Sebészi eszközök a középkorban

Dr. Görög Dénes

Pasteur 1822 - 1895

Sebészi eszközök a középkorban

Műtétek jellemzői a XIX.sz. közepét megelőzően

— Műtéti szám: 1 év < 1 hét — Többségük testfelszíni vagy végtag amputáció

Műtétek jellemzői a XIX.sz. közepét megelőzően

Műtéti szám: 1 év < 1 hét

— Fájdalom

Többségük testfelszíni

— Vérzés — Fertőzés

Laparotomia = peritonitis

— Shock Korai: hypovolaemia

Késői: szepszis

Semmelweis Ignác 1818-1865

aszepszis — Állapot,

amelynek elérésére törekszünk, hogy a műtéti seb ne fertőződjön.

antiszepszis — Tevékenység,

amellyel a fertőződött műtéti sebből a kórokozókat eltávolítjuk.

ASZEPSZIS — Jelentőségének felismerése a XIX. sz. második felében. — Előtte a sebgyógyulást minden esetben sebgyulladás előzte meg. — Pus bonum et laudabile.

ASZEPSZIS Műtétek jellemzői a XIX.sz. közepét megelőzően

Műtéti szám: 1 év < 1 hét Többségük testfelszíni Laparotomia = peritonitis

Hasüregi műtétek elterjedése az aszepszis jelentőségének felismerése után !

Aszepszis után: XIX. sz. végén testüregi műtétek is Theodore Billroth Bécs

Az aszepszis jelentőségének felismerése Semmelweis: „szerves, bomlott anyag átvitele” → klórvizes kézmosás Lister: karbolsav az aszepszis propagálása

Pirogov: jód, lápisz, alkohol a betegek izolálása

ASZEPSZIS A fertőtlenítőszerek a szöveteket roncsolják A kórokozók bejutását kell megelőzni ! — — — —

Pasteur: száraz hő Koch: vízgőz Redard: túlnyomásos vízgőz Bergmann, Schimmelbusch,Terrier: sapka, maszk az aszepszis gyakorlati kidolgozása

1892-től aszeptikus sebészet — Halsted: gumikesztyű

Műtéti seb fertőződése A fertőzés forrása — — — — — —

A beteg bőre A műtő levegője Műszerek, eszközök, varróanyagok A személyzet bőre, légutai Direkt kontamináció Endogén

ASZEPSZIS műtét előtt alatt után

Beteg szempontjából Sebész és a személyzet szempontjából

Mit kell tenni ? Mit jelent ?

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT

BETEG

— tisztasági fürdő — száj toilette — testékszerek, műköröm, lakk eltávolítása — a műtéti terület szőrtelenítése (borotválása)

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT

SEBÉSZ

— A műtő kiválasztása — Műtétek sorrendje

Átzk — — — — —

Bemosakodás Steril kesztyű, kabát Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT

SEBÉSZ

— A műtő kiválasztása — Műtétek sorrendje — Átöltözés — Sapka, maszk

Átzk — — — — —

Bemosakodás Steril kesztyű, kabát Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

ASEPSIS MŰTÉT ELŐTT SEBÉSZ

— A műtő kiválasztása — Műtétek sorrendje — — — — — — —

Átöltözés Sapka, maszk Bemosakodás Steril kesztyű, kabát Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT

SEBÉSZ

— A műtő kiválasztása — Műtétek sorrendje — —

Átöltözés Sapka, maszk

—

Bemosakodás

—

Steril kesztyű, kabát Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

— — —

ASZEPSZIS MŰTÉT ELŐTT

— —

SEBÉSZ

—

A műtő kiválasztása Műtétek sorrendje Átöltözés Sapka, maszk Bemosakodás

—

Steril kesztyű, kabát

— —

Műtéti terület fertőtlenítése izolálása fedése öntapadós fóliával

— —

—

ASZEPSZIS MŰTÉT ALATT

— — — —

Kesztyű csere Bemosakodás Kabát csere Műszer csere

SEBÉSZ

ASZEPSZIS MŰTÉT UTÁN

BETEG

— Kórtermi elhelyezés — Sebkötözés —

mikor ? milyen sorrendben ?

ASZEPSZIS MŰTÉT UTÁN

— Kötözés kesztyűben — Fertőtlenítő kézmosás — A kéz védelme munkaidőn kívül

SEBÉSZ

ANTISZEPSZIS — Seb fertőtlenítés

— Szisztémás kezelés

H202 szerves Jód oldat Bórsav antimikróbás gyógyszerek Domagk sulfonamid Fleming penicillin ……….. ……………

Modern műtő

Sebészi fertőzések és azok megelőzése

Fertőzés

= kórokozó jut a szervezetbe megtelepedik szaporodik védekező reakciót indít be és károsít

Fertőzés = kórokozó jut a szervezetbe megtelepedik, szaporodik védekező reakciót indít be és károsít

— Sebészi = sebészi kezelés — Sebfertőzés alkalmi seb ® mindig fertőzött műtéti seb ® asepsis ! — Egyéb sebészi furunculus hydradenitis bursitis stb.

Nem sebészi antimikróbás kezelés — Léguti — Húgyuti — Gastrointestinalis — Központi ideg-

rendszeri

A kórokozó eredete szerint a fertőzés lehet: Exogén

— A környezetből közvetlenül, légutakon vagy

haematogen úton jut a szervezetbe

Endogén

Saját szervezetből származik

A fertőzés kialakulását befolyásolja:

— Kórokozók száma virulenciája — Egyéb kórokozók jelenléte

A fertőzés kialakulását befolyásolja: — Általános tényezők: szervezet ellenállóképessége

— — — —

Életkor Kisérő betegségek Tápláltság Gyógyszerek

A fertőzés kialakulását befolyásolja: — Általános tényezők: szervezet ellenállóképessége

— — — —

Életkor Kisérő betegségek Tápláltság Gyógyszerek

Helyi tényezők:

Vérellátási zavar Idegentest Helytelen sebellátás A beteg indolenciája

A fertőzések kórokozói — Baktériumok: — aerobok: Staphylo Strepto E. Coli Pseudomonas Klebsiella Bacteroides — anaerobok: Clostridiumok — specifikus: tbc actinomycosis anthrax

Gombák

Vírusok: Lyssa

A fertőzés terjedése

— Közvetlen ráterjedés — Haematogen — Lymphogen

Sebészi fertőzés manifesztációja ® gyulladás

Klinikai megjelenés — Diffúz ® phlegmone Körülírt ® abscessus cellulitis

— Szöveti résekben terjed — Streptococcus haem.

(tályog vagy gennygyülem)

tályogfal tályogtartalom Staphylococcusok

Sebészi fertőzés ® gyulladás

lokalizáció és kiterjedés szerint — Felületes (testfelszini) — körülírt — diffúz

Mély

körülírt diffúz

lágyrész testüregi

Sebészi fertőzés ® gyulladás

a képződő sebváladék szerint

— serosus

aranysárga ® Staph. aur.

— purulens

barna

— eves, putrid

®

E. Coli

zöldes ® Pseudomonas húslészerű ® anaerob

A fertőzés (gyulladás) következményei

lokális — késlelteti a sebgyógyulást — utóvérzés — sebszétválás — hegképződés:

funkcionális kozmetikai defectus

általános 1. Bakteriaemia 2. Pyemia ® abscess.met. 3. Toxaemia ¯ cytotoxicus toxinok ¯ MOF, szepszis (SIRS)

AA gyulladás tünetei

helyi — fájdalom — bőrpír — meleg tapintatú bőr — duzzanat — működési zavar

általános SIRS (systemic inflammatory response)

láz, hidegrázás tachycardia exsiccosis elesett ált. állapot többszervi elégtelenség (MOF, szepszis)

A gyulladás tünetei labor paraméterek — leukocytosis — gyorsult süllyedés — CRP ­ — Procalcitonin

­

általános SIRS (systemic inflammatory response)

láz, hidegrázás tachycardia exsiccosis elesett ált. állapot többszervi elégtelenség (MOF, szepszis)

Sebfertőzés megelőzése műtéti seb

Aszepszis !

Sebfertőzés megelőzése

alkalmi seb — Potenciálisan mindig fertőzött ! — Elsősorban a következmények előzhetők meg — 1. Elsősegélynyújtás

további fertőződés megelőzése

— 2. Végleges sebellátás

kórokozók és necroticus szövetek eltávolítása további fertőződés megelőzése

— 3. Antibiotikum

a megtelepedés és szaporodás gátlása

Sebfertőzés megelőzése

alkalmi seb — 1. Elsődleges sebellátás ~ műtéti sebet eredményez — a. Sebkimetszés — b. Elsődleges varrat (8 – 12 óra) — 2. Halasztott elsődleges sebellátás — a. sebkimetszés — b. halasztott varrat (7-15 nap) — 3. Másodlagos sebellátás — a. -—

b. Halasztott varrat > 21 nap

(>12 óra)

Egyéb sebészeti fertőzések

— Folliculitis

— — — — — — —

Furunculus Carbunculus Erysipelas (orbánc) Lymphangitis Lymphadenitis Hydradenitis Bursitis Arthritis ac. Unguis incarnatus Panaritium

szőrtüszők

bőr nyirokér verejtékmirigy bursa izület lábujj kézujj

Sebészeti fertőzések kezelése

— Diffúz:

cellulitis

A bőr és subcutis non-suppurativ gyulladása Kezelés: antibiotikum

Sebészeti fertőzések kezelése Diffúz:

Phlegmone

Streptococcusok — Kötőszöveti résekben terjed — Spontán lokalizálódási hajlam nincs — Kezelés problémás: antibiotikum, sebészi feltárás, drénezés, nyitva kezelés , amputáció

Sebészeti fertőzések kezelése Körülírt:

Abscessus

Staphylococcusok — Tályogképződési hajlam — Kezelés: tályogmegnyitás (onkotomia), — antibiotikum (?) bakter. vizsg. — Phlegmone ® abscessus: beolvadás — A folyamatot elősegíti: antibiotikum, párakötés

Pyogen fertőzések Szőrtüszők gennyes gyulladása — Kórokozó: — Folliculitis

Staphylococcusok

— Furunculus

arcon

— Carbunculus ¯ tarkótájék

furunculosis ®

diabetes

általános tünetek incisio, necrektomia, antibiotikum

Pyogen fertőzések Erysipelas — Kórokozó: Streptococcus haemolyticus — Intracutan serosus jellemző helyi tünet láz, egyéb ált. tünet — „ bullosum — „ gangraenosum subcutan is terjed — Kezelés:

(kórházi) nyugalomba helyezés helyi és antibiotikum

Pyogen fertőzések Lymphangitis, lymphadenitis — Következményes, a primér góc ismeretlen lehet — Helyi tünet: — — Kezelés: —

piros csík fluktuáció

® diffúz ® körülírt

helyi + antibiotikus incisio + drain

Pyogen fertőzések Hydradenitis — Kórokozó:

Staph. aureus

— Jellemző lokalizáció — Kezelés: helyi —

®

hónalj

incisio

krónikus esetben irradiatio

Pyogen fertőzések Bursitis — Jellemző lokalizáció

®

— — Kezelés: incisio + drain

antibiotikum ?

prepatellaris és könyök rögzítés

Pyogen fertőzések Unguis incarnatus — Kialakulása, tünetei — kezelés: konzervativ műtét: Emmert plasztika

Pyogen fertőzések A kéz gennyes gyulladása — Panaritium ! tenyéri kézháti phlegmone — Kórokozók: Staph. aureus, Streptococcus pyogenes, Str. haem. — Specialis anatómiai viszonyok — Jellemző helyi tünetek — Mélyre terjedés — Korai feltárás, rögzítés,

kézsebészet !

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái — Panaritium cutaneum

(bulla purulenta)

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái — Panaritium cutaneum (bulla purulenta) — subcutaneum

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái — Panaritium cutanea (bulla purulenta) — subcutanea — tendineum (tenosinovitis purulenta)

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái — Panaritium cutanea (bulla purulenta) — subcutanea — tendineum (tenosinovitis purulenta) — articulare (arthritis purulenta)

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái — Panaritium cutanea (bulla purulenta) — subcutanea — tendineum (tenosinovitis purulenta) — articulare (arthritis purulenta) — osseale (osteomyelitis) —

Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái — Panaritium cutanea (bulla purulenta) — subcutanea — tendineum (tenosinovitis purulenta) — articulare (arthritis purulenta) — osseale (osteomyelitis) — periunguale, subunguale, paronychia

Pyogen fertőzések Panaritium kezelése — Egy vagy két irányból incisio + drain öblítő drain — Sequester eltávolítás — Kéz rögzítése — Antibiotikum — Ujj amputatio

Anaerob fertőzések Tetanus Már Hippokratesz is leírta Kórokozó felfedezése: 1884 Passziv immunizálás: Aktív immunizálás:

Carle és Rattone

I. Világháború (sebfertőzés) II. Világháború

Tetanus előfordulása — USA 1947- 2005

700 600 500 400 300 200 100 0

Tetanus megoszlása életkor szerint

80 60 40 1991-1995 1996-2000

20 0

< 40

> 40 év

Tetanus — Kórokozó: Clostridium tetani

anaerob spórás — Seb: anaerob körülmények ® szaporodik toxint termel — Tetanospasmin — Tetanolysin — Neurotoxin

® görcsök ® haemolysis ® cardiotoxicus

Tetanus — Inkubációs idő: 2 –21 nap — Lokális betegség:

fejre korlátozódik

— Generalizált: — Tünetek:

magas láz (ált. tünetekkel) tonusos, clonusos görcsök cranio-caudalis irányban

Tetanus

Differenciál dignózis — Meningitis — Szájüregi gyulladások — Gyógyszerhatás (tranquillánsok)

Tetanus — A görcsök következményei:

30-50 %-os halálozás

— Akut: légzési elégtelenség —

keringési elégtelenség

— Krónikus: keringési elégtelenség szepszis ® tüdőgyulladás

húgyuti infekció decubitus

Tetanus Kezelés — Sebellátás — Antibiotikum — TETIG — AT — Intenzív terápia ®

izomrelaxans gépi lélegeztetés szupportiv kezelés

Tetanus Megelőzés seb

tiszta

roncsolt, szennyezett

1941 után < 10 év

AT 1 ml

AT 1 ml TETIG 250-500 IE

1941 előtt > 10 év

AT 1 ml

TETIG 250-500 IE AT 1,3,12 hó

Gázgangraena — Kórokozók:

Clostridium perfringens septicum sporogenes

— Pasteur, Welch, Nuttal — Előfordulás:

Halálozás:

— I. Világháború: 1-6 % — II. Világháború: 0,7 % — Vietnami háború: 0,002 %

24 ® 10 %

Gázgangraena

— Clostridium perfringens:

20 féle toxint termel

— — — —

alfa-toxin ® hydrolisis utján sejt necrosis phi-toxin ® hemolysin cardiotoxicus kappa-toxin ® collagenase

— Inkubációs idő: < 24 óra

(1 óra – 6 hét)

Gázgangraena — Helyi tünetek:

oedema subcutan gázképződés húslészerű sebváladék

— Általános tünetek:

szeptikus shock

— Diagnózis: fizikális vizsgálat rtg vizsgálat labor: leukopenia ! haemolysis alpha-toxin kimutatása (ELISA)

Gázgangraena Kezelés — Helyi: többszörös incisio az ép szövetekig

H2O2 amputatio — Általános: antibiotikum ® Penicillin G Clindamycin Metronidazol Tetracyclin Chloramphenicol

Gázgangraena Kezelés — Hyperbarikus O2 terápia ®

— Aktivált protein C

®

speciális szövődmények

vérzés veszély

— Intenzív szupportiv kezelés

Gázgangraena —

HBO kezelés

—

> 1 bar (légkör)

—

< 3 bar

—

100 % O2

Gázgangraena HBO működési elve — Gázok folyadékban való oldhatósága nyomásfüggő — —

1 bar Levegő

1 bar 100 % O2

2 bar 100 % O2

2,5 bar 100 % O2

— Seb

5 – 20 Hgmm

200-400 Hgmm

600-800 Hgmm

800-1100 Hgmm

— O2

Gázgangraena HBO hatása a baktériumokra — Aerobok: in vitro pO2 £ 1,5 bar

in vitro pO2 > 1,5 bar — Anaerobok:

szaporodás ­ szaporodás gátolt

in vitro pO2 > 0 bar szaporodás gátolt

Gázgangraena HBO hatása a fertőzött sebekre — Alfa-toxin termelődést gátló — Demarkációt stimuláló — Szövetmentő: amputáció kisebb — Életmentő: de sebészi kooperáció kötelező

(necrektomia)

Gázgangraena HBO alkalmazása nem veszélytelen — Relativ ellenjavallatok:

magas láz, akut epilepsia, akut psychosis, terhesség, kezeletlen ptx, pace-maker — Abszolút ellenjavallat: egyes gyógyszerek — Vitális indikáció esetén nincs ellenjavallat !

STABIL KAMRÁK „Sportos”

„Nagyis” Athen, Greece

Graz, Austria

dr. G.A.

114

HBO-CENTRUM

BUDAPEST

Méret: 2,2 m x 7,5 m Terápiás hely: 12 fő + 1 kísérő Max. munkanyomás: 5,5 bar (= 55 m) Max. O2-th. nyomás: 2,0 bar (= 20 m)

dr. G.A.

115

KAMRÁK:

FŐKAMRA ZSILIPKAMRA

dr. G.A.

116

VEZÉRLŐPULT: ELEKTRO

HIDRAULIKUS

dr. G.A.

117