STUDI KASUS
1.1. Keluhan Utama Tn X 64 tahun masuk RS dengan keluhan demam tinggi yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak sadarkan diri dan muntah.
1.2. Riwayat Penyakit Sekarang Dua (2) hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam dan diberi parasetamol, batuk berdahak dan muntah.
1.3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengalami serangan stroke pertama 7 tahun lalu dan stroke kedua 2 bulan lalu. Dilakukan CT Scan kepala dan ditemukan stroke penyumbatan di region otak yang mengatur pusat bahasa. Pasien tidak pernah menjalani operasi. Riwayat TB, asma, alergi, sakit jantung, sakit ginjal disangkal. HT tidak terkontrol.
1.4. Riwayat Penyakit dalam Keluarga Adik pasien meninggal mendadak akibat sakit jantung. Adik dan anak perempuan pasien mengalami hipertensi dan diabetes. Anak perempuan pasien pernah menderita stroke ringan. Riwayat asma, alergi obat, sakit ginjal, keganasan, dan tuberkulosis tidak ada dalam keluarga.
1.5. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan merokok selama ±40 tahun, ±1 bungkus per hari, pasien telah berhenti merokok sejak 7 tahun yang lalu (sejak stroke pertama). Pasien tidak pernah minum alkohol. Pasien pernah berobat herbal utnuk menyembuhkan strokenya dan minum jamu scahet selama 6 bulan. Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga apapun. Pasien bekerja sebagai guru tapi saat ini sudah tidak bekerja sejak 7 tahun lalu (stroke pertama). Sebagian besar aktivitas dihabiskan di rumah dan lingkungan sekitar saja. Pasien merupakan duda dengan 3 anak. Istri meninggal akibat stroke enam (6) bulan SMRS.
1
1.6. Riwayat Penggunaan Obat Pasien rutin menggunakan alopurinol dan simvastatin. Pasien memiliki tensimeter sendiri sehingga kontrol ke dokter kalau ada keluhan tambahan saja. Pasien pernah mengkonsumsi jamu herbal sachet selama 6 bulan 2 tahun yang lalu. Sejak pulang keperawatan stroke kedua, pasien mendapat obat amoxiclav, sitikolin, asam folat, vitamin B6, vitamin B12, aspilet, simvastatin, kaptopril, dan sertralin.
1.7. Kajian Status Klinis
Kesadaran: CM
FN: 80 x/menit.
KU: sakit sedang
FP:20x/menit.
TD: 130/80 mmHg
Suhu: 37 0C.
1.8. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Status nutrisi (Mini Nutritional Assesment, MNA) Skor: 15,5 (malnutrisi)
Indeks ADL Barthel Periode Sebelum masuk RS Saat masuk RS Saat ini
Skor 2 1 2
Interpretasi 0-4 → Ketergantungan total
Pemeriksaan Esophago Gastro Duodenoscopy (hari ke-16) Hasil: esofagitis grade A, gastritis antral sedang, dan ulkus di antrum Forrest Class III.
EKG (Hari ke-7) Hasil: MI akut. CAD anterior ekstensif.
Foto toraks Tanggal
Kesimpulan
Hari ke-2
Infiltrat parakardial kanan, kardiomegali.
Hari ke-7
Dibandingkan dengan rontgen sebelumnya stqa.
Hari ke-16
Dibandingkan dengan rontgen sebelumnya infiltrat berkurang.
2
Konsultasi Mata Hasil: katarak senilis ODS dan retinopati hipertensi ODS mild.
Pemeriksaan fungsi luhur (14 hari SMRS) Hasil: Afasia global
Konsultasi gastroeneterologi (hari ke-16) Pasien dengan faktor risiko CAD dapat diberikan ascardia kembali tapi dengan pemberian PPI.
Echocardiography (hari ke-16) Hasil: hipokinetik global terutama arterior sinistra dan septal. EF 20-27%. Spec (+) di LV. Fungsi sistolik RV baik. Fungsi diastolik gangguan relaksasi. Tidak terdapat thrombus.
Konsultasi kardiologi (hari ke-16) Pasien dengan CAD, terdapat risiko spec di LV, dan risiko perdarahan HASBLED rendah, dapat diberikan warfarin 1x1 mg. Ascardia dapat digantikan dengan clopidogrel.
Analisa Gas Darah
Test
Nilai Rujukan
Unit
Hari ke-15 Hari ke-13 Hari ke-12 Hari ke-11 Hari ke-2
pH
7.350 - 7.450
7.354
7.367
7.397
7.444
7.388
p CO2
35.00 - 45.00
mm Hg 39.30
36.60
30.00
27.50
25.00
p O2
75.00 - 100.00
mm Hg 69.60
62.20
78.10
65.70
71.10
HCO3
21.00 - 25.00
mmol/L 22.10
21.20
18.60
19.00
15.20
Total CO2
21.00 - 27.00
mmol/L 23.30
22.30
19.50
19.90
15.90
Base Excess
-2.50 - +2.50
mmol/L -2.50
-3.10
-5.00
-3.10
-7.40
O2 Saturation
95.00 - 98.00
91.70
95.50
94.70
95.10
mmol/L 22.2
21.7
20.2
21.8
18.4
mmol/L -3.6
-4.4
-6.4
-5.3
-10.0
Standard HCO3 Standard Base Excess
22.0 - 24.0
%
92.40
3
Darah Perifer Lengkap Nilai Rujukan
Unit
Hemoglobin
13.0 - 16.0
g/dL
12.2
11.7
11.0
12.2
12.4
12.0
13.3
Hematokrit
40.0 - 48.0
%
36.2
34.2
31.9
34.5
36.6
34.8
37.2
Eritrosit
4.50 - 5.50
10^6/µL 4.34
4.03
3.84
4.16
4.40
4.24
4.54
MCV/VER
82.0 - 92.0
fL
83.4
84.9
83.1
82.9
83.2
82.1
81.9
MCH/HER
27.0 - 31.0
pg
28.1
29.0
28.6
29.3
28.2
28.3
29.3
MCHC/KHER
32.0 - 36.0
g/dL
33.7
34.2
34.5
35.4
33.9
34.5
35.8
Jumlah Trombosit
150 - 400
10^3/µL 421
406
337
453
448
385
227
5.00 - 10.00 10^3/µL 8.96
8.63
11.51
15.25
15.66
12.16
18.44
Test
Jumlah Leukosit
Hari ke-21
Hari ke-17
Hari ke-15
Hari ke-12
Hari ke-11
Hari ke-9
Hari ke-3
Hitung Jenis Basofil
0-1
%
0.7
0.3
0.4
0.2
0.3
0.2
0.1
Eosinofil
1-3
%
2.1
2.3
1.3
1.4
1.1
1.6
0.5
Neutrofil
52.0 - 76.0
%
70.3
70.3
76.9
77.2
78.6
73.2
79.3
Limfosit
20 - 40
%
20.3
18.4
13.4
13.7
15.5
15.5
14.9
Monosit
2-8
%
6.6
8.7
8.0
7.5
4.5
9.5
5.2
Laju Endap Darah
0 - 10
mm
80
.
56
60
63
55
14
Biakan+Res Aerob Darah (Hari ke-4) Steril
Asam laktat Test
Nilai Rujukan
Unit
Bahan Hasil
Hari ke-9 Darah Plasma
0,5-1,5
mmol/L 2.9
Asam Urat Test
Nilai Rujukan
Asam Urat
< 7.0
Unit
Hari ke-3
mg/dL 2.1
4
Elektrolit (Na, K, Cl) Nilai Rujukan
Test
Unit
Hari ke21
Hari ke17
Hari ke11
Hari ke9
Hari ke3
Natrium (Na) Darah
132 - 147
mEq/L 133
132
132
140
129
Kalium (K) Darah
3.30 - 5.40
mEq/L 4.08
4.33
3.86
2.88
3.52
Klorida (Cl) Darah
94.0 - 111.0
mEq/L 96.5
95.0
93.1
99.5
92.2
Kadar Fibrinogen
Test
Nilai Rujukan
Kadar Fibrinogen
136.0 - 384.0
Unit
mg/dL 507.5
507.5
507.5
300.0
Kadar Lipid Test
Nilai Rujukan
Unit
Hari ke-3
Trigliserida
< 150
mg/dL 107
HDL
>= 40
mg/dL 37
LDL
MRR
mg/dL 76
120 - 200
mg/dL 144
Kolesterol Total
Hari ke-17 Hari ke-11 Hari ke-9 Hari ke-3
Uji Fungsi Ginjal
Test
Nilai Rujukan
Kreatinin Darah
0.80 - 1.30
Ureum Darah
< 50
Unit
Hari ke-21 Hari ke-17 Hari ke-9 Hari ke-3
mg/dL 0.60
0.60
0.60
0.70
mg/dL 12
10
15
29
Pasien BB 60 kg. Usia 64 tahun. Scr 0,6 mg/dL. CLcr
(140 64) x60 105,56ml / menit 72 x0,6
5
Magnesium (Mg) Darah Test
Nilai Rujukan
Magnesium (Mg) Darah
1.70 - 2.55
Unit
Hari ke-11 Hari ke-3
mg/dL 1.47
1.47
PT + INR Test
Nilai Rujukan Unit Hari ke-21 Hari ke-17 Hari ke-9
Masa Protrombin (PT) Pasien
9.8 - 12.6
Kontrol
detik 17.2
12.4
12.1
detik 11.7
12.0
12.9
1.50
1.10
1.08
INR
Protein Test
Nilai Rujukan Unit Hari ke-3
Protein Total
6.4 - 8.7
g/dL 5.5
Albumin
3.4 - 4.8
g/dL 3.07
Globulin
1.80 - 3.90
g/dL 2.43
Albumin - Globulin Ratio
Test d-Dimer Kuantitatif
1.3
AST dan ALT Test
>= 1
Nilai Rujukan Unit Hari ke-3
SGOT (AST)
< 33
U/L 32
SGPT (ALT)
< 50
U/L 18
D-dimer kuantitatif Nilai Rujukan Unit Hari ke-17 Hari ke-11 Hari ke-9 Hari ke-3 0 - 300
µg/L 1400
300
400
300
6
1.9. Masalah Medis
HAP → perbaikan
Riwayat stroke iskemik dengan hemiparesis dekstra dan afasia global
Gastritis dan ulkus antrum dengan riwayat hematemesis
Riwayat infark miokard (CAD anterior ekstensif)
Hipertensi terkontrol
Ketergantungan total
Imobilisasi dengan riwayat ulkus dekubitus region sacrum
Inkontinensia urin et alvi
Katarak senilis ODS dan retinopati hipertensi ODS ringan
Oral hygiene buruk
Gangguan penyesuaian dengan afek depresi Kerangka Masalah
Hipertensi
Stroke
Jantung koroner
Gangguan irama dan kontraksi jantung
Instabilitas dan risiko jatuh
Imobilisasi Gangguan menelan
Warfarin & clopidogrel Melena
Immunocompromised Malnutrisi
Pneumonia
Anemia
Oral hygiene buruk
7
2. Data Penggunaan Obat Nama Obat Cefixime 100mg Levofloxacin 500mg Omeprazol inj.40mg Simvastatin 20mg Clopidogrel 75mg Valsartran 80mg
Rute
po po iv po po po
Asam folat 5mg
po
Warfarin 2mg
po
Vitamin B Complex 100mg Lactulose 60 ml, syr 3.335mg/5ml
Regi men 2x100 mg 1x500 mg 2x 40 mg 1x20 mg 1x75 mg 1x80 mg 2x5 mg 1x2 mg
po
2x100 mg
po
3x5 ml
Perawatan Hari ke6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
8
9
