Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn sukls30287/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MELOXISTAD 15 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ jedna tableta obsahuje: Meloxicamum 15 mg. Pomocné látky: tableta obsahuje 81,70 mg laktosy (jako monohydrát laktózy) Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Tableta. Popis přípravku: Světle žluté ploché tablety z jedné strany s půlicí rýhou z druhé strany hladké. Meloxistad 15 mg: Tabletu lze dělit na dvě stejné poloviny. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Krátkodobá symptomatická léčba exacerbací osteoartritidy. Dlouhodobá symptomatická léčba revmatoidní artritidy nebo ankylozující spondylitidy. 4.2 Dávkování a způsob podání Perorální podání. Exacerbace osteoartritidy: 7,5 mg/den (1/2 tablety 15 mg). Pokud nedojde ke zlepšení, je možné dávku zvýšit na 15 mg denně (1 tableta 15 mg). Revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida: 15 mg/den (1 tableta 15 mg). Viz také Zvláštní populace. Podle terapeutické odpovědi lze dávku snížit na 7,5 mg/den (1 /2 tablety 15 mg). DÁVKA 15 MG MELOXIKAMU / DEN NESMÍ BÝT PŘEKROČENA. Celková denní dávka se užívá v jedné dávce během jídla a zapíjí se vodou nebo jinou tekutinou. Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou pro vymizení příznaků (viz bod 4.4.). Pacientova potřeba symptomatické úlevy a odpověď na léčbu musí být periodicky přehodnocovány, zvláště u pacientů s osteoartritidou.
1/11
Zvláštní populace Starší pacienti a pacienti se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků (viz bod 5.2): Doporučená denní dávka pro dlouhodobou léčbu revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy u starších pacientů je 7,5 mg. Pacienti se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků by měli zahájit léčbu dávkou 7,5 mg denně (viz bod 4.4). Poškození funkce ledvin (viz bod 5.2): U dialyzovaných pacientů s těžkým renálním selháním nemá denní dávka překročit 7,5 mg. U pacientů s lehkým nebo středně těžkým poškozením funkce ledvin (tj. pacienti s clearance kreatininu vyšší než 25 ml/min) není snížení dávky nutné. (Pacienti s nedialyzovaným těžkým renálním selháním viz bod 4.3). Poškození funkce jater (viz bod 5.2): U pacientů s lehkým nebo středně těžkým poškozením funkce jater není žádné snížení dávky nutné (pacienti s vážným poškozením funkce jater viz bod 4.3). Děti: Přípravek nemá být užíván dětmi do 15 let. Meloxikam se vyrábí i v jiných silách, které jsou pro děti vhodnější. 4.3 Kontraindikace Přípravek se nesmí užívat v následujících případech: - Těhotenství a kojení (viz bod 4.6 Těhotenství a kojení) - Přecitlivělost na meloxikam nebo kteroukoliv pomocnou látku přípravku nebo přecitlivělost na látky s podobným účinkem - např. na kyselinu acetylsalicylovou a jiná léčiva ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSAID). Meloxistad nesmí být podáván pacientům, u kterých po předchozím podání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných léků skupiny NSAID došlo k vývoji astmatu, nosních polypů, angioedému či kopřivky. - Aktivní nebo rekurentní peptický vřed/krvácení (dva nebo více prokázaných případů vředu nebo krvácení); - Cerebrovaskulární krvácení nebo jiné krvácivé poruchy - Anamnéza gastrointestinálního krvácení nebo perforace v souvislosti s léčbou nesteroidními antirevmatiky; - Závažné poškození jaterních funkcí - Nedialyzovaná těžká renální insuficience. - Závažné srdeční selhání. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Při potřebě rychlého utlumení bolesti je třeba vzít v úvahu opožděný nástup účinku meloxikamu. Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou pro vymizení příznaků (viz bod 4.2. a GIT a kardiovaskulární rizika níže). Pacienti s anamnézou ezofagitidy, gastritidy a/nebo peptického vředu musí být před zahájením léčby meloxikamem doléčeni. U těchto pacientů musí být při léčbě meloxikamem trvale věnována pozornost případnému opakovanému objevení se příznaků výše uvedených typů onemocnění.
2/11
Gastrointestinální účinky - Nesteroidní antirevmatika by měla být podávána s opatrností u pacientů s anamnézou chronického zánětlivého střevního onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože by mohlo dojít k exacerbaci těchto chorob (viz bod 4.8.). - Pacienti s gastrointestinálními příznaky nebo anamnézou gastrointestinálního onemocnění musejí být kontrolováni z hlediska poruchy trávení, zvláště gastrointestinálního krvácení. Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace V souvislosti s používáním nesteroidních antirevmatik se mohou vyskytnout případy gastrointestinálního krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být i smrtelné. Mohou vzniknout bez závislosti na délce podávání a bez předchozích varovných příznaků či předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. - Riziko vzniku gastrointestinálního krvácení, ulcerace či perforace se zvyšuje: se stoupající dávkou NSAID, u pacientů s anamnézou vředové choroby, a to především byla-li vředová choroba komplikována krvácením nebo perforací (viz bod 4.3.) a u starších pacientů. U těchto pacientů musí být léčba započata nejnižší možnou dávkou. U těchto pacientů a také u pacientů vyžadujících současnou terapii nízkými dávkami kyseliny acetylsalicylové nebo jiných látek zvyšujících gastrointestinální riziko (viz bod 4.5) by mělo být zváženo podání protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy). - Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pokud jsou starší, musejí hlásit všechny neobvyklé trávicí příznaky (především krvácení), a to zvláště v počátečním stadiu léčby. Pacientům, kteří užívají látky zvyšující riziko vzniku vředové choroby nebo krvácení, jako jsou perorální kortikosteroidy, antikoagulacia (např. warfarin), selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo destičkové inhibitory jako je kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5), by měla být věnována zvláštní pozornost. Pokud se krvácení nebo vředy u pacienta objeví, je nutné podávání meloxikamu ukončit. Je třeba zabránit současnému užívání meloxikamu a jiných nesteroidních antirevmatik, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2. Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky Pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně závažného městnavého srdečního selhání je nutné vhodně monitorovat a poučit, protože v souvislosti s léčbou nesteroidními antirevmatiky byly hlášeny případy zadržování tekutin a otoky. Klinické studie a epidemiologická data ukazují, že užívání některých NSAID (zvláště ve vysokých dávkách a po dlouhou dobu) může být spojováno s malým vzrůstem rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo mozková příhoda). Není k dispozici dostatek údajů pro vyloučení tohoto rizika u meloxikamu. Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, městnavým srdečním selháním, prokázanou ischemickou chorobou srdeční, periferní arteriální chorobou a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním mohou být meloxikamem léčeni pouze po pečlivém uvážení. Podobná úvaha je nezbytná i před zahájením dlouhodobé léčby pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění (např. hypertenze, hyperlipidémie, cukrovka, kouření). Závažné kožní reakce / reakce z přecitlivělosti V souvislosti s užíváním nesteroidních antirevmatik včetně oxikamů existuje možnost výskytu závažných kožních reakcí a závažných, život ohrožujících reakcí z přecitlivělosti (např. anafylaktické reakce)(viz bod 4.8).
3/11
Při podávání meloxikamu byly hlášeny život ohrožující kožní reakce- exfoliativní dermatitida, StevensJohnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN). Pacienty je třeba poučit, jak se výše zmíněné reakce projevují a jaké mají příznaky, a je take nutné je pečlivě sledovat, zda se kožní reakce u nich neobjeví. Nejvyšší riziko vzniku SJS a TEN je během prvních týdnů léčby. Pokud se objeví symptomy a známky SJS nebo TEN (např. progresivní kožní vyrážka, často zpuchýřující nebo se slizničními lézemi) nebo jakékoli jiné známky hypersenzitivity, musí být přípravek Meloxistad vysazen. Nejlepších výsledků při léčbě SJS a TEN je dosaženo, pokud jsou tyto reakce časně diagnostikovány a jakákoli podezřelá léčiva jsou ihned vysazena. Při včasném vysazení je prognóza pacienta lepší. Pokud k rozvoji SJS nebo TEN došlo při podávání přípravku Meloxistad, nesmí být Meloxistad již u daného pacienta znovu nikdy podán. Další informace - Ve vzácných případech mohou nesteroidní antirevmatika vyvolat glomerulonefritidu, renální medulární nekrózu nebo nefrotický syndrom.
intersticiální nefritidu,
- Stejně jako většina nesteroidních antirevmatik může být meloxikam příčinou zvýšení hladin sérových aminotransferáz, zvýšení bilirubinu v séru nebo jiných parametrů jaterních funkcí, právě tak jako zvýšení hladiny kreatininu a močoviny v krvi i dalších laboratorních hodnot. Ve většině případů se jedná o malé a přechodné změny. Pokud by změna byla významná nebo dlouhodobá, je nutné podávání meloxikamu přerušit a provést příslušná vyšetření. Retence sodíku, draslíku a vody - V souvislosti s užíváním nesteroidních antirevmatik se může vyskytnout retence sodíku, draslíku a vody, i vzájemná interference s natriuretickým účinkem diuretik. Navíc může dojít ke snížení antihypertenzního účinku antihypertenziv (viz bod 4.5). Následně může dojít u náchylných pacientů ke vzniku nebo zhoršení otoků, srdečního selhávání a hypertenze. U rizikových pacientů je nutné klinické monitorování (viz bod 4.2 a 4.3). - Funkční renální selhání: Nesteroidní antirevmatika mohou inhibicí vasodilatačního účinku renálních prostaglandinů vyvolat funkční renální selhání snížením glomerulární filtrace. Tento nežádoucí účinek je závislý na dávce. Na začátku léčby nebo při zvyšování dávky je doporučeno pečlivé sledování diurézy a renálních funkcí u následujících skupin rizikových pacientů: - starší pacienti - pacienti současně léčení ACE inhibitory, antagonisty angiotenzinu II, sartany, diuretiky (viz bod 4.5) - pacienti s hypovolémií (z jakékoli příčiny) - pacienti s městnavým srdečním selháním - pacienti s renálním selháním - pacienti s nefrotickým syndromem - pacienti s lupusovou nefropatií - pacienti se závažnou jaterní dysfunkcí (sérový albumin nižší než 25 g/l nebo Child-Pughovo skóre vyšší nebo rovno 10) - Hyperkalémie: Hyperkalémie může být podporována diabetem nebo současnou léčbou zvyšující hladinu draslíku (viz bod 4.5). V těchto případech je nutná pravidelná kontrola hladin draslíku. Starší pacienti Nežádoucí účinky jsou často méně tolerovány pacienty staršími, pacienty méně odolnými nebo pacienty oslabenými. Tyto pacienty je třeba pečlivě monitorovat. Stejně jako u jiných nesteroidních antirevmatik,
4/11
je třeba zvýšené opatrnosti při léčbě starších pacientů, u kterých je zvýšená pravděpodobnost poruchy funkce ledvin, jater nebo činnosti srdce. U starších pacientů se nežádoucí účinky, zejména gastrointestinální krvácení a perforace, vyskytují častěji (viz bod 4.2). Následky těchto nežádoucích účinků jsou obvykle u starších pacientů závažnější, mohou být i fatální (viz bod 4.8). Doporučená maximální denní dávka nesmí být překračována ani v případě nedostatečného terapeutického efektu a k terapii by se neměla přidávat ani žádná další nesteroidní antirevmatika, protože může dojít ke zvýšení toxicity aniž by se zlepšil terapeutický účinek. Pokud po několika dnech nedojde ke zlepšení stavu, je nutné přehodnotit klinický význam léčby. Meloxikam, tak jako ostatní nesteroidní antirevmatika, může maskovat příznaky současně probíhajícího infekčního onemocnění. Užívání meloxikamu může poškodit fertilitu (viz bod 4.6). Tento přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy tento přípravek nemají užívat. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Farmakodynamické interakce Jiné léky skupiny nesteroidních antirevmatik, včetně salicylátů (kyselina acetylsalicylová kromě antiagregačních dávek) a selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2: Současné podávání několika nesteroidních antirevmatik zvyšuje riziko vzniku gastrointestinálního vředu a krvácení díky jejich synergickému působení. Současné podávání meloxikamu s dalšími nesteroidními antirevmatiky není doporučeno (viz bod 4.4). Antikoagulancia: Nesteroidní antirevmatika mohou zesílit účinek antikoagulacií jako je warfarin (viz bod 4.4). Současné podávání nesteroidních antirevmatik a perorálních antikoagulancií se nedoporučuje, pro zvýšené riziko krvácení díky inhibici funkce krevních destiček a porušení gastroduodenální sliznice (viz bod 4.4). Pokud se nelze vyhnout současnému podávání těchto léků, je nutno pečlivě monitorovat účinek antikoagulancií. Léky ovlivňující funkci krevních destiček a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): Díky inhibici funkce krevních destiček a porušení gastroduodenální sliznice se zvyšuje riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4.). Diuretika, ACE inhibitory a antagonisté angiotenzinu II: Nesteroidní antirevmatika mohou snížit účinek diuretik a jiných antihypertenziv. U některých pacientů s ohroženou funkcí ledvin (např. dehydratovaní pacienti nebo starší pacienti) může současné podávání ACE inhibitorů nebo antagonistů angiotenzinu II a přípravků inhibujících cyklooxygenázu způsobit další zhoršení renálních funkcí včetně možného akutního renálního selhání, které je většinou reverzibilní. Proto musí být tato kombinace podávána pouze s velkou opatrností, zvláště u starších pacientů. Pacienti musí být přiměřeně hydratováni a je třeba kontrolovat jejich renální funkce po zahájení a pravidelně během souběžné léčby (viz bod 4.4). Další antihypertenziva (např. betablokátory): Může dojít ke snížení antihypertenzivního účinku betablokátorů (v důsledku inhibice prostaglandinů s vasodilatačním působením).
5/11
Cyklosporin: Nefrotoxicita cyklosporinu může být zvyšována nesteroidními antirevmatiky působením na renální prostaglandiny. Při současném podávání je třeba monitorovat renální funkce. Pečlivě je třeba sledovat renální funkce, zvláště u starších pacientů. Nitroděložní tělíska: Bylo hlášeno, že nesteroidní antirevmatika snižují účinnost nitroděložních tělísek. Snížení účinku nitroděložních tělísek působením NSAID je však třeba dále potvrdit. Kortikosteroidy: Zvyšuje se riziko gastrointestinálních vředů a krvácení (viz bod 4.4). Farmakokinetické interakce (účinek meloxikamu na farmakokinetiku jiných léků) Lithium: Bylo zjištěno, že nesteroidní antirevmatika zvyšují plazmatickou hladinu lithia (snížením renální exkrece lithia), která může dosáhnout toxických hodnot. Současné podávání s lithiem se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je tato kombinace nezbytná, doporučuje se pečlivě monitorovat hladinu lithia v plazmě při zahájení léčby, změně dávky a ukončení léčby meloxikamem. Methotrexát: Nesteroidní antirevmatika mohou snížit tubulární sekreci methotrexátu a tím zvyšují jeho plazmatickou koncentraci. Z toho důvodu se u pacientů užívajících vysoké dávky methotrexátu (více než 15 mg/ týden) nedoporučuje současné užívání nesteroidních antirevmatik (viz bod 4.4). Riziko interakce mezi nesteroidními antirevmatiky a methotrexátem musí být bráno v úvahu i u pacientů užívajících nízké dávky methotrexátu, zvláště u pacientů s poruchou renálních funkcí. V případě, že je kombinovaná léčba nezbytná je nutná kontrola krevního obrazu a monitorování funkce ledvin. Pokud jsou nesteroidní antirevmatika a methotrexát podávány po dobu 3 dnů, je potřeba zvláštní opatrnosti, jelikož plazmatická hladina methotrexátu se může zvýšit na toxickou míru. Ačkoli farmakokinetika methotrexátu (15 mg/týden) nebyla významně ovlivněna současným podáváním meloxikamu, je nutno brát v úvahu, že nesteroidní antirevmatika mohou zesilovat hematologickou toxicitu methotrexátu (viz bod 4.8). Farmakokinetické interakce (účinek jiných léků na farmakokinetiku meloxikamu) Cholestyramin: Cholestyramin urychluje eliminaci meloxikamu narušováním enterohepatální cirkulace, takže clearance meloxikamu se zvýší o 50% a jeho biologický poločas klesne na 13 hodin (+ 3 hodiny). Tato interakce je klinicky významná. Při současném podávání antacid, cimetidinu a digoxinu nebyly pozorovány žádné významné farmakokinetické lékové interakce. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Meloxikam je v těhotenství kontraindikován (viz bod 4.3). Inhibice syntézy prostaglandinů může nežádoucím způsobem ovlivnit těhotenství a/nebo vývoj embrya/plodu. Údaje z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratu, srdečních vad a gastroschýzy po použití inhibitorů biosyntézy prostaglandinů v časných fázích těhotenství. Absolutní
6/11
riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a délkou léčby. U zvířat bylo prokázáno, že podávání inhibitorů biosyntézy prostaglandinů vede ke zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k embryo/fetální letalitě. Kromě toho byl u zvířat dostávajících inhibitor biosyntézy prostaglandinu během organogeneze zaznamenán zvýšený výskyt různých malformací včetně kardiovaskulárních. Během třetího trimestru těhotenství mohou všechny inhibitory biosyntézy prostaglandinů vystavit plod: - kardiopulmonární toxicitě (s předčasným uzavřením ductus arteriosus a plicní hypertenzí); - renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnion a matku a novorozence na konci těhotenství; - možnému prodloužení doby krvácení, antiagregační účinek se může vyskytnou i při velmi nízkých dávkách; - inhibici děložních kontrakcí s následkem opoždění či prodloužení porodu. Užívání meloxikamu, tak jako jiných léků inhibujících cyklooxygenázu / prostaglandinovou syntézu, může poškodit fertilitu a není doporučeno ženám snažícím se otěhotnět. U žen s problémy s otěhotněním a podrobujících se testům fertility je třeba uvážit vysazení léčby meloxikamem. Kojení Nesteroidní antirevmatika přecházejí do mateřského mléka, údaje pro meloxikam nejsou známé. Proto je meloxikam během kojení kontraindikován. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Specifické studie zabývající se ovlivněním schopnosti řízení motorových vozidel a obsluhy strojů nebyly zatím provedeny. Na základě farmakodynamického profilu a hlášených nežádoucích účinků, je ovlivnění těchto schopností nepravděpodobné nebo zanedbatelné. Pokud však dojde při užívání meloxikamu k poruchám zraku, ospalosti, závratím nebo k jiným poruchám centrálního nervového systému, je třeba vyhnout se řízení a neobsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky A) Obecný popis Frekvence nežádoucích účinků popsané níže jsou založeny na odpovídajících četnostech výskytu nežádoucích příhod hlášených v průběhu klinických studií. Tyto informace jsou založeny na klinických studiích u 3750 pacientů, kteří byli léčeni perorálními dávkami 7,5 nebo 15 mg meloxikamu denně v tabletách nebo tobolkách, a to po dobu až 18 měsíců (průměrná délka léčby 127 dní). Nežádoucí účinky, které vyšly najevo při užívání meloxikamu po jeho uvedení na trh jsou zahrnuty. Nežádoucí účinky byly rozděleny podle četnosti výskytu za použití následující konvence: Velmi časté (> 1/10); časté (> 1/100, < 1/10); méně časté (> 1/1000, < 1/100); vzácné (> 1/10 000, < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou gastrointestinální. Mohou se objevit vředy, perforace a krvácení, někdy fatální, zvláště u starších pacientů (viz bod 4.4). Při užívání byla hlášena nevolnost, zvracení, průjem, nadýmání, zácpa, dyspepsie, bolest břicha, meléna, hemateméza, ulcerativní stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy choroby (viz bod 4.4). Méně často byla pozorována gastritida. B) Přehled nežádoucích účinků
7/11
Poruchy krve a lymfatického systému Časté: Anemie. Méně časté: Změny počtu krevních elementů: leukopenie; trombocytopenie; agranulocytóza (viz část C). Poruchy imunitního systému Vzácné: Anafylaktické/anafylaktoidní reakce. Psychiatrické poruchy Vzácné: Poruchy nálad, nespavost a noční děsy. Poruchy nervového systému Časté: Závrať, bolest hlavy. Méně časté: Vertigo, tinitus, ospalost. Vzácné: Zmatenost. Poruchy oka Vzácné: Poruchy zraku včetně rozmazaného vidění. Srdeční poruchy Méně časté: Palpitace. Není známo: Srdeční selhání. Cévní poruchy Méně časté: Zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.4), zrudnutí obličeje a krku, kardiovaskulární tromboembolické příhody, cerebrovaskulární tromboembolické příhody. Není známo: Periferní venózní trombotické příhody. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné: Vznik akutních astmatických záchvatů u některých jedinců s alergií na aspirin nebo jiná nesteroidní antirevmatika. Není známo: Plicní eosinofilie. Gastrointestinální poruchy Velmi časté: Gastrointestinální poruchy jako dyspepsie, nauzea a zvracení, bolesti břicha, zácpa, flatulence, průjem, mírné gastrointestinální krvácení, které může ve velmi vzácných případech způsobit anémii. Méně časté: Gastrointestinální krvácení, peptické vředy, ezofagitida, stomatitida. Vzácné: Gastrointestinální perforace, gastritida, kolitida. Peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení, které se mohou objevit, mohou být v některých případech závažné, zejména u starších pacientů (viz bod 4.4). Poruchy jater a žlučových cest Vzácné: Hepatitida. Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté: Svědění, vyrážka Méně časté: Kopřivka. Vzácné: Bulózní reakce, včetně angioedému, kožní reakce jako erythema multiforme, fotosenzitivní reakce.
8/11
Byly hlášeny těžké nežádoucí kožní reakce (SCARs): Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN) (viz bod 4.4). Poruchy ledvin a močových cest Méně časté: Retence vody a sodíku, hyperkalémie (viz bod 4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití a bod 4.5) Vzácné: Akutní funkční selhání ledvin u rizikových pacientů (viz bod 4.4). Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání Časté: Otoky včetně otoku dolních končetin. Vyšetření Méně časté: Přechodné změny jaterních funkčních testů (zvýšené transaminázy nebo bilirubin), změny laboratorních testů renální funkce (zvýšený kreatinin nebo urea) C) Individuální závažné a / nebo často se vyskytující nežádoucí účinky Byly hlášeny izolované případy agranulocytózy u pacientů léčených meloxikamem a jinými potenciálně myelotoxickými léky (viz bod 4.5). D) Nežádoucí účinky u přípravku zatím nepozorované, ale obecně s touto skupinou léků spojované Organické poškození ledvin s následkem akutního renálního selhání, izolované případy intersticiální nefritidy, akutní tubulární nekrózy, nefrotického syndromu a papilární nekrózy (viz bod 4.4). V souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání. Klinické studie a epidemiologická data ukazují, že užívání některých NSAID (zvláště ve vysokých dávkách a po dlouhou dobu) může být spojováno s malým vzrůstem rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo mozková příhoda) (viz bod 4.4). 4.9 Předávkování Příznaky při akutním předávkování nesteroidními antirevmatiky jsou obvykle omezeny na letargii, ospalost, nevolnost, zvracení a bolest v epigastriu, které jsou většinou reverzibilní při podpůrné léčbě. Může se objevit gastrointestinální krvácení. Při těžké otravě může dojít k hypertenzi, akutnímu renálnímu selhání, jaterní dysfunkci, depresi dechu, komatu, křečem, kardiovaskulárnímu kolapsu a zástavě srdce. Byly hlášeny i anafylaktoidní reakce, jak při terapeutických dávkách, tak při předávkování. V případě předávkování je třeba pacienty léčit symptomaticky a podpůrně. V klinických studiích bylo prokázáno, že perorální dávka 4 g cholestyraminu podávaná 3x denně urychluje eliminaci meloxikamu. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakodynamická skupina: Antirevmatika, antiflogistika, oxikamy ATC skupina: M01AC06 Meloxikam je nesteroidní protizánětlivý lék (NSAID) ze skupiny oxikamů, který má protizánětlivý, analgetický a antipyretický účinek. Meloxikam prokázal protizánětlivý účinek v standardních modelech zánětu. Jako u jiných nesteroidních antirevmatik, jeho přesný mechanizmus účinku zůstává neznámý. Avšak existuje přinejmenším jeden
9/11
mechanizmus účinku společný pro všechna nesteroidní antirevmatika (včetně meloxikamu) inhibice biosyntézy prostaglandinů, které jsou známy jako mediátory zánětu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Meloxikam je dobře vstřebáván z gastrointestinálního traktu, čemuž odpovídá jeho vysoká absolutní biologická dostupnost 89% po perorálním podání (tobolky). Tablety, suspenze a tobolky jsou bioekvivalentní. Po jedné dávce meloxikamu je střední hodnota maximální plazmatické koncentrace dosažena do 2 hodin při podání meloxikamu v suspenzi a do 5-6 hodin při podání pevné lékové formy (tobolky a tablety). Při podávání opakovaném je ustálený stav dosažen během 3 až 5 dnů. Dávkování 1x denně vede k relativně malému kolísání plazmatických koncentrací léku v rozmezí 0,4-1 mikrogram/l pro dávku 7,5 mg a 0,8-2,0 mikrogramy/l u dávky 15 mg (Cmin a Cmax v ustáleném stavu). Maximálních plazmatických koncentrací meloxikamu v ustáleném stavu je dosaženo během 5-6 hodin u tablet, tobolek a suspenze. Léčba nepřerušovaná po dobu delší než 1 rok vede k podobným koncentracím léku, které nastávají již po prvním dosažení ustáleného stavu. Absorpce meloxikamu po perorálním podání není změněna současným příjmem potravy Distribuce Meloxikam je velmi silně vázán na plazmatické bílkoviny, zvláště na albumin (99%) Meloxikam proniká dobře do synoviální tekutiny a dosahuje zde přibližně polovičních koncentrací proti plazmě. Distribuční objem je nízký, průměrně 11 l. Interindividuální rozdíly jsou 30-40%. Biotransformace Meloxikam je rozsáhle metabolizován v játrech. Čtyři různé metabolity meloxikamu byly identifikovány v moči, všechny farmakodynamicky neaktivní. Hlavní metabolit 5-karboxymeloxikam (60% dávky) vzniká oxidací přechodného metabolitu 5-hydroxymetylmeloxikamu, který je také vylučován, v menším rozsahu (9% dávky). Studie in vitro ukazují, že CYP 2C9 hraje významnou roli v této metabolické cestě, s menším podílem CYP 3A4 izoenzymu. Peroxidázová aktivita u pacienta je pravděpodobně odpovědná za 2 metabolity, které tvoří 16% a 4% podané dávky. Eliminace Meloxikam je převážně vylučován ve formě metabolitů ve stejném poměru močí i stolicí.Pouze méně než 5% denní dávky je vylučováno nezměněno stolicí, pouze stopová množství nezměněné sloučeniny jsou vylučována močí. Meloxikam je vylučován z těla se středním eliminačním poločasem 20 hodin. Celková plazmatická clearance je průměrně 8 ml/min. Linearita V terapeutickém rozmezí 7,5 mg až 15 mg meloxikamu podaných perorálně nebo muskulárně vykazuje meloxikam lineární farmakokinetiku. Zvláštní populace Jaterní a ledvinná insuficience Jaterní ani lehká či středně těžká ledvinná insuficience podstatně nemění farmakokinetiku meloxikamu. V terminálním stadiu renálního selhání může zvýšením distribučního objemu dojít ke zvýšení koncentrace volného meloxikamu v séru a denní dávky 7,5 mg nesmí být překročeny (viz bod 4.2). Starší pacienti Průměrná plazmatická clearance v ustáleném stavu u starších pacientů je mírně nižší ve srovnání s pacienty mladšími.
10/11
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Preklinické studie potvrdily, že toxikologický profil meloxikamu je identický s ostatními nesteroidními antirevmatiky: gastrointestinální vředy a eroze, nekrózy renálních papil při podávání vysokých dávek po dlouhou dobu dvěma živočišným druhům. Perorální reprodukční studie u potkanů prokázaly pokles ovulace, inhibici implantace a embryotoxický efekt (zvýšení resorpce) v dávkách toxických pro matky 1 mg/kg a vyšších. Studie toxického působení na reprodukci u potkanů a králíků neprokázaly teratogenní účinek do dávky 4 mg/kg u potkanů a 80 mg/kg u králíků. Tyto dávky převýšily klinické dávky (7,5-15 mg) 10x až 5x v dávkách mg/kg tělesné hmotnosti (člověk o váze 75 kg). Byly popsány fetotoxické účinky na konci těhotenství, které jsou společné pro všechny inhibitory syntézy prostaglandinů. Nebyl prokázán žádný mutagenní efekt in vitro ani in vivo, ani karcinogenní efekt u potkanů a myší při podávání dávek vyšších než jsou dávky klinické. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Mikrokrystalická celulóza, předbobtnalý škrob (kukuřičný), kukuřičný škrob, dihydrát citronanu sodného, koloidní bezvodý oxid křemičitý, magnesium-stearát, monohydrát laktózy 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 5 let 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. 6.5 Druh obalu a velikost balení PVC/PVDC/Al blistr, krabička. Velikost balení: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 140, 280, 300, 500 nebo 1000 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI STADA Arzneimittel AG Stada str. 2-18 61118 Bad Vilbel Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA Meloxistad 15 mg: 29/517/05-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 14.12.2005/18.7.2008 10. DATUM REVIZE TEXTU 23.5.2012
11/11
