Samenvatting
Adviesaanvraag Dit advies ‘Medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ is het derde en laatste advies dat de gelijknamige commissie uitbrengt in antwoord op de haar voorgelegde adviesaanvragen. Het eerste advies, ‘Het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne’ (1995), heeft geleid tot een grootschalig onderzoek waaromtrent begin 2002 een eerste rapportage is uitgebracht. Het tweede advies, ‘Onderzoek op druggebruik’ gaat over onderzoek van lichaamsmateriaal — voornamelijk urine — op het gebruik van drugs. Dit advies, dat verscheen in 1998, heeft onder meer een rol gespeeld bij het totstandkomen van de in juni 1999 door de Minister van Justitie uitgevaardigde Regeling Urinecontrole penitentiaire inrichtingen. Het onderhavige advies gaat over de medicamenteuze behandeling van verslaving aan illegale harddrugs. Gezien de vraag naar de behandeling van patiënten die naast deze drugs ook aan andere middelen verslaafd zijn, komt ook het gelijktijdige gebruik van — danwel verslaving aan — alcohol, tabak, benzodiazepinen en cannabis aan de orde. Aanpak De commissie heeft bij haar advisering een ‘evidence-based’ benadering gevolgd, dat wil zeggen dat zij ernaar heeft gestreefd in de bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek, pathofysiologische inzichten, klinische ervaringen en de wensen van de individu-
15
Samenvatting
ele patiënt te integreren. Daartoe heeft zij zich allereerst verdiept in de evidencebased richtlijnen die betreffende de medicamenteuze behandeling van verslaving aan harddrugs in verschillende landen van kracht zijn. Vervolgens heeft zij de resultaten van recent uitgevoerde onderzoekingen (dubbelblind, met controlegroep) geanalyseerd. Om tot een advies te komen, heeft zij een en ander gecombineerd met eigen kennis van en ervaring met de situatie hier te lande. Drugs, druggebruik en verslaving Evenals in beide voorgaande adviezen gebruikt de commissie in dit advies het woord ‘drug’ in de beperkte betekenis van illegale*, potentieel verslavende psychotrope stof. Het meeste druggebruik is recreatief; het merendeel van de gebruikers ondervindt daarvan weinig of geen gezondheids- of andere problemen. Herhaald en intensief gebruik kan echter veranderingen teweeg brengen in de cellulaire functies — waaronder de prikkeloverdracht — van bepaalde hersenstructuren. In combinatie met aangeboren kwetsbaarheid van het individu, diens persoonlijke ontwikkeling en de omstandigheden waarin hij verkeert, kunnen deze veranderingen leiden tot verslaving. Met moderne onderzoeksmethoden is aangetoond dat de neurobiologie van de hersenen van een verslaafde afwijkt van die van een niet-verslaafde: verslaving is een kwalitatief andere toestand. Gezien de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van verslaving, beschouwt de commissie verslaving als een tot chroniciteit neigende aandoening van biopsychosociale etiologie. Dit geldt evenzeer voor verslavingen die het gevolg zijn van het gebruik van legale stoffen zoals alcohol en nicotine. De commissie adviseert onderzoek te bevorderen naar de fysiologische en cognitieve processen (conditionering, geheugen) die aan verslaving ten grondslag liggen. Drugverslaving in Nederland In Nederland zijn 25 000-29 000 gebruikers verslaafd aan heroïne. Ongeveer 18 500 van hen hebben contact met de hulpverlening. De overgrote meerderheid van de heroïneverslaafden gebruikt ook cocaïne. Hoeveel patiënten primair aan cocaïne zijn verslaafd, is niet bekend. Wel bekend is dat van de algemene bevolking ruim 28 000 mensen (van 12 jaar en ouder) het middel wel eens gebruiken. Ongeveer 13 000 mensen gebruiken wel eens (meth)amfetamine en ongeveer 40 000 ecstasy. Niet bekend is hoevelen van hen aan deze middelen verslaafd zijn. *
Illegaal hier in de betekenis van: vallend onder de Opiumwet en zonder recept verworven.
16
Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
Behandeling van verslaving: medisch handelen Behandeling van verslaving moet, als behandeling van een tot chroniciteit neigende aandoening, worden gerekend tot het domein van het medisch handelen. Bij de behandeling van verslaving behoeven verschillend aspecten aandacht. Allereerst craving (‘trek’): de sterke, vaak niet te beheersen hunkering naar drugs die kan ontstaan door het gebruik daarvan. Craving wordt wel beschouwd als een uiting van sensibilisatie van hersenprocessen; men spreekt van motivationele sensibilisatie (‘incentive sensitisation’). Het optreden van craving is een exclusief kenmerk van verslaving. Voorts moet bij de behandeling van verslaving aandacht worden besteed aan eventueel bestaande onthoudingsverschijnselen, tolerantie en farmacologische sensibilisatie; het optreden van deze fenomenen bij gebruik van een bepaald middel vormt echter niet meer dan een aanwijzing voor — en geen voorwaarde voor of bewijs van — het bestaan van verslaving aan dat middel. Ook conditionering is niet specifiek voor verslaving. Farmacotherapeutische interventies bij verslaving zullen er over het algemeen op gericht zijn het ontstaan van onthoudingsverschijnselen te voorkomen, verstoorde fysiologische functies te normaliseren en craving te verminderen. Dat houdt in dat de medicatie moet aangrijpen op de systemen die als gevolg van het druggebruik zijn veranderd of ontregeld. De hiertoe gebruikte middelen worden dikwijls ingedeeld volgens de wijze waarop zij de prikkeloverdracht tussen de zenuwen kunnen beïnvloeden: hetzij door (geheel of gedeeltelijk) remmen danwel blokkeren, hetzij door (geheel of gedeeltelijk) stimuleren. Men maakt daarbij een onderscheid tussen agonisten (stoffen die zich binden aan receptoren en daardoor leiden tot fysiologische activiteit), partiële agonisten (stoffen die zich binden aan de receptoren maar deze niet maximaal kunnen activeren) en antagonisten (stoffen die de werking van agonisten remmen of blokkeren). Naast deze middelen die aangrijpen op het neurotransmittersysteem wordt gebruik gemaakt van een groep ‘andere stoffen’ waarin voornamelijk stoffen worden gerubriceerd die de verslavende stof binden of de omzetting daarvan beïnvloeden. Dat kan tot gevolg hebben dat de verslavende stof de hersenen niet kan bereiken — zodat geen roes optreedt — of dat bepaalde stofwisselingsproducten zich ophopen waardoor aversieve verschijnselen optreden. Omdat verslaving een aandoening is van biopsychosociale etiologie, zullen medicamenteuze interventies in vele gevallen niet meer kunnen zijn dan een onderdeel van een geïntegreerde benadering waarvan eveneens psychosociale en psychotherapeutische in-
17
Samenvatting
terventies deel uitmaken. De commissie plaatst dan ook aan het eind van haar advies de farmacotherapie bij drugverslaving in het ruimere kader van de geïntegreerde, multidisciplinaire benadering van drugverslaafden. Naast of in relatie tot verslaving komen vaak verschillende somatische en psychiatrische stoornissen voor. Men spreekt van comorbiditeit. Het is van belang hierop bedacht te zijn en patiënten met dergelijke stoornissen ook daarvoor te behandelen. Omdat verslaving wordt gekenmerkt door frequent terugvallen, ook na lange perioden van schijnbaar herstel, is langdurig voortzetten van de behandeling veelal noodzakelijk. Behandeldoelstellingen Bij de behandeling van een chronische of naar chroniciteit neigende aandoening zoals verslaving bestaat een hiërarchie in doelstellingen die loopt van genezing via stabilisatie naar palliatie. Genezing van verslaving — het bereiken van stabiele abstinentie — is veelal niet op korte termijn te realiseren. Het volgende behandeldoel is stabilisatie van het gebruik: de patiënt krijgt een onderhoudsbehandeling, waarmee men hoopt te bereiken dat hij geen drugs bijgebruikt. Wanneer dit niet haalbaar blijkt, zal een onderhoudsbehandeling worden voorgeschreven om het gebruik van de patiënt te reguleren. Belangrijk nevendoel is het in stand houden van een regelmatig contact met de hulpverlening omdat dat de mogelijkheid biedt tot interventie ter verbetering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid, het voorkómen van infectieziekten zoals hepatitis, tbc en HIV en tot het bieden van hulp bij maatschappelijke problemen (huisvesting, financiën, dagbesteding). Dit behandeldoel wordt ook wel aangeduid met risicobeperking (‘risk minimisation’) of schadebeperking (‘harm reduction’). Ook bij langdurig verslaafde patiënten bij wie in de loop der jaren geen enkele behandeling succesvol is gebleken, zal beperking van risico en schade het behandeldoel zijn. Het laatste behandeldoel is palliatie: verzachten van lijden door de symptomen te bestrijden die het gevolg zijn van jarenlange ernstige verslaving en het behandelen van bijkomende aandoeningen bij patiënten die nog maar een beperkte levensverwachting hebben.
18
Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
Behandeling van verslaving aan opiaten Doelstelling: abstinentie Het bereiken van stabiele abstinentie, ofwel het staken van gebruik van alle opiaten*, verloopt via twee fasen: de feitelijke ontgifting (detoxificatie) gevolgd door terugvalpreventie. De meeste kans op het daadwerkelijk bereiken van abstinentie bestaat wanneer dit doel wordt gesteld op een moment dat de patiënt, volgens hemzelf en volgens zijn behandelend arts, daar aan toe is en zijn persoonlijke en sociale omstandigheden gunstig zijn. Naast de medische voorgeschiedenis en de wensen van de patiënt zelf, spelen eventueel bestaande comorbiditeit en eventuele contra-indicaties een rol. Over het algemeen worden de beste resultaten bereikt bij kortdurende klinische detoxificatie (maximaal drie weken). De commissie komt tot onderstaande aanbevelingen. Men vervangt het kortwerkende roesopiaat door een equivalente dosering van het langwerkende en oraal te gebruiken methadon en bouwt dit geleidelijk af. Wanneer zich, ondanks voldoende hoge aanvangsdosering en geleidelijk afbouwen — individueel te bepalen — onthoudingsverschijnselen voordoen, kunnen deze symptomatisch worden behandeld. Voor de eveneens langwerkende partiële opiaat-agonist buprenorfine lijkt bij de detoxificatie van heroïneverslaafden een plaats te bestaan naast de volledige agonist methadon. De commissie acht het dan ook wenselijk dat voor detoxificatie van opiaatverslaafden in Nederland buprenorfine in adequaat gedoseerde sublinguaaltabletten ter beschikking komt (‘high dose buprenorphine’, HDB**). Wanneer de onthoudingsverschijnselen met α2-adrenerge agonisten worden behandeld, kunnen opiaten vrij snel worden afgebouwd. Daarom is behandeling met deze middelen voor bepaalde patiënten een goed alternatief. Omdat het wenselijk is over een middel te kunnen beschikken dat minder hypotensie geeft dan clonidine, acht de commissie het van belang dat voor de Nederlandse verslavingszorg lofexidine ter beschikking komt. Detoxificatie met naltrexon zonder meer acht de commissie, gezien de heftige onthoudingsverschijnselen die daarbij optreden, niet raadzaam. Snelle detoxificatie met naltrexon met adequate behandeling van de onthoudingsverschijnselen kan bij bepaalde, gemotiveerde patiënten bevredigende resultaten geven. Algehele anesthe*
**
Wat in de literatuur onder ‘abstinentie’ wordt verstaan, verschilt: de ene keer betekent abstinentie onthouding van alle verslavende stoffen, de andere keer onthouding van alle illegale middelen, dan weer onthouding van alle (legale en illegale) opiaten, weer een andere keer alleen onthouding van illegale opiaten. In een groot aantal landen reeds geregistreerd (merknaam Subutex®).
19
Samenvatting
sie lijkt hierbij geen meerwaarde te hebben. Een oordeel over het eventuele nut van sedatie bij deze procedure kan de commissie vooralsnog niet geven. De commissie acht het laten afkicken van een patiënt door hem acuut alle opiaatgebruik te doen staken zonder de daarbij optredende onthoudingsverschijnselen adequaat te behandelen (‘cold turkey’) niet in het belang van de patiënt en dus niet professioneel. Terugval vormt een probleem waarvoor, wanneer totale onthouding van opiaten het behandeldoel is, de tot op heden ter beschikking staande farmacotherapeutische mogelijkheden geen afdoende oplossing bieden. Naltrexon is het enige medicament dat ter beschikking staat. Hoewel deze opiaat-antagonist bij de patiënten weinig geliefd is, kan naltrexon bij patiënten die voor een dergelijke behandeling gemotiveerd zijn op adequate wijze terugval voorkomen. De commissie verwacht dat met het ter beschikking komen van naltrexon als depot-preparaat de bruikbaarheid van het middel kan toenemen. Medicamenteuze terugvalpreventie moet veelal gedurende een jaar (gerekend vanaf de laatste terugval) worden voortgezet. Detoxificatie is gecontra-indiceerd wanneer geen uitzicht bestaat op adequate terugvalpreventie (risico van overdosering bij hernieuwd gebruik, kans dat de continuïteit van de zorg wordt onderbroken). De commissie acht het dan ook noodzakelijk voorwaarden te creëren waaronder na detoxificatie een vervolgbehandeling kan worden gegarandeerd. Doelstelling: stabilisatie Bij deze doelstelling is de eerste plaats voor methadon. De laatste jaren is men overtuigd geraakt dat de dosering individueel moet worden bepaald; waar voor de ene patiënt 60 mg/dag voldoende is om onthoudingsverschijnselen en craving te voorkómen of zoveel mogelijk te verminderen, kan voor de ander meer dan 100 mg/dag nodig zijn. Vaak blijkt langdurige, soms levenslange behandeling noodzakelijk. Omdat niet alle patiënten optimaal op methadon reageren, bestaat in de praktijk behoefte aan alternatieven. De commissie verwacht dat voor buprenorfine, wanneer dat in adequaat gedoseerde toedieningsvorm beschikbaar zou komen, ook als onderhoudsbehandeling van opiaatverslaafden in Nederland een plaats zal zijn. Het laat zich aanzien dat bij langdurig verslaafde patiënten die op andere wijze niet zijn te helpen, via behandeling met heroïne — onder duidelijk omschreven voorwaarden — goede resultaten kunnen worden behaald.
20
Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
Voor vrijwel alle patiënten is ook tijdens een onderhoudsbehandeling ondersteunende psychosociale behandeling van belang. Aanmoedigingen in materiële vorm (‘incentives’) kunnen een duidelijke prikkel vormen de behandeling vol te houden. Doelstelling: palliatie Bij palliatie is verlichten van lijden primair; de daartoe aangewezen middelen zullen per patiënt variëren. Bij aan heroïne verslaafde patiënten kunnen, indien de behandelend arts zulks geïndiceerd acht, als onderdeel van de behandeling heroïne of heroïneequivalente roesopiaten worden voorgeschreven. Behandeling van verslaving aan cocaïne, (meth)amfetamine, XTC Ter behandeling van verslaving aan cocaïne en amfetaminen (amfetamine, methamfetamine, XTC) is tot op heden geen effectieve farmacotherapie beschikbaar. Over het algemeen volstaat men, waar mogelijk, met medicamenteuze behandeling van de verschillende neveneffecten van gebruik. Wel wordt vanuit verschillende invalshoeken onderzoek uitgevoerd naar mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van verslaving aan stimulantia. De commissie adviseert dergelijk onderzoek te steunen. Bij cocaïneverslaving lijkt tot op heden, ondanks de zeer grote uitval, intensieve individuele counseling in combinatie met groepstherapie de beste resultaten op te leveren. In toenemende mate worden aanwijzingen gevonden dat gebruik van amfetaminen (inclusief XTC) en van cocaïne, ook wanneer geen sprake is van verslaving, kan leiden tot deels irreversibele hersenbeschadigingen. Behandeling van polydruggebruik Bij de behandeling van patiënten die verschillende middelen naast elkaar gebruiken, moet allereerst rekening worden gehouden met de farmacologische aspecten van de gebruikte middelen en hun eventuele (farmaceutische, farmacokinetische of farmacodynamische) interactie. Daarnaast spelen factoren zoals de dosering en wijze van toediening van de verschillende middelen, de fysieke conditie van de patiënt, biologische factoren (erfelijkheid en aanleg van de patiënt, individuele variaties in metabolisme), het patroon van voedsel- en vochtinname en de context waarbinnen het gebruik plaatsvindt een rol. Medicamenteuze behandeling zal zich over het algemeen moeten richten op de behandeling van de verschillende verslavingen apart. Psychosociale ondersteuning is bij dergelijke patiënten van bijzonder belang.
21
Samenvatting
Gebruik van bepaalde combinaties van middelen moet met kracht worden ontraden. Zo vormt het gelijktijdig gebruik van cocaïne en alcohol een vergroot risico, zowel voor de gezondheid van de gebruiker (plotse dood) als voor die van zijn medemensen (agressie). De commissie acht het lonend patiënten die zich bij de drugshulpverlening melden te adviseren het roken van sigaretten te staken en het drinken van alcohol te matigen of eveneens te staken. Training van de hulpverlening in de ondersteuning van dit traject is noodzakelijk. Daarvoor in aanmerking komende patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van mogelijke onverwachte effecten bij gelijktijdig gebruik van drugs en medicatie die voor comorbide aandoeningen wordt voorgeschreven. Hun moet worden geadviseerd het gebruik van drugs en niet dat van deze medicatie te staken. Behandeling van verslaafden: gezondheidszorg Uit het beschikbare cijfermateriaal komt naar voren dat de wijze waarop thans in Nederland de behandeling van drugverslaafden plaatsvindt (medische, psychologische en sociale zorg, frequentie en intensiteit van de contacten) en de dosering van de voorgeschreven medicatie per instelling aanzienlijk uiteenlopen. De commissie signaleert hier een duidelijk gebrek aan consensus en aan richtlijnen. Zij acht het onwaarschijnlijk dat met een dergelijke variatie in de behandeling van vergelijkbare groepen patiënten optimale zorg is gewaarborgd. Daarom stelt zij in dit advies, naast de medicamenteuze interventiemogelijkheden, ook de verschillende andere aspecten aan de orde die bij de behandeling van verslaafden aandacht verdienen. Zij hoopt dat dit advies daarmee de basis zal kunnen vormen voor adequate richtlijnen voor de praktijk. Allereerst is bij de behandeling van verslaafden goede samenwerking van hulpverleners van verschillende disciplines noodzakelijk. Ontbreken daarvan kan tot gevolg hebben dat niemand zich voor de behandeling verantwoordelijk voelt. De commissie bepleit verslavingsartsen expliciet met deze verantwoordelijkheid te belasten. Daarmee kan evenwel niet worden volstaan. De verslavingszorg kan zich slechts ontwikkelen tot een optimale gezondheidszorgvoorziening als aan een aantal voorwaarden is voldaan: In de medische opleidingen moet aandacht worden besteed aan de praktische aspecten van de behandeling van en het omgaan met verslaafden. De ontwikkeling van een aparte aantekening ‘verslavingszorg’ voor basisartsen, huisartsen en specialisten is wenselijk. Behoefte bestaat aan richtlijnen voor de praktijk. Het onderhavige advies kan daarvoor als uitgangspunt dienen. Vervolgens moet aandacht worden besteed aan de
22
Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
implementatie en aan een regelmatige kritische evaluatie van deze richtlijnen. Coördinatie van hierop gerichte activiteiten zou kunnen berusten bij de Stuurgroep Ontwikkeling Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. Ook hulpverleners in de verslavingszorg die een beroep uitoefenen dat valt onder de Wet BIG moeten adequaat voor hun specifieke taak zijn opgeleid. Dit geldt tevens voor andere medewerkers die met verslaafde patiënten in aanraking komen, zoals receptionisten en managers. Als de zorgvraag daartoe aanleiding geeft, moet de drugshulpverlening zeven dagen per week laagdrempelig bereikbaar zijn, ook voor allochtonen en illegalen. De organisatie en de personeelsbezetting van de instellingen voor verslavingszorg moeten voldoen aan de eisen die aan een gezondheidszorgvoorziening gesteld moeten worden. De ambulante verslavingszorg moet als reguliere gezondheidszorgvoorziening worden gefinancierd. Publieksvoorlichting over het wezen van verslaving en de mogelijkheden tot behandeling van verslaafden zou kunnen bijdragen tot destigmatisering van deze categorie patiënten.
23
Samenvatting
