Septická polyartritida hříbat Jennifer O. Stephen
Diagnostika Septická artritida vzniká u hříbat jako následek selhání pasivního transferu protilátek nebo bakteriémie jako sekundární komplikace infekce pupku, pneumonie nebo průjmových stavů. Tato nozologická jednotka patří na seznam diferenciálních diagnóz kulhání u hříbat mladších šesti měsíců. Zdá se, že hříbata této věkové kategorie jsou k infekcím kloubů náchylnější z důvodu nižšího lokálního průtoku krve a nižší tenze kyslíku v přilehlých tkáních.1 Infikováno bývá zpravidla více kloubů. V kloubech, které jsou nejčastěji postiženy, lze diagnózu snadno stanovit palpačně na základě temperace, citlivosti a edému. Sepse ramenního, loketního nebo kolenního kloubu se klinicky nemusí projevit a může být diagnostikovaná pouze na základě artrocentézy. Zdravá synoviální tekutina neobsahuje více než 0,3 x 109 buněk/l, počet neutrofilů by neměl přesáhnout 10 % a hodnota celkové bílkoviny je nižší než 25 g/l. Infikovaná synovie je makroskopicky zakalená a může obsahovat příměsi. Je nutno dodat, že i hodnoty leukocytů pod 10 x 109 buněk/l nemusí vylučovat přítomnost kloubní infekce. Leukocyty mohou být přítomny ve zvýšeném množství pouze ve fibrinu uvnitř postiženého kloubu bez zvýšení jejich počtu v krvi. Proto je vhodné doplnit diagnostiku o stanovení procentuálního zastoupení neutrofilů přímo v synovii. Přítomnost více než 80 % neutrofilů z celkového počtu buněk v synovii svědčí o infekci. Vždy je vhodné zhotovení rentgenogramů pro posouzení, zda je zasažena kost. Osteomyelitida subchondrální kosti nebo fýzy výrazně komplikuje léčbu a je indikátorem špatné prognózy. Ultrasonografie kloubu je jednoduchá diagnostická metoda k zjištění přítomnosti fibrinu. Větší množství fibrinu v kloubní dutině je důvodem k provedení artrotomie nebo artroskopie, které přinesou větší užitek než pouhá laváž jehlou.
Terapie Aby byla léčba kloubní infekce úspěšná, je třeba zdiagnostikovat a řešit i primární příčinu jejího vzniku (selhání pasivního transferu protilátek, omfaloflebitidu, pneumonii apod.). Specifická terapie postižených kloubů spočívá v eliminaci vyvolávajícího agens a odstranění zánětlivého infiltrátu. Prvotní ošetření je provedeno současně s odběrem vzorků na cytologii a mikrobiologii. Jelikož téměř u všech hříbat lze provést jehlovou laváž kloubu, měli bychom na tuto alternativu být vždy připraveni pro případ, kdy je vzorek synovie makroskopicky
výrazně změněn. Odběr vzorků před laváží umožňuje posuzovat vývoj infekce, stejně jako odpověď na terapii. Správnost volby antibiotika je založena na průběžném vyšetřování hladiny leukocytů v krvi i v synovii. Infikovaný kloub hříběte je vždy potřeba vypláchnout. Jehlová laváž je jednoduchá a efektivní metoda za předpokladu, že se v kloubní dutině nenachází velké množství fibrinu. U těžce postižených kloubů s masivními depozity fibrinu je metodou volby artroskopické ošetření (přestože je nákladné a je odkázáno na klinické pracoviště). V terénních podmínkách je za předpokladů dodržení přísné asepse možno provést artrotomii s odstraněním fibrinu naslepo, a to masivními výplachy sterilním roztokem. Je vhodné mít po ruce k nahlédnutí praktický manuál s nákresy méně obvyklých přístupů. Kloub je vždy lepší lavážovat kranio-kaudálním směrem, abychom si byli jisti, že jsou vypláchnuty všechny jeho části. Při latero-mediálních lavážích existuje riziko vzniku „kapes“ v zadní části kloubu, ve kterých se mohou hromadit zbytky fibrinu a zánětlivého infiltrátu. U velmi silně postižených kloubů může být poměrně obtížné získat synovii z důvodů ucpávání jehly fibrinem. Správnou polohu v kloubu si v takovém případě ověříme tak, že naplníme 10 nebo 20 ml stříkačku sterilním fyziologickým roztokem, napojíme ji na jehlu a pomalu aplikujeme 3-4 ml roztoku. Jestliže jsme opravdu v kloubu, cítíme při injektování jistý tlak a po uvolnění pístu se tento vrací zpět do původní polohy. Při aplikaci do podkožních tkání se píst zpět nevrátí. Pokud jste nuceni použít přístup, se kterým nemáte valné zkušenosti, nebo je tímto přístupem kloub hůře dosažitelný (např. kaudální výchlipka kopytního kloubu), je lepší si nejprve naplnit kloub přístupem, na který jste zvyklí. Místo pro vhodnou laváž je lépe palpovatelné právě na distendovaném kloubu. Pokud dojde k ucpání jehly během výplachu, je nutné jehlu propláchnout. Někdy však stačí jehlu pouze pootočit nebo lépe napolohovat tak, aby se zátka uvolnila. Laváže je u hříbat vhodné provádět v krátkodobé celkové anestezii, nebo alespoň silné sedaci. Pokud hříbě vykopne v okamžiku, kdy je jehla v kloubu, hrozí nebezpečí nejen vašeho úrazu, ale zejména kontaminace nebo zalomení jehly v kloubu. Dle našich zkušeností je pro krátkodobou anestezii vhodná kombinace xylazinu (0,2 – 0,6 mg/kg IV) s ketaminem (2,2 mg/kg IV) nebo diazepam (0,1 – 0,2 mg/kg IV). K prolongaci lze použít poloviční dávku ketaminu. Při použití této kombinace je rozumné hříbě pro všechny případy zaintubovat. Před zákrokem je nutné se přesvědčit, že všechno vybavení potřebné pro odběr vzorků, laváž a intraartikulární aplikaci antibiotik je nachystáno k použití (a v našem dosahu!). Při správné intravenózní aplikace máme zajištěno cca 20-30 minut anestezie a je tedy nutné být připraven,
zejména máme-li k ruce pouze jednoho (nebo dokonce žádného) asistenta. Nervózní klisnu je možné sedovat nebo převést do jiného boxu. Vybavení pro jehlovou laváž:
Vhodná matrace na položení hříběte (nebo čistý box),
čistá deka pod hříbě,
holicí strojek,
vybavení pro aseptickou přípravu operačního pole (chlorhexidin apod.),
sedativa pro hříbě (popř. klisnu),
protitetanové sérum,
antibiotika k celkovému a intraartikulárnímu podání,
malé odběrovky s EDTA na vzorky synovie,
speciální odběrová sada nebo sterilní odběrovky na mikrobiologii,
1 – 2 litry sterilního elektrolytového roztoku (např. Hartmannův roztok),
tlakový vak na roztoky,
infuzní set,
vhodné jehly (u hříbat jsou doporučitelné 3 cm dlouhé, 18G jehly),
sterilní rukavice,
obvazový materiál,
intravenózní katétr a endotracheální kanyla,
permanentní intravenózní katétr (je-li třeba). Vhodný pro použití u hříbat je katétr zaváděný Seldingerovou technikou.
obvazový materiál.
Antibiotika Kloubní infekce u hříbat jsou často způsobeny gramnegativními mikroorganismy.1 Na bakteriologickou kultivaci je vhodné odebrat jak vzorky krve tak synoviální tekutiny. Dle našich zkušeností je však záchytnost bakterií v synovii spíše vzácná. V případech septické artritidy jakéhokoliv původu je vždy indikovaná systémová antibiotická terapie. Vhodná volba jsou následující kombinace:
Ampicilin (20 mg/kg PO 3 x denně nebo IM 2 x denně) a amikacin (25 mg/kg IV 1 x denně),
penicilin (25 000 IU/kg IM 2 x denně) a amikacin,
ampicilin a gentamicin (12 mg/kg IV 1 x denně),
penicilin a gentamicin nebo cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace (cefchinom 1-4 mg/kg IM nebo IV 2 x denně).
Výhodou cefchinomu je, že neinterferuje s ledvinnými funkcemi. Doxycyklin (10 mg/kg PO 2 x denně) je širokospektrální antibiotikum, které je vhodné použít v případech, kdy z nějakého důvodu není možná intravenózní aplikace. Ze stejné skupiny pochází také oxytetracyklin, který je možné podávat v dávce 8 mg/kg IV 2 x denně. Nejefektivnější formu terapie představuje intraartikulární injekce. Lze jí dosáhnout vysokých hladin antibiotika přímo v poškozeném kloubu. V žádném případě se však nejedná o alternativu důkladné laváže. U dospělých koní je s úspěchem používán amikacin (500 mg pro toto). Tato dávka udrží dostatečnou terapeutickou koncentraci v antebrachio-karpálním kloubu až po dobu 48 hodin. Intraartikulárně může být podán i ceftiofur (150 mg je u dospělého koně účinné po dobu cca 24 hodin). Gentamicin je možné aplikovat v dávce 150 mg na dospělého koně.2 Účinné dávky nejsou u hříbat přesně stanovené. Většinou se aplikují na základě empirie (redukce dávky na dospělého koně, vhodně upravená na malý kloub hříběte). Důležité však je dodržovat maximální systémovou dávku antibiotika – tj. odečíst dávku podanou intraartikulárně od celkově podané dávky a neaplikovat více, než je povolená systémová dávka, a to i v případě, že injikujeme více kloubů. Dostatečné terapeutické hladiny v kosti dosáhneme regionální antibiotickou perfuzí. U hříbat se jedná o dávku v rozmezí 50 – 250 mg gentamicinu nebo amikacinu.3 Umístit intravenózní katétr k regionální perfuzi nemusí být u hříbat vždy snadné a některé výzkumy naznačují, že stejné koncentrace v kosti lze dosáhnout i intraartikulární aplikací.2-4 Další péče Klid v boxu je doporučitelný nejen v akutní fázi onemocnění, ale i několik týdnů po odeznění příznaků, aby se zamezilo poškození chrupavky. U koní s osteomyelitidou je nutné zopakovat rentgenologické vyšetření. Ústup kulhání, snížení náplně kloubů a zlepšení celkového zdravotního stavu hříběte je dobrým indikátorem úspěšné odpovědi na terapii. Stav by se měl zlepšit během 24 – 48 hodin po laváži kloubu. V opačném případě je indikovaný opakovaný výplach (raději dříve, než později). Včasná agresivní terapie je rozhodující pro přežití a dobrou dlouhodobou prognózu.
Prognóza Z hlediska sportovního nebo dostihového využití koně je prognóza nejistá. Značně závisí na tom, který kloub je postižen, jak závažné jsou změny na kosti a v kterém věku hříběte k nim došlo.5,6
Seznam literatury 1. Meijer MC, van Weeren PR, Rijkenhuizen AB: Clinical experiences of treating septic arthritis in the equine by repeated joint lavage: a series of 39 cases. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 47:351-365, 2000 2. Mills ML, Rush BR, St Jean G, et al: Determination of synovial fluid and serum concentrations, and morphologic effects of intraarticular ceftiofur sodium in horses. Vet Surg 29:398-406, 2000 3. Giguere S: Antimicrobial therapy, in Corley KTT, Stephen JO (eds): The Equine Hospital Manual (ed 1). Oxford, Blackwell, 2008, pp 337-361 4. Werner LA, Hardy J, Bertone AL: Bone gentamicin concentration after intra-articular injection or regional intravenous perfusion in the horse. Vet Surg 32:559-565, 2003 5. Steel CM, Hunt AR, Adams PL, et al: Factors associated with prognosis for survival and athletic use in foals with septic arthritis: 93 cases (1987-1994). J Am Vet Med Assoc 215:973-977, 1999 6. Smith LJ, Marr CM, Payne RJ, et al: What is the likelihood that Thoroughbred foals treated for septic arthritis will race? Equine Vet J 36:452-456, 2004
