Sebevražedné chování

Vyšší odborná škola pedagogická a sociální, Evropská 33, Praha 6 Předmět: Sociální patologie

Sebevražedné chování

21. 11. 2006

Molková Michaela 3A SOP

1

OBSAH 1. Úvod ....................................................................................................................................... 3 1.1 Definice suicida................................................................................................................ 3 1.2 Suicidum v historii ........................................................................................................... 3 1.3 Některé mýty a skutečnosti o sebevražedném jednání..................................................... 4 2. Statistiky................................................................................................................................. 4 3. Formy, způsoby a motivy suicidálního chování..................................................................... 6 3.1 Kontinuální model suicidálního jednání .......................................................................... 7 3.2 Způsoby sebevražedného jednání..................................................................................... 8 3.3 Motivy suicidálního jednání............................................................................................. 9 4. Rizikové faktory suicidálního chování u dětí a dospívajících.............................................. 10 4.1 Rizikové faktory v rodině............................................................................................... 10 4.2 Školní neúspěch jako rizikový faktor............................................................................. 11 4.3 Vrstevnické vztahy jako rizikové faktory ...................................................................... 11 4.4 Zdravotní stav jako rizikový faktor ................................................................................ 11 4.5 Sociální situace jako rizikový faktor .............................................................................. 11 4.6 Náboženství a suicidální chování ................................................................................... 11 5. Vývojové aspekty suicidálního jednání................................................................................ 12 5.1 Postoje ke smrti u normálních a suicidálních dětí a adolescentů ................................... 12 6. Klinický obraz a suicidální jednání ...................................................................................... 13 6.1 Schéma vývoje presuicidálního syndromu podle Poustky............................................. 13 6.2 Suicidální jednání v rámci rozdílných psychiatrických poruch ......................................... 14 6.3 Statistika ......................................................................................................................... 15 6.4 Tři typy pacientů s hraničně organizovanou osobností s agresivními projevy vůči vlastnímu tělu podle Otto Kernberga: .................................................................................. 15 6.5 Znaky průběhu sebepoškození: ...................................................................................... 16 6.6 Souvislost sebepoškozování a suicidálního chování ...................................................... 16 6.7 Terapie sebepoškozujících se dětí a dospívajících ......................................................... 16 7. Diagnostika suicidálních dětí a adolescentů......................................................................... 16 7.1 U dětí a adolescentů se posuzuje.................................................................................... 17 7.2 Při vyšetření se zachycují tyto okruhy problémů ........................................................... 17 8. Léčba suicidálních dětí a adolescentů .................................................................................. 18 8.1 První pomoc při akutně hrozícím suicidálním jednání................................................... 18 8.2 Krizová intervence ......................................................................................................... 18 8.3 Několik psychoterapeutických zásad krizové intervence:.............................................. 18 8.4 Psychoterapie ................................................................................................................. 19 8.5 Farmakoterapie při sebevražedném jednání ................................................................... 19 9. Prevence suicidálního chování u dětí a adolescentů ............................................................ 19 9.1 Typy prevence ................................................................................................................ 20 9.2 Aspekty, které zahrnuje prevence suicidálního chování dětí a adolescentů: ................. 20 9.3 Preventivní programy a intervence ................................................................................ 20 10. Právní aspekty suicidálního jednání ................................................................................... 21 10.1 Hospitalizace nemocného bez jeho souhlasu ............................................................... 21 10.2 Právní odpovědnost v souvislost se suicidálním chováním ......................................... 22 11. Literatura ............................................................................................................................ 23

2

1. ÚVOD Sebevraždy a sebevražedné chování pro globální společnost představuje velký problém, na který lze pohlížet z mnoha hledisek, a to z hlediska medicínského, psychologického, filozofického, etického, sociologického nebo právního. Sebevražda je akt, kdy člověk vždy něco důležitého sděluje nebo vzkazuje svým blízkým, u kterých to vzbuzuje pocit viny, smutku, zoufalství a beznaděje. V ČR se sebevražedností zabývá program ministerstva zdravotnictví „Zdraví pro všechny v 21. století“. 1.1 DEFINICE SUICIDA Podle Durkheima je sebevražda „každý případ úmrtí, který je přímým nebo nepřímým výsledkem činu nebo opomenutí spáchaného jedincem, o němž věděl, že vede ke smrti“, takováto definice by ale zahrnovala i např. sebeobětování. T. G. Masaryk rozlišuje sebevraždu v širším a užším slova smyslu. Sebevražda v širším slova smyslu je „ten nepřirozený způsob smrti, jenž přivoděn byl neúmyslným vsahováním v životní proces, ať kladným, činným vlastním jednáním, či záporným, trpným chováním se vůči nebezpečí života“, tento druh sebevraždy Masaryk označuje jako sebezabití. V užším slova smyslu je pak sebevrahem „ten, kdo učiní svému životu konec úmyslně a vědomě, kdo si smrti jako takové přeje a je si jist, že svým jednáním či opominutím smrt si přivodí“. 1.2 SUICIDUM V HISTORII Suicidální chování se u lidí vyskytuje již od nepaměti, ale s vývojem lidské společnosti se stále vyvíjí a mění pohled a postoje k sebevraždám. Sebevražda jako přirozený způsob smrti patřila k některým národům, např. staří Keltové a Skandinávci považovali přirozenou smrt za potupnou a za čestnou považovali smrt pouze na bojišti. Stárnoucí muži, kteří již nemohli bojovat se proto vrhali ze skal. Zvláště rozšířené byly sebevraždy ve starém Řecku a zejména v Římě. Ke změně došlo až s rozšířením křesťanství, které sebevraždy přísně zakazuje a trestá. Z hlediska křesťanství sebevražda stigmatizovala jak oběť, tak i její blízké. Oběti nesměli být pohřbeni na svěcené hřbitovní půdě, ale pouze za její zdí. Ve středověku tedy díky křesťanství počet sebevražd trochu klesl, ovšem v dobách renesance došlo opět k nárustu.

3

1.3 NĚKTERÉ MÝTY A SKUTEČNOSTI O SEBEVRAŽEDNÉM JEDNÁNÍ Představa Když se někdo rozhodne, že spáchá sebevraždu, nikdo mu v tom nemůže zabránit.

Skutečnost Mnoho lidí, kteří se pokoušejí o sebevraždu, se pohybuje mezi touhou žít i zemřít. Jejich postoj k výsledku sebevražedného jednání je ambivalentní. Když se jim dostane včasné pomoci a přiměřené léčby, je možné je od sebevraždy odvrátit. Kdo o sebevraždě mluví, ten ji To je velmi rozšířený a lživý mýtus. Opak je pravdou. nikdy nespáchá. To, že někdo o sebevraždě mluví, je důkazem, že sebevražda je obsahem jeho myšlenek. Je tedy určitě ve větším ohrožení než ten, kdo o ní nemluví. Lidé, kteří se pokoušejí o Je prokázáno, že většina lidí, kteří spáchali sebevraždu, sebevraždu, nehledají pomoc. hledala lékařskou pomoc v posledním půlroce před svým činem a rovněž dávala najevo své pocity před svým okolím. V každém suicidálním aktu je obsaženo volání o pomoc. Sebevražda přichází bez varování. U lidí, kteří jsou ohroženi suicidálním jednáním, můžeme pozorovat dosti dlouhou dobu různé známky psychického napětí, poruchy spánku, tělesné obtíže, apod. jde o tzv. presuicidální syndrom. Každý, kdo se pokouší o Mnoho lidí, kteří se pokoušejí o sebevraždu, netrpí sebevraždu, musí být šílený. šílenstvím, ale mohou být depresivní, mohou pociťovat bezvýchodnost a nevěří, že existuje jiná životní alternativa. Když se někdo pokusí o Osoby, které se pokoušejí o sebevraždu, trpí tímto sebevraždu, je ohrožen stavem pouze v určitých obdobích svého života. sebevražedným jednáním navždy. Není žádný důvod se domnívat, že bychom hovorem o Když se někoho zeptáme na sebevražedné myšlenky, můžeme suicidiu mohli tento nápad vnuknout někomu, kdo mu tento nápad vnuknout. suicidální není. Rozhovor o případných suicidálních myšlenkách může naopak pomoci a dovoluje posoudit suicidální riziko. Děti se nedokážou zabít, je to věc Sebevraždu mohou spáchat i děti. Sebevražednost dětí a až starších lidí. dospívajících se v současné době zvyšuje. Sebevražda se vyskytuje nejvíce Sebevražednost se vyskytuje ve všech sociálních buď mezi velmi bohatými lidmi, vrstvách, i když chudoba je jedním z rizikových faktorů. nebo naopak mezi velmi chudými. 2. STATISTIKY Statistickou dokonaných suicidií se v ČR zabývá Český statistický úřad a Ústav zdravotnických informací a statistiky, počty sebevražd od těchto dvou institucí se dříve hodně lišily, ale postupně se k sobě stále více přibližují. Mnoho sebevražd bylo také dříve vykázáno jako nešťastná náhoda, úraz nebo dopravní nehoda. Světové odhady se shodují v tom, že počet pokusů o sebevraždu mnohonásobně (až 20x) převyšuje počet dokonaných sebevražd.

4

Podstatné rozdíly jsou také mezi pohlavími – ženy mají mnohem více sebevražedných pokusů a méně dokonaných sebevražd než muži. I když u mužů také převažují suicidální pokusy, je však poměr k ženám mnohem nižší. Z hlediska věku můžeme říci, že lidé mladších věkových kategorií se častěji o sebevraždu pokoušejí, což s přibývajícím věkem klesá, ale stoupá počet dokonaných sebevražd. Postupně také stoupá suicidalita u dětí a adolescentů, v roce 1990 takto zemřely tři děti (dva chlapci a jedna dívka), ale v roce 2000 už jich bylo deset (šest chlapců a čtyři dívky). K velkému nárustu sebevražednosti dochází hlavně u dětí mezi 15. a 19. rokem, v roce 1990 u nás suicidovalo 2,7 adolescentů na 100 000 obyvatel a v roce 2000 6,8 adolescentů na 100 000 obyvatel. Počet zemřelých adolescentů byl v roce 2000 prakticky stejný jako v roce 1990, ale klesl celkový počet adolescentů. Odborníci nárust sebevražd u adolescentů přisuzují hlavně rozšíření drog v posledních desetiletí, ale také narůstajícímu tlaku na úspěch a školní výkon a stále se zvyšující stratifikaci společnosti. Sebevraždy se nevyhýbají žádným vrstvám obyvatelstva. Rozdíly v přístupu k sebevraždám a jejich množství můžeme najít mezi kulturami. Nejvyšší sebevražednost je v Evropě, zvláště v severní a západní Evropě, vysoká sebevražednost je v Maďarsku. Za Evropou následuje Severní Amerika, Oceánie a Austrálie, což jsou oblasti s evropskou kulturou spojené. Nízká sebevražednost je v Latinské Americe a Africe, Asie stojí někde uprostřed. V evropských zemích představuje suicidum druhou nejčastější příčinu smrti ve věkové kategorii od 15 do 34 let, první nejčastější příčinou jsou dopravní nehody. Statistika WHO - zemřelí celosvtově podle různých příčin v roce 1990 900 000

856 000

818 000

800 000 700 000 600 000 500 000 400 000

322 000

292 000

300 000 200 000 100 000 0 autonehody

suicidia

války

5

kriminalita

Česká republika představuje dlouhodobě v sebevražednosti evropský průměr, např. v roce 2000 u nás spáchalo sebevraždu 1 649 osob, z toho bylo 1 298 mužů a 351 žen. 3. FORMY, ZPŮSOBY A MOTIVY SUICIDÁLNÍHO CHOVÁNÍ Formy sebevražedného chování rozlišuje od suicidálních myšlenek a tendencí přes suicidální pokus až po letálně končící dokonanou sebevraždu. Každý si jistě ve svém životě pohrává s myšlenkou, co by se stalo, kdyby člověk nebyl, když usne a neprobudí se. To jsou ale ve většině případů pouze frustní suicidální nápady, bez větší intenzity a chybí u nich tendence k realizaci. Někdy mají tyto myšlenky nutkavý charakter, jsou intenzivní, dotyčný se jimi zabývá velkou část svého času a jsou obtížně odklonitelné. Pro posouzení toho, jak jsou tyto myšlenky nebezpečné je jejich konkrétnost, kdy dotyčný má jasnou představu o možnosti sebevraždy, jak a kde ji vykonat a zda již je připravován např. dopis na rozloučenou. Pokud je již takto sebevražda připravovaná (dotyčný si např. shromažďuje léky, nebo si pořídí zbraň), můžeme to nazvat suicidální tendencí, ta představuje další krok v suicidálním chování směrem k suicidiu. Dalším stupněm suicidálního chování je suicidální pokus, ten je definován jako „každý život ohrožující akt s úmyslem zemřít, avšak nikoli s letálním koncem“. Mezi sebevraždou a sebevražedným pokusem literatura uvádí tyto rozdíly: • U žen se vyskytuje častěji suicidální pokus, u mužů dokonané suicidium. • Sebevražedný pokus u obou pohlaví dominuje především v první polovině života, zatímco dokonané suicidium v druhé polovině. • Při sebevražedných pokusech je častěji použita tzv. měkká metoda (např. intoxikace medikamenty), zatímco u dokonaných suicidií jsou voleny tzv. tvrdé metody (strangulace, střelná rána). • Motivy vedoucí k suicidálním pokusům jsou většinou z oblasti interpersonálních vztahů, zatímco u sebevraždy bývají motivy z oblasti intrapsychické a z problémů ohrožení. • K suicidálním pokusům dochází nejčastěji ze spontánního, málo promyšleného rozhodnutí, suicidium je naproti tomu výsledkem delšího plánování a příprav. Odborníci také zmiňují, že úmysl zemřít nemusí být vždy jednoznačný, dotyčný může mít ke smrti ambivalentní postoje a sebevražedným činem dává svůj život v sázku. Parasuicidium je zvláštní případ nedokonaného suicidálního jednání, je definováno jako „suicidální pokus, u něhož není přítomen úmysl zemřít – jde tedy spíše o sebepoškození“. I to ale může nešťastnou náhodou či nesprávným odhadem skončit smrtí.

6

Simulace suicidálního jednání je předstírání sebevraždy. Takové jednání nebývá spojeno s autoagresivními projevy, jeho účelem je něčeho dosáhnout nebo se něčemu nepříjemnému vyhnout. Nakonec dokonané suicidium je charakterizováno jako „sebepoškozující akt s následkem smrti, který je způsoben sebou samým s vědomým úmyslem zemřít“. Strangelova definice suicidia je „každý záměrný sebepoškozující akt, při němž si osoba, která se ho dopouští, nemůže být jista, zda jej přežije“. Také se můžeme setkat s protrahovaným suicidálním jednáním, kdy se dítě nebo adolescent intoxikuje medikamenty opakovaně v průběhu několika dnů. Často dochází k postupnému zvyšování dávky. Důvodem může být také to, že suicidant neodhadne potřebnou dávku vedoucí ke smrti, tak tedy svůj pokus několikrát opakuje. Příčinou může být ale také ambivalentní postoj ke smrti, proto není vždy použita letální dávka, opět jde tedy o dávání života v sázku s větší možností přežít. Toto chování je provázeno různými způsoby, např. pořezáním, což často hraničí se sebepoškozováním, kdy není přítomen úmysl zemřít. 3.1 KONTINUÁLNÍ MODEL SUICIDÁLNÍHO JEDNÁNÍ SUICIDÁLNÍ NÁPADY SUICIDÁLNÍ MYŠLENKY SUICIDÁLNÍ TENDENCE

Postupné narůstání suicidálního

SUICIDÁLNÍ POKUS

rizika a možnosti letálního zakončení.

DOKONANÉ SUICIDUM

„Bilanční sebevražda je suicidium dokonané na základě předchozího bilancování, kdy postižený dojde k závěru, že jeho stávající situace je pro další život neúnosná. Takto by mohl svůj život ukončit např. nevyléčitelně nemocný člověk maligním onemocněním.“ „Biická sebevražda je uskutečněna v normálním duševním stavu postiženého, na základě motivů vycházejících z reality.“ Účelové suicidální jednání je charakterizováno jako nevědomé jednání, jehož cílem není smrt, ale vyřešení jinak svízelné situace. Tomu je podobné demonstrativní suicidální jednáním, které je ovšem vědomé. Zkratkovité suicidální jednání je taková suicidální aktivita, při níž jedinec jedná zkratkovitě, což je obecně charakterizováno jako „takové jednání, které jde co nejrychleji ke stanovenému cíli, bez jakýchkoli odboček, bez zamyšlení nad jinými možnostmi a výhodami

7

či nevýhodami zvoleného řešení“. Takovéto chování je u dětí a adolescentů časté, snaží se rychle a zkratkovitě vyřešit náhle vzniklou špatnou situaci. Tzv. suicidální dohoda je zvláštní formou sebevražedného jednání, spočívá v tom, „že se dva nebo více lidí dohodne, že společně spáchají sebevraždu. Často jeden z nich je induktorem tohoto jednání, který přesvědčí o nutnosti a vhodnosti zemřít toho druhého.“ Takováto situace může nastat, když je iniciátor duševně nemocný a své symptomy přenese na druhou osobu, která je tak pod jeho vlivem. Z trestně-právního hlediska je napomáhání k sebevraždě trestným činem. „Rozšířená sebevražda má jednoznačně patologický podklad. Jde o případ, kdy duševně nemocný pod vlivem depresivního prožívání či imperativních halucinací spáchá sebevraždu a vezme s sebou ještě někoho ze svých blízkých osob (např. matka spáchá sebevraždu a zabije i své dítě). Motivací může být nesnesitelnost v jejích představách i kupříkladu pro její dítě.“ Sebeobětování je také zvláštní forma jednání vedoucí ke smrti, zde stojí vystupuje smrt jako oběť ve prospěch někoho jiného, společnosti nebo idealistickým cílům. Tato forma jednání ale není chápána jako suicidální, protože chybí vědomá touha zemřít. Jako sebevraždu také nehodnotíme sebezabití, přesto že vede ke smrti, není zde přítomna snaha zemřít nebo si jinak uškodit. Příkladem sebezabití může být situace, kdy psychicky nemocný při kvalitativní poruše vědomí uniká svým domnělým nepřátelům a skočí z okna. 3.2 ZPŮSOBY SEBEVRAŽEDNÉHO JEDNÁNÍ Důležitým faktorem pro výsledek každého sebevražedného pokusu je to, jakým způsobem se dotyčný pokusí vzít svůj život. V úvahách o tom, jak svůj život ukončit hraje významnou roli představa a fantazie o účinku jednotlivých metod, posouzení nebezpečnosti a jejich dostupnost. U dětí nemusí být nebezpečnost způsobu jednání vždy hodnocena reálně, např. nemohou dobře posoudit účinnost některých léků, které jsou v běžné domácnosti a přesto, že jejich touha zemřít nemusí být vážná, tak se mohou předávkovat. Obecně můžeme způsoby sebevražedného jednání rozdělit na tzv. Tvrdé a měkké. Měkké metody jsou ty, u nichž je nižší nebezpečnost a vyšší možnost záchrany života, jsou to tedy metody, které většinou nevedou k okamžité smrti, jako např. intoxikace medikamenty, povrchní pořezání nebo skok z nízké výšky. U měkkých metod je tedy velká pravděpodobnost, že dotyčný bude včas zachráněn. Měkké metody jsou často používány při účelových nebo demonstrativních pokusech o sebevraždu. „V adolescenci je dosti typický

8

způsob „dát život v sázku“, kdy suicidant počítá s oběma možnostmi: buď zemře, nebo bude zachráněn. Oba výsledky jsou pro něj stejně přijatelné.“ Na druhou stranu tvrdé metody jsou ty, které obvykle ihned nebo velmi rychle vedou ke smrti a možnost záchrany je tedy velmi nízká až vyloučená. Těmito metodami jsou např. strangulace, použití střelné zbraně a skok z velké výšky. Použití tvrdých metod dominuje u sebevražd s letálním koncem. Velké rozdíly v používaných metodách jsou mezi pohlavími. Muži používají spíše agresivnější a tvrdší metody, např. preferují zastřelení střelnou zbraní, zatímco ženy upřednostňují spíše méně drastické metody, nejvíce skok z výšky a pořezání. U dětí a adolescentů převažuje z tvrdých metod strangulace u chlapců a skok z výšky u dívek. „Ve skupině dětí do 14 let byla při sebevražedném pokusu v roce 1989 jak u dívek, tak u chlapců použita převážně metoda intoxikací pevnou či tekutou látkou, v praxi nejčastěji medikamenty. Šlo o téměř 90%, v ojedinělých případech pak byla použita strangulace, pořezání a skok z výšky.“ U adolescentů také vede intoxikace léky (81% případů), přibývá ale i způsob pořezání (15% případů). Suicidální pokusy u sledovaného vzorku podle způsobu provedení (127 osob) 120 100 80 60 40 20 0 intoxikace

pořezání

kombinace způsobů

skok z výšky

st rangulace střelná zbraň

nitrožilní aplikace vzduchu

ot rava plynem

neuvedeno

3.3 MOTIVY SUICIDÁLNÍHO JEDNÁNÍ Zjišťování motivů sebevražedného jednání není jednoduché, často není motiv jen jeden, ale bývá to skupina motivů, kdy se mohou jednotlivé motivy doplňovat a vzájemně umocňovat, proto je třeba případ posuzovat vždy komplexně. Častým motivem bývá tzv. „poslední kapka“. U suicidálních pokusů bývají uváděny zejména motivy z oblasti interpersonálních vztahů, kdežto u dokonaných sebevražd jsou motivy spíše z oblasti intrapsychické a z pocitů ohrožení. V roce 2000 byla u dokonaných sebevražd motivace zjištěna ve 40,6% případů, v 54,3% nebyla motivace zjištěna a v 5,1% nebyla přítomna srozumitelná motivace.

9

„Nejčastějším zjištěným motivem bylo duševní onemocnění (9,8%), zdravotní problémy a tělesná vada (9,3%), dále konflikty a problémy rodinné (7,1%) a jiné osobní konflikty a problémy (6,5%).“ U mužů byla častá motivace zdravotní problémy, kdežto u žen to bylo spíše duševní onemocnění. U dětí a adolescentů byly časté motivy konflikty a rodinné problémy, dále také konflikty a problémy pracovní a školní u chlapců. U dívek byly motivací k sebevraždě kromě duševního onemocnění také somatické zdravotní obtíže. U suicidálních pokusů jsou nejčastějším motivem konflikty a rodinné problémy. 4. RIZIKOVÉ FAKTORY SUICIDÁLNÍHO CHOVÁNÍ U DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH Tyto rizikové faktory je třeba znát zejména kvůli prevenci, posuzování akutní hrozby suicidálního jednání a kvůli plánování následné terapie. Rizikové faktory mohou působit na biologické, psychologické nebo sociální úrovni, ale není snadné je přesně rozdělit. Autoři zmiňují tyto rizikové faktory jako důležité pro dospělý věk: předcházející suicidální pokusy nebo gesta, násilnost metody, malá možnost záchrany, důkladnost plánu a přepravy, vážný úmysl zemřít, bizarnost metody, psychiatrické onemocnění (např. velká depresivní porucha, bipolární porucha, psychotická porucha, zneužívání návykových látek), současný stres, životní situace (např. život ve městě, sociální izolace, věznění), anamnéza somatického onemocnění, rodinný stav (rozvedený, ovdovělý) a rodinná historie (suicidia, raná ztráta rodiče, chaotické rodinné pozadí). Některé z těchto faktorů platí i pro dětský a adolescentní věk. Musíme se také zmínit o faktorech spouštějících suicidální jednání, což může být třeba konflikt s rodiči nebo náhlý školní neúspěch. Tyto spouštěče pak navazují na již existující rizika a společně vedou k sebevražednému jednání. Proti rizikovým faktorům máme také protektivní faktory, jako např. dobře fungující rodina, dobré vztahy s vrstevníky, bohaté zájmy. Tyto protektivní faktory mohou převýšit rizikové faktory, a tak nás od sebevražedného jednání odradit nebo alespoň oddálit. 4.1 RIZIKOVÉ FAKTORY V RODINĚ Velkým rizikem jsou nepochybně psychiatrická onemocnění v rodině. Zajímavé je také suicidální chování jednovaječných dvojčat, které jsou vychovávány spolu, obvykle se toto chování vyskytne u obou dvojčat. Rizikovým faktorem může být také předchozí suicidální chování v rodině dítěte, což na něj působí jako určitý model řešení problémů. Naopak i v rodinách, kde je téma sebevražd tabuizované, se sebevražedné chování vyskytuje.

10

Dalšími důležitými rizikovými faktory v rodině jsou: nefungující rodinné vztahy, ztráta základní vztahové osoby, citová deprivace, dlouhodobé konflikty v rodině, komplikovaný rozvod rodičů, týrání, sexuální zneužívání. 4.2 ŠKOLNÍ NEÚSPĚCH JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR „Mezi děti ohrožené školními problémy patří školáci s menším nadáním, školsky přetěžovaní nebo s hyperkinetickým syndromem, dále děti s dyslexií a dysgrafií. Pocit neúspěšnosti tak může vést k depresivním prožitkům, až k sebevražedným tendencím. Důležitý je také kladný postoj rodiny ke školním neúspěchům dítěte. Nejvíce sebevražedných jednání u dětí a adolescentů se vyskytuje v lednu a červnu, kdy ve školách probíhá pololetní a konečná klasifikace, napětí v rodinách tak narůstá. 4.3 VRSTEVNICKÉ VZTAHY JAKO RIZIKOVÉ FAKTORY Dobré vrstevnické vztahy posilují sebevědomí, ale naopak šikana a neoblíbenost mezi vrstevníky vede k nebezpečí sebevražedného jednání. „Ohrožené jsou děti, které nějakých způsobem vybočují a jsou mezi ostatními nápadné (z důvodu snížené adaptability, úzkostí, uzavřené děti, apod.).“ Dále mají problémy děti obézní, méně tělesně obratné. Hlavně chlapci staršího školního věku těžce nesou, pokud neuspějí ve zdatnostním zápolení s vrstevníky, jejich sebevědomí se tak velmi snižuje. Pro dívky má stejný význam jejich vzhled a postava. 4.4 ZDRAVOTNÍ STAV JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR Rizikovým faktorem z hlediska zdravotního stavu může být chronické onemocnění, které bývá spojeno s poruchou přizpůsobení, depresivním prožíváním a dalšími psychickými obtížemi. „Specifické riziko pro suicidální jednání představuje onemocnění psychickou poruchou (např. afektivní poruchy, schizofrenie, toxikomani). 4.5 SOCIÁLNÍ SITUACE JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR U dětí může sebevražedné chování ovlivnit to, že se kvůli špatné finanční situaci, nízkému sociálnímu statutu nebo nezaměstnanosti rodičů, nemůžou vyrovnat svým vrstevníkům, a to snižuje jejich sebevědomí. 4.6 NÁBOŽENSTVÍ A SUICIDÁLNÍ CHOVÁNÍ Významným rizikovým faktorem je příslušnost člověka k sektě, ve světě tak bylo zaznamenáno mnoho hromadných sebevražd příslušníků sekt. Dnes děti hodně přemýšlejí o posmrtném životě a reinkarnačních teorií, což může vést k usnadnění sebevražedného chování.

11

Významným rizikovým faktorem v dětství i v dospělosti je předcházející suicidální pokus. „Hawton shrnuje následující rizika pro opakování suicidálního pokusu: mužské pohlaví, zvláště u starších mladistvých; dřívější suicidální pokusy; psychická onemocnění; původ z velké rodiny; alkoholismus v rodině; narušené vztahy mezi členy rodiny; odloučení od rodiny; chronické problémy a poruchy v chování; zneužívání alkoholu nebo drog; sociální izolace; špatné školní výsledky; depresivní tendence.“ 5. VÝVOJOVÉ ASPEKTY SUICIDÁLNÍHO JEDNÁNÍ I vývojové aspekty mohou významně ovlivňovat suicidální chování u dětí i adolescentů. Člověk se vyvíjí, jeho osobnost se postupně formuje, mění se tak i vyzrává postoj ke smrti. Pokud dítě hodnotí smrt jako nezvratnou událost, můžeme hovořit o jeho kognitivní vyspělosti, k tomu dochází mezi 9. – 11. rokem věku. Do té doby děti chápou smrt jako něco, co lze změnit nebo vrátit zpátky. Toto téma děti často vidí v pohádkách (Šípková Růženka, Sněhurka). Dnes je smrt ve společnosti institucionalizována (lidé umírají v nemocnicích) a tabuizována, ale dříve byla smrt součástí života každé rodiny, lidé běžně umírali doma. „Aktuální postoje dětí a adolescentů ke smrti ovlivňuje několik faktorů: kognitivní a emocionální vyspělost; vlastní zkušenost s nemocí a smrtí; fantazijní zpracování smrti; způsoby, jak se dítě či dospívající vyrovnává se stresem; objektní vztahy; vývojové a osobnostní poruchy; psychiatrické klinické syndromy; vliv rodiny a širšího sociálního okolí, působení sdělovacích prostředků.“ Adolescenti musí projít řadou úkolů, aby mohli být považováni za dospělé jedince. Jsou uváděny 4 okruhy vývojových úkolů v tomto období: separace od rodičů, vývoj dospělé sexuality, formace identity a pracovní kompetence. V naplňování těchto náročných úkolů může dojít ke komplikacím, člověk o sobě může začít pochybovat, a pokud k tomu přibude ještě nefunkční rodina, může dojít až k adolescentní krizi. Adolescenti také často přemýšlejí o smrti, zamýšlejí se nad tím, co bude po smrti a snadněji než dospělí jsou ochotni riskovat svůj život. Suicidální chování adolescentů mívá tedy charakter tzv. ruské rulety „dávání života v sázku“. 5.1 POSTOJE KE SMRTI U NORMÁLNÍCH A SUICIDÁLNÍCH DĚTÍ A ADOLESCENTŮ Normální školáci se smrtí zabývají hlavně na základě zkušenosti, např. smrtí blízké osoby, prožívají smrt tak, že truchlí a jsou smutní. Suicidální děti a adolescenti se zabývají tématem smrti ve fantaziích, jejich představy obsahují agresivní i autoagresivní

12

charakteristiky. Často mají fantazie o své smrti nebo o smrti blízkých osob a o posmrtném životě. Významný vliv na postoje ke smrti mají média a specifická adolescentní kultura. 6. KLINICKÝ OBRAZ A SUICIDÁLNÍ JEDNÁNÍ Zmiňovali jsme, že děti začnou chápat smrt jako nezvratnou událost až mezi 9. – 11. rokem života. Není mnoho případů, kdy by suicidovalo dítě mladší 10 let, ale přesto, že dítě v tomto věku ještě nemá ujasněnou představu o smrti, může dojít k dokonanému suicidiu. Dítě může mít fantazii, že se tak setká se svým zemřelým blízkým. Sebevražednému činu předchází vždy tzv. presuicidální syndrom, je to kratší či delší období, v něm můžeme u postiženého sledovat obtíže, období jenž předznamenává nebezpečí sebevražedného jednání. Typická je pro toto období dysforická nálada, dotyčný se cítí smutný, unavený, nemocný, má psychosomatické obtíže (poruchy spánku, bolest hlavy, břicha), mohou se také objevit změny ve stravovacích schopnostech (nechutenství, přejídání). U dětí jsou psychosomatické obtíže častější než u dospělých. U adolescenta se presuicidální syndrom podobá více dospělému. U pacientů s presuicidálním syndromem, může po různě dlouhé době nastat období náhlého uklidnění, zlepšení nálady, uvolnění, to okolí ubezpečuje v tom, že dotyčný se stává opět „normálním“. Ale opak bývá pravdou, dotyčný už se jen definitivně rozhodl o ukončení svého života a toto období může tedy vyústit v náhlé sebevražedné jednání. Sebevražedné jednání může ale také přijít náhle, jako výsledek zkratkovitého rozhodnutí. Dotyčný o činu dlouho nepřemýšlí, ani o jeho důsledcích. S tím se setkáváme hlavně u dětí do 15 let. Při vyšetření se většinou zjistí, že ale tyto děti měly už dlouhodobější suicidální fantazie, které pak při velké zátěži uskutečnily. I u adolescentů může dojít ke zkratkovitému jednání, ale ti mají obvykle delší předchozí konfliktní a krizové období. 6.1 SCHÉMA VÝVOJE PRESUICIDÁLNÍHO SYNDROMU PODLE POUSTKY 1. Intenzivní dlouhotrvající traumatizace 2. Neurotické životní nastavení (problémy v komunikaci, kontaktu, egocentričnost) 3. Krize (způsobená vnějšími zážitky nebo psychickým onemocněním) 4. Omezení zájmů, mezilidských vztahů, pocity méněcennosti 5. Obrat k agresi 6. Sebevražedné fantazie 7. Sebevražedné jednání

13

6.2 SUICIDÁLNÍ JEDNÁNÍ V RÁMCI ROZDÍLNÝCH PSYCHIATRICKÝCH PORUCH Odborníci stále diskutují o tom, zda každé suicidální jednání představuje samo o sobě duševní poruchu, či nikoli. Jeden argument je ten, že jde o poruchu základního sebezáchovného pudu, a tedy považují suicidum za projev duševní poruchy. Druhý argument říká, že člověk je absolutně svobodný a může zemřít kdy a jak chce, na čemž není nic patologického. Pravda je tedy někde uprostřed – některé sebevražedné jednání vyplývá z duševní poruchy a jiné nikoli (např. bilanční nebo biická sebevražda). Nejčastějšími duševními poruchami spojenými se suicidálním jednáním jsou: deprese, schizofrenie, duševní poruchy plynoucí ze závislostí, poruchy příjmu potravy, neurotické a úzkostné poruchy, posttraumatické stresové poruchy (týrání a zneužívání), sexuální úchylky, neurózy a poruchy chování v dětství, psychózy. Dále se suicidální chování vyskytuje i u pacientů se somatickým onemocněním. Sebepoškozování v adolescenci „Sebepoškozování představuje chování bez vědomého a cíleného záměru zemřít, jehož důsledkem je poškození tělesné integrity.“ Mezi sebepoškozujícím a sebevražedným jednáním je samozřejmě rozdíl, ale ten není vždy jednoduché v klinické praxi stanovit. Je také těžké odlišit zásahy do lidského těla, které jsou ještě v rámci konvenčních norem (např. tetování nebo piercing), a které mají již charakter sebepoškozování patologickém slova smyslu. Automutilace (self-mutilation) je chování plynoucí nejčastěji z psychotické poruchy, kde mívá sebepoškozování symbolický význam. Pacient symbolicky vyjadřuje patologické pocity viny a sebepotrestání při těžké depresi. Sebepoškozující jednání bývá zaměřeno např. na ruce, genitálie, oči, jazyk, apod. automutilace se také může vyskytnout jako vedlejší produkt u sadomasochistických sexuálních praktik nebo u osob s poruchami osobnosti v zátěžových situacích. Sebepoškozování (self-harm) je nejčastěji vědomé, záměrné, často se opakující sebezraňování bez vědomé suicidální motivace, kdy dochází k narušení tělesné integrity. Nejčastěji se jedná o řezná poranění kůže, zápěstí, předloktí, hřbetů rukou, škrábance, vyřezávání znaků do kůže ostrými předměty, jako jsou nože, žiletky, kusy skla. Formou sebepoškozování je také popálení např. cigaretou nebo zapalovačem. Do sebepoškozování také zahrnujeme opakované předávkování léky bez přímého suicidálního motivu. Nejčastěji uváděným motivem sebepoškozování je pocit vzteku na sebe samotného, úleva od napětí, někdy též přání zemřít, upoutat na sebe pozornost. Příčinou obvykle bývá narušená osobnost

14

nejčastěji hraničního charakteru, odborníci ale považují sebepoškozování také za návykovou poruchu. Syndrom

záměrného

sebepoškozování

(deliberate

self-harm)

představuje

sebepoškozování jako specifický patologický projev u poruch osobnosti (hraniční, histriónské, disociální, mnohočetné poruchy osobnosti) nebo u pacientů s poruchami příjmu potravy (hlavně mentální bulimie) a pacientů závislých na návykových látkách. Syndrom pořezávaného zápěstí (wrist-cutting, slashing) je chování, kde dominuje pořezávání na zápěstí a předloktí bez vědomého suicidálního motivu. Toto chování vede k úlevě a tedy k opakování. Osoby, které se takto pořezávají se proti tomu snaží bojovat, „ale při snaze ovládnout se prožívají napětí, dysforii a vztek, afektovou kombinaci, které vede k opakování sebepoškozujícího jednání“. Předávkování léky (self-poisoning, overdosing) představuje opakované nepřiměřené až nadměrné užití dávky léků bez suicidální motivace. Jsou to buď léky, které pacient užívá na doporučení lékaře, nebo patří někomu z rodiny nebo je najde v domácí lékárně. 6.3 STATISTIKA Častěji se pořezávají ženy než muži (3/1), 4% pacientů psychiatrických oddělení se pořezává, zvláště osoby závislé na návykových látkách, které jsou přijaté na psychiatrické oddělení. Nejčastěji se pořezávají starší adolescenti. Sebepoškozování se opakuje a může probíhat až řadu let. Většina osob se pořezává mírně, v soukromí, žiletkou, nožem, částí skla nebo zrcadlem, nejčastěji na zápěstí a paži, někdy i na nohou. Většina osob, necítí v průběhu pořezávání bolest a většina z nich trpí poruchou osobnosti a disociativní patologií. 6.4 TŘI TYPY PACIENTŮ S HRANIČNĚ ORGANIZOVANOU OSOBNOSTÍ S AGRESIVNÍMI PROJEVY VŮČI VLASTNÍMU TĚLU PODLE OTTO KERNBERGA: 1) „Pacienti s histriónskou nebo infantilní osobnostní poruchou. Autodestruktivní projevy se u nich objevují v době, kdy cítí hněv nebo hněv smíšený s depresí a ztrácejí kontrolu nad svými objekty. Jejich autodestruktivní chování evokuje v druhých osobách pocity viny.“ 2) „Vážnější typ představují pacienti s maligním narcismem. Autodestruktivní chování se objevuje tehdy, když je znehodnocena jejich patologická grandiozita. Jejich autodestruktivní projevy mají triumfující charakter a působí sadisticky na druhé osoby, které se kvůli tomu trápí.“ 3) „Psychotičtí pacienti s bizarními suicidálními pokusy.“

15

6.5 ZNAKY PRŮBĚHU SEBEPOŠKOZENÍ: • Přítomnost precipitující události (například ztráta významného vztahu); • zesílení pocitu dysforie, napětí a úzkosti; • myšlenky na sebepoškození; • pokusy sebepoškozující jednání odvrátit; • následuje sebepoškození; • výsledkem je uvolnění napětí; 6.6 SOUVISLOST SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A SUICIDÁLNÍHO CHOVÁNÍ Odborníci zdůrazňují dva přístupy k sebepoškozování. První přístup odděluje sebepoškozující jednání od suicidálního chování, je zde odlišný průběh a jiná motivace tohoto jednání. „Způsoby sebepoškozování nemají letální důsledky. Sebepoškozování vede k částečnému opakování sebepoškození (více než 60% sebepoškozujících se svoje jednání opakuje). Suicidální úmysl je při sebepoškozování spíše výjimečný.“ Druhý přístup říká, že sebepoškozování a suicidální chování spolu souvisí, protože u osob, které se sebepoškozují, je větší riziko, že se později pokusí o sebevraždu. „Sebepoškozující se osoby prožívají depresi a beznaděj, mají často suicidální myšlenky a fantazie, jsou více agresivní, afektivně nestabilní a projevují hraniční osobnostní patologii, podceňují riziko autodestruktivního chování, věří, že mohou být zachráněny a mají tendenci pojímat smrt méně definitivně.“ 6.7 TERAPIE SEBEPOŠKOZUJÍCÍCH SE DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH Terapie musí být komplexní včetně psychosociálních i biologických metod léčby. Rozdílné názory jsou na nutnost hospitalizace sebepoškozujících se pacientů. Někteří odborníci říkají, že hospitalizace snižuje odpovědnost pacienta za své sebepoškozující jednání, ale k hospitalizaci přistupují, pokud se u pacienta projevuje ještě další psychopatologie (např. porucha příjmu potravy, závislost na návykových látkách). Hospitalizace může být zároveň podporou rodičů, kteří nesnesou pohled na své sebepoškozující se dítě. Z terapeutického přístupu se užívá hlavně individuální, skupinová a rodinná terapie. 7. DIAGNOSTIKA SUICIDÁLNÍCH DĚTÍ A ADOLESCENTŮ Každé dítě a adolescent, u kterého jsou zjevné suicidální myšlenky či tendence, nebo se o suicidum dokonce pokusí, by mělo být provedeno podrobné pedopsychiatrické a psychologické vyšetření, případně participace sociálního pracovníka. Jako metoda se provádí 16

zejména pozorování a rozhovor, ale i dotazník a projektivní metody. Významná je také anamnéza rodičů, učitelů, případně kamarádů. U malých dětí se uplatňuje metoda hry, protože ve hře se znaky suicidálních dětí vyskytují častěji. Nezbytné je také somatické vyšetření pedopsychiatrem, včetně orientačního neurologického vyšetření. Důležité je také, aby odborníci, kterým se dítě dostalo do péče, o něm získali potřebné informace od jeho rodičů a jiných dospělých osob, které ho znají. Na druhou stranu se musí tyto informace opatrně hodnotit, protože rodiče a dítě se obvykle v názoru na suicidální chování neshodují. Rodiče často zlehčují závažnost sebevražedného jednání svého dítěte, nebo dochází k jejich obviňování a znehodnocování jejich rodičovské role. Rodiče mohou případ zkreslovat zcela nevědomě nebo vědomě, tam kde je zjevné zanedbání péče z jejich strany. Pokud je to nezbytné, tak je dítě hospitalizováno na lůžkovém pedopsychiatrickém oddělení, případně je léčeno v ambulantním zařízení. 7.1 U DĚTÍ A ADOLESCENTŮ SE POSUZUJE • kognitivní a emocionální vyspělost; • vývoj osobnosti a charakteristiky osobnostního fungování; • charakter emocí a afektů (zejména pocity beznaděje a bezmoci, pocity viny, vztek, stud); • způsoby adaptace, obranné mechanismy a způsob, jakým dítě reaguje na stres; • oblast interpersonálních vztahů (rodina, škola, vrstevníci); • psychosexuální vývoj; • vlastní zkušenost s nemocí a smrtí; • fantazijní zpracování smrti; • traumatické zkušenosti. 7.2 PŘI VYŠETŘENÍ SE ZACHYCUJÍ TYTO OKRUHY PROBLÉMŮ • události, které předcházely suicidálnímu aktu; • důvody a motivy pro suicidální chování; • problémy a konflikty, které dítě v současnosti projevuje; • případná psychiatrická porucha; • rodinná a osobní anamnéza, včetně traumatických zkušeností; • psychopatologické problémy, včetně předcházejícího suicidálního chování; • riziko autodestruktivního chování v současnosti; • závažnost suicidálního úmyslu;

17

• protektivní a pozitivní vývojové faktory a okolnosti. 8. LÉČBA SUICIDÁLNÍCH DĚTÍ A ADOLESCENTŮ Terapie je závislá na aktuálním psychickém stavu pacienta a na době, ve které je léčebná pomoc poskytována. Terapii lze rozdělit na první pomoc, krizovou intervenci a systematickou léčbu. Poskytnou první pomoc je povinnost každého, kdo se u suicidálního pokusu vyskytne. Primární je zachránit fyzický stav postiženého, následně se pečuje o jeho psychický stav, což je práce psychologa, psychiatra nebo proškoleného sociálního pracovníka. Následná léčba může být hospitalizace, ambulantní péče nebo pobyt v krizovém centru. Léčba musí být komplexní zahrnující psychoterapeutické, farmakoterapeutické a případně sociální zásahy. Pokud se jedná o dokonanou sebevraždu, měla by být poskytnuta pomoc rodině a pozůstalým, pro které taková událost představuje velkou zátěž. 8.1 PRVNÍ POMOC PŘI AKUTNĚ HROZÍCÍM SUICIDÁLNÍM JEDNÁNÍ Jednoznačný návod, jak se v takové situaci zachovat, neexistuje. Ale v každém případě musíme rychle zhodnotit situaci a navázat s dotyčným kontakt – komunikaci, vcítit se do jeho silných emocí. Našim primárním cílem je zabránit dokonání sebevraždy a odvést dotyčného do bezpečí. Ze strany odborníků nejprve zasahuje lékař, a až pomine ohrožení života, jsou přivoláni psychiatr a psycholog. Vyšetření se zaměřuje především na vážnost úmyslu zemřít, přítomnost psychiatrické poruchy, motiv sebevražedného pokusu, nebezpečí opakování pokusu a terapeutický postup. 8.2 KRIZOVÁ INTERVENCE Úkolem krizové intervence je léčebný zásah orientovaný do budoucnosti pacienta. Cílem je zabránit akutně hrozícímu suicidálnímu jednání, objasnit konflikty a problémy, které motivují k suicidálnímu jednání, diagnostikovat případnou duševní poruchu a zajistit psychiatrickou nebo psychologickou péči, také vyloučit riziko opakování pokusu. 8.3 NĚKOLIK PSYCHOTERAPEUTICKÝCH ZÁSAD KRIZOVÉ INTERVENCE: • nutnost navázat s postiženým kontakt a ten dále rozvíjet ; • potřeba udržet komunikaci; • musíme dát pacientovi najevo svou empatii, neznamená to ovšem souhlas s jeho jednáním; • je nutné porozumět suicidálnímu jednání jako volání o pomoc; 18

• je třeba společného hledání alternativního řešení problémů; • je třeba hledat alternativy i pro budoucnost, pro řešení budoucích rizik; • v případě duševní poruchy při hrozícím opakování sebevražedného pokusu je nutné zajištění následné péče. 8.4 PSYCHOTERAPIE I psychoterapie je závislá na psychiatrické diagnóze. Můžeme použít individuální psychoterapii suportivní, psychodynamicky orientovanou a kognitivně behaviorální. Význam má i skupinová terapie. U dětí se často používá některá z forem neverbálních psychoterapeutických přístupů, jako je muzikoterapie, arteterapie, herní a relaxační techniky. Důležitá je také rodinná terapie, kde se pracuje s rodinnými konflikty. 8.5 FARMAKOTERAPIE PŘI SEBEVRAŽEDNÉM JEDNÁNÍ V léčebně sebevražedného chování má svůj význam i medikamentózní léčba. Její využití záleží na tom, zda poskytujeme první pomoc, krizovou intervenci, nebo zda jde o komplexní léčbu ambulantní či během hospitalizace. 8.5.1 Z farmakoterapie se používají: • Benzodiazepiny – můžeme je použít jednorázově ke zklidnění, případně krátkodobě, kdy převažuje úzkost a je diagnostikovaná neurotická porucha. • Neuroleptika (např. haroperidol, perfenazin, risperdal, zyprexa, zeldox) – zejména u psychotických poruch schizofrenního okruhu. • Antidepresiva – užívají se při depresivních poruchách, nástup jejich účinku trvá delší dobu (min. týden). 9. PREVENCE SUICIDÁLNÍHO CHOVÁNÍ U DĚTÍ A ADOLESCENTŮ Preventivní přístup je důležitý zejména tam, kde je možno zachytit verbální a neverbální presuicidální projevy. Cílem prevence suicidálního chování je ovlivnit rizikové faktory a oslabit suicidální rizika. Prevence se soustřeďuje na intervenci zaměřenou na klinické charakteristiky a projevy, které jsou spojeny se suicidálním chováním (např. deprese a s tím související riziko); dále na celkovou situaci dítěte a podmínky, které působí na jeho vývoj (např. rodinné prostředí, škola) a na spolupodmiňující vývoj „já“ dítěte a funkcí, které jsou potřebné k adaptaci (např. regulace afektů, frustrační tolerance). Prevenci by měli vykonávat rodiny, školy, organizace pracující s dětmi, masmédia, odborníci psychologové a lékaři, kteří podporují duševní zdraví dětí.

19

9.1 TYPY PREVENCE • Primární prevence se zaměřuje na eliminaci příčin a rizikových faktorů. Orientuje se na osoby, u kterých ještě nejsou patrné znaky klinické poruchy. Velkou součástí primární prevence je podpora duševního zdraví a posílení protektivních faktorů. • Sekundární prevence se zaměřuje na včasné podchycení a léčbu klinických projevů. Patří sem také krizová intervence. Zaměřuje se na děti se suicidálními projevy nebo na děti, které jsou z hlediska suicidia rizikové (např. depresivní děti, závislí adolescenti). • Terciální prevence se snaží zabránit následkům klinické poruchy a opakování sebevražedného jednání. „Preventivní intervence u suicidálního chování dětí a adolescentů je zaměřena nejen na suicidální dítě samotné, ale také na jeho rodiče, sourozence a vrstevníky a dále na instituce, které mají vliv na duševní zdraví dětí. „ 9.2 ASPEKTY, KTERÉ ZAHRNUJE PREVENCE SUICIDÁLNÍHO CHOVÁNÍ DĚTÍ A ADOLESCENTŮ: • „Regulace dostupnosti prostředků suicidálního chování, jako jsou střelné zbraně nebo psychofarmaka; • informovanost všech osob pečujících o děti o výskytu suicidálního chování, rizikových faktorech a rizikových skupinách dětí a adolescentů a významu podpory rodiny i dostupné profesionální psychologické a psychiatrické pomoci; • profesionální tréning odborníků pečujících o děti (psychologů, psychiatrů, lékařů, učitelů) ve schopnosti identifikovat suicidální riziko a adekvátně reagovat v případě suicidálního chování dítěte či dospívajících; • specifický

psychoterapeutický

výcvik

pro

odborníky

(zejména

psychology

a

pedopsychiatry), kteří pracují s ohroženou populací na krizových centrech pro děti a línkách důvěry.“ 9.3 PREVENTIVNÍ PROGRAMY A INTERVENCE „Preventivní přístupy orientované na děti bývají většinou zaměřeny nespecificky na zvýšení psychické odolnosti dětí a zlepšení jejich schopnosti řešit problémy a těžkosti. Zajímavý přístup pro školáky se zaměřuje na tréning chování dítěte, které se ocitne v obtížně řešitelné situaci a potřebuje nalézt pomoc.“ „Preventivní programy orientované na dospělé osoby, které pracují s dětmi, jako jsou např. učitelé, sociální pracovníci, sportovní vedoucí a další, kteří pracují se skupinami mladých lidí zejména v zátěžových situacích (např. vojenská služba). Tyto programy jsou

20

zaměřené jak na získání znalostí z oblasti suicidologie, tak na získání komunikačních dovedností, které zlepšují schopnost dospělých s dětmi a adolescenty o tomto tématu hovořit.“ Podobné programy jsou pro rodiče, jejichž dítě vykazuje suicidální chování. „Preventivní intervence v krizových situacích může zamezit či zmírnit suicidální chování dítěte či dospívajícího. Krizovou intervenci pro rodiče a děti v krizových situacích poskytují psychiatrická a psychologická pracoviště a specializovaná krizová centra, která mají ambulantní nebo lůžkový charakter.“ Specifickou variantou prevence suicidálního chování mohou být také linky důvěry, kde pracují psychiatři a psychologové, sociální pracovníci, pedagogové, ale i laičtí odborně připravení pracovníci. 10. PRÁVNÍ ASPEKTY SUICIDÁLNÍHO JEDNÁNÍ Při zasahování při suicidálním jednání je někdy třeba využít právní vědy. Někdy musí být zasahováno do práv osoby, která se o suicidum pokouší, ale někdy je může někdo v souvislosti se suicidálním jednání někoho jiného poškozen. Jedná se především o hospitalizaci bez souhlasu nemocného a o eventuální trestní odpovědnost osoby v souvislosti se sebevražedným chováním. 10.1 HOSPITALIZACE NEMOCNÉHO BEZ JEHO SOUHLASU Obecně je platné, že každý musí dát souhlas k tomu, aby mohl být hospitalizován ve zdravotnickém zařízení, za nezletilé a dospívající děti dává souhlas jejich zákonný zástupce. Někdy ale pacient hospitalizace bezpodmínečně potřebuje a přesto s ní nesouhlasí. Zákon č. 86/1992 Sb. tedy vymezuje případy, kdy je možné takto zadržet pacienta bez jeho souhlasu: a) „jde-li o nemoci stanovené zvláštním předpisem, u nichž lze uložit povinné léčení (infekční a pohlavní nemoci); b) jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí; c) není-li vzhledem k zdravotnímu stavu nemocného možné vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života a zdraví.“ Osoby, které jsou takto zadržené mají také právo na určitou právní ochranu. Zdravotnické zařízení musí totiž nahlásit skutečnost, že zadrželo někoho bez jeho souhlasu, do 24 hodin příslušnému soudu v místě svého sídla. Pokud pacient do 24 hodin s hospitalizací souhlasit, tak nemocnice nic neoznamuje. Pokud rodiče brání v neodkladné léčbě svých dětí ještě před jejich přijetím do nemocnice, je možné se obrátit na orgány péče o dítě.

21

10.2 PRÁVNÍ ODPOVĚDNOST V SOUVISLOST SE SUICIDÁLNÍM CHOVÁNÍM Samotné suicidální jednání není trestným činem. Trestně právní odpovědnost má ale osoba, která se na sebevraždě někoho jiného jakkoli podílí, konkrétně paragraf 230 již zmíněného zákona zní: „Kdo jiného pohne k sebevraždě nebo jinému k sebevraždě pomáhá, bude potrestán, došlo-li alespoň k pokusu sebevraždy, odnětím svobody na šest měsíců až tři léta.“ Trest je přísnější, pokud byl čin spáchán na osobě mladší 18 let, na těhotné ženě, osobě stižené duševní poruchou nebo duševně nedostatečně vyvinuté. Pomocí se myslí jak psychická (např. rada) tak fyzická pomoc (např. opatření zbraně). Trestným činem je také neposkytnutí potřebné pomoci osobě, která je v nebezpečí smrti nebo její vážné poruchy zdraví. Přísněji bývají trestáni zdravotníci a lékaři. K eutanázii se zákon vyjadřuje tak, že to není účast na sebevraždě, ale přímo trestný čin vraždy. Zákon myslí také na suicidální dohodu. Pokud se dva lidé dohodnou ukončit navzájem své života a jeden z nich přežije, tak je u něj naplněna skutková podstata trestného činu vraždy.

22

11. LITERATURA • KOCOURKOVÁ. J., KOTEK. J.: Sebevražedné chování. Portál. Praha 2003

23