SEPSE V URGENTNÍ MEDICÍNĔ: OBTÍŽNÁ DIAGNOSTIKA, NÍZKÁ PRIORITA, VYSOKÁ MORTALITA

SEPSE V URGENTNÍ MEDICÍNĔ: OBTÍŽNÁ DIAGNOSTIKA, NÍZKÁ PRIORITA, VYSOKÁ MORTALITA Jana Šeblová 1,2, Štĕpánka Burešová 2, Dominika Šeblová 1 ZZS Středočeského kraje, p. o. 2 Urgentní příjem, ON Kladno 1

NEJEDLÉHO KLADNO 8. 4. 2015

Kazuistika: muž 28 let 





Výzva ZOS: muž 28 let, bezvĕdomí, TANR (= telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace) Po příjezdu posádky ZZS: muž sedí na lůžku, velmi neklidný a agresivní, plive kolem sebe krev se slinami, nereaguje na oslovení, v kontaktu není, zornice isokorické, mydriáza. Posléze i motorický neklid, utíká před posádkou, snaží se přelézt plot s ostnatým drátem. Velice orientačnĕ motorika symetrická.

ZZS žádá o pomoc PČR, ale ještĕ před příjezdem se daří pacienta dopravit do sanitního vozu.


  





OA: od pacienta nelze, ani od přítelkynĕ se kterou bydlí nejsou přesné údaje AA: snad negativní FA: medikace žádná Kamarád i přítelkynĕ negují alkohol nebo drogy, pracuje jako řidič, dopoledne byl v práci, zda byl na sluníčku neví, Teplota v posledních dnech nebyla ale neví jistĕ, ona sama mĕla virózu NO: náhle vzniklý pád, bezvĕdomí, křeče, zmodral – chvilku dle instrukcí TANR, pak ale začal chrčet, posléze obnova vĕdomí, ale silnĕ zmatený, neklidný.




Pacient chvílemi v kontaktu. Neguje onemocnĕní, není schopen specifikovat své obtíže. Amnesie? Parametry VF:    







GCS 425 – 446, nejprve agitovaný, motorický neklid, pak spíše amentní stav TK 150/80, Tf 120/min. SpO2 79 – 90 %, df 28/min. Tĕlesná teplota 38,8  C

Další: glykémie 8,9 mmol/l. Klinické vyšetření- dýchání sklípkové, AS tachykardie, ozvy 2, ohraničené. Bĕhem transportu již klidnĕjší, sám si zvolil polohu na břiše, monitorován dle možností (saturace, EKG, Tf).


 

Terapie:kanyla 20 G, FR 250 ml + magnesium sulphuricum 1 g do infuze, Apaurin 10 mg i.v., bĕhem transportu monitorován Předán na urgentním příjmu: Dg: Stav po generalizovaném konvulzivním paroxysmu – první záchyt. Febrilní stav nejasné etiologie – k vyloučení neuroinfekce - encefalitidy?


Z vyšetření na UP: Nativní CT mozku (první výskyt křečí) bez průkazu hemoragie, bez ložiskových zmĕn, komorový systém ve střední čáře  CRP 34 mg/l, leukocyty 22 200, pH 7,46, PCO2 3,79 

kPa, PO2 4,92 kPa  

Neurologické konzilium – neurolog indikuje hospitalizaci vzhledem k hlavní dg. Před předáním na neurologické oddĕlení doplnĕn RTG S + P – nižší SpO2 i v klidu

Kazuistika: muž 28 let Překvapení: splývavé infiltráty v obou plicních křídlech, bilaterální pneumonie, nelze vyloučit možnost TBC?

RTG ARO vleže

Kazuistika: muž 28 let  





Další průbĕh: z UP přeložen na plicní oddĕlení Pro zhoršování hypoxémie do hodiny přeložen na ARO, převeden na umĕlou plicní ventilaci Nasazena trojkombinace ATB (meropenem + ciprofloxacin + vorikonazol) dle CT hrudníku spirální technikou: intersticiální difuzní plicní proces v obou plicních křídlech, v dolních plicních polích až ložiska konsolidace, patologické uzliny v mediastinu nepřítomny

Kazuistika: muž 28 let CT HRUDNÍKU

CT HRUDNÍKU




 



 

2. den: leuko 25 000, CRP 84mg/l, pH 7,26, PCO2 7,92, PO2 8,03, prokalcitonin 4,06 ng/l 3. den: CRP 158 mg/l, prokalcitonin 2,2 ng/l…dále CRP 211 mg/l…ještĕ dále kolem 300 mg/l, prokalcitonin 1,52 ng/l…dále ústup Hemokultura negativní Průkaz antigenu Streptococcus pneumoniae a Legionella sp. v moči Beta hemolytický streptokok bez určení skupiny – z krku V intenzivní péči celkem 9 dní, úzdrava ad integrum Dg: nespecifická bilaterální intersticiální pneumonie – eosinofilní pneumonie – atypická mykobakteriální penumonie

Kazuistika: muž 28 let

Příznaky:

Interpretace:



Motorický neklid, zmatenost





Snížená saturace





Tachykardie, tachypnoe, zvýšený tlak





Hemoptýza



Stav po epileptickém paroxysmu Artefakt při motorickém neklidu Neklid, pobíhal po pozemku, stav po křečích

Pokousání jazyka po křečovém záchvatu

Co potřebujeme? 

Edukaci  



Data   



Zvýšení povĕdomí o sepsi a diagnostice zdravotníků urgentní medicíny SEPSE NEZAČÍNÁ AŽ V NEMOCNICI! Pilotní studie zamĕřené na včasnou diagnostiku Zpĕtná vazba – informace o předaných pacientech (legislativa?) Využít bezpečných možností terapie – objemová resuscitace

Důkazy 

Diagnostika – vitální funkce, tĕlesná teplota, CRP?, laktát?

Diagnostika sepse v přednemocniční péči

 

anamnéza mĕření základních parametrů vitálních funkcí tepová frekvence  počet dechů/min.  krevní tlak  GCS 



klinické vyšetření přítomnost orgánového postižení  oligurie/anurie 



monitorování 

SpO2, dysrytmie, ischemické zmĕny, glykémie, tĕlesná teplota NEJEDLÉHO KLADNO 8. 4. 2015

Nĕkteré screeningové škály pro sepsi: Wallgren, UM, Castrén, M., Svensson, AEV, Kurland, L.: Identification of adult septic patients in the prehospital setting: a comparison of two screen ing tools and clinical judgement. European Journal of Emergency Medicine 2014: 21 (4) : 260-265. ISSN 0969-9546.

Robsonova škála: 

     

BAS 90-30-90

teplota tepová frekvence dechová frekvence alterace vĕdomí glykémie nová infekce v anamnéze senzitivita Robsonovy škály:  

75 % pro sepsi 92,9 ě pro tĕžkou sepsi



akronym pro hodnoty:   



senzitivita BAS:  



systolického tlaku dechové frekvence saturace 43,4 % (sepse) 70,4 ě (tĕžká sepse)

diagnostika paramediky na základĕ klinických příznaků: 



11.9 % (sepse) 16,9 ě (tĕžká sepse)


Pilotní retrospektivní studie – sepse v urgentní péči

 

výskyt pacientů se sepsí v urgentní péči symptomy z hlediska ZOS  



hodnoty parametrů vitálních funkcí 



Klasifikace Priorita a typ posádky

Odpovídají kritériím sepse?

pacienti přivezení ZZS versus pacienti přivezení jiným způsobem


Metodika 

 

1. 1. 2014 – 28. 2. 2014 – databáze ON Kladno – pacienti s tĕžkou infekcí - databáze ZZS data zpracována s vyloučením osobních údajů sbĕr dat byl povolen etickými komisemi obou zdravotnických zařízení

Zařazovací kritéria:  

diagnóza infekce při předání do další péče; zvýšení CRP nad 100 mg/l a/nebo leukocytů nad 12 x 109

Statistické zpracování:  

deskriptivní statistika kategorická data byla porovnána pomocí χ2 testu a Fisherova exaktního testu NEJEDLÉHO KLADNO 8. 4. 2015

Sledované parametry Všichni pacienti 







Pacienti přivezení ZZS

demografické údaje (vĕk a pohlaví) etiologie infekce hodnoty vitálních funkcí (GCS, TK, Tf, tĕlesná teplota, kyslíková saturace periferní krve) laboratorní parametry (hodnota CRP a počet leukocytů – u obou ukazatelů vstupní a maximální hodnoty bĕhem hospitalizace)



 





hlavní obtíže podle vyhodnocení tísňové výzvy klasifikace ZOS typ vyslané posádky (s lékařem nebo bez lékaře) priorita určená operátorem diagnózu při předání přítomnost pozitivních diagnostických kritérií pro sepsi


Demografická data    

   

  

1036 pacientů UP Kladno ve výše zmínĕném období diagnóza závažné infekce 68 pacientů (7 ě) 42 (= 62 ě) přivezeno ZZS ZZS bĕhem sledovaných dvou mĕsíců ošetřila 1638 pacientů ve spádové oblasti (bez sekundárních transportů) 42 transportovaných septických pacientů tvoří 4 ě 30 mužů (44 ě) a 38 žen (56 ě) pacienti ZZS 17 mužů (40 ě) a 25 žen (60 ě) ve skupinĕ s jiným způsobem transportu byl pomĕr mužů a žen přesnĕ poloviční Vĕkový průmĕr: 76 let shodnĕ u mužů i žen v souboru 68 pacientů pacienti transportovaní ZZS vĕkový průmĕr 76 let 77 let u pacientů s jiným způsobem transportu NEJEDLÉHO KLADNO 8. 4. 2015

Hospitalizační mortalita  







ze 68 zemřelo 18 (26 ě) z pacientů přivezených ZZS zemřelo 11 pacientů (též 26 ě) z 26 pacientů, kteří se na UP dostali jinou cestou než ZZS zemřelo 7 pacientů (27 ě) v mortalitĕ neprokázány statisticky významné rozdíly mortalita podle etiologie:  



respirační infekce 31,3 ě urosepse / neurčené zdroje 22,2 ě

mortalita podle počtu ATB v terapii:  

1 druh ATB: 28,6 % 2 a více: 22,2 %


Pacienti transportovaní ZZS: diagnóza infekce v 10 %, + symptomatické R50.9 = 38 %

Klasifikace ZOS – hlavní symptom

Priorita ZOS a typ posádky

Klasifikace ZOS 14 12 RZP/3 - 4 RLP - 2

10 8 6

13 9

4

5

2 0

3

zhoršení


dušnost

teplota

CMP

Pacienti transportovaní ZZS: vitální funkce a diagnostická kritéria pro sepsi

 

tĕlesná teplota mĕřena pouze u 25 pacientů (25/42 = 60 ě) 80 ě mĕření odpovídalo kritériím sepse



průmĕr tĕlesné teploty 38 C (35,3C – 40,9C) tepová frekvence > 90/min. 23/42 = 55 %



dechová frekvence > 20/min. 4/42 = 10 %







často neměřený, jen odhadovaný údaj

známky selhání jednoho a více orgánů: 24/42 = 57 % 

alterace vědomí a/nebo slovní popis poruchy vědomí v parere: 9/42 = 21 %


Etiologie sepsí ON Kladno 1-2/2014

Etiologie sepse 1-2/2014 močové

plicní

kůže

střevní

neurčené

14% 6% 5%

48%

27%


Diagnostika a léčba v nemocnici ANTIBIOTICKÁ LÉČBA

LABORATORNÍ HODNOTY 







CRP při příjmu průmĕr 127,5 mg/l (SD 66,1) CRP nejvyšší bĕhem hospitalizace 151,4 mg/l (SD 68,5) leukocyty při příjmu průmĕr 15,6x10/9 (SD 6,8) leukocyty nejvyšší bĕhem hospitalizace 17,2x10/9 (SD 7,8)









antibiotika u 85 ě pacientů podávána parenterálnĕ – intravenóznĕ 40 ě pacientů bylo léčených kombinací antibiotik nejvíce 5 (penumonie s průkazem Klebsiella pnemoniae a Pseudomonas aerigunosa) 2 x potvrzená MRSA


Diagnostika a léčba v nemocnici 

porovnáním následujících parametrů:  CRP

při příjmu a nejvyšší hodnota bĕhem hospitalizace,  počtu leukocytů při příjmu a nejvyšší hodnoty bĕhem hospitalizace,  počtu antibiotik užitých v léčbĕ (1 ATB vs. kombinace ATB), 

nebyly zjištĕny mezi obĕma skupinami žádné statisticky významné rozdíly  (při

použití χ2 testu a Fisherova exaktního testu)


Diagnostika a léčba v nemocnici 



parametry pacientů ZZS se statisticky nelišily od pacientů přivezených jinak nejvĕtší rozdíl v počtu leukocytů při příjmu: 82,5% (33 osob z 40) ZZS počet leukocytů nad hranicí kritérií pro sepsi  69,2% (18 osob z 26) co byli transportováni jinak 



nejvyšší dosažené hodnoty leukocytů bez rozdílu 



80,0% ZZS versus 76,9% jinak

další klinický průbĕh byl podle tohoto parametru přibližnĕ stejnĕ závažný


Diskuze a závĕr 



retrospektivní průzkum s využitím dat z bĕžných databází dvou ZZ diagnóza infekčních onemocnĕní v terénu výraznĕ poddiagnostikovaná 



jednoduché diagnostické pomůcky nejsou dostatečnĕ využívány, je nutné:   



ve shodĕ s literárními zdroji

rutinní mĕření teploty vyhodnocení všech parametrů vitálních funkcí zaznamenání klinických známek orgánového selhání

pečlivý odbĕr anamnézy (rodina, pečovatelé!) + pečlivé klinické vyšetření NEJEDLÉHO KLADNO 8. 4. 2015

Diskuze a závĕr   

26 ě nemocniční mortalita! výskyt: 7 % UP a 4 % ZZS klinická manifestace v PNP: dušnost (v případĕ respirační etiologie infekce)  celkové necharakteristické příznaky (v případĕ jiné než respirační etiologie) 



zařadit do kontinuální vzdĕlávání zdravotníků i problematiku infekčních onemocnĕní zamĕřenou na bĕžné infekce NEJEDLÉHO KLADNO 8. 4. 2015

Infekční problematika v urgentní medicínĕ:

NENÍ (JENOM) EBOLA NEBO ANTHRAX….

….ale daleko častĕji komunitní pneumonie nebo urosepse


Literatura: 















Andrews B., Muchemwa L., Kelly P. et al.: Simplified Sepsis Protocol – A Randomized Controlled Trial of Modified Early Goal-Directed Therapy in Zambia. Critic Care Med. 2014; 42 (11): 2315-2324. Černá Pařízková R., Černý V.: Hypovolemický šok. Anest. Intenziv. Med. 25; 2014 (1): 47-57. ISSN 1214-2158. Dellinger RP, Carlet JM, Masur HM et al.: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32 (3): 858-873. Flaherty SK, Weber RL, Chase M et al: Septic Shockand Adequacy of Early Antibiotics in the Emergency Department. J Emerg Med. 2014; 47 (5): 601 – 607. Goulet, H., André, S., Der Sahakian, G. et al.: Accuracy of oxygen tissue saturation values in assessing severity in patients with sepsis admitted to emergency departments. European Journal of Emergency Medicine 2014, 21 (4) :266-271. ISSN 0969-9546. Groenewoudt M., Roest A., Leijten FMM, Stassen PM: Septic patients arriving with emergency medical services: a seriously ill population. European Journal of Emergency medicine 2014; 21(5): 330-335. ISSN 0969-9546. Hortmann, M., Heppner, HJ, Popp, S. et al: Reduction of mortality in community-acquired pneumonia after implementing standardized care bundles in the emergency department. European Journal of Emergency Medicine 2014, 21 (6):429-435. ISSN 0969-9546. Hortmann, M., Lad, T., Christ, M.: Care bundles for community-acquired pneumonia in the emergency department. European Journal of Emergency Medicine 2014, 21 (4) : 321-322. ISSN 0969-9546. NEJEDLÉHO KLADNO 8. 4. 2015

Literatura: 





 









Innocenti, F., Bianchi, S., Guerrini, E. et al.: Prognostic scores for early stratification of septic patients admitted to an emergency department-high dependency unit. European Journal of Emergency Medicine 2014, 21 (4) :254-259. ISSN 0969-9546. Jiwaji Z., Brady S., McIntyre LA et al.: Emergency Department Management of Early Sepsis. Emerg Med J. 2014; 31 (12):1000-1005. Julián-Jiméneez, A., del Castillo, JG, Gonzáles FJ et al.: Importance of standardized care bundles in the emergency department to improve management of community-acquired pneumonia. European Journal of Emergency Medicine 2014, 21 (4): 320-321. ISSN 0969-9546. Martin, G.: Septic Shock: Is EGDT Still Necessary? Medscape, Apr. 29, 2014. Montassier, E., Corvec, S., Hardouin, JB et al.: Use of fluoroquinolones and third-generation cephalosporins in the emergency department: an 11-year survey. European Journal of Emergency Medicine 2014, 21(6):442-446. ISSN 0969-9546. O´Neil R., Morales J., Jule M.: Early Goal-Directed Therapy (EGDT) for Severe Sepsis/Septic Shock – Which components of treatment are more difficult to implement in a community-based Emergency Department? J Emerg Med. 2012;42 (5):503-510. Rožnovský L., Gutvirth J., Beneš J. et al: Standard efektivní klinické péče v přednemocniční neodkladné péči (PN): Invazivní meningokoková onemocnění. Urgent Med 2002; 5 (3): 18-20. ISSN 1212-1924. Shorr AF: Protocol-Based Approach to Sepsis Still Necessary? http://www.medscape.com/viewarticle/836605?nlid=73443_545&src=wnl_edit_medp_emed&spon=45, 22.12.2014. Wallgren, UM, Castrén, M., Svensson, AEV, Kurland, L.: Identification of adult septic patients in the prehospital setting: a comparison of two screen ing tools and clinical judgement. European Journal of Emergency Medicine 2014: 21 (4) : 260-265. ISSN 0969-9546. NEJEDLÉHO KLADNO 8. 4. 2015

SEPSE V URGENTNÍ MEDICÍNĔ: OBTÍŽNÁ DIAGNOSTIKA, NÍZKÁ PRIORITA, VYSOKÁ MORTALITA

Recommend Documents