Město Česká Lípa Žádost o dotaci z programu v oblasti sportu 2017 v kategorii V. Dotace na podporu sportovců jednotlivců v kategorii dospělých, veteránů a neregistrovaných dospělých sportovců Název (jméno) žadatele:
Sídlo dle registrace (místo podnikání, trvalý pobyt): IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: RČ: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod zastupování: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě:
c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Kontakt : telefon
e-mail
Bankovní spojení (název banky):
č.účtu:
Plátce DPH : ANO – NE (nehodící se škrtněte) Odůvodnění žádosti:
Termín činnosti v roce 2017 (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Datum zahájení: Datum ukončení:
Rozpočet – výdaje a příjmy žadatele na sportovce jednotlivce, na něhož je požadována dotace Prokazatelné náklady za rok 2016 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dopravné a cestovné v rámci sportovních soutěží ubytování registrace v soutěžích, startovné, licenční poplatky sportovní materiální vybavení DDHM náklady na sportovní přípravu a soustředění (doplňky výživy, vitamíny a léky, posilovna, spinning, plavání apod.)
částka v Kč
položky doplňte dle potřeby a dle skutečnosti celkem Prokazatelné příjmy za rok 2016 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dotace města Česká Lípa (dotace z programu sportu celoroční činnost) dotace města Česká Lípa (dotace z programu sportu ostat. kategorie.) dotace města Česká Lípa (individuální dotace či dary) dotace z jiných zdrojů sponzorské dary příspěvky vlastní sportovní organizace vlastní spoluúčast
částka v Kč
položky doplňte dle potřeby a dle skutečnosti celkem Předpokládané náklady na rok 2017 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dopravné a cestovné v rámci sportovních soutěží ubytování registrace v soutěžích, startovné, licenční poplatky sportovní materiální vybavení DDHM náklady na sportovní přípravu a soustředění (doplňky výživy, vitamíny a léky, posilovna, spinning, plavání apod.)
částka v Kč
položky doplňte dle potřeby a dle skutečnosti celkem Předpokládané příjmy na rok 2017 (plátce DPH uvádí částky bez DPH): položka dotace města Česká Lípa (dotace z programu sportu kategorie Podpora sportovce jednotlivce) dotace města Česká Lípa (dotace z programu sportu ostatní kategorie) dotace města Česká Lípa (individuální dotace či dary) dotace z jiných zdrojů sponzorské dary příspěvky vlastní sportovní organizace vlastní spoluúčast položky doplňte dle potřeby a dle skutečnosti celkem Výše a účel použití dotace Výše požadované dotace celkem: účel (uvést přesné položky dle rozpočtu) :
částka v Kč
Povinné přílohy k žádosti (kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (právnické osoby – registrace, přidělení IČ, stanovy, popř. zřizovací listiny, či zakládací listiny,) doklad o jmenování (volbě) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly ( nehodící škrtněte) informace o vícezdrojovém financování čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis popis činnosti čestné prohlášení o působení v nejvyšší soutěži v ČR prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v letošním roce podávat žádost z jiných dotačních programů města Česká Lípa, o ind. dotaci či finanční dar na stejný účel (v kladném případě včetně uvedení výše požadavku) Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá: - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu s Programem pro poskytování dotací v oblasti sportu pro rok 2017. SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu „Podpora sportovců jednotlivců v kategorii dospělých, veteránů a neregistrovaných dospělých sportovců“
Popis činnosti sportovce jednotlivce Sportovec, na nějž je dotace požadována a výše soutěže (včetně pořadí v rámci ČR), které se v letošním roce bude účastnit:
Kategorie veterán ANO - NE (nehodící se škrtněte) Registrace u sportovního klubu ANO - NE (nehodící se škrtněte) V případě registrace – název a sídlo sportovního klubu: Výše soutěže (včetně pořadí v rámci ČR), které se sportovec účastnil v uplynulých 3 letech:
Úspěšnost sportovce v současnosti a v uplynulých 3 letech:
Trenérské a funkcionářské zázemí:
Spolupráce s příspěvkovou organizací Sport Česká Lípa:
V ………………………..…. dne : ……………………………
Jméno a příjmení : statutární ho zástupce
Podpis a razítko:
………………………………
………………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu „Podpora sportovců jednotlivců v kategorii dospělých, veteránů a neregistrovaných dospělých sportovců“
Vícezdrojové financování činnosti sportovce jednotlivce a)
Spolufinancování činnosti 2017 z jiných veřejných zdrojů (schválené a poskytnuté dotace v předchozím kalendářním roce z veřejných zdrojů, popř. schválené v daném kalendářním roce)
Poskytovatel dotace
b)
Účel použití dotace
Požadovaná dotace v Kč
Poskytnutá dotace v Kč
Spolufinancování činnosti 2017 ze sponzorských zdrojů (poskytnuté finanční i věcné dary a jiné finanční příspěvky v hodnotě min. 10% z požadované dotace)
Poskytovatel daru
Účel použití daru
Požadovaný dar v Kč
Poskytnutý dar v Kč
Při kontrole prováděné pověřenými členy výboru ZM pro sport je povinností žadatele výše uvedené údaje zdokladovat, tj. předložit smlouvy o poskytnutí dotace, žádosti o poskytnutí dotace, darovací smlouvy atd.. V ………………………..…. dne : ……………………………
Jméno a příjmení : statutární ho zástupce
Podpis a razítko:
………………………………
………………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu „Podpora sportovců jednotlivců v kategorii dospělých, veteránů a neregistrovaných dospělých sportovců“ Předkládá pouze žadatel – právnická osoba, fyzická podnikající osoba
Čestné prohlášení Společnost (spolek, organizace, fyz. podnikající osoba) ………………………………………………………………………………………………….. IČ ………………………………………………………………………………………………….. Sídlem ………………………………………………………………………………………………….. čestně prohlašuje, že v roce 2017 bude působit nejvýše v následujících sportovních soutěžích: Druh sportu: …………………………………………………………………………………. Výše soutěže: ……………………………………………………………………………….. Pořadí soutěže v ČR: ………………………………………………………………………. Zároveň prohlašuje, že v případě postupu do vyšší sportovní soutěže oznámí tuto skutečnost neprodleně poskytovateli finančního příspěvku.
V ………………………..…. dne : …………………………… Jméno a příjmení : statutární ho zástupce
………………………………
Podpis :
………………………………..
Čestné prohlášení bude využito jako podklad pro posouzení poskytovatelem finanční podpory, zda určité opatření představuje poskytnutí veřejné podpory dle ustanovení čl. 107 odst. 1 Smlouvy o fungování EU.
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti sportu „Podpora sportovců jednotlivců v kategorii dospělých, veteránů a neregistrovaných dospělých sportovců“ Předkládá pouze žadatel (právnická osoba, fyzická podnikající osoba), který v rámci své činnosti působí minimálně v 2. nejvyšším pořadí soutěže v rámci ČR.
Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis Obchodní jméno / Jméno žadatele Sídlo / Adresa žadatele IČ / Datum narození
1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek ……………………., konec ……………………). 2. Podniky1 propojené s žadatelem o podporu Žadatel o podporu se považuje za propojený 2 s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: Obchodní jméno podniku/Jméno a příjmení 1
2
Sídlo/Adresa
IČ/Datum narození
Za podnik lze považovat podnikatele definovaného v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník.
Bližší informace o propojeném podniku naleznete v METODICKÉ PŘÍRUČCE k aplikaci pojmu „jeden podnik“ z pohledu pravidel podpory de minimis.
3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl spojením podniků či nabytím podniku. vznikl spojením (fúzí splynutím3) níže uvedených podniků: nabytím (fúzí sloučením4) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů: Obchodní jméno podniku
Sídlo
IČ
Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu.
4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením5) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Obchodní jméno podniku
Sídlo
IČ
a převzal jeho činnosti, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita6. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí
Poskytovatel
Částka v Kč
Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu.
3
Viz § 62 zákona č. 125/2008 Sb., o přeměnách obchodních společností a družstev, ve znění pozdějších předpisů. 4
Viz § 61 zákona č. 125/2008 Sb.
5
Viz § 243 zákona č. 125/2008 Sb.
6
Pokud by na základě převzatých činností nebylo možné dříve poskytnuté podpory de minimis rozdělit, rozdělí se podpora poměrným způsobem na základě účetní hodnoty vlastního kapitálu nových podniků k datu účinku rozdělení (viz čl. 3 odst. 9 nařízení č. 1407/2013, č. 1408/2013 a nahrazujícího nařízení č. 875/2007).
5. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji správci a zpracovateli7, kterým je …………………………………………………………………………....., pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.
Datum a místo podpisu
Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele
7
Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele)
Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p., zpracovatelem je poskytovatel podpory de minimis.
