Sérültellátás katasztrófa körülmények között
Turchányi Béla DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Egyéni ellátás?Tömeges ellátás? • Egyéni ellátás = dg-th az érkezés sorrendjében /?/ • Tömeges ellátás = aránytalanság a betegek és az – ellátók között » Mennyiség / minőség
• Ellátásukra az intézmény képes saját erőkkel /?/
• OMSZ: sérültek száma ≥ 5 = tömeges sérülés
Kombinált sérülés: egy beteg egy időben különböző mechanizmusú sérüléseket szenved ( pl. mehanikai, termikus, kémiai, sugár
Katasztrófa ellátás = Tömeges sérültellátás, amikor a helyi erők már nem elegendőek
Napoleon Fősebésze, Dominique Larray
Katonaorvosi osztályozási szempontok: T 1 súlyos életveszélyes, sürgős beavatkozást igényel
T 2 Súlyos állapotú, de halasztható ellátást igénylől T 3 Enyhébb sérülések T 4 Haldoklók csoportja
A II. világháborúban:
• az ellátás a hadsereg felépítéséhez igazodik •század / ezred segélyhely – mozgó tábori kórház
• szanitécek adják az elsősegélyt a harctéren
Korea és Vietnam
A gyors kimentés bevezetése: •
hordágyak a helikopter két oldalán kívül
Halálozási arány (USA adat) • II. világháború
4.7 %
• Vietnam
1.0 %
Az ellátásig eltelt idő (USA adat)
• II. Világháború
12-18 óra
• Koreai háború
2- 4 óra
• Vietnam
< 2 óra
Disaster "The result of a vast ecological breakdown in the relations between man and his environment, a serious and sudden (or slow, as in drought) disruption on such a scale that the stricken community needs extraordinary efforts to cope with it, often with outside help or international aid.„ WHO
Technikai és orvosi segítség! 10
Katasztrófa természeti
emberi
• Meteorologiai
• Forradalmak, polgárháborúk
viharok, tornádó, lavina
• háborúk hagyományos fegyverekkel
• Földrengés
• Menekülő tömeg
• Földcsuszamlás
• Tömeges sérülések
• Vulkánkitörés
• Terrortámadások
• Szökőár
• ipari katasztrófák
járványok 11
Katasztrófák, tömeges sérülések - földi - légi
Közlekedési balesetek
- tengeri
- robbanások - épülettüzek - Radioaktív katasztrófák - Gázmérgezések - Terrorizmus - Mérgezések 12
Az elmúlt idők emlékezetes katasztrófái
• New York • Haiti • Indonesia • China • Japan 13
2009. okt. 04. 1 400 000 m3 vörös iszap
10 halott
több mint 200 sérült
38 000 000 000 Ft ˂ anyagi kár
• A katasztrófa olyan mint a sugársérülés, • Először becsüljük • Aztán megtudjuk
–Mekkora volt.
Nehézségek a katasztrófa ellátásban
információhiány
felkészületlenség fejetlenség Elégtelen személyi és tárgyi feltételek 18
- Semmi nem fog működni
- Amit nem tervezünk meg - Amit nem gyakorlunk -Amit nem ellenőrzünk -Aminek a feltételeit nem biztosítjuk előre
19
Sérültek száma bizonytalanság helyi erők
Alacsony < 50
50
< közepes < 150
magas>
Extramagas
150
> 1000
Regional forces National or international forces
International aid 20
Katasztrófa ellátás
≠ Katasztrófális ellátás
Cél: Megtenni a lehető legtöbbet a lehető leginkább rászorultakért
Kompromisszumokat kell kötni
A helyszínen a sérültek osztályozásában
A szállításra való előkészítésben A szállító eszköz megválasztásában
A választott ellátás módjában
Első kérdések: • • • • • •
Mi történt??? Milyen ellátások maradtak épek? Milyenek a kommunikációs lehetőségek? Járható útvonalak? Egészségügyi ellátók kapacitása? Raktárkészletek?
Helyszín /az ellátók biztonságának biztosítása
Tüzőltők, mentők, reguláris alakulatok igénybevétel
Betegfogadó pont sérültek Fogadótér Osztályozási pont Kezelési pont
Fektető
Szervezés ( a legtapasztaltabb szakember vezetésével)
A katasztrófa helyszínén - osztályozás - életmentő beavatkozások - felkészítés a szállításra
Az első ellátás helyszínén A végső ellátás helyszínén
Kompromisszumok Kivizsgálásban, diagnosztikában Egységes ellátási elvek
3T
Triage Transport Treatment
Hasonlóságok a tömeges és a polytrauma ellátásban
1. Szervezett mentés 2. Kompromisszumok 3. Egységes ellátási elvek
Megfelelő betegek
3M
Megfelelő időben Megfelelő helyre
Osztályozás(triage) Folyamatos tevékenység, a betegek állapotváltozása szerint a kategóriák változhatnak.
Újra és újra kell értékelni a betegek állapotát.
Miért osztályozunk? Mert:
- több beteg vár ellátásra, mint amennyivel egyszerre foglalkozni tudunk - a rendelkezésre álló személyi állomány kevés - az elsősegély a helyszínen nem megfelelő Meddig kell osztályoznunk?
- amíg az egyéni diagnózis és terápia lehetősége újra rendelkezésre nem áll…
A sérültek csak osztályozás után
kerülhetnek be a rendszerbe!
Az osztályozás meghatározói Hogyan: A sérülés helyszínétől és a helyzettől függ Mikor: folyamatosan
Hol:
Egy előre meghatározott helyszínen
Kit:
Mindenkit!!
Ki:
A legtapasztaltabb orvos, vagy mentőtiszt
Az osztályozásra szánt idő 2 - 4 perc diagnózis a végleges ellátóhely megválasztása
alapvető dokumentáció elkezdése
Osztályozási kategóriák: I. fokozat:
azonnali ellátás (vörös)
II. prioritás: halasztott sürgősségiellátás (sárga) III. prioritás: kevésbé súlyos halasztható
ellátási igényű sérültek ( zöld) IV. fokozat: halottak és
haldoklók
Esély a túlélésre % -ban
a sérülés óta eltelt idő percekben
Keringés gyors állapotfelmérése: • Bőr szín • Carotis pulzus tapintható (a vérnyomás>60 mm Hg) • Femoralis pulzus tapintható (a vérnyomás>70 mm Hg) • Radialis pulzus tapintható (a vérnyomás >80 mm Hg)
Organ Injury Scales of the American Association for the Surgery of Trauma.
Abbreviated Injury Scale • Az AIS testtájanként értelmezhető
AIS Score
sérülés
1
enyhe
2
közepes
3
komoly
4
súlyos
5
kritikus
6
nem túlélhető 37
Injury Severity Score ISS • Az ISS pont rendszer anatómiai régiókon alapszik. • Fej, arc, mellkas, has, végtagok, kültakaró • Az adott testtáj AIS pontszámait meghatározzuk • A három legsúlyosabb AIS pontszámot kiválasztjuk, négyzetre emeljük és összeadjuk. • Ha egy AIS pont is elérte a 6-ot akkor az ISS = 75 pont 38
Példa • • • • •
Agycontusio HPTX bordatörésekkel Medence törés A typus Csuklótáji törés Zúzódások, horzsolások
• ISS= 9 + 25 + 9 = 43 • = 4 + 9 + 4 = 17
3/2 5/3 3/2 2 1 AIS Score
sérülés
1
enyhe
2
közepes
3
komoly
4
súlyos
5
kritikus 39 nem túlélhető
6
Polytraumatizáció Két vagy több szervrendszer egyidejű súlyos sérülése, amelyből egy, vagy ezek kombinációja életveszélyes. (Tscherne)
Polytrauma = ISS ≥ 18
Az 50 %-os halálozási valószínűség és az ISS összefüggése Életkor
ISS érték
15-40
40
45-64
29
65-<
20
Glasgow Coma Scale • • • • •
Szemnyitás nincs. fájdalomra felszólításra spontán
• • • • • •
Szóbeli válasz nincs csak nyögdécselés, érthetetlen szavak. oda nem illő szavak. zavartság adequat válaszok
• • • • • • •
Mozgások nincs mozgás fájdalomra feszít fájdalomra hajlít fájdalomra elhúz fájdalmat hárít parancsot teljesít
(4)
1 2 3 4 (5)
1 2 3 4 5 (6) 1 2 3 4 5 6 42
Traumás pontszám? • Vérnyomás/pulzus?/
0-4 4
4=80-100, 3 =80-60, 2=60-40, 1=40-20
• Légzésszám
0-4 4
4=30-15, 3=40-30, 2=40+, 1=15-
• Kapilláris keringés
0-2 2
0 s=2, 1 s=1, 2+s=0
• Légzési segédizmok
0-2 2
Nem=2, mellkasi=1, orrszárny=0
• Konvertált GCS •
14/15= 4, 11/12/13= 3, 9/10/11=2, 6/7/8=1
0-4 4
Revised Trauma Score
p 1 -
0,5 -
0
3
6
9
12
RTS
44
45
Mangled Extremity Severity Score (MESS) • - Johansen et.al. 1990 - anatomiai & funkcionális
Csontrendszer / és lágyrész sérülés Alacsony energiájú sérülések (szúrás; egyszerű törések; alacsonyenergiájú lövések): Közepes energiájú sérülések (nyílt és többszörös sérülések, ficamok ): Nagy energiájú sérülések: (nagy sebes. karambol vagy lövedék) Igen nagy energájú sérülések (nagy sebességű ütközések, súlyos kontaminációk ) végtagi keringészavar Gyengén tapintható, vagy hiányzó pulzus megtartott kapilláris keringés Pulzus nincs, érzészavar van, megnyúlt kapilláris visszatelődés Hideg, béna érzéketlen végtag: Shock Systolés BP > 90 mm Hg: Átmeneti vérnyomás esés: Tartós hypotensio: Életkor < 30: 30-50: > 50:
1 2 3 4 1* 2* 3* 0 1 2 0 1
2
* Az érték duplikálódik, ha az ischemia > 6 óra 46
• MESS ˂ 6 van esély a végtag megmentésére
MESS
= 5
• MESS >
7 mérlegeljük az amputációt
• MESS = 10
Az első ellátás és az újraélesztés lépései
• • • •
Átjárható légutak és nyaki gerinc védelem Belégzés Circulatio keringés biztosítása és vérzéscsillapítás Dysfunctio – idegrendszeri eltérések
• Második állapotfelmérés • Végleges ellátás (DCS)
vérzéscsillapítás! CACBCD dadogó ABC
I.Prioritás: sürgős életmentés A halálos kimenet csak gyors beavatkozással kerülhető el A kivizsgálás alatt is kezelés életfentartás szükséges.
II. Prioritás: halasztott sürgős ellátások
elvérzésveszélyes sérülések ellátása
szervsérülések
gerincsérülések ellátása
arc és szemsérülések ellátása
roncsolt végtagsérülések ellátása
III. Prioritás: kevésbé súlyos sérülések - Kisebb lágyrészsérülések -Zárt csonttörések : centripetalis elv
-működészavarok, melyek a végtagokat és az életet nem veszélyeztetik
IV. Haldoklók még optimális körülmények között is
esélytelenek elkülönítésük szükséges
nem hagyhatók egyedül kiszolgálás, fájd. csill. szükséges
Átlagos esetben várható számok:
shocktalanítandók
10-20 %
halaszthatatlan műtéteket igénylők
25-50 %
Intenzív ellátást igénylők
10-20 %
halasztható ellátást igénylők
20-40 %
könyebb sérülséek
30-40 %
gyermeksérültek
10-20 %
Teamek: Osztályozó Shocktalanító Műtői team Fektetői team kapcsolattartó Ellátási elvek: DCS Sebkezelésben: primeren nem zár Törésrögzítésben: FE
Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban • 1. azonnali ellátás – GCS ≤ 12 – polytrauma, – shock, – mellkassérülés légzési elégtelenséggel
Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban • 2. kritikus, nem halasztható 15 percen belüli orvosi vizsgálat – Instabil mellkas – Progresszív tudatzavar – Bizonytalan hasi sérülés, labilis keringéssel – Nyílt törés/seb vérzéssel – Nagy elmozdulással járó, keringészavarral, idegkárosodással fenyegető törés, vagy ficam
Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban • 3. sürgős, orvosi vizsgálat 30-40 percen belül – Gyermeksérült 8 éves kor alatt – Csípőtáji törés – Hosszú csöves csontok törése – Nyílt sebek nem jelentős vérzéssel – Koponya sérült GCS ≥ 14 – Ittas, de nem eszméletlen fejsérült
Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban • 4. enyhe, orvosi vizsgálat 2-3 órán belül - Zárt törés csukló és bokatájon nem jelentős elmozdulással - csuklótól és bokától disztálisabb törések - zúzódások, - felületes, banális sérülések
Triage kategóriák sürgősségi ellátásunkban • 5. halasztható, amikor sorra kerül – Több napos zárt sérülések jó lágyrészköpennyel – Kontrollra berendelt betegek… – Nem baleseti eredetű mozgásszervi panaszok keringési, beidegzési zavar nélkül
1997. évi CLIV törvény - Az egészségügyről (Komplex CD jogtár)
230.§ (1) A katasztrófa-egészségügyi ellátás biztosítása és finanszírozása állami feladat.
230.§ (2) A katasztrófa-egészségügyi ellátás biztosításának állami kötelezettsége magába foglalja az erre
történő felkészülési tevékenység, valamint a tényleges működés megszervezését és lebonyolítását.
Katasztrófa-ellátás szervezésével kapcsolatos törvényi rendelkezés 29/2000 okt.30.
Intézeti tervek 1. Riasztási
7. Többletfeladat ellátása
2. Kitelepítési
8. Az ellátás fenntartása
3. Kimenekítési
9. Eü. és egyéb anyagok biztosítása 10. Szállítási
4. Elzárkózási 5. Orvosi segélyhelyek telepítése 6. Szükségkórház telepítése
11. Élelmezési 12. Kommunikációs
A katasztrófaterv csak terv marad, ha:
- nem tervezzük meg előrelátóan - nem készülünk fel gondosan - nem gyakoroljuk be alaposan - nem ellenőrizzük rendszeresen AZ ELLÁTÁSUNK RENDSZERÉT, FELKÉSZÜLTSÉGÜNKET, ESZKÖZEINKET
Polytrauma ellátás • • • •
Platina 10 perc Arany 1. óra Értékes első órák Kritikus első napok
Polytrama ellátási sorrend • Állapot-stabilizálás- terápia-diagnosztika – Légútbiztosítás • Tubus-hova
mellkascső?
– Keringésbiztosítás • • • •
Nyitott kapu (véna? csont?) Keringéstámogatás Vérzéscsillapítás (kötés, shunt?, medence clamp?) Pericardiumpunctio?
– Fizikális és radiológiai vizsgálatok • Gerinc, medence és • Nagy-csöves-csont védelem (FE?)
Köszönöm a figyelmet!
