SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL 1. sz. melléklet PÁLYÁZATI ADATLAP Szervezet adatai: 1. SZERVEZET NEVE: ................................................................................................... 2. SZERVEZET CÍM E: .................................................................................................... 3. KÉPVISELÖJÉNEK NEVE: ......................................................................................... 4. SZERVEZET ADÓSZÁMA : ...................................................................................... . 5. SZERVEZET SZÁM LASZÁM A : ................................................................................ . 6. SZERVEZET JOGÁLLÁSA: .......................................................................................... 7. BÍRÓSÁGI BEJEGYZÉSRÖL SZÓLÓ VÉGZÉS SZÁMA: ........................................ . 8. NYILVÁNTARTOTT TAGOK SZÁMA: ...................................................................... . Támogatási információk: 1. IGÉNYELT -E AZ ELÖZÖ ÉVBEN PÉNZÜGYI TÁMOGATÁST? IGEN
NEM
A TÁMOGATÁS ÖSSZEGE:
2. A JELEN PÁLYÁZATBAN KÉRT TÁMOGATÁS ÖSSZEGE: ..................................... 3. A KÉRT ÖSSZEG FELHASZNÁLÁSA (CÉL): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
1 FADD NAGYKÖZSÉ G ÖNKORMÁNYZAT A
SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL 4. A TERVEZETT CÉL M EGVALÓSÍTÁSÁNAK EGYÉB FORRÁSAI: (EGYÉB PÁLYÁZATI FORRÁS, TÁMOGATÁS, ÖNERŐ STB.) 5. A PÁLYÁZATI CÉL M EGVALÓSÍTÁSÁNAK KEZDŐ ÉS BEFEJEZŐ IDŐPONTJA: Kezdő időpont: ...................................... Befejező időpont: .................................. A PÁLYÁZATHOZ CSATOLANDÓ M ELLÉKLETEK: a) az előző támogatás felhasználásáról készített szakmai és pénzügyi beszámoló b) az előző évi tevékenységről szóló tájékoztatás c) a szervezet által megpályázott összeg felhasználásának tervezete, a várható költségek szerint részletezve; d) a szervezet képviselője által tett nyilatkozat arról, hogy más pályázaton ugyanerre a célra nem kapott támogatást, vagy kapott ugyan, de az nem elegendő a pályázati cél megvalósításához, ebben az esetben a forrásösszetételről is nyilatkozni kell; e) írásbeli hozzájárulás a pályázatban foglalt adatok (pályázó neve, igényelt támogatási cél és összeg) kezeléséhez és a Faddi Hírekben, valamint Fadd Nagyközség hivatalos internetes honlapján való közzétételéhez; f) nyilatkozatot arról, hogy a pályázó szervezetnek köztartozása (NAV, TB, stb) nincs; g) nyilatkozat a külön jogszabály szerinti összeférhetetlenségről, érintettségről, illetve a közzétételi nyilatkozat. h) cégbírósági bejegyzés másolata Kelt: Fadd, ............................................
A szervezet képviselőjének aláírása
2 FADD NAGYKÖZSÉ G ÖNKORMÁNYZAT A
SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL
Nyilatkozat Alulírott ...........................................................(név) ........................................ (lakcím) mint a ................................................................................ (szervezet neve, címe) képviselője az alábbi nyilatkozatot teszem:
1) Jelen kiírás keretében beadott pályázatban szereplő célra szervezetünk nem kapott támogatást/ kapott támogatást, de az nem elegendő a pályázati cél megvalósításához, s a forrásösszetételről nyilatkozom (megfelelő rész aláhúzandó): .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. 2) Hozzájárulok a jelen pályázatban foglalt adatok (pályázó neve, igényelt támogatási cél és összeg) kezeléséhez és a Faddi Hírekben, valamint Fadd Nagyközség hivatalos internetes honlapján való közzétételéhez; 3) Nyilatkozom, hogy szervezetünknek köztartozása (NAV, TB, stb) nincs.
Kelt: .................................................
pályázó aláírása
3 FADD NAGYKÖZSÉ G ÖNKORMÁNYZAT A
SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL
NYILATKOZAT
a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról
A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) - 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az ... pont alapján - 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az ... pont alapján
□
□
4 FADD NAGYKÖZSÉ G ÖNKORMÁNYZAT A
SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL
Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem. Kelt:
Aláírás/Cégszerű aláírás
5 FADD NAGYKÖZSÉ G ÖNKORMÁNYZAT A
SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: ___________________________________________________________________________ Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). Indoklás: M unkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): ………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………….. b) Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigaz gatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja
6 FADD NAGYKÖZSÉ G ÖNKORMÁNYZAT A
SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL
c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. (A kívánt rész aláhúzandó!) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő, testvér d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó): ………………………………………………………………………………………………… A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert o vezető tisztségviselője o az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, o vagy társadalmi szervezet ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, 7 FADD NAGYKÖZSÉ G ÖNKORMÁNYZAT A
SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigaz gatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja
A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér
Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Fadd, 2013. …………..
Aláírás/Cégszerű aláírás
8 FADD NAGYKÖZSÉ G ÖNKORMÁNYZAT A
