publiekszaken VERZOEK OM KWIJTSCHELDING VAN BELASTINGEN
1 Gegevens aanvrager (degene op wiens naam het biljet staat) Naam en voorletters:
geslacht Ο Man Ο Vrouw __________________________________________________________________________________ Adres: __________________________________________________________________________________ Postcode en Woonplaats: __________________________________________________________________________________ Geboortedatum: Burgerservicenummer: __________________________________________________________________________________ Zelfstandig ondernemer: ja / nee
2
Telefoonnummer:
Gegevens aanslag soort belasting
3
jaar
aanslagnummer
bedrag
Leefsituatie 3a Bent u gehuwd/woont u ongehuwd samen?
Ja
Nee
_______________________________________________________________________________ 3b Bent u een alleenstaande ouder?
Ja
Nee
____________________________________________________________________________ 3c Bent u alleenstaande?
Ja
Nee
Oftewel u voert een huishouding voor u alleen (geen partner en geen ten laste van u komende kinderen)
4 Overige huisgenoten Uit welke andere personen bestaat uw gezin of welke andere personen wonen er ook op uw adres? Bijvoorbeeld kind, kamerhuurder, kostganger, ouder, broer, zus etc. Naam en voorletters
geboortedatum
m/v
Partner, Kind Kostganger enz.
1 2 3 ✸ Voeg een kopie bij van het laatste ontvangstbewijs van de inkomsten (bijv.bankafschrift)
Beroep, Scholier Enz.
2
Let op! Vul bij de vragen 5 t/m 16 de gegevens in van uzelf en uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner. 5 Welke bank-/girorekeningen en spaarrekeningen heeft U? Rekeningnummer
Saldo
Bankrekening
€
Bankrekening
€
Spaarrekening
€
✸ Voeg per rekening een kopie bij van de laatste maand
6 Bent u of uw partner in het bezit van een of meer voertuigen? Ο ja Ο nee, ga door met vraag 7 a Auto: - Kenteken - Merk en type - Kilometerstand Voeg copie van het kentekenbewijs deel I en deel IB bij Aankoopsom en aankoopdatum b
€
Ander voertuig (zoals motor, quad, camper): Kenteken en merk Aankoopsom en aankoopdatum
c
datum:
€
datum:
Zijn de voertuigen onmisbaar in verband met ziekte, invaliditeit of beroep van uzelf of van een van uw huisgenoten? Ο Ja, bewijsstuk bijvoegen (bijvoorbeeld doktersverklaring, kopie gehandicaptenparkeerkaart, werkgeversverklaring) Ο Nee
7 Heeft u andere waardevolle bezittingen?
Ο Ja
Soort bezitting Antiek, boot, caravan, Tweede Woning enz.
Ο Nee, ga verder met vraag 8 waarde €
8 Heeft u een woning, woonwagen of woonboot in eigendom? Ο ja Aankoopsom □ Woning □ woonwagen □ woonboot
€ € €
Hypotheekschuld op dit moment
€
Hypotheekaflossing per maand
€
Hypotheekrente per maand
€
✸ Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank
Ο nee, ga door met vraag 9 aankoopdatum
3
9 Woont u in een huurwoning? Huur (zonder aftrek van huurtoeslag)
Ο ja €
Ο nee, ga door met vraag 10
per maand
✸ Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie
Ontvangt u huurtoeslag? Zo ja, welk bedrag?
€
per maand
✸ Voeg een kopie bij van de belastingdienst
Zo nee, waarom niet?
10 Premies zorgverzekering a Hoeveel betaalt u en uw eventuele partner aan de zorgverzekering (inclusief aanvullende verzekering)?
Uzelf partner
b ontvangt u zorgtoeslag? Zo ja, hoeveel?
€ €
per maand per maand
€
per maand
✸ Voeg een kopie bij van de belastingdienst
11 Betaalt u voor kinderopvang?
Ο ja
Ο nee, ga door met vraag 12
a Hoeveel betaalt u voor kinderopvang?
€
per maand
b Hoeveel bedraagt de ontvangen kinderopvangtoeslag, vergoeding of tegemoetkoming?
€
per maand/jaar
12 Inkomsten a Naam werkgever of uitkerende instantie Netto-bedrag (bijv. Sociale Verzekeringsbank UWV enz) 1
€
2
€
3
€
per week per 4 weken per maand
✸ Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (bijv. loonstrook, geen jaaropgaaf) Bij wisselende inkomsten de laatste drie specificaties bijvoegen.
b Ontvangt u van de belastingdienst één of meer van de volgende heffingskortingen: Totaalbedrag van de kortingen -
Alleenstaande-ouderkorting Aanvullende alleenstaande-ouderkorting Heffingskorting voor de minstverdienende partner
€
per maand
✸ Voeg een kopie van de laatste beschikking van de Belastingdienst (van de voor- en de achterkant)
c Andere inkomsten en bijverdiensten Soort inkomsten:
per week per 4 weken per maand
1
€
2
€
3
€
4
13 Ontvangt u alimentatie?
Ο ja Nettobedrag
a alimentatie voor de kinderen
€
b alimentatie voor uzelf
€
Ο nee, ga door met vraag 14
per maand
Per 4 weken
per maand
✸ Voeg een kopie bij van het bankafschrift waarop de alimentatie is bijgeschreven
14 Betaald u of uw partner alimentatie? Hoeveel betaalt u of uw partner aan alimentatie voor kinderen en/of vroegere echtgeno(o)te?
Ο ja €
Ο nee, ga door met vraag 15 per maand
✸ Voeg een kopie bij van het bankafschrift waarop de alimentatie is bijgeschreven
15 Is er sprake van schuldbemiddeling of schuldsanering? Ο ja
Ο nee, ga verder met vraag 16
Indien er sprake is van schuldbemiddeling, Door wie wordt deze dan begeleid? Indien er sprake is van wettelijke schuldsanering (WSNP), wie is dan de bewindvoerder? ✸ Voeg een bewijsstuk bij (correspondentie of beslissing rechtbank)
16 Moet u nog andere belastingaanslagen betalen?
Ο ja
Ο nee, ga verder met vraag 17
Vermeld de soort belastingaanslag en het op dit moment openstaande bedrag € € Loopt er voor deze aanslag(en) een betalingsregeling?
Ja
Nee
✸ Voeg een kopie bij van de aanslag(en) en van de betalingsregeling
De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag verzoek om kwijtschelding in de toekomst gebruiken om geautomatiseerd te toetsen of uw recht op kwijtschelding ambtshalve (‘automatisch’) kan worden verlengd. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de Belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen.
o
Ik verleen wel toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandkoppeling waarin wordt getoetst of mijn recht op kwijtschelding ‘automatisch’ kan worden verlengd.
o
Ik verleen geen toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandkoppeling waarin wordt getoetst of mijn recht op kwijtschelding ‘automatisch’ kan worden verlengd. Als ik een beroep wil doen op kwijtschelding van gemeentelijke heffingen/waterschapsbelastingen, dan vraag ik dat handmatig aan.
5
17 Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier door de gemachtigde is ingevuld en de gemachtigde ook alle correspondentie wilt blijven ontvangen. Voorletter(s) en naam: ................................................................................................ Adres: ...................................................................................................................... Postcode en plaats: .................................................................................................... Telefoonnummer: ......................................................................................................
18 Ondertekening Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar wordt gevraagd. De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en geeft hierbij de gemeente Steenbergen toestemming om met ingang vanaf 2009 de voor kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij de daarvoor bestemde instanties. Voorletters en naam: ..................................................................................................................................... Plaats: .....................................................................Telefoonnummer: .......................................................... Datum: .....................................................................Aantal bijlagen: ............................................................ Handtekening:
