SBORNÍK PŘEDNÁŠEK XIX

SBORNÍK PŘEDNÁŠEK XIX. postgraduální diabetologický seminář Brno 2014 21. – 22. března 2014

Holiday Inn Brno

Generální partner

HLAVNÍ PARTNEŘI

ISBN 978-80-260-5813-7

Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Diabetologické centrum II. interní klinika, přednosta prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Pekařská 53, 656 91 Brno tel.: 543 182 280, fax: 543 182 280 www.diabrno.cz

XIX. postgraduální diabetologický seminář 21. – 22. 3. 2014

BRNO, HOTEL HOLIDAY INN

OBSAH: Program ......................................................................................................................................................................5 Kardiovaskulární riziko u diabetiček a diabetiků .........................................................................................7 Ischemická choroba srdeční u diabetiků........................................................................................................9 Biosimilars ............................................................................................................................................................... 10 Umožňují nám současná PAD zlepšit péči o pacienty s diabetem? .................................................. 12 Využití agonistů receptoru GLP1 v průběhu diabetu 2. typu .............................................................. 14 Proč a jak ovlivňuje inzulín hmotnost .......................................................................................................... 15 Faktory vedoucí k destrukci beta – buněk Langerhansových ostrůvků .......................................... 16 Exenatid 1x týdně – co je nového? ................................................................................................................ 17 Léčba DM 2.typu při komorbiditách ............................................................................................................. 18 Fenomen noční hypoglykemie v praxi......................................................................................................... 19 Co může přinést do praxe nový ultradlouze působící inzulinový analog degludek .................. 20 Cushingův syndrom ............................................................................................................................................ 21 Cushingův syndrom – kazuistiky.................................................................................................................... 22 Primární hyperparatyreóza – nemoc, na kterou se nemyslí ................................................................. 23

ÚVODNÍ SLOVO Vážení lékaři, specialisté a čtenáři. Je nám velkou ctí, že Vám i v letošním roce můžeme předložit sbírku odborných myšlenek a aktuálních poznatků z oblasti diabetologie, která vznikla při příležitosti XIX. postgraduálního diabetologického semináře v  Brně. Následující stránky však představují jen stručné přiblížení toho, co na nás na semináři pořádaném v hotelu Holiday Inn čeká. Jedná se o vybrané a autory poskytnuté části přednáškového programu. Ty nejhlubší odborné myšlenky a jejich informační potenciál budou i  letos předneseny lékařským špičkám z  oblasti diabetologie z  celé České republiky. Rád bych Vás také jménem Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, která je pořadatelem této odborné akce, pozval nejen na letošní seminář, ale i  na další ročníky. Věříme, že se v následujících letech při příležitosti dalších ročníků semináře opět setkáme.

MUDr. Jindřich OLŠOVSKÝ, Ph.D.

PROGRAM – PÁTEK 21. 3. 2014 • 15:00 Zahájení semináře • 15:00 – 15:45 Sympozium firmy Sanofi – Aventis: Každý pacient je originál Andělová K.: Léčba diabetu v těhotenství a inzulín Lantus Kvapil M.: Agonisté GLP-1 receptoru – klinické aspekty použití • 15:45 – 17:00 I. blok přednášek Souček M.: Kardiovaskulární riziko u diabetiků a diabetiček Hlinomaz O.: Ischemická choroba srdeční u diabetiků Kvapil M.: Biosimilars • 17:00 – 17:30 Přestávka • 17:30 – 18:30 Sympozium Aliance BI a Lilly Olšovský J.: Umožňují nám současná PAD zlepšit péči o pacienty s diabetem? • 18:00 – 19:15 II. blok přednášek Šmahelová A.: Využití agonistů receptoru GLP-1 v průběhu DM 2. typu Svačina Š.: Proč a jak ovlivňuje inzulín hmotnost Anděl M.: Faktory poškozující beta buňky • 19:15 – 19:45 Sympozium Astra Zeneca Haluzík M.: Exenatid 1x týdně – co je nového? • Od 20:00 Večeře a společenský program

5

PROGRAM – SOBOTA 22. 3. 2014 • 8:30 – 9:30 I. blok přednášek Bělobrádková J.: Léčba diabetu 2.typu při komorbiditách Olšovský J.: Fenomen noční hypoglykemie v praxi • 9:30 – 10:00 Sympozium firmy Novo Nordisk Adamíková A.: Co může přinést do praxe nový ultradlouze působící inzulínový analog degludek • 10:00 – 10:30 Přestávka • 10:30 – 12:00 II. blok přednášek Stránský O.: Cushingův syndrom Olšovská V.: Cushingův syndrom – kazuistiky Šiprová H.: Primární hyperparatyreóza – nemoc, na kterou se nemyslí • 12:00 – 12:30 Zakončení semináře • 12:30 Oběd

6

KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO U DIABETIČEK A DIABETIKŮ prof. MUDr. Miroslav SOUČEK, CSc., II. interní klinika FN u sv. Anny v Brně O úzkém vztahu mezi diabetes mellitus 2. typu (DM 2) a kardiovaskulárním onemocněním (KVO) víme již řadu let. Nemocní s DM 2 umírají na KVO (ICHS a ischemickou CMP) v 75%. Není zcela jasné, proč u žen s DM 2 je KV riziko vyšší než u mužů s DM 2 ( u žen 3-5x a mužů 2x). Na vysokém KV riziku se podílí řada mechanismů. Inzulinová rezistence a porucha rovnováhy sympatického a  parasympatického nervového systému jsou odpovědny za rozvoj řady metabolických a  hemodynamických poruch, které způsobují diabetikům předčasný rozvoj aterosklerózy a  KVO neboli makrovaskulární komplikace, ale i  komplikace mikrovaskulární. Makrovaskulární komplikace představují ischemickou chorobu srdeční (ICHS), ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP), ischemickou chorobu dolních končetin a jiné aterosklerotické komplikace. Mikrovaskulární komplikace zahrnují diabetickou retinopatii, nefropatii a neuropatii. Nedávné analýzy provedených studií pomohly hlouběji proniknout do několika aspektů tohoto vztahu, které mají význam pro klinickou praxi. V přednášce se zaměříme na některé diskutované otázky.     

Mají hodnoty glykémie u osob bez diabetu význam pro riziko KVO? Diabetes mellitus je stejně rizikový jako ICHS? Léčba snižující glykémii u DM je přínosná pro cévní systém? Statiny a riziko diabetu. Diabetes a vaskulární riziko u žen a mužů.

Je dobře známo, že ženy s  diabetem mají v  porovnání s  muži větší riziko KVO. Tuto skutečnost nejnověji potvrdila analýzy ERFC, v níž bylo HR pro KVO u žen 2,59 oproti 1,89 u mužů. (Sarwar N et al.) Prozatím však nejsou známy mechanismy, které k této skutečnosti vedou. U žen bez diabetu působí KV rizikové faktory v  nižší míře než u  mužů, mnohé z  těchto příznivých vlivů u žen s diabetem zeslábnou nebo vymizí. Zajímavé je, že u žen víc než u mužů přibývá v souvislosti s diabetem tělesný tuk a zvyšuje se inzulinová rezistence. Z údajů ze Skotského registru vychází, že ženy téměř ve všech dospělých věkových kategoriích k diagnóze diabetu dospívají při vyšším BMI než muži a  tento rozdíl v  BMI je nejzřetelnější v  mladších věkových skupinách. V současnosti se ukazuje, že v průběhu několika desetiletí klesá u diabetu míra úmrtnosti (v porovnání s pacienty bez diabetu). V posledních letech dochází k dalšímu snižování úmrtnosti na KVO u diabetu, což je možno do značné míry vysvětlit zvládáním RF KVO. Probíhají studie s novějšími přípravky snižujícími glykémii (způsobují mnohem méně hypoglykémií a přibývání 7

na váze). Vzhledem k  tomu, že úmrtnost na KVO klesá, dožívá se více pacientů s  DM 2. typu vyššího věku, což může přinést další problémy včetně zvýšeného poklesu kognitivních funkcí nebo výskytu srdečního selhání a zhoubných nádorů. Zároveň nám roste populace mladších a obéznějších pacientů s DM 2. typu.

8

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ U DIABETIKŮ MUDr. Ota HLINOMAZ, CSc., I.Interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny v Brně Ateroskleróza je hlavní příčinou úmrtí přibližně u 80% diabetiků. Z nich tři čtvrtiny zemřou na ischemickou chorobu srdeční a  zbytek na cévní mozkovou příhodu nebo ischemickou chorobu dolních končetin. Na druhé straně diabetes mellitus u  pacientů s  ischemickou chorobou srdeční násobí riziko kardiovaskulární příhody 2-3 krát. Riziko je ještě vyšší u pacientů se srdečním nebo renálním selháním. V  posledních letech ve světě narůstá hlavně počet pacientů s diabetes mellitus 2. typu (T2DM). Tito nemocní jsou často obézní, mají hypertenzi a  dyslipidemii, což dále zvyšuje riziko vzniku ischemické choroby srdeční. U  diabetiků se na rozvoji aterosklerotického postižení věnčitých tepen podílí hyperglykémie, hyperinsulinémie, oxidativní stres, neenzymatická glykace makromolekul, dyslipidémie a  protrombogenní stav. Velmi významná je časná diagnostika ischemické choroby srdeční u diabetiků, protože správnou léčbou lze zabránit progresi onemocnění a předejít život ohrožujícím klinickým komplikacím aterosklerózy. Problémem je, že řada diabetiků s  ICHS nemá typické stenokardie. Včasná detekce tiché ischémie pomocí neinvazivních metod je proto velmi důležitá. Mezi základní neinvazivní vyšetření patří zátěžové EKG, zátěžová echokardiografie a  scintigrafie myokardu. Význam má i  určení kalciového skóre pomocí komputerové tomografie a  CT angiografie. U  rizikových nemocných nebo pacientů s  detekcí ischémie pomocí neinvazivních vyšetření indikujeme selektivní koronarografii. Na základě jejího výsledku rozhodneme o revaskularizaci myokardu. Obecně platí, že pro diabetiky s  mnohočetným postižením věnčitých tepen je výhodnější aortokoronární bypass, naopak pro postižení jedné nebo dvou věnčitých tepen je perkutánní koronární intervence s  implantací lékových stentů metodou volby. Po úspěšně provedené revaskularizaci je zásadní důsledná sekundární prevence ICHS, která může zlepšit prognózu pacienta. Zaměřujeme se na zákaz kouření, snížení LDL cholesterolu pod 2,0mmol/l, optimalizaci krevního tlaku a  důslednou kompenzaci diabetes mellitus. Léčba pacienta s  ischemickou chorobou srdeční a  diabetem musí být proto multidisciplinární, založená na těsné spolupráci kardiologa, diabetologa a praktického lékaře.

9

BIOSIMILARS prof. MUDr. Milan KVAPIL, CSc., MBA, Interní klinika UK 2. LF a FN v Motole Podle definice EMEA jsou biosimilars kopie autorizovaného biologického léku s doloženou podobností fyzikálně chemické charakteristiky, účinnosti a  bezpečnosti. V  USA jsou obvykle označovány jako follow-on biologic. Na rozdíl od generik, jsou tedy produkty třídy biosimilars podobné referenčnímu produktu, ale nejsou s ním identické. Generika (generické léky, generické lékové ekvivalenty) jsou ekvivalenty originálních léčivých přípravků, které mohou přijít na trh po vypršení jejich patentové ochrany. Při vývoji a registraci generických ekvivalentů se nejčastěji využívá principu zásadní podobnosti (essential similarity) s originálním lékem. Zásadní podobnost je založena na třech předpokladech: 1) Kvalitativní a kvantitativní shoda v účinné substanci; 2) Stejná léková forma; 3) Bioekvivalence. Existuje zásadní rozdíl mezi výrobou generických kopií malých molekul, u  nichž je známá přesná chemická struktura, a kopií biologických léků. Generické kopie chemicky přesně definované struktury se s  originálem po stránce chemické kompletně shoduje, pří výrobě lze dosáhnou maximální čistoty preparátu a  tudíž shodnosti generické kopie s  originálem. Biologické léky jsou bílkoviny, které mají strukturu primární, sekundární, terciální (někdy také kvartérní). Jestliže primární struktura je kopie originálu, může být stejná, během složité výroby může dojít k navázání dalších látek na jednotlivé aminokyseliny (např. glykací). Proto může dojít ke změně terciální struktury, což může znamenat změnu v účinnosti, protože v řadě případů vlastní účinnost biologického léku je vázána právě na terciální prostorovou strukturu. Při výrobě biologických léků je ve složitém procesu větší pravděpodobnost nepřesnosti či malé chyby, která se může v řadě dalších kroků násobit a vyústit ve fatální změnu (princip vycházející z teorie chaosu formulované Iljou Prigožinem). Řada podstatných kroků výroby není originálními výrobci, takže je třeba při vývoji výrobního postupu kopie používat jiných postupů (kupříkladu se liší tzv. vektor – obvykle virus, který přenáší dědičnou informaci do hostitelské buňky, která následně produkuje finální molekulu). Důkazem, že obavy nejsou neopodstatněné je vznik tzv. PRCA (Antibody-mediated pure red cell aplasia). Změna výrobního procesu erytropoetinu (EPREX) – snížení obsahu albuminu – vedla k  prolomení imunologické tolerance, což vedlo ke zvýšení imunogenicity a následně tvorbě protilátek neutralizujících nejen rekombinantní, ale i vlastní, endogenně produkovaný erytropoetin. Důsledkem byla prakticky neléčitelná anémie. Agregace biofarmaceutických proteinů je primární faktor, který iniciuje prolomení tolerance B lymfocytů produkujících protilátky. Malé změny molekuly (glykace) mohou zvyšovat agregabilitu. U pacientů s diabetem 1. typu se prokazují ve vysoké frekvenci protilátky 10

proti inzulínu. Kritickým problémem proto může být vyšší koncentrace glykovaných molekul v  kopiích inzulínu glargin, jak bylo prokázáno v  podrobné imunobiochemické analýze. Často uváděný přínos uvedení biosimilars na trh je snížení ceny. To platí zčásti, jak vyplývá z  výše uvedené složitosti výroby a  nutnosti testovat vše znovu, předpokládá se snížení ceny u biosimilars pouze o 15 – 20%. Tato výhoda může být negativně vyvážena nutností komplexní a složitější kontroly a rizikem závažných komplikací. Z klinického pohledu je kriticky důležitá zkušenost, že v případě biosimilars není možné předpokládat, že tyto preparáty budou mít u každého pacienta účinnost naprosto identickou s originálem, a již vůbec nelze připustit záměnu v lékárně pouze podle účinné látky.

11

UMOŽŇUJÍ NÁM SOUČASNÁ PAD ZLEPŠIT PÉČI O PACIENTY S DIABETEM? MUDr. Jindřich OLŠOVSKÝ, Ph.D., DC II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně Sympozium Aliance BI a Lilly DM 2. typu tvoří velmi heterogenní skupina onemocnění s  různou mírou zastoupení dnes už známého oktetu přítomných poruch, které dle DeFronza tvoří: 1. inzulinová rezistence 2. inzulinová deficience 3. snížené využití glukózy ve svalech 4. tuková tkáň je rezistentní k  účinku inzulínu, zvyšuje se hladina VMK, tuk se ukládá v játrech ve svalech i beta-buňkách, navíc produkuje řadu faktorů s autokrinní, parakrinní a endokrinní aktivitou – prohlubuje metabolickou dysregulaci a navíc má i prozánětlivou a proaterogenní účinnost 5. porucha inkretinového systému 6. porucha fce alfa-buněk s hyperglukagonemií 7. změněná adaptivní odpověď ledvin na hyperglykemii a  porucha renální reabsorpce glukózy 8. projevy IR v mozku – regulace chuti k jídlu, termogeneze. Různá PAD, eventuálně inzulín, dokážou v různé míře tyto známé poruchy napravovat, proto je zapotřebí při volbě vhodné léčby přistupovat ke každému nemocnému individuálně. To naše současná doporučení pro léčbu DM 2. typu, vycházející ze společných doporučení ADA a EASD z roku 2012, plně umožňují. Defekt v oblasti inkretinů spadá do prediabetického období, proto lze očekávat dobrou odezvu na inkretinovou léčbu už od časné fáze DM 2. typu. Specielně inhibitory DPP-4 se v klinické praxi na tomto místě, hned po metforminu, stále více uplatňují. Oproti sulfonylureovým sekretagogům a glinidům mají výhodu ve výrazně nižším riziku hypoglykemie, proto jsou také DPP-4 inhibitory favorizovány v  doporučeních pro léčbu starších nemocných s  DM 2. typu. Další výhodou je váhová neutralita a  evidentní hmotnostní profit oproti sulfonylmočovině při srovnatelném antidiabetickém účinku. DPP-4 inhibitory jsou nejen účinné, ale i bezpečné. Linagliptin jako jeden ze zástupců DPP-4 inhibitorů má řadu předností, mezi ně patří vysoká selektivita k DPP-4, oproti DPP-2, DPP-8 a DPP-9. Biologická dostupnost je 30%, 95 % je vázáno na plasmatické bílkoviny. Metabolizuje se v játrech z 10%, vylučuje se žlučí a stolicí z  95% a  jen z  5% ledvinami. Z  toho vyplývá řada praktických výhod: 1 dávka pro všechny dospělé pacienty s  DM 2. typu, není zapotřebí upravovat dávku při postižení funkce ledvin, 12

není nutno upravovat dávku při postižení funkce jater, není nutno upravovat dávku na základě lékových interakcí a není nutno monitorovat funkce ledvin v souvislosti s léčbou. Linagliptin podle současných poznatků nezvyšuje KV riziko a  má řadu unikátních prospektivních studií. Carmelina je zaměřena na kardiovaskulární a  renální-mikrovaskulární riziko ve srovnání s  placebem. Carolina je zaměřena na KV riziko ve srovnání s  glimepiridem a  Marlina je zaměřena na ovlivnění mikroalbuminurie. Na výsledky těchto studií si budeme muset ještě počkat, ale už dnes můžeme prostřednictvím linagliptinu nabídnout nemocným s DM 2. typu účinnou a bezpečnou terapii s řadou výše uvedených výhod.

13

VYUŽITÍ AGONISTŮ RECEPTORU GLP1 V PRŮBĚHU DIABETU 2. TYPU Doc. MUDr. Alena ŠMAHELOVÁ, Ph.D., 3. interní gerontometabolická klinika FN a LF UK Hradec Králové Současný požadavek individuálního přístupu k léčbě diabetiků 2. typu vznikl na základě poznání patofyziologického mechanismu vzniku a průběhu diabetu 2. typu (DM2). DM2 jako progresivní nemoc vyžaduje dynamickou úpravu léčby podle správně stanoveného stádia DM2, individuálních potřeb pacienta (doba od stanovení dg DM2, věk, další onemocnění, sociální situace atd.) a flexibilní reakci na potřebu úpravy terapie. Agonisté receptoru GLP1 (GLP1-AR) patří k  lékům, které potencují fyziologické účinky hormonu GLP1. Z  diabetologického hlediska je klíčový jejich efekt na endokrinní funkci pankreatu, potenciace sekrece inzulínu a  inhibice sekrece glukagonu v  závislosti na výši glykémie – tedy bez rizika hypoglykémie. Ostatní účinky na trávicí trakt, KVS a CNS se již v klinické praxi uplatňují (zpomalení evakuace žaludku, snížení hmotnosti, snížení krevního tlaku, KVS bezpečnost) nebo probíhají klinické studie k  jejich potvrzení (KVS protekce, neurotrofický a neuroprotektivní efekt). Léčba GLP1-AR není provázena hypoglykémií a hmotnost se snižuje. K nežádoucím účinkům patří dyspeptické projevy, většinou brzy ustupující, kancerogenní riziko ani výrazný rozdíl ve výskytu pankreatitidy u diabetiků 2. typu léčených a neléčených GLP1 AR nebyly potvrzeny. V  současné době jsou na trhu GLP1-AR odvozené od exendinu (exenatid, lixisenatid) a analoga GLP1 (liraglutid, v krátké perspektivě i albiglutid a dulaglutid). GLP1-AR je možné využít nejen co nejdříve po zjištění diagnosy DM2, ale i v intenzifikaci antidiabetické léčby, včetně kombinace s bazálním analogem. U konkrétního pacienta je nutno vycházet z poměru inzulínové rezistence a poruchy funkce beta buňky, hodnoty glykovaného hemoglobinu, glykémie nalačno a po jídle, rizika hypoglykémie a hmotnosti. GLP1-AR je skupina moderních antidiabetik s  komplexním účinkem, který umožňuje další snížení rizika diabetických komplikací.

14

PROČ A JAK OVLIVŇUJE INZULÍN HMOTNOST prof. MUDr. Štěpán SVAČINA, DrSc., III. interní klinika, UK-1.LF a VFN Praha Desítky let známým jevem je vzestup hmotnosti po inzulínu. Jednotlivé inzulíny a inzulínová analoga se liší mnoha klinickými efekty např. délkou účinku, rizikem hypoglykémií, ale také efektem na hmotnost. Tyto efekty se mění také záměnou inzulínu za inzulínová analoga a obráceně. Proč některá inzulínová analoga působí příznivě na vývoj hmotnosti, bylo dlouho nejasné. Dnes je zřejmé, že se uplatňuje více faktorů a  uváděno je až 5 teorií: různá vazba na albumin, snížení výskytu hypoglykémií, disociace mezi efekty hepatálními a  periferními, rozdílné ovlivnění renálních funkcí a  také rozdíly v  centrálním působení inzulínu na mozek. Je tedy důležité, že umíme příznivý efekt konkrétního přípravku na hmotnost klinicky využít. Stejně důležité je i to, že známe i patogenetické mechanismy, které změny hmotnosti u inzulínu ovlivňují- tedy umíme odpovědět na otázku proč a  jak konkrétní přípravek mění hmotnost. Velmi zajímavou skutečností je i  fakt, že vzestupem hmotnosti jsou více ohrožení štíhlí diabetici. Inzulín působí v  tukové tkání antilipolyticky a  brání tloustnutí. Inzulinorezistentní zvířata např. myši FIRKO s  knockoutovaným inzulínovým receptorem v  tukové tkáni jsou rezistentní k  vzestupu hmotnosti. Novější teorie o  imunologickém významu tukové tkáně vysvětlují rovněž rozdíly v tukové tkáni obézních a štíhlých. Tuková tkáň štíhlých je infiltrována makrofágy M2 a vyvolávaná sekrece interleukinů prohlubuje inzulínovou citlivost. U obézních jsou přítomny především makrofágy M1, které spouští kaskádu dějů a  zánětlivou reakci vedoucí k inzulinorezistenci a tím ochraně před tloustnutím. Při zvýšení citlivosti na inzulín tedy tloustnou především štíhlí.

15

FAKTORY VEDOUCÍ K DESTRUKCI BETA – BUNĚK LANGERHANSOVÝCH OSTRŮVKŮ Prof. MUDr. Michal ANDĚL, CSc , II. interní klinika , FN Královské Vinohrady (Vlasta Němcová, Andrea Havlová, Nela Pavlíková, Jana Urbanová, Marie Čecháková, Livia Večeřová, Václav Mandys, Jan Kovář, Jan Polák, Petr Heneberg, Jan Trnka), Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Souhrn U pacientů, u kterých se manifestoval diabetes mellitus dochází po měsících až desetiletích trvání choroby k vyhasnutí sekrece inzulínu, což je téměř jistým znamenám úbytku beta-buněk Langerhansových ostrůvků. U  našeho sledovaného souboru 30 pacientů, kteří manifestovali chorobu mezi 30 – 45 roky, a kteří byli diagnostikováni jako diabetici 2 typu, má po 30 letech trvání choroby polovina zachovanou nebo vyšší sekreci inzulínu, druhá polovina pak sekreci výrazně sníženou nebo vyhaslou. Faktory, které postihují beta- buňky a vedou k jejich destrukci můžeme shrnout do následujících skupin:       

Faktory metabolické: hyperglykémie, hypoxie, volné kyslíkové radikály Faktory farmakologické: antimikrobiální prostředek pentamidin Faktory spojené s poruchou sekrece inzulínu: MODY typy diabetu Faktory mechanické: nádorová infiltrace, vazivová infiltrace Faktory virové: Coxsackie viry, virus chřipky H1N1, enteroviry Další faktory zánětlivé: granulomatosní pankreatitis, jiné akutní pankreatitidy Toxické látky ze zevního prostředí: jed na krysy Vacor, Streptozotocin, polychlorované či polybromované uhlovodíky??  Toxické látky potravy: trans-mastné kyseliny, nasycené mastné kyseliny V současné době pracujeme jak na další specifikaci dalších faktorů vedoucích k poškození beta – buněk, tak na studiu poznání jejich účinku na buněčnou apoptózu respektive nekrózu a  konečně na definici ochranných faktorů, které by účinky působení těchto faktorů snížily. Současně se rýsují návrhy některých opatření, která by mohla beta – buňky chránit.

16

EXENATID 1X TÝDNĚ – CO JE NOVÉHO? MUDr. Martin HALUZÍK, PhD, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Sympozium Astra Zeneca Mezi základní výhody léčby diabetu 2. typu GLP-1 agonisty patří kromě velmi dobré účinnosti na zlepšení kompenzace diabetu také pozitivní vliv na krevní tlak, lipidogram a  snížení hmotnosti při minimálním výskytu hypoglykémií. Za určité nevýhody lze naopak považovat nutnost injekční aplikace a častější výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků, a  to zejména u  preparátů podávaných 1 x či 2 x denně. Exenatid podávaný 1 x týdně představuje z  hlediska četnosti aplikace zcela novou možnost antidiabetické léčby, která má kromě výhody méně časté aplikace srovnatelnou nebo lepší účinnost se stávajícími GLP-1 agonisty při  nižším výskytu nežádoucích gastrointestinálních účinků. Z  hlediska nového rozdělení GLP-1 agonistů je exenatid podávaný 1 x týdně představitelem tzv. non-prandiálních GLP-1 agonistů s převažujícím efektem na glykémii nalačno při zachovaném vlivu na glykémii postprandiální. Nižší výskyt nežádoucích účinků je dán relativně malým vlivem na zpomalení vyprazdňování žaludku. Pokles hmotnosti je při léčbě exenatidem 1 x týdně srovnatelný s GLP-1 s agonisty s kratším poločasem. V dosud provedených studiích byla prokázána lepší účinnost exenatidu 1 x týdně ve srovnání s  inzulinem glargin, sitagliptinem i  exenatidem 2 x týdně, non-inferiorita ve srovnání s  metforminem, zatímco při srovnání s  liraglutidem byla účinnost mírně nižší. Dlouhodobé studie prokazují setrvalé zlepšení kompenzace diabetu při sledování pacientů až po dobu tří let. Exenatid 1 x týdně, který bude v nejbližší době uveden na český trh, tak lze považovat za jednu z nejzásadnějších novinek v léčbě diabetu 2. typu na českém trhu. Kromě výše popsané dobré účinnosti a bezpečnosti lze za výhodu považovat i nutnost méně frekventní aplikace, která by spolu s  malým výskytem nežádoucích účinků u  řady pacientů potenciálně mohla zlepšit i compliance k této léčbě.

17

LÉČBA DM 2.TYPU PŘI KOMORBIDITÁCH MUDr. Jana BĚLOBRÁDKOVÁ, Interní hepatogastroenterologická klinika FNB V  současné době má diabetologie pro léčbu diabetu mellitu 2.typu několik odlišných skupin perorálních antidiabetik a  i  v  jednotlivých skupinách se účinnost a  eliminační cesty preparátů liší. Zatímco v minulosti byla perorální antidiabetika posuzována zejména z pohledu účinnosti na kompenzaci diabetu, dnes je velký důraz kladen i  na minimalizaci nežádoucích účinků – rizika hypoglykémie a vlivu na kardiovaskulární komplikace včetně snížení hmotnosti. Individualizace léčby na základě doporučení EASD a  ADA nabízí možnost ideální kombinace léčiv i  titraci jejich dávek. Přidružená onemocnění mohou výrazně ovlivnit nejen inzulínovou rezistenci, ale i  riziko komplikací a  nežádoucích účinků léčiva v  důsledku nahromadění látky v  organismu. Mezi komorbidity, které sníží eliminaci léčiva z  organismu a  jsou výzvou ke včasné úpravě léčby patří onemocnění ledvin, onemocnění jater, kardiální selhání s  městnáním v  játrech a  malnutricí, septické a  šokové stavy se sníženou perfusí jater a malnutricí. Léčba diabetu mellitu 2. typu je v  současnosti založena na principech bezpečnosti a na individualizaci léčebných cílů.

18

FENOMEN NOČNÍ HYPOGLYKEMIE V PRAXI MUDr. Jindřich OLŠOVSKÝ Ph.D., DC II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně Hypoglykemie je nejčastější komplikací terapie DM. Pacienti s DM 1. typu mají v průměru téměř 1 hypoglykemii týdně a  1,2 závažné hypoglykemie za rok. Pacienti s  DM 2. typu mají v průměru více jak 1 hypoglykemii za měsíc a 0,1 závažnou hypoglykemii za rok. Odhaduje se, že 5,9% úmrtí spojených s DM je v souvislosti se závažnou hypoglykemií. Závažné hypoglykemie zejména v noci mohou být fatální a být příčinou tzv. syndromu náhlého úmrtí v posteli. Velký význam má skutečnost, že asymptomatické nebo nerozpoznané příhody nejsou hlášeny, zejména pokud probíhají v  noci anebo ve spánku. Vysoký výskyt nepoznaných hypoglykemií prokázala metoda CBGM, podle jedné práce se jednalo o  63 % pacientů s  DM 1. typu a 47% pacientů s DM 2. typu, kteří měli nerozpoznanou hypoglykemii, některé případy byly přitom protrahované a většina z nich probíhala mezi 22 a 06 hodinou. To, že nepoznané hypo zvyšuje riziko závažné hypoglykemie, lze považovat za prokázané, závažná hypoglykemie přitom může být fatální, jak prokazují některá retrospektivní pozorování, ale jak ukazují i data z prospektivní studie Advance. Vzestup frekvence a závažnosti hypoglykemií přitom vede k poruše kontraregulační odpovědi a poruše rozpoznávání hypo, čímž se uzavírá okruh opakovaných hypoglykemií. Známou skutečností je také zkracování reakčního času pro korekci hypoglykemie s přibývajícím věkem nemocných. Hypoglykemie ve spánku má řadu následků. Většina pacientů s  DM má opakované epizody noční hypoglykemie, mnoho z nich je nerozpoznaných, a proto nejsou pacienty uváděny při pravidelných kontrolách lékaře. Noční hypoglykemie mají významný vliv na zhoršení kvality života, ovlivňují strategii léčby diabetu a často obavy z hypoglykemií vedou ke změnám v léčbě, které vedou ke zhoršení kompenzace DM. Rozsáhlejší studii zaměřenou na  psychologický a sociální dopad epizod nočních hypoglykemií přitom nemáme. Zajímavé jsou proto výsledky Diabetes World Awake Study, které bych chtěl představit. Každopádně je na fenomen noční hypoglykemie v  praxi potřeba myslet a  cíleně po  projevech nočních nepoznaných hypoglykemií pátrat, u  pacientů léčených inzulínem při  každé kontrole. Některé modernější způsoby léčby jsou zatíženy menším rizikem hypoglykemií obecně a pro dlouhodobá inzulínová analoga platí rozhodně menší riziko noční hypo v porovnání s NPH inzulínem, ještě lepší výsledky z tohoto pohledu má inzulín degludek.

19

CO MŮŽE PŘINÉST DO PRAXE NOVÝ ULTRADLOUZE PŮSOBÍCÍ INZULINOVÝ ANALOG DEGLUDEK MUDr. Alena ADAMÍKOVÁ, Diabetologické centrum, Zlín Sympozium Novo Nordisk Souhrn Inzulin degludek patří mezi ultradlouhodobě působící inzulinová analoga. Po subkutánní aplikaci tvoří hexamery s postupnou absopcí a prodlouženým účinkem přesahujícím 42 hodin. Ve studii Heise a kol. průměrný poločas degludeku byl 25,4 hodin oproti 12,5 hodin u glarginu. Degludek se zkoušel u diabetiků 1. a 2. typu v klinických studií BEGIN fáze 3a. Ve studii BEGIN Once Long (Zinman a kol.) u pacientů s diabetem 2. typu se prokázala non-inferiorita inzulinu degludek oproti glarginu dle změny HbA1c s léčebným rozdílem 0,09 % (95%CI -0,04 k0,22). Ve studii BEGIN Basal-Bolus Type 1 Diabetes (Heller a kol.) se potvrdila non-inferiorita inzulinu degludek oproti glarginu u  diabetiků 1. typu s  léčebnou diferencí v  HbA1c -0,01 (p<0,0001). V  prospektivně naplánované metaanalýze (Ratner a  kol.) se prokázal signifikantně nižší výskyt potvrzených a  nočních hypoglykemických příhod s  inzulinem degludek vs.  glargin u  diabetiků 2. typu a  těžkých hypoglykemických příhod u  diabetiků 2. typu nově léčených inzulinem. Inzulin degludek umožňuje pacientům flexibilní podávání s  minimálním rozdílem 8 hodin mezi  aplikacemi a  maximem 40 hodin. Zlepšuje zařazení inzulinoterapie do denní rutiny. Ve  studiích u  pacientů s  diabetem 1. typu (Cooper a  kol.) se prokázal oproti glarginu menší výskyt nočních hypoglykemických příhod. Ve studii BEGIN Low Volume (Gough a  kol.) se porovnával inzulin degludek 200 U/ml vs. glargin 100 U/ml s  průkazem non-inferiority dle HbA1c (pokles o  1,3  % s  inzulinem degludek). Ve studii BEGIN Once Simple Use (PhilisTsimikas a  kol.) se využilo dlouhodobého působení inzulinu degludek pro zjednodušení self monitoringu a algoritmů pro úpravy dávek s možností dávku upravovat jen jedenkrát týdně. Studie dokumentovala bezpečnost a  účinnost těchto postupů. Závěr: inzulinoterapie je přes doporučení zahajována pozdě, pacient má často již přítomné pozdní komplikace. Inzulin degludek má výhodnou farmakokinetiku, dobře predikovatelný účinek s  nízkou variabilitou. Flexibilní dávkování zlepšuje kvalitu života i adherenci k léčbě.

20

CUSHINGŮV SYNDROM MUDr. Otmar STRÁNSKÝ, II.interní klinika FN u sv.Anny Chronický nadbytek glukokortikoidů bez ohledu na jeho příčinu, vede ke vzniku typických klinických symptomů a  laboratorních charakteristik, známých jako Cushingův syndrom. Nejčastěji se setkáváme s  exogenním (iatrogenním) Cushingovým syndromem v důsledku chronické glukokortikoidní terapie. Vlastní endogenní hyperkortizolismus může být způsoben hypofyzární nadprodukcí ACTH u některých adenomů hypofýzy (morbus Cushing), sekrecí ACTH extrahypofyzárními tumory (ektopický ACTH syndrom) nebo zvýšenou sekrecí kortizolu u hyperfunkčních tumorů nadledvin (Cushingův syndrom). V  klinické interní praxi (a  péči o  diabetiky 2.typu nevyjímaje), je důležité diferenciálně diagnosticky zavčas odlišit pseudocushingoidní stavy (pacienti s  metabolickým syndromem a  obezitou, alkoholismem nebo stresovými a  depresivními stavy se zvýšenou kortizolémií) od vlastního endogenního hyperkortizolismu. Význam včasné diagnostiky a léčby Cushingova syndromu je pro životní prognózu a osud těchto pacientů zásadní – neléčený hyperkortizolismus je důvodem morbidity a posléze i vysoké mortality těchto pacientů. Na druhé straně je diagnostika Cushingova syndromu v řadě případů obtížná a vyžaduje široký multidisciplinární přístup – zejména u  ACTH-dependentního hyperkortizolismu s  náročným odlišením ektopického ACTH syndromu a  centrální formy Cushingovy nemoci, problematická je i včasná diagnostika hraničních, subklinických stavů s hyperkortizolismem. Správná etiologická diagnóza je pak základem volby optimálního terapeutického algoritmu. V  něm využíváme i  díky neustálému technologickému rozvoji nové možnosti a  kombinace přístupů, zahrnujících chirurgickou léčbu, terapii radiologickou a  rovněž využití nových preparátů v léčbě farmakologické.

21

CUSHINGŮV SYNDROM – KAZUISTIKY MUDr. Věra OLŠOVSKÁ, PhD., MUDr. Otmar STRÁNSKÝ, MUDr. Pavla ORBANOVÁ, II. Interní klinika FN u sv. Anny a LF MU Brno Sympozium firmy Novo Nordisk Chronický hyperkortizolismus má vždy závažné důsledky a vede ke zvýšené morbiditě a  mortalitě nemocných. Včasná diagnostika a  terapie těchto stavů může zabránit rozvoji metabolických, kardiovaskulárních, infekčních a dalších komplikací. Uvádíme přehled zajímavých případů z vlastní praxe, se kterými jsme se setkali na naší klinice v posledních letech. Kazuistika 1 popisuje případ pacienta s pozdně diagnostikovanou Cushingovou chorobou, kde dominujím příznakem byla těžká osteoporóza vedoucí k imobilitě a další vážné komplikace v předoperačním průběhu před transsfeoideální operací hypofýty. Kazuistika 2 se zabývá výskytem Cushingova syndromu u pacientky s MEN I. syndromem. Kazuistika 3 popisuje složitou diagnostiku CS u  nemocné a  paraneoplastickou sekrecí ACTH malým NET plic. Kazuistika 4 se zabývá případem mladého může s ACTH dependentním CS, kdy se zatím nepodařilo dostupnými laboratorními ani zobrazovacími metodami včetně katerizace SPI najít zdroj nadprodukce ACTH.

22

PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZA – NEMOC, NA KTEROU SE NEMYSLÍ MUDr. Helena ŠIPROVÁ, II. interní klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně Primární hyperparatyreóza (PHPT) je definována jako generalizovaná porucha kalciofosfátového metabolismu, zapříčiněná zvýšenou sekrecí parathormonu. Bývá uváděna jako třetí nejčastější endokrinní onemocnění, přesto však často zůstává dlouho nerozpoznána. Převážná většina nově diagnostikovaných onemocnění se dnes zjišťuje u  osob bez známek charakteristických pro PHPT na základě laboratorního vyšetření. Pro péči o nemocné, u kterých se kromě zvýšení sérové hladiny parathormonu zjistily také vyšší hodnoty sérového kalcia, jsou přitom dnes k dispozici jednoznačná doporučení. S rozvojem laboratorní diagnostiky se však v posledním desetiletí setkáváme s nezanedbatelným počtem nemocných, kteří v  době záchytu zvýšené hladiny parathormonu mají hodnotu kalcémie v normálních mezích. O závažnosti průběhu a vhodném řešení normokalcemické PHPT se však dosud diskutuje. K této otázce jsme se pokusili přispět prospektivní studií, která od 1. 1. 2007 probíhá na II. interní klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. V  letech 2007 až 2013 bylo vyšetřeno 242 pacientů, u  kterých byly opakovaně zjištěny sérové hladiny parathormonu vyšší než 7,1 pmol/l a byla vyloučena jiná příčina hyperparatyreózy, včetně hypovitaminózy D. Pacientů, kteří měli při úvodním vyšetření normální hladinu kalcia, bylo 208, z toho 39 mužů, 169 žen, ve věku od 20 do 86 let, (věkový medián 63, věkový průměr 61,3 let). Hladina sérového kalcia při prvním vyšetření se v této skupině pohybovala od 2,05 do 2,60 mmol/l (medián i průměr 2,39 mmol/l). Hyperkalcemických pacientů (pacientů, u kterých byla již vstupní hodnota sérového kalcia zvýšená) bylo 34, 5 mužů a 29 žen, věkové rozmezí od 28 do 85 let, medián 61, věkový průměr 60,6 let. Hladina sérového kalcia při prvním vyšetření se v  této skupině pohybovala od 2,65 do 3,61 mmol/l (medián 2,84, průměr 2,90 mmol/l). Déle než po dva roky bylo k  31. 12. 2013 sledováno 186 nemocných, z  toho u  137 pacientů byly při vstupním vyšetření zjištěny normální hodnoty kalcia. Ke zvýšení hodnot kalcia nad 2,60 došlo u 35 nemocných (třech mužů a 32 žen). K prvnímu vzestupu kalcia přitom došlo u  tří čtvrtin nemocných do dvou let od vyslovení diagnózy normokalcemické PHPT, u  dvou pacientů však došlo ke zvýšení kalcémie po více než pěti letech sledování. Subjektivní příznaky (především únavnost, zažívací potíže, psychické problémy a bolesti končetin) byly již při prvním vyšetření zřetelně častější nejen u  hyperkalcemických osob, ale i u těch původně normokalcemických pacientů, u kterých během příštích let sledování došlo k vývoji hyperkalcémie. K  dlouhodobé medikamentozní léčbě původně normokalcemické PHPT bylo třeba přistoupit u čtyř a k chirurgické léčbě u pěti nemocných. Normokalcemická PHPT je závažným onemocněním a jejímu sledování je třeba i nadále věnovat pozornost. 23

AVN inzerce_Remedia_Lantus 210x297_v1.indd 1

06.03.14 11:41

AVN in

11:41

AVN inzerce_Remedia_Lyxumia_A4_v1.indd 1

06.03.14 11:40

Levemir 2014-02 inzerat A4_v02.indd 1

20.02.14 15:25

Victoza

14 15:25

Victoza 2013-06 inzerat A4_v03.indd 1

27.06.13 14:06

PRO VAŠE PACIENTY S DIABETEM 2.TYPU

Zlepšení kontroly Zlepšení péče

DPP- 4 inhibitor s pouze 5% vylučováním ledvinami 1

Fixní kombinace linagliptinu a metforminu 2

Reference: 1. SPC Trajenta 2. SPC Jentadueto

Adresa: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. Na Poříčí 1079/3a 110 00 Praha-Nové Město telefon: +420 234 655 111 http://www.boehringer-ingelheim.cz

Adresa: Eli Lilly ČR, s.r.o. Pobřežní 394/12 186 00 Praha-Karlín telefon: +420 234 664 111 http://www.lilly.cz

Zkrácená informace o léčivém přípravku: Jentadueto 2,5 mg/850 mg, Jentadueto 2,5mg/1000 mg Jedna tableta obsahuje 2,5 mg linagliptinum a 850 mg resp. 1000 mg metformini hydrochloridum. Indikace: Léčba dospělých pacientů s diagnózou diabetes mellitus II. typu: přípravek Jentadueto je indikován jako doplněk diety a cvičení ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů nedostatečně kontrolovaných maximální tolerovanou dávkou samotného metforminu nebo u pacientů již léčených kombinací linagliptinu a metforminu nebo v kombinaci se sulfonylureou (tzn. v trojité kombinované terapii) u dospělých pacientů nedostatečně kontrolovaných maximální tolerovanou dávkou metforminu a sulfonylurey. Dávkování a způsob podávání: Dávku přípravku Jentadueto je nutno stanovit individuálně podle pacientova aktuálního režimu, účinnosti a snášenlivosti, aniž by byla překročena maximální doporučená denní dávka 5 mg linagliptinu a 2000 mg metformin-hydrochloridu. Dávka přípravku Jentadueto by měla obsahovat linagliptin v dávce 2,5 mg dvakrát denně (celková denní dávka 5 mg) a dávku metforminu podobnou dávce již užívané. Pokud jsou linagliptin a metformin-hydrochlorid užívány v kombinaci se sulfonylureou, může nastat potřeba nižší dávky sulfonylurey, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Při prevenci laktátové acidózy spojené s metforminem je nezbytná monitorace funkce ledvin, a to zejména u starších pacientů. Klinické zkušenosti s pacienty > 80 let jsou omezené a při léčbě těchto pacientů je nutná opatrnost. Přípravek Jentadueto se nesmí podávat u pacientů se středně závažnou nebo závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min) z důvodu léčivé látky metforminu. Podávání přípravku Jentadueto se nedoporučuje u pacientů s poruchou funkce jater z důvodu léčivé látky metforminu. Bezpečnost a účinnost přípravku Jentadueto u dětí a dospívajících ve věku od 0 do 18 let nebyla dosud stanovena. Přípravek Jentadueto je třeba užívat dvakrát denně spolu s jídlem ke snížení gastrointestinálních nežádoucích účinků spojených s metforminem. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Diabetická ketoacidóza, diabetické prekóma. Selhání funkce ledvin nebo porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min). Akutní stavy s potenciálem ke změně funkce ledvin, jako je dehydratace, těžká infekce, šok. Akutní nebo chronické onemocnění, které může vést k hypoxii tkání, jako je kardiální nebo respirační selhání, nedávný infarkt myokardu, šok. Porucha funkce jater, akutní otrava alkoholem, alkoholismus. Zvláštní upozornění: Přípravek Jentadueto nesmí být podáván u pacientů s diabetem I. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy. Když byl linagliptin přidán k sulfonyluree k již existující léčbě metforminem, výskyt hypoglykémie se oproti placebu zvýšil. Laktátová acidóza je velice vzácná, ale závažná metabolická komplikace, která se může vyskytnout díky akumulaci metformin-hydrochloridu. Pokud existuje podezření na metabolickou acidózu, je nutno přerušit podávání metformin-hydrochloridu a pacienta je třeba ihned hospitalizovat. Protože metformin-hydrochlorid se vylučuje ledvinami, je nutno stanovit hladinu sérového kreatininu před zahájením léčby a poté pravidelně nejméně jednou ročně u pacientů s normální funkcí ledvin, nejméně dvakrát až čtyřikrát za rok u pacientů s hladinou sérového kreatininu na horní hranici normálního rozmezí a u starších jedinců. Protože přípravek Jentadueto obsahuje metformin-hydrochlorid, musí být léčba přerušena 48 hodin před chirurgickým výkonem v celkové, míšní nebo epidurální anestezii. V léčbě přípravkem Jentadueto se obvykle nesmí pokračovat dříve než za 48 hodin po chirurgickém výkonu, a to jen poté, co byla znovu zhodnocena funkce ledvin a bylo zjištěno, že je normální. Podávání přípravku Jentadueto musí být přerušeno v době vyšetření jodovou kontrastní látkou nebo před ním, a nesmí pokračovat dříve než za 48 hodin po něm, a to jen poté, co byla znovu zhodnocena funkce ledvin a bylo zjištěno, že je normální. Užívání přípravku Jentadueto v kombinaci s inzulinem nebylo odpovídajícím způsobem zkoumáno. Po uvedení na trh byl u linagliptinu spontánně hlášen nežádoucí účinek akutní pankreatitida. Pacienti musí být informování o typickém příznaku akutní pankreatitidy, což je přetrvávající, závažná bolest břicha. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, je nutno podávání přípravku Jentadueto ukončit. Interakce: Klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivými přípravky je nízké. Současné podání jednotlivé perorální dávky 5 mg linagliptinu a opakovaných perorálních dávek 200 mg ritonaviru, silného inhibitoru glykoproteinu P a CYP3A4, zvýšilo AUC linagliptinu přibližně dvojnásobně a Cmax linagliptinu přibližně trojnásobně. Tyto změny ve farmakokinetice linagliptinu nebyly považovány za klinicky významné. Opakované podávání 5 mg linagliptinu s rifampicinem, silným induktorem glykoproteinu P a CYP3A4, vedlo k 39,6% poklesu AUC respektive 43,8% poklesu Cmax linagliptinu a k přibližně o 30% snížené inhibici DPP-4 v době minimálních (trough) koncentrací. Plného účinku linagliptinu v kombinaci se silnými induktory P-gp by tedy nemuselo být dosaženo. V klinických studiích neměl linagliptin klinicky významný účinek na farmakokinetiku metforminu, glyburidu, simvastatinu, warfarinu, digoxinu nebo perorálních antikoncepčních přípravků, což poskytuje in vivo důkaz o nízké tendenci k vyvolání lékových interakcí se substráty CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, glykoproteinu P a přenašeče organických kationtů. Nežádoucí účinky*: Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem linagliptinu a metforminu byl průjem (0,9%) se srovnatelnou frekvencí jako u metforminu s placebem (1,2%). Může dojít k hypoglykémii, když se přípravek Jentadueto podává společně se sulfonylureou (≥ 1 případ na 10 pacientů). Přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků bylo srovnatelné mezi pacienty, kteří dostávali placebo a metformin, a pacienty léčenými linagliptinem a metforminem (2,6% a 2,3%). Gastrointestinální příznaky, jako je nauzea, zvracení, průjem a nechutenství, a bolest břicha, se vyskytují nejčastěji při zahájení léčby přípravkem Jentadueto nebo metformin-hydrochloridem, a ve většině případů ustupují spontánně. Na základě zkušeností po uvedení na trh byly u linagliptinu identifikovány analýzou hlášení ze spontánních zdrojů jako dodatečné nežádoucí účinky angioedém (četnost vzácné), kopřivka (četnost vzácné) a kožní vyrážka (četnost méně časté). Těhotenství a kojení: Užívání linagliptinu u těhotných žen nebylo studováno. Přípravek Jentadueto se nesmí užívat během těhotenství. Pokud pacientka plánuje otěhotnění nebo pokud otěhotní, je nutno léčbu přípravkem Jentadueto přerušit a změnit léčbu. Je třeba učinit rozhodnutí, zda ukončit kojení nebo přerušit/ukončit podávání přípravku Jentadueto, a to po zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Balení, výdej a uchovávání: Jednodávkové blistry v krabičce obsahující 60 x 1 potahovaných tablet nebo 180 (2 x 90 x 1) potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Registrační čísla: 2,5 mg/850 mg: EU/1/12/780/006 (60 x 1 tbl.), EU/1/12/780/030 (2 x 90 x 1 tbl.); 2,5 mg/1000 mg: EU/1/12/780/020 (60 x 1 tbl.), EU/1/12/780/033 (2 x 90 x 1 tbl.) Datum poslední revize textu: 1/2014. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je uveřejněno na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/, popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv www.sukl.cz.

všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku Reference: 1. SPC Trajenta 2. SPC Jentadueto Adresa: Adresa: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. Eli Lilly ČR, s.r.o. Na Poříčí 1079/3a Pobřežní 394/12 110 00 Praha-Nové Město 186 00 Praha-Karlín telefon: +420 234 655 111 telefon: +420 234 664 111 http://www.boehringer-ingelheim.cz http://www.lilly.cz Toto je obchodní sdělení.

CZDBT00662

Zkrácená informace o léčivém přípravku: Trajenta 5 mg potahované tablety Jedna tableta obsahuje linagliptinum 5 mg. Indikace*: Přípravek Trajenta je indikován při léčbě diabetu II. typu ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů: jako monoterapie u pacientů s nedostatečnou kompenzací diabetu samotnou dietou a tělesným cvičením, u kterých je nevhodný metformin z důvodu nesnášenlivosti či kontraindikován kvůli poruše funkce ledvin. Jako kombinovaná terapie v kombinaci s metforminem, v kombinaci se sulfonylureou a metforminem a v kombinaci s inzulinem a metforminem nebo bez metforminu, jestliže dieta a tělesné cvičení spolu s kombinovanou terapií těmito léčivými přípravky nepostačují k přiměřené kontrole glykémie. Dávkování a způsob podávání*: Dávka linagliptinu je 5 mg jednou denně. Pokud je linagliptin přidán k metforminu, dávkování metforminu je nutno zachovat a linagliptin podávat současně. Pokud je linagliptin podáván v kombinaci se sulfonylureou nebo inzulinem, lze zvážit nižší dávku sulfonylurey nebo inzulinu za účelem snížení rizika vzniku hypoglykémie. Přípravek Trajenta lze užívat kdykoliv v průběhu dne spolu s jídlem nebo bez jídla. Pokud je nějaká dávka opomenuta, je třeba ji užít ihned, jakmile si na ni pacient vzpomene. Nelze užívat dvojitou dávku v týž den. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávky přípravku Trajenta. Studie farmakokinetiky naznačují, že není nutná úprava dávky u pacientů s poruchou funkce jater, ale klinické zkušenosti u takových pacientů chybí. Není nutná žádná úprava dávky s ohledem na věk, klinické zkušenosti u pacientů starších 80 let jsou však omezené, a proto je při léčbě této populace nutná opatrnost. Bezpečnost a účinnost linagliptinu u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění*: Přípravek Trajenta nesmí být podáván u pacientů s diabetem I. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy. O derivátech sulfonylurey a inzulinu je známo, že způsobují hypoglykémii. Z tohoto důvodu je nutná opatrnost, pokud je linagliptin užíván v kombinaci spolu se sulfonylureou a/nebo inzulinem. Po uvedení na trh byl u linagliptinu spontánně hlášen nežádoucí účinek akutní pankreatitida. Pacienti musí být informováni o typickém příznaku akutní pankreatitidy. Ústup pankreatitidy byl pozorován po ukončení podávání linagliptinu. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, je nutno podávání přípravku Trajenta ukončit. Interakce: Klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivými přípravky je nízké. Současné podání jednotlivé perorální dávky 5 mg linagliptinu a opakovaných perorálních dávek 200 mg ritonaviru, silného inhibitoru glykoproteinu P a CYP3A4, zvýšilo AUC linagliptinu přibližně dvojnásobně a Cmax linagliptinu přibližně trojnásobně. Tyto změny ve farmakokinetice linagliptinu nebyly považovány za klinicky významné. Opakované podávání 5 mg linagliptinu s rifampicinem, silným induktorem glykoproteinu P a CYP3A4, vedlo k 39,6% poklesu AUC respektive 43,8% poklesu Cmax linagliptinu a k přibližně o 30% snížené inhibici DPP-4 v době minimálních (trough) koncentrací. Plného účinku linagliptinu v kombinaci se silnými induktory P-gp by tedy nemuselo být dosaženo. V klinických studiích neměl linagliptin klinicky významný účinek na farmakokinetiku metforminu, glyburidu, simvastatinu, warfarinu, digoxinu nebo perorálních antikoncepčních přípravků, což poskytuje in vivo důkaz o nízké tendenci k vyvolání lékových interakcí se substráty CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, glykoproteinu P a přenašeče organických kationtů. Nežádoucí účinky*: V souhrnné analýze placebem kontrolovaných studií byl celkový výskyt nežádoucích účinků u pacientů léčených placebem podobný linagliptinu v dávce 5 mg (63,1% versus 60,3%). Přerušení terapie z důvodu nežádoucích účinků bylo vyšší u pacientů užívajících placebo v porovnání s linagliptinem 5 mg (4,4% versus 3,3%). Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla hypoglykémie pozorovaná při trojkombinaci linagliptin plus metformin plus sulfonylurea, a to ve 14,6% oproti 7,6% při placebu. Pankreatitida byla hlášena častěji u pacientů randomizovaných k linagliptinu (5 případů na 4302 pacientů užívajících linagliptin versus 1 případ na 2364 pacientů užívajících placebo). Na základě zkušeností po uvedení na trh byly u linagliptinu identifikovány analýzou hlášení ze spontánních zdrojů jako dodatečné nežádoucí účinky angioedém (četnost vzácné), kopřivka (četnost vzácné) a kožní vyrážka (četnost méně časté). Těhotenství a kojení: Užívání linagliptinu u těhotných žen nebylo studováno. Podávání přípravku Trajenta v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Dostupné farmakokinetické údaje u zvířat prokázaly vylučování linagliptinu a jeho metabolitů do mateřského mléka. Po zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro kojící ženu je třeba učinit rozhodnutí, zda přerušit kojení nebo pozastavit či ukončit léčbu přípravkem Trajenta. Balení, výdej a uchovávání: Jednodávkové blistry v krabičce obsahující 30 x 1 nebo 90 x 1 potahovaných tablet. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Registrační čísla a datum poslední revize textu: EU/1/11/707/004 – 30 tbl., EU/1/11/707/008 – 90 tbl., 8/2013. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Německo. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je uveřejněno na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu popř. na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv www.sukl.cz.

všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku

PFOR0047CZ032014

NOVÁ ÉRA INOVATIVNÍ DIABETOLOGICKÉ PÉČE

po p

út

st

čt

pá

so

Bydureon 1× týdně

zajistí u Vašich pacientů setrvalou kontrolu glykémie …jako u Erika** První a jediná léčba DM 2 s dávkováním 1× týdně 1 Významné a setrvalé snížení HbA1c až po dobu 5 let 2–9 Setrvalé snížení hmotnosti až po dobu 5 let 2–9 Velmi dobrá snášenlivost 1

„Být často na cestách mi nevadí… …mám totiž Bydureon jen 1× týdně“

Při výběru jiného léčivého přípravku a nastavení dávky by mělo být toto vzato do úvahy také vzhledem k tomu, že mohou přetrvávat nežádoucí účinky a částečně i účinnost do doby úplného snížení hladin exenatidu. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Výskyt hypoglykémie byl vyšší při použití přípravku BYDUREON v kombinaci s SU ve srovnání s kombinací SU a placeba. Byly hlášeny případy zvýšení INR, někdy spojené s krvácením, během současného užívání warfarinu a přípravku BYDUREON. Těhotenství a kojení: Léčba přípravkem BYDUREON by měla být ukončena nejméně 3 měsíce před plánovaným těhotenstvím. V průběhu těhotenství nesmí být BYDUREON podáván. BYDUREON by se neměl podávat v období kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Pacienti by měli být upozorněni na riziko hypoglykémie, pokud je BYDUREON podáván souběžně s SU. Nežádoucí účinky (NÚ): Nejčastější NÚ byly především gastrointestinální (nauzea, zvracení a průjem). Mimo to se vyskytly také reakce v místě vpichu (pruritus, uzlíky, erytém), hypoglykémie (s SU) a bolest hlavy. Vzácně byl hlášen výskyt akutní pankreatitidy a akutního renálního selhání. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě 2 ºC až 8 ºC (v chladničce). Chraňte před mrazem. Před použitím může být souprava uchovávána při teplotě do 30 °C až po dobu 4 týdnů. Po rekonstituci musí být suspenze aplikována okamžitě. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Druh obalu a velikost balení: Každá souprava pro jednorázovou dávku obsahuje jednu injekční lahvičku se 2 mg exenatidu, jednu předplněnou injekční stříkačku s 0,65 ml rozpouštědla, jednu spojku lahvičky a dvě injekční jehly (jedna je rezervní). Balení obsahující 4 soupravy pro jednorázové podání nebo multipack obsahující 3 × 4 soupravy pro jednorázové podání. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci:* Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, Bristol-Myers

Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/11/696/001-002. Datum revize textu: 8. 1. 2014. © Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG 2013–2014 Bydureon je registrovaná ochranná známka. Referenční číslo dokumentu: 08012014API Přípravek Bydureon zatím není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a není v ČR k dispozici. Přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) http://ema.europa.eu nebo na adresách zástupců držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r. o., Olivova 4/2096, 110 00 Praha 1, tel.: +420 221 016 111, www.b-ms.cz; AstraZeneca Czech Republic s. r. o., Plzeňská 16/3217, 150 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, www.astrazeneca.cz. POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. * Prosím, povšimněte si změn v SPC. Literatura: 1. Aktuální SmPC Bydureon. 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008; 372: 1240–50. 3. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010; 376: 431–9. 4. Diamant M, et al. Lancet 2010; 375: 2234–43. 5. Russell-Jones D, et al Diabetes Care 2012; 2: 252–2584. 6. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011; 96: 1301–10. 7. Buse JB, et al. Lancet 2013; 381: 117–24. 8. Trautmann M, et al. Poster presented at American Diabetes Association, 73rd Scientific Sessions, 2013. 9. MacConell L, et al. Poster presented at EASD 2013. P-980. ** Ilustrativní případ; Erik – diabetik 2. typu, neuspokojivě kompenzovaný na perorální antidiabetické léčbě.

PBYD0006CZ032014

Zkrácená informace o léčivém přípravku BYDUREON® 2 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna injekční lahvička obsahuje exenatidum 2 mg. Terapeutické indikace: BYDUREON je indikován k léčbě DM 2 v kombinaci s metforminem (met), deriváty sulfonylmočoviny (SU), thiazolidindiony (TZD), met a SU, met a TZD u dospělých osob, u kterých není dosaženo dostatečné kontroly glykémie při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 2 mg exenatidu podaná jednou týdně vždy ve stejný den. BYDUREON může být podán kdykoli v průběhu dne nezávisle na jídle. Jednotlivá dávka musí být aplikována subkutánně do oblasti břicha, stehna nebo zadní části paže ihned po přípravě suspenze. Kontraindikace: Hypersenzitivita na exenatid nebo na kteroukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku. Zvláštní populace: Klinické zkušenosti u pacientů nad 75 let jsou velmi omezené. Přípravek BYDUREON není doporučen u pacientů v konečném stádiu renálního selhávání nebo se středně závažnou a závažnou renální nedostatečností (clearance kreatininu < 50 ml/min). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek BYDUREON by neměl být použit u pacientů s DM 1 nebo pro léčbu diabetické ketoacidózy. Přípravek BYDUREON nesmí být podán intravenózní nebo intramuskulární injekcí. Použití přípravku BYDUREON není doporučeno u pacientů se závažným gastrointestinálním onemocněním. Vzácně byly spontánně hlášeny případy akutní pankreatitidy. Pacienti by měli být informováni o charakteristických symptomech akutní pankreatitidy. V případě podezření na pankreatitidu by měla být léčba přípravkem BYDUREON přerušena a v případě potvrzení diagnózy by neměla pokračovat. Po ukončení léčby může účinek přípravku BYDUREON přetrvávat v závislosti na snižování plazmatických hladin exenatidu až po dobu 10 týdnů.

Organizace semináře: Agentura LION MEDIA, s.r.o. Trnkova 144, 628 00 Brno Tel.: +420 775 553 611 www.lionmedia.cz / [email protected]

GENERÁLNÍ PARTNER

HLAVNÍ PARTNEŘI

PARTNEŘI

ABBOTT DIABETES CARE | MERCK SHARP&DOHME IDEA, INC. TEVA PHARMACEUTICALS CR |

BERLIN-CHEMIE MENARINI