Skenario Seorang wanita datang ke RSGM mengeluhkan gusi merah, bengkak, tidak terlalu sakit, berdarah saat menyikat gigi seminggu yang lalu dan kadang bisa berdarah spontan. Dari anamnesis didapatkan bahwa si ibu tidak ada merasakan kegoyangan pada giginya, tidak ada riwayat sistemik, cara menyikat giginya juga sesuai dengan yang dianjurkan, tetapi si ibu tidak suka mengkonsumsi buah. 1. Diagnosis Diagnosis kasus tersebut adalah gingivitis disertai defisiansi vitamin C. Gingivitis disertai defisiensi vitamin C adalah peradangan gingiva yang menyebabkan perdarahan disertai pembengkakan, kemerahan, perubahan kontur gingiva, yang disebabkan karena bakteri dan diperparah dengan adanya defisiensi vitamn C.1 2. Etiologi Etiologi dari gingivitis ini adalah karena bakteri dan plak. Kekurangan vitamin C sebenarnya tidak memiliki hubungan langsung terhadap peningkatan kejadian gingivitis tetapi meningkatkan keparahan gingivitis. Bakteri yang sering muncul pada gingivitis untuk bakteri gram positif sekitar 56% contoh bakteri gram positif antara lain Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Streptococcus intermedius, Streptococcus oralis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii, dan Peptostreptococcus micros.dan bakteri gram negativ sekitar 44% contoh bakteri gram negativnya antara lain F.nucleatum, Pi, V.parvula,
sp.Haemophilus & Campylobacter, bakteri fakultatif 59% & bakteri obligat anaerob 41%.1 Plak merupakan suatu massa hasil pertumbuhan mikroba yang melekat erat pada permukaan gigi dan gingiva bila seseorang mengabaikan kebersihan mulut. Klasifikasi plak menurut posisi pada permukaan gigi :1 1. plak supragingiva berada di atas tepi gingiva, berkontak langsung dengan tepi gingiva disebut plak marginal. Plak ini sangat berperan untuk terjadinya gingivitis. 2.
Plak subgingiva ditemukan dibawah gingiva, antara gigi & jaringan sulkus gingival. Plak ini berisi mikroorganisme. Dalam 1 gram plak berat basah berisi sekitar 2 x 1011 bakteri. Mikroorganisme nonbakteri yang terdapat dalam plak antara lain Mycoplasma, ragi, protozoa & virus. 20 – 30 % bagian dari plak adalah matriks interseluler. Matriks interseluler terdiri dari materi organik & inorganik yg berasal dari saliva, cairan celah gingiva & produk bakteri. Bakteri yang terkandung dalam plak di daerah sulkus gingiva mempermudah kerusakan jaringan. Meskipun penumpukan plak bakteri merupakan penyebab utama terjadinya
gingivitis, faktor predisposisiny defisiensi vitamin C merupakan factor predisposisi yang dapat memperparah gingivitis tersebut. Defisiensi vitamin C merupakan bagian dari kekurangan gizi. Kekurangan gizi yang diketahui mempengaruhi fungsi
kekebalan tubuh dan dapat berdampak pada menurunnya kemampuan host untuk melindungi diri terhadap beberapa efek merugikan dari produk seluler.
3. Manifestasi Klinis Tanda klinis dari gingivitis karena defisiensi vitamin c adalah: 1,2,3 1. Gingival berwarna merah kebiruan atau biru keunguan akibat stagnasi darah pada jaringan gingival. Warna gingiva normal adalah merah muda dan diproduksi oleh jaringan dan dimodifikasi oleh lapisan epitel yang melapisi. Gingiva menjadi lebih merah ketika ada peningkatan vaskularisasi atau tingkat keratinisasi epitel menjadi berkurang atau menghilang. 2. Kontur gingivanya terdapat pembesaran marginal gingival, Permukaan licin dan mengkilap tanpa adanya stippling 3. konsistensi gingivanya lunak 4. Mudah berdarah karena terjadi infalmasi menyebabkan pembuluh darah melebar sehingga apabila terkena iritasi mudah berdarah. 5. poket.
4. Patogenesis Kemampuan patogenik bakteri dalam menyebabkan penyakit periodontal sangat kompleks. Beberapa mekanisme patogenik yang penting yaitu : 1. invasi
Masuknya/invasi bakteri atau produk bakteri ke jaringan periodontal diperkirakan penting bagi proses terjadinya penyakit. Studi klinis menunjukkan bahwa Actinobacillus actinomycetemcomitans dapat melakukan penetrasi ke epitel gingiva. 2. Memproduksi toksin. Actinobacillus actinomycetemcomitans dan Campylobacter rectus memproduksi leukotoksin yang dapat membunuh netrofil dan monosit. 3. Peran unsur sel/substansi sel Dinding bakteri gram negatif mengandung lipopolisakarida (LPS, endotoksin) yang mana dikeluarkan setelah bakteri mati. Selain sebagai pencetus terjadinya proses inflamasi, LPS juga dapat menyebabkan nekrosis jaringan. 4. Memproduksi enzim Bakteri plak memproduksi enzim yang turut berperan pada penyakit periodontal. Enzim tersebut antara lain yaitu kolagenase, hialuronidase, gelatinase, aminopeptidase, pospolifase, dan posfatase basa dan asam. Bakteri gram negatif subgingiva menggunakan protein sebagai nutrisi mereka dan memiliki enzim proteolitik untuk memecah protein menjadi peptida dan asam amino agar dapat diabsorbsi. Sejumlah patogen periodontal ditunjukkan mampu memproduksi protease yang mampu mendegradasi struktur protein dan jaringan periodontal yang terlibat dalam reaksi imun dan inflamasi pada periodontitis kronis. Actinobacillus actinomycetemcomitans memproduksi enzim kolagenase yang dapat merusak kolagen tipe 1. Hal ini dapat mendorong terjadinya degradasi kolagen dan gangguan pada jaringan ikat periodontal. Porphyromonas gingivalis
memproduksi beberapa faktor virulensi termasuk kolagenase, endotoksin, fibrinolisin, posfolipase. 5. Menghindar dari pertahanan pejamu Untuk dapat bertahan di lingkungan periodontal, bakteri harus mampu menetralisir atau menghindar dari mekanisme pejamu untuk menyingkirkan dan membunuh bakteri. Sejumlah mekanisme yang dimiliki patogen periodontal dalam menghindar atau menghancurkan pertahanan pejamu, meliputi : a. Penghancuran langsung polimorponuklear leukosit (PMN) dan makropag. Leukotoksin
yang
diproduksi
beberapa
strain
dari
Actinobacillus
actinomycetemcomitans dapat menghancurkan polimorfonuklear leukosit dan makrofag. b. Menghambat kemotaksis polimorfonuklear leukosit (PMN). Sejumlah spesies bakteri termasuk Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitan, dan spesies Capnocytophaga, dapat menghambat kemotaksis PMN, dan mengurangi fagositosis dan pembunuhan intraselular. c. Degradasi imunoglobulin. Sejumlah bakteri gram negatif pigmen-hitam anaerob dan spesies Capnocytophaga memproduksi protease yang dapat menyebabkan degradasi Ig G dan Ig A. d. Memodulasi fungsi sitokin Sitokin adalah faktor utama yang mengontrol sistem inflamasi dan imun. Ada bukti bahwa agen infeksi mampu memodulasi fungsi sitokin. Arginin specific trypsin-like proteinase (RgpA) dari Porphyromonas gingivalis dapat membelah dan mengaktifkan mediator tertentu dari pro- dan anti- inflamatori. Keseimbangan antara kedua fungsi
yang berlawanan ini dapat mempengaruhi keadaan inflamasi lokal pada jaringan periodontal. e. Degradasi fibrin Beberapa gram negatif pigmen-hitam anaerob memiliki aktivitas fibrinolitik yang mana akan mengurangi jeratan bakteri oleh fibrin untuk fagositosis. f. Mengubah fungsi limposit Sejumlah bakteri gram negatif dan Spirokheta pada flora subgingiva dapat mengubah fungsi limposit dan memproduksi imunosupresif. 1
Kekurangan vitamin C dapat memperburuk respon gingiva terhadap plak, terdapat edema yang parah dan menyebabkan perdarahan pada gusi. Ada peningkatan permeabilitas kapiler ke sel-sel darah merah yang menyebabkan perdarahan. Kurangnya asam askorbat menyebabkan penekanan sintesis kolagen dan sintesis kolagen rusak dan terjadi kekacauan metabolisme lainnya. 2,4 Vitamin C sangat berpengaruh pada jaringan periodontal, karena fungsinya dalam pembentukan serat jaringan ikat. Defisiensi vitamin C sendiri sebenarnya tidak menyebabkan penyakit periodontal, tetapi adanya iritasi lokal menyebabkan jaringan kurang dapat mempertahankan kesehatan jaringan tersebut sehingga terjadi reaksi inflamasi (defisiensi memperlemah jaringan).1 Hubungan antara antara asam askorbat dalam memainkan peran terhadap penyakit periodontal oleh satu atau lebih dari mekanisme berikut:1 1. Rendahnya tingkat asam askorbatik mempengaruhi metabolisme kolagen dalam periodonsium, sehingga mempengaruhi kemampuan jaringan untuk regenerasi dan
memperbaiki dirinya sendiri. Belum ada bukti eksperimental yang mendukung pandangan peran asam askorbat ini. 2. Penipisan vitamin C dapat mengganggu keseimbangan bakteri dalam plak dan dengan demikian meningkatkan patogenisitas. Namun, tidak ada bukti bahwa menunjukkan efek ini. 3. Jika defisiensinya lebih parah kekurangan asam askorbat mengganggu pembentukan tulang, yang menyebabkan hilangnya tulang periodontal. Perubahan yang terjadi dalam tulang alveolar dan tulang lainnya sebagai akibat dari kegagalan osteoblas untuk membentuk osteoid berlangsung sangat lambat dalam keadaan kekurangan. Osteoporosis tulang alveolar pada scorbutic terjadi sebagai hasil peningkatan resorpsi osteoklastik. Jadi mekanismenya bakteri itu menginvasi jaringan kemudian membentuk toksin yang dapat membunuh netrofil dan monosit kemudian mengaktifasi sel radang sebagai respon tubuh kemudian sel radang menghasilkan sitokin. Sitokin adalah faktor utama yang mengontrol sistem inflamasi dan imun. Diperparah dengan adanya defisiensi vitamin C menyebabkan jaringan kurang dapat mempertahankan kesehatan jaringan tersebut sehingga
dengan mudahnya terjadi reaksi inflamasi (defisiensi
memperlemah jaringan), kemudian pemubuluh darahnya juga mengalami dilatasi karena dilatasi pembuluh darahnya melebar sehingga darah statis dijaringan tersebut. Karena ada sitokinnya juga membuat sel dinding pembuluh darah meregang sehingga ada celah untuk protein plasma ke jaringan. Jadinya terjadi perembesan protein
plasma dari pembuluh darah dan kemudian muncul pembengkakan gusi yang dikenal dengan gingivitis.
4. Perawatan Perawatan yang dilakukan untuk kasus ini adalah penting untuk diberikan DHE. Karena kasus pada kasus ini terdapat bakteri dan plak, jadi sebiaknya diberikan Dental Healt Education (DHE). DHE adalah Suatu proses memberikan informasi mengenai kesadaran dalam menjaga kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut seseorang atau sekelompok orang sehingga orang tersebut mengerti dan sadar serta dapat mengubah perilakunya sehubungan dengan kebersihan dan kesehatan mulutnya. Setelah itu dilakukan skaling dan root planning.5,6 Skaling subginggiva adalah metode paling konservatif jika terdapat poket dangkal dan merupakan satu-satunya perawatan yang perlu dilakukan. Tujuan root planning adalah untuk membersihkan sementum nekrosis dan kalkulus serta menghaluskan permukaan akar. Juga berhubungan dengan membersihkan sementum yang terinfiltrasi oleh bahan toksik bakteri seperti endotoksin. Skaling dan root planning paling efektif dalam mengurangi inflamasi gingiva dan kedalaman poket. Bila dikombinasikan dengan kebersihan mulut yang baik dan pemeliharaan yang teratur, efek ini dapat berlanjut selama bertahun-tahun.6 Setelah itu pasien diberikan vitamin C dan pasien disuruh makan buahbuahan. Vitamin C diberikan melalui mulut atau injeksi efektif untuk menyembuhkan penyakit defisiensi vitamin C. Pada orang dewasa, 100-250 miligram melalui mulut
empat kali sehari selama satu minggu umumnya cukup untuk memperbaiki gejala dan mengisi kembali vitamin C dalam tubuh. Beberapa ahli merekomendasikan 1-2 gram sehari selama dua hari, diikuti oleh 500 miligram setiap hari selama satu minggu. Gejala harus mulai membaik dalam 24-48 jam, dengan resolusi dalam waktu tujuh hari. Pengobatan harus di bawah pengawasan medis yang ketat.7 Setalah itu pasin disuruh kembali kontrol untuk mengetahui apakah asupan vitamin
C didaalam tubuhnya sudah membaik atau tidak dan juga memerika
bagaimana keadaan gingivanya.4
DAFTAR PUSTAKA
1. Newman, Michael G, Henry H. Takei, Fermin A. Carranza. Carranza’s Clinical Periodontology 9th Ed. WB Saunders: Philadelphia, 2002.
2. Akhtar Shamim. Scurvy As A Predisposing Factor In Gingival Disease — A Case Report. JKCD, 2011; 02: 01. p. 1-2.
3. Sea, F. Buku Ajar ilmu Penyakit Gigi dan Mulut. Poltekkes Kemenkes, Denpasar. 2000. p.5.
4. Firth N, Marvan E. Oral lesions in scurvy. Australian Dental Journal 2001;46: (4):298-300
5. Pratiwi, Donna. Gigi Sehat dan Cantik. Jakarta: PT Kompas Media Nusantara. 2009.
6. Manson JD and Eley BM. Periodontics Fifth Edition. Wright. London, Inggris. 2004. p. 144, 189, 223, 332.
7. Ikatan apoteker Indonesia. ISO (Informasi Spesialite Obat) Indonesia. Indonesia, ISFIpenerbitan. 2011.
MAKALAH PERIODONSIA GINGIVITIS DISERTAI KEKURANGAN VITAMIN C
Oleh Rheisa Maulida I1D109201
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI BANJARMASIN 2013
