Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls185256/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Melovis 15 mg tablety 2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Meloxicamum 15 mg Pomocná látka se známým účinkem: Každá tableta Melovis 15 mg obsahuje 126 mg monohydrátu laktózy. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3.
LÉKOVÁ FORMA
Tablety Melovis 15 mg: světle žluté, kulaté, bikonvexní tablety se zkosenými hranami, z jedné strany s půlicí rýhou, nad půlicí rýhou vyraženo „B“ a pod půlicí rýhou vyraženo „19“, z druhé strany hladké. Tabletu 15 mg lze rozdělit na stejné dávky. 4.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace Krátkodobá symptomatická léčba exacerbace osteoartrózy. Dlouhodobá symptomatická léčba revmatoidní artritidy nebo ankylozující spondylitidy. 4.2
Dávkování a způsob podání
Způsob podání Perorální podání Celkovou denní dávku je třeba užít v jedné dávce během jídla a zapít jej vodou nebo jinou tekutinou. Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení symptomů (viz bod 4.4). Potřeba symptomatické léčby a odpověď pacienta na léčbu se má pravidelně vyhodnocovat, zejména u pacientů s osteoartrózou. Dávkování Exacerbace osteoartrózy: 7,5 mg jednou denně (½ tablety 15 mg). V případě, že se zlepšení nedostaví, lze dávku zvýšit na 15 mg jednou denně (1 tableta 15 mg). Revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida: 15 mg jednou denně (1 tableta 15 mg). (Viz též bod "Zvláštní skupiny pacientů" níže). V závislosti na terapeutickém efektu lze dávku snížit na 7,5 mg jednou denně (½ tablety 15 mg). 1/12
NEPŘEKRAČUJTE DENNÍ DÁVKU 15 mg Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti a pacienti se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků (viz bod 5.2) U starších pacientů činí doporučená dávka při dlouhodobé léčbě revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy 7,5 mg denně. U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků je třeba zahájit léčbu denní dávkou 7,5 mg (viz bod 4.4). Selhání ledvin (viz bod 5.2) U dialyzovaných pacientů s těžkým selháním ledvin nesmí denní dávka překročit 7,5 mg. U pacientů s mírným až středně závažným selháním ledvin (tj. u pacientů s clearance kreatininu přesahujícím 25 ml/min) není třeba dávku snižovat. (Pro pacienty s těžkým selháním ledvin bez dialýzy viz bod 4.3). Porucha funkce jater (viz bod 5.2) U pacientů s mírným až středně závažným jaterním selháním není nutné dávku snižovat. (Pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater viz bod 4.3). Pediatrická populace Melovis je kontraindikován u dětí a dospívajících do 16 let (viz bod 4.3). Tento přípravek je k dispozici v dalších lékových formách, které mohou být vhodnější. 4.3
Kontraindikace
Melovis je kontraindikován v následujících případech: třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení) děti a dospívající do 16 let hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 hypersenzitivita na látky s obdobným účinkem, např. NSAID (nesteroidní antirevmatika) a acetylsalicylová kyselina. Melovis se nemá podávat pacientům, u nichž se po požití acetylsalicylové kyseliny nebo nesteroidních protizánětlivých přípravků projevily symptomy astmatu, nosní polypy, angioneurotický edém nebo kopřivka gastrointestinální krvácení nebo perforace v anamnéze ve vztahu k předchozí léčbě NSAID. aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/krvácení (dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení) těžká porucha jaterní funkce nedialyzované těžké selhání ledvin gastrointestinální krvácení, cerebrovaskulární krvácení v anamnéze nebo jiné krvácivé poruchy těžké srdeční selhání. 4.4
Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití
Nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím nejmenší účinné dávky po nejkratší možnou dobu, která je nezbytná k léčbě příznaků (viz. bod 4.2 a gastrointestinální a kardiovaskulární rizika níže). Doporučená maximální denní dávka nesmí být překročena v případě nedostatečného léčebného účinku, ani nesmí být podán další přípravek typu NSAID, protože může zvýšit toxicitu, zatímco zlepšení terapeutického prospěchu nebylo dokázáno. Je třeba se vyvarovat současného podání meloxikamu s NSAID včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2. Meloxikam není vhodný k léčbě pacientů, kteří potřebují zmírnit akutní bolest. Pokud se stav po několika dnech nezlepší, klinický přínos léčby je třeba přehodnotit. 2/12
Pacienti s anamnézou ezofagitidy, gastritidy a/nebo peptického vředu musí být před zahájením léčby meloxikamem doléčeni. U těchto pacientů musí být při léčbě meloxikamem trvale věnována pozornost případné recidivě výše uvedených typů onemocnění. Gastrointestinální účinky U všech NSAID, a to kdykoli během léčby, bylo hlášeno krvácení do gastrointestinálního traktu, ulcerace nebo perforace vředu, které mohou být smrtelné. Tyto příhody se vyskytovaly s varovnými symptomy nebo bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Riziko krvácení do gastrointestinálního traktu, ulcerace nebo perforace vředu stoupá se zvyšující se dávkou NSAID, u pacientů s anamnézou vředové choroby, zejména jestliže byla komplikovaná krvácením nebo perforací (viz bod 4.3) a u starších osob. U těchto pacientů má být zahájena léčba nejnižší možnou dávkou. U těchto pacientů a dále u pacientů, u nichž je nutná souběžná léčba nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové nebo jinými léky, u kterých je pravděpodobnost zvýšení gastrointestinálního rizika, je nutné zvážit kombinační léčbu protektivními látkami (např. misoprostolem nebo inhibitory protonové pumpy) (viz níže a bod 4.5). Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, a to zejména starší pacienti, musí být poučeni, aby včas hlásili každé neobvyklé gastrointestinální symptomy (zejména krvácení do gastrointestinálního traktu), obzvláště v počátečním stadiu léčby. Opatrnost je nutná u pacientů užívajících souběžně léky, které by mohly zvýšit riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou heparin podávaný léčebně v geriatrii nebo při kurativní léčbě, perorální kortikosteroidy, antikoagulancia (např. warfarin), selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, nebo jiná nesteroidní antiflogistika včetně kyseliny acetylsalicylové podávané v protizánětlivých dávkách (≥ 1 g v jednotlivé dávce nebo ≥ 3 g v celkové denní dávce) (viz bod 4.5). Jestliže se vyskytne krvácení do gastrointestinálního traktu u pacientů užívajících Melovis, musí být léčba ukončena. NSAID je třeba dávat s opatrností pacientům s anamnézou gastrointestinálního onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože může dojít k exacerbaci choroby (viz bod 4.8). Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky U pacientů s anamnézou hypertenze a/nebo městnavého srdečního selhání mírného až středně závažného stupně, je nutné náležité sledování a poučení pacientů, protože v souvislosti s léčbou přípravky ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSAID) byla hlášena retence tekutin a otoky. Doporučuje se sledování krevního tlaku u rizikových pacientů, zejména na počátku léčby meloxikamem. Klinická studie a epidemiologická data poukazují na to, že podávání některých NSAID včetně meloxikamu (zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobé léčbě) může být spojeno s mírně zvýšeným rizikem tepenných trombóz (například infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody). Nejsou k dispozici dostatečná data, která by vyloučila toto riziko u meloxikamu. Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, s městnavým srdečním selháním, s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, s periferním onemocněním tepen, a/nebo s cerebrovaskulárním onemocněním, by měli být léčeni meloxikamem pouze po pečlivé úvaze. Podobně je nutno zvážit zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění (například u hypertenze, hyperlipidemie, diabetu, kouření). Kožní reakce Velmi vzácně byly v souvislosti s používáním NSAID hlášeny závažné kožní reakce, některé z nich až smrtelné, jako je exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza (viz bod 4.8). Pacienti mají zjevně největší riziko těchto reakcí na začátku léčby. K nástupu
3/12
těchto reakcí dochází ve většině případů v prvním měsíci léčby. Melovis je nutné vysadit při prvním objevení se vyrážky, slizničních lézí nebo jiné známky přecitlivělosti. - V souvislosti s užíváním meloxikamu byly hlášeny potenciálně život ohrožující kožní reakce Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermalní nekrolýza (TEN) - Pacienti by měli být poučeni ohledně projevů a příznaků a sledováni s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Nejvyšší riziko výskytu SJS nebo TEN je v prvních týdnech léčby. - Pokud se objeví příznaky nebo známky SJS nebo TEN (např. progresivní kožní vyrážka často s puchýři nebo slizniční léze), měla by být léčba meloxikamem ukončena. - Nejlepší výsledky v léčbě SJS a TEN jsou při včasné diagnóze a okamžitém vysazení jakéhokoliv podezřelého léku. Včasné vysazení je spojeno s lepší prognózou. - Pokud se u pacienta v souvislosti s užíváním meloxikamu objeví Stevens-Johnsonův syndrom nebo toxická epidermální nekrolýza, nesmí tento pacient nikdy meloxikam opět užívat. Parametry jaterních a renálních funkcí Podobně, jako většina NSAID, může i Melovis vyvolat příležitostné zvýšení hladin sérových transamináz, zvýšení sérového bilirubinu nebo jiných funkčních jaterních testů, stejně jako zvýšení sérového kreatininu a dusíku močoviny v krvi a jiné patologické laboratorní nálezy. Ve většině zmíněných případů dochází k přechodným a lehkým odchylkám. Pokud se zjistí, že odchylky jsou závažné nebo přetrvávají, je třeba podávání meloxikamu přerušit a provést příslušná vyšetření. Funkční selhání ledvin NSAID mohou inhibicí vasodilatačního účinku renálních prostaglandinů indukovat funkční selhání ledvin snížením glomerulární filtrace. Tento nežádoucí účinek závisí na dávce. Na začátku léčby nebo po zvýšení dávky se u pacientů s níže uvedenými rizikovými faktory doporučuje pečlivé sledování diurézy a funkce ledvin:
starší pacienti při souběžné léčbě inhibitory ACE, antagonisty angiotensinu II, sartany a diuretiky (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce) hypovolémie (jakéhokoli původu) městnavé srdeční selhání selhání ledvin nefrotický syndrom lupusová nefropatie těžká porucha funkce jater (sérový albumin < 25 g/l nebo Child-Pugh skóre ≥10).
Vzácně se mohou vyskytnout při užívání NSAID případy intersticiální nefritidy, glomerulonefritidy, nekrózy ledvinné dřeně nebo nefrotického syndromu. Dávka meloxikamu u pacientů v konečném stadiu selhání ledvin na hemodialýze by neměla být vyšší než 7,5 mg. U pacientů s mírným nebo středně těžkým poškozením ledvin není nutné snižovat dávku (tj. u pacientů s clearance kreatininu vyšší než 25 ml/min). Retence sodíku, draslíku a vody Po podání NSAID může dojít ke vzniku retence sodíku, draslíku a vody a k interferenci s natriuretickým účinkem diuretik. Dále může dojít ke snížení antihypertenzního účinku antihypertenziv (viz bod 4.5). Následkem toho se může u vnímavých pacientů vyvinout nebo zhoršit otok, srdeční selhání nebo hypertenze. U rizikových pacientů je proto nutné klinické sledování (viz body 4.2 a 4.3). Hyperkalemie Hyperkalémii může napomáhat diabetes nebo souběžná léčba léky, o nichž je známo, že zvyšují hladiny kalia (viz bod 4.5). V těchto případech je třeba provádět pravidelné sledování hladin kalia. Další upozornění a opatření 4/12
Nežádoucí účinky často hůře snášejí starší, subtilní nebo oslabení pacienti; ty je proto třeba pečlivě sledovat. Stejně, jako u ostatních NSAID, je nutné věnovat zvláštní pozornost starším pacientům, kteří mají často narušenu funkci ledvin, jater a srdce. U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků NSAID, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být smrtelné (viz bod 4.2). Meloxikam, stejně jako jiná NSAID, může maskovat symptomy probíhajícího infekčního onemocnění. Podobně jako u jiných léků, o nichž je známo, že potlačují syntézu cyklooxygenázy/prostaglandinů, může užívání meloxikamu ovlivnit fertilitu, a proto se léčba přípravkem nedoporučuje u žen, které se snaží otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo které se chtějí nechat vyšetřit pro neplodnost, je třeba zvážit vysazení meloxikamu. Opatrnost je nutná při podávání meloxikamu pacientům s bronchiálním astmatem nebo anamnézou této choroby, protože existuje možnost, že NSAID mohou u těchto pacientů způsobit bronchospazmus. Melovis 15 mg obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými vrozenými chorobami, jako je nesnášenlivost galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo s malabsorpcí glukózy-galaktózy by tento lék neměli užívat. 4.5
Interakce s jinými léčivy a jiné formy interakce
Studie interakce byly provedeny pouze u dospělých pacientů. Farmakodynamické interakce Další NSAID a kyselina acetylsalicylová ≥ 3g/den: Současné podávání kombinace léků skupiny NSAID včetně kyseliny acetylsalicylové podávané v protizánětlivých dávkách (≥ 1 g v jednotlivé dávce nebo ≥ 3 g v celkové denní dávce) se nedoporučuje (viz bod 4.4), při současném podávání několika NSAID se může zvýšit nebezpečí vzniku gastrointestinálních vředů a krvácení v důsledku synergického účinku. Kortikosteroidy (např. Glukokortikoidy): Současné podávání s kortikosteroidy vyžaduje opatrnost vzhledem ke zvýšenému riziku gastrointestinálních ulcerací nebo krvácení. Antikoagulancia nebo heparin podávaný k léčbě v geriatrii nebo při kurativní léčbě: Značně zvýšené riziko krvácení je dáno inhibicí funkce krevních destiček a poškozením gastroduodenální sliznice. Účinek antikoagulancií, např. warfarinu, může být zvýšen současným podáváním nesteroidních antirevmatik (NSAID) (viz bod 4.4). Současné podávání NSAID a antikoagulancií nebo heparinu podávaného v geriatrii nebo při kurativní léčbě se nedoporučuje (viz bod 4.4). V ostatních případech vyžaduje užívání heparinu opatrnost vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení. Pokud se nelze takovéto kombinaci vyhnout, je nutno pečlivě monitorovat INR. Trombolytika a protidestičkové léky: Zvýšené riziko krvácení je dáno sníženou funkcí destiček a poškozením gastroduodenální sliznice. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): Zvýšené riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4). Diuretika, inhibitory ACE a antagonisté angiotensinu II: NSAID mohou snižovat účinek diuretik a dalších antihypertenziv. U některých pacientů s poruchou funkce ledvin (např. dehydratovaní pacienti nebo starší pacienti s poruchou funkce ledvin) může kombinace inhibitoru ACE nebo antagonistů angiotensinu II a látek inhibujících cyklooxygenázu vést k dalšímu zhoršení funkce ledvin, včetně možného akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Tuto kombinaci je proto třeba podávat s opatrností, a to zejména u starších pacientů.
5/12
Pacienti by měli být adekvátně hydratováni a po zahájení současné léčby by mělo být zváženo sledování funkce ledvin, které by mělo být dále prováděno v pravidelných intervalech (viz bod 4.4). Ostatní antihypertenziva (např. beta-blokátory) Dle posledních informací může dojít k poklesu antihypertenzního účinku beta-blokátorů (v důsledku inhibice prostaglandinů s vasodilatačními účinky). Inhibitory kalcineurinu (např. cyklosporin, takrolimus) NSAID mohou zvýšit nefrotoxický účinek inhibitorů kalcineurinu v důsledku účinku, způsobeného renálními prostaglandiny. Během kombinované léčby je třeba sledovat a měřit renální funkce. Doporučuje se pečlivě sledovat renální funkce zvláště u starších pacientů. Nitroděložní tělíska Uvádí se, že NSAID jsou schopny snížit účinnost nitroděložního tělíska. Pokles účinnosti nitroděložních tělísek, v důsledku užívání NSAID byl již zmiňován v minulosti. Tato problematika vyžaduje další zkoumání. Farmakokinetické interakce (účinek meloxikamu na farmakokinetiku jiných léků) Lithium Uvádí se, že NSAID zvyšují hladiny lithia v krvi (v důsledku sníženého renálního vylučování lithia), které mohou dosáhnout toxických hodnot. Současná léčba lithiem a NSAID se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je nutno takovou kombinaci přípravků použít, je třeba pečlivě sledovat koncentraci lithia v plazmě na začátku, úpravě a při ukončení léčby. Methotrexát NSAID mohou snížit tubulární sekreci methotrexátu, čímž se zvýší jeho koncentrace v plazmě. Současná léčba NSAID se proto nedoporučuje u pacientů, léčených vysokými dávkami methotrexátu (více než 15 mg/týden) (viz bod 4.4). Riziko interakce mezi NSAID a methotrexátem je třeba též zvažovat u pacientů, užívajících nízké dávky methotrexátu, zvláště pokud trpí poruchou funkce ledvin. V případě, že je kombinovaná léčba nezbytná, je třeba sledovat krevní obraz a funkci ledvin. Pozornost je třeba věnovat případům, kdy se NSAID i methotrexát aplikují v rozmezí 3 dnů, protože hladina methotrexátu v plazmě se může zvýšit a způsobit zvýšenou toxicitu. I když farmakokinetika methotrexátu (15 mg/týden) nebyla významně ovlivněna současným podáváním meloxikamu, je třeba mít na paměti, že hematologická toxicita methotrexátu se může v důsledku léčby NSAID zvýšit (viz výše). (Viz bod 4.8). Farmakokinetické interakce (účinek jiných léků na farmakokinetiku meloxikamu) Cholestyramin Cholestyramin urychluje vylučování meloxikamu tím, že přerušuje jeho enterohepatální cirkulaci, takže clearance meloxikamu se zvyšuje o 50% a poločas se snižuje na 133 hodiny. Zmíněná interakce je klinicky významná. Nebyly zjištěny žádné klinicky relevantní farmakokinetické interakce mezi jednotlivými léky s ohledem na současné podávání antacid, cimetidinu a digoxinu. 4.6
Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství Inhibice syntézy prostaglandinů může nežádoucím způsobem ovlivnit těhotenství a/nebo vývoj embrya či plodu. Údaje z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko spontánního potratu, malformací srdce a gastroschízy po podání inhibitoru syntézy prostaglandinů na začátku gravidity. Absolutní riziko kardiovaskulárních vad se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Riziko se může 6/12
zvýšit s dávkou a délkou léčby. Podání inhibitoru syntézy prostaglandinů u zvířat vedlo ke zvýšeným před a poimplantačním ztrátám a ke zvýšené embryonální/fetální úmrtnosti. Kromě toho u zvířat, kterým byl podán inhibitor syntézy prostaglandinů v průběhu organogeneze, byla zaznamenána zvýšená incidence různých malformací, včetně kardiovaskulárních. V průběhu prvního a druhého trimestru gravidity se meloxikam nemá podávat, pokud to není nevyhnutelné. V případě léčby pacientky, která se snaží otěhotnět, nebo pacientky během prvního nebo druhého trimestru gravidity je nutné podávat nízkou dávku meloxikamu a léčba má být co nejkratší. V průběhu třetího trimestru gravidity může podávání všech inhibitorů syntézy prostaglandinů vyvolat u plodu
kardiopulmonární toxicitu (s předčasným uzávěrem arteriálního duktu a s plicní hypertenzí) renální dysfunkci, která se může vyvinout do renálního selhání s oligohydramnionem
u matky a novorozence, na konci gravidity
možné prodloužení doby krvácivosti a antiagregační účinek, který se může vyskytnout i při malých dávkách inhibici kontrakcí u matky, což vede k oddálenému nebo prodlouženému porodu.
V důsledku toho je meloxikam v průběhu třetího trimestru gravidity kontraindikován. Kojení I když neexistují konkrétní zkušenosti s meloxikamem, je známo, že NSAID se vylučují do mateřského mléka. Kojícím ženám se podávání meloxikamu nedoporučuje. Fertilita Použití meloxikamu, stejně jako všech léků, které inhibují cyklooxygenázu/syntézu prostaglandinů, může zhoršit plodnost a nedoporučuje se u žen, které se snaží otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou vyšetřovány pro neplodnost, by mělo být zváženo vysazení meloxikamu. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Nebyly provedeny studie zabývající se účinky meloxikamu na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Podle farmakodynamického profilu a hlášených nežádoucích reakcí je však pravděpodobné, že meloxikam nemá žádný nebo pouze zanedbatelný vliv na výše uvedené schopnosti. Pokud se však vyskytnou poruchy vidění nebo ospalost, závratě nebo jiné poruchy centrální nervové soustavy, doporučuje se neřídit a neobsluhovat stroje. 4.8
Nežádoucí účinky
a) Obecný popis Klinická studie a epidemiologická data naznačují, že podávání některých NSAID (zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobé léčbě) může být spojeno s mírným nárůstem rizika tepenných trombóz (například infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody) (viz. bod 4.4). V souvislosti s léčbou NSAID byla hlášeny otoky, hypertenze a srdeční selhání. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální povahy. Mohou se vyskytnout peptické vředy, perforace nebo krvácení GI, které mohou být někdy fatální, zejména u starších pacientů (viz bod 4.4). Po podání léku byly hlášeny nausea, zvracení, průjem, flatulence, zácpa, dyspepsie, bolesti břicha, meléna, hematemeze, ulcerózní stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy choroby (viz bod 4.4). Méně často byla pozorována gastritida. 7/12
Frekvence nežádoucích účinků uvedených níže, vycházejí z frekvence výskytu nežádoucích účinků hlášených ve 27 klinických studiích při léčbě trvající nejméně 14 dní. Informace jsou založeny na klinických studiích, zahrnujících 15197 pacientů, kteří byli léčeni denními perorálními dávkami 7,5 nebo 15 mg meloxikamu v tabletách po dobu až jednoho roku. Jsou zahrnuty nežádoucí účinky léku, které se objevily ve zprávách obdržených v souvislosti s podáváním registrovaného přípravku. Nežádoucí účinky jsou rozděleny podle frekvence jejich výskytu takto: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 a < 1/10); méně časté (≥ 1/1000 a < 1/100); vzácné (≥ 1/10.000 a < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10,000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). b) Tabulka nežádoucích účinků Poruchy krevního a lymfatického systému Méně časté: anémie. Vzácné: abnormality krevního obrazu (včetně diferenciálního počtu bílých krvinek), leukopenie, trombocytopenie. Byly hlášeny velmi vzácné případy agranulocytózy (viz bod c). Poruchy imunitního systému Méně časté: alergické reakce jiné než anafylaktické nebo anafylaktoidní Není známo: anafylaktické reakce, anafylaktoidní reakce. Psychiatrické poruchy Vzácné: změněná nálada, noční můry. Není známo: stavy zmatenosti, desorientace Poruchy nervového systému Časté: bolesti hlavy. Méně časté: závrať, somnolence. Poruchy oka Vzácné: poruchy vidění včetně rozmazaného vidění, zánět spojivek. Poruchy ucha a labyrintu Méně časté: vertigo Vzácné: tinnitus Srdeční poruchy Vzácné: palpitace. V souvislosti s léčbou NSAID bylo hlášeno srdeční selhání. Cévní poruchy Méně časté: zvýšený krevní tlak (viz bod 4.4), návaly. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné: astma u jedinců alergických na kyselinu acetylsalicylovou nebo jiné NSAID. Gastrointestinální poruchy Velmi časté: dyspepsie, nausea, zvracení, bolesti břicha, zácpa, flatulence, průjem. Méně časté: okultní nebo makroskopické gastrointestinální krvácení, stomatitida, gastritida, říhání. Vzácné: kolitida, gastroduodenální vředy, ezofagitida. Velmi vzácné: gastrointestinální perforace
8/12
Gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace mohou být v některých případech závažné a fatální, zejména u starších pacientů (viz bod 4.4). Hepatální a hepatobiliární poruchy Méně časté: poruchy funkce jater (např. zvýšení transamináz nebo bilirubinu) Velmi vzácné: hepatitida. Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté: angioedém, pruritus, vyrážka. Vzácné: kopřivka, závažné kožní nežádoucí účinky (SCARs): Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN) (viz bod 4.4) byly hlášeny. Velmi vzácné: bulózní dermatitida, erythema multiforme Není známo: fotosenzitivní reakce Poruchy ledvin a močových cest Méně časté: retence sodíku a vody, hyperkalémie (viz bod 4.4 a 4.5), Test renálních funkcí abnormální (zvýšení sérového kreatininu a/nebo sérové urey). Velmi vzácné: akutní selhání ledvin zejména u pacientů s rizikovými faktory (viz bod 4.4). Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Méně časté: edém včetně edému dolních končetin.
c) Informace charakterizující individuální závažné a/nebo často se vyskytující nežádoucí reakce Byly hlášeny velmi vzácné případy agranulocytózy u pacientů léčených meloxikamem a jinými potenciálně myelotoxickými léčivými přípravky (viz bod 4.5). d) Nežádoucí účinky, které zatím nebyly pozorovány v souvislosti s podáváním tohoto přípravku, ale které se obecně vyskytují v souvislosti s podáváním jiných látek této skupiny Organické poškození ledvin, jehož důsledkem je pravděpodobně akutní renální selhání: byly zaznamenány velmi vzácné případy intersticiální nefritidy, akutní tubulární nekrózy, nefrotického syndromu a papilární nekrózy (viz bod 4.4). 4.9 Předávkování Příznaky po akutním předávkování NSAID jsou obvykle omezeny na letargii, ospalost, nauseu, zvracení a bolesti epigastria, které jsou při podpůrné léčbě obecně reverzibilní. Může se objevit gastrointestinální krvácení. Těžká otrava může vyvolat hypertenzi, akutní selhání ledvin, poruchy funkce jater, dechový útlum, kóma, křeče, kardiovaskulární kolaps a srdeční zástavu. Anafylaktoidní reakce byly hlášeny při terapeutickém užívání NSAID a mohou se objevit po předávkování. Při předávkování NSAID je nutno pacienty léčit symptomaticky a podpůrně. V klinické studii bylo demonstrováno urychlené odstranění meloxikamu podáváním 4 g cholestyraminu třikrát denně. 5.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1
Farmakodynamické vlastnosti
9/12
Farmakoterapeutická skupina: Nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, oxikamy. ATC kód: M01AC06 Meloxikam je nesteroidní protizánětlivé léčivo (NSAID) ze skupiny oxikamů s protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými vlastnostmi. Protizánětlivé účinky meloxikamu byly prokázány pomocí klasických modelů zánětu. Stejně, jako u ostatních NSAID, není přesný mechanizmus účinku znám. Existuje ovšem alespoň jeden mechanizmus účinku, společný všem NSAID (včetně meloxikamu), a to inhibice biosyntézy prostaglandinů, které jsou známy jako mediátory zánětu. 5.2
Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce Meloxikam se dobře absorbuje z gastrointestinálního traktu, o čemž svědčí vysoká absolutní biologická dostupnost, která činí 89% po perorálním podání (tobolka). Bylo prokázáno, že tablety, perorální suspenze a tobolky jsou bioekvivalentní. Po podání jednorázové dávky je maximální koncentrace v plazmě dosažena za dvě hodiny po podání suspenze a za 5-6 hodin po podání pevných lékových forem (tobolky a tablety). Po opakovaném podání bylo dosaženo ustáleného stavu za 3-5 dní. Dávkování jednou denně vede k plazmatickým koncentracím meloxikamu s relativně malým kolísáním hraničních koncentrací v rozsahu 0,4-1,0 µg/ml při dávkách 7,5 mg a 0,8-2,0 µg/ml při dávkách 15 mg (Cmin a Cmax v ustáleném stavu). Maximální plazmatické koncentrace meloxikamu v ustáleném stavu jsou dosaženy za 5-6 hodin po podání tablet, tobolek a perorální suspenze. Důsledkem kontinuálního podávání po dobu delší než jeden rok mohou být koncentrace podobné koncentracím dosaženým v počátečním ustáleném stavu. Rozsah absorpce meloxikamu po perorálním podání není ovlivněn současným příjmem potravy. Distribuce v organismu
Meloxikam se velmi silně váže na plazmatické bílkoviny, zejména na albumin (99 %). Meloxikam proniká do synoviální tekutiny a dosahuje zde asi polovičních koncentrací v porovnání s koncentrací v plazmě. Distribuční objem je malý, v průměru 11 litrů. Interindividuální odchylky se pohybují kolem 30-40%. Biotransformace
Meloxikam prochází rozsáhlou biotransformací v játrech. V moči byly identifikovány čtyři různé metabolity meloxikamu, které jsou všechny farmakodynamicky neaktivní. Hlavní metabolit 5'karboxymeloxikam (60% dávky) vzniká oxidací intermediárního metabolitu 5'hydroxymetylmeloxikamu, který je rovněž v menší míře vylučován (9% dávky). Podle studií in vitro hraje v této metabolické přeměně důležitou roli CYP 2C9, v menší míře rovněž přispívá izoenzym CYP 3A4. Peroxidázová aktivita je u daného pacienta pravděpodobně odpovědná za další dva metabolity, které odpovídají 16% a 4% podané dávky. Eliminace z organismu Meloxikam je vylučován převážně ve formě metabolitů stejným dílem do moči a stolice. Méně než 5% denní dávky se vyloučí nezměněno do stolice, zatímco do moči se vyloučí pouze stopy výchozí sloučeniny. Průměrný eliminační poločas je přibližně 20 hodin. Celková plazmatická clearance je v průměru přibližně 8 ml/min. Linearita/nelinearita Při terapeutickém dávkování 7,5 až 15 mg perorálně nebo intramuskulárně má meloxikam lineární farmakokinetiku. Zvláštní populace 10/12
Jaterní/ledvinová nedostatečnost Farmakokinetiku meloxikamu neovlivňuje podstatným způsobem ani jaterní, ani mírná nebo střední ledvinová nedostatečnost. V terminálním stádiu ledvinové nedostatečnosti může zvýšení distribučního objemu způsobit vyšší koncentraci meloxikamu a proto se nesmí překročit dávka 7,5 mg (viz bod 4.2). Starší pacienti Ve srovnání s mladšími pacienty byla průměrná plazmatická clearance u starších pacientů v ustáleném stavu poněkud nižší. 5.3
Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Preklinické studie potvrdily, že toxikologický profil meloxikamu je identický jako toxikologický profil jiných NSAID: gastrointestinální vředy a eroze, renální papilární nekróza při vysokých dávkách, podávaných dlouhodobě u dvou živočišných druhů. Studie perorální reprodukční toxicity s podáváním meloxikamu potkanům prokázaly pokles počtu ovulací, inhibici implantací a embryotoxické účinky (zvýšení resorpce) při dávkách toxických pro matky 1 mg/kg a více. Studie reprodukční toxicity u potkanů a králíků nezjistily teratogenitu do perorálních dávek 4 mg/kg u potkanů a 80 mg/kg u králíků. Hladiny používaných dávek přesáhly klinickou dávku (7,5 - 15 mg) 10x až 5x při vyjádření v mg/kg (osoba s tělesnou hmotnosti 75 kg). Byly popsány fetotoxické účinky na konci těhotenství, známé v případě všech inhibitorů syntézy prostaglandinů. Známky mutagenního účinku nebyly prokázány ani in vitro ani in vivo. U potkanů a myší nebylo zjištěno nebezpečí karcinogenity při dávkách daleko převyšujících dávky klinické. 6.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek Dihydrát natrium-citrátu, monohydrát laktózy, mikrokrystalická celulosa, krospovidon, koloidní bezvodý oxid křemičitý, magnesium-stearát. 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3
Doba použitelnosti
3 roky 6.4
Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. 6.5 Druh obalu a velikost balení PVC/PVDC/Al blistry. Velikost balení: 1, 2, 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 140, 280, 300, 500 nebo 1000 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6
Návod k použití přípravku, zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
11/12
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Actavis Group PTC ehf. Reykjavikurvegur 76-78 220 Hafnarfjördur Island 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 29/165/06-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 24.5.2006 / 24.11.2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 17.1.2013
12/12
