SYARAT PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) CPNSD KOTA SALATIGA FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM 1. Setiap pelamar yang dinyatakan lulus wajib mengajukan lamaran untuk pengangkatan CPNSD yang ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada Walikota Salatiga, dibuat rangkap 2 (dua) yang 1 bermaterai. Blangko-blangko dicetak dan diisi dengan tulis tangan huruf kapital rangkap 2 (dua). 2. Dua lembar fotokopi ijazah /STTB dan Transkrip Nilai yang dilegalisisir oleh pejabat yang berwenang. - Universitas/Institut : Rektor/Pembantu Rektor I/Wakil Rektor I /Dekan/Pembantu Dekan I/ Wakil Dekan I Bidang Akademik -
Sekolah Tinggi
:
Ketua/Pembantu Ketua I Bidang Akademik/Wakil Ketua Bidang Akademik
3. Pas photo terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar, ditulis nama dan tanggal lahir dibelakang pasphoto. 4. Dua lembar fotokopi sah Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 5. Asli dan fotokopi Kartu Pencari Kerja (AKA 1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copi sah yang dilegalisir. 6. Dua set Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf Kapital/balok dengan tinta hitam dan ditandatangani serta telah ditempel pasfoto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm. 7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/Polri dan 1 (satu) lembar foto copi dilegalisir oleh bejabat yang berwenang. (keperluan untuk pangangkatan CPNSD) 8. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah1 (satu) lembar foto copi dilegalisir oleh bejabat yang berwenang. (keperluan untuk pangangkatan CPNSD) 9. Asli dan fotokopi Surat Keterangan tidak mengkonsumsi /menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. dilegalisir oleh bejabat yang berwenang. (keperluan untuk pangangkatan CPNSD) 10. Dua lembar Surat pernyataan (bermaterai Rp. 6.000,-) berisi tentang : a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak kejahatan. b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, BUMN/BUMD, dan pegawai swasta. c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan pemerintah. e. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus partai politik. (Rangkap dua satu lembar bermaterai) 11. Dua lembar Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah sebelum memiliki masa kerja 8 (delapan) tahun. (satu lembar bermaterai) 12. Dua lembar Surat Pernyataan tidak menuntut pemerintah apabila tidak bisa diberikan NIP. (satu lembar bermaterai). 13. Berkas persyaratan dimasukan dalam stopmap berwarna merah rangkap 2 Halaman depan ditulis Nama, Alamat, Formasi, No Telpon/HP serta dibawa pada saat pelaksaan pengarahan dan pemberkasan.Apabila salah satu syarat sebagaimana tersebut dalam angka 1 s.d 12 tidak dipenuhi maka yang bersangkutan tidak dapat diusulkan permintaan NIP nya. Blangko DRH dan Surat Pernyataan disediakan Pemerintah Kota Salatiga. Tanggal Surat Lamaran, DRH, dan Surat Pernyataan mohon untuk DIKOSONGKAN. Berkas Pendukung Lainnya (Legalisir KTP, SKCK, dll) HARUS dibuat sebelum tanggal 31 Desember 2013
WAJIB ditulis tangan sendiri Pada Folio Bergaris
…………….., ............................. Kepada, Lampiran Perihal
: ……(…….) lembar : Permohonan Pengangkatan CPNSD dari Pelamar Umum Pemerintah Kota Salatiga Formasi Tahun 2013
Yth.
WALIKOTA SALATIGA di _ SALATIGA
Memperhatikan Surat Sekretaris Daerah Kota Salatiga Nomor …........... tanggal …. Desember 2013 perihal Pengumuman Hasil Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Pemerintah Kota Salatiga Formasi Tahun 2013, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR) Tempat tanggal lahir : Alamat lengkap : No HP/Telp : Pendidikan : Nomor Pendaftaran : Nomor Tes : Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNSD dari Pelamar Umum Pemerintah Kota Salatiga Formasi Tahun 2013 untuk jenis formasi: Nama Formasi : Kualifikasi Pendidikan : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkasberkas persyaratan sebagai berikut : 1. Fotocopy Ijasah / STTB dan Transkrip Nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 2. Pas photo terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar; 3. Fotokopi sah Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Asli Kartu Pencari Kerja (AKA 1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copi sah yang dilegalisir; 5. Daftar Riwayat Hidup; 6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres; 7. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah 8. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah 9. Surat Pernyataan, bermaterai Rp 6.000,- berisi tentang : a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak kejahatan. b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, BUMN/BUMD, dan pegawai swasta. c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan pemerintah. e. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus partai politik.
10. Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,- ; 11. Surat Pernyataan tidak menuntut pemerintah apabila tidak bisa diberikan NIP, bermaterai Rp. 6.000,Demikian untuk menjadikan periksa. Hormat kami, Materai Rp. 6.000,-
TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3X4 I.
KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan Golongan Ruang
4
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria/Wanita x)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x) a. Jalan b. Kelurahan/Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
x) Coret yang tidak perlu
II.
PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZA H TAHUN
TEMPAT
1
2
3
4
5
6
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III/AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR DEKAN PROMOTOR 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN 1
2
LAMANYA/TGL/ BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN 3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN TAHUN 4 5
KETERANGAN 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN RUANG TERHITUNG GAJI NO PANGKAT PENGMULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL GAJIAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
1
2
3
GOL. RUANG PENGGAJIAN 4
SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TGL
5
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN NIKAH 5
6
7
2. Anak NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL SEKOLAH LAHIR PEKERJAAN 5 6
KETERANGAN 7
3. Bapak dan Ibu Kandung NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR/UMUR 3
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR/UMUR 3
5. Saudara Kandung NO
NAMA
1
2
JENIS KELAMIN 3
TANGGAL LAHIR/UMUR 4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
3. Sesudah mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO
NAMA KETERANGAN
1 1
2 Keterangan berkelakuan baik
2
Keterangan berbadan sehat
3
Keterangan lain yang dianggap perlu
TANGGAL PEJABAT
NOMOR
3
4
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………, ……………………………. Yang membuat
(…………………………….)
PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kosong diberi tanda -
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir : Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD, dan Pegawai Swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri;
4.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5.
Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………., …………………………………… Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,(……………………………….)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang – kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNSD.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.........................,................... Yang membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000,-
............................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya walaupun telah lulus seleksi CPNSD Kota Salatiga Formasi Tahun 2013 tidak bisa diberikan NIP, karena : 1. Ijazah palsu 2. Surat Keterangan Palsu 3. Tidak bias melengkapi administrasi 4. Tidak memenuhi syarat yang ditentukan
Saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kota Salatiga. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar - benarnya
.........................,................... Yang membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000,-
............................................
