Sürgősségi ellátás a gyermekgyógyászatban

Sürgősségi ellátás a gyermekgyógyászatban Rózsai Barnabás PTE, Gyermekklinika

2016.

Gyermeket nevelni „veszélyes üzem”

24 órás ügyeleti szolgálatot igényelnek

A kezdetek… • Napóleon fősebésze • mozgó mentőszolgálat bevezetése (1797)

• A súlyosság (nem a rang) alapján történő ellátás bevezetése = triage • Borogyinói csata (1812): 200 amputáció/nap

Dominique-Jean Larrey (1766-1842)

Triage • Betegek osztályozása súlyosság szerint (nem az érkezés sorrendje számít) • Szakszemélyzet (mentőtiszt, triage-nővér) végzi. • Időtartama: 5-10 perc • 5 kategória

Triage kategóriák

• • • • •

T1 T2 T3 T4 T5

reszuszcitáció kritikus sürgős sürgető halasztható

azonnali <15 perc <30 perc <60 perc <120 perc

Milyen paraméterek alapján történik az állapotfelmérés? • • • • • •

Pulzus Vérnyomás Légzésszám Szaturáció Testhőmérséklet Tudat

Normális élettani paraméterek Normális légzésszám (/min) és szívfrekvencia (/min)

Kor Légzésszám szívfrekvencia

<30 nap 30 130

5 év 20 100

14 év 14 70

Normális vérnyomás (Hgmm)

Kor 0-1 hónap 1-12 hónap 1-10 év >10 év

normális >60 80 90+2x évek 120

minimális 50-60 70 70+2x évek 90

Tudat • GCS gyermekre, csecsemőre módosított változata • AVPU – – – –

A: éber V: felszólításra reagál P: fájdalomra reagál (~ GCS: 8) U: nem reagál

• Pupilla (anisocoria) • testtartás

Reszuszcitáció • •

Minden azonnali életveszélyt jelentő állapot. Vitális paraméterek: – – – –

• • • • • • • • • • •

GCS<9 RR ↓↑ 2xSD HR ↓↑ 2xSD SAT<90%

légzésleállás extrém légzési distress (felső légúti obstrukció, fatálishoz közeli asztma, feszülő PTX) centrális cianózis szívleállás bármely eredetű súlyos, előrehaladott sokkállapot kóma (fájdalomra sincs reakció) folyamatos, terápiarezisztens konvulzió politrauma sokktünetekkel magas rizikójú koponyasérülés IV. stádiumú vérvesztés (40%<) súlyos égés (25%<, légúti érintettség)

Kritikus • •

Minden olyan állapot, amikor gyors beavatkozás hiányában a súlyos szervkárosodás ill. az életveszély kialakulása nagy valószínűséggel áll fenn. Vitális paraméterek: – – – – –

•

GCS 9-13 RR ↓↑ 1xSD HR ↓↑ 1xSD SAT 90-92% CRT 4sec<

veszélyeztetett légút (pl. súlyos stridor, súlyos dyspnoe, idegentest anamnézis légzési distress jeleivel, súlyos allergiás reakció légúti tünetekkel)

• • • • • • • •

súlyos légzési distress (pl. súlyos asztmás roham, laryngitis - croup score: 5<, stb.) keringési elégtelenség („low cardiac output”) jelei tünetekkel társuló hipotenzió eszméletlenség (fájdalomra reagál), akutan megváltozott tudatállapot, csecsemőnél kifejezett, nem szűnő irritabilitás, etetési képtelenség, letargia akutan kialakult góctünetek akut pszichózis, extrém agitáltság immunszuprimált, aszpléniás, neutropéniás beteg lázas állapota, 38,5°C feletti láz toxikus küllemmel, bármely 3 hónál fiatalabb lázas gyermek meningococcaemia tünetei

Folyt. • • • • • • • • • • • • • • • • •

szeptikus sokk jelei (SIRS+infekció+hipotenzió) hipotermia (3 hó alatt <36°C, egyebekben <32°C) extrém fájdalom mellkasi fájdalom valószínű kardiális eredettel hasi fájdalom sokktünetekkel induláskor teljes intenzitású, a „megszokottól” eltérő fejfájás akut alhasi fájdalom vaginális vérzéssel akut, súlyos herefájdalom politrauma sokktünetek nélkül kp rizikójú koponyasérülés súlyos monotrauma (nyílt törés, amputáció) III. stádiumú vérvesztés (30-40%) 10-25%-os égés súlyos intoxikáció DKA tudatzavarral vagy respirációs tünetekkel hipoglikémia tudatzavarral bármely panasszal jelentkező 1 hétnél fiatalabb újszülött

Sürgős • •

• • • • • • • • • • •

Minden olyan állapot, amikor a kezelés elmaradása szignifikáns morbiditással/mortalitással járhat. Vitális paraméterek: – – – –

GCS 13< RR a normál tartomány alsó/felső határán HR a normál tartomány alsó/felső határán SAT 92-95%

–

CRT 2-4sec

kp fokú légzési distress (kp súlyos asztmás roham, laryngitis – croup score: 3-5, terhelésre fokozódó dyspnoe) idegentest anamnézis köhögéssel, stridorral, légzési distress nélkül szignifikáns hipotenzió perfúziós zavar tünetei nélkül aluszékonyság (verbális ingerre reagál) lezajlott konvulzió, jelenleg tiszta tudatú gyermek lezajlott syncope, jelenleg tiszta tudatú gyermek 38,5°C feletti láz jó általános állapottal kp súlyos fájdalom mellkasi fájdalom valószínűleg NEM kardiális eredettel hasi fájdalom sokktünetek nélkül típusos migrénes fejfájás

Folyt. • • • • • • • • • • • •

alacsony rizikójú koponyasérülés lezajlott eszméletvesztéssel kp fokú monotrauma (törés, ficam stb) egyszerű égés II. stádiumú vérvesztés (15-30%) a felvételt 2 órával megelőző intoxikáció diszkrét tünetekkel DKA tudatzavar, légzési tünet nélkül hipoglikémia tudatzavar nélkül perzisztáló hányás-hasmenés dehidrációs tünetekkel, 2 éves kor alatt dehidráció nélkül is terhesség vaginális vérzéssel, jó általános állapottal allergiás reakció (urticaria) légúti tünetek nélkül bármely panasszal jelentkező bántalmazott gyermek bármely panasszal jelentkező 1 hónap alatti újszülött

Sürgető • • • • • • • • • • • • • •

Minden olyan állapot, aminek kimenetele ellátás hiányában alacsony valószínűséggel, de maradandó szervkárosodással járhat. Vitális paraméterek: normál tartományban. idegentest anamnézis köhögés, stridor, légzési distress jelei nélkül enyhe laryngitis (croup score <3) 38,5°C alatti láz jó általános állapottal enyhe fájdalom, diszkomfort nem migrénes, „szokványos” fejfájás alacsony rizikójú koponyasérülés eszméletvesztés nélkül minor trauma I. stádiumú vérvesztés (<15%) a felvételt 2 órával megelőző tünetmentes intoxikáció nyelési nehezítettség típusos felső légúti infekció jó általános állapotban (köhögés, fülfájás, torokfájás stb) hányás-hasmenés dehidráció tünetei nélkül

Halasztható • • • • • • • • • • • • •

Minden olyan állapot, amelynek kimenetelét az ellátás késlekedése sem befolyásolja hátrányosan. Vitális paraméterek: normál tartományban. subfebrilitás jó általános állapottal minimális fájdalom minor felületes sérülés ismert krónikus beteg visszatérő minor szimptómákkal napi öt alatti hányás önmagában napi öt alatti hasmenés önmagában típusos nátha, vírusinfekció tervezett kontroll tervezett diagnosztikus vizsgálat vakcináció adminisztrációs igény (pl igazolás kiadása)

érkezés

TRIAGE

SBO

osztály

SBO fekvőrészleg (6-24 ó)

emissio

• • • •

2008.01.01-2010.06.30. 4013 gyermek került felvételre Sürgősségi osztályunkra Átlagosan 4,5 beteg/nap Átlagos ápolási idő: 9,5 óra

Gyermekek életkor szerinti megoszlása

Boglári, Major: Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 2013

Panaszok életkor szerinti megoszlása



Enyhe fejtrauma (mTBI) • Olyan fejtrauma, melyet követően 30 perc múlva a GCS ≥13. • Két éves kor alatt más paraméterek alapján értékeljük, mint a 2 év felettiekben – mivel ez a korosztály nehezebben vizsgálható – gyakran tünetmentes egyénekben alakul ki súlyos traumás agysérülés (TBI).

• TBI előfordulása – enyhe koponyatrauma esetén 3-7% – klinikailag jelentős agysérülés (ciTBI) valószínűsége 1% – idegsebészeti beavatkozást igénylők aránya 0,1-0,6%.

18 hónapos fiú • Szalad, megbotlik, ajtókeretnek esik, felsír, majd megnyugszik. • Homlokán duzzanatot észlelnek. • ? • Néhány órás obszerváció után emissió.

Klinikai tünetek értékelése mTBI esetén • • • • •

Eszméletvesztés >5 perc egyértelmű rizikófaktor ciTBI-re Hematoma csecsemőkorú gyermek, nem-frontális, >3 cm Hányás >5x vagy 6 h-n túli hányás rizikófaktor ciTBI-re Fejfájás 2 év alatt nem értékelhető, rossz jel, ha progresszív Sérülés mechanizmusa 1-1,5 m magasból leesés, autóbaleset, áthatoló sérülés, bántalmazás

• Koponyacsont törés

Koponyacsont törés • <2 év esetén ∼10%-ban fordul elő, többségük linearis • 15-30%-ban TBI fordul elő, ezt kizárandó CT vizsgálat indokolt. • pápaszemhematoma, Battle-jel, hemotympanon, otorrhoea, rhinorrhoea koponyalapi törésre utaló jelek.

Rizikócsoportok Magas

• • • • • • • • •

fokális neurológiai tünet GCS≤14 koponyacsont/alapi törésre utaló jel bántalmazás gyanúja pulzáló kutacs LOC >30 sec hányás >5x/ 6 órán túl (2 év alatt) konvulzió

Közepes

• • • • • • • •

LOC <30 sec amnézia hányás <3-4x nem-frontális hematoma 1 év alatt perzisztáló/rosszabbodó fejfájás nagy energiájú sérülés nem szokványos viselkedés 24 órán túl diagnosztizált koponyacsont törés

•

CT vs. obszerváció

CT indokolt! Pediatr 107: 983-993, 2001.

Rizikócsoportok Alacsony

• • • • • • • •

normális mentális státusz nincs parietalis, sem temporalis, sem occipitalis hematoma LOC hiánya erős fejfájás hiánya hányás hiánya koponyacsont törés hiánya szokványos viselkedés a gondviselő szerint alacsony energiájú sérülés •

Mindegyik megléte esetén hospitalizáció, képalkotó vizsgálat nem szükséges!

RTG? • Alkalmazása jelentősen visszaszorult. – Bántalmazás – Sugárfogó idegentest lokalizációja – Tünetmentes, 3-24 hónapos, temporo/parietalis skalp hematoma

• Ha CT nem elérhető.

UH szerepe a koponyacsont törés diagnosztizálásában

Terápia • Ágynyugalom, fej megemelése (15-30°) • sze. infúzió (FIZIOLÓGIÁS oldattal) • sze. agynyomáscsökkentés (hipertóniás só) • tudatállapot, P, RR rendszeres ellenőrzése

• Korábban egészséges, 6 éves fiú, 5x hányt, lázas. • St.: bágyadt, aláárkolt szem, lepedékes nyelv, P: 120/min, RR: 110/60 Hgmm, CTI: 3 s, hűvös perifériák, puha has • T?

Mi lehet a baja? • Idegrendszer

meningitis, encephalitis, tumor, mérgezés

• Légzőrendszer

bronchitis, pneumonia

• Szív és érrendszer

dekompenzáció, myocarditis

• Emésztőrendszer

appendicitis, reflux, ulcus, pancreatitis

• Immunrendszer/infekció

gastroenteritis, otitis, tonsillitis, stomatitis

• Endokrin rendszer

diabetes, CAH

• Kiválasztó rendszer

pyelonephritis, nephrolithiasis, veseelégtelenség

Hogyan tovább? • Diagnosztika

pH: 7,2 HCO3-: 12 mM/l BE: -7 mM/l Hgb: 132 g/l Htk: 39% WBC: 12000/ul CRP: 1,2 mg/l Kreat: 55 uM/l Vc: 4,2 mM/l

– Laboratóriumi vizsgálatok – Vizeletvizsgálat 1-1 laphámsejt/ul – Fülészet ép dobhártyák – RTG nem hurutos, nem tachypnoes, nincs hallgatózási eltérés hasa nem fáj, puha, betapintható, máj, lép nem tapintható – UH – Speciális vizsgálatok (Lp, CT, MR) tarkó szabad, neurológiai kórjele nincs

• Terápia – infúzió

Definíció • Olyan hiányállapot, amikor a gázcsere nem képes fedezni a szervezet metabolikus igényeit • oxigenizáció zavara

hypoxia és/vagy

• ventilláció zavara – PaO2 < 60 Hgmm – PaCO2 > 50 Hgmm

hypercapnia

Incidencia • ITO felvételek ~ 50% • 2/3 az első életévben • ½ újszülöttkorban

Predisponáló tényezők és a következmények I. Felső légutak

Jellegzetesség

Következmény

Obligát orrlégzés (2-6 hó)

obstrukció, atrézia

Nagy nyelv, kicsi orrgarat

obstrukció

Magas, horizontális epiglottis

intubációs nehezítettség

Tölcsér alakú subglottikus tér

croup hajlam, szűkület

Adenoid, tonsillaris hiperplázia obstrukció Congenitalis malformációk

Inspiratórikus obstrukció, nehéz intubálás

Predisponáló tényezők és a következmények II. Alsó légutak

Jellegzetesség Kevesebb alveolus (20 vs. 300

Következmény csökkent gázcsere

millió)

Szűk légutak (+ödéma)

obstrukcióhajlam

Porcos mellkas

rekeszi légzés

Surfactant hiány

Atelectasia, RDS

Predisponáló tényezők és a következmények III. Légzőmozgások

Jellegzetesség

Következmény

Éretlen légzőközpont

bradypnoe, apnoe

Horizontális bordák Fejletlenebb izomzat

limitált mellkasfali mozgások kifáradás

Fokozott anyagcsere

kifáradás

Hypoxia okai

Oxigén felhasználást befolyásoló tényezők 6 ml/kg/min

Oxigén fogyasztás

24 ml/kg/min 700-850ml/min/m2

Oxigén szállítás csökkenti

CaO2 Hgb cc.

SaO2

CO

verőtérfogat

HR

fokozza

Szedálás

Láz

Lélegeztetés

Infekció

Relaxáció

Agitáció

Hipotermia

Konvulzió

Barbiturátok

Inotrópok Dyspnoe

előterhelés

utóterhelés

konraktilitás

Légzési elégtelenség jelei • • • •

Tachypnoe Dyspnoe Cyanosis Oxigenizáció

• Tachycardia • Tudatzavar

Tachypnoe Normál értékek

• Újszülött:

40/min • Újszülött:

> 60/min

• Csecsemő: > 50/min • Kisded: • Felnőtt:

15/min • Kamasz: A BRADYPNOE KÉSŐI TÜNET

> 40/min > 25-30/min

Dyspnoe

Orrszárnyi légzés Juguláris, intercostalis, subcostalis behúzódások

Dyspnoe • Nyögő légzés (grunting) • „head-bobbing” • Paradox légzés (Thoracoabdominalis aszinkronitás)

Cyanosis (nem minden kóros, ami annak látszik)

Cyanosis • = redukált Hgb cc. 50 g/l (csecsemő Hgb cc. 100-130 g/l)

• Nem feltétlen csak légzési eredetű • Késői tünet! • A centrális cyanosis mindig kóros!

Hypoxia tünetei • Enyhe – nincs

• Közepes – – – – – –

Hangulatzavar Fejfájás Ítélőképesség csökkenése Cyanosis Tachycardia Polycythemia (krónikus esetben)

• Súlyos – Hiper- vagy hipotenzió – Látászavar – Tudatzavar

Hypercapnia tünetei • Enyhe – meleg, nedves bőr

• Közepes – – – – – –

szűk pupillák szédülés, agitáltság tachycardia hypertenzió tremor, myoclonus csökkent mélyreflexek

• Súlyos – papilla ödéma – ICP ↑ – kóma

Légzési elégtelenség kezelése

• • • •

Oxigén adás Ventilláció biztosítása Anaemia rendezése Perfúzió biztosítása inotrópok

Ikernasal szonda

• Flow: ≤4 l/min • Oxigén cc.: ~ 30%

„50-es” maszk

• Flow: ∼5-6 l/min • Oxigén cc.: ~ 50%

„100-as” maszk

• Flow: >10 l/min • Oxigén cc.: ~ 100%

„Úrinő nem fojtogat, hanem …?

„Úrinő mérget használ!”

2012.02.07. 20:13 • 15 éves fiú egy napja hurutos • TV nézés közben rángatózni kezdett, szája habzott. • Mentőben 10 mg Dormicumot kapott. • Státusz: – 38,4 °C – Zavart, dezorientált, GCS: 12 – Pupillák kp tágak, szimmetrikusak, fényre renyhébben reagálnak – Góctünete nincs – Vérbő garat és tonsillák – RR: 144/88 Hgmm, P: 113/min, Lsz: 36/min, O2 szat: 96%

Diagnózis ?

• • • •

Lázas convulsio ? Epilepsia ? Intoxicatio ? Meningitis?

Képalkotó vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok • Hgb: 146 g/l, Htk: 39,4%, fvs: 7290/µl, tct: 320 e/µl • Na: 136 mM/l, K: 4,2 mM/l, vc: 5,2 mM/l, GOT: 21 U/l, GPT: 28 U/l, UN: 2,9 mM/l, creat: 54 µM/l, LDH: 392 U/l, CRP: 2,18 mg/l, PCT: 0,05 ng/l • pH: 7,342, pCO2: 49,5 Hgmm, pO2: 97 Hgmm, HCO3: 26 mM/l • LP: kp nyomással, víztiszta liquor, feh: 437 mg/l, cu: 4,0 mM/l, natív: 17 fvs/µl. • Toxicológia

• Kék hajnalka, alkaloida, hallucinogén, LSDszerű hatás

• Terápia – Tüneti – Folyadékpótlás

Mérgezések módja • Véletlen

• Szándékos – Szuicid – Élvezeti szerként

Főbb anamnesztikus kérdések (5M) • • • • •

Mit szedett be? Mennyit? Mikor? Miért? Milyen tünete van?

Toxidromák

„SLUDGE”

Toxikológiai mintavétel • Szérum (carbamazepin, carboxyhemoglobin, digoxin, etanol, vas, barbiturát, theophyllin, valproát)

• Vizelet (benzodiazepin, barbiturát, opiátok) • Gyomortartalom • Ételmaradék

Terápiás lehetőségek • • • •

Dekontamináció Elimináció Antidotum Szupportív kezelés



Dekontamináció lehetőségei • Bőrön/nyálkahártyán át felszívódó mérgek – Ruházat eltávolítás – Test le-, szem kimosása – pl. szerves foszfátészter mérgezés

• Gasztrointesztinális mérgezés – Hánytatás – Gyomormosás – Aktív szén

Hánytatás • Csupán történeti jelentőségű • Ipecacuana szirup + meleg víz • Csak a helyszíni, azonnali ellátás során van értelme • Marószer, szénhidrogén okozta mérgezésnél, tudatzavar esetén kontraindikált.

Gyomormosás 1. • Szerepe túlértékelt Egy órán belül

Potenciálisan súlyos/életveszélyes mérgezés esetén

Egy órán túl

Gombamérgezés Nehézfém Gasztrointesztinális motilitást csökkentő gyógyszerek Növényi toxinok (atropin)

Gyomormosás 2. • Mikor kontraindikált? – sav- és lúgmérgezés – szerves oldószer mérgezés – előzetes nyelőcső sérülés/operáció/fejl. rendell. – 1 órán túli mérgezés – 1 órán belüli enyhe/tünetmentes mérgezés

Gyomormosás 3. • Elvégzése – Veszélyeztetett légút esetén intubációs védelemben – Bal oldalon fekvő, Trendelenburg helyzetben – Fiziológiás oldattal, amíg víztiszta folyadék nem ürül.

Aktív szén • • • • •

Leghatásosabb!! 24 órán túl felesleges 1 g/kg, orrszondán át (szén vs. méreg cc.: 10:1) 1 g szén 1000 m2 felületű Ne adjuk: – – – – – – –

alkoholmérgezés fémek okozta mérgezés sav-, lúgmérgezés szerves oldószer mérgezés cianid mérgezés gasztrointesztinális obstrukció/perforáció amennyiben endoscopia elvégzése a későbbiekben felmerül



Eliminációs lehetőségek •

Elimináció a gasztrointesztinális traktuson keresztül – Súlyos gomba-, digoxin, teofillin és carbamazepin mérgezés – 4 óránként ismételten aktív szén adása hashajtással (sorbitol 1g/tkg, keserűsó 250mg/tkg) kiegészítve.

•

Elimináció a vesén keresztül – Forszírozott diurézis (Kizárólag metanol és etilénglikol mérgezés esetén indikált, 3000 ml/m2)

– Vizelet alkalizálás (barbiturát és szalicilát mérgezés, folyamatos bikarbonátos infúzió) – Extrakorporális elimináció (dialízis, plazmaferesis)



Antidotumok • Specifikus, általában kompetitív antagonizmus vagy kelátképződés révén közömbösítik a mérget • Alkalmazásuk tüneteket okozó intoxikáció esetén ajánlott

Antidotumok A toxikus hatású vegyület

Antidotum

acetaminofen

acetilciszterin

antikolinerg szerek (atropin)

fiziosztigmin

antikolineszterázok (rovaritók, pesticidek)

atropin

benzodiazepin

flumazenil

szénmonoxid

oxigén

cián-vegyületek

nátrium nitrát, nátrium tioszulfát

digitálisz

digoxin ellenes monoklonális antitestek

nehézfémek (ólom,higany, vas) arzén

specifikus kelátképző anyagok

izonicid

piridoxin (B6)

metilalkohol

etilalkohol vagy fomepizol

opioidok

naloxon

kigyóméreg (venom)

specifikus anti-szérum, antivenin



Szupportív terápia • • • •

ABC Folyadékpótlás, keringéstámogatás Melegítés Szedálás

Hasi fájdalom

Sebészeti sürgősség?

• • • •

Sebészeti konzilium, radiológia laboratórium

• • • •

invagination malrotation/volvulus appendicitis Máj/lép ruptura

epés/véres hányás miserere/melaena tapintható tumor defensus/distensio

I G E N

N E M

Nem sebészeti sürgősség • • • •

Infúzió? Laboratórium? Radiológia? AB?

I G E N

• • •

gastroenteritis acut pancreatitis DKA

Exsiccatios jelek Véres, nyákos széklet Profúz hasmenés Magas láz

N E M

Gastroenterológus? Laboratórium?

LÁZ • >38,0 °C hónaljban • >38,5 °C végbélnyílásban • Nem betegség, hanem tünet – Társul-e más is hozzá?

• Fogzás magas lázat sohasem okoz! • Folyadékigényt emeli (fokonként 10-15%)

LÁZ • A mérsékelt láz segít a kórokozók elpusztításában, fokozza az immunrendszer működését, nem kell feltétlen csillapítani!! • Indokolt a lázcsillapítás: – Magas láz (>39 °C) – Rossz közérzet, bágyadtság, nyugtalanság – Immunhiány – Korábbi lázgörcs (?)

LÁZCSILLAPÍTÁS • Ne öltöztessük túl! • Hűtőfürdő • „priznic” • Gyógyszer

HŰTŐFÜRDŐ • • • • •

Testmeleg víz Fokozatos lehűtés (31-32 °C-ig) Ne nyakig!! Gyakori locsolgatás Ha vacog, abbahagyni

• Párhuzamosan lázcsillapítót is adjunk

GYÓGYSZEREK • • • • •

Ibuprofen szirup (10-15 mg/kg) Paracetamol szirup, kúp (10-15 mg/kg) Germicid kúp Algopyrin tabletta (10-20 mg/kg) CAVE: szalicilát! (Reye sy)

Toxicus küllem: cyanosis hyper-, hypoventillatio csökkent aktivitás irritabilitás letargia csökkent izomtónus csökkent perifériás perfúzió tachycardia

láz + nyomásra nem elhalványodó bőrkiütés

Intézeti felvétel indokolt

• 3 hónaposnál fiatalabb lázas csecsemő • Bőrvérzés • Aluszékonyság, kiszáradás jelei • Nem ébreszthető • Lázgörcs • Immunszupprimált (immunhiány, hematológiai betegség)

Bármely tünetnél mindig két betegségre gondolj… …a leggyakoribbra! …a legsúlyosabbra!

Sürgősségi ellátás a gyermekgyógyászatban

Recommend Documents