Simon Stevens, az NHS England új főigazgatójának gondolatai az NHS jövőjéről Simon Stevens, az NHS England 2014. április 1-től hivatalban lévő új főigazgatója 2014. június 4-én, az NHS Konföderáció 2014. évi Konferenciáján tartott beszédében megfogalmazta azokat az alapvető, hosszú távú kihívásokat, amelyekkel az NHS-nek a jövőben szembe kell néznie, és azokat az intézkedéseket, amelyeket e kihívások leküzdése érdekében meg kell tenni az elkövetkezendő öt évben. Az alábbi főbb kihívásokat azonosította 1: -
a lakosság növekedéséből eredő nehézségek: az évtized végére Anglia lakossága várhatóan 3 millió fővel fog emelkedni; a lakosság elöregedése: a nyugdíjasok száma már jelenleg is meghaladja a gyermekek számát; a krónikus betegségekből (elhízás, demencia, multimorbiditás) eredő, egyre súlyosbodó egészségügyi problémák; az orvosi technológia rohamos fejlődése, egyre költségesebb kezelések.
Ezeket a kihívásokat az NHS Konföderáció a „2015 Challenge” programban is ismerteti. Stevens szerint az NHS, a betegcsoportok, a szakmai szervezetek, az egymást követő kormányok és egyéb érdekeltek egyaránt nagy hangsúlyt helyeztek a problémák azonosítására. Mivel a kihívások felmérése már megtörtént, ezt követően már a megoldásokkal kell foglalkozni. Stevens a következő célokat nevezte meg: az ellátórendszer jó teljesítményének garantálása, a sürgősségi ellátáshoz való gyors hozzáférés, a tervezett sebészeti ellátások esetében rövid várakozási idő, a daganatos betegek magas minőségű kezelésének biztosítása, valamint modern mentális egészségügyi ellátás nyújtása. Mindezek mellett fontosnak tekinti a biztonságos orvosi műszereket/felszereltséget, az empatikus betegellátást, a nyitott és fejlődésorientált kultúra kialakítását. Stevens három fő intézkedést javasol. Az első a klinikai szolgáltatásvásárló rendszer továbbfejlesztése. Úgy véli, ennek kapcsán a hangsúlyt a betegek eredményeinek fejlesztésére és az adófizetők számára történő értékteremtésre kell helyezni. A második az ellátás újjászervezésének felgyorsítása, helyi szinten nagyobb rugalmasságot biztosítva a lakosság egészségügyi és szociális igényeihez való jobb alkalmazkodásra. A harmadik a modern nyugati orvosolásban zajló átalakulások aktív feltárása, kiaknázása. 1. A szolgáltatásvásárlás fejlesztése Stevens szerint a lakosság szükség esetén hozzáférhető, biztonságos és hatékony kezeléseket nyújtó, igazságos, nem diszkriminatív és nem pazarló egészségügyi ellátást akar, melynek során az egészségügyi személyzet mindig figyelembe veszi a páciensek méltóságát és preferenciáit. A fő elvárás tehát az, hogy az NHS minden dolgozója páciensként gondolkodjon és adófizetőként viselkedjen. A szolgáltatásvásárlás (commissioning) terén a következő területeket kellene fejleszteni: -
1
Hatékonyság: a. A korai halálozás megelőzése
A főigazgató által említett programokra vonatkozóan néhány magyarázó megjegyzést közlünk
-
b. A hosszú távú problémákkal küzdő emberek életminőségének javítása c. A páciensek gyógyulásának elősegítése egy betegségepizód vagy sérülés után Betegtapasztalatok: biztosítani kell, hogy a betegeknek pozitív tapasztalataik legyenek az ellátással kapcsolatban Biztonság: A cél a betegek biztonságos környezetben való kezelése és ellátása, elkerülhető káresetektől való megóvása.
A korai halálozások megelőzéséhez szükség van az egészséget meghatározó tényezők befolyásolása mellett az egészségügyi szolgáltatók finanszírozásában történő változtatásokra. Egyes elektív ellátások esetében új finanszírozási modellek tesztelését, a krónikus problémák esetében az „year of care models” kiterjesztését (a program személyre szabott ellátást nyújt a krónikus betegek számára), a sürgősségi ellátás esetében alternatív finanszírozási mechanizmusok bevezetését javasolja. Hangsúlyozza a betegutak megerősítését, például a bariátriai (testsúlycsökkentő) műtéti beavatkozások vásárlásának hatékonyabb összekapcsolását az elhízás megelőzésére irányuló intézkedésekkel, vagy az 1 milliárd angol font összegű, közepes és alacsony biztonságú pszichiátriai szolgáltatások specializált vásárlásainak összekapcsolását a helyi mentális egészségügyi ellátás megtervezésével. Stevens az ösztönzők felülvizsgálatát, újragondolását is szorgalmazza. Az NHS England jelenleg 2,7 milliárd fontot fordít a különböző teljesítmény indikátorokra: az aktív szolgáltatók és a közösségek esetében CQUIN (Commissioning for Quality and Innovation/Szolgáltatásvásárlás a Minőség és Innováció érdekében), háziorvosok esetében QOF (Quality and Outcomes Framework/Minőség és Eredmények Keret), CCG-k (clinical commissioning groups/klinikai szolgáltatásvásárló csoportok) esetében Quality Premium/Minőség Prémium). Stevens szerint felül kell vizsgálni az ösztönzők szerkezetét, valamint azt, hogy valóban elérik-e a céljukat, azaz hozzájárulnak-e a teljesítmény növekedéséhez. A jövőben az összes NHS-által finanszírozott szolgáltatás esetében a kifizetéseket egyre nagyobb mértékben össze kellene kapcsolni a teljesítménnyel, minőséggel és eredményekkel. Az új szemlélet kialakításához felhasználnák az NHS múltbeli tapasztalatait, az új helyi kísérleteket, valamint a nemzetközi szolgáltatásvásárlás példáit. Ezen kívül a további szempontok szerint kívánják továbbfejleszteni a szolgáltatásvásárlást: -
-
a szolgáltatásvásárló csoportok számára koherens, időbeni és érdemleges információ biztosítása a munkamegosztás tekintetében pragmatikus szemlélet a CCG-k, CSU-k (szolgáltatásvásárlás támogatási egységek) és az NHS England között a világszínvonalú minőség és biztonság transzparencia ütemterv folytatása, a Care Quality Commission-nel (CQC) együttműködésben új lehetőségek a betegek bevonására együttműködés a helyi hatóságokkal a hatékony közös költségvetés kialakításában, beleértve a Better Care Fund-ot együttműködés a harmadik szektorral a szolgáltatásvásárlás új modelljeinek kidolgozására – tanulási problémákkal, mentális problémákkal küzdő vagy daganatos betegek számára olyan új modellek támogatása, ahol a vásárló/szolgáltató megosztottság a kereslet/kínálat folyamat különböző pontjain húzódik
-
-
-
a Public Health England-del együttműködésben az egészségügyi szolgáltatások felhasználásának, valamint a lakosság egészségügyi kockázatának (amely a jövőben nagy valószínűséggel egészségügyi fogyasztássá konvertálódik) mérése és kezelése a lakossági alapú virtuális szolgáltatásvásárlói költségvetés figyelembe vétele, mely magában foglalja az alapellátást, a helyi kórházi és közösségi ellátást és szakellátást, mint az igazságosabb allokáció alapját szigorúbban meghatározni azokat az adatokat, amelyek feltárják, hogy a szolgáltatásvásárlók megfelelően végzik-e munkájukat.
2. Az ellátási modellek újratervezése Stevens szerint helyi szinten rugalmasabb ellátást kell kialakítani, amely jobban igazodik az adott lakosság egészségügyi és szociális igényeihez. Várhatóan a jövőben is folytatódni fog a kórházak bezárása, más nyugati országokhoz hasonlóan, és egyes kezeléseket tovább fognak koncentrálni, így pl. az aktív stroke ellátást. Az NHS England kórházakkal és szolgáltatásvásárlókkal együttműködve 40-70 főbb sürgősségi központ kijelölésén dolgozik, ami nagyjából megfelel a jelenleg működő sürgősségi osztályok számának. Egyes tercier ellátások esetében a minőség és hatékonyság kritériumai miatt kevés számú, nagyobb kórházat fognak kiválasztani. A kiválasztás során figyelembe veszik a win-win szerződéses partnerség során tanúsított magatartást a következő 12-24 hónapban, valamint azt a középtávú pénzügyi kontextust, amelyen belül az egész NHS-nek működnie kell. Habár 280 szolgáltatót - 175 szolgáltatásvonalat – definiálnak jelenleg specializált szolgáltatóként, csak 76 szolgáltató (26 százalék) felelős a kiadások 80 százalékáért. Stevens úgy véli, hogy reálisabb kategóriák kialakítására van szükség. A szolgáltatásvásárlásra vonatkozó megközelítés kialakítását hozzáférési, valamint minőség/volumen szempontok fogják befolyásolni. A jelenlegi kiadásoknak csak mintegy harmadát fordítják tervezett, nem gyakori ellátásokra, ahol a hozzáférés szempontja kisebb jelentőséggel bír. A kiadásoknak csak mintegy 10 százalékát fordítják magasabb specializált ellátásokra/ritka betegségek kezelésére. Az alábbi táblázat a szakellátások csoportosítását foglalja össze: A szakellátások csoportosítása hozzáférés és volumen szerint hozzáférés Sürgős szakellátás v o l u m e n
Tervezett –
Tervezett –
gyakori ellátás
nem gyakori ellátás
magas szintű hozzáférés
közepes szintű hozzáférés
alacsony szintű hozzáférés
1. szint
pl. magas biztonsági kockázatú fertőzéses megbetegedések
pl. ritka daganatos megbetegedés
pl. Barth szindróma
2. szint
pl. gyermekgyógyászati intenzív ellátás
pl. fej- és nyakrák
pl. gyermekgyógyászat
3. szint
pl. újszülött intenzív ellátás
pl. sugárterápia
pl. érrendszeri betegség
4. szint (CCG)
Pl. baleseti és sürgősségi ellátás
pl. kemoterápia?
pl. csípőízület műtét
Anglia koncentrált akut ellátással rendelkezik, erőteljes regionalizációval. A kisebb aktív kórházak is kb. 400 ágyasak. A nagyobb kórházak fele történő elmozdulást a humán erőforrás feltételeknek való megfelelés, a kisebb helyeken jelentkező munkaerő toborzási problémák is ösztönzik. A centralizáció mellett megjelenik a helyi, közösség-orientált szolgáltatások szélesebb körűvé válása olyan új technológiák segítségével, mint az ekonzultáció, távoli felügyelet, teleradiológia stb. Stevens szerint bizonyos esetekben szükség van fúzióra, központosításra, de érdemes megvizsgálni, tesztelni kiegészítő modelleket is, különböző közösségekben. Fontos, hogy az adott modell tükrözze az adott közösség ellátási modelljét és a betegek heterogenitását. Az ország számos részén új modellekkel kísérleteznek a háziorvoslás és a kibővített alapellátás terén. Az ország egyes részein a háziorvosi és a közösségi ellátás, valamint a kórházi alapú járóbeteg, diagnosztikai és egyes fekvőbeteg ellátások, sőt talán egyes szociális ellátások közötti mesterséges határok fenntartása helyett új, több szakterületre kiterjedő szolgáltatói csoportok is létrejöhetnének. Ezek a szolgáltatói csoportok akár társulhatnának is a helyi közösséggel vagy az aktív kórházzal. Egyes kisebb kórházak, egyrészt felismerve a háttértevékenységek és informatika megosztásának előnyeit, másrészt a hatékony kezelésekre vonatkozó szakértelem megosztása céljából nem összefüggő hálózatokba is tömörülhetnek más hasonló intézményekkel szerte az országban. Azt is elképzelhetőnek tartja, hogy egyes szolgáltatások esetében a szolgáltatók szolgáltatáscsomagokat kínálnának. Úgy véli, hogy ezen ötletek mindegyike, valamint más hasonló ötletek is ígéretesnek tűnnek, de egyiket sem kellene a teljes NHS-re vonatkozóan, országos szinten végrehajtani. Véleménye szerint az NHS-t rugalmasabbá, alkalmazkodóbbá kell tenni, ahol az országos és helyi elképzelések az egyes közösségek számára különböző, klinikai és pénzügyi szempontból is fenntartható megoldásokat hoznak létre. Az új modellek előzetes értékelését is fontosnak tartja: az egyes modelleknek demonstrálniuk kell, hogyan tudják megoldani az adott közösség problémáit, és biztosítani kell a nem szándékolt következményekkel szembeni védelmet. A betegeket képessé kell tenni arra, hogy megfelelő döntéseket hozzanak. A szolgáltatóknak méltányos, magas klinikai standardokkal rendelkező ellátást kell nyújtaniuk, helyi szinten fenntartható finanszírozás mellett. Szükségesnek tartja a független értékelést, valamint a rendszeres teljesítményértékelést az összehasonlítható területek között. Bizonyos időközönként lehetőséget kell teremteni arra, hogy szükség esetén módosításokat is végrehajtsanak a rendszeren. 3. A modern orvostudomány fejlődéséből származó előnyök kiaknázása Stevens úgy véli, hogy minden iparosodott, fejlett ország a modern orvostudomány gyakorlatát illetően három alapvető változás előtt áll, és az adott egészségügyi rendszeren, így az NHS-en múlik, hogy e változások előnyeit ki tudja-e aknázni. Az első ilyen változás a személyre szabott ellátás nyújtása. A biológia fejlődésével újra kell gondolni a betegségek osztályozását. A daganatos betegségek kutatásával ugyanis fény
derült például arra, hogy amit korábban egy betegségnek hittek, az valójában számos különböző betegség együttese. A gyakori betegségek ezért meglehetősen ritka betegségek kibővített családjába is tartozhatnak. Mindez sokkal elmélyültebb elemzést, osztályozást igényel az egyéni diagnózis és kezelés során. Az NHS England ennek előmozdítása érdekében versenyt fog indítani az ország vezető oktatókórházai és klinikai kutató központjai között, hogy csatlakozzanak az Egyesült Királyság új „100 ezer genom” programjához (100 ezer lakos géntérképét mérik fel) – ami ezen a területen az egyik legmagasabb profilú kezdeményezés. Ezzel párhuzamosan tárgyalások folynak regionális genetikai laborok fejlesztéséről. Fontosnak tartja, hogy valóban eredményes új kezeléseket fejlesszenek ki. Ezen a területen fontos szerepet tulajdonít az AHSC-knek (academic health science centres/egyetemi egészségtudományi központok) és az AHSN-eknek (academic health science networks/egyetemi egészségtudományi hálózatok). Az NHS ezen a területen – más egészségügyi rendszerekhez képest – számos előnnyel rendelkezik, a biomedicina kutatás, a különböző betegcsoportokat ellátó, lakosság-orientált alapellátás és szakellátás, a longitudinális adatok (melyek lehetővé teszik fenotípusok és genotípusok összekapcsolását), valamint az ehhez illeszkedő finanszírozási rendszer révén. A változások második fő területe az adatok felhasználása a transzparencia, a minőség fejlesztésére, valamint a proaktív, megelőzésre fókuszáló ellátás felé való elmozdulásra. Kutatások bizonyították, hogy az elektronikus egészségügyi rekordokból származó klinikai adatok valós idejű elemzése öt és fél évvel előre azonosíthatja a szívinfarktus - egy diabétesz gyógyszernek tulajdonítható - megnövekedett kockázatát. Tehát létfontosságú a megfelelő ellátás szempontjából a háziorvosok és kórházak, valamint egyéb egészségügyi szolgáltatók közötti adatok megfelelő összekapcsolása, mely biztonságos, bizalmas longitudinális információt nyújt, és lehetővé teszi a célzott prevenciót és minőségfejlesztést, valamint elősegíti új kezelések és gyógymódok felderítését. Ebből a szempontból kiemelkedően fontos a care.data program (az alapellátási adatok összekapcsolása a szakellátás adataival és a személyazonosításra alkalmatlan aggregált adatok publikálása). A harmadik területe a változásnak a betegek – és a közösségek – egyre nagyobb szerepe az egészségügyi ellátásban. Stevens úgy véli, ez egy megújuló energiaforrás, ami szintén hozzájárul az NHS fenntarthatóságához. Az NHS a betegek ellátásba való bevonásának előmozdítása céljából nemrégiben egy kezdeményezést indított el, melynek során 150 ezer beteget támogat a betegek aktivitását mérő eszközökkel, valamint a betegek ellátásban való szerepének növelése érdekében támogatja az NHS lakossági fórumokat is. Számos betegcsoport személyes egészségügyi költségvetés mellett érvel, amely a betegeknek, mint a szolgáltatások felhasználóinak ellenőrzési lehetőséget nyújtana egyéni költségeik fölött. Stevens szerint több támogatást kellene nyújtani a mintegy 1,4 millió teljes munkaidős, fizetés nélküli gondozónak szerte az országban, és az NHS számára nyújtott, 500 millió font értékű önkéntes támogatást (amely szerinte alulbecsült) is ösztönözni kellene. Fontosnak tartja annak felismerését, hogy az NHS-ben történő változtatások végrehajtása társadalmi mozgalom, ezért a változtatásokat közösségekkel és civil szervezetekkel, helyi önkormányzatokkal, betegcsoportokkal és egyéb érdekeltekkel való együttműködés keretében kell végrehajtani. A felvázolt változtatásokat az elkövetkezendő öt évben fogják megvalósítani. Úgy véli, hogy nem elsősorban egy „ötéves terv”, hanem egy „ötéves perspektíva” (forward view) kidolgozására van szükség, amely világosan leírja az NHS előtt álló lehetőségeket, és a főbb megoldandó problémákat, felvázolja az új, sikeresnek ígérkező ellátási modelleket. Szükség
van olyan, helyileg megengedőbb politika és szabályozó környezet kialakítására, amely támogatja a kezdeményezések megvalósítását. A keresletre, valamint a hatékonyságra vonatkozóan alternatív forgatókönyveket is ki kell dolgozni. Fel kell térképezni, hogy az NHS milyen komparatív előnyöket tud nyújtani, és hogyan tudja azokat továbbfejleszteni. Azt is elemezni kell, hogy az NHS-be történő befektetés hogyan járulhat hozzá az Egyesült Királyság növekedéséhez. Országos szinten ezeken a kulcsfontosságú kérdéseken fognak dolgozni. Helyi szinten – a Monitorral (az Egészségügyi Minisztérium egészségügyi szolgáltatások szabályozásáért felelős szerve) és a TDA-val (Trust Development Agency/Trösztfejlesztési Hatóság) együttműködve – a következő feladat az, hogy összehasonlítsák azokat az ötéves víziókat, amelyeket minden egyes szolgáltatásvásárlói csoportnak és szolgáltatónak fel kellett vázolnia június végéig. Ezek alapján fogják beazonosítani a fenntartható megoldások megvalósítása útjában álló akadályokat. Július elején helyi szinten is kidolgozzák a további intézkedéseket. (Speech by Simon Stevens, 2014) Forrás: -
Speech by Simon Stevens, CEO NHS England, to the NHS Confederation Annual Conference 2014. 4 June 2014. http://www.england.nhs.uk/2014/06/04/simonstevens-speech-confed/
