SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ ZRAKOVÝCH FUNKCÍ PO OPERACI KATARAKTY PACIENTY STARŠÍMI 80 LET

SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ ZRAKOVÝCH FUNKCÍ PO OPERACI KATARAKTY PACIENTY STARŠÍMI 80 LET J. KADLECOVÁ, N. JIRÁSKOVÁ, P. ROZSÍVAL, J. POZLEROVÁ, J. NEKOLOVÁ

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

operace katarakty kvalita života dotazník VF-8

Autoři se zabývají přínosem operace katarakty pro pacienty starší 80 let. V práci byla sledována korigovaná zraková ostrost (KZO) před operací, KZO 1. pooperační den a 6 a 18 měsíců po výkonu, kdy pacienti zároveň vyplnili dotazník subjektivního vnímání operace (dotazník VF-8). Tento krátký test hodnotí pomocí 8 otázek – zaměřených na běžné situace –vliv zákroku na kvalitu života. Prokázali jsme přínos operace šedého zákalu pro pacienty věkové skupiny nad 80 let. U většiny operovaných došlo nejen ke zlepšení zrakových funkcí, ale zlepšila se zejména jejich celková orientovanost, schopnost alespoň zčásti samostatně existovat, což znamená možnost hodnotnějšího prožití zbytku života často polymorbidních pacientů, a to i v dlouhodobém sledování 18 měsíců po výkonu. Proto u těchto nemocných pokládáme operaci katarakty za plně indikovanou, a to i v případě jiných mnohočetných onemocnění či imobility.

KEY WORDS

ABSTRACT

cataract surgery quality of life test VF-8

Subjective evaluation of visual functions after cataract surgery by patients of the age 80 years and older. The authors evaluate the benefits of the cataract surgery for old patients. Best corrected visual acuity (BCVA) before operation, on the first postoperative day and 6 and 18 months after surgery were assessed as well as the changes in the quality of live using the modified test VF-8. The positive effect of the cataract surgery was proved in the patients in this age group. Not only the improvement of the visual functions, but also of the orientation and of the quality of life was reported by the patients. Based on our results we consider the cataract surgery indicated for old patients even with systemic morbidities.

ÚVOD Operace katarakty je v dnešní době nejčastěji prováděný mikrochirurgický zákrok na světě. Dnes se jedná o vysoce efektivní a bezpečný výkon, a to díky použití moderních sofistikovaných technik při extrakci zkalených čočkových hmot a díky vývoji nových materiálů a designu implantovaných nitroočních čoček (IOČ) [1]. Zároveň jde o výkon, který málo zatěžuje i pacienty s mnohočetnými celkovými chorobami, jelikož se využívá topické anestezie a jelikož se zákrok dá provést ambulantně s možností prakticky okamžitého návratu do známého domácího prostředí. Se zlepšující se lékařskou péčí se prodlužuje doba života a tím stoupá i počet pa-

90

cientů starší věkové kategorie, kteří operaci šedého zákalu podstupují. Nemocní této věkové skupiny jsou k výkonu často indikováni s velmi špatným vstupním vizem, a to nejen na podkladě šedého zákalu, ale také vinou makulární degenerace podmíněné věkem. Indikace k operaci katarakty vyžaduje u velmi staré populace komplexní přístup zahrnující vyšetření předního segmentu oka, pečlivé vyšetření sítnice a samozřejmě i zvážení celkového stavu pacienta. Cílem naší práce bylo zhodnotit výsledky operace katarakty ve skupině pacientů starších 80 let a posoudit vliv zákroku na kvalitu jejich života při četných přidružených očních i celkových nemocech.

ÈES GER REV 2007; 5(2): 90–94

SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ ZRAKOVÝCH FUNKCÍ PO OPERACI KATARAKTY PACIENTY STARŠÍMI 80 LET

SOUBOR A METODIKA Sledovaný soubor tvořilo 70 osob (42 žen a 28 mužů) průměrného věku 83,4 let (rozmezí 80–93 let) operovaných na našem pracovišti v období duben–srpen 2004. U 48 byla provedena operace oboustranně, u zbytku šlo v době sledování o zákrok jednostranný. Hodnotili jsme tedy 118 očí 70 pacientů. Zaznamenali jsme četné přidružené jak oční, tak celkové nemoci (tab.1, 2). Všichni naši pacienti podstoupili operaci v lokální anestezii standardně prováděné technikou fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky (IOČ) do pouzdra. Jde o techniku využívající operační nástroj s koncovkou vibrující v ultrazvukových frekvencích. Tím dochází k destrukci čočkových hmot, které jsou poté aspirovány a odstraněny z oka. Peroperačně jsme nezaznamenali žádnou komplikaci. Korigovanou zrakovou ostrost (KZO) jsme vyšetřovali pomocí standardních SnellenoTAB. 1. PØIDRUENÉ OÈNÍ NEMOCI. celkový počet pacientů • glaukom (zelený zákal) • věkem podmíněná makulární degenerace • atrofie zrakového nervu • vysoká krátkozrakost s degenerativními změnami sítnice • diabetická retinopatie • rohovkové dystrofie

70 17

24 %

32 2

46 % 3%

3 12 2

4% 17 % 3%

vých optotypů před operací, 1. pooperační den, 6 měsíců a 18 měsíců po provedeném zákroku. Pacienti zároveň vyplnili dotazník VF-8 (VF – Visual Function). Dotazník VF-8 je zkrácená verze standardizovaného dotazníku VF-14 upravená pro naše potřeby s ohledem na věk pacientů [2–4]. Obsahuje otázky týkající se možnosti samostatné existence, obtíží při domácích a kutilských pracích, čtení novin a knih, sledování televize, rozeznávání lidí v okolí, chůze po schodech, eventuálně možnosti řízení auta (tab. 3). Obdobná zkrácená verze dotazníku u nás dosud nebyla použita v žádné z publikovaných prací. Ve studiích pacientů stejné věkové kategorie byl použit standardizovaný dotazník VF-14 [5], který však pro věkovou skupinu, kterou jsme vybrali, obsahuje i otázky nadbytečné a zbytečně podrobné (řízení auta ve dne, v noci apod), nebo upravený dotazník obsahující 16 otázek [6]. Ve světě se s různými verzemi zkrácených typů dotazníků setkáváme, a to především z důvodu zjednodušení a zkrácení doby vyplňování. Tak se mohou běžně používat při ambulantním vyšetření pacientů, kdy je třeba rychle zjistit subjektivního vnímání výsledku zákroku [7].

ASSOCIATED EYE DISEASES

VÝSLEDKY Hodnocení výsledné KZO je uvedeno v grafu 1, ze kterého vyplývá, že dochází ke zlepšení KZO u převážné většiny sledovaných nemocných již 1. pooperační den a dobrá zraková ostrost přetrvává i po uplynutí 1,5 roku od operace. U 10 (8 %) očí jsme zaznamenali zhoršení KZO 1. poopeASSOCIATED OVERALL DISEASES

TAB. 2. PØIDRUENÉ CELKOVÉ CHOROBY. celkový počet pacientů • diabetes mellitus

70 31

44 %

dieta PAD inzulin

• ICHS

48

68,5 %

stp. IM stp. impl. KS FiS

• arteriální hypertenze • stp. TIA, CMP • kloubní onemocnění (koxartróza) • hematologické onemocnění • onemocnění GIT • onemocnění ledvin (nefritis, CHRI) • nedoslýchavost • CHONBP

59 15 15 2 1 7 10 13

84 % 21,5 % 21,5 % 3% 1,5 % 10 % 14 % 18,5 %

9 14 8

13 % 2% 11 %

4 2 3

6% 3% 4%

PAD – perorální antidiabetika, IM – infarkt myokardu, stp.impl. KS – stav po implantaci kardiostimulátoru, FiS – fibrilace síní, TIA – tranzistorní ischemická ataka, CMP – cévní mozková příhoda, GIT – gastrointestinální trakt, CHRI – chronická renální insuficience, CHONBP – chronická obstrukční nemoc bronchopulmonální

ÈES GER REV 2007; 5(2): 90–94

91

SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ ZRAKOVÝCH FUNKCÍ PO OPERACI KATARAKTY PACIENTY STARŠÍMI 80 LET

VF−8 QUESTIONNAIRE

TAB. 3. DOTAZNÍK VF−8. JMÉNO PØÍJMENÍ

1. otázka 2. otázka 3. otázka 4. otázka 5. otázka 6. otázka 7. otázka 8. otázka

možnost žít samostatně – orientace v domácnosti možnost uvařit si možnost vykonávat ruční práce, kutilství – zahrada, dílna možnost čtení novin a knih sledování televize rozeznávání lidí v okolí rozeznávání schodů, okraje chodníku možnost řízení auta

PØED OPERACÍ ŠEDÉHO ZÁKALU

PO OPERACI ŠEDÉHO ZÁKALU

01234 01234

01234 01234

01234 01234 01234 01234 01234 01234

01234 01234 01234 01234 01234 01234

stupeň 0 : nemožnost činnost vykonávat, stupeň 1: velké omezení ve výkonu činnosti, stupeň 2: střední obtíže při vykonávání činnosti, stupeň 3: mírné omezení ve výkonu činnosti, stupeň 4: bez omezení ve vykonávaní činnosti

VISION SHARPNESS RESULTS OF ASSESSMENT OF VF−8 QUESTIONNAIRE

92

Graf 1. Zraková ostrost.

Graf 2. Výsledky hodnocení dotazníku VF-8.

rační den. Důvodem byly edém rohovky a striata (nařasení Descemetské membrány) po odstranění tvrdého jádra maturně zkalené čočky, která ve všech případech odezněla bez následků. 6 měsíců po operaci se KZO zhoršila u 6 (5 %) očí, ve všech případech na podkladě progrese věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD), tento počet se nemění ani 18 měsíců po operaci. U ostatních očí jsme nezaznamenali po operaci šedého zákalu významnější změnu KZO vzhledem k přidruženým očním chorobám. Zlepšení zrakových funkcí se kladně projevilo ve zlepšení subjektivního vnímání kvality života. Tomu odpovídají i výsledky hodnocení dotazníku VF-8 (graf 2). 56 pacientů (80 %) hodnotí v dotazníku výsledek operace katarakty 6 měsíců po zákroku pozitivně, kvalita jejich života se zlepšila, 10 (14 %)

z nich nezaznamenalo po operaci žádnou změnu, u 4 (6 %) se zhoršila kvůli rozvoji VPMD. Po uplynutí 18 měsíců od operace stoupá počet pacientů, u nichž se zhoršuje subjektivní vnímání vlivu operace na kvalitu života, případně pacientů kteří nepozorují žádnou změnu. Z původních 4 (7 %) operovaných udává zhoršení 8 (11 %) pacientů, stejné hodnocení VF-indexu předoperačně i po 18 měsících pak 16 (23 %) operovaných. Je to vinou progrese katarakty na druhém neoperovaném oku a samozřejmě i kvůli zvyšujícímu se věku nemocných. Proto jsme se dále zaměřili na porovnání efektu oboustranně provedeného zákroku a efektu po výkonu jednostranném.Výsledky porovnání subjektivního hodnocení ze strany pacientů ukazuje graf 3 (na ose x jsou čísly označeny otázky, na které pacienti v dotazníku odpovídali,

ÈES GER REV 2007; 5(2): 90–94

SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ ZRAKOVÝCH FUNKCÍ PO OPERACI KATARAKTY PACIENTY STARŠÍMI 80 LET

COMPARISON OF SINGLE AND DOUBLE−SIDED SURGERY

Graf. 3. Porovnání jedno- a oboustranné operace. jejich znění je v tab. 3, na ose y pak rozdíl bodového hodnocení dané otázky před výkonem a 6 a 18 měsíců po operaci). V našem hodnocení prokazujeme pozitivní vliv oboustranně provedené operace katarakty na zlepšení kvality života pacientů starších 80 let. Proto na našem pracovišti operujeme druhé oko co nejdříve.

DISKUSE Naše studie prokázala, že operace katarakty je přínosná i pro osoby starší 80 let. Podle hodnocení sledovaných parametrů je po oboustranném zákroku subjektivní spokojenost pacientů ještě větší. Naopak při progresi katarakty na druhém neoperovaném oku se hodnota VF-indexu snižuje i po předchozím subjektivně kladném hodnocení operace. Efektivitu zákroku zdůrazňuje i to, že se často jedná o nemocné s četnými celkovými obtížemi, kterým zlepšení zrakové ostrosti umožní hodnotnější prožití stáří díky kvalitnějšímu dennímu programu. Vztah mezi poruchou zrakové ostrosti zjištěnou oftalmologem a subjektivním hodnocením funkčních poruch zraku je významným činitelem pro určení úspěšnosti zákroku [3]. Obdobně jako jiní autoři zabývající se touto problematikou [3,7,8] neshledali jsme ani my větší korelaci mezi hodnotou VF-indexu a zrakovou ostrostí. V našem souboru jsme se však nesetkali s žádným pacientem, který by výsledek operace hodnotil negativně. Přisuzujeme to zejména dobré informovanosti nemocných, kteří jsou již před operací podrobně poučeni o tom, co jim zákrok může přinést s přihlédnutím k limitům daným nejen očním, ale i celkovým zdravotním stavem. U pacientů s dalšími očními chorobami udává literatura [9] současně se

ÈES GER REV 2007; 5(2): 90–94

snížením předoperační KZO i snížení celkové hodnoty VF-indexu (výsledné skóre zrakových funkcí), což platí i pro naše pacienty. Narozdíl od dosavadních závěrů [9], jsme však po operaci zaznamenali zvýšení hodnoty VF-indexu i u jedinců s nižší výslednou zrakovou ostrostí. Pacienti starší věkové kategorie vnímají tedy subjektivní zlepšení i v případě, že KZO nestoupne vlivem přidružených očních chorob na očekávanou hodnotu. Z dotazníku je patrné, že profitují zejména ze zlepšení prostorové orientace a možnosti samostatné existence. Výsledky VF-indexu u pacientů s dobrou předoperační KZO dokazují efekt operace i pro jedince s dobrým předoperačním visem [10]. I zde je nutné poučení pacienta ještě před zákrokem. Je prokázáno, že šedý zákal má vliv i na jiné zrakové funkce než je zraková ostrost [10–13]. Dochází ke změnám citlivosti na kontrast, ke změnám barvocitu, ale i k defektům v zorném poli či vzniku dvojitého vidění. Operace šedého zákalu se zlepšením zrakových funkcí umožňuje po celkové stránce zdravým lidem ve věku nad 80 let jisté fyzické aktivity, u polymorbidních jedinců pak vidíme velký přínos zákroku zejména pro psychický stav pacienta. Jde především o orientaci v domácím prostředí, schopnost péče o sebe sama a zároveň kvalitnější vyplnění dne – četbou, drobnými domácími pracemi či koníčky.

ZÁVÌR Operace šedého zákalu je v současnosti bezpečným a vysoce účinným chirurgickým zákrokem. Z naší studie je zřejmé, že operace, a to zejména oboustranně provedená, je ve věkové skupině pacientů nad 80 let přínosná i přesto, že tito pa-

93

SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ ZRAKOVÝCH FUNKCÍ PO OPERACI KATARAKTY PACIENTY STARŠÍMI 80 LET

cienti jsou často polymorbidní. Operaci šedého zákalu považujeme tedy za plně indikovanou i u pacientů imobilních nebo u pacientů s jiným fyzickým omezením, jelikož její okamžitý i dlouhodobý efekt je prokázán. Jde také o výkon, který nezatěžuje pacienty trpící dalšími chorobami. Provádí se v topické anestezii a dá se provést ambulantně, což je pro naše pacienty jistě výhodné. Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00179906.

LITERATURA 1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complication following cataract extraction with inraocular lens implantation. Arch Ophthalmol 1994; 112: 239–252. 2. Lundstrom M, Fregell G, Sjoblom A et al. Vision related daily problems in pacients waiting for a cataract extraction. Br J Ophthalmol. 1994; 78: 608–611. 3. Pitrová Š, Obrusníková E, Jerhot J et al. Hodnocení úspěšnosti operace katarakty z pohledu pacienta. Čs Oftal 1997; 53(6): 356–362. 4. Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD et al. The VF 14, An index of functional impairment in pacients with cataract. Arch Ophthalmol 1994; 112: 630–638. 5. Pitrová Š, Obrusníková E, Lešták J et al. Operace katarakty u velmi starých lidí (85let a více). Čs Oftal 1999; 55(2): 92–97. 6. Nováková D, Novák J, Rozsíval P. Hodnocení výsledků operace katarakty u 90 a víceletých nemocných (ve skupině dlouhověkých). Čs Oftal 2000; 56(2): 104–112. 7. Risto JU, Brans T, Pessi T et al. Evaluating cataract surgery gains using the VF-7. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 989–994.

8. Chet KP. Assessment of visual satisfaction and function after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2004; 30(12): 2510–2516. 9. Friedman DS, Tielsch JM, Vitale S et al. VF–14 item specific responses in patients undergoing first eye cataract surgery: can the length of the VF–14 be reduced? Br J Ophthalmol 2002; 86: 885–891. 10. Skorkovská Š, Mašková Z, Synek S. Vliv operace katarakty na funkci kontrastní citlivosti. Čs Oftal 2001; 57(2): 99–103. 11. Hejcmanová M, Bytton L, Langrová H. Hodnocení subjektivních obtíží pacientů se zrakovou ostrostí 6/9–6/6 před a po operaci katarakty. Čs Oftal 2004; 60(2): 143–148. 12. Magnine CM, Phillip RS, Lawrence MG et al. Improved visual function and attenuation of declines in health-related quality of life after cataract surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1419–1425. 13. Scott IU, Schein OD, West S et al. Functional status and quality of life measurement among ophthalmic pacients. Arch Ophthalmol 1994; 112: 329–335. doručeno do redakce 1. 11. 2006 přijato k publikaci 25. 1. 2007

MUDR. JANA KADLECOVÁ DOC. MUDR. NAÏA JIRÁSKOVÁ, PH.D. PROF. MUDR. PAVEL ROZSÍVAL, CSC. MUDR. JANA POZLEROVÁ MUDR. JANA NEKOLOVÁ OÈNÍ KLINIKA LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ [email protected]

MUDR. JANA KADLECOVÁ (1974) Promovala na 1. LF UK v Praze (1998). Složila atestaci 1. stupně z oftalmologie (2001) a specializovanou způsobilost v oboru oftalmologie (2006). Zahájila kombinované postgraduální studium na LF UK a FN Hradec Králové (2004), tématem její disertační práce je Operace katarakty s implantací nitrooční čočky. Od promoce působí na oční klinice LF UK a FN Hradec Králové.

94

ÈES GER REV 2007; 5(2): 90–94