Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza
Miért probléma a lázas gyermek a rendelőben?
nem beteg - súlyos beteg
otthon ellátható
enyhe betegség valószínű – nem igényel kezelést bakteriális betegség – terápiás következmény
otthoni ellátás kockázatos
súlyos betegség lehetősége nem zárható ki
Klinikai válasz részletes anamnézis fizikális vizsgálat
döntünk a beteg sorsáról
kiegészítő vizsgálat szükséges •betegágy melletti vizsgálat •laboratóriumi, képalkotó vizsgálat
Kiegészítő vizsgálatok alapelvei
célzott – a klinikai döntést befolyásolja
a betegség bizonyítása vagy kizárása
nincs 100%-osan biztos (specifikus és szenzitív) vizsgálat az indikáció hiánya kontraindikál bármely vizsgálatot a „kiváncsiság” nem elégséges indikáció teljes kivizsgálás laikus dilettantizmus
Infekció esetén felteendő kérdés van-e súlyos bakteriális fertőzése?
nem valószínű
bakteriális antibiotikum
virális nincs antibiotikum
valószínű
Milyen kiegészítő vizsgálatra lenne szükség? ideális teszt
az összes betegben pozitív eredményt ad – magas szenzitivitás – diagnózis kizárása nem betegekben negatív – magas specificitás – diagnózis bizonyítása jelzi a betegség súlyosságát – prognózis követi a klinikai változást – kezelés eredményessége gyors, pontos, megbízhatóan reprodukálható helyszínen könnyen elvégezhető olcsó
Referencia érték – szenzitivitás, specificitás
lázas betegek száma
nem súlyos infekció
súlyos infekció
szenz.
szenz.
spec.
spec.
20
80
100
gyulladásos paraméter (CRP)
mg/L
A döntés támogatása posztteszt valószínűség
preteszt valószínűség
posztteszt valószínűség
döntési küszöb
prevalencia
CRP
akut fázis fehérje, melyet a máj szintetizál része a veleszületett immunrendszernek – hiánya nem ismeretes kötődik a baktériumok és a pusztuló sejtek phosphocholin molekuláihoz aktiválja a klasszikus complement utat erősíti az immunválaszt – citokin elválasztás növelése
különösen bakteriális fertőzésekben
4-6 órával a stimulus után kezd emelkedni 8 óránként duplázódik a csúcsot a betegség 36 – 50. órája között éri el felezési ideje 19 óra
Lázas beteg ellátásának dilemmája a 21. században
a 90 napnál fiatalabb lázas gyermekek kiemelt figyelemre szorulnak
1 hó alatt kórház 1-3 hó kivizsgálás – 4-5% a SBI kockázata
90 nap- 36 hónap
a súlyos infekciók ritkábbak, de a következményük nem lebecsülendő ~ 1% baketrémia, 7% pneumonia, 7% uroinfekció oltások a rapid diagnosztikának egyre nagyobb a szerepe
Ravi Jhaveri, MD, Carrie L. Byington, MD, Jerome O. Klein:Management of the Non–Toxic-Appearing Acutely Febrile Child: A 21st Century Approach THE JOURNAL OF PEDIATRICS 2011;159(2):181-185
Példa a vizsgálat értékelésére prevalencia SBI: 15% szenzitivitás: 70% specificitás: 70%
teszt +(VP): 105
150 SBI teszt - (ÁN): 45
1000 gyerek lázzal
teszt + (ÁP): 255 850 nem SBI
teszt - (VN): 595
Példa a vizsgálat értékelésére Pozitív prediktív érték: ha az adott teszt pozitív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén beteg? valódi pozitív beteg valódi poz. + ál pozitív
=
105 105+255
= 42%
Negatív prediktív érték: ha az adott teszt negatív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén nem beteg? valódi neg. valódi neg. + ál neg.
=
595 595+45
= 93%
Példa a döntés támogatására posztteszt valószínűség
preteszt valószínűség
posztteszt valószínűség
7%
15%
döntési küszöb
42%
SBI megoszlása a PCT, CRP és FVS értékek alapján
Galetto-Lacour A et al. Pediatrics 2003;112:1054-1060
Posztteszt valószínűség a különböző referencia értékeknél
Galetto-Lacour A et al. Pediatrics 2003;112:1054-1060
A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében
14 tanulmány, 3981 beteg, 1hónapos – 18 éves lázas gyermek SBI prevalencia medián: 20,5% (4,5 – 29,3%) (sepsis, bakterémia, meningitis, pneumonia, bőr-, lágyrészfertőzés, UTI) a gyulladásos markereket értékelték SBI kizárása és bizonyítása tekintetében adnak e hozzá a klasszikus klinikai értékeléshez?
Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082
A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében
Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082
Receiver operating characteristic görbe: CRP és procalcitonin referencia értékek súlyos infekciókban
Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082
A gyulladásos markerek diagnosztikai értéke lázas gyermekek SBI kiderítésében
diagnosztikus értékük aszimmetrikus a betegség kizárásában vagy bizonyításában a CRP és a PCT a legjobb diagnosztikus értékű nem igazolható, hogy az egyik jobb lenne, mint a másik nem világos, hogy mindkét teszt költséghatékony-e CRP:
Pozitív prediktív érték Szenzitivitás
3,15 Negatív prediktív (95%CI 2,99-4,33) érték 75,1% (62,7-84,5)
Specificitás
Van den Bruel A et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review BMJ 2011;342:bmj.d3082
0,33 (95%CI 0,22-0,49) 76,1% (71,0-80,6)
Vvt süllyedés és CRP dinamikája
A J. Calderon, M H. Wener: Erythrocyte Sedimentation Rate and C-Reactive Protein Hosp Med Clin doi:10.1016/j.ehmc.2012.02.002
CRP meghatározás javasolható a rendelőben
3-36
hónapos ismeretlen eredetű
láz 36 hó feletti, >39°C ismeretlen eredetű láz pneumoniás betegek egyéb bakteriálisnak tűnő infekciók
CRP – ideális teszt a rendelőben? magasabb referencia érték mellett jó prediktivitás – elsősorban diagnózis kizárása jelzi a betegség súlyosságát – prognózis követi a klinikai változást – kezelés eredményessége gyors, pontos, megbízhatóan reprodukálható helyszínen könnyen elvégezhető olcsó
Összegzés
az SBI nem gyakori, de a következmények súlyosak és a diagnosztika komoly kihívás rendelőben a CRP a legideálisabb teszt indikációtól és referencia értéktől függően elsősorban a SBI kizárására alkalmas a rizikót csökkenti, de a döntés felelősségét nem veszi le a vállunkról nem helyettesíti a klasszikus módszereket értékelése nem fekete – fehér, 100%-os biztonságot egyetlen vizsgálat sem nyújt!
