! ! ! ! ! !1.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
!
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Mistra 2 mg/0,03 mg potahované tablety
!
2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Mistra 2 mg/0,03 mg potahované tablety: Jedna potahovaná tableta obsahuje dienogestum 2 mg a ethinylestradiolum 0,03 mg. Pomocné látky se známým účinkem: Jedna potahovaná tableta obsahuje 47,66 mg monohydrátu laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
!
3.
LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta. Bílé až téměř bílé, kulaté, bikonvexní potahované tablety, průměr přibližně 5,5 mm. Na jedné straně označené “G53”, druhá strana bez označení.
!
4. 4.1
KLINICKÉ ÚDAJE Terapeutické indikace
Perorální kontracepce. Středně závažné akné u žen, které nemají kontraindikaci pro užívání perorální kontracepce a u kterých lokální léčba nebyla účinná. Rozhodnutí předepsat přípravek Mistra by mělo být provedeno po zvážení jednotlivých současných rizikových faktorů ženy, zvláště rizikových faktorů pro žilní tromboembolismus (VTE), a toho, jaké je riziko VTE u přípravku Mistra v porovnání s dalšími přípravky CHC (viz body 4.3 a 4.4).
!
4.2
Dávkování a způsob podání
Způsob podání Jak užívat přípravek Mistra Tablety se užívají v pořadí naznačeném na blistru, každý den přibližně ve stejnou dobu. Zapíjejí se podle potřeby tekutinou. Během 21 po sobě následujících dnů se užívá jedna tableta denně. Užívání z nového balení začíná po sedmidenním intervalu bez užívání tablet, během kterého obvykle dojde ke krvácení z vysazení. To se objeví zhruba za 2 - 3 dny po užití poslední tablety a nemusí být ukončeno před zahájením užívání z dalšího balení.
!
Jak zahájit užívání přípravku Mistra Nepředcházelo-li užívání hormonální kontracepce (v předchozím měsíci) Stránka 1 z 17
Užívání přípravku Mistra se zahájí první den přirozeného menstruačního cyklu ženy (tj. první den menstruačního krvácení). Změna z jiné kombinované kontracepce (kombinovaná perorální kontracepce (COC), vaginální kroužek, transdermální náplast) Žena by měla zahájit užívání přípravku Mistra nejlépe v den následující po obvyklém intervalu bez užívání tablet nebo v den následující po užití poslední aktivní tablety předchozí CHC. Nejpozději v den následující po intervalu bez užívání tablet nebo po využívání placebo tablet předchozí CHC. V případě vaginálního kroužku nebo transdermální náplasti by měla žena zahájit užívání přípravku Mistra nejlépe v den jejich odstranění, nejpozději však v den jejich další aplikace. Přechod z kontracepční metody obsahující pouze progestogen (minipilulka - tableta obsahující jen progestogen, injekce, implantát) nebo z nitroděložního systému uvolňujícího progestogen (IUS) Žena může být převedena z minipilulky kdykoli. Z implantátu nebo z IUS v den jejich vyjmutí, z injekcí v den, kdy by měla být aplikována další injekce. Ve všech těchto případech je však třeba doporučit, aby během prvních 7 dnů užívání tablet byla navíc užívána bariérová metoda kontracepce. Užívání po potratu v prvním trimestru Žena může zahájit užívání okamžitě. Pokud tak učiní, nepotřebuje další kontracepční opatření. Užívání po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru Ženě je třeba doporučit, aby zahájila užívání přípravku Mistra mezi 21. až 28. dnem po porodu nebo po potratu ve druhém trimestru. Pokud zahájí užívání později, je třeba doporučit, aby použila navíc bariérovou metodu kontracepce po dobu prvních 7 dnů užívání tablet. Pokud však již předtím došlo k pohlavnímu styku, je třeba před skutečným zahájením užívání CHC vyloučit těhotenství nebo musí žena vyčkat na první menstruační krvácení. Užití přípravku Mistra u kojících žen Kojící ženy viz bod 4.6.
!
Postup při vynechání tablet Pokud se užití tablety opozdí o méně než 12 hodin, není kontracepční ochrana narušena. Žena musí užít tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí a další tabletu pak užije v obvyklou dobu. Je-li užití tablety opožděno o více než 12 hodin, kontracepční ochrana může být snížena. Další opatření se pak mohou řídit následujícími dvěma základními pravidly: Užívání tablet nesmí být nikdy přerušeno na dobu delší než 7 dnů.
!
K dosažení odpovídající suprese hypothalamo-hypofyzo-ovariální osy je třeba 7 dnů nepřerušeného užívání tablet.
V souladu s těmito pravidly lze v běžné praxi poskytnout následující doporučení: 1. týden Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Navíc je třeba používat v následujících 7 dnech bariérovou metodu kontracepce jako např. kondom. Pokud došlo v předchozích 7 dnech k pohlavnímu styku, je třeba uvážit možnost otěhotnění. Čím více tablet bylo vynecháno a čím blíže byly tyto tablety k pravidelnému intervalu bez užívání tablet, tím větší je riziko otěhotnění. 2. týden Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Pokud žena užívala tablety pravidelně po dobu 7 dnů před první vynechanou tabletou, další kontracepční opatření
Stránka 2 z 17
nejsou nutná. Není-li tomu tak, nebo vynechala-li žena více než 1 tabletu, je třeba doporučit zvláštní kontracepční opatření po dobu 7 dnů. 3. týden Vzhledem k nadcházejícímu 7dennímu intervalu bez užívání tablet je velké nebezpečí snížení spolehlivosti kontracepce. Přesto však lze upravením schématu užívání předejít snížení kontracepční ochrany. Bude-li se pacientka řídit některým z následujících dvou možných postupů, není třeba používat další kontracepční opatření za předpokladu, že po dobu 7 dnů předcházejících vynechání první tablety užila všechny tablety správně. Není-li tomu tak, žena musí zvolit první z následujících dvou možností a použít navíc další kontracepční opatření po dobu následujících 7 dnů. 1. Uživatelka musí užít poslední vynechanou tabletu okamžitě, jakmile si chybu uvědomí, i kdyby to znamenalo užití dvou tablet současně. Poté pokračuje v užívání tablet v obvyklou dobu. Užívání z následujícího balení pak zahájí okamžitě po využívání předchozího, tzn. mezi baleními není žádná přestávka. Krvácení z vysazení se pravděpodobně dostaví až po využívání druhého balení, ale během užívání tablet může dojít ke špinění nebo intermenstruačnímu krvácení. 2. Ženě lze také poradit, aby přerušila užívání tablet ze stávajícího balení. Tím vznikne interval 7 dnů bez užívání tablet včetně dnů, kdy byly tablety vynechány, a následuje užívání z dalšího balení. Pokud žena zapomene užít tablety a následně se nedostaví krvácení z vysazení v prvním normálním intervalu bez užívání tablet, je třeba zvážit možnost těhotenství.
!
Postup v případě gastrointestinálních obtíží Jestliže během 3-4 hodin po užití potahované tablety dojde k zvracení nebo závažnému průjmu, nemusí dojít k úplnému vstřebání a je třeba použít další kontracepční opatření. V takovém případě je třeba užít co nejdříve další (náhradní) tabletu. Tuto tabletu je třeba, pokud možno, užít do 12 hodin od obvyklého času. Pokud uplynulo více než 12 hodin, lze aplikovat postup při vynechání tablety uvedený v bodě 4.2 „Postup při vynechání tablet“. Pokud žena nechce změnit obvyklý způsob užívání tablet, musí si vzít tabletu (y) z dalšího blistru.
!
Jak posunout nebo oddálit krvácení Přeje-li si žena oddálit krvácení, musí pokračovat v užívání tablet z dalšího balení přípravku Mistra bez intervalu bez užívání tablet. Během této doby může žena pozorovat intermenstruační krvácení nebo špinění. Po sedmidenním intervalu bez užívání tablet pak žena opět pokračuje v pravidelném užívání přípravku Mistra. Přeje-li si žena přesunout menstruaci na jiný den v týdnu, než na který vychází ve stávajícím schématu užívání, lze jí doporučit, aby zkrátila nastávající interval bez užívání tablet o tolik dnů, o kolik si přeje. Čím kratší bude interval, tím větší je riziko, že nedojde ke krvácení z vysazení, ale že bude docházet během užívání z následujícího balení k intermenstruačnímu krvácení a špinění (podobně jako při oddálení menstruace).
!
4.3
Kontraindikace
Kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) nelze užívat, je-li u pacientky diagnostikován některý z dále uvedených stavů. Pokud se některý z těchto stavů objeví poprvé v průběhu užívání CHC, užívání přípravku je třeba okamžitě ukončit. Kombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) by se neměla používat u následujících stavů. -
Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Přítomnost nebo riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Stránka 3 z 17
-
o
žilní tromboembolismus - současný žilní tromboembolismus (léčený pomocí antikoagulancií) nebo anamnéza VTE (např. hluboká žilní trombóza [DVT] nebo plicní embolie [PE])
o
známá dědičná nebo získaná predispozice pro žilní tromboembolismus, jako je rezistence na APC (včetně faktoru V Leiden), deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, deficit proteinu S
o
velký chirurgický zákrok s déletrvající imobilizací (viz bod 4.4)
o
vysoké riziko žilního tromboembolismu v důsledku přítomnosti více rizikových faktorů (viz bod 4.4);
Přítomnost nebo riziko arteriálního tromboembolismu (ATE) o
arteriální tromboembolismus - současný arteriální tromboembolismus, anamnéza arteriálního tromboembolismu (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stav (např. angina pectoris);
o
cerebrovaskulární onemocnění - současná cévní mozková příhoda, anamnéza cévní mozkové příhody nebo prodromálního stavu (např. tranzitorní ischemická ataka, TIA);
o
známá hereditární nebo získaná predispozice k arteriálnímu tromboembolismu, jako je hyperhomocysteinémie a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové protilátky, lupus antikoagulans);
o
anamnéza migrény s fokálními neurologickými příznaky;
o
vysoké riziko arteriálního tromboembolismu v důsledku vícečetných rizikových faktorů (viz bod 4.4) nebo přítomnosti jednoho závažného rizikového faktoru, jako je: •
diabetes mellitus s cévními příznaky;
•
závažná hypertenze;
•
závažná dyslipoproteinémie.
-
Těžké jaterní onemocnění právě probíhající nebo v anamnéze až do navrácení hodnot jaterních funkcí k normálu.
-
Existující jaterní tumory nebo jejich výskyt v anamnéze (benigní či maligní).
-
Přítomnost pohlavními steroidy ovlivnitelných malignit (pohlavních orgánů nebo prsou) nebo podezření na ně.
-
Vaginální krvácení s nediagnostikovanou příčinou.
! 4.4
Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Upozornění Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost přípravku Mistra s ženou prodiskutována. V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Mistra ukončit.
!
Cirkulační poruchy Riziko žilního tromboembolismu (VTE) Vzhledem k potenciálně závažným stavům spojeným s tromboembolismem (viz bod 4.8) je třeba před nasazením CHC pečlivě vyšetřit přítomnost rizikových faktorů (jako jsou křečové žíly, pozdní stádium tromboflebitidy a trombózy, srdeční onemocnění, signifikantní obezita, poruchy koagulace).
Stránka 4 z 17
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Není zatím známo, jaká jsou rizika přípravku Mistra v porovnání s těmito přípravky s nižším rizikem. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravků kombinované hormonální antikoncepce, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle. U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových faktorech (viz níže). Epidemiologické studie u žen, které používají nízkou dávkou kombinované perorální antikoncepce (< 50 µg ethinylestradiolu) ukázaly, že z 10 000 žen se přibližně u 6 až 12 vyvine VTE během jednoho roku. Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel se asi u 61 vyvine VTE během jednoho roku. Omezené epidemiologické údaje naznačují, že riziko VTE u CHC obsahující dienogest může být podobné riziku u CHC obsahující levonorgestrel. Tento počet VTE za rok je menší než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po porodu. VTE může být fatální v 12 % případů. Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních, mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách. ___________________________________ 1
Střední bod rozmezí 57 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6
!
Rizikové faktory VTE Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka). Přípravek Mistra je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).
!
Tabulka: Rizikové faktory VTE Rizikový faktor
Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. 30 kg/m²) Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další rizikové faktory.
Stránka 5 z 17
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší trauma.
! ! ! ! !
V těchto situacích je doporučeno ukončit používání/ užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Měla by se použít další antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému těhotenství. Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud přípravek Mistra nebyl předem vysazen.
Poznámka: dočasná imobilizace, včetně cestování letadlem > 4 hodiny může být také rizikovým faktorem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými faktory Pozitivní rodinná anamnéza (žilní Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být t r o m b o e m b o l i s m u s k d y k o l i u žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC sourozence nebo rodiče, zvláště v odeslána k odborníkovi na konzultaci relativně nízkém věku např. do 50 let věku). Další onemocnění související s VTE
Zhoubné onemocnění, systémový lupus erytematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie
Vyšší věk
Zvláště nad 35 let
! Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní trombózy. Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6.
!
Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie) V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC. Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat: -
jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
-
bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
-
zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.
Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat: -
náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
-
náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
-
ostrou bolest na hrudi;
-
těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem;
-
rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
Stránka 6 z 17
Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu). Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin. Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.
!
Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE) Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální. Rizikové faktory ATE Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Mistra je kontraindikován, pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).
!
Tabulka: Rizikové faktory ATE Rizikový faktor
Poznámka
Vyšší věk
Zvláště nad 35 let
Kouření
Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze Obezita (index tělesné hmotnosti nad Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. 30 kg/m²) Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být t r o m b o e m b o l i s m u s k d y k o l i u žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před sourozence nebo rodiče, zvláště v rozhodnutím o používání jakékoli CHC relativně nízkém věku např. do 50 let věku). Migréna
Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během používání CHC (což může být prodromální známka cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého ukončení léčby
Další onemocnění související s Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní nežádoucími cévními příhodami srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a systémový lupus erytematodes.
! Příznaky ATE V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře, že užívá CHC. Stránka 7 z 17
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat: -
náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
-
náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
-
náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
-
náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
-
náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
-
ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA). Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat: -
bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní kostí;
-
nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
-
pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
-
pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
-
extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
-
rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
Přítomnost jednoho závažného rizikového faktoru nebo několika rizikových faktorů pro venózní nebo arteriální onemocnění může také představovat kontraindikaci. V úvahu by se také měla vzít možnost antikoagulační léčby. Uživatelky CHC by také měly být informovány o nutnosti kontaktovat lékaře v případě zjištění možných příznaků trombózy. V případě zjištění trombózy nebo podezření na ni, musí být užívání CHC přerušeno. Musí být zajištěna adekvátní alternativní kontracepce vzhledem k teratogenitě antikoagulační terapie (kumariny).
!
Nádory V některých epidemiologických studiích bylo hlášeno zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla při dlouhodobém užívání CHC (>5 let), ale stále pokračují spory o tom, do jaké míry lze tento výsledek vztahovat k dalším zjištěným faktorům týkajícím se sexuálního chování a dalších faktorů jako například lidskému papilloma viru (HPV). Meta-analýza z 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají CHC. Toto zvýšené riziko postupně klesá během 10 let po ukončení užívání CHC. (Další informace jsou uvedeny v bodě 4.8.) Ve vzácných případech byly u uživatelek CHC hlášeny benigní jaterní tumory a ještě vzácněji maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech vedly tyto tumory k život ohrožujícímu nitrobřišnímu krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající CHC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost hepatálního tumoru.
!
Ostatní stavy U žen, které trpí hypertriglyceridemií, nebo které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze, může být v průběhu užívání CHC zvýšené riziko pankreatitidy. Přestože bylo u mnoha žen užívajících CHC zaznamenáno lehké zvýšení krevního tlaku, klinicky významný vzestup je vzácný. Pouze v těchto vzácných případech je odůvodněno okamžité přerušení užívání CHC. Pokud se při použití CHC u již dříve existující hypertenze objeví konstantně zvýšené hodnoty nebo významný vzestup krevního tlaku, které neodpovídají na antihypertenzní léčbu, CHC musí být vysazeno. Uzná-li lékař za vhodné, může být CHC opět nasazeno, jestliže lze antihypertenzní terapií dosáhnout normálních hodnot krevního tlaku.
Stránka 8 z 17
O zhoršení nebo prvním projevu následujících stavů se hovoří v souvislosti jak s těhotenstvím, tak s užíváním CHC, ale průkaz souvislosti s CHC je nepřesvědčivý: žloutenka a/nebo svědění související s cholestázou, žlučové kameny, porfyrie, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, Syndenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená otosklerózou. Přerušení užívání CHC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání CHC rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky a/nebo pruritu s cholestázou souvisejícího, které se poprvé objevily v těhotenství nebo během dřívějšího užívání pohlavních steroidů. Při přítomnosti akutního nebo chronického onemocnění jater by mělo být užívání CHC přerušeno až do té doby, dokud se nenormalizují jaterní testy. Přerušení užívání CHC rovněž vyžaduje rozvoj těhotenské žloutenky, žloutenky v souvislosti s užíváním steroidů nebo rozvoj cholestatického pruritu. Přestože CHC mohou mít vliv na periferní insulinovou resistenci a na glukosovou toleranci, neexistuje důkaz, že u diabetiček užívajících CHC je nutné změnit terapeutický režim pro diabetes. V každém případě však diabetičky užívající CHC musí být pečlivě sledovány, zvláště na začátku jejich užívání. Během užívání CHC bylo hlášeno zhoršení Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy. Někdy se může objevit chloasma a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma gravidarum. Ženy, které mají dispozici ke vzniku chloasmat, by se měly během užívání CHC vyhnout slunění a expozici ultrafialovému záření.
!
Lékařské vyšetření/konzultace Před zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Mistra by měla být získána kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a varování (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Mistra v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy. Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy. Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími sexuálně přenosnými chorobami.
!
Snížení účinnosti Účinnost CHC může být snížena například při vynechání tablet (viz bod 4.2), v případě gastrointestinálních poruch (viz bod 4.2), nebo při současném užívání dalších léků (viz bod 4.5).
!
Snížení kontroly cyklu Při užívání všech CHC se může objevit nepravidelné krvácení (špinění nebo intermenstruační krvácení) a to především během prvních měsíců užívání. Z toho důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů. Pokud nepravidelné krvácení pokračuje nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž. U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Bylo-li CHC užíváno podle pokynů popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však CHC nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením dle uvedených pokynů nebo nedošlo-li ke krvácení z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním CHC vyloučit těhotenství.
Stránka 9 z 17
Lékové interakce vedoucí ke zvýšení clearance sexuálních steroidů mohou vyvolat intermenstruační krvácení nebo vést ke snížené kontracepční účinnosti (viz bod 4.5). Rostlinné přípravky s obsahem třezalky tečkované (hypericum perforatum) by neměly být užívány současně s přípravkem Mistra, protože snižují plasmatické hladiny a mohlo by dojít ke ztrátě kontracepční účinnosti (viz bod 4.5).
!
Tento léčivý přípravek obsahuje 47,66 mg monohadrátu laktosy v jedné tabletě. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy, které jsou na bezlaktosové dietě, by neměly tento přípravek užívat.
!
4.5
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Poznámka: Prostudujte si příbalové informace současně užívaných léků, zda neobsahují informace o potenciálních interakcích. Lékové interakce Interakce mezi perorálními kontraceptivy a jinými léčivými přípravky mohou vést indukcí mikrosomálních enzymů k intermenstruačnímu krvácení a/nebo selhání kontracepce. Tyto účinky byly prokázány u hydantoinu, fenobarbitalu, primidonu, karbamazepinu a rifampicinu. Může se to také vztahovat na rifabutin, efavirenz, nevirapin, oxkarbazepin, topiramát, felbamát, ritonavir, griseofulvin a rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou (hypericum perforatum). Zdá se, že mechanismus této interakce je založen na schopnosti těchto léčivých látek indukovat jaterní enzymy. Klinická pozorování naznačují, že současné podávání některých antibiotik (jako je ampicilin nebo tetracyklin) mohou vést k selhání kontracepce; příčina tohoto nálezu není známá. Ženy užívající krátkodobě (maximálně jeden týden) jakýkoli přípravek z výše zmíněných skupin léčivých přípravků nebo jednotlivých léčivých látek by měly přechodně užívat bariérovou metodu navíc k CHC, a to během současného užívání léčivého přípravku a 7 dnů po jeho ukončení. U žen léčených rifampicinem by bariérová metoda měla být používána v průběhu léčby rifampicinem a následujících 28 dnů po jejím ukončení. Pokud léčba zasáhne do období ukončení užívání tablet CHC ze stávajícího balení, pak by další balení CHC mělo být načato bez obvyklého intervalu bez užívání tablet.
!
Během dlouhodobé léčby přípravky, které indukují jaterní enzymy, může lékař rozhodnout o možnosti zvýšení dávky kontracepčních steroidů. Jestliže by to vedlo k nežádoucím účinkům (nepravidelné krvácení) nebo k nedostatku účinnosti, je třeba použít jinou metodu kontracepce. Perorální kontraceptiva mohou ovlivňovat metabolismus některých dalších léčivých látek. Podle toho mohou být plasmatické a tkáňové koncentrace buď zvýšeny (např. cyklosporin) nebo sníženy (např. lamotrigin).
!
Laboratorní testy Užívání kontracepčních steroidů může mít vliv na výsledky některých laboratorních testů. Patří mezi ně: biochemické parametry jater, štítné žlázy, adrenální a renální funkce, plasmatické hladiny (transportních) proteinů (jako jsou kortikosteroid vázající globuliny) a frakce lipidů/lipoproteinů, metabolismus sacharidů a parametry koagulace a fibrinolýzy. Tyto změny však zůstávají v rozsahu normálních laboratorních hodnot.
Stránka 10 z 17
4.6
Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství Přípravek Mistra není indikován během těhotenství. Pokud během užívání přípravku Mistra dojde k otěhotnění, měl by být přípravek okamžitě vysazen. Rozsáhlé epidemiologické studie však nezaznamenaly ani zvýšené riziko vrozených vad u dětí narozených ženám užívajícím CHC před otěhotněním, ani teratogenní vliv CHC, která byla neúmyslně užívána během těhotenství. Tyto studie nebyly u přípravku Mistra provedeny. Protože jsou k dispozici pouze omezené údaje o užívání přípravku Mistra během těhotenství, jeho negativní účinky na těhotenství nebo plod a novorozence nelze určit. Nejsou k dispozici žádné epidemiologické údaje. Zvýšené riziko VTE během poporodního období je třeba brát v úvahu při znovuzahájení užívání přípravku Mistra (viz bod 4.2 a 4.4). Studie na zvířatech odhalily nežádoucí účinky během těhotenství a kojení (viz bod 5.3). Účinky u lidí nejsou známé. Obecná zkušenost s užíváním CHC během těhotenství neposkytuje důkazy o nežádoucích účincích u člověka. Kojení Laktace může být ovlivněna CHC, protože mohou snižovat množství mateřského mléka a změnit jeho složení. Malá množství kontracepčních steroidů a/nebo jejich metabolitů mohou být během užívání CHC vylučována do mléka. Tato množství mohou mít vliv na dítě. Proto není užívání přípravku Mistra během kojení indikováno.
!
4.7
Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přípravek Mistra nemá žádný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8
Nežádoucí účinky
Užívání jakékoli CHC je spojeno se zvýšeným rizikem arteriální a venózní trombózy a tromboembolismu (např. venózní trombóza, plicní embolie, cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Toto riziko se dále zvyšuje s kouřením, hypertenzí, poruchami koagulace nebo hyperlipidemií, obezitou, varikózními žilami, pozdními stadii tromboflebitidy a trombózy (viz bod 4.4). Závažné nežádoucí účinky u uživatelek CHC jsou uvedeny v bodě 4.4. V následující tabulce jsou uvedeny nežádoucí účinky přípravku Mistra podle frekvence výskytu. Jedná se o frekvence výskytu nežádoucích účinků (ADRs), kde byl příčinný vztah v klinických studiích s kombinací dienogest/ethinylestradiol (n=3590) ohodnocen jako pravděpodobný. Všechny nežádoucí účinky byly pozorovány s frekvencí nižší než 1/10, žádný z nich tedy není označen jako„velmi častý“. Pro ohodnocení frekvence výskytu nežádoucích účinků bylo použito následující pravidlo: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1000; velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
!
Následující nežádoucí účinky byly hlášeny z klinických studií s kombinací dienogest/ethinylestradiol:
Stránka 11 z 17
Třída orgánových systémů
Časté (≥ 1/100 až < 1/10)
Infekce a infestace
Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100)
Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1000)
vaginitis, vaginální kandidóza
Poruchy imunitního systému
alergické reakce
Poruchy metabolismu a výživy
změny chuti k jídlu (zvýšení)
změny chuti k jídlu (snížení)
Psychiatrické poruchy
změny nálady (včetně deprese)
anorexie, změny libida, agresivita, apatie
Poruchy nervového systému
bolest hlavy
migréna nervozita
Poruchy oka
poruchy vidění, konjunktivitida
Poruchy ucha a labyrintu
hypakuze
Srdeční poruchy
tachykardie
Cévní poruchy
hypertenze, hypotenze, tromboflebitida, varikózní žíly venózní tromboembolismus, arteriální tromboembolismus, plicní embolie, hematom, cerebrovaskulární poruchy
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Gastrointestinální poruchy
sinusitida, astma bronchiale, bronchitida bolest břicha
nauzea, zvracení
průjem
Poruchy kůže a podkožní tkáně
akné, dermatitis erythema multiforme, acneiformis, exantém, pruritus, hypertrichoza, kožní alergické reakce, virilismus chloasma, alopecie,
Poruchy ledvin a močových cest
infekce močového systému
Poruchy reprodukčního systému a prsu
bolest prsou, citlivost prsou
nepravidelné krvácení, dysmenorea, zvětšení prsou, ovariální cysty, dyspareunie, změny vaginální sekrece
Stránka 12 z 17
hypomenorea, mastitida, fibrocystické změny prsní žlázy, sekrece z prsou, leiomyom, endometritida, salpingitida
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
!
únava/malátnost, přírůstek tělesné hmotnosti, edém
Vyšetření
příznaky podobné chřipce (flu-like) anemie
Popis vybraných nežádoucích účinků U žen užívajících CHC bylo pozorováno zvýšené riziko arteriálních a žilních trombotických a tromboembolických příhod, včetně infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, tranzitorních ischemických atak, žilní trombózy a plicní embolie a je podrobněji popsáno v bodě 4.4. U žen, které užívají CHC, byly hlášeny následující závažné nežádoucí účinky, které jsou probrány v bodě 4.4: -
Hypertenze,
-
Nádory jater,
-
Vývoj nebo zhoršení poruch ve spojení s užíváním CHC, bez přesvědčivého průkazu kauzality: Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, porfyrie, systémový lupus erythematodes, herpes gestationis, Sydenhamova chorea, hemolyticko-uremický syndrom, cholestatická žloutenka.
-
Chloasma.
!
U uživatelek HC je lehce zvýšena frekvence diagnózy rakoviny prsu. Protože rakovina prsu je vzácná u žen do 40 let věku, počet případů navíc je malý ve vztahu k celkovému riziku rakoviny prsu. Karcinom prsu je hormonálně dependentní nádor. Několik známých rizikových faktorů pro rozvoj karcinomu prsu, jako je časné menarche, pozdní menopauza (nad 52 let věku), nuliparita, anovulační cykly atd., naznačují potenciální roli hormonální expozice při rozvoji tohoto onemocnění. Hormonální receptory hrají centrální roli v buněčné biologii karcinomu prsu; estrogeny mají růstový faktor (např. TGF-alfa) indukující efekt. Estrogeny a progestageny ovlivňují růst buněk karcinomu prsu. Mimo jiné tyto biologické souvislosti reprezentují farmakologický základ léčby receptor pozitivního postmenopauzálního karcinomu prsu. Epidemiologické studie naznačují možný kauzální vztah mezi dlouhodobým užíváním CHC započatým v mladém věku a rozvojem karcinomu prsu ve středním věku. Nicméně CHC je jen jedním z mnoha potenciálních rizikových faktorů. Další informace viz body 4.3 a 4.4. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10 Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
!
4.9
Předávkování
Akutní perorální toxicita kombinace ethinylestradiolu a dienogestu je malá. Pravděpodobnost vzniku toxických symptomů je malá i u dětí, které požily mnohonásobnou dávku přípravku Mistra. Stránka 13 z 17
Symptomy, které se mohou v tomto případě vyskytnout, jsou: nauzea, zvracení a u mladých dívek slabé vaginální krvácení. Obecně není nutná žádná speciální léčba, léčba by měla být pouze symptomatická.
!
5.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1
Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: pohlavní hormony a modulátory genitálního systému, progestiny a estrogeny, fixní kombinace ATC kód: G03AA16 Přípravek Mistra je CHC s antiandrogenním účinkem. Jeho estrogenní složkou je ethinylestradiol a progestogenní složkou je dienogest. Kontracepční účinek přípravku Mistra je založen na interakci různých faktorů, nejdůležitějším z nich se zdá inhibice ovulace a změny endometria. Antiandrogenní účinek kombinace ethinylestradiol-dienogest je založen hlavně na snížení plasmatických hladin androgenu. V multicentrické studii s kombinací ethinylestradiol-dienogest došlo ke zlepšení příznaků mírného až středně těžkého akné a k příznivým účinkům na příznaky seborey. Dienogest je derivát norethisteronu, který má ve srovnání s jinými syntetickými progestogeny in vitro 10-30krát nižší afinitu k progesteronovému receptoru. Dienogest nemá in vivo významné androgenní, mineralokortikoidní nebo glukokortikoidní účinky. Pokud je podaný samostatně, inhibuje dienogest ovulaci při dávce 1 mg/den. Při užívání CHC s vysokou dávkou (50 µg ethinylestradiolu) je riziko vzniku karcinomu endometria a ovaria sníženo. Zda toto platí i pro CHC s nízkou dávkou, je třeba ještě potvrdit.
!
5.2
Farmakokinetické vlastnosti
Ethinylestradiol (30 µg) Absorpce Perorálně podaný ethinylestradiol je rychle a kompletně absorbován. Nejvyšší sérové koncentrace okolo 67 pg/ml je dosaženo během 1,5 – 4 hodin po podání. Ethinylestradiol podléhá významnému first-pass efektu a je extenzivně metabolizován. Absolutní biologická dostupnost je okolo 44%.
!
Distribuce Ethinylestradiol je vysoce, ale nespecificky vázán na sérový albumin (přibližně 98%). Ethinylestradiol zvyšuje plasmatické hladiny pohlavní hormony vázajícího globulinu (SHBG). Zdánlivý distribuční objem ethinylestradiolu je 2,8 – 8,6 l/kg.
!
Biotransformace Ethinylestradiol je konjugován ve sliznici tenkého střeva a v játrech. Hlavní metabolickou cestou je aromatická hydroxylace, vzniká však také velké množství různých hydroxylovaných a methylovaných metabolitů, které jsou přítomny jako volné metabolity nebo konjugované s kyselinou glukuronovou a sírovou. Metabolická clearance je přibližně 2,3 - 7 ml/min/kg.
!
Eliminace
Stránka 14 z 17
Plasmatické hladiny ethinylestradiolu klesají ve dvou fázích s poločasem kolem 1 hodiny a 10 - 20 hodin. Ethinylestradiol není vylučován ve významném množství v nezměněné formě. Metabolity ethinylestradiolu jsou vylučovány močí a žlučí v poměru 4 : 6. Poločas exkrece metabolitů je asi 1 den.
!
Rovnovážný stav Rovnovážného stavu je dosaženo během druhé poloviny léčebného cyklu, kdy sérové hladiny léku jsou dvojnásobně vyšší ve srovnání s jednorázovým podáním.
!
Dienogest Absorpce Po perorálním podání je dienogest rychle a kompletně absorbován. Maximální plasmatické koncentrace 51 ng/ml je dosaženo za 2,5 hod. Absolutní biologická dostupnost při podání v kombinaci s ethinylestradiolem je 96%. Distribuce Dienogest je vázán na sérový albumin a neváže se na SHBG ani na kortikosteroidy vázající globulin (CBG). Plasmatická frakce volného dienogestu je 10%, 90% je nespecificky navázáno na albumin. Zdánlivý distribuční objem dienogestu je 37 až 45 l.
!
Biotransformace Dienogest je metabolizován převážně hydroxylací a alternativně glukuronidací. Metabolity jsou neaktivní a jsou rychle z plasmy odstraňovány, takže v lidské plasmě kromě nezměněného dienogestu nemohou být metabolity detekovány ve významném množství. Celková clearance po jednorázovém podání (Cl/F) je 3,6 l /hod.
!
Eliminace Dienogest má poločas asi 9 hodin. Frakce nezměněného dienogestu, která se vyloučí ledvinami, je zanedbatelná. Po perorálním podání dávky 0,1 mg/kg je exkrece ve stolici a v moči v poměru 3,2. Po perorálním podání je přibližně 86% vyloučeno do 6 dnů, Z toho 42% je vyloučeno během prvních 24 hodin, převážně močí. Rovnovážný stav Farmakokinetika dienogestu není ovlivněna plasmatickými hladinami SHBG. Sérové hladiny dienogestu jsou akumulovány s faktorem přibližně 1,5 a rovnovážného stavu je dosaženo během 4 dnů.
!
5.3
Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
U laboratorních zvířat byly účinky dienogestu a ethinylestradiolu omezené na ty, které jsou spojené se známým farmakologickým účinkem. Reprodukční studie toxicity prokázaly typické progestagenní účinky: zvýšení abnormalit preimplantační a postimplantační fáze, prodloužení doby těhotenství, zvýšení perinatální mortality mláďat. Je-li zvířatům podávána vysoká dávka dienogestu v pozdní fázi březosti nebo kojení, lze sledovat narušenou fertilitu potomků. Ethinylestradiol je estrogenovou složkou v mnoha CHC. Ve vysokých dávkách má embryotoxický účinek a má negativní vliv na rozvoj urogenitálních orgánů.
Stránka 15 z 17
Kromě výše uvedených faktorů, týkajících se užití CHC obecně, nenaznačují konvenční studie toxicity žádné zvláštní riziko genotoxicity a karcinogenity u člověka.
!
6.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1
Seznam pomocných látek
Jádro tablety: Monohydrát laktosy Kukuřičný škrob Hypromelosa 2910 Mastek Draselná sůl polakrilinu Magnesium-stearát
!Potahová vrstva tablety: Polyvinylalkohol Oxid titaničitý (E 171) Makrogol 3350 Mastek
!
6.2
Inkompatibility
Neuplatňuje se.
! 6.3
Doba použitelnosti
3 roky 6.4
Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte při teplotě do 25 ºC.
!
6.5
Druh obalu a obsah balení
Přípravek Mistra 2 mg/0,03 mg potahované tablety je balen v bílých PVC/PE/PVDC/Al blistrech. Blistry jsou baleny v papírové krabičce. V každé krabičce je příbalová informace a etui pouzdro. Velikosti balení: 21 potahovaných tablet 3x21 potahovaných tablet 6x21 potahovaných tablet Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
!
6.6
Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
! Stránka 16 z 17
7.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Gedeon Richter Plc. Gyömrői út 19-21, H-1103 Budapešť Maďarsko
!
8.
REGISTRAČNÍ ČÍSLO
17/265/12-C
! 9.
DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
11.4.2012
! 10.
DATUM REVIZE TEXTU
13.3.2014
!
Stránka 17 z 17
