STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Jl. Brigjend Katamso Yogyakarta 55152 Telp. : (0274) 373444, 389432 Fax. : (0274) 374496 ppid.jogjaprov.go.id
[email protected]
ANGGARAN 2017
DAFTAR ISI
Daftar Isi ................................................................ KATA PENGANTAR .............................................. Pendahuluan ......................................................... Dasar Hukum.......................................................... Hak pemohon ........................................................ Kewajiban Pengguna ............................................ Hak Badan Publik .................................................. Kewajiban Badan Publik........................................ Persyaratan Pemohon ........................................... Prosedur Permohonan Informasi Publik ............. Mekanisme Permohonan Informasi Publik .......... Cara Memperoleh Informasi .................................. Operasional Pelayanan Informasi......................... Format Informasi ................................................... Waktu pelayanan Informasi .................................. Jangka waktu penyelesaian ................................. Biaya dan Tarif ...................................................... Kompetensi pelaks. Layanan informasi publik ... Laporan Operasional Layanan Informasi Publik. Sarana dan Fasilitas ............................................. Keberatan atas pemberian Informasi Publik ...... Daftar alamat PPID SKPD .................................... Contoh Formulir Permohonan Informasi ........... Contoh Formulir Pemberitahuan Tertulis .......... Contoh Formulir Penolakan Permohonan Informasi Contoh Formulir Pernyataan Keberatan ............ Contoh Bukti penyerahan Informasi .................
------------ ooo 0 ooo -------------
2
2 3 5 6 6 7 7 8 8 8 9 10 11 12 13 13 14 14 14 15 15 17 21 22 23 24 25
KATA PENGANTAR
Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28 F menyebutkan bahwa setiap orang berhak berkomunikasi dan memperoleh informasi untuk mengembangkan pribadi dan lingkungan sosialnya, serta berhak mencari, memperoleh, memiliki, menyimpan, mengolah, dan menyampaikan informasi dengan menggunakan segala jenis saluran yang tersedia. Keberadaan
Undang-Undang
No
14
tahun
2008
tentang
Keterbukaan Informasi Publik dapat dijadikan sebagai landasan hukum yang berkaitan dengan: (1) hak setiap orang untuk memperoleh informasi; (2) kewajiban
Badan
Publik
menyediakan
dan
melayani
permintaan Informasi secara cepat, tepat waktu, biaya ringan, dan sederhana; (3) pengecualian informasi yang bersifat ketat dan terbatas; (4) kewajiban Badan Publik untuk membuat sistem dokumentasi dan pelayanan informasi. Dalam rangka memperlancar tugas PPID dalam memberikan layanan informasi antara lain dilakukan dengan menyusun Standar Layanan Informasi Publik yang mengatur cara pengajuan permohonan, penanganan/ proses dan penyampaian hasil atas permohonan informasi yang diminta oleh pengguna informasi publik.
3
Penyusunan Standar Layanan Informasi Publik dimaksudkan untuk memberikan
jaminan
dan
kepastian
kepada
semua
orang
untuk
memperoleh informasi yang dikuasai Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dengan adanya Standar Layanan Informasi Publik di Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta diharapkan dapat mempermudah pemohon/ pengguna informasi dalam
memperoleh informasi
yang
dibutuhkan. Demikian Pengantar ini kami buat kami siap menerima saran dan kritik demi peningkatan PPID Utama pada Dinas Komunikasi dan Informatika DIY dan mudah2 bermanfaat bagi Masyarakat pengguna Informasi. Yogyakarta,
2017
Pejabat Pengelola Informasi Publik
4
I.
PENDAHULUAN Informasi
merupakan
kebutuhan
pokok
setiap
orang
bagi
pengembangan pribadi dan lingkungan sosialnya serta merupakan bagian penting bagi ketahanan nasional. Hak memperoleh informasi merupakan hak asasi manusia dan keterbukaan informasi publik merupakan salah satu ciri penting negara demokratis yang menjunjung tinggi kedaulatan rakyat untuk mewujudkan penyelenggaraan negara yang baik. Keterbukaan informasi publik merupakan sarana dalam mengoptimalkan pengawasan publik terhadap penyelenggaraan negara dan Badan Publik lainnya dan segala sesuatu yang berakibat pada kepentingan publik sebagaimana yang diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008. Sesuai dengan Keputusan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta No 338 Tahun 2010 tentang Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi Daerah dimana salah satu tugas Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) menyediakan akses informasi publik bagi pemohon informasi. Terkait dengan tugas tersebut, PPID menetapkan standar layanan informasi di lingkungan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta dalam rangka penyelenggraan pelayanan publik dengan menyediakan sarana, prasarana, fasilitas berupa desk layanan informasi, fasilitas pendukung seperti layanan akses internet gratis, petugas pelaksana layanan informasi, instrumen transaksi, produk pelayanan, serta menetapkan waktu layanan informasi.
5
II.
DASAR HUKUM a. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik; b. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; c.
Keputusan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta No 338 Tahun
2010
tentang
Pejabat
Pengelola
Informasi
dan
Dokumentasi Daerah. III.
HAK PEMOHON Setiap Orang berhak memperoleh Informasi Publik sesuai dengan
ketentuan Undang-Undang ini. 1. Setiap Orang berhak: a. Melihat dan mengetahui Informasi Publik; b. Menghadiri pertemuan publik yang terbuka untuk umum, untuk memperoleh Informasi Publik; c.
Mendapatkan salinan Informasi Publik melalui per mohonan sesuai dengan Undang-Undang ini; dan/ atau
d. Menyebarluaskan Informasi Publik sesuai dengan per aturan perundang-undangan. 2. Setiap Pemohon Informasi Publik berhak mengajukan per mintaan Informasi Publik disertai alasan permintaan tersebut . 3. Setiap Pemohon Informasi Publik berhak mengajukan gugatan ke pengadilan apabila dalam memperoleh Informasi Publik mendapat hambatan atau kegagalan sesuai dengan ketentuan Undang- Undang ini.
6
IV.
KEWAJIBAN PENGGUNA 1. Pengguna Informasi Publik wajib menggunakan Informasi Publik
sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan; 2. Pengguna Informasi Publik wajib mencantumkan sumber dari mana ia memperoleh Informasi Publik, baik yang digunakan untuk kepentingan sendiri maupun untuk keperluan publikasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. V.
HAK BADAN PUBLIK 1. Badan Publik berhak menolak memberikan informasi yang dikecualikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; 2. Badan Publik berhak menolak memberikan Informasi Publik apabila tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; 3. Informasi Publik yang tidak dapat diberikan oleh Badan Publik, adalah: a. Informasi yang dapat membahayakan negara; b. Informasi
yang
berkaitan
dengan
kepentingan
per
lindungan usaha dari persaingan usaha tidak sehat ; c.
Informasi yang berkaitan dengan hak-hak pribadi;
d. Informasi yang berkaitan dengan rahasia jabatan; dan/ atau e. Informasi Publik yang diminta belum dikuasai atau belum didokumentasikan.
7
VI.
KEWAJIBAN BADAN PUBLIK Badan
Publik
wajib
menyediakan,
memberikan
dan/
atau
menerbitkan Informasi Publik yang berada dibawah kewenangannya kepada Pemohon Informasi Publik. Badan Publik wajib menyediakan Informasi Publik yang akurat, benar, dan tidak menyesatkan. Untuk melaksanakan kewajibannya Badan Publik harus membangun dan mengembangkan sistem informasi dan dokumentasi untuk mengelola Informasi Publik secara baik dan efisien sehingga dapat diakses dengan mudah. VII.
PERSYARATAN PEMOHON 1. Warga Negara Indonesia; 2. Mengisi Formulir Permintaan Informasi Publik; 3. Menunjukan KTP/ identitas laindan melampirkan Foto copy KTP/ identitas lain; 4.
Pengguna Informasi Publik wajib menggunakan Informasi Publik dengan mencantumkan sumber dari mana memperoleh Informasi Publik, baik yang digunakan untuk kepentingan sendiri maupun untuk keperluan publikasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
VIII.
PROSEDUR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK 1. Setiap
pemohon
Informasi
Publik
dapat
mengajukan
permintaan untuk memperoleh Informasi Publik
kepada
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi terkait secara tertulis atau tidak tertulis disertai alasan permintaan tersebut; 2. Permintaan disampaikan secara langsung atau melalui surat elektronik, nomor pendaftaran diberikan saat penerimaan permintaan;
8
3. Permintaan disampaikan melalui surat, pengiriman nomor pendaftaran dapat diberikan bersamaan dengan pengiriman informasi.
IX.
1.
MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Pemohon informasi datang ke desk layanan informasi, mengisi formulir permintaan informasi dengan melampirkan fotocopy KTP pemohon dan pengguna informasi.
2.
Petugas memberikan tanda bukti penerimaan permintaan informasi publik kepada permohon informasi publik.
9
3.
Petugas memproses permintaan pemohon informasi publik sesuai dengan formulir permintaan informasi publik yang telah ditanda tangani oleh pemohon/pengguna informasi publik.
4.
Petugas menyampaikan informasi sesuai dengan yang diminta pemohon/pengguna. Jika informasi yang diminta masuk dalam kategori dikecualikan PPID menyampaikan alasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5.
Petugas memberikan tanda bukti penyerahan informasi publik kepada pengguna informasi publik.
X.
CARA MEMPEROLEH INFORMASI a. Melalui Website atau email; Dapat men-download informasi publik yang tersedia pada website (http://ppid.jogjaprov.go.id), yang sebelumnya mengisi formulir yang telah tersedia; atau melalui email dengan alamat:
[email protected] b. Melalui Telepon/fax; Dapat menghubungi telepon Desk Layanan Informasi di nomor (0274) 373444, 389432 Fax (0274) 374496. c.
Melalui Jasa Pos; Mengirimkan surat melalui jasa pos yang ditujukan kepada Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi, dengan alamat Pejabat Pengelola Informasi Dan Dokumentasi Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, Jl. Brigjend Katamso Yogyakarta 55152.
d. Langsung; Datang langsung ke Desk Layanan Informasi, dengan alamat Pejabat Pengelola Informasi Dan Dokumentasi Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, Jl. Brigjend Katamso Yogyakarta 55152.
10
XI.
OPERASIONAL PELAYANAN INFORMASI PUBLIK Untuk memenuhi dan melayani permintaan dan kebutuhan
pemohon/pengguna informasi publik, Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi melalui Desk Layanan Informasi Publik melakukan layanan langsung dan layanan melalui media yang meliputi telepon/fax; email; website dan melalui jasa pos.
11
PELAYANAN INFORMASI FRONT OFFICE DESK LAYANAN LANGSUNG
BACK OFFICE
DESK LAYANAN VIA MEDIA
UPDATE WEB
FOTOCOPY
CD BURNING
SCANNER
XII.
FORMAT INFORMASI Dalam rangka memenuhi permintaan pemohon, Pejabat Pengelola
Informasi dan Dokumentasi melalui desk layanan informasi dapat memberikan Informasi publik
dalam format hardcopy ataupun softcopy
sesuai dengan ketersediaan dari bahan informasi yang diminta.
12
XIII.
WAKTU PELAYANAN INFORMASI Dalam memberikan layanan informasi kepada pemohon informasi,
PPID
menetapkan
waktu
pemberian
Pelayanan
Informasi
Publik.
Penyelenggaraan Pelayanan Informasi Publik di PPID Pemerintah daerah Daerah Istimewa Yogyakarta dilaksanakan pada hari kerja Senin sampai dengan Jumat dengan pembagian waktu sebagai berikut: Waktu Pelayanan Informasi :
XIV. 1.
Senin s.d. Kamis
09.00 – 15.30 WIB
Istirahat
12.00 – 13.00 WIB
Jumat
09.00 – 14.00 WIB
Istirahat
11.00 – 13.00 WIB
JANGKA WAKTU PENYELESAIAN Proses
penyelesaian
untuk
memenuhi
permintaan
pemohon
informasi publik dilakukan setelah pemohon informasi publik memenuhi persyaratan yang telah ditentukan; 2.
Waktu penyelesaian dilaksanakan paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permintaan, pejabat pengelola informasi dan dokumentasi (PPID) akan menyampaikan pemberitahuan yang berisikan informasi yang diminta berada dibawah penguasaannya atau tidak. Dan PPID dapat memperpanjang waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja;
3.
Penyampaian/pendistribusian/penyerahan informasi publik kepada pemohon informasi publik dilakukan secara langsung, melalui email, fax, ataupun jasa pos;
13
XV.
BIAYA DAN TARIF Pejabat pengelola informasi dan dokumentasi menyediakan
informasi publik secara gratis(tidak dipungut biaya), sedangkan untuk pengadaan atau perekaman, pemohon/pengguna informasi publik dapat melakukan pengadaan/fotocopy sendiri di sekitar Kantor Dinas Komunikasi dan Informatika / Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi atau menyediakan CD/DVD kosong atau flashdisk untuk perekaman data dan informasinya. XVI.
KOMPETENSI PELAKSANA LAYANAN INFORMASI PUBLIK Pejabat
pengelola
informasi
dan
dokumentasi
dalam
melaksanakan pelayanan informasi publik kepada pemohon/pengguna informasi publik dibantu oleh pejabat fungsional arsiparis, pustakawan, pranata humas, pranata komputer. Untuk petugas pada desk layanan informasi publik memiliki kompetensi seperti pengetahuan mengenai peraturan perundang-undangan yang terkait dengan keterbukaan informasi publik dan pelayanan publik, keterampilan dan sikap dalam komunikasi, sehingga dapat menunjang dalam melaksanakan tugas pelayanan informasi. XVII.
LAPORAN OPERASIONAL LAYANAN INFORMASI PUBLIK Pengelolaan hasil transaksi penyelenggaraan pelayanan public
dilakukan melalui pembuatan laporan harian pelaksanaan tugas pelayanan informasi publik. Petugas pelayanan informasi publik setiap hari membuat laporan hasil pelaksanan tugas pelayanan informasi publik disampaikan kepada Bidang
Pelayanan Informasi. Bidang
Pelayanan
Informasi
membuat laporan bulanan hasil pelaksanaan tugas pelayanan informasi
14
publik untuk disampaikan kepada Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID). Selanjutnya PPID setiap bulan melaporkan kepada Tim Pertimbangan Pelayanan Informasi. Laporan
tersebut
memuat
informasi
mengenai
permintaan
informasi public yang sudah dipenuhi, tindak lanjut dari permintaan yang belum dipenuhi, penolakan permintaan informasi publik disertai dengan alasan penolakannya dan waktu diperlukan dalam memenuhi setiap permintaan pemohon informasi sesuai dengan ketentuan yang telah diatur dalam peraturan perundang-undangan. XVIII.
SARANA DAN FASILITAS Dalam memberikan layanan informasi publik, Pejabat Pengelola
Informasi dan Dokumentasi menyediakan ruang layanan berupa ruang Desk Layanan Informasi Publik, yang dilengkapi fasilitas 1 unit PC terkoneksi dengan internet; Meja; Kursi; Telepon; Formulir Permohonan Permintaan Informasi; Formulir Tanda Bukti Penerimaan Informasi; Formulir Tanda Bukti Penyerahan Informasi dan Daftar Informasi Publik. XIX.
KEBERATAN ATAS PEMBERIAN INFORMASI PUBLIK Setiap Pemohon Informasi Publik dapat mengajukan keberatan
secara
tertulis
kepada
atasan
Pejabat
Pengelola
Informasi
dan
Dokumentasi berdasarkan alasan berikut: 1.
penolakan
atas
permintaan
informasi
berdasarkan
alasan
pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17; 2.
tidak disediakannya informasi berkala sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9;
15
3.
tidak ditanggapinya permintaan informasi;
4.
permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta;
5.
tidak dipenuhinya permintaan informasi;
6.
pengenaan biaya yang tidak wajar; dan/atau
7.
penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur dalam Undang-Undang ini.
16
DAFTAR ALAMAT PPID PEMBANTU PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
No
1
Instansi BIRO TATA PEMERINTAHAN
2
BIRO HUKUM
3
BIRO ADMINISTRASI KESRA DAN KEMASYARAKATAN
4
BIRO ADMINISTRASI PEREKONOMIAN DAN SDA
5
BIRO ADMINISTRASI PEMBANGUNAN
6
BIRO ORGANISASI
7
BIRO UMUM DAN PROTOKOL
8
9
Alamat Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213 Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213 Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213 Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213 Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213 Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213 Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213
SEKRETARIAT DPRD
Jl. Malioboro No. 54 Yogyakarta 55213
INSPEKTORAT
Jl. Cendana No. 40 Yogyakarta 17 55166
Telepon/Faksimili/Email/ Website Telp.(0274)562811 Psw.123, (0274)543767
[email protected] birotapem.jogjaprov.go.id Telp.(0274)562811, 561515 Fax. (0274) 555459
[email protected] birohukum.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 562811
[email protected] raskin.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 562811 Fax. (0274) 555460 biroperekonomian.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 553156
[email protected] jogjaprov.go.id Telp.(0274)562811 Psw.110,521818
[email protected];
[email protected] biroorganisasi.jogjaprov.go.id Telp.(0274)562811 Psw.110,521818
[email protected] birouhp.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 512820, 512688, 565622 Fax. (0274) 580692
[email protected];
[email protected] www.dprd-diy.go.id Telp.(0274) 562009, 512567 Fax. (0274) 512567
[email protected] inspektorat.jogjaprov.go.id
10
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213
11
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. Kyai Mojo No. 56 Yogyakarta 55249
12
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
13
BADAN PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH
14
BADAN LINGKUNGAN HIDUP
15
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
16
17
18
19
BADAN KERJASAMA DAN PENANAMAN MODAL BADAN KETAHANAN PANGAN DAN PENYULUHAN
Gunung Sempu, Taman Tirto, Kasihan, Bantul 55183 Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 29 Yogyakarta 55531 Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 53 Yogyakarta 55231 Jl. Jendral Sudirman No. 5 Yogyakarta 55233 Jl. Janti No. 8, Banguntapan, Bantul 55198 Jl. Gondosuli No. 6 Yogyakarta
Telp.(0274)589583, 52811 Psw.1209-1220,1243-1247,1253 Fax.(0274) 586711
[email protected] bappeda.jogjaprov.go.id Telp.(0274)562150Psw.29002931 Fax. Psw. 2903
[email protected];
[email protected] bkd.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 417704 Fax.(0274)411801
[email protected] diklat.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 513969 Fax.(0274)563367 bpad.jogjaprov.go.id;
[email protected] bpad.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 563014 Fax.(0274)523524
[email protected] blh.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 551137 badankesbanglinmas@jogjaprov. go.id kesbangpol.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 4538737 Fax.(0274)552521
[email protected] jogjainvest.jogjaprov.go.id Telp.(0274)540798, 540897 Fax. (0274) 523882
[email protected] bkpp.jogjaprov.go.id
BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN MASYARAKAT
Jl. Raden Ronggo II No. 30, Prenggan, Kotagede, Yogyakarta
Telp. (0274) 562714 Fax.(0274)558402
[email protected] bppm.jogjaprov.go.id
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213
Telp.(0274)5438739 Fax.(0274) 4538797
[email protected] jogjaprov.go.id
18
20
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Jl. Kenari No. 14 A, Semaki, Umbulharjo, Yogyakarta 55166 Jl. Gondosuli No. 6 Yogyakarta 55165
21
DINAS PERTANIAN
22
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Sagan III/4 Yogyakarta 55523
23
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
Jl. Argolubang No. 19, Baciro, Yogyakarta 55225
24
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
Jl. Cendana No. 9 Yogyakarta 55166
25
DINAS KEBUDAYAAN
26
DINAS PARIWISATA
27
DINAS SOSIAL
28
DINAS KESEHATAN
29
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
30
DINAS PEKERJAAN UMUM, PERUMAHAN, DAN ESDM
Jl. Cendana No. 11 Yogyakarta 55166 Jl. Malioboro No. 56 Yogyakarta 55213 Jl. Janti Banguntapan Yogyakarta 55198 Jl. Tompeyan TR III/201 Yogyakarta 55244 Jl. Lingkar Utara Maguwoharjo, Depok, Sleman 55282 Jl. Bumijo No. 5 Yogyakarta 55213
19
Telp. (0274) 555836 Fax.(0274)554206
[email protected] bpbd.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 563937 Fax.(0274)523882
[email protected] distan.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 512386 Fax.(0274)560386
[email protected] dislautkan.jogjaprov.go.id Telp.(0274)512447, 588518
[email protected] dishutbun.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 550330 Fax.(0274)765456
[email protected] dikpora.jogjaprov.go.id; www.pendidikan-diy-go.id Telp. (0274) 562628 Fax. (0274) 564945 disbud.jogjaprov.go.id; www.tasteofjogja.com Telp.(0274)562295,587486 Fax.565437
[email protected] visitingjogja.com Telp. (0274) 514932 Fax.(0274)514932
[email protected] dinsos.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 563153 Fax.(0274)512368
[email protected] dinkes.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 885147 Fax.(0274)885036
[email protected];
[email protected] nakertrans.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 589091 Fax.(0274)550320
[email protected] dpupesdm.jogjaprov.go.id
31
DINAS PERHUBUNGAN
32
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
33
DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN, DAN ASET
34
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
35
DINAS PERTANAHAN DAN TATA RUANG
36
DINAS KOPERASI, UMKM
37
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
38
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA
Jl. Babarsari No. 30 Yogyakarta 55281 Jl. Kusumanegara No. 9 Yogyakarta 55166 Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213 Jl. Brigjen Katamso Komplek THR Yogyakarta 55152 Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 4 Yogyakarta 55213 Jl. HOS Cokroaminoto No. 162 Yogyakarta 55244 Jl. Kaliurang Km 17 Pakembinangu n, Pakem, Sleman 55582 Jl. Panembahan Senopati No. 4, Palbapang, Bantul 55713
20
Telp.(0274)485775, 487335 Fax. (0274) 485405
[email protected] dishub.jogjaprov.go.id Telp.(0274)581335, 512063 Fax. (0274) 581335
[email protected] disperindag.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 562811 1117,512479
[email protected] dppka.jogjaprov.go.id
Psw.
Telp.(0274)373444, 389432 Fax. (0274) 374496
[email protected] diskominfo.jogjaprov.go.id Telp.(0274) 588219,2924586 Fax. (0274) 588219
[email protected] dispertaru.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 515622
[email protected] Telp.(0274)895142,895143,8952 97
[email protected];
[email protected] grhasia.jogjaprov.go.id Telp. (0274) 376941 Fax:(0274)411281
[email protected] rsprespira.jogjaprov.go.id
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI ( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Yogyakarta Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email :
[email protected] Kode Pos 55152 FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran (diisi petugas)* :……………………
Nama
: …………………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Nomor Telepon/Email
: ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Rincian Informasi yang dibutuhkan
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Informasi
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Cara Memperoleh Informasi**
: 1. 2.
Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : 1. 2.
Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat*** Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***
Mengambil Langsung Kurir
3.
Pos
4.
Faksimili
5.
Email
Yogyakarta, ……………………………………………
Petugas Pelayan Informasi
Pemohon Informasi
( ……………………………)
(………………..………….)
Keterangan : *`Diisi oleh petugas berdasrkan nomor registrasi permohonan informasi publik **`Pilih salah satu dengan member tanda (v) ***`Coret yang tidak perlu
( ………………………………..)
21
FORMULIR PEMBERITAHUAN TERTULIS PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, YogyakartaTelpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email :
[email protected] Kode Pos 55152 PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan Permohonan Informasi pada tanggal ……….. bulan ………. tahun…… dengan nomor pendaftaran* ……………….. kami menyampaikan kepada Saudara/i: : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. No. Telp/Email : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Pemberitahuan sebagai berkut : A. Informasi yang dapat diberikan N Hal – hal terkait Keterangan o. Informasi Publik Nama Alamat
1
Penguasaan Informasi Publik**
2
Bentuk fisik yang tersedia**
3
Biaya yang dibutuhkan***
Kami Badan Publik Lain, yaitu ……………………………….. Softcopy (termasuk rekaman) Hardcopy/salinan tertulis
B.
Penyalinan
Rp. …..x…..(jmlh lembaran)= Rp……
Pengiriman
Rp…………………………
Lain - lain
Rp…………………………
Jumlah Rp………………………… 4 Waktu penyediaan …….. Hari 5 Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon****(tambahkan kertas bila perlu) ……………………………………………………………........................................................... ....... ………………………………………………………………………………..………………… …… Informasi yang tidak dapat diberikan karena :** Informasi yang diminta belum dikuasai Informasi yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ……….***** Yogyakarta, ……………………………. Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
Keterangan: * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v). *** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan. (…………………………………) **** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan informasi yang diminta
Nama & Tanda Tangan
22
FORMULIR PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, YogyakartaTelpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email :
[email protected] Kode Pos 55152
SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran: * …………………. Nama Alamat No. Telp/Email Rincian Informasi yang Dibutuhkan
: ………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….…… : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
PPID Memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah : INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian Informasi didasarkan pada alasan
:
Pasal 17 huruf ……. UU KIP **
:
Pasal…… Undang – Undang……………… ***
Bahwa berdasrkan pasal–pasal di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut : …………………………………………………………………………………………………………………………. ……….………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Dengan demikian menyatakan bahwa: PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID selambat–lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima surat keputusan ini.
Yogyakarta, ………………………….. Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
(…………………………………………) Nama & Tanda Tangan Keterangan: * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik. ** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a – i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya). **** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan peraturan ini.
23
FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, YogyakartaTelpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email :
[email protected] Kode Pos 55152
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan :…………………………………………………….(diisi petugas)* Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi :……………………………………………………. Tujuan Penggunaan Informasi :……………………………………………………. Identitas Pemohon Nama :……………………………………………………. Alamat :……………………………………………………. Pekerjaan Nomor Telepon Identitas Kuasa Pemohon ** Nama Alamat Nomor Telepon
:…………………………………………………….. :…………………………………………………….. :…………………………………………………….. :…………………………………………………….. ...………………………………………………….. :……………………………………………………..
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN*** a. Permohonan Informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu) ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan],
[tahun][diisi
oleh petugas]****
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih. Yogyakarta, ………………………………………….. Mengetahui. ****** Pengaju Keberatan
Petugas Informasi (Penerima Keberatan)
(…………………………)
(…………………….……)
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
KETERANGAN * Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. *** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan **** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP ***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan. ****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.
24
FORMULIR BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Yogyakarta Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email :
[email protected] Kode Pos 55152 TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK Nama Alamat Waktu Penyerahan
No:
: : :
Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi berupa informasi :
Format Informasi
: Hardcopy
Terekam
Softcopy Yogyakarta,................................
Yang menyerahkan (petugas)
Pemohon
Nama Jelas
Nama Jelas
PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMENTASI( PPID ) Utama Jalan Brigjend. Katamso, Yogyakarta Telpon : (0274) 373444, 389432 Fax : (0274) 374496 Website : diskominfo.jogjaprov.go.id; Email :
[email protected] Kode Pos 55152 TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK Nama Alamat Waktu Penyerahan
No:
: : :
Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi berupa informasi :
Format Informasi
: Hardcopy
Terekam
Softcopy Yogyakarta,................................
Yang menyerahkan (petugas)
Pemohon
Nama Jelas
Nama Jelas
25
