Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls55184/2008
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg tablety 2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg, tablety Jedna tableta obsahuje 8 mg candesartanum cilexetilum a 12,5 mg hydrochlorotiazidum. Pomocná látka: Jedna tableta obsahuje 84 mg monohydrátu laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3.
LÉKOVÁ FORMA
Tableta Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg, tablety: bílé, oválné bikonvexní tablety, s rýhou na obou stranách Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, není určena k dělení dávky. 4.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1
Terapeutické indikace
Léčba esenciální hypertenze, pokud hydrochlorothiazidem dostatečně účinná. 4.2
není
monoterapie
kandesartan-cilexetilem
nebo
Dávkování a způsob podání
K podání ústy. Dávkování Doporučená dávka přípravku Xaleec Combi je 8 mg/12,5 mg jednou denně a 16 mg/12,5 mg pro vyšší sílu. Dávku kandesartan-cilexetilu je nutno před přechodem na přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg titrovat. Pokud je to klinicky vhodné, lze zvážit přímý přechod z monoterapie na přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg. Maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne do 4 týdnů po zahájení léčby. Použití u starších pacientů U starších pacientů není žádná úprava dávky nutná.
1 /14
Použití u pacientů s deplecí intravaskulárního objemu U pacientů s rizikem vzniku hypotenze, jako jsou pacienti s možnou deplecí intravaskulárního objemu, se doporučuje titrace dávky kandesartanu (u těchto pacientů lze zvážit počáteční dávku kandesartancilexetilu 4 mg). Použití při poruše funkce ledvin U této skupiny pacientů jsou obecně výhodnější kličková diuretika než thiazidy. U pacientů s poruchou funkce ledvin s clearance kreatininu ≥ 30 ml/min/1,73 m2 tělesného povrchu se před počátečním podáváním přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg doporučuje titrovat dávku kandesartanu (doporučená počáteční dávka kandesartanu je u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin 4 mg). Pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30 ml/min/1,73 m2 tělesného povrchu) se přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg podávat nesmí. Použití při poruše funkce jater U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater se před zahájením léčby přípravkem Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg doporučuje titrovat dávku kandesartanu (doporučená počáteční dávka kandesartanu u těchto pacientů je 2 mg). Pacientům s těžkou poruchou funkce jater a/nebo cholestázou se přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg podávat nesmí. Děti a dospívající (mladší 18 let) Přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg se u dětí a dospívajícíh do 18 let věku kvůli nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje. Způsob podání Přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg se užívá jednou denně s jídlem nebo nalačno. 4.3
Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli z pomocných látek nebo na léčiva odvozená od sulfonamidů (hydrochlorothiazid je léčivou látkou odvozenou od sulfonamidů). 2. a 3. trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6). Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min/1,73 m2 tělesného povrchu). Těžká porucha funkce jater a/nebo cholestáza. Refrakterní hypokalémie a hyperkalcémie. Dna.
4.1 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Porucha funkce ledvin/transplantace ledvin U pacientů s poruchou funkce ledvin jsou kličková diuretika výhodnější, než thiazidy. V případě používání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg u těchto pacientů se doporučuje pravidelně sledovat hladinu draslíku, kreatininu a kyseliny močové. U pacientů po nedávné transplantaci ledvin žádné zkušenosti s podáváním přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg nejsou. Stenóza renální artérie Jiné léčivé látky, které ovlivňují systém renin-angiotensin-aldosteron, t.j. inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI), mohou u pacientů s oboustrannou stenózou renální artérie nebo 2 /14
stenózou artérie u solitérní ledviny zvyšovat hladinu močoviny v krvi a sérový kreatinin. U antagonistů receptoru angiotenzinu II lze očekávat podobný účinek. Deplece intravaskulárního objemu U pacientů s deplecí intravaskulárního objemu nebo deplecí sodíku se může objevit symptomatická hypotenze, podobně jako u jiných léčiv ovlivňujících systém renin-angiotensin-aldosteron. Léčba přípravkem Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg se proto nedoporučuje, dokud se tento stav nenapraví. Anestézie a chirurgický zákrok U pacientů léčených antagonisty angiotenzinu II se může v důsledku blokády renin-angiotensinového systému v průběhu anestézie a chirurgického zákroku vyskytnout hypotenze. Ve velmi vzácných případech může jít o těžkou hypotenzi, která může vyžadovat podání intravenózních tekutin a/anebo vazopresorů. Porucha funkce jater Při používání thiazidů u pacientů s poškozením jaterních funkcí nebo progresivní jaterní chorobou je třeba opatrnosti, jelikož i malé změny rovnováhy tekutin a elektrolytů mohou vést k hepatálnímu komatu. U pacientů s poškozením jater nejsou s podáváním přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg žádné klinické zkušenosti. Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie Pacientům s hemodynamicky významnou aortální nebo mitrální stenózou nebo hypertrofickou kardiomyopatií je nutné věnovat speciální pozornost. Primární hyperaldosteronismus Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obecně nereagují na antihypertenzní léčivé látky, které působí prostřednictvím inhibice systému renin-angiotenzin. Užívání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg se z tohoto důvodu nedoporučuje. Nerovnováha elektrolytů Jako u všech pacientů léčených diuretiky se ve vhodných intervalech musí sledovat hladiny elektrolytů v séru. Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, mohou zapříčinit nerovnováhu tekutin nebo elektrolytů (hyperkalcémie, hypokalémie, hyponatrémie, hypomagnesémie a hypochloremická alkalóza). Thiazidová diuretika mohou snižovat vylučování vápníku močí a mohou vyvolat přechodné a mírné zvýšení koncentrací vápníku v séru. Významná hyperkalcémie může být známkou skrytého hyperparathyroidismu. Před testováním parathyroidálních funkcí se thiazidy musí vysadit. Hydrochlorothiazid v závislosti na dávce zvyšuje vylučování draslíku, což může vést k hypokalémii. Zdá se, že v kombinaci s kandesartan-cilexetilem je tento účinek méně výrazný. Riziko hypokalémie může být zvýšeno u pacientů s cirhózou jater, se zvýšenou diurézou, u pacientů s nedostatečným příjmem elektrolytů a při současném užívání kortikosteroidů nebo adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Na základě zkušeností s podáváním jiných léčivých látek, která ovlivňují systém renin-angiotenzinaldosteron, může současné podávání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg a kalium šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo náhražek soli nebo dalších léčiv, které by mohly zvýšit hladiny sérového draslíku (např. sodná sůl heparinu), vést ke zvýšeným hladinám draslíku v séru a proto se nedoporučuje (viz bod 4.5).
3 /14
Ačkoliv tento jev nebyl při podávání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg pozorován, léčba ACE inhibitory nebo inhibitory receptoru angiotenzinu II může působit hyperkalémii. Rizikové faktory vzniku hyperkalémie zahrnují nedostatečnost ledvin a/nebo srdeční selhání a diabetes mellitus. Během léčby pacientů s rizikem vzniku hyperkalémie je nutno sledovat hladiny draslíku a elektrolytovou rovnováhu. Bylo prokázáno, že thiazidy zvyšují vylučování hořčíku močí, což může způsobit hypomagnesémii. Metabolické a endokrinní účinky Léčba thiazidovými diuretiky může narušit glukózovou toleranci. Může být potřebné upravit dávku antidiabetik včetně insulinu. Během léčby thiazidy se může projevit latentní diabetes mellitus. S léčbou thiazidy je spojováno zvýšení hladiny cholesterolu a triglyceridů. Nicméně při dávce antagonisty receptoru angiotensinu II 12,5 mg nebyly hlášeny žádné, nebo jen minimální účinky. Thiazidová diuretika zvyšují koncentraci kyseliny močové v séru, a tak mohou u citlivých jedinců vyprovokovat záchvat dny. Těhotenství Léčba antagonisty angiotensinu II (AIIRA) se v těhotenství nesmí nasazovat. Pacientky plánující otěhotnění musí být převedeny na alternativní způsoby léčby vysokého krevního tlaku se zavedeným bezpečnostním profilem v těhotenství, ledaže by léčba antagonisty angiotensinu II (AIIRA) byla nezbytná. Při zjištění těhotenství se léčba antagonisty angiotensinu II (AIIRA) musí ihned ukončit a, pokud je to vhodné, musí se zahájit alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6). Obecná upozornění U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí především na aktivitě systému reninangiotensin-aldosteron (např. pacienti s těžkým městnavým srdečním selháním nebo primárním renálním onemocněním, včetně stenózy renální artérie), byla léčba jinými léčivy, která ovlivňují tento systém, spojena s projevy akutní hypotenze, azotémie, oligurie nebo vzácně akutního renálního selhání. Možnost podobných účinků nelze u antagonistů angiotensinu II vyloučit. Podobně jako u jiných antihypertensiv může náhlé snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo aterosklerotickou cerebrovaskulární chorobou vést k infarktu myokardu nebo k náhlé mozkové cévní příhodě. U pacientů s alergií nebo bronchiálním astmatem v anamnéze i u pacientů bez této anamnézy se mohou vyskytnout hypersenzitivní reakce na hydrochlorothiazid, nicméně u pacientů s těmito stavy v anamnéze jsou pravděpodobnější. Při užívání thiazidových diuretik byla pozorována exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes. Fotosenzitivita: Ve spojení s thiazidovými diuretiky byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí (viz bod 4.8).Pokud se během léčby fotosenzitivní reakce vyskytnou, doporučuje se léčbu ukončit. Pokud se má za to, že je opětovné podání diuretika nezbytné, doporučuje se chránit exponovaná místa před sluncem nebo umělým zářením UVA. Antidopingový test Užívání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg může způsobit pozitivní výsledky při dopingových kontrolách díky obsahu hydrochlorothiazidu. Zvláštní upozornění týkající se pomocných látek Přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s nesnášenlivostí galaktosy, s vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukosy-galaktosy nesmějí tento přípravek užívat. 4 /14
4.5
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Interakce spojené s kombinací Antihypertenzní účinek přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg může být jinými antihypertenzivy zesílen. Při současném užívání steroidů nebo adrenokortikotropního hormonu (ACTH) může být zesíleno riziko hypokalémie. Současné požití alkoholu, barbiturátů nebo anestetik může zhoršit posturální hypotenzi. Interakce spojené s kandesartanem Sloučeniny, které byly hodnoceny v klinických farmakokinetických studiích, zahrnují hydrochlorothiazid, warfarin, digoxin, perorální kontraceptiva (tj. ethinylestradiol/levonorgestrel), glibenklamid, nifedipin a enalapril. U kandesartan-cilexetilu nebyly zjištěny žádné klinicky významné interakce. Biologická dostupnost kandesartanu není jídlem ovlivněna. Při současném podávání ACE inhibitorů nebo hydrochlorothiazidu s lithiem byl pozorován reverzibilní vzestup koncentrací lithia v séru s projevy toxicity. Podobný účinek se může vyskytnout při současném podávání antagonistů angiotensinu II, a proto se při současném podávání těchto látek doporučuje pečlivé monitorování plasmatických hladin lithia. Při současném podávání antagonistů angiotensinu II s nesteroidními antirevmatiky (t.j. selektivními inhibitory COX-2, kyselinou acetylsalicylovou (>3 g/den) a s neselektivními nesteroidními antirevmatiky) může docházet k oslabení antihypertenzního účinku. Podobně jako u ACE inhibitorů může souběžné užívání antagonistů angiotensinu II a nesteroidních antirevmatik vést ke zvýšenému nebezpečí zhoršení funkcí ledvin, včetně možného akutního selhání ledvin, a ke zvýšení sérového draslíku, zvláště pak u pacientů se stávající špatnou funkcí ledvin. Tato kombinace se musí podávat opatrně, zvláště u starších pacientů. Pacienti musejí být dostatečně hydratováni a po zahájení souběžné léčby, a poté v pravidelných intervalech je nutné uvažovat o monitorování funkce ledvin. Diuretický, natriuretický a antihypertenzní účinek hydrochlorothiazidu je nesteroidními antirevmatiky oslaben. Interakce spojené s hydrochlorothiazidem Lze předpokládat, že účinky hydrochlorothiazidu vedoucí k depleci draslíku budou potencovány dalšími léčivými přípravky, které jsou spojovány se ztrátami draslíku a hypokalémií (např. další kaliuretická diuretika, laxativa, amfotericin, karbenoxolon, sodná sůl penicilinu G, deriváty kyseliny salicylové). Na základě zkušeností s užíváním jiných léčivých látek, které mají vliv na systém renin-angiotensinaldosteron, může současné užívání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg a kalium šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo náhražek soli nebo jiných léčiv, která mohou zvyšovat hladiny draslíku v séru (např. sodná sůl heparinu), vést ke zvýšeným hladinám draslíku v séru. Diuretiky navozená hypokalémie a hypomagnesémie predisponují k možným kardiotoxickým účinkům digitalisových glykosidů a antiarytmik. Pokud se přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg podává spolu s takovými léčivými látkami, doporučuje se pravidelné sledování draslíku v séru. Vstřebávání hydrochlorothiazide je sníženo kolestipolem nebo cholestyraminem. 5 /14
Hydrochlorothiazid může potencovat účinky nedepolarizujících periferních myorelaxancií (např. tubocurarinu). Thiazidová diuretika mohou zvýšit hladiny kalcia v důsledku snížení jeho exkrece. V případě nutnosti podávání doplňků kalcia nebo vitaminu D je třeba sledovat hladiny kalcia v séru a podle toho upravit dávkování. Thiazidy mohou zvyšovat hyperglykemické účinky beta-blokátorů a diazoxidu. Anticholinergické látky (např. atropin, biperiden) mohou zvyšovat biologickou dostupnost diuretik thiazidového typu snížením gastrointestinální motility a rychlosti vyprazdňování žaludku. Thiazidy mohou zvyšovat riziko vzniku nežádoucích účinků způsobených amantadinem. Thiazidy mohou snižovat renální exkreci cytotoxických léčiv (např. cyklofosfamidu, metotrexátu) a potencovat jejich myelosupresivní účinky. Léčení thiazidovými diuretiky může snížit glukózovou toleranci. Může být potřeba upravit dávkování antidiabetických léčiv, včetně insulinu. Hydrochlorothiazid může způsobit arteriální reakci na presorické aminy (např. adrenalin) snižující, ale ne zcela vylučující presorický účinek. Hydrochlorothiazid může zvýšit riziko akutní renální insuficience, zvláště při vysokých dávkách jodovaných kontrastních látek. Neexistuje klinicky významná interakce mezi hydrochlorothiazidem a potravou. 4.6
Těhotenství a kojení
Těhotenství Používání ACE inhibitorů/AIIRA se během prvního trimestru těhotenství nedoporučuje (viz bod 4.4). Používání ACE inhibitorů/AIIRA je během 2. a 3. trimestru těhotenství kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4). Epidemiologické důkazy ohledně rizika teratogenity po expozici ACE inhibitorům během prvního trimestru těhotenství nebyly jednoznačné; malé zvýšení rizika však nelze vyloučit. Ačkoli neexistují kontrolované epidemiologické údaje o riziku u inhibitorů receptoru angiotensinu II (AIIRA), mohou u této skupiny léčivých látek existovat podobná rizika. Pokud není pokračování léčby antagonistou receptoru angiotensinu II považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na alternativní antihypertenzivní léčbu se zavedeným profilem bezpečnosti pro použití v těhotenství. Jeli těhotenství diagnostikováno, léčba AIIRA musí být ihned ukončena, a je-li to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba. Je známo, že expozice léčbě AIIRA ve druhém a třetím trimestru těhotenství vyvolává humánní fetotoxicitu (renální dysfunkce, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenze, hyperkalémie) (viz také bod 5.3.).
6 /14
Pokud dojde k expozici AIIRA od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky. Děti matek, které AIIRA užívaly, musí být pečlivě sledovány z hlediska hypotenze (viz také body 4.3 a 4.4). S hydrochlorothiazidem v těhotenství, zvláště v prvním trimestru, jsou omezené zkušenosti. Studie na zvířatech nejsou dostačující. Hydrochlorothiazid prostupuje placentou. Na základě farmakologického mechanismu účinku hydrochlorothiazidu může jeho užívání v druhém a třetím trimestru těhotenství oslabit feto-placentální perfuzi a může způsobit fetální a neonatální účinky, jako je ikterus, poruchy elektrolytové rovnováhy a trombocytopenie. Hydrochlorothiazid se nesmí užívat při těhotenském edému, těhotenské hypertenzi ani preeklampsii, a to kvůli riziku snížení objemu plasmy a hypoperfuze placenty, bez přínosných účinků na průběh choroby. Hydrochlorothiazid se nesmí užívat na esenciální hypertenzi u těhotných žen s výjimkou vzácných situací, kdy nelze použít jiný způsob léčby. Kojení Kandesartan-cilexetil Protože o používání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg během kojení nejsou k dispozici žádné informace, kandesartan-cilexetil se nedoporučuje a přednost se dává alternativním způsobům léčby se zavedenějším profilem bezpečnosti pro použití během kojení, zvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte. Hydrochlorothiazid Hydrochlorothiazid se v malém množství vylučuje do mateřského mléka. Thiazidy ve vyšších dávkách způsobující intenzivní diurézu mohou zastavit tvorbu mléka. Užívání Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg během kojení není doporučováno. Jestliže se Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg během kojení užívá, měly by být podávány dávky tak nízké, jak jen to je možné. 4.7
Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Na základě jeho farmakodynamických vlastností není pravděpodobné, že by přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg měl na tuto schopnost vliv. Při řízení nebo obsluze strojů je nutno vzít v potaz, že se během léčby hypertenze mohou vyskytnout závratě nebo únava. 4.8
Nežádoucí účinky
Četnost dále uvedených nežádoucích účinků je definována za použití následující konvence: Velmi časté (≥ 1/10) Časté (≥ 1/100 až < 1/10) Méně časté (≥ 1/1 000 až ≤ 1/100) Vzácné (≥ 1/10 000, ≤ 1/1 000) Velmi vzácné (≤ 1/10 000) Není známo (z dostupných údajů nelze určit). V kontrolovaných klinických studiích byla vysazení léčby v důsledku nežádoucích příhod u kombinace kandesartan-cilexetil/hydrochlorothiazid (3,3 %) a placebo (2,7 %) podobná. 7 /14
Souhrnnou analýzou údajů z klinických studií se zjistilo, že byly hlášené následující časté (>1/100) nežádoucí příhody u kombinace kandesartan-cilexetil /hydrochlorthiazid s výskytem nejméně o 1% vyšším než při podávání placeba:
Třída orgánových systémů Poruchy nervového systému
Četnost Časté
Nežádoucí účinek Závratě/vertigo
Následující nežádoucí účinky byly hlášeny po uvedení kandesartan-cilexetilu na trh: Třída orgánových systémů Poruchy krve a lymfatického systému Poruchy metabolismu a výživy Poruchy nervového systému Gastrointestinální poruchy Poruchy jater a žlučových cest
Četnost Velmi vzácné
Nežádoucí účinek Leukopenie, neutropenie a agranulocytóza
Velmi vzácné Velmi vzácné Velmi vzácné Velmi vzácné
Hyperkalémie, hyponatrémie Točení hlavy, bolesti hlavy Nauzea Zvýšení jaterních enzymů, abnormální funkce jater nebo hepatitida Angioedém, vyrážka, kopřivka, svědění Bolesti v zádech, bolesti kloubů, myalgie
Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi vzácné Poruchy svalové a kosterní Velmi vzácné soustavy a pojivové tkáně Poruchy ledvin a močových Velmi vzácné cest
Porucha funkce ledvin, včetně selhání ledvin u citlivých pacientů (viz bod 4.4)
Následující nežádoucí účinky byly hlášeny při monoterapii hydrochlorothiazidem, obvykle při dávkách 25 mg nebo vyšších. Třída orgánových systémů Četnost Poruchy krve a lymfatického Vzácné systému Poruchy imunitního systému Poruchy metabolismu a výživy
Vzácné Časté
Psychiatrické poruchy Poruchy nervového systému
Vzácné Časté Vzácné Vzácné Vzácné Méně časté Vzácné
Poruchy oka Srdeční poruchy Cévní poruchy
Respirační, hrudní mediastinální poruchy Gastrointestinální poruchy
a Vzácné Méně časté
Nežádoucí účinek Leukopenie, neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie, aplastická anémie, útlum kostní dřeně, hemolytická anémie Anafylaktické reakce Hyperglykémie, hyperurikémie, poruchy rovnováhy elektrolytů (včetně hyponatrémie a hypokalémie) Poruchy spánku, deprese, neklid Točení hlavy, vertigo Parestézie Přechodné rozostřené vidění Srdeční arytmie Posturální hypotenze Nekrotizující angiita (vaskulitida, kožní vaskulitida) Dechová tíseň (včetně pneumonitidy a plicního edému) Anorexie, ztráta chuti k jídlu, podráždění žaludku, průjem, zácpa 8 /14
Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné Vzácné
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté Vzácné
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Poruchy ledvin a močových cest Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Vícenásobná vyšetření
Vzácné Časté Vzácné Časté Vzácné Časté Vzácné
Pankreatitida Žloutenka (intrahepatální cholestatická žloutenka) Vyrážka, kopřivka, fotosenzitivní reakce Toxická epidermální nekrolýza, kožní reakce podobné lupus erythematosus, reaktivace kožního lupus erythematosus Svalový spasmus Glykosurie Porucha funkce ledvin a intersticiální nefritida Slabost Horečka Zvýšení cholesterolu a triglyceridů Zvýšení močovinového dusíku v krvi a sérového kreatininu
Laboratorní výsledky Zvýšené hodnoty urikémie, glykémie a sérového ALAT (SGPT) byly hlášeny s mírně vyšší frekvencí v souboru pacientů léčených kandesartan-cilexetilem/hydrochlorothiazidem (1,1 %, 1,0 %, resp. 0,9 %) než ve skupině léčené placebem (0,4 %, 0,2 %, resp. 0 %). Ojediněle bylo u pacientů užívajících kombinaci kandesartan cilexetil/hydrochlorothiazid pozorováno mírné snížení hemoglobinu a zvýšení sérového ASAT (SGOT). Bylo pozorováno zvýšení hladin kreatininu, močoviny nebo draslíku a snížení hladin sodíku. 4.9
Předávkování
Symptomy Na základě farmakologických účinků se lze domnívat, že hlavním projevem předávkování kandesartancilexetilu bude symptomatická hypotenze a závratě. V jednotlivých hlášených případech předávkování ( až 672 mg kandesartan-cilexetilu) došlo k plnému uzdravení pacienta. Hlavními projevy předávkování hydrochlorothiazidu jsou ztráty tekutin a elektrolytů. Lze též pozorovat závratě, hypotenzi, žízeň, tachykardii, ventrikulární arytmie, sedaci či ztrátu vědomí a svalové křeče. Léčba předávkování Specifické informace o léčbě předávkování přípravkem Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg nejsou k dispozici. V případě předávkování se však navrhují následující opatření. Pokud je to indikováno, lze zvážit vyvolání zvracení nebo výplach žaludku. V případě symptomatické hypotenze, je třeba zahájit symptomatickou léčbu a monitorovat vitální funkce. Pacient musí být uložen do polohy vleže s nohama výše než trup. Pokud toto opatření není dostatečné, podat infúzi, fyziologického roztoku pro zvětšení intravaskulárního objemu. Je nutno monitorovat sérové elektrolyty a acidobazickou rovnováhu a v případě potřeby je napravit. Pokud výše uvedená opatření nejsou dostačující, lze podat sympatomimetika. Kandesartan nelze odstranit hemodialýzou. Není známo, do jaké míry lze touto metodou odstranit hydrochlorothiazid. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti 9 /14
Farmakoterapeutická skupina: antagonisté angiotenzinu II a diuretika ATC kód: C09DA06 Angiotenzin II je hlavním vazoaktivním hormonem systému renin-angiotensin-aldosteron a hraje významnou úlohu v patofyziologii hypertenze a jiných kardiovaskulárních onemocnění. Má také významnou úlohu v patogeneze orgánové hypertrofie a jiných orgánových poškození. Hlavní fyziologické účinky angiotensinu II (vazokonstrikce, stimulace sekrece aldosteronu, regulace vodní a minerálové homeostázy a stimulace buněčného růstu) jsou zprostředkovány stimulací receptoru typu 1 (AT1). Kandesartan-cilexetil je proléčivem vhodným pro perorální podání. Po podání se v průběhu absorpce z gastrointestinálního traktu hydrolýzou esterové vazby rychle přeměňuje na farmakologicky aktivní metabolit, kandesartan. Kandesartan je selektivním antagonistou receptorů pro angiotezin II typu 1 (AT1). Vazba kandesartanu na receptor je pevná a disociace probíhá jen velmi pomalu. Kandesartan nemá agonistickou aktivitu. Kandesartan neovlivňuje angiotensin konvertující enzym (ACE) ani jiné enzymy, tak jako inhibitory ACE. Protože neovlivňuje degradaci kininů, ani metabolismus dalších látek (např. substance P), je nepravděpodobné, že by vyvolával kašel. V kontrolovaných klinických studiích srovnávajících kandesartan-cilexetil s ACE inhibitory byl výskyt kašle nižší ve skupině léčené kandesartan-cilexetilem. Kandesartan se neváže na ani neblokuje další hormonální receptory nebo iontové kanály, o nichž je známo, že jsou důležité v systému kardiovaskulární regulace. Blokáda receptorů AT1 vyvolává na dávce závislý vzestup plasmatických koncentrací reninu, angiotensinu I a II a pokles plasmatických koncentrací aldosteronu. V randomizovaném klinickém hodnocení u 4937 starších pacientů (věk 70 až 89 let, z toho 21 % 80letých a starších) s mírnou až středně závažnou hypertenzí trvající v průměru 3,7 roku byl hodnocen účinek kandesartan-cilexetilu podávaného jednou denně v dávce 8 – 16 mg (střední hodnota 12 mg) na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu (SCOPE - Study on Cognition and Prognosis in the Erderly). Pacienti užívali kandesartan-cilexetil nebo placebo spolu s další antihypertenzní léčbou, přidanou podle potřeby. Ve skupině pacientů, kteří užívali kandesartan, krevní tlak klesl z 166/90 na 145/80 mmHg, v kontrolní skupině ze 167/90 na 149/82 mmHg. V primárním kritériu hodnocení, závažné kardiovaskulární příhody (kardiovaskulární mortalita, ischemická mozková příhoda a infarkt myokardu bez smrtelných následků), nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly. Ve skupině pacientů léčených kandesartanem se vyskytlo 26,7 příhod na 1000 pacientoroků, v porovnání se 30 případy na 1000 pacientoroků v kontrolní skupině (relativní riziko 0,89, 95% konfidenční interval 0,75 až 1,06, p = 0,19). Hydrochlorothiazid inhibuje aktivní reabsorpci sodných iontů převážně v distálních tubulech ledvin a zvyšuje tak exkreci sodných a chloridových iontů a vody. Renální exkrece draselných a hořečnatých iontů se zvyšuje s rostoucí dávkou diuretika, zatímco vápník se reabsorbuje ve zvýšené míře. Hydrochlorothiazid snižuje objem plasmy a extracelulární tekutiny a snižuje srdeční výdej a krevní tlak. Při dlouhodobé léčbě přispívá snížení periferní cévní rezistence ke snížení krevního tlaku. Výsledky velkých klinických studií ukázaly, že dlouhodobá léčba hydrochlorothiazidem snižuje riziko kardiovaskulární morbidity a mortality. Kandesartan a hydrochlorothiazid mají aditivní antihypertenzní účinek. U pacientů s hypertenzí způsobuje podávání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg dlouhodobý pokles arteriálního krevního tlaku bez reflexního zvýšení tepové frekvence. Nejsou žádné poznatky o tom, že by po prvním podání docházelo ke vzniku závažné nebo přehnané hypotenze nebo tzv. "rebound" efektu po přerušení léčby. Po jednorázovém podání přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg se obvykle projeví antihypertenzní účinek v průběhu 2 hodin. Při trvalém podávání je maximálního antihypertenzního účinku dosaženo v průběhu 4 týdnů a tento účinek je při dlouhodobé léčbě uchován. Přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg užívaný 1 x denně účinně a rovnoměrně snižuje krevní tlak po celý 24 hodinový 10 /14
dávkový interval, pouze s malým rozdílem mezi maximálním a minimálním účinkem během dávkového intervalu. Ve dvojitě slepých randomizovaných klinických studiích byla kontrola krevního tlaku dosažena u signifikantně více pacientů ve skupině léčené přípravkem Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg v dávce jednou denně, než ve skupině léčené osvědčenými fixními kombinacemi léků, obsahujících antagonistu receptoru pro angiotensin II a hydrochlorothiazid. Ve dvojitě slepých randomizovaných klinických studiích byl výskyt nežádoucích účinků, obzvláště kašle, při léčbě přípravkem Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg nižší než při léčbě kombinací ACE inhibitorů a hydrochlorothiazidu. Kombinace kandesartan-cilexetil/hydrochlotrothiazid je u pacientů stejně účinná bez ohledu na věk nebo pohlaví. V současné době nejsou k dispozici údaje o použití kombinace kandesartancilexetil/hydrochlorothiazidu u pacientů s renálním onemocněním/nefropatií, sníženou funkcí levé komory/městnavým srdečním selháním a u pacientů po infarktu myokardu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce a distribuce Kandesartan- cilexetil Po perorálním podání je kandesartan-cilexetil přeměnován na aktivní léčivo kandesartan. Po perorálním podání roztoku kandesartan-cilexetilu je absolutní biologické dostupnost asi 40 %. Relativní biologická dostupnost po orálním podání tablet ve srovnání s perorálním roztokem je asi 34 % s velmi malou variabilitou. Střední hodnota maximální plazmatické koncentrace (Cmax) se dosahuje za 3 až 4 hodiny po užití tablety. V terapeutickém rozmezí se plasmatické koncentrace kandesartanu zvyšují lineárně s dávkou. Nebylo pozorováno ovlivnění farmakokinetiky kandesartanu v závislosti na pohlaví. Plocha pod křivkou plasmatických koncentrací kandesartanu v závislosti na čase (AUC) není příjmem potravy významně ovlivněna. Kandesartan je z více než 99 % vázán na plasmatické bílkoviny. Zdánlivý distribuční objem kandesartanu (Vd) je 0,1 l/kg. Hydrochlorothiazid Hydrochlorothiazid se po orálním podání rychle absorbuje z gastrointestinálního traktu s absolutní biologickou dostupností přibližně 70 %. Současný příjem potravy zvyšuje absorpci o asi 15 %. Biologická dostupnost se může snižovat u pacientů se srdečním selháním a výraznými edémy. Hydrochlorothiazid se asi ze 60 % váže na plazmatické bílkoviny. Zdánlivý distribuční objem (Vd) je přibližně 0,8 l/kg. Metabolismus a eliminace Kandesartan- cilexetil Kandesartan je eliminován převážně v nezměněné formě močí a žlučí a pouze v menší míře je metabolizován v játrech (CYP2C9). Dostupné interakční studie neukazují žádný vliv na CYP2C9 a CYP3A4. Podle výsledků in vitro se předpokládá, že by se v podmínkách in vivo neměla vyskytnout interakce s léčivy, jejichž metabolismus závisí na izoenzymech cytochromu P450 CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 nebo CYP3A4. Eliminační biologický poločas kandesartanu (t1/2) je asi 9 hodin. Po opakovaném podání nedochází k akumulaci. Po podání kandesartanu v kombinaci s hydrochlorothiazidem se poločas kandesartanu nemění (asi 9 hodin). Pokud se kandesartan podává s hydrochlorothiazidem, zvyšuje se jeho AUC (o 15 až 18 %) a Cmax (o 23 až 24 %). Tento jev nemá klinický význam. Před přechodem na přípravek Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg se navíc doporučuje titrace jednotlivých složek (viz bod 4.2). Po opakovaných dávkách kombinace nedochází ve srovnání s monoterapií k dodatečné akumulaci kandesartanu. 11 /14
Celková plasmatická clearance kandesartanu (clp) je asi 0,37 ml/min/kg, přičemž renální clearance (clr) je asi 0,19 ml/min/kg. Na renální eliminaci kandesartanu se podílí jak glomerulární filtrace, tak aktivní tubulární sekrece. Po orálním podání značeného kandesartan-cilexetilu je asi 26 % radioaktivity vyloučeno močí jako kandesartan a 7 % jako neaktivní metabolit, zatímco 56 % dávky se zjistí ve stolice jako kandesartan a 10 % jako neaktivní metabolit.
Hydrochlorothiazid Hydrochlorothiazid se nemetabolizuje a je téměř úplně vyloučen v nezměněné formě glomerulární filtrací a aktivní tubulární sekrecí. Eliminační biologický poločas hydrochlorothiazidu (t1/2) je asi 8 hodin. V průběhu 48 hodin se eliminuje močí asi 70 % podané dávky. Po podání hydrochlorothiazidu v kombinaci s kandesartan cilexetilem se poločas hydrochlorothiazidu nemění (asi 8 hodin). Po opakovaných dávkách kombinace nedochází ve srovnání s monoterapií k dodatečné akumulaci hydrochlorothiazidu. Farmakokinetika u vybraných populací Kandesartan-cilexetil U starších osob (nad 65 let věku) se ve srovnání s mladými lidmi zvyšuje hodnota Cmax, resp. AUC o 50 %, resp. 80 %. Nicméně vliv podané dávky přípravku Xaleec Combi 8 mg/12,5 mg na krevní tlak i incidenci výskytu nežádoucích účinků je u starších a mladších pacientů podobný (viz bod 4.2. Dávkování a způsob podání). U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se při opakovaném podání zvyšují hodnoty Cmax a AUC asi o 50 %, resp. 70 %, nicméně terminální t1/2 v porovnání s pacienty s normální funkcí ledvin změněn nebyl. Odpovídající změny u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin byly přibližně 50 %, resp. 110 %. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je terminální t1/2 dvakrát delší. Farmakokinetika kandesartanu u hemodialyzovaných pacientů je podobná jako u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin. U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater došlo ke 23% zvýšení AUC kandesartanu. Hydrochlorothiazid U pacientů s poruchou funkce ledvin je terminální t1/2 hydrochlorothiazidu prodloužen. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti U kombinace nebyly v porovnání s každou ze složek zjištěny žádné kvalitativně nové skutečnosti ohledně toxicity. V předklinických bezpečnostních studiích vykazoval kandesartan ve vysokých dávkách účinek na ledviny a na parametry červeného krevního obrazu u myší, potkanů, psů a opic. Kandesartan působil redukci parametrů červeného krevního obrazu (erytrocyty, hemoglobin, hematokrit). Kandesartan vyvolal účinky na ledviny (jako např. intersticiální nefritida, dilatace tubulů, basofilní tubuly, zvýšení plasmatických koncentrací močoviny a kreatininu), které mohou být sekundární v důsledku hypotenze, vedoucí k narušení renální perfuze. Přidání hydrochlorthiazidu zvyšuje nefrotoxicitu kandesartanu. Kandesartan může též vyvolat hyperplazii/hypertrofii juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny jsou důsledkem farmakologického účinku kandesartanu a mají jen malý klinický význam. V pokročilých stádiích těhotenství byla pozorována fetotoxicita. Přidání hydrochlorothiazidu signifikantně neovlivnilo výsledky fetálních vývojových studií na potkanech, myších nebo králících (viz bod 4.6 Těhotenství a kojení). Kandesartan i hydrochlorothiazid vykazují při podání velmi vysokých dávek genotoxickou aktivitu. Údaje z in vitro a in vivo genotoxických testů naznačují, že je nepravděpodobné, aby kandesartan a 12 /14
hydrochlorothiazid za klinických podmínek vykazovaly mutagenní nebo klastogenní aktivitu. U žádné ze sloučenin nebyla prokázána karcinogenita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, povidon K-30, karagenan, sodná sůl kroskarmelosy, magnesium-stearát 6.2
Inkompatibility
Neuplatňuje se. 6.3
Doba použitelnosti
2 roky Lahvičky z HDPE: spotřebujte do 3 měsíců po prvním otevření. 6.4
Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25ºC. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 6.5
Druh obalu a velikost balení
Blistr Al/Al s vysoušedlem: 7, 10, 14, 20, 21, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100 tablet. Al/Al perforovaný jednodávkový blistr s vysoušedlem: 50x1 tableta. HDPE lahvička s PP uzávěrem a vysoušedlem: 7, 14, 21, 28, 56, 84, 98, 100, 250 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6
Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sandoz s.r.o., Praha, Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 13 /14
58/346/10-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 5.5.2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 5.5.2010
14 /14