Pályázó szervezet neve:_______________________________________________________
Ellenırzı lap 2012. évi Idısügyi és városrészi közösségi programok keret (a pályázó tölti ki) Kérjük, hogy az alábbi felsorolás alapján ellenırizze, és ebben a sorrendben csatolja be az összes, jelen pályázathoz szükséges dokumentumot!
□ Ellenırzı lap □ Pályázati őrlap □ Nyilatkozat a
közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról □ Közzétételi kérelem a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségérıl (csak abban az esetben szükséges kitölteni és csatolni a pályázathoz, ha érintettség áll fenn) □ Pályázat tartalmi leírása □ Költségvetés részletezése □ Egy évnél nem régebbi nyilvántartásba vételre vonatkozó bírósági bejegyzés vagy a szervezet adószámát igazoló NAV igazolás. □ Az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásról, valamint a civil szervezetek mőködésérıl és támogatásáról szóló 2011. évi CLXXV. törvény 75. § (1) bekezdése alapján letétbe helyezett beszámolóról szóló dokumentum (amennyiben már rendelkezésére áll). □ Minden szükséges oldalt elláttak aláírással □ A pályázatot egy eredeti és egy másolati példányban készítették el Kérjük ezt a lapot is csatolja a pályázati anyagához.
_______________________ pályázati felelıs aláírása
IDİSÜGYI ÉS VÁROSRÉSZI KÖZÖSSÉGI PROGRAMOK KERET PÁLYÁZAT – 2012. PÁLYÁZATI ŐRLAP Beadási határidı: Benyújtandó 2 példányban:
2012. április 23. Polgármesteri Hivatal, Szociális, Családvédelmi és Egészségügyi Iroda 6724 Szeged, Huszár u. 1.
KÉRJÜK AZ ŐRLAPOT SZÁMÍTÓGÉPPEL KITÖLTENI!
l. A pályázó neve, megnevezése: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. A pályázó hivatalos képviselıjének neve, beosztása: _______________________________________________________________________________________ (az a bejegyzett személy, aki támogatás esetén jogosult a szerzıdést aláírni) 3. A pályázó pontos címe (irányítószámmal): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. A pályázattal kapcsolatos iratok postázási címe: _______________________________________________________________________________________ 5. A pályázatért felelıs személy neve: ______________________________________________________________________________________ 6. A pályázatért felelıs személy telefonszáma, e-mail címe: ______________________________________________________________________________________ 7. A pályázó adószáma: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___- ___-___ ___ 8. A pályázó bankszámlájának száma: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 9. A pályázót nyilvántartásba vevı szervezet neve: ______________________________________________________________________________________ 10. Nyilvántartásba vételi okirat száma: ______________________________________________________________________________________
11. A pályázat címe: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 12. A fenti pályázat Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata által meghirdetett másik keret pályázati felhívására is benyújtásra került: igen*
nem*
A pályázat tartalmi leírását maximum 2 oldalon kérjük mellékelni az őrlaphoz!
13. A pályázati cél megvalósításának helyszíne:_________________________________________________ 14. A pályázati cél megvalósításának idıszaka:_______________________________________________________ (csak 2012. évi dátum szerepelhet, továbbá nyertes pályázat esetén a számláknak erre az idıszakra kell szólnia)
15. A résztvevık tervezett száma:___________________________________________________________ 16. A pályázó az önkormányzattal kötött együttmőködési megállapodás keretében 2012. évben egyéb költségvetési elıirányzatokból támogatásban részesült-e? (a keretekbıl támogatási szerzıdés alapján nyújtott támogatás nem értendı ide): igen* nem* Amennyiben igen az együttmőködési megállapodás tárgya:____________________________________________
17. A pályázatban megjelölt cél eléréséhez tervezett kiadások (ezer forintra kerekítve): I. bér és bérjellegő kifizetések összesen (járulékokkal együtt):
__________________ Ft
II. dologi kiadások összesen (ÁFA-val együtt):
__________________ Ft
Kiadások mindösszesen (I-II. pontok összege):
__________________ Ft
18. A pályázatban megjelölt cél eléréséhez tervezett bevételek (ezer forintra kerekítve): I. a pályázatban megjelölt cél eléréséhez rendelkezésre álló saját forrás:
____________________ Ft
II. már meglévı, támogatásból származó bevétel:
____________________ Ft
III. egyéb forrásból remélt, függıben lévı bevétel:
____________________ Ft
IV. a pályázati cél megvalósulásától várható bevétel:
____________________ Ft
V. a Keretbıl kért támogatás:
____________________ Ft
Bevételek mindösszesen (I-V. pontok összege):
____________________ Ft
(A "Kiadások mindösszesen" összegének és a "Bevételek mindösszesen" összegének meg kell egyeznie.)
FONTOS!!! A pályázathoz csatolni kell a támogatandó cél kiadásait kiadási fajtánként (példák: szállás, utazás, szállítás, nyomda stb.) részletezı költségvetését. A pályázat kifejtésénél kérjük feltüntetni a fıbb támogatókat és a támogatónként nyújtott összegeket is.
19. Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzatától 2011. évben kapott támogatások (Az Önkormányzattal kötött támogatási szerzıdés alapján kell a táblázatot kitölteni.) Keret megnevezése
Pályázat tárgya
Megállapított támogatás összege
Elszámolás beadásának dátuma
Sportcélú támogatási keret Egyházi támogatási keret Idegenforgalmi támogatási keret Szociális, Gyermek és Családvédelmi keret Fogyatékosügyi keret Idısügyi keret Idısügyi és városrészi közösségi programok keret Oktatási támogatási keret Ifjúsági támogatási keret Kulturális támogatási keret
20. Jelen pályázaton túl Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzatától 2012. évben kért támogatások Kért Megítélt Keret megnevezése Pályázat tárgya támogatás támogatás összege összege Sportcélú támogatási keret Egyházi támogatási keret Idegenforgalmi támogatási keret Fogyatékosügyi keret Idısügyi támogatási keret Idısügyi és városrészi közösségi programok keret Oktatási támogatási keret Ifjúsági támogatási keret Kulturális támogatási keret
21. Az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásról, valamint a civil szervezetek mőködésérıl és
támogatásáról szóló 2011. évi CLXXV. törvény 75. § (1) bekezdése alapján beszámolóját letétbe helyezte: igen*
nem*
folyamatban*
22. Nyertes pályázat esetén a pályázati támogatás kifizetésének ütemezésére tett javaslata:
I. negyedév*
II. negyedév*
III. negyedév*
IV. negyedév*
Kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy a formanyomtatványon feltüntetett adatokat az Önkormányzat számítógépes nyilvántartási rendszerében rögzítse.
Ph. _______________________________________ a pályázó vagy hivatalos képviselıjének olvasható aláírása
______________________________________ pályázati felelıs aláírása
Kitöltési útmutató a pályázati dokumentációhoz: Az Ellenırzı lapon megadott sorrendben kell becsatolni a dokumentumokat. A pályázati őrlapon szereplı adatok mindegyikét meg kell adni, nemleges válasz esetén az adott részt ki kell húzni. A *-gal jelölt részek esetén a megfelelı szövegrész aláhúzandó! A költségvetésben szereplı összegeket ezer forintra kerekítve kérjük megadni. A pályázati őrlap 9-es pontjánál nyilvántartásba vevı szervként közhasznú szervezetek, alapítványok, egyesületek esetében az adott bíróságot, egyházi intézmény és belsı egyházi jogi személy esetében a közigazgatási és igazságügyi minisztert, Szegedi Kistérség Többcélú Társulása által fenntartott szegedi székhelyő intézmény esetében a Magyar Államkincstárt kell feltüntetni. A pályázati őrlap 10-es pontjánál nyilvántartásba vételi okiratként közhasznú szervezetek, alapítványok, egyesületek esetében bírósági bejegyzés számát, egyházi intézmény és belsı egyházi jogi személy esetében a közigazgatási és igazságügyi minisztert által kiadott nyilvántartási számot, Szegedi Kistérség Többcélú Társulása által fenntartott szegedi székhelyő intézmény esetében a PIR számot kell feltüntetni A pályázati őrlap 19-es pontját az Önkormányzattal 2011. évben kötött Támogatási Szerzıdés(ek) alapján kell kitölteni. A szükséges adatok egy része elérhetı az alábbi linken. http://www.szegedvaros.hu/oenkormanyzati-palyazatok.html Amennyiben a pályázó hivatalos képviselıje és a pályázati felelıs személye azonos, csak a pályázó hivatalos képviselıjeként elégséges aláírni a pályázatot. A Ø jelölt részeket nem kell kitölteni a „NYILATKOZAT a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról” nyomtatványon! A Ø jelölt részeket nem kell kitölteni a „Közzétételi kérelem a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségérıl” nyomtatványt csak abban az esetben szükséges kitölteni és csatolni a pályázathoz, ha érintettség áll fenn. Amennyiben a nyomtatvány becsatolása szükséges! KÉRJÜK AZ ŐRLAPOT SZÁMÍTÓGÉPPEL KITÖLTENI!
Pályázó nyilatkozata A pályázó tudomásul veszi, hogy: - a pályázattal kapcsolatos szabályokat teljes körően az Önkormányzat költségvetésének végrehajtási szabályairól szóló 15/2012. (III.06.) önkormányzati rendelet, a 2012. évi Fogyatékosügyi támogatási keret, Idısügyi támogatási keret, és az Idısügyi és városrészi közösségi programok keret felhasználási szabályzata (továbbiakban: Szabályzat), és a keretre vonatkozó pályázati kiírás és elszámolási segédlet tartalmazza. - Szeged Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális, Családvédelmi és Egészségügyi Iroda (továbbiakban: Szociális Iroda) az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény 112. § (1) bekezdés 3. pontja és a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 5. §-ban foglaltaknak megfelelıen közzéteszi a pályázattal kapcsolatos adatokat. - a Bizottság azon szervezetek számára nyújthat támogatást, amelyeknek Szegeden van a székhelyük, vagy mőködik Szegeden tagszervezetük, csoportjuk, és a pályázati program ezen szegedi tagszervezet, vagy csoport támogatására irányul, és támogatott tevékenységüket szegedi lakosok javára végzik. - támogatás alapítványnak rendezvények, programok megvalósítására adható. - Keretbıl további támogatás nem nyújtható azon jogi személyeknek és jogi személyiséggel nem rendelkezı szervezeteknek, akik (amelyek) az önkormányzattal kötött együttmőködési megállapodás keretében a tárgyévben egyéb költségvetési elıirányzatokból támogatást kapnak kivéve, ha a további támogatás az együttmőködési megállapodás céljától eltérı tárgyú pályázatára vonatkozik. - a Keretekbıl politikai jellegő tevékenységek, szervezetek nem támogathatók, a pályázatok befogadása és a támogatások megállapítása során az összeférhetetlenség, illetve az érintettség vizsgálatát a külön jogszabályban foglaltak szerint el kell végezni. - támogatás csak kiegészítı támogatásként nyújtható, továbbá ugyanazon célhoz újabb támogatás nem kérhetı. - tárgyévben pályázat útján maximum 3 támogatási keretbıl kaphat támogatást. - a Bizottság a keret terhére nem nyújt támogatást olyan pályázónak, aki (amely) ugyanazon programhoz, projekthez más önkormányzati keretbıl is igényel(t) támogatást, egyazon támogatási célhoz csak egy pályázó részére nyújthat támogatást. - pályázó szervezet létezését a nyilvántartásba vételre vonatkozó bírósági bejegyzéssel vagy a szervezet adószámát igazoló NAV igazolással kell alátámasztani. Az 1 évnél nem régebbi igazolást a pályázattal együtt kell benyújtani. - az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásról, valamint a civil szervezetek mőködésérıl és támogatásáról szóló 2011. évi CLXXV. törvény 75. § (1) bekezdése alapján 2012. január 1. napját követıen csak olyan civil szervezet kaphat költségvetési támogatást, amely e törvény elıírásai szerint letétbe helyezte beszámolóját. A letétbe helyezésrıl szóló igazolást 2012. május 31. napjáig a Szociális Irodára kell benyújtani, mely idıpont elmulasztása jogvesztı és a pályázat elutasításával vagy a pályázati támogatás visszavonásával jár. Az igazolás becsatolásra hiánypótlási felhívás nem kerül kiküldésre. - 500 eFt alatti támogatás megállapítása esetén nyilatkozni kell arról, hogy a pályázó köztartozásait (NAV és helyi adó) maradéktalanul megfizette vagy köztartozásának átütemezésérıl szerzıdést kötött. - pályázat útján elnyert támogatást csak a pályázati őrlapon megjelölt pályázó számlájára lehet átutalni. - a Bizottság határozza meg a nyertes pályázatok kiutalásának rendjét.
-2- a pályázatokat a Szociális Irodára kell benyújtani. A Bizottság a pályázatok elbírálás során a Szabályzatnak és pályázati kiírásnak nem megfelelı, továbbá a határidın túl benyújtott pályázatot elutasítja és fenntartja magának a döntés jogát, hogy a beadott pályázatok közül melyiket, milyen mértékő támogatásban részesíti. Hiányos pályázat esetén a Szociális Iroda a pályázót legfeljebb 8 napos határidıvel hiánypótlásra szólítja fel. A hiánypótlás elmulasztása esetén a pályázatot a Bizottság elutasítja. - a támogatás eredeti pályázati céltól eltérı felhasználására és a támogatási szerzıdés módosítására év közben kivételes esetben, a felhasználás elıtt, írásban a Szociális Irodára – legkésıbb 2012. december 1. napjáig – benyújtott kérelem alapján, annak a Bizottság általi elfogadásával van lehetıség. - a keretekbıl támogatásban részesítettek a tárgyévet követı január 31-ig, a Szociális Iroda által az adott kerethez kapcsolódóan kiadott segédlet alapján kötelesek elszámolni. - az elszámolási kötelezettséget az elıírt határidıig nem, vagy hiányosan teljesítı támogatottat a Szociális Iroda írásban felszólítja hiánypótlásra, melynek kézhezvételétıl számított 8 napon belül a támogatott köteles eleget tenni. - amennyiben a támogatott az átadott pénzeszköz célirányos felhasználásáról a megállapodásban megjelölt határidıre nem számol el, úgy a támogatás teljes összegét a felszólítás kézhezvételét követı 15 napon belül köteles visszafizetni és részére újabb támogatás 3 évig nem folyósítható. Amennyiben a támogatott a megállapodásban megjelölt határidıre elszámol és a célra fel nem használt összeget visszafizeti, részére újabb támogatás állapítható meg. Kijelentem, hogy a fenti rendelkezéseket elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el.
Ph.
_______________________________________ a pályázó vagy hivatalos képviselıjének olvasható aláírása
______________________________________ pályázati felelıs aláírása
NYILATKOZAT a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról
A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Ø Születési helye, ideje: Ø Gazdasági társaság esetén székhelye: Ø Cégjegyzékszáma: Ø Adószáma: Ø Képviselıjének neve: Ø Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselıjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevı szerv megnevezése:
Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) – 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján – 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön őrlap csatolásával kezdeményeztem.
Kelt:
Aláírás/Cégszerő aláírás
KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségérıl A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Ø Születési helye, ideje: Ø Gazdasági társaság esetén székhelye: Ø Cégjegyzékszáma: Ø Adószáma: Ø Képviselıjének neve: Ø Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselıjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevı szerv megnevezése: _______________________________________________________________________________________ Kijelentem, hogy a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-elıkészítıként közremőködı vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minısülök döntéselıkészítınek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): ……………………...……………………...……….………………………………………………………… b) Nem kizárt közjogi tisztségviselı vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyőlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselı, országgyőlési és az európai parlamenti képviselı, polgármester, alpolgármester, fıpolgármester, fıpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselı, helyi önkormányzat képviselı-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knyt. 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetıje és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: - Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minısül döntés-elıkészítınek vagy döntéshozónak. - Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselı. (A kívánt rész aláhúzandó!)
A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelıszülı, testvér d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): ………………………………………………………………………………………………...………………. Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó): ……………………………………………………………………………...………………….……………… A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelıszülı, testvér e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert o vezetı tisztségviselıje o az alapítvány kezelı szervének, szervezetének tagja, tisztségviselıje, o vagy társadalmi szervezet ügyintézı, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselı, vagy e személyek közeli hozzátartozója Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó): ……………………………………………………………………………….………………………………… A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): .…………………………………………………………………………………………………………………. Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyőlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselı, országgyőlési és az európai parlamenti képviselı, polgármester, alpolgármester, fıpolgármester, fıpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselı, helyi önkormányzat képviselı-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetıje és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelıszülı, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetıen. A nyilatkozatban szereplı adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Kelt:
Aláírás/Cégszerő aláírás
