F]xqf{"rtq"rqwžkv "xn mpgo"x{|vwžgp#ej"7gr]" x"mqorq|kvp ej"fquvcxd ej"w"gpfqfqpvkem{" qšgvUgp#ej"|wd] Ft0"Nggpfgtv"Dqmuocp"("Ft0"Ict{"Incuuocp." Kanada
Rekonstrukce zubů pomocí kompozitních materiálů stále představuje pro zubního lékaře nesčetné množství problémů. Platí to zejména pro značně poškozené zuby a stejně tak pro zuby, které byly endodonticky ošetřeny. Čepy vyztužené vláknem, jako křemenný čep Macro-Lock Illusion X-RO (Recherches Techniques Dentaires–RTD), čep UniCore Fiber (Ultradent), a DT Light-Post (RTD) jsou nyní čepy volby pro zhotovení přímé výplně u vážně narušených endodonticky ošetřených zubů během jednoho sezení. Současný výzkum podporuje pro dosažení nejlepších výsledků použití postupu vytváření vazby technikou etch-and-rinse (leptání a oplachování) pomocí kompatibilního vazebného prostředku a použití duálně tuhnoucího kompozitního cementu, který lze využít i ke zhotovení dostavby (Cosmecore – Cosmedent; CoreCem - RTD; Zircules - Clinician’s Choice). [1, 2] Endodonticky ošetřené zuby s minimálním přístupem, které nejsou ve velké míře narušeny kazem nebo frakturou, byly tradičně rekonstruovány pouze kompozitní dostavbou, bez umístění čepu. Toto rozhodnutí musí být založeno na množství zbývající struktury zubu a na tom, zda bude hned nebo v budoucnu na zub zhotovena celoplášťová náhrada (obr. 1a a b), [3–6] a také na tom, kolik stěn zubu po preparaci zbylo, což významně ovlivňuje životnost výsledného ošetření (obr. 2). [6–8] Na základě přehledu 41 článků publikovaných v letech 1969 až 1999 (většina z 90. let), uvádí Heling: „Literatura napovídá, že prognózu zubů s ošetřeným kořenovým kanálkem lze zlepšit zapečetěním kanálku a minimalizací prosakování orálních tekutin a bakterií do periradikulárních oblastí co možná nejdříve po dokončení ošetření kořenových
86
kanálků.“ [9] Podobný přehled zpracoval Saunders a kol. a také dospěl k tomu, že koronární netěsnost kořenových kanálků je hlavní příčinou selhání ošetření kořenových kanálků. [10] Sritharan uvádí: „Vše napovídá tomu, že apikální netěsnost nemusí být nejdůležitějším faktorem vedoucím k selhání endodontického ošetření – je daleko více pravděpodobné, že koronální netěsnost bude hlavní determinantou klinického úspěchu či neúspěchu.“ [11] Koronární mikronetěsnost může vzniknout v důsledku nekvalitní deinitivní náhrady (kvůli výsledné mikronetěsnosti v důsledku polymeračního smršťování, vymytí cementu, špatného pokrytí, napětí, atd.) a vést k sekundárnímu zubnímu kazu. [12]
Polymerační kontrakce (smršťování) Zubní lékař má v současné době k dispozici mnoho různých typů kompozitních materiálů, včetně kombinací s mikroplnivy, makroplnivy, hybridní kompozitní materiály a materiály s malými hybridními částicemi, s nanoplnivy, nanohybridní nebo mikrohybridní kompozitní materiály. [13] Přestože bývá s ohledem na manipulaci složení upravené tak, aby byly tyto kompozitní materiály vhodné „pro nanášení po velkých vrstvách“, „zatékavé“ nebo „tvarovatelné“, je nadále nejdůležitějším klinickým problémem nebo problémem spojeným s jejich použitím polymerační smršťování či kontrakční napětí. [14, 15] Toto smršťování nebo kontrakce a vznikající napětí se materiál od materiálu liší a může být ovlivněno: typem a obsahem plniva, pryskyřičnou matrix a její molekulární hmotností, odstínem a opacitou, tvarem, šířkou a hloubkou preparace kavity (C-faktor), tloušťkou vrstvy kompozitního materiálu, modulem elasticity kompozitního materiálu a zubu, intenzitou polymeračního světla a délkou vytvrzová-
ní, spektrálním výstupem polymerační lampy, umístěním polymerační lampy, nanášením po velkých vrstvách nebo postupným vrstvením, tempem vývoje sil (vysoký výkon lampy), použitým systémem iniciátorů a stupněm konverze. [16–25] V publikovaných studiích byly zaznamenány hodnoty smršťování různých kompozitních materiálů od 2,00 po 5,63 procent objemu, [26] a 1,67 až 5,68 procent, [27] a u zatékavých materiálů vykazujících nejvyšší smršťování se hodnoty naměřeného kontrakčního napětí pohybovaly od 3,3 po 23,5 MPa. [26] Ne všechny kompozitní materiály inzerované jako materiály s nízkým smršťováním měly při měřeních skutečně zjištěno nižší polymerační smršťování. Při vyhodnocování sedmi kompozitních materiálů s nízkých smršťováním na bázi BisGMA vykazovaly Aelite LS Posterior a N’Durrance relativně vysoké hodnoty smršťování. [28] Polymerační kontrakce kompozitní pryskyřice a vznikající kontrakční napětí, jak bylo uvedeno výše, může vytvářet na zubní struktuře tažné síly a vazebný systém může nejen narušit vazbu ke stěnám kavity, [29, 30] ale také rozlomit sklovinu podél prizmat (bílé čáry při okrajích). [31] Toto selhání může vést ke kazu, citlivosti u vitálních zubů, a k mikronetěsnostem, které umožňují pronikání bakterií, tekutin a toxinů negativně ovlivňujících úspěšnost endodontického ošetření (koronální netěsnosti). [32] Braga a kol. uvádějí: „Vznik smršťovacího napětí je nutné považovat za multifaktoriální jev“ a „objem smršťujícího se kompozitní materiály je třeba považovat za proměnlivý“. [33] Unterbrink a Liebenberg ve své publikaci uvádějí, že se smršťovací napětí zvyšuje se zvyšujícím se C-faktorem a že při nanášení velkých vrstev materiálu je důležitým faktorem velikost rekonstruované kavity. [34] Jejich
StomaTeam 1 | 2016
Qdt0"3c
Qdt0" 3c<" Uejgocvkem#" p mtgu" oqn tw" u" mqp|gtxcvkxp o" rU uvwrqx#o" qvxqtgo." mvgt#." dwfg/nk" tgmqpuvtwqx p" rqw|g" fquvcxdqw." |cejqx " fquvcvg7pqw" š Umw" c"x#šmw"fgpvkpw"r]uqd e jq"lcmq"qejtcppfi" rqw|ftq" qfqn xcl e " ugnj p 0" Î" Qdt0" 3d<" Uvglp#" |wd" ug" šktqeg" tq|d jcx#o" rU uvwrqx#o" qvxqtgo." tgmqpuvtwqxcp#" rqoqe " 7gr]" Octnqem" c" mqorq|kvp " fquvcxd{." mvgt#"pg|cpgej "x"rU rcfE"rtgrctceg"rtq" egnqrn š[qxqw" p jtcfw" fquvcvgm" fgpvkpw" *ž fpfi"qejtcppfi"rqw|ftq+."7 ož"x|pkmpg" ucoquvcvp " fquvcxdc" ftcuvkem{" qxnkxOwl e "o tw"ugnj p 0"Î"Qdt0"4<"Uejgocvkem#" p mtgu"oqn tw"|"qdt |mw"3c."cng"u"7 uvok" 7grw"Octnqem"x{|vwžgpfijq"xn mpgo"eqd{" xnqžmcok" |ogpšwl e ok" qdlgo" mqorq|kvp jq"ocvgtk nw"c"|ngršwl e ok"rqn{ogtc7p "hcmvqt{0"Î"Qdt0"5<"TVI"up ogm"rcekgpvc" u"dqnguv "x"fqnp o"ngxfio"ftwjfio"oqn tw." mvgt#"d{n"okpko npE"tgmqpuvtwqx p0
studie [35] také ukazuje, že postupné vrstvení snižuje C-faktor a že je lepší než vytvrzování po velkých vrstvách z důvodu lepší přilnavosti materiálu ke stěnám kavity, menšímu výskytu mikronetěsností a zvýšení stupně konverze. Ve studii zkoumající mikronetěsnosti a rozměry kavity bylo zjištěno, že mikronetěsnosti pravděpodobně souvisí s objemem výplně, ale nikoli s jejím C-faktorem. [36] U technik nanášení materiálu po velkých vrstvách je tvrdost nebo konverze kompozitních materiálů významně nižší než u stejného materiálu nanášeného technikou postupného vrstvení. [37] Watts a kol.38 doporučují, aby bylo při aplikaci vědy o smršťování na konkrétní klinická doporučení stejně tak uváženo množství hmoty výplňového materiálu. Takže kde nás to u endodonticky ošetřeného zubu vede k navrhované úpravě naší výplňové techniky a ke zhotove-
StomaTeam 1 | 2016
Obr. 1b
Obr. 2
Obr. 3
ní dostavby? V současné době, je-li k dispozici dostatek stěn a zubní hmoty, vtlačuje mnoho zubních lékařů do endodontického přístupového otvoru duálně tuhnoucí kompozitní pryskyřici typu bulk-ill (nanášená po velkých vrstvách) – stejný materiál, jaký se používá k cementování vláknem vyztuženého čepu – a poté jej najednou vytvrdí LED polymerační lampou. Jak již bylo zmíněno, nanášení velké vrstvy materiálu představuje nejen problém z hlediska správné hloubky vytvrzení a maximálních fyzikálních vlastností souvisejících s polymerací, kterými se budeme v tomto článku zabývat dále, ale velký objem/ množství naneseného kompozitní materiály také negativně ovlivňuje integritu adheze a zvyšuje výskyt mikronetěsností. Typický přístupový otvor, který je u preparací kavity I. třídy nutně velmi hluboký vyžaduje nejen velké množství kompozitního materiálu, ale materiál
se navíc umisťuje do preparace kavity konigurace pět s nejvyšším C-faktorem. Pouze tehdy, používá-li se kompozitní materiál hluboko v preparovaném kořenovém kanálku, je údajně C-faktor vyšší – 200 až nekonečno. [39] Navrhovaným řešením je vzhledem k vysokému polymeračnímu a kontrakčnímu napětí, způsobenému nanášením velké vrstvy materiálu do přístupového otvoru, zmenšit objem nebo vrstvu kompozitního materiálu před vytvrzováním LED polymerační lampou umístěním několika vláknem vyztužených čepů. Bylo jednoznačně prokázáno, že i když je C-faktor v preparovaném kořenovém kanálku 200 nebo více, vede minimalizace tloušťky vrstvy kompozitní materiály (objemu) k menšímu kontrakčnímu napětí (S-faktor), čímž se zlepšuje průchodnost vazby ke stěnám kořenových kanálků a snižuje se výskyt mikronetěs-
87
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 7
Obr. 6
Obr. 8
Qdt0"6<"Mc|wkuvkmc"ftwjfijq"oqn tw."mvgt#" d{"oEn"o v"rq"qšgvUgp "mqUgpqxfijq"mcp nmw" fquvcvg7pfi" opqžuvx " |d#xcl e " |wdp " uvtwmvwt{."vcmžg"pgdwfg"pwvp#"7gr"x{|vwžgp#"xn mpgo"c"fquvcxdc0"Î"Qdt0"7<"¥xEvšgp#" up ogm"rqjngfw"pc"fkuv np "jUgdgp"ftwjfijq"oqn tw"x{mc|wl e "xgtvkm np "rtcumnkpw0" Î"Qdt0"8<"Fqmqp7gp "fgdtkfgogpvw"mcp nm]"rq"k|qncek"mq振gtfcogo"u"ngrš o"x#jngfgo"pc"tq|ucj"fkuv np "rtcumnkp{0 "Î"Qdt0"9<"MqUgpqxfi"mcp nm{"d{n{"qdvwtqx p{"iwvcrgt7qw"pEmqnkm"oknkogvt]"rqf"¿tqxgO"rwnr np jq"fpc0"Î"Qdt0":<"Rq"pcpgugp "m{ugnkp{"hquhqtg7pfi"*WnvtcGvej"Wnvtcfgpv+"ug"m"tq|rtquvUgp "m{ugnkp{"|c"¿7gngo"q7kšvEp "fgpvkpw"rqwžklg"okmtqšvEvg7gm."qdncuv"ug"qrn ejpg" c"lgopE"quwš 0"
ností. [40–43] Umístění vložek do kompozitního materiálu samozřejmě není nový nápad. Ke snížení objemu kompozitního materiálu se již delší dobu používají sklokeramické a betakřemenné vložky a naposledy byly jako metoda redukce velké vrstvy kompozitní materiály představeny vložky z křemičitého skla a keramiky. [44–46] Tyto techniky prokázaly větší okrajovou průchodnost a menší mikronetěsnosti, ale vložky se obtížně tvarovaly a leštily, přičemž problémem bylo i zajištění adheze mezi vložkami a kompozitním materiálem. [47, 48] Později byla představena kompozitní megaplniva, ačkoliv ta byla v podstatě stejná jako matrix kompozitních materiálů nanášených ve velkých vrstvách, eliminující přirozené chemické rozdíly mezi materiály. [49, 50] Autoři proto navrhují vložení několika vysoce kvalitních, svě-
88
telně vodivých segmentů vláknem vyztužených čepů s vysokou kapacitou (ne všechny vláknem vyztužené čepy efektivně vedou světlo ). [51, 52] Důvodem není jen zmenšení objemu kompozitního materiálu, a tudíž minimalizace případných mikronetěsností, ale použití světelně vodivých segmentů vláknem vyztužených čepů je stejně tak zásadní kvůli výraznému zlepšení míry polymerace duálně tuhnoucích kompozitních pryskyřičných cementů/dostavbových materiálů hluboko v přístupovém otvoru, a tedy i zlepšení jejich fyzikálních vlastností. [53] Cakir a kol. se ve svém přehledu na téma polymeračního smršťování zabývají pohlcováním světla – hlubší vrstvy kompozitní materiály jsou vytvrzeny méně a mají pak horší mechanické vlastnosti, a výplně zhotovené ve velkých vrstvách
vykazují významně menší tvrdost. [54] Další autoři rovněž prokázali, že nanášení velkých vrstev materiálu a větší hloubka kavity vedou k významnému snížení účinnosti polymerace, a to bez ohledu na délku expozice. [55] Odborný přehled výplňových materiálů zpracovávaný ADA hodnotil hloubku vytvrzení u 38 výplňových materiálů v rozsahu 1,2 až 5 mm, přičemž nejmenší hloubka vytvrzení 1,2 mm byla u dostavbového materiálu CompCoreAF syringMix Flow (W). Součástí studie bylo měření maximálního polymeračního smršťovacího napětí a ukázalo se, že u LuxaCore Dual Smartmix W bylo nejvyšší napětí v MPa ze všech testovaných dostavbových materiálů a materiál Clearil Photo Core (T) vykazoval nejvyšší míru vývoje smršťovacího napětí. [56]
StomaTeam 1 | 2016
Obr. 9
Duálně tuhnoucí kompozitní materiály vykazují nejlepší fyzikální vlastnosti i nejlepší polymeraci při dostatečné expozici světlu, přestože se o nich tvrdí, že polymerují bez přítomnosti světla [57–61] a „neexistují žádné důkazy pro skutečnou chemicky vyvolanou polymeraci duálně tuhnoucích pryskyřic, ke které by docházelo po skončení expozice světlu.“ [62] Tato skutečnost je zvláště důležitá pro duálně tuhnoucí samoadhezivní pryskyřičné cementy Maxcem a RelyX Unicem, které vykazují lepší míru konverze, jsou-li aktivovány světlem, přičemž nedostatečná světelná aktivace snižuje konverzi monomeru o 25 až 40 procent [63] a navzdory duálně tuhnoucímu složení je míra vytvrzení mezi samoleptacími adhezivy přinejlepším pouhých 41,52 procent. [64–66] To znamená, že umístění velké vrstvy duálně tuhnoucího kompozitního materiálu do endodontického přístupového otvoru a následné umístění několika segmentů vláknem vyztužených čepů, které přenesou dostatek světelné energie do hloubky okluzálního dna přístupové preparace, zlepší polymerační konverzi, což povede ke kompozitnímu materiálu vykazujícímu vynikající fyzikální vlastnosti. Jako poslední poznámku uvedeme, že bylo prokázáno, že okamžitá polymerace světlem vysoké intenzity vytváří největší polymerační napětí. Ilie a kol. uvádějí: „Vznik rychlé kontrakční síly, vysoké kontrakční napětí a časný začátek napětí vytváří napětí v materiálu s možným následným narušením vazby ke struktuře zubu“. [67] K tomuto závěru došlo v literatuře mnoho dalších autorů s výslednými doporučeními pro pozvolný nástup světelné intenzity nebo použití nižší energie po delší dobu. [68, 69] Miller uvádí: „Výrobci i nadále činí různá bizarní tvrzení
StomaTeam 1 | 2016
Obr. 10
o schopnostech vytvrzování jejich výrobků, přičemž většina z nich spadá do kategorie příliš dobrých než aby to byla pravda“ [70] a Swit uzavírá: „Délky vytvrzování doporučované výrobcem nemusí poskytnout množství energie potřebné pro adekvátní vytvrzení kompozitního materiálu, a to ani za ideálních laboratorních podmínek“, a „velmi krátké délky vytvrzování nejsou ve většině klinických situací dobrý nápad“ a „jsou potřeba delší doby vytvrzování“. [71] Swit také říká: „Namísto urychlení tzv. turbo hrot ve skutečnosti sníží množství světla, které dopadne na kompozitní materiál, aby spustilo polymerační proces.“ [72]
Klinický případ 64letá žena si stěžovala na spontánní bolest na dolní levé straně čelisti trvající jeden týden, která vystřelovala k čelistnímu kloubu a způsobovala bolesti hlavy. Také si stěžovala na citlivost na horké a studené s bolestivostí při skousnutí. Klinické testy odhalily bolest v reakci na chlad, která přetrvávala pět minut a ostrou elektrizující bolest při umístění sondy na hrot DL hrbolku. Byla vidět distální prasklina. Nebyl zjištěn žádný parodontální chobot. Všechny ostatní dolní levé a horní levé zuby byly dle testů vitální a asymptomatické. RTG snímek odhalil malou mělkou minimálně invazivní amalgámovou výplň (obr. 3). Diagnózou byl „syndrom prasklého zubu“ s nevratně zanícenou dření. Pacientka byla poučena o problematické dlouhodobé prognóze prasklých zubů, přesto se rozhodla zub zkusit zachovat a byla srozuměna s tím, že pokud se prasklina rozšíří do kořene a vytvoří se parodontální chobot, bude dalším schůdným řešením extrakce a zavedení implantátu.
Qdt0";<"ORc"xc|gdp#"rtquvUgfgm"ug"pcpgug" pc" okmtqšvEvg7gm" c" xgvUg" fq" mcp nm]." p ungfwlg" qfrcUqx p " tq|rqwšvEfnc" lgop#o"rtqwfgo"x|fwejw"dg|"rU oEu 0"Î"Qdt0" 32<" Xc|gdp#" rtquvUgfgm" ug" x{vxt|wlg" rq" fqdw"32"ugmwpf"rqoqe "rqn{ogtc7p "ncor{"Xcnq"*Wnvtcfgpv+0"
Vzhledem k minimální invazivitě výplně se předpokládalo, že po endodontickém ošetření zbude dostatek koronální struktury zubu, který umožní preparaci pro celoplášťovou náhradu s úplným okrajovým uzávěrem vysokým nejméně 2 mm a stejně tak širokým (obr. 4). Obrázek 5 je zvětšený snímek distální vertikální praskliny s opotřebovanou fazetou na linguálním hrbolku ukazující na rušivé kontakty na pracovní straně. Endodontické ošetření bylo zahájeno pod mikroskopem a po důkladném debridementu a vytvarování prostor kořenového kanálku (obr. 6) byly kořeny obturovány gutaperčou za použití techniky kondenzace kontinuální vlnou do úrovně 2 mm pod pulpálním dnem (obr. 7). Leptání kyselinou fosforečnou bylo zahájeno nanesením leptadla Ultra-Etch Etchant (Ultradent), které bylo následně mikroštětečkem rozetřeno i k naleptání dentinu, dále bylo důkladně opláchnuto a zub osušen jemným proudem vzduchu (obr. 8). Obrázek 9 ukazuje nanášení vazebného prostředku MPa (Clinical Research Dental) mirkoštětečkem, po němž opět následovalo roztírání napomáhající hlubší penetraci vazebného prostředku a odpařování rozpouštědla po dobu deseti sekund. Vazebný prostředek byl vytvrzen polymerační lampou Valo Curing Light (Ultradent) po dobu deseti sekund za použití hrotu Valo Proxiball Lens (obr. 10). Segmenty Macro-Lock X-RO byly zkontrolovány, zda pasují do ústí všech tří kanálků a poté byly potřeny vazebným prostředkem MPa, který byl vytvrzen po dobu deseti sekund (obr. 11). Do dřeňové dutiny, do poloviny okluzální výšky klinické korunky, byl vstříknut materiál Cosmecore (Cosmedent) A2 (obr. 12). Segmenty Macro-Lock X-RO byly vloženy do Cosmecore a následovalo 10sekundové vy-
89
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
Obr. 15
Obr. 14
Qdt0"33<"W"pEmqnkmc"ugiogpv]"xn mpgo"x{|vwžgp#ej"7gr]"OcetqNqem"Z/TQ"*Enkpkecn"Tgugctej"Fgpvcn+."rqvUgp#ej"xc|gdp#o"rtquvUgfmgo."mvgt#"ug"rUgfgo"x{vxtf "uxEvngo."ug"|mqpvtqnwlg."|fc"rcuwl "fq"fkuv np jq"c"fxqw"og|k np ej"mcp nm]0"Î"Qdt0"34<"Ocvgtk n"Equogeqtg"C4"ug"xuvU mpg"pc"fpq"rwnr np "qdncuvk."7 ož"x{rnp "rqnqxkpw"x#šm{"mqtwpm{0"P ungfwlg"wo uvEp "ugiogpv]"xn mpgo"x{|vwžgp#ej" 7gr]"OcetqNqem"Z/TQ"fq"¿uv "mcp nm]0"Î"Qdt0"35<"Qmnw| np "rqjngf"pc"Equogeqtg"pcpgugp#"fq"rqnqxkp{"mqtqp np "uvtwmvwt{"|wdw"ug" vUgok"ugiogpv{"7gr]0"Vcvq"rtxp "xtuvxc"d{nc"uxEvgnpE"x{vxt|gpc"c"p ungfqxcnq"fqmqp7gp "|"rqungfp "xtuvx{"Equogeqtg"c"x{vxt|gp "rq" fqdw"42"ugmwpf0"Î"Qdt0"36<"TVI"up ogm"fqmqp7gpfi"x#rnpE"rq"qšgvUgp 0"Î"Qdt0"37<"Qmnw| np "rqjngf"pc"x#ungfpqw"x#rnO"u"qdtqwšgpqw" c"wrtcxgpqw"qmnw| 0"¥wd"lg"p{p "rUkrtcxgp"rtq"egnqrn š[qxqw"mqtwpmw"pgdq"qpngl"ejt p e "|wd"rUgf"mnkpkem#o"rtcumpwv o0
tvrzování lampou Valo (obr. 13). Zbytek otvoru okluzálního přístupu byl zaplněn materiálem Cosmecore a důkladně vytvrzen lampou Valo po dobu 20 sekund. Obrázek 14 je výsledný RTG snímek po ošetření zachycující umístění segmentů vláknem vyztužených čepů v dostavbě. Výsledná výplň otvoru okluzálního přístupu je zachycena na obrázku 15, a to po obroušení a úpravě okluze. Endodonticky ošetřený zub je nyní připraven pro deinitivní náhradu.
90
V tomto článku je zachycena rekonstrukce zubů, která splňuje kritéria pro výplň bez nutnosti umístění vláknem vyztužených čepů, protože je dostatek zbývající zubní struktury. K použití několika segmentů vláknem vyztužených čepů umístěných do duálně tuhnoucí kompozitní dostavby endodonticky ošetřeného zubu bylo přikročeno na základě výše uvedených důkazů. Tímto postupem se sníží celková polymerační kontrakce a vznik napětí, čímž se sní-
ží výskyt okluzálních mikronetěsností a duálně tuhnoucí kompozitní materiál se zároveň celkově lépe vytvrdí a dosáhne lepších fyzikálních vlastností. Autoři děkují paní Lauře Delellisové za její práci na vytvoření obrázků použitých v tomto článku. Seznam použité literatury a informace o autorech naleznete na www.dental-tribune.com
StomaTeam 1 | 2016
