Spinális térszűkületet nem okozó traumás kompressziós törések kezelése: vertebroplasztika magassági korrekcióval Szikora István, Kulcsár Zsolt, Marosfői Miklós, Berentei Zsolt, Gubucz István Országos Idegtudományi Intézet Neurointervenció
A kompressziós csigolyatörés minimálisan invaziv kezelése • Elsődleges cél: – Tört csontelemek rögzítése • Közvetlen fájdalomcsillapító hatás
• Másodlagos cél: – A gerincoszlop statikájának korrekciója • A deformitásból eredő késői következmények (fájdalom, mozgáskorlátozottság) megelőzése
Tört csontelemek rögzítése • Percután vertebroplasztika: – Cement szabadon diffundál a törések mentén – Infiltrálja a törött csigolyatestet – Kifogástalan rögzítést biztosít.
Tört csontelemek rögzítése • Percután vertebroplasztika: – Cement szabadon diffundál a törések mentén – Infiltrálja a törött csigolyatestet – Kitölti az esetleges üregeket – Kifogástalan rögzítést biztosít
Közvetlen fájdalomcsilapító hatás: Vertebroplasztika szövőd∑ preop VAS postop betegszám VAS átlag mény átlag változás (tünetképző)
Metavizsgálat
vizsg. szám.
Eck és mtsi., 2008
103
7587
8.36
5.68
1.6%
Hochmuth és mtsi., 2006
30
2086
8.1
5.5
0.9%
47
2958
8.2
5.2
3.9%
Hulme és mtsi., 2006
PVP az elsődleges cél tekintetében igen hatásos
A kompressziós csigolyatörés minimálisan invaziv kezelése • Másodlagos cél: – A gerincoszlop statikájának korrekciója • A deformitásból eredő késői következmények (fájdalom, mozgáskorlátozott ság) megelőzése
A másodlagos korreckció jelentősége • Magassági korrekció: – Hiányában kisizületek krónikus aránytalan terhelése: • Kisizületi arthrosis
• Kyphosis: – Mellkasi szakaszon: • Légzési nehezítettség, pulmonális szövődmények
• Ezek a vezető okai annak, hogy idült törések esetén a PVP fájdalomcsillapító hatása korlátozott
Krónikus fájdalom
A gerincoszlop statikájának korrekciója Kyphosis szög (módosított Cobb szög) Elülső Csigolya magasság
Vertebroplasztika magassági korrekcióval • Technikai lehetőségek: – Magassági korrekció • nagynyomású ballon emeléssel • Stent beültetéssel • Nagynyomású cement befecskendezéssel • Egyéb módszerek
Percután kyphoplasztika • 2000-es évek eleje óta alkalmazzák • Hirdetett előnyei: – Magassági korrekció – Kyphosis korrekció – Csökkent kockázat (cement szivárgás)
A percután kyphoplasztika (PKP) módszere • A törött csigolyatest kétoldai szimultán transpediculáris punctiója • Nagy átmérőjű (2mm) kanül transpediculáris bevezetése • Nagynyomású ballonok bevezetése • Szimultán ballon feltöltés (40 atm max) • Preformált üreg feltöltése cementtel
Kyphoplastica
Eredmények • Elveszett magasság korrrekciója: – 2001: Liebermann: 50 % Garfin: 47 % – 2010: Yan: 21% (vs 11% PVP)
• Kyphosis szög korrekció: – 2010? Yan:
12% (vs 5,2% PVP)
Eredmények tartóssága • Magassági korrekció: – Legfeljebb 3 hónapon belül van reális esély – Zhao, 2010: • > 20% korrekció: – 4/18 betegnél késői magasság vesztés
Előnyök és hátrányok • Másodlagos célok tekintetében nem 100 %-os • Előnyösebb mint PVP • Kisebb kockázat: – Elmélet : a preformált üregbe fecskendezett cement kisebb valószínűséggel szivárog el – Kellő tapasztalat, megfelelő Rtg berendezés mellett a két beavatkozás kockázata azonos!!!
• Fájdalmas, hosszadalmas: – narkózist igényel
• Rendkívül költséges (~ 1 000 000 Ft/csigolya)
Nagynyomású cement befecskendezés • Elmélet: – Magas nyomáson befecskendezett – Igen gyorsan megszilárduló cement – Nagy nyomásával maga képes lehet a magassági korrekcióra – magas viszkozitása miatt a cement szivárgás kockázata alacsony
Nagynyomású cement befecskendezés • Technika: – Magas viszkozitású cement – Digitális kontrollált nagynyomású automata fecskendő – A tűben elhelyezett nagyfrekvenciás fűtő egység azonnali gyors polimerizációt indukál
StabiliT Vertebral Augmentation System RF Modulated Ultra-High Viscosity Cement Delivery Purpose: to deliver Ultra-high viscosity cement StabiliT Energy Responsive Bone Cement • Ultra-high viscosity • Extended working time
MultiPlex Controller • RF Generator • Hydraulic Controller
Disposables
• Activation Element • Hydraulic Assembly – 3m • AE Cable – 3m • Hand Switch Cable – 3m
StabiliT Vertebral Augmentation System RF Modulated Ultra-High Viscosity Cement Delivery • Előnyök: • Cement hosszan (15 perc) felhasználható • RF fűtés azonnali polimerizációt indukál • A törésvonalakba igen magas viszkozitású cement kerül • Lehetőség van megfelelő eszközzel mesterséges üregképzésre • Csökkent szivárgás kockázat
RF asszisztált vertebroplasztika eredményei • Magassági korrekció: – Eredményesebb mint PVP – Hasonló mint PKP (Raley et al. 2008 Spine Technology Workshop)
Cement bolus distribúció
RF warmed high viscosity cement delivered in L5 VCF
postoperative CT-scan reconstruction demonstrating cement distribuiton
Clinical Results Decreased pain – mean VAS scores: • Preop: 7.5 • 24 hours FU: 2.4 • 1 month FU: 3.4 • 3 month FU: 3.1 Improved function –mean ODI scores (%) • Preop: 55 • 1 month FU: 39 • 3 month FU: 29 No adverse events, extraforaminal or epidural leakage SPACE study cumulative summary • 104 levels treated in 73 patients
Stent vertebroplasztika • Cél: a magassági korrekció megőrzése • Módszer: – Kyphoplasztika technika – A ballonnal nagy radiális erejű stentet lehet bejuttatni – Mely a ballon feltöltésével nyílik meg – Nyitva tartja az üreget – Megőrzi a magasságot
Stent vertebroplasztika • Kísérleti eredmények: – Magassági korrekció: • PKP: 8% • SVP: 13,3%
– Magasságveszteség ballon leeresztés után: • PKP: 11,7% • SVP: 3,7%
Egyéb módszerek
Indikációk: • Traumás eredetű (nem porotikus) törések • Spinális térszűkület nélkül • Diffúz gerinc deformitások hiánya • Multilokális compressziók hiánya • Számottevő magasságcsökkenés/ kyphosis
Magerl klasszifikáció
A 1.3
Korrekció indokolt
Indikációk A 2.2.
Korrekció nem szükséges
Indikációk: kombinált
Összefoglalás • Percután csigolyarögzítés: – Nem csodaszer, de majdnem • Igen hatásos elsődleges fájdalomcsillapító módszer
• Vertebroplasztika magassági korrekcióval: – Szintén nem csodaszer – nagyságrendekkel drágább és komplexebb – Hatékonysága a másodlagos célok terén korlátozott – Csak megfelelő indikáció esetén alkalmazandó
Comparative Height Restoration – Cadaveric Analysis of Innovative Energy Modulated Vertebral Augmentation System Raley et al. 2008 Spine Technology Workshop Anterior Height Restoration (percent) • Three VCF treatments compared: • StabiliT Vertebral Augmentation System • BKP (Balloon kyphoplasty) • Vertebroplasty • Height Restoration: • StabiliT vs. BKP (p=0.40) – No Sign Diff. • StabiliT vs. vertebroplasty (p=0.002) • BKP vs. vertebroplasty (p≤0.001) • Extravasation: • StabiliT • BKP • Vertebroplasty
0% 25 % 50 %
83.7
DFine StabiliT
Kyphon
Depuy
74.8
32.8
Közvetlen fájdalomcsilapító hatás: Vertebroplasztika
Kallmes és mtsi.
Buchbinder és mtsi.
n
Preop VAS (0-10)
Postop VAS változás
szövőd mény
PVP
68
6.9
3
1
?
K.CS.
63
7.1
2.5
0
?
1 OM 4 rad. fájd
3
PVP
38
7.4
5.1
K.CS.
40
7.4
5.7
2 rad. fájd
új törés
4
