sp.zn. sukls62128/2014
Souhrn údajů o přípravku 1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Itakem 5 mg Itakem 10 mg Itakem 20 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Itakem 5 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 5 mg (jako escitaloprami oxalas) Itakem 10 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (jako escitaloprami oxalas) Itakem 20 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje escitalopramum 20 mg (jako escitaloprami oxalas) Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Potahovaná tableta. Itakem 5 mg: Kulatá, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o průměru 6 mm, na jedné straně označená písmenem „E“. Itakem 10 mg: Oválná, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o rozměrech 6,4 x 9,25 mm, na jedné straně označená písmenem „E“ a půlicí rýhou na druhé straně a po stranách. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky. Itakem 20 mg: Oválná, bikonvexní, bílá potahovaná tableta o rozměrech 8 x 11,7 mm, na jedné straně označená písmenem „E“ a půlicí rýhou na druhé straně a po stranách. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Léčba velkých depresivních epizod. panické poruchy s agorafobií nebo bez ní. sociální úzkostné poruchy (sociální fobie). generalizované úzkostné poruchy obsedantně kompulzivní poruchy. 4.2 Dávkování a způsob podání Způsob podání 1/15
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána. Itakem se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla. Dávkování Velké depresivní epizody Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně. Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2 - 4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců. Panická porucha s agorafobií nebo bez ní Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 20 mg denně. Maximálního účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců. Sociální úzkostná porucha Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2 - 4 týdnů. Poté může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na 20 mg denně. Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů reagujících příznivě na léčbu trvající 6 měsíců se ukázala jako účinná z hlediska prevence relapsu onemocnění a může být individuálně zvážena. Prospěšnost léčby by měla být v pravidelných intervalech přehodnocována. Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění, které by nemělo být zaměněno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy, pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě. Význam této léčby v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen. Farmakoterapie je součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi. Generalizovaná úzkostná porucha Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit, maximálně na 20 mg denně. Dlouhodobá léčba respondérů byla sledována nejméně 6 měsíců u pacientů užívajících 20 mg denně. Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1). Obsedantně kompulzivní porucha (OCD) Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 20 mg denně. Vzhledem k tomu, že OCD je chronické onemocnění, pacienti by měli být léčení dostatečně dlouhou dobu, aby byla jistota, že došlo k úplnému vymizení příznaků. Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1). Starší pacienti (nad 65 let) Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na 10 mg denně (viz bod 5.2). Účinnost přípravku Itakem v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zjišťována. Pediatrická populace (do 18 let) Itakem se nemá používat k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4). Snížená funkce ledvin Dávkování u nemocných s mírně až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat. U pacientů s vážnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz bod 5.2).
2/15
Snížená funkce jater U nemocných s mírně a středně závažnou poruchou funkce jater se doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu 2 týdnů. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně. Opatrnost a mimořádně pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz bod 5.2). Pomalí metabolizátoři CYP2C19 U pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 10 mg denně (viz bod 5.2). Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby přípravkem Itakem se dávka postupně snižuje během nejméně 1 - 2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a 4.8). Pokud se při snižování dávky nebo během ukončování léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve vysazování, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji. Pro různé dávkování jsou k dispozici potahované tablety o síle 5 mg, 10 mg a 20 mg. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je kontraindikována z důvodů rizika výskytu serotoninového syndromu doprovázeného agitovaností, třesem, hypertermií apod. (viz bod 4.5). Současné užití escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikováno z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.5). Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu. Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval (viz bod 4.5). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Níže uvedená zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Pediatrická populace Přípravek Itakem se nemá používat k léčbě dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak je třeba pacienta pečlivě sledovat z hlediska výskytu sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících, týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí. Paradoxní úzkost U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz bod 4.2). Záchvaty 3/15
Pokud se u pacienta vyskytnou záchvaty poprvé nebo se zvýší jejich frekvence (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie), je třeba léčbu escitalopramem přerušit. Antidepresiva typu SSRI nemají užívat pacienti s nestabilní epilepsií a pacienti se stabilizovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni. Mánie Antidepresiva typu SSRI se mají používat s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno antidepresiva typu SSRI vysadit. Diabetes U pacientů s diabetem může léčba antidepresivy typu SSRI narušit kontrolu glykémie (ve smyslu hypoglykémie či hyperglykémie). Může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních antidiabetik. Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd (příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise. Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Z obecné klinické zkušenosti s léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stádiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit. Také další psychické poruchy, u nichž je Itakem předepisován, mohou být rovněž spojeny se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně s velkou depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy. Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, a ti, kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Akatizie/psychomotorický neklid Léčba přípravky typu SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší v prvních několika týdnech léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé. Hyponatrémie Vzácně byla při léčbě antidepresivy typu SSRI pozorována hyponatrémie, patrně v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom SIADH). Hyponatrémie se obvykle upraví po ukončení léčby. Opatrnosti je třeba u pacientů se zvýšeným rizikem, jako jsou starší pacienti nebo pacienti s cirhózou, nebo při současné léčbě jinými přípravky, které mohou způsobit hyponatrémii. Krvácení Při léčbě antidepresivy typu SSRI byly popsány případy výskytu podkožního krvácení, jako jsou ekchymózy a purpura. Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud současně užívají perorální antikoagulancia nebo jiné přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina
4/15
acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin, dipyridamol) a v případě sklonu ke krvácivým stavům. ECT (elektrokonvulzivní terapie) Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí zvýšené opatrnosti. Serotoninový syndrom Při současné léčbě escitalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je sumatriptan a další triptany, tramadol a tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti. Ve vzácných případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu při současném užívání SSRI a serotonergně působících léčivých přípravků. Kombinace příznaků jako agitovanost, třes, myoklonus a hypertermie mohou ukazovat na rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba. Ischemická choroba srdeční Z důvodu omezených klinických zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se u nich doporučuje zvýšená opatrnost (viz bod 5.3). Prodloužení QT intervalu Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1). Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním. Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem. U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG vyšetření. Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření. Třezalka tečkovaná Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích účinků (viz bod 4.5). Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je vysazení náhlé (viz bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby přibližně u 25 % pacientů léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
5/15
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka použitá během léčby a rychlost snižování dávky. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné, ale u některých pacientů mohou probíhat intenzivněji. Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též sporadicky vyskytnout u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou dávku. Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po delší dobu (2 - 3 měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat escitalopram postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta (viz „Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby“, bod 4.2). Glaukom uzavřeného úhlu SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost pupily, což může mít za následek rozvoj mydriázy. Tento mydriatický účinek může zúžit úhel oka, což může mít za následek zvýšení nitroočního tlaku a glaukom uzavřeného úhlu, zvláště u predisponovaných pacientů. Escitalopram je proto nutné používat s opatrností u pacientů s glaukomem uzavřeného úhlu nebo s glaukomem v anamnéze. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Farmakodynamické interakce Kontraindikované kombinace Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO Při současné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) se vyskytly závažné reakce, a to i v případě následné léčby inhibitory monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8). Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními neselektivními IMAO. S používáním escitalopramu se může začít po 14 dnech od vysazení léčby ireverzibilním IMAO a nejméně 1 den po vysazení léčby reverzibilním IMAO (RIMA) moklobemidem. Mezi ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby ireverzibilním neselektivním IMAO je třeba zachovat interval alespoň 7 dní. Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A (moklobemid) Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání inhibitorů MAO-A (moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta. Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid) Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a nemá se podávat pacientům léčeným escitalopramem. V nezbytných případech se použije minimální dávkování současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3). Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin) Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti vzhledem k možnosti vzniku serotoninového syndromu. Dávky nepřesahující 10 mg selegilinu denně byly bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
6/15
Prodloužení QT intervalu Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky, které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol, mizolastin) kontraindikováno. Kombinace, při jejichž používání je zapotřebí zvláštní opatrnost Serotonergně působící léčivé přípravky Současné užití serotonergně působících léčivých přípravků (např. tramadol, sumatriptan a jiné triptany) může vést ke vzniku serotoninového syndromu. Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů Antidepresiva typu SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání přípravků, které též mohou snížit práh pro vznik záchvatů (např. tricyklická antidepresiva, SSRI, neuroleptika – fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené opatrnosti. Lithium, tryptofan Jsou známy případy zvýšených účinků antidepresiv typu SSRI při současném podávání s lithiem nebo tryptofanem, a proto musí současná léčba takovými přípravky se SSRI probíhat za zvýšené opatrnosti. Třezalka tečkovaná Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4). Krvácení Escitalopram může při současném podání s perorálními antikoagulancii ovlivnit účinek perorálních antikoagulancií. Pacienti užívající perorální antikoagulancia by měli být při zahájení a ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledováni (viz bod 4.4). Současné užívání s nesteroidními antiflogistiky (NSAIDs) může zvýšit tendenci ke krvácení (viz bod 4.4) Alkohol Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje požívat alkohol během léčby. Léčivé přípravky vyvolávající hypokalémii/hypomagnezémie Opatrnosti je zapotřebí při současném užívání léků vyvolávajících hypokalémii/hypomagnezémii, protože tyto poruchy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4). Farmakokinetické interakce Ovlivnění farmakokinetiky escitalopramu jinými léčivými přípravky Metabolizmus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu demetylovaného escitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6. Při současném užití escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému CYP2C19) došlo k mírnému (přibližně o 50 %) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu. 7/15
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může být nutné upravení dávky. Při současném užívání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na výskytu nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být nezbytné snížení dávky escitalopramu. Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném užití escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována tímto enzymovým systémem (např. flekainid, propafenon, metoprolol – pokud jsou použity při srdečním selhání) nebo některých psychofarmak metabolizovaných převážně systémem CYP2D6 (antidepresiva: desipramin, klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon, thioridazin a haloperidol). Někdy je zapotřebí upravit dávkování užívaných přípravků. Při současném užití s desipraminem nebo metoprololem (substráty CYP2D6) se dvojnásobně zvýší jejich plazmatické hladiny. Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného užití léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19, se doporučuje obezřetnost. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené. Při reprodukčních toxikologických studiích u laboratorních potkanů byly pozorovány embryotoxické a fetotoxické účinky, avšak nebyl zaznamenán zvýšený výskyt malformací (viz bod 5.3). V těhotenství lze přípravek Itakem užívat jen pokud je to nezbytné a pouze po pečlivém zvážení přínosu a možného rizika. Novorozence matek, které užívaly escitalopram do pozdních stádií těhotenství, zejména do třetího trimestru, je třeba pečlivě sledovat. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby antidepresivy typu SSRI během těhotenství. U novorozenců, jejichž matky užívaly antidepresiva typu SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství, se mohou vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní tělesná teplota, obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita, podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být vyvolány následkem serotonergního působení přípravku, nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů tyto komplikace začínají ihned nebo brzy (do 24 hodin) po porodu. Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství. Kojení Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka. Kojící ženy by tedy neměly escitalopram užívat. Fertilita
8/15
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na intelektuální funkce nebo psychomotorické schopnosti, je třeba vzít v úvahu, že každé psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých dovedností. Pacienty je třeba upozornit na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky se nejčastěji vyskytují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a frekvence výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují. Tabulkový přehled nežádoucích účinků Nežádoucí účinky známé u SSRI a též popsané u escitalopramu buď v placebem kontrolovaných klinických studiích nebo jako spontánní postmarketingová hlášení jsou uvedena níže podle tříd orgánových systémů a četnosti. Frekvence jsou uváděny podle klinických studií; nejsou upraveny vůči placebu. Frekvence je definována takto: velmi časté (≥ 1/10) časté (≥ 1/100 až < 1/10) méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100) vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) velmi vzácné (< 1/10 000) není známo (z dostupných údajů nelze určit). Třída orgánového systému Poruchy krve a lymfatického systému Poruchy imunitního systému Endokrinní poruchy Poruchy metabolismu a výživy
Psychiatrické poruchy
Frekvence Není známo
Nežádoucí účinek Trombocytopenie
Vzácné Není známo Časté
Anafalaktická reakce Nepřiměřená sekrece ADH Snížení nebo zvýšení chuti k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti Snížení tělesné hmotnosti Hyponatrémie, anorexie2 Úzkost, neklid, abnormální sny, pokles libida u žen a mužů, anorgasmie u žen Bruxismus, agitovanost, nervozita, panická ataka, stavy zmatenosti Agresivita, depersonalizace, halucinace Mánie, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chování1 Bolest hlavy Nespavost, somnolence, závratě, parestézie, třes Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
Méně časté Není známo Časté Méně časté Vzácné Není známo
Poruchy nervového systému
Velmi časté Časté Méně časté
9/15
Vzácné Není známo Oční poruchy Poruchy ucha a labyrintu Srdeční poruchy
Méně časté Méně časté Méně časté Vzácné Není známo
Cévní poruchy Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Gastrointestinální poruchy
Není známo Časté Méně časté Velmi časté Časté
Serotoninový syndrom Dyskineze, pohybové poruchy, konvulze, psychomotorický neklid/akatizie2 Mydriáza, poruchy vidění Tinitus Tachykardie Bradykardie Prodloužený QT interval na elektrokardiogramu, ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes Ortostatická hypotenze Sinusitida, zívání Epistaxe Nauzea Průjem, zácpa, zvracení, sucho v ústech Krvácení z trávicího traktu (včetně krvácení z rekta) Hepatitida, abnormální jaterní testy Zvýšená potivost
Méně časté Poruchy jater a žlučových cest
Není známo
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté Méně časté
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Poruchy ledvin a močových cest Poruchy reprodukčního systému a prsu
Není známo Časté
Kopřivka, alopecie, vyrážka, pruritus Ekchymóza, angioedém Artralgie, myalgie
Není známo
Retence moči
Časté
Poruchy ejakulace a impotence u mužů Metroragie a menoragie u žen Galaktorea Muži: priapismus Únava, pyrexie Edém
Méně časté Není známo Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté Méně časté
1
Při užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4). 2
Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
Prodloužení QT intervalu Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1). Účinek třídy Epidemiologické studie - především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanizmus vzniku tohoto rizika není znám. 10/15
Příznaky z vysazení léku pozorované při přerušení léčby Ukončení léčby antidepresivy typu SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k výskytu příznaků z vysazení. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední intenzity a spontánně odezní. U některých pacientů ale mohou být závažnější a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4). Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10 Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9 Předávkování Toxicita Zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo způsobeno současným předávkováním jinými přípravky. Ve většině případů nebyly zaznamenány žádné nebo jen mírné příznaky. Smrtelné případy předávkování escitalopramem podaným v monoterapii byly zaznamenány vzácně při požití samotného escitalopramu. Ve většině případů se jednalo o současné předávkování více léky. Dávky escitalopramu v rozmezí 400 a 800 mg byly požity bez závažných příznaků. Příznaky předávkování Předávkování escitalopramem zahrnují příznaky ovlivnění funkce centrálního nervového systému (počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné případy serotoninového syndromu, křečí a kómatu), gastrointestinálního traktu (nauzea/zvracení), kardiovaskulárního systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a porušení rovnováhy elektrolytů/tekutin (hypokalémie, hyponatrémie). Léčba Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet průchodné dýchací cesty, zajistit dostatečné okysličování a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a použití aktivního uhlí. Výplach žaludku se má provést co nejdříve po perorálním požití escitalopramu. Doporučuje se průběžně sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů, společně s prováděním symptomatických podpůrných opatření. U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ATC skupina: N06AB10 Mechanismus účinku 11/15
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou na primární vazební místo. Váže se rovněž na alosterické místo transportéru serotoninu s 1000x nižší afinitou. nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k celé řadě receptorů, jako jsou 5-HT1A, 5-HT2, dopaminové D1, D2, adrenergní 1, 2, , histaminové H1, cholinergní muskarinové, benzodiazepinové a opioidní receptory. Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně jediným mechanismem, který objasňuje farmakologické a klinické účinky escitalopramu. Farmakodynamické účinky V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce 10 mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9). Klinická účinnost a bezpečnost Velké depresivní epizody Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (trvání 8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé prevence relapsu bylo 274 pacientů léčeno úvodních 8 týdnů v otevřené fázi studie escitalopramem v dávce 10 nebo 20 mg denně; následně byli randomizováni do dvou skupin. V jedné léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem významně později ve srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem. Sociální úzkostná porucha Účinnost escitalopramu byla potvrzena u ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů) prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg). Generalizovaná úzkostná porucha Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem kontrolovaných studiích. Údaje shromážděné ze tří studií s podobným uspořádáním zahrnující 421 pacientů užívajících escitalopram a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1% a 20,8% remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne. Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až 76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie. Obsedantně kompulzivní porucha V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále YBOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu denně významně lepší než účinek placeba. Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované 24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg escitalopramu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. Po opakovaném podání se dosahuje maximální hladiny (Tmax) přibližně za 4 hodiny. Absolutní biologická dostupnost racemického citalopramu je zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se předpokládá podobná hodnota.
12/15
Distribuce Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12 - 26 l/kg. Escitalopram a jeho hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %. Biotransformace Escitalopram se metabolizuje v játrech na demetylované a didemetylované metabolity. Oba jsou farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxidový metabolit. Vlastní účinná látka i její metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují koncentrace demetylovaného metabolitu 28 - 31 % a didemetylovaného méně než 5 % koncentrace escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demetylovaný metabolit je zprostředkována systémem CYP2C19. Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6 Eliminace Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2 ) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas. Domníváme se, že escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů. Linearita Farmakokinetika escitalopramu je lineární. Ustálených plazmatických hladin je dosaženo zhruba během 1 týdne. Při podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina v ustáleném stavu průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím 20 - 125 nmol/l. Starší pacienti (nad 65 let) Escitalopram se u starších pacientů eliminuje zřejmě pomaleji ve srovnání s mladšími. Plocha pod křivkou plazmatických hodnot představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacientů asi o 50 % vyšší než u mladších (viz bod 4.2). Snížená funkce jater U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 % vyšší než u jedinců s normální funkcí jater (viz bod 4.2). Snížená funkce ledvin U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (clearance kreatininu 10 - 53 ml/min) zjištěn delší biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2). Polymorfismus U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována významná změna expozice (viz bod 4.2). 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Vzhledem k tomu, že toxikokinetické a toxikologické studie escitalopramu a citalopramu u laboratorních potkanů prokázaly podobný profil obou zkoumaných látek, nebyla prováděna úplná obvyklá série studií. Údaje o citalopramu mohou být proto použity i pro escitalopram. Ve srovnávacích toxikologických studiích prováděných na potkanech vykázaly escitalopram a citalopram kardiotoxicitu včetně městnavého srdečního selhání při použití obecně toxických dávek. Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou vrcholové plazmatické koncentrace než se systémovou expozicí (AUC). Ještě při vrcholové plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je dosahováno v klinické praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro escitalopram byla pouze 3 - 4x vyšší než hodnota dosažená v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S13/15
enantiomer citalopramu byly 6 - 7x vyšší než v klinické praxi. Toto zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů a následně jejich druhotné farmakologické účinky – změny hemodynamiky ve smyslu snížení průtoku koronárními tepnami a ischemii. Přesný mechanizmus kardiotoxicity u potkanů však není znám. Klinické zkušenosti s citalopramem a escitalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem neukazují na to, že by uvedená zjištění měla klinický význam. Po delším podávání escitalopramu a citalopramu laboratorním potkanům byl v některých tkáních (plíce, nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly zaznamenány při expozicích podobných těm užívaným u člověka. Tento jev je reverzibilní po ukončení podávání. Fosfolipidóza (hromadění fosfolipidů) byla u zvířat pozorována při podávání mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda tento fenomén je významný pro člověka. Ve studii vývojové toxicity u potkanů byly zjištěny embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách AUC přesahujících hodnoty dosahované v klinické praxi. Nebyla zaznamenána zvýšená frekvence malformací. Prenatální a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách AUC přesahujících hodnoty z klinické praxe. Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu, snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Tableta: mikrokrystalická celulosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý, sodná sůl kroskarmelosy, mastek, magnesium-stearát. Potahová vrstva: hypromelosa 6cP, oxid titaničitý (E171), makrogol 6000. 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti PVC/PVDC/Al blistr: 3 roky PE lahvička: 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání PVC/PVDC/Al blistr: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. PE lahvička: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. 6.5 Druh obalu a obsah balení PVC/PVDC/Al blistr: 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100, 200 tablet (5, 10 a 20 mg). PE lahvička: 100 tablet (5, 10 a 20 mg) a 200 tablet (5 a 10 mg). Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
14/15
Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Actavis Group PTC ehf. Reykjavikurvegur 76-78 220 Hafnarfjordur Island 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) Itakem 5 mg : 30/064/10-C Itakem 10 mg : 30/065/10-C Itakem 20 mg : 30/067/10-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 27.1.2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 13.7.2014
15/15
