Příloha č.2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls156675/2012; sukls156659/2012 a sukls156577/2012
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU CITALOPRAM 40 mg/ml BIOTIKA kapky CITALOPRAM 20 BIOTIKA potahované tablety CITALOPRAM 40 BIOTIKA potahované tablety
2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ CITALOPRAM 40 mg/ml BIOTIKA kapky 1 ml roztoku obsahuje Citaloprami hydrochloridum odpovídající citalopramum 40 mg. Pomocné látky se známým účinkem: methylparaben, propylparaben a ethanol 96 % (V/V). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. Potahované tablety CITALOPRAM 20 BIOTIKA potahované tablety Jedna tableta obsahuje Citaloprami hydrobromidum odpovídající citalopramum 20 mg. Pomocné látky se známým účinkem: monohydrát laktosy CITALOPRAM 40 BIOTIKA potahované tablety Jedna tableta obsahuje Citaloprami hydrobromidum odpovídající citalopramum 40 mg. Pomocné látky se známým účinkem: monohydrát laktosy Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3.
LÉKOVÁ FORMA Perorální kapky, roztok Čirý roztok bez barvy a bez zápachu. Potahované tablety CITALOPRAM 20 BIOTIKA potahované tablety Bílé, kulaté potahované tablety o průměru 6 mm s půlicí rýhou. Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, není určena k dělení dávky. CITALOPRAM 40 BIOTIKA potahované tablety Bílé, kulaté potahované tablety o průměru 8 mm s půlicí rýhou. Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, není určena k dělení dávky.
4.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1
Terapeutické indikace Léčba depresivních epizod včetně profylaxe opakování epizod deprese. Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.
4.2
Dávkování a způsob podání Dávkování Dospělí Léčba depresivních epizod Tablety: Citalopram by měl být podáván v jedné perorální denní dávce 20 mg. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 40 mg. Kapky: Citalopram by měl být podáván v jedné perorální denní dávce 16 mg (8 kapek). V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 32 mg (16 kapek). Léčba panické poruchy Tablety: Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 10 mg, poté se dávka zvýši na 20 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 40 mg. 1/12
Kapky: Během prvního týdne je doporučená perorální dávka 8 mg (4 kapky), poté se dávka zvýší na 16 mg (8 kapek) denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 32 mg (16 kapek). Starší pacienti (nad 65 let) Tablety: Dávka pro starší pacienty by měla být snížená na polovinu doporučené dávky, tj. 10-20 mg denně. Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 20 mg. Kapky: Dávka pro starší pacienty by měla být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 8 mg (4 kapky) – 16 mg (8 kapek) denně. Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 16 mg (8 kapek). Děti a dospívající (<18 let) CITALOPRAM BIOTIKA by nemněl být použit při léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4). Snížená funkce ledvin U pacientů s mírně až středně narušenou funkcí ledvin není potřeba úprava dávky. O podávání přípravku CITALOPRAM BIOTIKA pacientům se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) není k dispozici dostatek informací. Snížená funkce jater Tablety: Pro pacienty s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka 10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg. U pacientů se závažnou poruchou jaterní funkce se doporučuje opatrnost a pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2). Kapky: Pro pacienty s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je úvodní doporučená dávka 8 mg (4 kapky) po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 16 mg (8 kapek). U pacientů se závažnou poruchou jaterní funkce se doporučuje opatrnost a pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2). Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2C19 Tablety: Pro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19 je doporučená úvodní denní dávka 10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg (viz bod 5.2). Kapky: Pro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19 je doporučená úvodní denní dávka 8 mg (4 kapky) po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 16 mg (8 kapek). (viz bod 5.2). Způsob podání Kapky je možné mísit s vodou, s pomerančovou nebo jablečnou šťávou (20 mg = 10 kapek). CITALOPRAM BIOTIKA se podává perorálně jednou denně. CITALOPRAM BIOTIKA se může užívat s jídlem nebo bez jídla. Tablety se nedrtí. Citalopram perorální kapky, roztok má přibližně o 25 % vyšší biologickou dostupnost ve srovnání s tabletami. V důsledku této skutečnosti dávkování tablet odpovídá dávkování kapek následovně: Tablety 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg
Perorální kapky, roztok 8 mg (4 kapky) 16 mg (8 kapek) 24 mg (12 kapek) 32 mg (16 kapek)
Délka léčby Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2 -3 týdnech léčby. Léčba by měla trvat minimálně 3 měsíce, obvykle 6 měsíců, podle zlepšení stavu. Maximální účinek by měl být dosáhnutý po 3 měsících. Při profylaxi doba trvání léčby probíhá delší dobu. Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby SSRI Je třeba se vyhnout náhlému přerušení léčby. Při ukončení léčby citalopramem se má dávka postupně snižovat po dobu nejméně 1-2 týdnů, aby se zmenšilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a 4.8). Pokud se po snížení dávky nebo po přerušení léčby objeví obtížně snesitelné 2/12
příznaky, měl by být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, které by však mělo probíhat mnohem pomaleji. 4.3
Kontraindikace Přecitlivělost na citalopram nebo na kteroukoli z pomocných látek přípravku. Citalopram nesmí být podáván pacientům užívajícím inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), Citalopram nesmí být podáván 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO nebo po dobu, která je uvedená v informaci pro použití reverzibilních IMAO (RIMA). Po ukončení léčby citalopramem a zahájením léčby IMAO je třeba zachovat interval 7 dní (viz bod 4.5). Podání kombinace citalopramu a linezolidu je kontraindikováno s výjimkou případů, kdy je k dispozici vybavení pro přísné sledování a monitorování krevního tlaku (viz bod 4.5). Citalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu. Je kontraindikováno současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4
Zvláštní upozornění a opatření pro použití Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit. Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je CITALOPRAM BIOTIKA předepisován, mohou být doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou. Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Pacienti se suicidálním chováním by neměli mít přístup ke většímu množství léků. Akatizie/psychomotorický neklid Léčba citalopramem může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé. Léčba starších pacientů a pacientů s renálním poškozením a poškozením jater Viz bod 4.2 Dávkováni a způsob podání. Použití u dětí a dospívajících do 18 let CITALOPRAM BIOTIKA by neměl být použít k léčbě dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány 3/12
u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byly léčeni placebem. Jestliže je rozhodnutí o léčbě založeno na klinické potřebě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívaní a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí. Paradoxní úzkost U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou vzácně zvýraznit symptomy úzkosti. Tato reakce obvykle odeznívá během 2 týdnů při pokračování léčby. Ke snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou. Během léčby deprese u schizofreniků může dojít ke zhoršení psychotických symptomů. Záchvaty křečí Pokud dojde k záchvatu křečí, léčba přípravkem CITALOPRAM BIOTIKA by měla být přerušena. Antidepresiva typu SSRI by neměla být užívána pacienty s nestabilní epilepsií. Pacienti se stabilizovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni. Léčba přípravky SSRI musí být přerušena, pokud dojde ke zvýšení četnosti záchvatů. Mánie Antidepresiva typu SSRI by měla být užívána s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno antidepresiva typu SSRI vysadit. Hyponatrémie Jako vzácný nežádoucí účinek léčby SSRI byla zaznamenána hyponatrémie, která je zřejmě způsobena poruchou sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Hyponatrémie se obvykle upraví po ukončení léčby. U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatrémie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti, nemocní s cirhózou nebo při současné léčbě přípravky způsobujícími hyponatrémii). Diabetes U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. Dávky inzulínu a/nebo PAD mají být přizpůsobeny. Výskyt nežádoucích účinků může být zvýšen současným použitím SSRI a fytofarmak obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum). Krvácení Při léčbě antidepresivy typu SSRI bylo zaznamenáno několik hlášení o výskytu podkožního krvácení; ekchymóz a purpur. Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud současně užívají perorální antikoagulancia nebo jiné přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin, dipyridamol) a v případě sklonu ke krvácivým stavům. ECT (elektrokonvulzivní terapie) Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí zvýšené opatrnosti. Serotoninový syndrom Při současné léčbě citalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je sumatriptan a další triptany, tramadol, tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti. V ojedinělých případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu při současném užívání SSRI a serotonergně působících léčivých přípravků. Kombinace příznaků jako podrážděnost, třes, myoklonus a hypertermie mohou naznačovat rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba. Třezalka tečkovaná
4/12
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5). Psychóza Léčba psychotických pacientů s depresí může zesílit psychotické symptomy. Prodloužení QT intervalu Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1). Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním. Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšuji riziko maligních arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby citalopramem. U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním, by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG vyšetření. Pokud se v průběhu léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření. Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby SSRI Příznaky z vysazení při přerušení léčby jsou běžné, zvláště když je přerušení léčby náhlé (viz bod 4.8). Riziko příznaků z vysazení může záviset na více faktorech, včetně doby trvání léčby, velikosti dávky a rychlosti snižování dávky. Nejčastěji byly hlášeny tyto reakce: závratě, senzorické poruchy (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor a bolesti hlavy. Tyto symptomy jsou většinou mírné až střední intenzity, u některých pacientů však mohou být velmi intenzivní. Většinou se vyskytnou během prvních několika dnů po přerušení léčby, ale byly velmi vzácně hlášeny také u pacientů, kteří vynechali jednu dávku z nepozornosti. Tyto příznaky většinou samy vymizí a odezní během 2 týdnů, i když u některých jednotlivců mohou přetrvávat (2-3 měsíce i déle). Citalopram se proto doporučuje postupně vysazovat během několika týdnů až měsíců podle potřeby pacienta (viz „Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby“, bod 4.2). Pomocné látky Potahované tablety CITALOPRAM BIOTIKA obsahují monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy by tento přípravek neměli užívat. 4.5
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Farmakodynamické interakce U pacientů užívajících SSRI v kombinaci s IMAO, včetně selektivního IMAO selegilinu a reverzibilních IMAO (RIMA) linezolidu a moklobemidu, a u pacientů, kteří současně ukončili léčbu SSRI a zahájili léčbu IMAO, byly hlášeny vážné, někdy až fatální reakce. V některých případech se objevily příznaky podobné serotoninovému syndromu. Příznaky interakce mezi účinnou látkou přípravku a IMAO zahrnují: hypertermii, diaforézu, rigiditu, myoklonus, vegetativní nestabilitu s možnými prudkými změnami vitálních příznaků, iritabilitu a agitovanost. Pokud se tyto příznaky vyvíjejí bez zásahu, mohou být fatální a vedou k rhabdomyolýze, centrální hypertermii s akutním multiorgánovým poškozením, deliriu a kómatu (viz bod 4.3). Serotonergní účinek sumatriptanu může být potencován selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Dokud nebudou k dispozici další informace, nedoporučuje se současné podávání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je sumatriptan a další triptany (viz bod 4.4). Opatrnosti je třeba u pacientů, kteří jsou léčeni současně antikoagulancii (jako např. warfarin), látkami ovlivňujícími funkce trombocytů jako např. kyselinou acetylsalicylovou a NSAID, dipyridamolem, tiklopidinem a dalšími léky (např. atypickými antipsychotiky, fenothiaziny, tricyklickými antidepresivy), které mohou zvýšit riziko hemoragie (viz bod 4.4).
5/12
Zkušenosti s citalopramem nenaznačují žádné klinicky významné interakce s neuroleptiky. Avšak stejně jako u jiných SSRI nelze vyloučit možnost farmakodynamických interakcí. Mezi citalopramem a alkoholem nebyly prokázány žádné farmakodynamické farmakokinetické interakce. Přesto se kombinace citalopramu s alkoholem nedoporučuje.
ani
Farmakokinetické interakce Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku citalopramu Cimetidin (silný CYP2D6, CYP3A4 a CYP1A2 inhibitor) způsobil mírné zvýšení průměrné hladiny citalopramu v ustáleném stavu. Při podávání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může být nutné upravení dávky. Vliv citalopramu na farmakokinetiku dalších látek Farmakokinetické interakce založené na vazbě na plazmatické bílkoviny nelze očekávat. Citalopram je slabý inhibitor CYP2D6. Třebaže klinicky významné interakce citalopramu jsou neobvyklé, nelze vyloučit interakci po podání citalopramu s jinými léčivými produkty metabolizovanými CYP2D6. Současné podání citalopramu s metoprololem (CYP2D6 substrát) má za následek dvojnásobné zvýšení plazmatických hladin metoprololu. Nebyl pozorován žádný klinicky významný účinek na krevní tlak a srdeční frekvenci. Není známa žádná interakce mezi citalopramem a lithiem. Bylo však popsáno zvýšení serotoninergního účinku při současném podávání SSRI s lithiem nebo tryptofanem. Při současném podávání citalopramu s těmito látkami se doporučuje opatrnost. Rutinní monitoring hladiny lithia by měl být prováděn jako obvykle. Ve farmakokinetické studii nebyl při současném podávání prokázán žádný účinek jak na hladinu citalopramu, tak imipraminu, ačkoliv hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu byla zvýšená. Při kombinaci imipraminu s citalopramem bylo pozorováno zvýšení plazmatické koncentrace desipraminu. Proto by mohla být vhodná redukce dávky imipraminu. Mezi citalopramem a levopromazinem, digoxinem ani karbamazepinem a jeho metabolitem karbamazepin-epoxidem nebyla pozorována farmakokinetická interakce. Kontraindikované kombinace Prodloužení QT intervalu Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které prodloužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání citalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (fenothiazinové deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol, mizolastin) atd. kontraindikováno. 4.6
Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství O užívání citalopramu těhotnými ženami existují pouze omezené údaje. Ve studiích na zvířatech byly pozorovány embryotoxické účinky, nikoli však zvýšená četnost malformací (viz bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Potenciální riziko pro lidi není známo. CITALOPRAM BIOTIKA by měl být v těhotenství používán pouze tehdy, je-li to považováno za zcela nezbytečné. Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství. Kojení Citalopram se v malém množství vylučuje do mateřského mléka. Je třeba posoudit přínos kojení a potenciální rizika pro dítě. Fertilita Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován. 6/12
4.7
Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Citalopram vykazuje slabý nebo střední vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Psychoaktivní přípravek může snížit schopnost rozhodovat se a reagovat v naléhavém případě. Pacient by měl být informován o tomto účinku a upozorněn, že jeho schopnost řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje může být ovlivněna.
4.8
Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky se nejčastěji vyskytují v prvním a druhém týdnu léčby a poté postupně ustupují. Nejčastěji sledované nežádoucí účinky v souvislosti s léčbou citalopramem (počet pacientů n=1083), zjištěné při dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných klinických studiích, které nebyly se stejnou četností pozorovány u pacientů léčených placebem (počet pacientů n=486) patří (celková četnost nežádoucího účinku minus četnost u placeba): nauzea (8,2 %), sucho v ústech (7,4 %), somnolence (7,9 %), zvýšená perspirace (3,9 %), třes (3,0 %), průjem (3,2 %) a poruchy ejakulace (5,9 %). Léčbou vyvolané nežádoucí účinky zaznamenané v klinických studiích: (počet pacientů n=3107): Četnosti jsou charakterizovány jako: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100, < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000, ≤ 1/100); vzácné (≥ 1/10 000, ≤ 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). Velmi časté (>1/10)
Časté (>1/100; <1/10)
Méně časté (>1/1000; <1/100)
Poruchy krve a lymfatického systému
Poruchy metabolizmu a výživy Psychiatrické poruchy
Poruchy nervového systému
somnolence, nespavost, agitace, nervozita
bolest hlavy, tremor, závratě
snížení nebo zvýšení hmotnosti poruchy spánku, zhoršená koncentrace, abnormální sny, amnézie, úzkost, pokles libida, zvýšená chuť k jídlu, anorexie, apatie, zmatenost migréna parestézie
Vzácné (>1/10 000; <1/1000) krvácení (například gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení, ekchymóza a jiné druhy kožního krvácení nebo krvácení ve sliznicích)
euforie, zvýšení libida
extrapyramidové poruchy, křeče 7/12
Velmi vzácné (<1/10 000) včetně izolovaných případů
hyponatrémie halucinace, mánie, depersonaliza ce, záchvaty paniky (tyto příznaky mohou být způsobeny základním onemocněním
serotoninový syndrom, akatizie/psychomotorický
Není známo (z dostupných údajů nelze určit)
sebevražedné myšlenky, sebevražed1 né chování
Poruchy oka Poruchy ucha a labyrintu Srdeční poruchy
abnormální akomodace
abnormality vizu tinnitus
palpitace
tachykardie
Cévní poruchy
posturální hypotenze, hypertenze
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Gastrointesti nální poruchy
rýma, sinusitida nauzea, sucho v ústech, zácpa, průjem
Poruchy jater a žlučových cest Poruchy kůže a podkožní tkáně Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Poruchy ledvin a močových cest
zvýšená potivost
dyspepsie, zvracení, bolest břicha, flatulence, zvýšená salivace
vyrážka, pruritus
bradykardie
supraventrikulární a ventrikulární arytmie
zvýšené hodnoty jaterních enzymů fotosenzitivita
poruchy močení, polyurie
astenie
poruchy ejakulace, anorgasmie u žen, dysmenorhea, impotence únava, zívání, poruchy chuti
Ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes
kašel
angioedém
myalgie
Poruchy reprodukčníh o systému a prsu
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
neklid (viz bod 4.4)
artralgie
hyponatrémi e a syndrom inadekvátní sekrece ADH zvláště u starších pacientů (viz bod 4.4)
alergické reakce, synkopa, malátnost
1
galaktorea
anafylaktické reakce
Během užívání citalopramu nebo záhy po ukončení léčby byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek a sebevražedné chování (viz bod 4.4). 8/12
Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby SSRI Přerušení léčby citalopramem, zvláště když je přerušení léčby náhlé, vede většinou k příznakům z vysazení. Nejčastěji byly hlášeny: závratě, poruchy vnímání (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor a bolesti hlavy. Tyto symptomy jsou většinou mírné až střední intenzity a samy odezní, avšak u některých pacientů mohou být velmi intenzivní a/nebo trvat delší dobu. Pokud léčba citalopramem již není potřebná, doporučuje se vysazovat přípravek postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4). Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše – ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.9 a 5.1). 4.9
Předávkování Symptomy: závratě, třes, rozrušení, somnolence, bezvědomí, křeče (relativně časté i u pacientů se zhoršeným vědomím). Tachykardie. Ovlivnění EKG se změnami ST-T a rozšířením komplexu QRS, prodloužením intervalu QT, arytmiemi (vzácně). Možnost respirační deprese. Nauzea, zvracení. Rhabdomyolýza, metabolická acidóza, hypokalémie. Léčba: není známé žádné specifické antidotum, ale když se vyskytne serotoninový syndrom, má se zvážit specifická léčba. Symptomatická léčba: výplach žaludku, udržováni volných dýchacích cest. Jestliže se objeví záchvaty, může se použít diazepam. Je potřebné monitorovat karsko-toxický účinek. U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s jaterním poškozením se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1
Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu ATC kód: N06AB04 Citalopram je racemát, farmakologický účinek má jeden z jeho optických enantiomerů (s-forma). Jeho farmakodynamický účinek je vyvolán především účinnou selektivní inhibicí zpětného vychytávání serotonimu (5-HT). Dlouhodobá léčba citalopramem nevede k rozvoji tolerance vůči inhibici zpětného vychytávání 5-HT. Citalopram je účinný inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT). Tolerance na inhibici zpětného vychytávání serotoninu se nevyvíjí ani při dlouhodobé léčbě citalopramem. Citalopram nemá prakticky žádný účinek na neuronální vychytávání noradrenalinu (NA), dopaminu (DA) nebo kyseliny gamaaminomáselné (GABA). Citalopram nevykazuje žádnou nebo zanedbatelnou afinitu vůči serotonergním receptorům 5-HT1A, 5-HT2, dopaminergním receptorům D1 a D2, alpha1-, alpha2-, beta-adrenergním receptorům, histaminergním H1 a cholinergním (muskarinovým) receptorům. Zkrácení REM (rapid eye movement) fáze spánku po usnutí se považuje za ukazatel antidepresívní aktivity. Citalopram potlačuje REM dobu spánku a zvyšuje podíl hlubokého spánku s pomalými vlnami. Citalopram nezvyšuje účinek alkoholu. Jeho konzumace při léčbě se však nedoporučuje, stejně jako u jiných psychotropních přípravku. Citalopram zřejmě neovlivňuje kardiovaskulární parametry či krevní tlak. 9/12
V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti počáteční hodnotě QTc (měřena s korekcí dle Fridericia) 7,5 (90% Cl 5,9-9,1) msec při dávce 20 mg/den a 16,7 (90% Cl 15,0-18,4) msec při dávce 60 mg/den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9). 5.2
Farmakokinetické vlastnosti Citalopram je racemát, za farmakodynamický účinek je zodpovědná jeho S-forma. Farmakokinetické údaje se vztahují k racemátu. Absorpce Citalopram se vstřebává téměř úplně a nezávisle na příjmu potravy. Po perorálním podání dosahuje citalopram maximální plasmatické hladiny přibližně za 4 hodiny (1-6 hodin). Biologická dostupnost po perorálním podání je přibližně 80 %. Distribuce Zdánlivý distribuční objem (Vd) β je přibližně 14 (12-17) l/kg. Citalopram a jeho hlavní metabolity se váží z méně než 80 % na plazmatické bílkoviny. Metabolismus Citalopram se metabolizuje na účinný demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-Noxid a neúčinný deaminovaný derivát propionové kyseliny. Hlavní podíl v plazmě představuje nezměněný citalopram. Všechny účinné metabolity jsou též SSRI, i když slaběji působící ve srovnání s citalopramem. Tyto metabolity nepřispívají k antidepresivnímu účinku. Eliminace Eliminační poločas (T0.5β) je přibližně 36 hodin (28–42 hodin) a plazmatická clearance (Cls) leží v rozmezí 0.3-0.4 l/min. Citalopram je eliminovaný převážně játry (85 %) zbylých 15 % ledvinami. Přibližně 12-23 % denní dávky se vyloučí močí jako nezměněný citalopram. Hepatální (reziduální) clearance je přibližně 0.3 l/min, renální clearance v rozmezí 0.05-0.08 l/min. Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1-2 týdnů a rozdíly mezi jednotlivci jsou 4násobné. Nebyl nalezen jednoznačný vztah mezi plazmatickou hladinou citalopramu a terapeutickým účinkem nebo vedlejšími účinky. Starší pacienti (> 65 let) U starších pacientů byl zjištěn delší biologický poločas a nižší hodnoty clearance vlivem pomalejšího metabolismu. Snížená funkce jater Citalopram se vylučuje pomaleji u pacientů se sníženou funkcí jater. Biologický poločas citalopramu je přibližně dvojnásobný a ustálený stav plazmatické hladiny citalopramu se ustaví na zhruba dvojnásobných hodnotách ve srovnání s pacienty s normální funkcí jater při podání stejné dávky. Snížená funkce ledvin Citalopram se eliminuje pomaleji u pacientů s mírně až středně sníženou renální funkcí, bez významnému vlivu na farmakokinetiku. Zatím chybí zkušenosti s léčbou pacientů, kteří mají vážně narušenou funkci ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min). Není známo, či se farmakokinetika aktivního optického enantiomeru liší u pacientů, kteří mají pomalý metabolismus spartein/debrisochin (CYP2D6) nebo mefenytoin (CYP2C19).
5.3
Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické údaje neodhalili žádné zvláštní riziko pro lidí, na základe konvenčních bezpečnostních studií, farmakologii, genotoxicity a kancerogenního potenciálu. Při opakovaném podávání u potkanů byla v některých orgánech pozorována fosfolipidóza. Tento účinek byl reverzibilní po ukončení léčby. Kumulace fosfolipidů byla pozorována v dlouhodobých studiích na zvířatech s četnými kation-amfofilními přípravky. Klinický význam těchto výsledků není znám. Studie reprodukční toxicity na potkanech prokázaly abnormality skeletu u mláďat, nikoli zvýšené riziko malformací. Tyto účinky mohou souviset s farmakologickou aktivitou nebo mohou být důsledkem toxicity pro matku. Peri- a postnatální studie odhalily snížené přežívaní potomstva během laktace. Potenciální riziko u lidí není známo. 10/12
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu, snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici u lidí. 6.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1
Seznam pomocných látek Kapky Methylparaben, propylparaben, hyetelosa, ethanol 96% (V/V), čištěná voda. Potahované tablety Monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, mikrokrystalická celulosa, glycerol, kopovidon, sodná sůl kroskarmelosy, magnesium-stearát. Potahová soustava: OPADRY Y-1-7000 bílá (hymetelosa, oxid titaničitý, makrogol 400).
6.2
Inkompatibility Neuplatňuje se.
6.3
Doba použitelnosti Kapky: Neotevřené: 3 roky Po prvním otevření: 16 týdnů Tablety: 3 roky.
6.4
Zvláštní opatření pro uchovávání Kapky: Neotevřené balení: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Po prvním otevření: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Tablety: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5
Druh obalu a obsah balení Kapky: Skleněná lahvička jantarové barvy (sklo typu III), dětský bezpečnostní uzávěr s kolmou kapací vložkou a s kroužkem originality, šroubovací víčko, papírová krabička Velikost balení: 15 ml. Potahované tablety: Čirý bezbarvý PVC/PVDC/Al blistr, papírová krabička Velikost balení: CITALOPRAM 20 BIOTIKA potahované tablety – 28 tablet. CITALOPRAM 40 BIOTIKA potahované tablety – 14 tablet. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.
6.6
Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky.
7.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Biotika a.s., 976 13 Slovenská Ľupča 566, Slovenská republika
8.
REGISTRAČNÍ ČÍSLA CITALOPRAM 40 mg/ml BIOTIKA kapky: 30/520/08-C CITALOPRAM 20 BIOTIKA potahované tablety: 30/521/08-C CITALOPRAM 40 BIOTIKA potahované tablety: 30/522/08-C
9.
DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 17. 9. 2008
10.
DATUM REVIZE TEXTU 11/12
25.7.2012
12/12
