Sekundární prevence ischemických cévních mozkových příhod Doporučení AHA 2014 D Václavík Vítkovická nemocnice a.s., Neurologické oddělení
Hodnocení úrovně důkazu I Nejvyšší úroveň evidence Primární výstup RCT Meta-analýza nejlepších RCT Léčba by měla být doporučena II Střední úroveň evidence Randomizované studie menšího rozsahu či významu Předdefinované sekundární poznatky významných RCT Léčba může být doporučena ( pravděpodobně efektivní) III Nižší úroveň evidence Prospektivní případové studie se skupinou souběžných nebo retrospektivních kontrol Následně provedené analýzy významných RTC IV Neurčená úroveň evidence Méně významné nekontrolované příkladové studie Všeobecná odborná shoda (konsenzus) i přes neexistu
Hodnocení síly doporuční • A Nejvyšší doporučení na podkladě meta -‐ analýz nejlepších RCT a výsledků RCT s adekvátní velikosJ vzorku • B Střední doporučení na podkladě RCT menšího rozsahu či významu • C Nižší stupeň doporučení na podkladě prospekPvních, retrospekPvních a případových studií se skupinou souběžných nebo retrospekPvních kontrol • D Velmi nízká až neurčená úroveň doporučení na podkladě všeobecné shody (konsenzus) nebo tzv. doporučení expertů
AHA 2014 • NOVÁ DOPORUČENÍ • REVIDOVANÁ DOPORUČENÍ
LÉČBA OBECNÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ • • • • • • •
Hypertenze Diabetes mellitus Alkohol Hyperlipidemie Obezita, malnutrice Fyzická inakPvita Dietní opatření
HYPERTENZE
• Absolutní redukce rizika/l rok 2,2 % • RelaPvní redukce 28 % • Potřebný počet léčených k prevenci l CMP/rok 43
HYPERTENZE • Cíl : TK pod 140 /90, lakunární pod 130 STK • Nutná nefarmakologická opatření ( dieta, omezení solení ) • Léčba ve spolupráci s internistou,kardiologem • Výběr léků individuální, vhodná kombinace diurePkum + ACE inhibitor ( I A)
DIABETES MELLITUS • Všichni pacienP po iCMP vyšetření na přítomnost DM ( glykémie nalačno,oGTT, glykovaný hemoglobin) II C • Obecné zásady léčby diabetu • Řídí internista nebo diabetolog • Cíl : glykemie nalačno pod 7,5 mmol • Studie s pioglitazonem – redukce CMP o 47 % u DM II
Hypercholesterolemie • Léčba indikovaná u všech pacientů s iCMP ateroskleroPckého původu • Studie SPARCL, Heart protecPon study • Redukce CMP 16-‐24 % • Terapie po iCMP indikovaná s cílem LDL pod 2 mmol
OBEZITA • • • • • •
Všichni pacienP screening (BMI) ( I C) Redukce váhy Cíl BMI pod 25 Dostatek fyzické akPvity Dieta Nicméně efekt redukce váhy je nejasný ( II C, )
FYZICKÁ INAKTIVITA • Doporučeno 40 min cvičení ( do mírného zapocení ) či chůze 3-‐4x denně • AkPvní moPvace pacientů ( moPvační programy) II C
DIETA • Nutriční vyšetření se zaměřením na obezitu i malnutrici ( II C) • Nutriční terapie u malnutrice (I B) • Středomořská dieta s omezením tuků ( zelenina, ryby, olivový olej, ořechy – II C) • Redukce příjmu soli pod 2,4 g/d ( II C) • RuPnní suplementace vitamíny nedoporučována ( III A)
SPÁNKOVÁ APNOE Vysoká prevalence, zvážit polysomnografii u vybraných pacientů (II B) Při potvrzené diagnóze CPAP ( II B)
Kouření • Zvyšuje riziko CMP nejméně 1,5 x • Při přerušení kouření mohou být používány nikoPnové náhražky-‐ žvýkačky ,náplasP
Alkohol • Mírná až střední spotřeba alkoholu 20 – 30 g/ denně snižuji riziko CMP ( 2 sklenice vína, 2 skleničky tvrdého alkoholu, 2 piva, snižuji riziko CMP • Spotřeba nad 60 g/den riziko CMP zvyšuje
Specifická léčba • • • • •
Stenózy, okluze karoPd, vertebrálních tepen Intrakraniální stenózy Kardiogenní embolizace Nekardiogenní ikty Specifické situace
Stenózy karoPd • Endarterektomie • Indikovány symptomaPcké stenosy ACI nad 70 % s lehkým až středním neurologickým deficitem ( I A) • Operační a pooperační mortalita/morbidita(do 30 dnů) nesmí přesáhnout 6 %
Redukce rizika iCMP/rok • Absolutní redukce 3,8 % • RelaPvní redukce 65 % • potřebný počet léčených k prevenci 1 iCMP/ rok 27
SymptomaPcké stenosy 50-‐69 % • Indikace k revaskularizaci specifikovaná dle pohlaví, klinického nález • Menší benefit – ženy, amaurosis fugax, TIA • Tito pacienP doporučeni pro konservaPvní léčbu
Stenózy karoPd • Pokud je indikovaná revaskularizce – provést do 2 týdnů, není li kontraindikace ( II B) • StenPng je alternaPvou EA při periprocedurální morbiditě/mortalitě pod 6 % ( II B) • Věk nad 70 let možný větší benefit z EA, pod 70 let CAS ekvivalentní EA ( II B)
Stenózy karoPd • StenPng indikován při nepříznivých anatomických podmínkách, zvýšeném riziku chirurgického výkonu, restenozách a poradiačních stenózách (II B), Před výkonem a minimálně měsíc po výkonu užívání kombinace aspirinu a clopidogrelu • Všichni pacienP by měli být na opPmální terapii : staPn, anPagregace, léčba rizikových faktorů
Okluze karoPd • SymptomaPcké okluze • Indikace EC/IC by pass –předmět dalšího výzkumu ( II C)
Vertebrální tepny • OpPmální konzervaPvní léčba • Při selhání stenPng • pokud nelze řešit PTA –reimplatace AV do ACC,subklaviovertebrální bypass
SymptomaPcké stenózy intrakraniálních tepen (50-‐99%) • Stenosa nad 50 % indikována anPagregace ASA, ne Warfarin ( I B) • Léčba TK s STK pod 140 a agresivní léčba staPnem ( I B) • Stenoza 50-‐69 % stenPng nedoporučen ( III B) • Stenoza nad 70 % -‐ může být prospěšná kombinace ASA + clopidogrel 75 mg do 3 měsíců od CMP ( II B) • Stenosa nad 70 % primární stenPng nedoporučen (III B) • StenPng u pacientů se stenosou nad 70 % , selháním opPmální léčby či progresí stenózy– předmět dalších studií ( II C)
Kardiogenní embolizace Fibrilace síní • U pacientů s nejasnou příčinou iCMP indikováno prodloužené Holter ekg ( 7, 30 dní) do 6 měsíců od příhody ( II C) • Warfarin ( I A), apixaban ( I A), dabigatran ( I B) indikován v prevenci iCMP. Indikace individuálně dle rizikových faktorů, preferencí pacienta,lékových , potravinových interakcí, genePky, farmakoekonomiky, stabilitě TTR na warfarinu • Rivaroxaban indikace II B
Kardiogenní embolizace Fibrilace síní • U warfarinu INR 2-‐3 • U stenPngu či akutního koronárního syndromu a FS lze kombinovat anPkoagulaci a anPagregaci ( II C) • U kontraindikace anPkoagulace indikována ASA ( I A), duální anPagregace může být prospěšná ( II B) • Zahájení perorální anPkoagulace do 14 dnů od iCMP ( II B), odložení u rizika intrakraniálního krvácení ( velký infarkt, prokrvácení ischemie, nekontrolovaná hypertenze – II B)
Kardiogenní embolizace Fibrilace síní Efekt uzávěru ouška levé síně je nejasný ( II b)
Kardiogenní embolizace Akutní IM, trombus v levé komoře • IM + trombus – warfarin 3 měsíce, INR 2-‐3 ( I C) • IM + akinesa nebo hypokinesa srdeční stěny bez trombu – warfarin může být indikován ( II C) • PacienP netolerující warfarin mohou být léčeni NOAK ( II C)
Kardiogenní embolizace kardiomyopaPe • Přítomnost intrakardiálního trombu – dlouhodobá anPkoagulace ( I C) s INR 2-‐3 • KardiomyopaPe ( EF pod 35 %) bez trombu indikace anPkoagulace či anPagregace individuální ( II B) • Při netoleranci warfarinu lze indikovat NOAK ( II C)
Kardiogenní embolizace Chlopenní vady • Mitrální stenóza, regurgitace, anulární kalcifikace, posPžení aortální chlopně • RevmaPcká mitrální vada + FS – warfarin dlouhodobě ( INR 2-‐3) I A • RevmaPcká mitrální vada bez FS – warfarin může být indikován ( II C) • Recidiva iCMP na warfarinu u revmaPcké vady lze přidat ASA ( II C)
Kardiogenní embolizace Chlopenní vady • NerevmaPcká mitr. vada, aortální vada bez FS – anPagregace ( I C) • Mitrální anulární kalcifikace – anPagregace ( I C) • Mitrální prolaps – anPagregace ( I C)
Kardiogenní embolizace Umělé chlopně • • • •
Mechanické Aortální : Warfarin, INR 2-‐3 ( I B) Mitrální : Warfarin, INR 2,5-‐ 3,5 ( I C) Aortální nebo mitrální náhradas nízkým rizikem krvácení na warfarinu – doporučeno přidat ASA 75-‐100 mg ( I B), při recidivě možné zvýšit ASA na 325 mg ( II C)
Kardiogenní embolizace Umělé chlopně • BioprostePcké • AnPkoagulace na 3-‐6 měsíců, poté ASA 75-‐100 mg ( I C) • Při recidivě na ASA možno přidat warfarin, INR 2-‐3 ( II C)
Nekardiogenní iCMP Indikována anPagregace ASA 50-‐325 mg ( I A) ASA+ Dipyridamol ( I B) Clopidogrel ( II B) Indikace individuální dle tolerance, preference, rezistence, interakcí • TIA, lehká iCMP do 24 h může být duální anPagregace ASA + clopidogrel na 3 měsíce (II B) • • • • •
Nekardiogenní iCMP • Dlouhodobá duální anPagregace ( 2-‐3 roky) zvyšuje riziko krvácivých komplikací ( III A)
Specifické situace
Aortální pláty • Indikovaná anPagregační léčba ( I A), staPn ( I B) • Efekt anPkoagulační léčby nejasný ( II C)
Arteriální disekce ACI, AV • AnPtromboPcká ( anPagregace nebo anPkoagulce) na 3-‐6 měsíců ( II B) • Recidiva na anPtromboPcké léčbě lze indikovat stenPng ( II C), chirurgická léčba pokud stenPng nelze ( II C)
Foramen ovale • Nedostatečná data o větším efektu anPkoagulace ve srovnání s ASA • Pokud neindikujeme anPkoagulaci je indikována ASA ( I B) • AnPkoagulce indikována při současném venózní tromboze ( I A), při kontraindikaci anPkoagulace indikován kavafiltr ( II C) • Při foramen ovale a venozní tromboze lze indikovat uzávěr PFO ( II C), pokud trombóza není současná data nepodporují uzávěr ( II A)
Hyperhomocysteinemie • RuPnní screening není doporučován ( III C) • U iCMP se známou hyperhomocysteinemií užívání k. listové, B 12, B 6 snižuje homocystein, ale není prokázána redukce iCMP ( III B)
Hyperkoagulační stavy • Význam paušálního screeningu nejasný ( II C) -‐ jako ePologie CMP u mladších pacientů ( pod 40 let ) -‐ Leidenská,deficity proteinů S,C) -‐ Ve spolupráci s hematologem anPagregace,anPkoagulace ( I A)
AnPfosfolipidový syndrom • RuPnní testování neindikováno ( III C) • Při prokázaném AnPF syndromu může být indikována anPkoagulace ( II b), jinak anPagregace ( I A)
Trombóza splavů • AnPkoagulace, i u selektovaných pacientů s přítomnosJ intrakraniální hemorhagie ( II B) • Trvání anPkoagulace minim. 3 měsíce, poté anPagregace ( II C), pokud je trombofilní stav tak léčby dle typu trombofilie
Sekundární prevence během gravidity • Při nutnosP anPkoagulační léčby : • Plný nízkomolekulární heparin 2xd při monitorování anP Xa ( 4 hod po injekci) do 13 týdne, poté warfarin, před porodem převést na LMWH, ten 24 h před porodem nebo sec.cesarea vysadit ( II C)
• Při nutnosP anPagregace: • Dle klinického rizika – během prvého trimestru nic nebo LMWH, poté ASA 50-‐150 mg ( II b)
Sekundární prevence během kojení • Při nutnosP anPkoagulace : • LMWH nebo warfarin ( II C) • Při nutnosP anPagregace : 50-‐150 mg ASA ( IIC)
AnPkoagulce po intrakraniálním krvácení • OpPmální čas nejasný, čekat alespoň týden dle klinického stavu ( II C) • Hemorhagická infarzace, individuálně dle závažnosP kliniky, rizika recidivy lze pokračovat ( II C)
Děkuji za pozornost
Sekundární prevence -‐ speciální • AnPtromboPka • AnPkoagulace • KaroPcká endarterektomie, stenPng
ANTITROMBOTICKÁ LÉČBA
Acetylosalicylová kyselina • Dostupná pro 75 % pacientů • Dalších 20 % pacientů s iCMP vyžaduje anPkoagulaci,5 % netoleruje aspirin • Nízká cena
Redukce rizika iCMP/rok • Absolutní redukce 1 % • RelaPvní redukce 13 % • Potřebný počet léčených k prevenci 1 iCMP/ rok 100
Další anPtromboPka • Aspirin + Dipiridamol (PersanPn)
• absolutní redukce 1,9 % • relaPvní redukce 19 % • potřebný počet léčených k prevenci l CMP/rok 53
Clopidogrel ( Plavix)
Lehce vyšší účinek než aspirin • SROVNÁNÍ S ASPIRINEM ( navíc ) • Absolutní redukce/rok 0,6 % • RelaPvní redukce/rok 13 % • potřebný počet léčených k prevenci l CMP/rok 166
Clopidogrel • Stejná indikace jako anopyrin • Může být efekPvnější u vysoce rizikových pacientů ( opakované CMP,obliterační choroba DKK,ICHS,DM) a po operacích koronárních tepen
Zvláštní upozornění • Incidence závažných krvácivých komplikací je nezávislá na dávce aspirinu • Incidence gastrointesPnálních komplikací je závislá na dávce aspirinu,nižší dávky jsou bezpečnější • Další léčba při opakování CMP na anPtromboPcích zaJm zůstává nevyřešena.PacienP by měli být znovu důkladně přešetřeni se zjištěním ePologie iktu a jeho rizikových faktorů • PacienP bez kardiogenního zdroje CMP nemají prospěch z léčby warfarinem
Doporučení • Každý pacient po CMP má dostat anPtromboPckou terapii ( s výjimkou indikací k anPkoagulaci) • Léky první volby : • Aspirin by měl být podáván v dávkách 50 – 325 mg • kombinace aspirin a dipiridamol ( Aggenox) • Clopidogrel
Doporučení • Clopidogrel a Aspirin + Dipiridamol jsou lehce účinnější než aspirin • PacienP s CMP či TIA a nestabilní AP nebo non-‐Q IM by měli být léčeni kombinací 75 mg aspirin a 75 mg clopidogrel
AnPkoagulace • • • •
je léčeno asi jen 25 % z indikovaných pac. Nejčastější příčina -‐ fibrilace síní cílová hodnota INR 2-‐3 Další možné zdroje kardiogenní embolizace : umělé náhrady chlopní ,revmaPcké chlopenní vady,kardiomyopaPe,IM,arytmie jiné než FS,foramen ovale patens.
Redukce rizika iCMP/rok u FS • Absolutní redukce 8 % • RelaPvní redukce 67 % • Potřebný počet léčených k prevenci 1 iCMP/ rok 12
Zvláštní upozornění • U pacientů s INR 3 – 4,5 dochází k výraznému nárůstu mortality a závažných krvácení • Některé retrospekPvní studie ukazují na možný prospěch anPkoagulace u : ateroskleroPckých plátů v aortě ( nad 4 mm),fusiformní aneurysmata a.basilaris a arteriální disekce.
Zvláštní upozornění • AnPkoagulace by pravděpodobně neměla být podávána starším pacientům s leukoaraiosou • Není jasné jestli pacienP s foramen ovale patens mají prospěch z anPkoagulace • Tito pacienP bez přítomnosP hluboké žilní trombozy nebo aneurysmatu septa síní by měli dostávat aspirin • Indikace k anPkoagulaci nebo mechanické okluzi PFO zaJm není zcela objasněna
Doporučení • AnPkoagulace s INR 2 – 3 je indikovaná u pacientů s fibrilací síní,není doporučena u pacientů s častými pády,epilepsií,těžkou demencí nebo gastrointesPnálním krvácením • PacienP s umělou chlopní by měli užívat anPkoagulaci s INR mezi 2,5 a 3,5
Dopručení • AnPkoagulace může být užita ve specifických případech mimo kardiogenní CMP : AS pláty v aortě,fusiformní aneurysma basilární tepny,disekce krčních tepen, trombozy venozních splavů.
Nová anPkoagulancia • Evropská i čs. kardiologická společnost – doporučení 2013 • Léky první volby u FS
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
WARFARIN
MECHANISMUS ÚČINKU
přímý inhibitor trombinu (f.II)
přímý inhibitor f.Xa ovlivňuje faktory závislé na vitaminu K (II,VII,IX,X)
FREKVENCE DÁVEK
2xd
1xd
1xd
T MAX
2 h
2-‐4 h
1.5 h
BIOLOGICKÝ POLOČAS
17 h po více d. 7-‐9 h po 1 d.
9 h 12 h věk nad 75
36 h
VYLUČOVÁNÍ
80% ledviny
30 % ledviny 70% játra
100% játra
INTERAKCE
ask ve vysokých dávkách, verapamil, amiodaron, CBZ
nepopisovány
četné lékové,potravinové (GIT vstřeb., játra metabol.
VLIV VĚK/GENETIKA
ovlivňuje farmakokinePku/ ?
delší biol.poločas/? ano/ CYP2C9,VKORC polymorf.,hypersen ziPvita,rezistence
Dabigatran 150 mg: 35% redukce (RR 0,65, 0,52-‐0,81, p<0,001) Dabigatran 110 mg: 10% redukce (RR 0,90, 0,74-‐1,10, p=0,34)
RE-‐LY -‐ primary outcome -‐ Stroke or Systemic Embolism Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-‐51.
Ročně: D 150 mg – 2,07% D 110 mg – 2,32% Warfarin – 2,78% Vs. bez CMP: D 150 mg – 0,87% D 110 mg – 1,34% Warfarin – 1,45%
• Srovnatelná redukce počtu recidiv iCMP a sys.embol. ve srovnání s warfarinem – 150 mg -‐ RR = 0,75, 95% CI 0,52–1,08 – 110 mg -‐ RR = 0,84, 0,58–1,20.
Diener HC et al. Lancet Neurol 2010;9:1157–63
CMP SYST. EMBOL/ ROK
RELY DABIGATRA N
WARFARI N
RR 95%CI
ROCKET AF RIVAROXA BAN
110 MG 1,53% 150 MG 1,11 %
1,69%
0,91 1,71 0,74-‐1,11 0,66 0,53-‐0,82
WARFARI N
RR 95%CI
2,61
0,79 0,66-‐0,96
Stenózy karoPd • Endarterektomie • Indikovány symptomaPcké stenosy ACI nad 70 % s lehkým až středním neurologickým deficitem ( I A) • Operační a pooperační mortalita/morbidita(do 30 dnů) nesmí přesáhnout 6 %
Redukce rizika iCMP/rok • Absolutní redukce 3,8 % • RelaPvní redukce 65 % • potřebný počet léčených k prevenci 1 iCMP/ rok 27
SymptomaPcké stenosy 50-‐69 % • Indikace k revaskularizaci specifikovaná dle pohlaví, klinického nález • Menší benefit – ženy, amaurosis fugax, TIA • Tito pacienP doporučeni pro konservaPvní léčbu
Stenózy karoPd • Pokud je indikovaná revaskularizce – provést do 2 týdnů, není li kontraindikace ( II B) • StenPng je alternaPvou EA při periprocedurální morbiditě/mortalitě pod 6 % ( II B) • Věk nad 70 let možný větší benefit z EA, pod 70 let CAS ekvivalentní EA ( II B)
Stenózy karoPd • StenPng indikován při nepříznivých anatomických podmínkách, zvýšeném riziku chirurgického výkonu, restenozách a poradiačních stenózách (II B) • Všichni pacienP by měli být na opPmální terapii : staPn, anPagregace, léčba rizikových faktorů
Okluze karoPd • SymptomaPcké okluze • Indikace EC/IC by pass –předmět dalšího výzkumu ( II C)
Karo%cká angioplas%ka a sten%ng Iktus s těžkou invalidizací nebo úmrF za 30 dní
Studie
Iktus nebo úmrF za 30 dní CAS CEA
CAVATAS
25 (10,0 %)
SAPPHIRE
Ipsilaterální iktus za 30 dní CAS CEA
CAS
CEA
25 (9,9 %)
16 (6,4 %)
15 (5,9 %)
61
101
8 (4,8 %)
9 (5,4 %)
N/A
N/A
N/A
N/A
SPACE
46 (7,7 %)
38 (6,5 %)
29 (4,8 %)
23 (3,9 %)
4 (0,7 %)2
1 (0,2 %)2
EVA3S
25 (9,6 %)
10 (3,9 %)
9 (3,4 %)
4 (1,5 %)
2 (0,6 %)2
1 (0,3 %)2
ICSS (2010)
8,5 %
5,2 %
CREST (2010)
4,8 %
2,6 %
Doporučení • Indikace u pacientů kotraindikovaných k EA nebo u chirurgicky nepřístupných stenóz • U pacientů s pooperační nebo radiační restenózou • Před výkonem a minimálně měsíc po výkonu užívání kombinace aspirinu a clopidogrelu
OKLUZE ACI KONSERVATIVNÍ LÉČBA AnPagregace OPERAČNÍ LÉČBA Indikace individuální Extrakraniální – intrakraniální bypass -‐symptomaPčJ pacienP s vyčerpanou cévní rezervní kapacitou dle zátěžového SPECT nebo transkraniální dopplerometrie • Endarterektomie nebo PTA ACE – při její těsné stenose a okluzi stejnostranné ACI • • • • • •
EXTRKRANIÁLNÍ TEPNY • ANGIOPLASTIKY VERTERBRÁLNÍCH TEPEN A A.SUBLCAVIA • INDIKACE • SypmtomaPcká stenosa a.subclavia • SymtomaPcká stenosa AV při selhání konservaPvní léčby
EXTRAKRANIÁLNÍ TEPNY • Další invazivní postupy • Hemodynamicky významné sypmtomaPcké stenosy a okluze ACC nebo truncus brachiocefalicus • -‐ subklaviokaroPcký nebo aortokaroPckosubklaviální bypass • Proximální stenozy AV • -‐ pokud nelze řešit PTA –reimplatace AV do ACC,subklaviovertebrální bypass • Indikace individuální na základě spolupráce neurologa,intervenčního neuroradiologa,cévního chirurga
SYMPTOMATICKÉ STENOSY INTRAKRANIÁLNÍCH TEPEN
SYMPTOMATICKÉ STENOSY INTRAKRANIÁLNÍCH TEPEN • KONSERVATIVNÍ LÉČBA • -‐ anPagregace + vysoká dávka staPnu • INTERVENČNÍ LÉČBA • SymptomaPčJ pacienP s recidivou na konservaPvní léčbě – angioplasPka s event.stentem
TROMBOZY DROBNÝCH PENETRUJÍCÍCH TEPEN
• Lakunární infarkty • AnPagregační terapie
PARADOXNÍ EMBOLIZACE • Embolizace z žilního systému při otevřeném foramen ovale • Terapie : PFO +žilní flebotromboza – anPkoagulace nebo uzávěr (Amplatz okluder) • PFO + není jiná příčina CMP, není flebotrombóza – anPagregace, anPkoagulace, Amplatz individuálně ( P-‐L zkrat, aneurysma septa)
VZÁCNĚJŠÍ PŘÍČINY iCMP DISEKCE ACI , AV -‐ warfarinizace 3 – 6 měsíců ( INR 2-‐3) -‐ Progrese symptomů na anPkoagulaci – angioplasPka + STENT TROMBÓZY VENÓZNÍCH SPLAVŮ -‐ anPkoagulace 3-‐6 měsíců ( INR 2-‐3) HYPERKOAGULAČNÍ STAVY -‐ jako ePologie CMP u mladších pacientů ( pod 40 let ) -‐ Leidenská mutace,anPfosfolipidový syndrom,deficity proteinů S,C) -‐ Ve spolupráci s hematologem anPagregace,anPkoagulace nebo jejich kombinace
VZÁCNĚJŠÍ PŘÍČINY CMP • • • • • • • •
HYPERHOMOCYSTEINEMIE -‐ subsPtuce vitamin B 12,kyselina listová VASKULITIDA -‐ léčba základního onemocnění ( imunosuprese,plasmafaresa..) GENETICKY PODMÍNĚNÉ -‐ CADASIL,MELAS – anPagregace KRYPTOGENNÍ S nezjištěnou příčinou -‐ anPagregace
DĚKUJI ZA POZORNOST
Randomizované studie • Poslední studie: • CREST (CaroPd RevascularizaPon Endarterectomy vs StenPng Trial) • ICSS (InternaPonal CaroPd StenPng Study)
ICSS (InternaPonal CaroPd StenPng Study) 2010 Lancet • Výsledky publikovány březen symptomaPcké stenózy karoPd 120 denní CMP, úmrJ, periprocedurální IM CAS (8,5 %) vs CEA (5,2 %) p=0,006 Nové ischemické lese na DWI – podstudie (Lancet neurol, duben 2010) • CAS (50%) vs CEA (17%) p<0,0001 • Závěry : Zdá se, že protekční zařízení nechrání před cerebrální ischemií, čekáme na výsledky 3-‐ letého sledování • • • •
CREST (CaroPd RevascularizaPon Endarterectomy vs StenPng Trial) • Publikace v The New England Journal of Medicine, květen 2010 • symptomaPcké i asymptomaPcké stenózy • 4-‐leté sledování CMP,IM,úmrJ CAS(7,2%) vs CEA(6,8%) p=0,34 bez rozdílu mezi pohlavími či symptomaPčnosP stenózy • 30 denní periprocedurální komplikace CAS vs CEA: smrt(0,7% vs 0,3% p=0,18);CMP (4,1%vs 2,3% p=0,01);IM(1,1%vs 2,3% p=0,03)
PARADOXNÍ EMBOLIZACE • Embolizace z žilního systému při otevřeném foramen ovale • Terapie : při prokázané žilní tromboze anPkoagulace nebo uzavření defektu ( Amplatz okluder) • Pokud není jiná příčina CMP, ale není tromboza – anPagregace, anPkoagulace nebo uzávěr – individuální dle charakteru PFO ( P-‐L zkrat, aneurysma septa)
SYMPTOMATICKÁ LÉČBA • Rehabilitace • -‐ straPfikace podle Rankinovy škály • 1 a 2 ( zcela soběstační,minimální neurologický deficit ) ambulantní rhc • 3 ( soběstační v základní sebeobsluze ) • Lázeňská rhc do 2 let od iCMP • 3 a 4 ( 4 nesoběstačný ,ale spolupracující pacient ) ústavní rhc ( lůžková, rhc ústav) • 5 ( nesoběstačný nespolupracující ) domácí rhc nebo léčebny pro dlouhodobě nemocné
SYMPTOMATICKÁ LÉČBA LOGOPEDIE afaPčJ pacienP, ale také dysartrie,gnosPcké funkce PSYCHIATRICKÁ PSYCHOLOGICKÁ PÉČE Včasné rozeznání deprese, zahájení terapie anPdepresivy,léčba kogniPvních poruch-‐ neuropsychologická péče ) LÉČBA BOLESTIVÝCH STAVŮ AnalgePka
SYMPTOMATICKÁ LÉČBA • SPASTICITA • MyorelaxanPa • U posPžení HKK lokální injekční terapie botulotoxinem
NÁVRH ČINNOSTI AMBULANCE PRO CÉVNÍ MOZKOVÁ ONEMOCNĚNÍ
FREKVENCE KONTROL 1.Po propuštění z nemocnice 2.Stabilizovaný pacient – 1.rok co 3 měsíce Další roky co 6 měsíců 3.Ultrazvuková kontrola lx ročně, u klinicky nestabilních pacientů,nebo při progresi stenozy co 3 – 6 měsíců. • 4.Nestabilní pacient – kontroly dle klinického stavu • • • •
OBSAH KONTROLY KAŽDÁ KONTROLA -‐ anamnesa + neurologické vyšetření -‐ Nové léky,změny léčby -‐ Krevní tlak,puls
• STABILIZOVANÝ PACIENT l x ročně -‐ laboratorní screening ( ionty,glukosa,urea,kreat,ja terní testy,ck) -‐ Lipidový profil -‐ Krevní obraz -‐ Ekg -‐ NESTABILNÍ PACIENT -‐ Podle klinického stavu
SPECIÁLNÍ POSTUPY Podezření na kardiogenní embolizaci -‐ echokg,Jícnové echokg,Holter) CMP u mladých + venózní trombózy -‐ hematologické došetření na hyperkoagulační stavy ( protein C,S.anPfosfolipidové proPlátky,Leidenská mutace..),homocystein • Vyšetřování rezistence na ASK či clopidogrel • • • •
KaroPcký program VN • Léčba stenoPckého posPžení karoPd – KonzervaPvně – medikamenty – KaroPcká endarterektomie (CEA) – KaroPcký stenPng (CAS)
• Od roku 2007 sledovány komplikace intervenčních zákroků na karoPdách • AlternaPvní intervenční řešení k endarterektomii (CEA) u léčby stenoPckého posPžení karoPd • Indikován u pacientů, kteří nesplňují kritéria pro CEA
KaroPcký program ve VN • Sledování perioperačních komplikací, 30 denní mortality a morbidity, restenóz po intervencích na symptomaPckých stenózách • Indikátor kvality • Možnost porovnání s velkými randomizovanými mezinárodními studiemi
KaroPcký stenPng – výsledky jednoročního sledování
Cíle práce • ProspekPvní sledování pacientů indikovaných k CAS (stenPng karoPckých tepen) • Periprocedurální komplikace • 30-‐P denní M/M (ikty/mortalita) • Roční M/M • Procento restenóz • Porovnání s randomizovanými studiemi
Vyšetření a indikace UZ karoPd a vertebrálních tepen a CTA/MRA extrakraniálních tepen PAG mozku při nejasném nálezu Indikační seminář – cévní chirurg, angiolog, neurolog-‐ indikace k CEA nebo CAS • Příprava duální anPagregací před CAS (klopidogrel + ASA, Pclopidin + ASA) • • • •
Výběr pacientů • Indikace : • SymptomaPcké stenózy ACI 70-‐99 % • Chirurgicky nepřístupné ( vysoko uložená bifurkace, inverze karoPdy, výrazně silný krk) • Restenózy, poradiační stenózy • Kontralaterální okluze karoPdy * • Rizikoví pacienP ( nízká ejekční frakce, omezená vitální kapacita plic) * • * Indikace v roce 2007 na podkladě studie Sapphire
Výběr pacientů • • • • • • •
Kontraindikace: Anatomické poměry – výrazné vinuJ cév Výrazná kontaminace tromby (relaPvní) Cirkulární stenóza s převahou kalcifikací Přítomnost pseudookluze Nepřístupná punkce tepny v třísle Kontraindikace anPagregační léčby
Metodologie CAS
Stent Protekční systém • Všechny výkony s cerebrální protekcí • Provedeny erudovaným intervenčím lékařem (minimálně 150 vaskulárních intervencí/rok)
Sledování během a po implantaci stentu • Sledování na JIP – monitorace TK, TF, EKG, neurologický stav. • Kontrolní UZ karoPd + TCCS do 48 hod po implantaci stentu. • Duální anPagregace minimálně měsíc po výkonu. • Kontrolní UZ karoPd + TCCS za 30 dnů po výkonu. • Všechny klinické kontroly prováděny neurologem ( výkon,1.,30.den,rok).
Stenóza ACI vpravo 80-‐85% před implantací stentu
Stenóza ACI vpravo 80-‐85% před implantací stentu
24 hod po stenPngu
24 hod po stenPngu
24 hod po stenPngu
Srovnání s velkými mezinárodními studiemi CAS 30 day M/M comparison in symptomatic significant carotid stenosis 12,00% 9,80%
10,00% 7,80%
8,00% 6,00%
7,40% 6,00%
6,00%
Crest
Our group
4,20%
4,00% 2,00% 0,00% Sapphire
Sapphire registry
Eva-3S
ICSS
Závěr • Náš soubor splňuje kritéria rizikovosP pro výkon na symptomaPckých stenózách ( M/M pod 6 %) • Výběr pacientů na základě indikačního semináře a konsensu neurologa, chirurga a intervenčního angiologa. • Provádění výkonů pouze lékaři s vysokou erudicí v karoPckém stenPngu.
