatok időtartamának rendszeres ellenőrzését kértem órával és az időtartam írásos rögzítését is a Fejfájásnaplóban. Mindkettőnk számára kötelező volt az üléseken történtekkel kapcsolatos titoktartás. Hangsúlyoztam, hogy az AT-tanulása során ne minősítsük a történteket (pl.: „ez a gyakorlat most sokkal jobban sikerült, mint a tegnapi”), hogy a megengedőszemlélődő

viszonyulást/beállítódást

próbáljuk

megvalósítani

a

gyakorlatok

eseményeinek ismertetésekor (pl. „milyen érdekes, hogy a mai gyakorlatban...”) és kiemeltem ismételten, hogy ami történik a gyakorlat idején „az úgy van jól, nemcsak a kellemes érzés/élmény hasznos, pihentető, hanem megjelenhetnek kellemetlen érzések, élmények is, amelyek úgyszintén az AT-val létrejövő harmonizációt szolgálják”. Szorgalmaztam, hogy a „beúszó” képeket, gondolatokat lehetőleg jegyezzék meg és próbálják azt is figyelemmel kísérni, hogy a gyakorlat melyik részén jelentek meg. Elkalandozáskor is a megengedő, rácsodálkozó beállítódást szorgalmaztam, pl.: nem javasolt ezeknek az élményeknek a tudatos törlése, hanem próbálják meg pl. „hol is tarthattam?” kérdéssel a gyakorlat fonalát felvenni és folytatni. Az otthoni és/vagy munkahelyi gyakorlás esetén javasoltam azt, hogy pl. a családdal/társával beszélje meg, hogy mit csinál behajtott ajtók mögött a szobájában kb. 20 percen át, de nem kell részletes beszámolókat tartani a gyakorlásról. Nem hasznos titokban gyakorolni, pl. „nehogy a család megtudja, hogy mit csinálok”, „úgy sem fognak benne hinni”, „azt hiszik, hogy valami bajom van” stb. hiedelmeket kognitív terápiás módszerekkel átstrukturáltuk. Hangsúlyoztam, hogy kezdetben a külső ingerek mennyiségének tudatos csökkentése nem azt jelenti, hogy teljes csendnek kell lenni a gyakorlás idején: pl. ne járkáljon senki a szomszéd szobában, nem hallgassák halkan a rádiót, stb. vagy ne legyen teljes sötétség sem, valamint, hogy ne reggel, közvetlenül ébredés után és ne este, az ágyban, elalvás előtt végezzék az AT-t. Bátorítottam őket, 128

hogy ülve is gyakoroljanak, pl. kényelmes fotelben. Ismételten elmagyaráztam és kiemeltem a „Visszahívás-formula” minden alkalommal való elvégzésének fontosságát s hogy ekkor a testhelyzetet is változtassák meg. Ráirányítottam a figyelmet arra, hogy lehetőleg a gyakorlat elvégzése után közvetlenül, „nem-irodalmi stílus”-ban, nem „gyöngybetűkkel”, hanem inkább hézagosan -hogy az újabb és újabb feltörő emlékek is beszúrhatók legyenek - írják le az AT-gyakorlat történéseit. Ismertettem az AT „Keretformuláit” szóban és ezzel egyidőben bemutattam azt is, hogy milyen hangszínben,erősségben és ritmusban fogom a közös gyakorlás során mondani a formulákat, valamint beszéltem a háromszori ismétlés és a 4.-kénti zárógondolat jelentőségéről is (a ritmusról), a szünet/csend jelentőségéről, a fokozatos visszahívás szerepéről. A „Visszahívás-formula”: „Karom és lábam fokozatosan felenged. Megfeszítem az izmaimat, kezemet ökölbe szorítóm, nagyot nyújtózkodom, mélyet sóhajtok és a szememet frissen kinyitom. Még ebben a fekvő testhelyzetben végtagjaimmal erőteljes hajlító-és nyújtó mozgásokat végzek, majd lassan felülök és ülve folytatom a ritmusos mozgásokat, ha szükséges fel is állhatok és állva folytatom a visszahívást.”. Felhívtam a figyelmet, hogy az AT-tanulás előrehaladtával - a testi-lelki-és szellemi áthangolódás fokozódása miatt - egyre tartósabban kell végezni a Visszahívás-gyakorlatsort, kb. 1-2 percig. A bevezető, „Nulladik” ülés során az AT gyakorlásához javasoltam a fekvő testhelyzet. Az AT „keretszerkezetét jelentő formuláknak” (bevezető-, az AT lényegét összefoglaló-, általános lazító-, majd a csend/szünet- és végül a visszahívás-formulák) ismertetése és demonstrációja történt a fekvő gyakorlón (pl.: nem szükséges párna, végtagok ne keresztezzék egymás, lehetőleg ne a törzsön pihenjenek a karok, ízületek hajlított középállásban legyenek, kézujjak ujjbeggyel érintkezzenek a takaróval /matraccal, nem kötelező a szem behunyása, stb.) és ezután az előmondott formulák újbóli végigmondásával közösen elvégeztük a „Nulladik-gyakorlatot”. A visszahívás közös végzése, a páciens fel-/kiülése és a történtek /észleltek megbeszélése következett. A teljes gyakorlat kb. 3-4 percig tartott. Minden AT-ülés az előző AT-ülésen/-seken megbeszélt és észlelt élmények folytatását jelentette (pl. hivatkoztunk az előző gyakorlat történéseire stb.), miközben a standard gyakorlatokat a módszer szabályai szerint tanítottam. A gyakorló a következő héten naponta 2 alkalommal, kb. 5-6 percben gyakorolt.

129

1. ülés: A - kezesség vizsgálat alapján megállapított - domináns kar elnehezedésgyakorlata. Formula (jobb kezes ember esetén, a gyakorlat időtartama kb. 4-5 perc):„A jobb karom elnehezedik. A jobb karom elnehezedik. A jobb karom elnehezedik. A jobb karom nehéz”. Minden AT ülés megkezdése előtt kb. 10-15 percben a Fejfájásnapló alapján az elmúlt héten a fejfájással kapcsolatos feljegyzéseket és kérdéseket beszéltük meg. Ennek lezárása után kezdtük el az 50 perces AT ülést. Kb. 10-15 percben az előző hét gyakorlatainak, észleléseinek és az ezzel kapcsolatosan a felmerült kérdések megválaszolása történik. Ha a páciens számára nem maradt vissza megválaszolatlan kérdés, közös megegyezéssel a következő AT-gyakorlat élettani és pszichofiziológiai összefüggéseit szóban és színes anatómiai ábrák segítségével ismertettem. A kezesség megállapítása után (pl. melyik kézzel ír, imára kulcsolt kéz esetén melyik oldali hüvelykujj van legfelül, stb.) „mint legismertebb testrészünk”-kel elindítottuk az elnehezedés-érzés gyakorlását a domináns karon. Ismertettem a” legismertebb testrész” és az elnehezedés-élmény élettani jelentőségét az AT-tanulás folyamatában. Ha a páciens számára érthető volt az ismertetés, a soron következő AT-gyakorlat időbeli szerkezetét felvázoltam, majd közösen elvégeztük az AT-gyakorlatot, kiemelve, hogy, amit az előző héten már közösen átvettünk, azt fogjuk újra együtt átvenni és egy „átvezető/összakapcsoló formulát” alkalmazunk a jelenleg már elmagyarázott első gyakorlat rész előtt, ami így hangzott: „Ebben a nyugodt, ellazult, biztonságos állapotban elkezdem a gyakorlatot”. Ezután következett a jobb kar elnehezedésgyakorlata. Az AT-ülés ezt követő része megegyezett az előző héten már ismertetett és gyakorolt résszel: csend/szünet után a „Visszahívás” következett és a megváltozott testhelyzetben ért véget a gyakorlat. Ezt követte a megbeszélése az AT gyakorlatban észlelteknek: részben a gyakorló spontán elbeszélése részben a terapeuta irányított kérdései alapján. A gyakorló az ezt követő héten naponta 2 alkalommal, kb. 5-6 percben gyakorolt.

130

2. ülés: Mindkét kar elnehezedés-gyakorlata. Formula (a gyakorlat időtartama kb. 4-5 perc):”Mindkét karom elnehezedik. Mindkét karom elnehezedik. Mindkét karom elnehezedik. Mindkét karom nehéz”. Minden ülés megkezdése előtt az „Nulladik ülésben” részletesen leírtak szerint végeztem el az előkészületeket: pl. az AT zavartalan tanulását biztosító külső-és belső feltételeket megteremtettem telefonok kikapcsolás, ajtó elé tábla felhelyezése „Vizsgálat van, kérem nem zavarjanak.” felirattal, az oktatáshoz szükséges ábrák, matracok előkészítése, kényelmes gyakorló ruházat, karóra levétele, a hólyag kiürítése, éhségszomjúságérzés oldása, stb. A találkozás első kb. 10-15 percében a rendszeresen vezetett Fejfájásnapló alapján a fejfájással kapcsolatos tapasztalatok, felmerülő kérdések megbeszélése történt, szükség szerint receptírással. Majd ezt követően kezdődött 50 perces ülésben az ATtanítása és együttes elvégzése. Ebben az ülésben az előző héten tanultakat egészítettük ki a két kar elnehezedésélményének gyakorlásával. Az ülés időrendi felépítése azonos volt a korábbiakkal: az első 10-15 percben az előző hét otthoni gyakorlásának tapasztalatait, élményeit és a felmerülő kérdéseit beszéltük meg, a gyakorlatokban megjelenő élmények mentén kitekintő asszociációkat (pl. hol találkozott már hasonló érzéssel?/mire emlékezteti ez az érzés? stb.) és/vagy szimbólumterápiás elemeket (a spontán megjelent szín, forma, kép, eseménysor ismerős-e?/mire emlékezteti? stb.) alkalmaztam. Az AT-tanulás idején mindvégig kerültem a direkt összefüggések megfogalmazását, a gyakorlóban létrejövő spontán önszerveződési,-felismerési folyamatot segítettem. Folyamatosan szem előtt tartottam, hogy az AT-tanulásának ebben a sajátélmény-szakaszában elsősorban a spontán megjelenő sajátélmények megtapasztalása, minél teljesebb, azaz „minél többféle érzékszervi modalitású élmény-komplexum” átélése az egyik fő cél. Ezt követően a 2. ülés gyakorlatát szóban és anatómiai ábrák segítségével is ismertettem, majd a gyakorlatban használt hangszín-, erősség- és ritmusban az új formulát elmondtam a gyakorlónak. Miután a gyakorló beleegyezett az új rész közös gyakorlásába, elvégeztük a gyakorlatot és megváltoztatott testhelyzetben fejeztük be. A tapasztalatokat és az ülésen felmerülő kérdéseket ezután kb. 10-15 percben megbeszéltük. A gyakorló ezt követő héten naponta 2 alkalommal, kb. 5-8 percben gyakorolt.

131

3. ülés: Domináns láb-, majd mindkét láb elnehezedés- gyakorlata. Formula (ha a jobb kar a domináns, akkor a jobb lábat tekintettük dominánsnak, tehát a formula így hangzott, a gyakorlat időtartama kb. 5-6 perc): „ A jobb lábam elnehezedik. A jobb lábam elnehezedik. A jobb lábam elnehezedik. A jobb lábam nehéz. Mindkét lábam elnehezedik. Mindkét lábam elnehezedik. Mindkét lábam elnehezedik. Mindkét lábam nehéz”. Az előző ülésekkel azonos módon előkészítettem a kb. 60-65 perces orvosgyakorló zavartalan találkozását (lásd a 2. ülésben leírtakat). Az első kb. 10-15 percben az előző héten a Fejfájásnaplóban a fejfájással kapcsolatosan leírtakat és a felmerült kérdéseket beszéltük meg, szükség szerint receptírás volt. Ezt követően kezdődött az 50 perces AT-tanulási szakasz: elsőként az előzőekben leírt időbeli-és módszertani előírásokat megtartva az elmúlt héten naponta 2 alkalommal, kb. 6-7 percben végzett AT-gyakorlatok élményeit, tapasztalatait beszéltük meg a spontán megjelent testi-és /vagy

vizuális

élmények

mentén

végzett

kitekintő

asszociációk

és/vagy

szimbólumterápiás elemek felhasználásával. Ezt követően a gyakorló beleegyezésével az AT-gyakorlat következő formuláját és élettani összefüggéseit ismertettem, színes anatómiai ábrákat is bemutattam. Amikor a gyakorló jelezte, hogy megértette az elmondottakat, elvégeztük kb. 6-7 percben az AT-gyakorlatot. Felült testhelyzetben, szükség szerint felkapcsolt lámpák mellett (pl. téli este) beszéltük meg az elvégzett ATgyakorlat történéseit és a felmerült kérdéseket a megadott terápiás eszközök felhasználásával kb. 10-15 percben. Ezt követő héten a gyakorló naponta 2 alkalommal, kb. 6-8 percben otthonában gyakorolt. 4. ülés: Az egész test elnehezedés-gyakorlata. Formula (a gyakorlat ideje kb. 6-8 perc): „Az egész testem elnehezedik. Az egész testem elnehezedik. Az egész testem elnehezedik. Az egész testem nehéz.” Standard idő-és módszertani szempontok szerint történt az első kb. 10-15 percben a Fejfájásnaplóban rögzítettek megbeszélése, szükség szerint a receptírás, majd az 50 perces AT-tanulás szakasza következett, úgyszintén a korábbiakban leírt szabályok megtartása mellett. A kb. 10-15 percig tartó megbeszélés az előző héten végzett AT-gyakorlatok tapasztalatait dolgozta fel. Ezután a soron következő ATgyakorlat formulának és élettani összefüggésének ismertetése következett anatómiai ábrák segítségével. Miután a gyakorló jelezte, hogy megértette az AT-gyakorlat

132

menetét, az előzőekben leírtakkal azonos keretek között, kb. 6-8 percben elvégeztük a gyakorlatot és a testhelyzet- és szükség szerinti fényviszony - változtatás után a korábbi ülésekben leírtak szerint megbeszéltük az AT-gyakorlat élményeit kb. 10-15 percben. Ezt követőn héten, naponta 2 alkalommal, kb. 6-8 percben elvégezte a gyakorlatot a gyakorló. 5. ülés: A jobb kar-, majd mindkét kar átmelegedés-gyakorlata. Formula (gyakorlat ideje kb. 6-7 perc. Ettől a gyakorlattól kezdve a bevezető/ráhangoló formulák után mondott általános, az egész test ellazítását célzó formulát elhagytuk):”A jobb karom átmelegedik. A jobb karom átmelegedik. A jobb karom átmelegedik. A jobb karom meleg. Mindkét karom átmelegedik. Mindkét karom átmelegedik. Mindkét karom átmelegedik. Mindkét karom meleg”. Az előzőekben leírt, standard szempontok szerint történt az ülés előkészítése, majd az első 10-15 percben a Fejfájásnaplóban rögzítettek megbeszélése, szükség szerint a receptírás. Ezt követte az 50 perces AT-tanulás szakasza standard keretek között. A kb. 10-15 percig tartó megbeszélés az előző héten végzett AT-gyakorlatok tapasztalatait dolgozta fel, majd a soron következő AT-gyakorlat formulájának és élettani összefüggésének ismertetése következett a korábbiakban is alkalmazott anatómiai ábrák felhasználásával. Ha a gyakorló jelezte, hogy megértette a megváltoztatott gyakorlat menetét, az előzőekben leírtakkal azonos keretek között, kb. 6-7 percben elvégeztük a gyakorlatot, majd a Visszahívás következett. Ülő testhelyzetben, szükség szerinti fényviszony-változtatás után megbeszéltük a közösen elvégzett AT-gyakorlat élményeit, a felmerülő kérdéseket kb. 10-15 percben. Ezt követőn héten, naponta 2 alkalommal, kb. 6-8 percben a gyakorló otthonában elvégezte a gyakorlatot. 6. ülés: A jobb láb-, majd mindkét láb átmelegedés-gyakorlata. Formula (a gyakorlat ideje kb. 7-8 perc): „A jobb lábam átmelegedik. A jobb lábam átmelegedik. A jobb lábam átmelegedik. A jobb lábam meleg. Mindkét lábam átmelegedik. Mindkét lábam átmelegedik. Mindkét lábam átmelegedik. Mindkét lábam meleg”. A hetente egy alkalommal, zömmel előre megbeszélt napon, időpontban és helyen létrejött kb. 60-65 perces találkozás a korábbiakban leírtak szerint történt. A gyakorlók csak ritkán végeztek 1 gyakorlatot egy nap, a két kb. 5-10 perces gyakorlatot

133

otthonukban, délutáni és / vagy kora esti órákban végezték el. A Fejfájásnapló vezetése naponkénti volt. Az AT-gyakorlatok során tapasztalt élményeket részben strukturált kérdések mentén igyekeztem megbeszélni: pl. mennyi ideig tartott a gyakorlat? / mire emlékszik a gyakorlatból? / mi történt? / milyen élmények/érzések jelentek meg? / volte zavaró/kellemetlen élmény? / mire és melyik gyakorlatrésznél kalandozott el? / megjelent-e/beúszott-e szín, kép vagy gondolat?/találkozott-e már a gyakorlatban megjelent élménnyel? vagy a megjelent kép / szín / gondolathoz hasonlóval? / elaludt-e az AT-gyakorlása közben? stb. Ezt követőn héten, naponta 2 alkalommal, kb. 6-8 percben a gyakorló otthonában elvégezte a gyakorlatot. 7. ülés: Az egész test átmelegedés-gyakorlata. Formula (a gyakorlat ideje kb. 7-8 perc): „Az egész testem átmelegedik. Az egész testem átmelegedik. Az egész testem átmelegedik. Az egész testem meleg”. Ettől a gyakorlattól kezdve az előző, elnehezedés-gyakorlat egyes részeit már nem háromszor és negyedikre záró-mondattal ismételtük, hanem a gyakorlatot részenként csak 2-szer ismételtük el például így: „A jobb karom elnehezedik. A jobb karom nehéz. Mindkét karom elnehezedik. Mindkét karom nehéz.”- és így tovább. A korábbiakban leírt standard időbeli-és módszerbeli megállapodások szerint történt elsőként, kb. 10-15 percben a Fejfájásnapló adatai alapján az előző hét fejfájásadatainak megbeszélése, szükség szerinti a receptírás. Az ezt követő 50 percben az újabb, standard szempontok szerint ismertetett résszel bővített AT-gyakorlat közös elvégzése következett és a gyakorlat alatti élmények megbeszélése. Ezt követő héten, naponta kétszer gyakorolta az AT-t kb. 8-10 percben a gyakorló. 8. ülés: Összevonás-gyakorlata átvezető formulával. Formula (a gyakorlat ideje kb. 7-8 perc): „Az egész testem elnehezedetten, átmelegedetten, lazán pihen. Az egész testem elnehezedetten, átmelegedetten, lazán pihen. Az egész testem elnehezedetten, átmelegedetten, lazán pihen. Érzem, hogy ereimben lüktetve áramlik a vér”. Ebben a gyakorlatban folytattam az előző részek egyszerűsítését / sűrítését így, pl.: „A jobb karom átmelegedik. A jobb karom meleg. Mindkét karom átmelegedik. Mindkét karom meleg.”- és így tovább az ezt követő átmelegedés-gyakorlat részek

134

esetében is. Standard idő-és módszerbeli megállapodások szerint végeztük el közösen a kibővített és a már „megtanult” gyakorlatrészek egyszerűsítésével /sűrítésével módosított AT-gyakorlatot és a tapasztalatokat megbeszéltük. Ezt követően 1 héten, naponta kétszer végezték el a gyakorlatot kb. 7-9. percben. 9. ülés: Szív-gyakorlata. Formula (a gyakorlat ideje kb. 8-9 perc): „Követem a szívem dobogását, a szívem dobog. Követem a szívem dobogását, a szívem dobog. Követem a szívem dobogását, a szívem dobog”. Ebben az ülésben az elnehezedés-gyakorlatot tovább egyszerűsítettem, a végtagok elnehezedés-gyakorlatait elhagytam, csak az egész test elnehezedését gyakoroltuk, így: „Az egész testem elnehezedik. Az egész testem elnehezedik. Az egész testem elnehezedik. Az egész testem nehéz”. A korábbiakban leírt idő-és módszerbeli megállapodások szerint történt a Fejfájásnapló-ban rögzítettek megbeszélése a találkozás első 10-15 percében, majd ezután először az elmúlt hét gyakorlatainak megbeszélése, a felmerült kérdések megválaszolása. Ezt követően ismertettem az újabb gyakorlatrész élettani összefüggéseit színes anatómiai ábrák segítségével, majd az új formula szóbeli bemutatása után, miután a gyakorló jelezte, hogy érti az ATgyakorlatnak ezt a kiegészített részét is, közösen elvégeztük a gyakorlatot kb. 9-10 percben. Ezután kb. 10-15 percben a gyakorlás során tapasztaltakat a korábbi szempontok figyelembevételével megbeszéltük. Ezt követő héten a gyakorló, naponta 2 alkalommal kb. 8-10 percben elvégezte a gyakorlatot. 10. ülés: Légzés-gyakorlata. Formula (a gyakorlat ideje kb. 8-9 perc): „Átadom magam a légzés, az egész testem lélegzik. Átadom magam a légzésnek, az egész testem lélegzik. Átadom magam a légzésnek, az egész testem lélegzik. Az egész testem ragyogó fény járja át”. Ebben az ülésben az átmelegedés-gyakorlatot tovább egyszerűsítettem: a végtagok átmelegedés-gyakorlatait elhagytam, csak az egésztest átmelegedés-gyakorlat részt hagytam meg és ezt háromszor elismételtem, a 4. ismétlésnél „lezártam” a gondolatot. Ez így hangzott: „Az egész testem átmelegedik. Az egész testem átmelegedik. Az egész testem átmelegedik. Az egész testem meleg”. Standard megállapodások szerint

135

történt az orvos-gyakorló kb. 60-65 perces találkozása: a Fejfájásnapló alapján az első kb. 10-15 percben az előző hét fejfájással kapcsolatos eseményeinek beszéltük meg, szükség szerint receptírás volt. Az ezt követő 50 perces AT-ülés is standard szempontok szerint szerveződött: az előző heti AT-gyakorlás tapasztalatait beszéltük meg, majd az újabb AT-gyakorlatrészt ismertettem, mely után az ezzel bővített AT-gyakorlatot közös elvégeztük kb. 8-9 percben s a közösen végzett AT-gyakorlatot megbeszéltük. A gyakorló egy héten át, naponta 2 alkalommal kb. 8-10 percben gyakorolta. 11. ülés: Napfonat-gyakorlata. Formula (a gyakorlat ideje kb. 9-10 perc): „A napfonatból kellemes meleg árad szét a hasamban, belső szerveim simaizmai ellazulnak és átmelegszenek. A napfonatból kellemes meleg árad szét a hasamban, belső szerveim simaizmai ellazulnak és átmelegszenek. A napfonatból kellemes meleg árad szét a hasamban, belső szerveim simaizmai ellazulnak és átmelegszenek”. Ebben az ülésben az egész test elnehezedés-és átmelegedés gyakorlatát tovább egyszerűsítettem, azaz csak kétszer-kétszer ismételtem el a formulákat, így: „Az egész testem elnehezedik, az egész testem nehéz. Az egész testem elnehezedik, az egész testem nehéz.” majd „Az egész testem átmelegedik, az egész testem meleg. Az egész testem átmelegedik, az egész testem meleg”. A leírtak szerint történt mind az első, kb. 10-15 percben a Fejfájásnapló szerinti fejfájással kapcsolatos tapasztalatok konzultációja mind az 50 perces AT-tanulás szakasz mozzanatainak elvégzése is. Ez utóbbi első kb. 10-15 percében az előző héten végzett AT-gyakorlatok eseményeinek beszéltük meg, majd az újabb AT-gyakorlat rész élettani összefüggéseit ismertettem színes anatómiai ábrák segítségével. Majd ezután ezzel az új résszel bővített AT-gyakorlatot közösen elvégeztük kb. 9-10 percben. Ezt követő kb. 10-15 percben történt a közösen végzett gyakorlat élményeinek és a felmerült kérdéseknek a megbeszélése. A gyakorló ezt a gyakorlatot is egy héten át naponta 2 alkalommal kb. 8-10 percben gyakorolta és rögzítette a gyakorlatok idejét a Fejfájásnaplóban. 12. ülés: Az AT kiegészítő/célzott szervformulája: a nyak-hát-vállövi izomzat három rétegének ellazítás-átmelegedés gyakorlata. Formula (a gyakorlat ideje kb. 9-10 perc): „Elsimul, ellazul, kellemesen átmelegszik a széles lapos hátizom. Elsímul, ellazul, kellemesen átmelegszik a széles, lapos hátizom. Elsímul, ellazul, kellemesen átmelegszik a középső, köteges, hosszanti hátizom. Elsímul,

136

ellazul, kellemesen átmelegszik a középső, köteges, hosszanti hátizom. Elsimulnak, ellazulnak, kellemesen átmelegszenek a legmélyebben fekvő apró kis hátizmok. Elsimulnak, ellazulnak, kellemesen átmelegszenek a legmélyebben fekvő apró, kis hátizmok”. Ebben az ülésben az összevonás-gyakorlatot egyszerűsítettem, csak kétszer ismételtem el így: „Az egész testem elnehezedetten, átmelegedetten, lazán pihen. Az egész testem elnehezedetten, átmelegedetten, lazán pihen. Érzem, hogy ereimben lüktetve áramlik a vér”. Ezt a gyakorlatot célzottan a fejfájós betegek számára dolgoztuk ki és illesztettük be a Schultz-féle AT standard-gyakorlatai közé. Ennek okait szóban és színes anatómiai ábrák segítségével ismertettem a gyakorlóval. Egyrészt elmagyaráztam, hogy az agyhártyák erei körül elhelyezkedő háromosztatú ideg (a n.trigeminus) centrális ágai kapcsolatban vannak (szinaptizálnak) a felsőbb nyaki idegek (C1-C2) érző rostjaival, mely révén az itt gerjesztődő impulzusok a thalamuson át a kéregbe futó pályák izgalmát válthatják ki, így a fájdalom tudatosul, azaz a C1-C2 kapcsolatrendszer következtében jön létre a migrénes roham alatt a nyak, tarkó és temporalis izomzat fájdalmas feszülése. Másrészt ismertettem azt a jelenséget, hogy a migrén roham idején gyakran bárminemű fejmozgatás fokozza a fejfájás erősségét és gyakran a kísérő tüneteket is, pl. hányingert, szédülést, stb. Ezért a migrénes betegek a roham során - de gyakran rohammentes időszakban is - fejüket és gyakran a nyak-válltájt is „kényszertartásban” tartják, másszóval a természetes fej-nyak-váll mozgásaikat észrevétlenül („reflexesen”) korlátozzák s ezáltal a koponyán tapadó nyak-vállöv-és hátizomrendszer tónusában és működésében zavarttá válik és ezúton is a már meglévő migrénes fejfájás progresszívvé válik vagy migrénes és/vagy izomeredetű fejfájás provokálódik. A nyak-vállövi izomzat egy a koponyától egészen a farpofákig terjedő izomrendszer része, ezért ebben a gyakorlatban ennek az izomrendszernek az ellazulását, átmelegedését gyakoroltuk. Ezt a rendszert testünk mélységi rétegei szerint - a könnyebb azonosítás céljából - 3 rétegben felosztottam: 1./ felszíni réteg: „széles, lapos, paraszt néni gyapjú kendője”; 2./ középső réteg: „hosszanti, köteges, vaskos”; 3./ legmélyebben fekvő réteg: „apró, kisizmok” és ezt anatómiai színes ábrák bemutatásával is elmagyaráztam. „Púp a hátamon”, „Derékba tört a karrierje” vagy „A hátam közepére kívánom” és stb.” ismert kifejezések jelentéseinek megbeszélése révén magyaráztam el azt a régóta ismert összefüggést, mely szerint igen gyakran a lelki terhek testünknek ezt a regióját, köztük ezt az izomrendszert betegítik meg. Ezután a korábbiakban leírt szerint történt az AT-

137

gyakorlat közös végzése kb. 9-10 percben és ezt követően kb. 10-15 percben az ATgyakorlat idején történtek megbeszélése. Ennek az ülésnek idején a szervformulának:„nyak-vállövi-hátizom-gyakorlat”nak az értelmében, - mely ezen izmok ellazulását, átmelegedését és ezen keresztül a velük összefüggő lágyrészek-, szalagok-, izületek fiziológiai állapotainak helyreállítását is szolgálja – a visszahívás után megtanítottam amit ettől a gyakorlónak az általam összeállított és standard módon végzett nyak- vállövi- hátizomzat nyújtó-lazító tornáját is, az üléstől kezdve minden AT-gyakorlat után rendszeres elvégzett a gyakorló. A gimnasztika leírása: • Kis terpeszben tartott, térdben behajlított lábakkal, biztonsággal a szék közepére ülve, lehetőleg párhuzamosan nyújtott karokkal lassú körzést végzünk a test mellett előre majd hátra 3x -3x, majd a váll magasságában a mellkas előtt keresztező- és szétterpesztő nyújtott karmozgások 3x-3x. • Ezután ugyanezt a mozgássort ismételjük meg hajlított könyökállás mellett. • Egyenes tartású hát, ejtett váll és ölbe tett, laza karok mellett az állcsúcsnak a jobb majd a bal vállcsúcs síkjába való fordítása 3x-3x. • Ugyanebben a pozicióban az állcsúcs szegycsont irányába- és felfelé hajlítása 3x-3x. • Ugyanebben a testtartásban előre tekintő fej-állás mellett a fejtető mennyezet felé közelítése-és süllyesztése 3x-3x. Ez a gimnasztika kb. 1,5-2 percig tartott, célja a célzott szervformulával kiegészített AT-gyakorlatban „előkezelt”, fellazultabb tónusú izomzat tudatos gyógyítása. E gimnasztika után történt a közösen végzett AT-élményeinek megbeszélése. Ezt követő héten a gyakorló e szerint végezte az AT-gyakorlatot naponta kétszer, mely végén kb. 1-1,5 percig minden alkalommal elvégezte az előbb ismertetett mozgássort. 13. ülés: Homlok-gyakorlata. Formula (a gyakorlat ideje kb. 10-11 perc): „Homlokom kellemesen hűvös, fejem tiszta, gondolataim szabadon áramlanak. Homlokom kellemes hűvös, fejem tiszta, gondolataim szabadon áramlanak. Homlokom kellemesen hűvös, fejem tiszta, gondolataim szabadon áramlanak.”

138

Ebben az ülésben a formulában megfogalmazott érzések jelentéseit beszéltük meg. Emellett a szív-, légzés- és napfonat-gyakorlatoknak az egyszerűsítését is ismertettem: csak kétszer ismételtem el az egyes formulákat, így: „Érzem a szívem dobogását, a szívem dobog. Érzem a szívem dobogását, a szívem dobog”. Kb. 15-20 mp szünet után: „Átadom magam a légzésnek, az egész testem lélegzik. Átadom magam a légzésnek, az egész testem lélegzik”. Kb. 15-20 mp szünet után: „A napfonatból kellemes meleg árad szét a hasamban, belső szerveim simaizmai ellazulnak és átmelegszenek. A napfonatból kellemes meleg árad szét a hasamban, belső szerveim simaizmai ellazulnak és átmelegszenek”. A korábbiakban leírt standard megállapodások szerint történt a 60-65 perces találkozás, melynek első kb. 10-15 percében a Fejfájásnapló adatai alapján megbeszéltük az előző héten fejfájással kapcsolatos tapasztalatokat, szükség szerint receptet is írtam. Majd a kb. 50 perces AT-tanulás szakasza következett: először az előző héten végzett AT-gyakorlatok tapasztalatainak és a felmerülő kérdéseknek a megbeszélése következett, majd a korábbiak szerint ismertettem és ezután szóbelileg bemutattam a jelenlegi formulát. Ezt követően a gimnasztikai-műveletsor formuláját mondtam el miközben a mozgásműveleteket is demonstráltam. Amikor a gyakorló jelezte, hogy a gyakorlatot megértette, a legújabb kiegészítésekkel bővített ATgyakorlatot közösen elvégeztük kb. 9-10 percben. A Visszahívás után kb. 1,5-2 percig a fenti leírásban ismertetett gimnasztikai műveletsort gyakoroltuk. Ezt követte kb. 10-15 percben ennek az AT-gyakorlat élmény anyagának a standard szempontok szerinti megbeszélése. A gyakorló ezt az új AT-gyakorlatot a végén kb. 1-2 perces standard gimnasztikával együtt egy hétig, naponta kétszer, kb. 9-11 percben gyakorolta. 14. ülés: Derű / Derűsség-gyakorlata. Formula - szabad megfogalmazásban - (gyakorlat ideje kb. 11-12 perc): „A tekintetem lassan derűssé válik és ez a derü szétárad a homlokomon, orcámon, orromon, számkörül, államon, majd bebújik a számon keresztül a testembe és szétárad bennem. Testem minden zugába eljut a derű, az egész testemet bejárta a derű, eljutott mindenhova, feltöltődöm a derűvel. Majd felbukkan a köldökömön, szétárad a hasamon, a combjaimon, a lábaimon, végigsimítja az ülepemet, a hátamat, vállaimat, nyakamat, tarkómat, a fejemet és a hajamat. Az egész testemet átjárta a derű, feltöltődtem derűvel és ezt a derüt viszem magammal és árasztom szét egésznap magam köré”.

139

A derű-gyakorlat nem tartozik a Schultz-féle standard alapgyakorlatokhoz, időtartama 1,5-2 perc. A derű/derűsség élmény átélése a limbikus-vegetatív idegrendszerünkre kifejtett pozitív hatása által szorongásoldó, hangulatjavító-és energizáló hatása révén a Schultz-féle AT gyakorlatokkal már létrejött, testi-lelki és mentális harmonizációt teszi teljesebbé /mélyíti el. Ezt az összefüggést és magának a derűnek a „neuropszicho-fiziológiai-immunológiai” és a mindennapokban is jól ismert összefüggéseinek ismertetését végeztem (pl.: a derűs ember közelsége, a nevetés, mint nagyon jó feszültség levezetési mód, a mosoly/-gás hatása önmagunkra és másokra stb.). Ezután elmondtam a derű-formulát a közös AT-gyakorlás előtt, majd elvégeztük kb. 11-12 percben a gyakorlatot is. Az AT-gyakorlat fej-gyakorlatának elvégzése után kis szünetet tartottunk - kb. fél-1 perc - és ezután a derű formulát mondtam el, ami után kb. 1 percig csend volt, majd fokozatosan a visszahívást végeztük el végén a gimnasztikai gyakorlattal. Ebben az ülésben a nyak-vállövi-szervformulát egyszerűsítettem: csak egyszer ismételtük el az egyes izomrétegek ellazulásának-átmelegedésének formuláit így: „Átjárja a meleg, ellazul, elsimul a széles-lapos hátizom. Átjárja a meleg, ellazul, elsimul a középső- köteges- vaskos hátizom. Átjárja a meleg, elsimulnak, ellazulnak a legmélyebben fekvő, apró kis-hátizmok”. Az AT-gyakorlatot és az ezt követő mozgássort standard szempontok szerint végeztük el, majd az előírásoknak megfelelően megbeszéltük a gyakorlat tapasztalatait. A gyakorló egy héten át naponta két alkalommal, kb. 11-13 percben gyakorolt. 15. ülés: Kicsinyítés - nagyítás gyakorlata. Formula - szándékformula szabad megfogalmazásban - (a gyakorlat ideje kb. 11-12 perc): „Érzem, ahogy a testem fokozatosan megkisebbedik, a testem fokozatosan egyre kisebb, a testem megkisebbedett, a testem kicsi”. - Kis szünet: kb. fél perc.- „Érzem, ahogy a testem fokozatosan visszanyeri eredeti nagyságát. A testem fokozatosan visszanyeri eredeti nagyságát. A testem visszanyerte eredeti nagyságát”. - Kis szünet: kb. fél perc.- „Érzem, ahogy a testem fokozatosan megnagyobbodik, a testem fokozatosan egyre nagyobb. A testem megnagyobbodott. A testem nagy”. - Kis szünet: kb. fél perc.- „Érzem, ahogy a testem fokozatosan visszanyeri eredeti nagyságát. A testem visszanyeri eredeti nagyságát. A testem visszanyerte eredeti nagyságát. A testem visszanyerte eredeti nagyságát”.

140

A „Kicsinyítés-nagyítás - gyakorlat” sem tartozik a Schultz-féle standard alapgyakorlatokhoz, időtartama 2-2,5 perc. Ebben az ülésben a „Derű- /derűsség”szándékformulát nem mondtam el, hanem az AT „Homlok-gyakorlata” elvégzése után kis szünetet tartva – kb. fél perc - mondtam el ezt a kiegészítő formulát. A test kicsinyítésének-nagyításának tudatos átélése és imaginálása fokozza a testi tudatosságot és az egyén lehetséges megküzdési módjainak megismerését. Ezeket az összefüggéseket és a mindennapokban való alkalmazhatóságát ismertettem az ATgyakorlat közös elvégzése előtt. Ismételten megemlítettem, hogy habár ezzel az üléssel befejeződik a hetenkénti rendszeres AT-tanulás időszaka, azonban a tanultak reflexként való rögzüléséhez, az AT testet, lelket és szellemet áthangoló/harmonizáló hatásának megmaradásáért és az elért állapot mélyítéséért a továbbiakban is szükséges a rendszeres, lehetőleg naponkénti gyakorlás még kb. 2 hónapon át a közösen megtanult, valamennyi standard ATgyakorlat gyakorlása által. A korábbiakban leírt megállapodások szerint történt ekkor is az AT-gyakorlat közös végzése a gyakorlat után a „Kicsinyítés-nagyítás” kiegészítő gyakorlatrésszel, majd a Visszahívás után kb. 1,5-2 percben elvégeztük a nyak- vállövi- hátizomzat standard gimnasztikai műveletsorát is. Ezt követően az AT-gyakorlat idején szerzett élmények standard szempontok szerinti megbeszélése történt. A gyakorló e szerint 1 héten át, naponta kétszer gyakorolt kb. 12-14 percben. 16. ülés: Az „AT tanulási fázis” lezárása vizsgálati protokoll szerint. A vizsgálati protokollnak megfelelően 1 hét múlva a megbeszélt időpontban ismét találkoztunk.Ekkor is kb. 10-15 percben a Fejfájásnaplóban rögzített, a fejfájással kapcsolatos eseményeket és a felmerült kérdéseket megbeszéltük, szükség szerint receptet írtam. Ezt követően az előző ülés óta végzett AT-gyakorlatok élményeit beszéltük meg az előírások szerint. Az eltelt 17 ülés összefoglalásaként a gyakorló személyes megfigyeléseit foglaltuk össze, strukturáltuk. A megtanult AT-módszer elsajátításának további lehetőségeiről adtam felvilágosítást (pl. az AT-vel kapcsolatos szakirodalom olvasását javasoltam, ami segítségével folytathatja a megszerzett tapasztalatainak feldolgozását (18, 21-23, 137), illetve ha felmerült az igény a gyakorlóban, hogy az AT-vel kapcsolatos ismereteit bővítse, fejlessze, tájékoztattam, hogy van arra is lehetősége: másszóval a Magyar Relaxációs és Szimbólumterápiás Közhasznú Egyesület keretein belül folytassa tanulmányait. Ha ezt kérte, megadtam az

141

Egyesület elérhetőségét. Ezt követően a gyakorló pillanatnyi kérését is már figyelmbevéve – pl. milyen legyen a gyakorlat ritmusát, vagy hogy melyik kiegészítő gyakorlatot kapcsoljuk hozzá - elvégeztük a megtanult AT-gyakorlatot, majd megbeszéltük a gyakorlat élményeit. Ezt követően az első vizsgálati protokollnak megfelelően az AT-tanulás fázist lezártuk. A pácienseket a vizsgálatnak a hivatalos lezárása

után

is

az

Országos

Sportegészségügyi

Intézet

Neuropszichiátriai

Szakrendelője gondozta.

14.4 Az első vizsgálatból kiesett személyekkel kapcsolatos megállapításaink Lásd a Megbeszélés 8.1.4. alfejezetében. 1.

A vizsgálat első négy hónapjában - a megfigyelés fázis négy hónapjában - a vizsgálatból nem esett ki senki.

2.

A vizsgálat 5. hónapban megkezdett AT-tanulás első heteiben – AT tanulási fázisban – indult el a gyakorló személyek kiesése és „Az egész test melegedésgyakorlat” -ig tartott. Ezt követően már további kiesés nem volt.

3.

Kiesettek elmondták: • hogy egyrészt hetente nem tudták megoldani, hogy kb. 60-65 percben az AT-t tanulják a Szakrendelőben, • másrészt nem gyakoroltak naponta két alkalommal a megbeszéltek szerint és gyakorlatonként kb. 5-10 percben sem.

4. Elsősorban a migrénes személyek estek ki a vizsgálatból: 16 M személyből 8, a 9 Tenziós személyből 3, a 17 Kevert fejfájós személy közül 6 esett ki az ATtanulás fázisának első hét hetében (lásd a 3. táblázatban).

14.5

A

második

vizsgálatban

alkalmazott

szándékformulával

és

mozgásterápiás elemekkel kombinált autogén tréning ismertetése Ebben a vizsgálatban azok a személyek, akik a vizsgálat idején az AT-t két alkalommal adott időpontokban elvégezték, a vizsgálat megkezdése előtt 6 hónapon át rendszeresen, naponta egy alkalommmal, kb. 10-12 percben gyakoroltak. Ezek a személyek különböző terapeutáktól tanulták meg az AT-t, ezért a vizsgálatba beválasztás idején minden AT-t végző személlyel egyeztettem, hogy az azonos, standard AT-gyakorlatot végezzék el.

142

A kombinált AT-gyakorlat ismertetése: 1. A bevezető/ráhangoló formula után az általános, ellazulás-formulát kihagytuk. A „Megnyugszom, ellazulok” formulát 3x ismételtük, a negyedik ismétléskor lezártuk. Ezt követte az összekötő formula: „Ebben a megpihent, ellazult, biztonságos állapotban elkezdem a gyakorlatot”. 2. Nehezedésérzés-gyakorlat: minden testrészt megemlítettünk, de csak kétszer, így például: „A jobb karom elnehezedik, a jobb karom nehéz” (2x). 3. Melegedés gyakorlat: minden testrészt megemlítettünk, de csak kétszer, így például: „A jobb karom átmelegedik, a jobb karom meleg” (2x). 4. Összevonás-gyakorlat: „Az egész testem elnehezedetten, átmelegedetten, lazán pihen” (2x). „Érzem, hogy ereimben lüktetve áramlik a vér” (1x). 5. Szív-gyakorlat: „Követem a szívem dobogását, a szívem dobog” (2x). 6. Légzés-gyakorlat: „Átadom magam a légzésnek, az egész testem lélegzik” (2x). „Az egész testem ragyogó fény járja át” (1x). 7. Napfonat-gyakorlat: „A napfonatból kellemes meleg árad szét a hasamban, belső szerveim simaizmai ellazulnak és átmelegszenek” (2x). 8. Nyak- vállövi- hátizom szervgyakorlat: „Átjárja a meleg, ellazul, elsímul a széles lapos hátizom” (1x). „Átjárja a meleg, ellazul, elsímul a hosszanti, köteges, középső hátizom” (1x). „Átjárja a meleg, elsimulnak, ellazulnak a legmélyebben fekvő apró, kisizmok” (1x). 9. Homlok-gyakorlat: „Homlokom kellemesen hűvös, fejem tiszta, gondolataim szabadon áramlanak” (2x). 10. Derű- /derűsség-gyakorlat: „A tekintetem lassan derűssé válik és ez a derű szétárad az arcomon, orromon, szám körül, az államon, majd bebújik a számon keresztül a testembe és szétárad bennem. Testem minden zugába eljut a derű. Az egész testemet bejárta a derű, eljutott minden hova, feltöltődöm a derűvel. Majd felbukkan a köldökömön, 143

szétárad a hasamon, a combjaimon, a lábaimon, végigsimítja az ülepemet, a hátamat, vállaimat, nyakamat, tarkómat, a fejemet és a hajamat. Az egész testemet átjárta a derű, feltöltődtem derűvel és ezt a derűt viszem magammal és árasztom szét egésznap magam köré” (1x). 11. A 10. AT-gyakorlat után kb. 1 perc szünet után a fokozatos Visszahívás kezdődik: „Karom és lábam fokozatosan felenged. Megfeszítem az izmaimat, a kezemet ökölbe szorítom. Nagyot nyújtózom, mélyet sóhajtok és a szememet frissen kinyitom”. Ezután fekve majd lassan felülve még ritmusos nyújtó-és hajlító végtagmozgásokat végezünk, majd az általam összeállított standard gimnasztikát is elvégezték kb. 1,5 -1 percben (lásd a 136. oldalon ennek leírását).

144

14.6 A második vizsgálat elrendezését összefoglaló táblázat

(Első fázis = követéses vizsgálat. Második fázis = Nitroglicerin-provokáció (NTG), egy napos vizsgálat)

9. Táblázat A második vizsgálat elrendezésének összefoglalása

Kontrollok Migrénesek

AT–1. és NTGtabletta

Második mintavétel

AT–2.

2. csoport: Mmigrénroham kezdete után 60 perc. (az NTG-tbl. bevétele után átlag: 310 perc)

1. csoport (nem alakult ki migrénroham): az NTGtabletta bevétele után 5 órával.

Harmadik minta-vétel

2. csoport: Mmigrénroham kezdete után 120 perc. (az NTG-tbl. bevétele után átlag: 370 perc)

1. csoport (nem alakult ki mígrénroham): az NTGtabletta bevétele után 6 órával.

Negyedik minta-vétel

II. FÁZIS: NTG - PROVOKÁCIÓ, EGY NAPOS VIZSGÁLAT Első mintavétel

I. FÁZIS: KÖVETÉSES VIZSGÁLAT Ezt követő 2 hónap

nem

ATgyakorlat 11 órakor

9.00 óra

9.00 óra

szublingualis nitroglycerin 8 órakor

AT-gyakorlat majd szublingualis nitroglycerin 8 órakor

7.00 óra

4 hónap

Első találkozás

nem

ATgyakorlat 11 órakor

9.00 óra

9.00 óra

szublingualis nitroglycerin 8 órakor

7.00 óra

7.00 óra

AT-gyakorlat majd szublingualis nitroglycerin 8 órakor

7.00 óra

Nincs kapcsolat

Naponta AT gyakorlás, Havonta kontroll az orvossal

Az AT tanulás

Az AT tanulás

Havonta kontroll az orvossal

Naponta AT gyakorlás

Havonta kontroll az orvossal

145

146