RUIMTE. voor uw ambities

5635aa:advertentie

13-3-2009

10:08

Pagina 1

RUIMTE

voor uw ambities Risico’s raken uw ondernemersgeest en uw ambities. Aon adviseert u bij het inzichtelijk en beheersbaar maken van deze risico’s. Wij helpen u deze risico’s te beoordelen, te beheersen, te bewaken en te financieren.

Aon staat voor de geïntegreerde inzet van hoogwaardige expertise, diensten en producten op het gebied van operationeel, financieel en personeel risicomanagement en verzekeringen. Aon in Hengelo biedt u wereldwijde expertise met regionale slagkracht. Onze focus is volledig gericht op het waarmaken van úw ambities.

MEER WETEN? Neem gerust contact met ons op voor een vrijblijvend advies, bel 074 256 0610 of mail naar [email protected]. www.aon.nl

BEZOEKADRES

POSTADRES

Beursstraat 1a

Postbus 109

7551 HP Hengelo

7550 AC Hengelo

5635aa

R ISI C OM A N A G EM E NT | E M PL O Y E E B E N E FIT S | V ER Z E K ER IN GE N

De vereniging KKT is op 23 augustus 1972 opgericht en heeft tot doeI in Twente en daarbuiten de kennis en toepassing van Integrale Kwaliteitszorg en nieuwe management tools te bevorderen en daarbij de menselijke factor uitdrukkelijk te betrekken. De vereniging kent drie soorten leden: bedrijfsleden, individuele leden en studenten. Ereleden: Dhr. M. Pot Dhr. G. Smeitink Bestuur: Rick Middel Kees Looijenga Piet Carol Wouter Bosman Henk Groefsema Johan Zemansky Gerard Berendsen Wouter van der Zee

Voorzitter Vice-voorzitter Secretaris Penningmeester Promotiecommissie Programmacommissie Opleidingencommissie Redactiecommissie

Het adres van het secretariaat is: Kwaliteitskring Twente p/a Ondernemingshuis Postbus 5503 7500 GM Enschede Telefoon 06 – 5085 0360 Fax 084 – 746 7518 E-mail [email protected] Internet www.kwaliteitskringtwente.nl

1

Colofon KWALITEITSKRULLEN is het periodiek van de KKT. Oplage 325 exemplaren. Redactieadres: Kopij kan gestuurd worden naar het secretariaat of naar het volgende e-mailadres: [email protected]

De vereniging telt de volgende commissies: Commissie Opleidingen: Gerard Berendsen (voorzitter) Peter Blankestijn Jieles van Daalen Jaap Hekkema Johan Roovers Het adres van het cursusbureau is: Jaap Hekkema Otto Klempererstraat 103 7558 EN Hengelo 074 - 2771418 Commissie Promotie: Henk Groefsema (voorzitter Alfred Bonke Esther Kloek Olaf ter Haar Arno Naafs

jaargang 22 • april 2009 • Van K naar KAM en de rol van Risicomanagement

Informatie over de Kwaliteitskring Twente

Commissie Programma: Johan Zemansky (voorzitter) René ter Horst Ab Meirik Bianca Peper Clemens Reinink Ruud van der Woude Commissie Redactie Wouter van der Zee (voorzitter) Eric van de Straat Liane Vlaskamp Egon Schreven


2

Van de voorzitter… Voor u ligt het nieuwe themanummer van de KKT: “Van K naar KAM en de rol van risicomanagement”. De themanummers bevatten naast beschouwingen van meer algemeen theoretische aard over het gekozen thema zoveel mogelijk ook de inhoudelijke praktische kant. Na de interessante en veel geprezen themanummers rondom Auditing, Lean Manufacturing, en Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen is dit al weer het 4e nummer in deze opzet. De themanummers zijn bedoeld als naslagwerk voor als u zich wilt verdiepen in een onderwerp. Gezien de positieve reacties van de leden en gegeven het aantal downloads van de themanummers via de website van de KKT, kan er gesteld worden dat de doelstelling van interessante en kwalitatief goede themanummers gehaald wordt. Dit beeld werd nog eens bevestigd door een gesprek met een van de deelnemers van een recente kringmiddag. Tijdens het gesprek vertelde de deelnemer dat hij regelmatig het themanummer doorneemt voor verdere verdieping en praktische tips. En dat is precies wat we proberen te bereiken met onze themanummers.

Het grootste risico van een themanummer dat de redactiecommissie, maar ook het KKT bestuur, moet beheersen en managen is afbreukrisico. Zoals bij alle activiteiten bij een vereniging ben je in grote mate afhankelijk van vrijwilligers. Dat is voor de KKT niet anders! En daar zit juist ook een groot potentieel afbreukrisico in. Je bent en blijft afhankelijk van de bereidheid, kwalitatieve bijdrage, en betrokkenheid van individuen en organisaties voor de themanummers en bij de activiteiten van de KKT. Daarom is het bijzonder genoeglijk dat ook voor dit themanummer een aantal personen en bedrijven bereid zijn gevonden om een bijdrage te leveren. Bij deze wil ik, namens de KKT, Cogas, Het Roessingh, iSee iKnow, Siemens, Bolletje B.V., AON, STRAIGHT Human Support, en Eddy van Steijn bedanken voor hun theoretische beschouwingen en praktische uiteenzettingen in artikelvorm. Ik wens u allen veel inspiratie en leesplezier! Rick Middel

Voor u ligt het nieuwste themanummer van de KKT, dat zich toespitst op ons jaarthema 2008/2009: “Van K naar KAM en de rol van Risicomanagement”, met een brede blik op risicomanagement in de dagelijkse praktijk. Zoals gebruikelijk is het nummer een verzameling van verslagen van interviews bij bedrijven en instellingen in onze nabije omgeving. De redactie heeft bij haar keuze voor de onderliggende interviews getracht de aandacht voor dit thema vanuit een zo breed mogelijk perspectief te positioneren. Risicomanagement is belicht bij diverse bedrijfstakken, variërend van de rol van een externe adviseur tot de kwaliteitsfunctionaris die risico’s in een productieomgeving probeert te elimineren. Er bestaat immers steeds meer aandacht voor risico’s als basis voor het kwaliteitsbeleid en daarbij uit te zetten verbetertrajecten. Risc-based opzetten van kwaliteitszorgsystematiek, als uitbreiding van of parallel aan bestaande systematieken, geniet daarbij een groeiende belangstelling. In feite sluit dit aan bij de risico-oriëntatie zoals die vanuit

de Arbowet verplicht gesteld is maar ook bij de reeds welbekende benadering vanuit de verzekeringsbranche. Dit alles biedt een boeiende ”kijk in de keuken” van de risico-inschatting, -analyse, -prioritering en reductie. De redactie heeft met veel plezier dit nummer samengesteld en wenst u veel leesplezier. Toch is de redactie zich ook bewust dat het steeds beter kan. Graag horen wij dan ook uw opmerkingen en suggesties. Hiervoor kunt zich melden bij één van de redactieleden. Namens de redactiecommissie,


Van de redactie

Wouter van der Zee, voorzitter.

Inhoudsopgave Van de voorzitter.......................................................................................................................................... 2 Van de redactie............................................................................................................................................ 3 Inhoudsopgave............................................................................................................................................ 3 Risicomanagement in de praktijk (AON)..................................................................................................... 4 De wereld van risicomanagement bij Cogas Infra & Beheer....................................................................... 8 Risicobeheersing “Een ICT-voorbeeld”..................................................................................................... 12 Risicomanagement in de zorg................................................................................................................... 14 Risico analyse van een innovatief compressor ontwerp........................................................................... 18 Bolletje: Ons voornaamste risico is voedselveiligheid!.............................................................................. 24 Het HKZ Keurmerk.................................................................................................................................... 28 Verminderen van Faalkosten en Risico’s door gericht Kennismanagement............................................. 30 Samenvatting............................................................................................................................................ 38

3


4

Risicomanagement in de praktijk (AON) Veranderende economische omstandigheden, onvoorspelbaarheid van marktontwikkelingen, grote calamiteiten en menselijke invloeden zijn voorbeelden van factoren die de realisatie van bedrijfsdoelstellingen in de weg staan en dientengevolge een directe invloed hebben op de financiële resultaten van een onderneming. De meeste bedrijven onderkennen dat er risico’s verbonden zijn aan het verwezenlijken van de ondernemingsmissie en de ondernemingsdoelstellingen. Ondernemen betekent immers ook risico’s nemen! Er is echter een groot verschil tussen A) bewust en weloverwogen risico’s nemen en B) onbewust risico’s nemen. In het eerste geval is het risico vooraf bekend, kunnen kansen en bedreigingen tegen elkaar worden afgewogen en kunnen er zonodig maatregelen worden genomen om het risico te verkleinen. In het tweede geval zorgen risico’s voor een plotselinge, meestal ongewenste en negatieve, verrassing in de bedrijfsresultaten. Een helder en actueel beeld van de bedrijfsrisico’s is voor een onderneming een voorwaarde om bewust risico’s te kunnen nemen. Het maakt het bovendien mogelijk om effectieve en efficiënte beheersmaatregelen te treffen en de risicokosten te optimaliseren. Daarnaast moeten ondernemingen in toenemende mate aantonen aan investeerders en andere belanghebbenden dat zij op de juiste wijze omgaan met onzekerheden c.q. risico’s. Aon Global Risk Consulting constateert in de dagelijkse praktijk echter dat een actueel en zo volledig mogelijk overzicht van risico’s bij bedrijven nu juist ontbreekt. In ieder bedrijf wordt, bewust of onbewust, wel op een of andere wijze aandacht besteed aan onderdelen van risicomanagement, veelal gericht op één of meer specifieke risico’s: Kwaliteits- en arbomanagement zijn hier voorbeelden van. In de meeste gevallen ontbreekt echter een integrale en gestructureerde risicomanagement aanpak en wordt de koppeling met het realiseren van de bedrijfsdoelstellingen niet gelegd.

organisatorische en operationele maatregelen of voorzieningen gericht op het managen van risico’s - wordt invulling gegeven aan risicomanagement en ontstaat een adequate basis voor het daadwerkelijk implementeren van risicomanagement als continu proces binnen een bedrijf. Het doel van risicomanagement binnen een bedrijf is het risicobewustzijn in de organisatie te verhogen, het verbeteren van de sturing op en het mitigeren van risico’s. De implementatie van een risicomanagement systeem waarborgt dat risico’s integraal en op structurele wijze worden gesignaleerd en stelt een organisatie in staat om op elk niveau (strategisch, tactisch en operationeel) weloverwogen keuzes te maken ten aanzien van het samenstellen van een uitgebalanceerd geheel van beheersmaatregelen. Ook indien er veranderingen in de activiteiten van de organisatie of daarbuiten optreden. Op deze wijze wordt de realisatie van de doelstellingen van een bedrijf en haar belanghebbenden beschermd tegen risico’s.

Wat is risicomanagement? Definitie van risico: Risico is de mogelijkheid dat een onzekere gebeurtenis of omstandigheid, met negatieve consequenties voor de doelstellingen van een bedrijf, zich zal voordoen. Definitie van risicomanagement: Risicomanagement is een systematisch en regelmatig onderzoek en omvat het identificeren, analyseren en evalueren van risico’s met het doel zodanige maatregelen te treffen dat de vermogenspositie in voldoende mate beschermd wordt en tegelijkertijd gestreefd wordt naar het minimaliseren van de totale risicokosten. Door het vormgeven en implementeren van een risicomanagement systeem omschreven als een samenhangend geheel van beleidsmatige,

Vormgeving en implementatie van risicomanagement De vormgeving en implementatie van risicomanagement binnen een bedrijf omvat twee hoofdactiviteiten: 1. Opzetten en implementeren van het risicomanagement raamwerk: vastleggen doelstellingen, randvoorwaarden en implementeren beleid, procedures, taken en verantwoordelijkheden, methoden, technieken en activiteiten. 2. Uitvoeren van een organisatiebreed risico-onderzoek (zogenaamde ‘nulmeting’) omvattende risico-identificatie, prioriteitstelling, analyse en beheersing van risico’s op verschillende organisatie niveau’s (strategisch, processen, locaties).

• Beschrijving van de risicomanagement organisatie – taken en verantwoordelijkheden van de risk manager en andere direct betrokkenen.

Activiteit 1: Risicomanagement raamwerk Risicohandboek Keuze raamwerk Aon Global Risk Consulting adviseert de COSO II – richtlijn (uit 2004) als basis te gebruiken voor het vormgeven van het eigen risicomanagement raamwerk. COSO staat voor de ‘Committee of Sponsoring Organisations of the Treadway Commission’. De ‘Threadway Commissie’ is de Amerikaanse evenknie van de Nederlandse ‘Tabaksblat Commissie’. De COSO richtlijn betreft een managementmodel gericht op het gehele interne beheersingssysteem van een bedrijf. Dit model wordt het ‘Enterprise Risk Management’ model genoemd. Inmiddels wordt het COSO ERM – model wereldwijd gezien als een standaard op het terrein van risicomanagement. Environment Risk management philosophy Risk appetite

Opportunities and risks

Risk tolerance

Event Identification Risks

Risk Assessment Inherent risks

Risk response

Monitoring

Information & Communication

Objective setting Goals and indicators

Residual risk

Risk Response Risk Response

Effectiveness of measures

Control Activities

Figuur 1: Componenten van het COSO risicomanagement model

Het risicohandboek beschrijft de te gebruiken methoden en technieken voor het uitvoeren van de risicomanagement activiteiten in overeenstemming met het beleid. Te beantwoorden vragen in het handboek zijn bijvoorbeeld: • Hoe wordt de risico-attitude van het bedrijf gedefinieerd / bepaald? • Hoe worden risicoscore criteria met betrekking tot kans en gevolgen vastgesteld? • Hoe worden risico’s op verschillende niveaus in de organisatie vastgesteld? • Hoe worden risico’s geregistreerd / vastgelegd (bijvoorbeeld risicoregister templates, heat maps)? • Hoe worden top-risico’s meer in detail geanalyseerd c.q. gekwantificeerd (bijvoorbeeld oorzaak-gevolg analyses, ‘Monte Carlo’ simulaties)? • Hoe wordt de optimale risicobeheersing bepaald (bijvoorbeeld op basis van kosten/baten afwegingen)? • Hoe worden aanvullende beheersmaatregelen geïmplementeerd en hoe wordt de voortgang gevolgd? • Hoe wordt de operationele effectiviteit van beheersmaatregelen beoordeeld (bijvoorbeeld self assessments, audits)? • Hoe wordt gerapporteerd over risico-informatie en ontwikkelingen (welke informatie, door wie, wanneer)?

Risicomanagement beleid en organisatie Het risicomanagement beleid van de onderneming moet worden vastgesteld en worden vastgelegd binnen de onderneming. Een risicomanagement beleidsdocument omvat ten minste de volgende onderwerpen: • Mandaat en commitment van de bedrijfsdirectie; • Doelstellingen van risicomanagement voor de onderneming (bijvoorbeeld waarom risicomanagement, te verwachten voordelen); • Reikwijdte van risicomanagement: zowel strategische als tactische/operationele risico’s, alle divisies / business units / vestigingen; • De risicohouding / attitude van het bedrijf (hoeveel risico is het bedrijf bereid om te nemen / accepteren);

Communicatie en training Goede communicatie over het implementatie traject en de te volgen stappen is van groot belang voor het slagen van een dergelijk project. Zowel voorafgaand aan, als tijdens het traject zullen de medewerkers moeten worden geïnformeerd over de status van het project. Teneinde een adequate implementatie van het beleid en het handboek te kunnen bewerkstelligen in een bedrijf, zullen direct betrokken werknemers ook moeten worden getraind. De training zal in ieder geval moeten bestaan uit een uitleg over het doel, de methoden en technieken, de benadering, de verwachte resultaten en de rol en de betrokkenheid van de betreffende werknemers.


Onderstaand worden deze twee hoofdactiviteiten in verschillende stappen nader uitgewerkt:

5


Activiteit 2: Risico-onderzoek

Hieronder wordt een voorbeeld gegeven van een mogelijke categorie indeling met enkele risico voorbeelden per categorie.

Risico-onderzoek Door middel van het uitvoeren van een organisatiebreed risico-onderzoek binnen het bedrijf, wordt inzicht verkregen in het actuele risicoprofiel op een eenduidige wijze en is het bedrijf in staat om prioriteiten te stellen en effectieve en efficiënte beheersmaatregelen te selecteren en implementeren voor de belangrijkste risico’s.

Interne risico’s

• Fluctuaties grondstofprijzen • Rente- en valutarisico’s

• Onvoldoende bijhouden van technologische veranderingen

Strategie

Een dergelijke risiconulmeting kan worden uitgevoerd door middel van het organiseren van risico workshops, interviews met functionarissen of een combinatie van beiden.

6 De te volgen stappen in een dergelijk risico-onderzoek worden hieronder beschreven: Stap 1: Op gestructureerde wijze in kaart brengen van de bedrijfsactiviteiten en -middelen Risico’s kunnen voortkomen uit de bedrijfsactiviteiten en de bedrijfsmiddelen in relatie tot de omgeving waarin het bedrijf actief is. Teneinde de risico’s van een bedrijf zo systematisch mogelijk in kaart te kunnen brengen, is in eerste instantie een compleet overzicht noodzakelijk van de omgevingsfactoren (belanghebbenden, weten regelgeving, etc.) die een rol spelen, van alle bedrijfsactiviteiten, bedrijfsmiddelen en de primaire en ondersteunende bedrijfsprocessen. Stap 2: Inventariseren en analyseren van risico’s In relatie tot de in stap 1 in kaart gebrachte elementen van de bedrijfsvoering worden in deze stap bedreigingen, die tot afbreukrisico’s kunnen leiden, geïdentificeerd. Om deze identificatie op een systematische wijze en gestructureerd te kunnen doen, is het aan te bevelen om een indeling te maken naar risicocategorieën. In de praktijk worden veel verschillende categorie indelingen gebruikt. Welke indeling uiteindelijk wordt gekozen, is minder belangrijk dan het consistent gebruiken van dezelfde indeling binnen het gehele bedrijf.

Economie

• Veranderingen (inter)nationale weten regelgeving

• Miscommunicatie tusen BU’s • Fraude • Onvoldoende transparantie verantwoordelijkheden en taken

• Toetredingsbarrières mbt internationale groei

Politiek Organisatie

Onderneming X • Staking personeel

• Groeiende macht afnemers • Niet nakomen afspraken van leveranciers

Markt

Personeel

• Gebrek aan specialisten

Natuur

• Ongevallen

Processen &

Een dergelijk risico-onderzoek kan worden beschouwd als een ‘nulmeting’ op basis waarvan het bedrijf haar risicoprofiel steeds verder kan completeren en detailleren, alsmede actueel kan houden.

Externe risico’s

• Onvoldoende inspelen op veranderingen in de markt

Middelen

• Storm, hagel, bliksem

Maatschappij

• Overstroming

• Brand in productievestiging • Afwijking in product en/of bijsluiters • logistieke fouten

• Terrorisme • Claimsbewustheid

Figuur 2: Voorbeeld risicocategorie indeling De geïdentificeerde risico’s moeten vervolgens beoordeeld worden met het doel een (kwalitatieve c.q. kwantitatieve) schatting te maken van de kans van optreden en de mogelijke gevolgen op basis van de huidige beheersmaatregelen. Dit resulteert in een score per risico. Een dergelijke beoordeling maakt het mogelijk om prioriteiten te stellen met betrekking tot toprisico’s (risico’s met een te hoge score) binnen een bedrijf. De toprisico’s zullen verder moeten worden geanalyseerd en actieplannen zullen moeten worden opgesteld om door middel van aanvullende risicobeheersing te komen tot een acceptabele risicoscore. Stap 3: Evalueren van de huidige risicobeheersing In relatie tot de geïdentificeerde risico’s zullen de in het bedrijf aanwezige risicobeheersmaatregelen per risico zo volledig mogelijk in kaart gebracht en beoordeeld moeten worden. Deze beoordeling omvat in het bijzonder de effectiviteit en volledigheid van de maatregelen. Beheersmaatregelen kunnen bijvoorbeeld bestaan uit procedures en regels, maar ook uit technische voorzieningen. Indien sprake is van een onacceptabele risicoscore, zullen actieplannen moeten worden gemaakt om te komen tot aanvullende of vervangende maatregelen met betrekking tot risicobeheersing. Het proces van het analyseren van risico’s, het evalueren van beheersmaatregelen en het effect van aanvullende beheersmaatregelen wordt in onderstaande figuur weergegeven.

e

s

Ge w c o n e n s te tr o ls

Maatregelen

Desired Riskrisico Levellevel Gewenst

VERMIJDEN BEHOUDEN REDUCEREN

Kans

REDUCEREN OVERDRAGEN RESTRISICO

Figuur 3: Beoordelen van risico’s Het eindresultaat: risicomanagement proces Aon Global Risk Consulting geeft in dit artikel aan wat het belang is van risicomanagement voor een onderneming en hoe een bedrijf via een stapsgewijze aanpak een succesvolle vormgeving en implementatie van risicomanagement als continu proces kan realiseren. In onderstaande figuur wordt het risicomanagement proces nog eens schematisch weergegeven. Risicomanagement beleid

visie - doelen - risico attitude - RM-taal - technieken -

Risicomanagement organisatie organisatiestructuur - rapportagestructuur - integratie bestaande structuur en processen

Risico identificatie Bewaking & evaluatie

Risicomanagement proces

Implementatie

Beoordeling Risico/beheersing

Optimalisatie beheersing

Risicomanagement cultuur

communicatie - bewustzijn - verantwoordelijkheid - commitment /draagvlak - verandering/verbetering – training - kennisdeling

Figuur 4: Risicomanagement proces Tot slot een tip: Kies voor een pragmatische aanpak, waarbij de bestaande organisatie richting geeft aan het te kiezen proces voor vormgeving en implementatie van risicomanagement. Dit betekent dat zoveel mogelijk moet worden aangesloten bij bestaande en voor de organisatie herkenbare processen en systemen, waardoor efficiënt wordt omgegaan met mensen en middelen en de acceptatiegraad binnen de organisatie wordt verhoogd.

De auteurs van dit artikel zijn ing. Gerrit Vink, managing consultant bij Aon Global Risk Consulting en Stan Roodenburg RMiA, directeur van Aon Risk Services Hengelo. Over Aon Aon Nederland, toonaangevend adviseur in risicomanagement, employee benefits en verzekeringen, draagt bij aan het realiseren van de ambities van zijn cliënten. In Nederland heeft Aon 12 vestigingen met 1.600 medewerkers. Het bedrijf maakt deel uit van Aon Corporation, Chicago, USA. Het wereldwijde Aon-netwerk omvat circa 500 kantoren in meer dan 120 landen en telt ruim 36.000 medewerkers. Hiermee is Aon een van de grotere financiële dienstverleners ter wereld. Aon Corporation is gespecialiseerd in financiële en verzekeringsdienstverlening en staat genoteerd aan de effectenbeurs van New York (NYSE). Kijk voor meer informatie op www.aon.nl.


ig

ti d o l e nu ls n tr r rH r oc o u t C on C

De C o s ir ed n tr o ls

Gevolg

Maatregelen

Inherent Riskrisico (Gross) Inherent (bruto) Level level Huidig (netto) Current (Net) Risk Level rest-risico niveau

7


8

De wereld van risicomanagement bij Cogas Infra & Beheer Door Liane Vlaskamp Energie is onmisbaar in ons dagelijks leven. Verlichting, computers, verwarming, fabrieken, wasmachines, de koffieautomaat, ……. allemaal draaien ze op energie. Het is vanzelfsprekend dat die energie er altijd is. Dit verwacht de burger in Nederland ook. Echter, hiervoor zijn mensen en middelen nodig die georganiseerd zijn in regionale netbeheerders. Om het vanzelfsprekend te houden moeten deze organisaties in staat zijn verrassingen te voorkomen! Hoe vlieg je dit aan en welke koers ga je varen? Ik neem u mee in de wereld van de netbeheerder elektra en gas.

De Nederlandse situatie Het Nederlandse energiebeleid kent drie pijlers: economische efficiëntie, milieukwaliteit en voorzieningszekerheid. Deze laatste pijler houdt verband met het voorkomen van verrassingen en staat voor de mate van zekerheid die er is over de beschikbaarheid van voldoende energie nu en in de toekomst. Hierbij is het onderscheid van belang tussen de beschikbaarheid van energiebronnen op de lange termijn, het voorkomen - en het eventueel beheersen van de gevolgen - van internationale crises, én leveringszekerheid. Deze leveringszekerheid is gedefinieerd als de mate waarin afnemers, u en ik, onder voorzienbare omstandigheden feitelijk kunnen rekenen op energie.

beheerders en is zowel regionaal netbeheerder elektriciteit als gas. De landelijk netbeheerders beheren, op hoofdlijnen gezegd, de hoogspanningsnetten en het extra hoge druk gasnet. De regionale netbeheerders beheren de elektriciteitsnetten onder 110 kV en het regionale gasnet. De netbeheerder in uw regio zorgt voor het transport van elektriciteit en/of gas. Dit is voor de burger nauwelijks zichtbaar en tastbaar. Echter, in de bodem liggen duizenden kilometers elektriciteitskabels en gasleidingen en in het straatbeeld vinden we locatiekenmerken zoals transformator- en gasstations. Voor de burger wordt het pas weer zichtbaar in de meterkast thuis, want ook de elektriciteit- en gasmeter zijn in beheer bij de netbeheerder.

Het kabinet heeft besloten de geïntegreerde energiebedrijven te splitsen om de leveringszekerheid van energie te waarborgen en de economische efficiëntie van de Nederlandse energievoorziening te vergroten. Door de energiebedrijven te splitsen, worden de netwerken gescheiden van de productie en levering van energie. Zo ontstaan twee afzonderlijke soorten bedrijven: enerzijds netwerkbedrijven - met daarin de gereguleerde netbeheerder - en anderzijds commerciële energiebedrijven die actief zijn op het gebied van productie, handel en levering. Een netbeheerder De Elektriciteitswet 1998 is de wettelijke basis voor het beheer van de elektriciteitsnetten. In de Gaswet is het beheer van gasnetten geregeld. Voor het beheer van deze netten zijn in ons land aparte bedrijven aangewezen. Dit zijn de hiervoor genoemde netwerkbedrijven, de landelijk en regionaal opererende netbeheerders. De Minister van Economische Zaken heeft met de aanwijzing van deze netbeheerders ingestemd. Op dit moment kennen wij in Nederland 9 netbeheerders elektriciteit en 13 netbeheerders gas. Cogas Infra & Beheer is een van deze net-

Buitenwerkzaamheden

De weten regelgeving De Rijksoverheid moet adequaat toezicht houden op de netbeheerders en heeft deze taak enerzijds neergelegd bij de Energiekamer, een onderdeel van de NMa, de Nederlandse Mededingingsautoriteit. Anderzijds is door het Ministerie van Economische Zaken het instituut SodM, Staatstoezicht op de Mijnen, aangewezen als toezichthouder op de veiligheidsaspecten van de onder de Gaswet vallende gastransportsystemen. De Energiekamer controleert de netbeheerders op een breed scala aan aspecten van technische en financiële bedrijfsvoering en stelt ieder jaar de aansluiten transporttarieven voor de netbeheerders elektriciteit en de transporttarieven voor de netbeheerders gas vast. De basis voor dit toezicht is gelegen in weten regelgeving. De basiswetgeving voor een netbeheerder is de Elektriciteitswet 1998 en de Gaswet. Daarnaast zijn deze wetten nader uitgewerkt in secundaire regelgeving en heeft een regionaal netbeheerder te maken met een enorme hoeveelheid sectorafspraken om ervoor te zorgen dat de energiemarkt betrouwbaar werkt. Verankering van risicomanagement in weten regelgeving De Elektriciteitswet 1998 en de Gaswet verplichten de netbeheerders om te beschikken over een doeltreffend kwaliteitsbeheersingsysteem. Dit is als volgt omschreven in bijvoorbeeld de Gaswet, artikel 8: ‘Een netbeheerder beschikt over een doeltreffend systeem voor de beheersing van de kwaliteit van zijn transportdienst, waaronder in elk

geval te verstaan de betrouwbaarheid en de veiligheid van die transportdienst, en over voldoende capaciteit voor het transport van gas om te voorzien in de totale behoefte.’ In de wet is derhalve verankerd dat een netbeheerder een kwaliteitssysteem moet hebben en worden er kwaliteitsdoelstellingen, zijnde betrouwbaarheid en veiligheid van de transportdienst, aan de bedrijfsvoering gekoppeld. Vervolgens worden de eisen die gesteld worden aan een kwaliteitsbeheersingsysteem nader geregeld in secundaire regelgeving. In de Ministeriele Regeling kwaliteitsaspecten netbeheer elektriciteit en gas van 20 december 2004 staat in artikel 15 opgenomen: ‘Het kwaliteitsbeheersingssysteem is gericht op de beheersing van de risico’s voor het realiseren of in stand houden van de kwaliteit van de transportdienst op korte en lange termijn die de netbeheerder nastreeft. De netbeheerder stelt de naar zijn oordeel belangrijkste risico’s vast op basis van een risicoanalyse. De netbeheerder stelt vast welke maatregelen ten aanzien van onderhoud en vervanging naar zijn oordeel in de komende vijftien jaren, met uitzondering van de eerste vijf jaren, moeten worden getroffen voor het realiseren of in stand houden van de door hem nagestreefde kwaliteit van de transportdienst.’ In deze secundaire regelgeving komt de risicoanalyse in beeld, omdat het kwaliteitsmanagementsysteem van een netbeheerder gebaseerd moet zijn op beheersing van risico’s. Het is derhalve essentieel om bij het opzetten van een kwaliteitsmanagementsysteem in beeld te hebben welke risico’s een netbeheerder moet beheersen en welke maatregelen nodig zijn om deze te beheersen. Vervolgens wordt voorgeschreven waaraan deze risicoanalyse moet voldoen: ‘Naar het oordeel van de Raad, hiermee doelend de Raad van Bestuur van de NMa, is sprake van een uitgewerkte risico analyse als ten minste beschreven is hoe relevante risico’s in kaart zijn gebracht en hoe deze vervolgens zijn gewogen. Daarbij moet een netbeheerder aannemelijk maken dat hij met de factoren assets, mens en omgeving rekening houdt.’ En nu aan de slag! De hiervoor genoemde uitwerking in weten regelgeving is van eind jaren negentig van de vorige eeuw. Netbeheerders zijn er al meer dan 100 jaar, vanaf het begin van de elektriciteits- en gasvoorziening in Nederland! Een betrouwbaar en veilig


De regionale netbeheerder zorgt onder meer voor het transport van elektriciteit en/of gas, de aanleg en het onderhoud van de hiervoor benodigde infrastructuur en het verhelpen van eventuele storingen in deze infrastructuur. De regionale elektriciteitsnetbeheerder is wettelijk verplicht om elke consument, die om een aansluiting verzoekt, aan te sluiten op zijn netten en vervolgens naar die consument elektriciteit te transporteren. In tegenstelling tot de regionale elektriciteitsnetbeheerder heeft de regionale gasnetbeheerder geen wettelijke transportplicht en ook geen wettelijke aansluitplicht. Dit laatste betekent overigens niet dat de consument voor wat betreft zijn netbeheerder gas vogelvrij is. De netbeheerder zal zich moeten onthouden van willekeur, met andere woorden, niet mogen discrimineren.

9


10

transport van energie is verankerd in de bedrijfsvoering van regionaal netbeheerders. Echter, wij hebben hier te maken met infrastructuren met een levensduur van 40 tot 100 jaar. In die jaren wijzigden inzichten, materialen, werkwijzen, in die jaren nam de energiebehoefte van de Nederlandse bevolking enorm toe, in die jaren nam de afhankelijkheid van energie enorm toe en in die jaren is de samenleving flink veranderd en drukker geworden, denk alleen al aan de verkeersstromen. Energie is van levensbelang voor het functioneren van onze samenleving en daarmee worden de eisen die gesteld worden aan netbeheerders met betrekking tot het ongestoord transporteren van energie steeds scherper. De overheid ziet hier op toe en stelt eisen aan de bedrijfsvoering van netbeheerders. Incidenten als de Bommelerwaard, waar een helikopter een hoogspanningsmast raakte en Haaksbergen, waar enorme sneeuwval leidde tot een weekend geen stroomvoorziening, leidt tot meer bemoeienis van de overheid. De overheid vertrouwt niet zonder meer op de goede bedrijfsvoering van de netbeheerders, maar wil zichtbaar en aantoonbaar vaststellen dat verrassingen worden voorkomen. Wat betekende dit voor Cogas Infra & Beheer? Cogas heeft midden jaren negentig een kwaliteitsbeheersingssysteem ingevoerd, gebaseerd op de ISO-normering en opgebouwd vanuit de operationele bedrijfsvoering. De doelstelling was de operationele bedrijfsvoering kwalitatief beter te krijgen en de verschillende bedrijven, die gedurende globaal de periode 1985-1992 in het kader van de reorganisatie van de energievoorziening door Cogas waren overgenomen, te integreren. Medio 2005 is Cogas gestart dit kwaliteitsmanagementsysteem om te zetten naar een meer procesmatig georiënteerd systeem. Een van de eerste business units van Cogas die hiervoor in aanmerking kwamen was de netbeheerder, mede gezien de ontwikkelingen in weten regelgeving zoals hiervoor beschreven. De operationele uitvoering, zijnde de aanleg en het onderhoud en beheer van de infrastructuur, was goed beschreven. Echter, al snel bleek dat de brede bedrijfsvoering van de netbeheerder en met name de monitoringtaken op de transportfunctie onvoldoende in het kwaliteitsmanagementsysteem waren uitgewerkt. Uiteindelijk is de bedrijfsvoering vervat in het kwaliteitsmanagementsysteem, waarbij de verschillende activiteiten zijn beschreven die leiden tot het leveren

van de producten van een netbeheerder. Deze producten kunnen als volgt worden omschreven: netbeheer, transport, aansluiten, meetwaarden en data. Bij het beschrijven is gebruikt gemaakt van de ISO-vereisten. Dit was echter onvoldoende om de processen goed uit te werken. Daarom is tevens gebruik gemaakt van diverse handreikingen vanuit de procesmanagementhoek. Na deze vertaalslag, kwam het opstellen van een risicoanalyse. Dit kwam feitelijk neer op het koppelen van de bestaande beheersmaatregelen vanuit de bedrijfsvoering aan specifieke risico’s. De relevante vraagstelling hierbij was: welke risico’s dekken deze maatregelen nu feitelijk af? Zoals een overwegend technisch bedrijf betaamt was en is de bedrijfsvoering van Cogas Infra & Beheer zeer sterk gericht op veiligheid, betrouwbaarheid en het behouden van economische balans in de transportstromen. Dit leverde prachtige gesprekken op. De verschillende begrippen, initieel en restrisico, moesten worden gedefinieerd en als het initieel risico was benoemd hoe schat je als organisatie dan kans en gevolg in. De gevolgen zijn niet alleen financieel, maar liggen ook op het gebied van veiligheid voor mens en omgeving en imagoschade. Uiteindelijk leverde deze vertaalslag een matrix op waarin alle componenten van een risico analyse aan bod komen en waar de maatregelen vertaald kunnen worden naar het kwaliteitsbeheersingssysteem als zijnde een weergave van de dagelijkse bedrijfsvoering. Hoe voorkomt Cogas Infra & Beheer nu verrassingen? Hiervoor heeft Cogas Infra & Beheer een breed scala aan preventieve, repressieve en correctieve maatregelen tot haar beschikking. Concreet betekent dit bijvoorbeeld dat de inkoop van materialen wordt uitgevoerd op basis van standaarden in de markt, dat engineers gas en elektriciteit verantwoordelijk zijn voor het technisch veilig en betrouwbaar ontwerpen van het net volgens heersende richtlijnen in de sector en dat er 24 uur per dag, 7 dagen per week, gedurende het gehele jaar een storingsdienst paraat staat. Gezien de lange termijn horizon voor deze aard van bedrijvigheid is daarnaast de vervangingsbehoefte voor de komende 50 jaar uitgewerkt in een lange termijn investeringsplan en wordt het personeelsbeleid hiermee in lijn gebracht. De afgelopen jaren is de focus in de bedrijfsvoering sterk komen te liggen op verbetermanagement,

doende niet alleen op korte, maar ook op lange termijn leveringszekerheid te waarborgen. Alle verrassingen kunnen wij niet voorkomen. Wij trachten met een betrouwbare bedrijfsvoering de kans hierop en de gevolgen hiervan te minimaliseren. De gemiddelde storingscijfers van Cogas Infra & Beheer, die behoren tot een van de laagste van Nederland, zijn een bewijs hiervan.


als onderdeel van de PDCA-cirkel. Om verbetermanagement goed te kunnen uitvoeren worden er bijvoorbeeld jaarlijks naast externe audits ook interne audits uitgevoerd, waarbij het management participeert als auditor. Daarnaast is er sprake van een continue monitoring van de netten, waardoor meetresultaten inzicht bieden in de belasting van het net. Met deze gegevens kunnen daar waar nodig ontwerpcriteria worden aangepast om zo-

11

Storingscijfers Bronvermelding: • Elektriciteitswet 1998; • Gaswet, wet van juni 2000; • Ministeriele Regeling kwaliteitsaspecten netbeheer elektriciteit en gas van 20 december 2004; • Richtsnoeren kwaliteits- en capaciteitsdocument

CV van de auteur: Liane Vlaskamp is werkzaam bij Cogas in de functie van manager Algemene Zaken. Liane is uit hoofde van die functie onder andere verantwoordelijk voor beleidsvorming op het gebied van kwaliteit- en informatiemanagement en de vertaling van ketenverantwoordelijkheid naar de bedrijfsvoering van Cogas. Zij was jaren werkzaam als registeraccountant en IT-auditor en regelmatig betrokken bij adviesopdrachten om vorm te geven aan risicomanagement en de koppeling met kwaliteitssystemen en de bedrijfsprocessen. Zij is tevens lid van de redactiecommissie van de KwaliteitsKring Twente.


12

Risicobeheersing “Een ICT-voorbeeld” De heer E.C. van Steijn, lid van de KKT, presenteert een eenvoudig houvast voor risicobeheersing in de ICT dienstverlening. In zijn loopbaan is de heer Van Steijn betrokken geweest bij het verbeteren van bedrijfsprocessen op zowel organisatorisch als bestuurlijk vlak en in de rol van adviseur, van projectmanager en korte tijd van kwaliteitsmanager. Vanuit de rol van projectmanager heeft hij aandacht besteed aan het risicomanagement op conceptueel en praktisch niveau. Als Projectmanager bij Atos Origin is hij o.a. verantwoordelijk geweest voor projecten rond de millennium-overgang. Geachte lezer, en mede KKT-lid, graag wil ik met dit themanummer mijn ervaringen op het gebied van risico-management met u delen. Die ervaringen komen uit de ICT-dienstverlening uit de tijd van de problematiek rond de millennium-wisseling. Wat ik hier beschrijf heeft gewerkt, dus misschien kan de aanpak inspiratie geven voor de problemen van het heden. Ik maak – met twee voorbeelden – onderscheid tussen de dagelijkse (ongoing) werkzaamheden en projecten.

Risicomanagement bij (dagelijkse - ongoing) processen

Dagelijkse processen Bij de millenniumovergang bestond branchebreed de vrees dat de informatiesystemen ‘plat’ zouden gaan doordat zij niet konden omgaan met datums in het nieuwe millennium – het jaar 2001 zou worden aanzien voor 1901. Overigens geen wonder, als je zag hoe de datumnotatie zelfs binnen één en hetzelfde softwarepakket uiteenliep. Veel

De heer E.C. van Steijn, lid van de KKT, presenteert een eenvoudig houvast voor risicobeheersing in de ICT dienstverlening.

van die informatiesystemen waren ‘bedrijfskritisch’; als het systeem zou uitvallen, zou het voortbestaan van het bedrijf in gevaar komen, of erger. In die zin was er dus geen verschil met andere bedrijfskritische processen. Natuurlijk werd er alles aan gedaan om alle software minutieus door te lichten op het omgaan met de datum en waar nodig en mogelijk aan te passen. Maar om het risico nog verder te beperken werden er plannen gemaakt voor als het toch zou misgaan. Het model daarvoor – en daartoe beperk ik me hier – was vrij simpel. Beheersingsmodel bedrijfskritische processen Planning en voorbereiding houden onder meer in: - identificeren van de bedrijfskritische processen, zo nodig kiezen tussen de twee mogelijke scenario’s; - benoemen van de omstandigheden die tot actie moeten leiden; - aanwijzen van de verantwoordelijken. Bij preventieve acties wordt er van uitgegaan dat door een andere werkwijze – of zelfs het tijdelijk stilleggen van een proces – de kritieke fase overbrugd kan worden. Als daar tijd voor is, kan dat scenario worden gekozen. Dit lukt niet voor alle processen of het is economisch of technisch niet verantwoord. In elk geval worden voor alle bedrijfskritische processen voorbereidingen getroffen voor als het misgaat.

Risicomanagement bij projecten

Al voordat het werd beschreven1 bleek een kleine wijziging in projectmanagement tot een veel betere beheersing van de doorlooptijd te leiden: plannen op basis van de kritieke ‘resources’. De vanouds gebruikelijke methode die uitgaat van het managen van het kritieke pad, leidt onherroepelijk tot overschrijdingen. Doordat pas wordt ingegrepen als een deadline is verstreken, loop je altijd achter de feiten aan. Dit leidt er op zijn beurt weer toe dat taken worden uitgesteld tot de deadline in zicht komt. De kleinste verstoring is dan voldoende voor een overschrijding. Als je er echter voor zorgt dat degenen zonder wie het project niet uitgevoerd kan worden, worden ingezet zodra dat mogelijk is, gaat het bijna vanzelf goed. Speling – gebruikelijk bij het plannen en bewaken van het kritieke pad – wordt niet gedurende het project opgesoupeerd, maar blijft als het ware behouden, voor als het echt nodig is. Het vergt wel wat meer directe betrokkenheid en – waarschijnlijk – inhoudelijke kennis van de projectleider. Die kan niet meer volstaan met rapportage over mijlpalen.

Afbeelding: bron www.riscorp.nl/png/figuur1.png

Projecten T.a.v. projecten beperk ik mij tot één van de grootste risico’s voor elk ICT-project, nl. het risico op overschrijding van de oplevertijd. Mijn uitgangspunt is dat iedere overschrijding van de doorlooptijd van een project geld kost, of erger. Denk aan het bouwen van een strandpaviljoen: als dat pas in juni klaar is, mist de uitbater omzet. Een project kost ook altijd meer, als het langer duurt. Oorzaak: Gevolg:

Waarschijnlijkheid: Ernst (hoog, middel, laag)

Maatregelen preventief: Maatregelen correctief: Huidige status: 1

Dit is ook de voorwaarde voor de volgende ‘open deur-maatregel’ die zijn waarde heeft bewezen. Niemand mag in een project aan zijn taak beginnen voordat: - geverifieerd is dat hij of zij weet wat er van hem/ haar wordt verwacht; - hij of zij over alle materialen, gereedschappen en documentatie beschikt die nodig zijn om de taak te kunnen uitvoeren; - het resultaat van de voorgaande taak – waarop wordt voortgeborduurd – is goedgekeurd. Bij het beheersen van de risico’s van projecten bleek het gebruik van het volgende tabelletje (met een voorbeeld) bijna zonder dat het opviel te werken:

De directie verliest interesse in het project. De motivatie neemt af: kwaliteit van het werk lijdt eronder; De beschikbaarheid van mensen neemt af: de doorlooptijd komt in gevaar Gering, maar toenemend, naarmate de tijd vordert Groot, bij plotselinge gebeurtenissen die de aandacht van de directie opeisen Middel (want beheersbaar) Project is vast agendapunt – met rapportage – in de directievergadering Vaste rubriek directie in projectnieuwsbrief Projectmedewerkers ‘losweken’ van hun afdeling -Preventieve maatregelen geëffectueerd

Goldratt, E.M, Critical Chain, 1997, North River Press, ISBN 0884271536 (zie ook: http:// www.ecaminc.com/index.html#http://www.ecaminc.com/Books/CriticalChain.html)


Als er een calamiteit (verstoring) optreedt, zijn er twee mogelijkheden: - er vindt een correctie plaats in het normale proces; - het proces zelf raakt zodanig verstoord dat een andere werkwijze moet worden gekozen (work around). Als dit laatste het geval is, wordt het normale verloop van het proces naderhand hersteld.

13


14

Risicomanagement in de zorg De zorg kent zijn specifieke risico’s in relatie tot kwaliteitsmanagement. Dit is ook een sector die in KKT-verband nog onvoldoende wordt belicht en aan het woord komt. Alle aanleiding dus om daar verandering in te brengen. Daarom zijn we op zoek gegaan naar iemand die ons daar vanuit de dagelijkse praktijk het nodige over kan vertellen. In het onderstaande interview geeft Herman van Delden, beleidsmedewerker bij revalidatiecentrum Het Roessingh, de aspecten aan die verbonden zijn aan risicomanagement in de zorg. Als we kijken naar onze eigen organisatie, revalidatiecentrum Het Roessingh, dan hebben we met name te maken met risico’s aangaande patiënten, medewerkers en apparatuur. Risico’s die elk hun specifieke aanpak en aandacht vragen. Bij onze patiënten beginnend Binnen het revalidatiecentrum zien we een zeer kwetsbare patiëntenpopulatie. Een populatie die naar verhouding veel problemen heeft met hun bloedvatenstelsel en daardoor een verhoogd risico op complicaties. Dit maakt dat we binnen onze organisatie een strikt vastgelegd reanimatiebeleid kennen. Om snelle actie in geval van calamiteiten te kunnen garanderen is er een specifiek “spoedteam” ingesteld dat op deskundige wijze snel kan ingrijpen. Het team bestaat uit een klinische en poliklinische verpleegkundige en een arts. Zij zijn samen in staat op een adequate wijze acute hulp te bieden. Deze hulp bieden we indien nodig natuurlijk ook aan onze eigen medewerkers en bezoekers. Een aanzienlijk deel van onze patiëntengroep heeft een CVA (Cerebro Vasculaire Accident), in gewoon Nederlands een beroerte, gehad. Te-

vens is er een groep die Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) heeft. Voor deze categorie patiënten is het vaak moeilijk te accepteren dat ze niet meer kunnen wat ze vooraf wel konden. Bij een niet gering deel van de patiënten leidt dit tot veranderingen in hun karakter. Emotionaliteit en agressie zijn daar voorbeelden van. In de toewijzing van bedden wordt hier nadrukkelijk rekening mee gehouden. Dit zelfde geldt ook voor de bejegening van deze patiëntengroepen. Dit om patiënten tegen zichzelf en anderen in bescherming te nemen. Met deze maatregelen wordt een veilige omgeving gewaarborgd en onnodig risico vermeden. Een ander probleem, dat vaak samenhangt met de gevolgen van ziektebeelden in de revalidatie, is dat patiënten niet door hebben dat hun ledematen in een aantal gevallen niet doen wat men er van zou verwachten. Het kan dus gebeuren dat patiënten ’s ochtends hun bed uitstappen zonder te beseffen dat hun benen ‘andere plannen hebben’. Een lelijke valpartij kan dan het gevolg zijn. Hetzelfde geldt voor de rolstoelpatiënten. Zij moeten leren om op een adequate wijze gebruik van hun vervoersmiddel te maken. Het aanleren van valtechnieken is voor deze patiëntengroepen een belangrijk onderdeel van het revalidatieprogramma. Ook hiermee worden risico’s vermeden. In de revalidatiezorg wordt gewerkt met zogenaamde behandelprogramma’s. In deze standaard behandelprogramma’s wordt omschreven hoe een bepaalde categorie patiënten wordt behandeld. Voor vrijwel elke diagnosegroep is een standaard behandelprogramma voorhanden. Het standaard programma wordt direct aan het begin van de behandeling voor elke individuele patiënt specifiek gemaakt. Dit is een taak van het behan-

Een zorginstelling is een open instelling. Iedereen kan daar vrij in en uit lopen en zo willen we het ook graag houden. Om mogelijke risico’s voor patiënten, bezoekers en medewerkers in kaart te brengen hebben we twee jaren geleden een interne- en externe schouw laten verrichten door het Criminaliteitsbureau Twente, een bureau gelieerd aan de politie. Dit heeft veel waardevolle informatie en verbeterpunten opgeleverd. Hierop is de nodige actie ondernomen. Het creëren van die veilige behandelomgeving komt ook terug in de wijze waarop wij volgens vaste schema’s en met vaste verantwoordelijken onze apparatuur controleren. Denk daarbij niet alleen aan technische apparatuur, maar ook aan bijvoorbeeld aan de apparatuur die bij de fysiotherapie en andere therapie-afdelingen en de verpleging gebruikt wordt. Deze controle is ver-


delteam, dat onder leiding staat van de revalidatiearts. Niet elke patiënt is immers hetzelfde, ook al hebben ze hetzelfde ziektebeeld. Aanvullend op het individuele behandelprogramma zijn de verpleegkundige protocollen van kracht. Elke risicovolle handeling van een verpleegkundige is zorgvuldig, op verrichtingenniveau, beschreven in zogenaamde “Risicovolle Handelingen MedischVerpleegkundige Protocollen”. Enkele voorbeelden hiervan zijn protocollen op het gebied van medicijnverstrekking, voorkomen en behandelen van doorligwonden en het inbrengen van blaaskatheters. Ook het eerder beschreven reanimatieprotocol is op die wijze beschreven. Elk behandelprogramma kent een programmaeigenaar, die verantwoordelijk is voor het actualiseren en borgen van het programma. Verder heeft elk behandelprogramma een ‘uiterste houdbaarheidsdatum’. De datum waarop het programma in principe zijn geldigheid verliest. Ditzelfde geldt ook voor de verpleegkundige protocollen, die jaarlijks worden geactualiseerd en worden gecontroleerd en geparafeerd door een revalidatiearts. Veel aandacht wordt daarbij besteed aan het bekwaam houden van het verpleegkundige en verzorgende personeel, therapeuten en artsen. Uiteindelijk is het onze verantwoordelijkheid om elke patiënt een veilige behandelomgeving te bieden.

strekkend. Zelfs kleine apparatuur als bloeddrukmeters, stethoscopen en bloedsuikerapparatuur wordt frequent gecheckt. Om even terug te komen op de verpleegkundige apparatuur; de tilliften krijgen op dit moment veel aandacht. Er is zelfs een norm op komst om voor de controle op veiligheid een NEN norm te ontwikkelen. Ondanks al deze aandacht gaat er uiteraard ook wel eens wat mis. Om daarvan te leren kennen we een systeem van MIP meldingen. MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Voorheen noemde men dit FONA (fouten, ongevallen en near accidents). Deze MIP meldingen zijn niet alleen bedoeld om individuele voorvallen in kaart te brengen, maar vooral om trends te onderkennen. Door een sfeer van ‘blame free melden’ te creëren en niet door schuldigen aan te wijzen, willen we zoveel mogelijk fouten gemeld krijgen. Door vervolgens gebruik te maken van de PDCA verbetercyclus voeren we verbeteringen door die bij voorkeur tot een structurele aanpak van het probleem leiden. Zoals velen van u waarschijnlijk weten is voor een groot deel van de zorgen welzijnsorganisaties de HKZ norm (Harmonisatie Kwaliteitbeoordeling Zorgsector) als kwaliteitstandaard van kracht. Deze norm is afgeleid van ISO-9001 en kent inmiddels 33 verschillende certificatieschema’s voor allerlei aanbieders op het gebied van zorg en welzijn. Ruim 2000 aanbieders beschikken inmiddels over een HKZ certificaat. Voor de revalidatiecentra is het certificatieschema nog in ontwikkeling. De verwachting is dat in het komende jaar het certificatieschema zal worden afgerond.

15


men bij invoering van het VMS in de gezondheidszorg. Evengoed zullen de zorginstellingen hun bakens nog meer in de richting van risicomanagement moeten verleggen.

16

Tenslotte. Uiteraard voldoet Het Roessingh ook aan alle (wettelijke) eisen en normen die al sinds jaar en dag gehanteerd worden. Een goed lopende BHV, die haar diensten heeft bewezen tijdens de vuurwerkramp, een Arboplan en bijhorende commissie, HACCP voor onze keuken en restaurant en een uitgebreid noodplan. Kortom, allerlei zaken die de veiligheid van patiënten, bezoekers en medewerkers moet garanderen. Het spreekt voor zich dat revalidatiecentrum Het Roessingh in dat geval er voor zal kiezen om zich zo snel mogelijk te kwalificeren. Voor de revalidatie komt HKZ in de plaats van een door de branche zelf ontwikkeld toetsinstrument, de Externe Toetsing Revalidatiezorg. Om terug te komen op de eerder genoemde behandelprogramma’s, deze zijn verplicht in het HKZ kwaliteitssysteem. Dat risicomanagement ook landelijk conversatiewaarde heeft laat zich zien door de invoering van het VMS (veiligheid-managementsysteem), dat voor ziekenhuizen intussen verplicht gesteld is. De revalidatiecentra en andere categorale ziekenhuizen zullen spoedig volgen. Ook verpleeghuizen en verzorgingshuizen zullen ongetwijfeld in de toekomst aan de nieuwe eisen en normen moeten voldoen. De invoering van het VMS werd ingeluid door een aantal onderzoeken in de gezondheidszorg, uitgevoerd door managers uit het bedrijfsleven en de industrie. Baanbrekend was het onderzoek van Rein Willems van SHELL, met de titel ‘je werkt hier veilig of je werkt hier niet’. Een hele ommezwaai voor ziekenhuizen overigens. Alle inspanningen met betrekking tot veiligheid en risicomanagement dienen vanuit het eigen budget bekostigd te worden. Dit is dan ook een van de grootste proble-

Als je zo terug leest, wijkt het allemaal niet veel af van de maatregelen in het bedrijfsleven en de industrie. Maar toch. Een niet onbelangrijk verschil is het product dat geleverd wordt. In Het Roessingh is dat een levend en pratend product. Een product van zeer veel waarde! Een mens. Dat maakt het toch al zo belangrijke werken aan veiligheid nog belangrijker.

Herman J.D. van Delden Beleidsmedewerker revalidatiecentrum Het Roessingh

KK0508

www.twence.nl


Energie uit afval 17

Voor een duurzame toekomst


18

Risico analyse van een innovatief compressor ontwerp Kun je een voorspelling maken van alle kosten en de invloed op milieu en veiligheid door het falen van componenten van machines? Met een Failure Modes, Effects and Criticality Analysis, kortweg FMECA, kun je voorafgaand aan implementatie van nieuwe technologie een heel eind komen. FMECA is een techniek oorspronkelijk toegepast in de vliegtuigindustrie om problemen te vinden voordat een toestel ook maar een meter vliegt. Het is kortgezegd een techniek om in de toekomst te kijken en potentiële faalmechanismen te herkennen. Binnen SIEMENS wordt deze techniek o.a. gebruikt bij de introductie van een innovatief ontwerp motor-compressor voor de olie- en gasindustrie. Siemens Industrial Turbomachinery B.V. Hengelo Siemens Hengelo is gevestigd op een plek waar C.T. Stork in de 19e eeuw zijn machinefabriek bouwde. Door een reeks van overnames is Siemens sinds 2001 de eigenaar van de fabriek. Met ruim 500 medewerkers (vast en tijdelijk) is het in Twente een grote werkgever. Het bedrijf levert onder meer de grote compressoren die nodig zijn voor het transport van aardgas. Internationaal gezien - door politieke ontwikkelingen – een lastige markt, maar nationaal een interessante markt door de uitstekende positie van Nederland als gastransport land. Compact compressor ontwerp Een standaard compressor wordt aangedreven door een motor, gas- of stoomturbine en heeft daarom een aangedreven as-uiteinde. Dat betekent ook dat er speciale afdichtingen nodig zijn om ervoor te zorgen dat het gas in de machine blijft en niet via de as naar buiten lekt. Er steekt immers een draaiende as uit de behuizing. Deze afdichtin-

gen worden op alle standaard machines gebruikt maar hebben twee belangrijke nadelen: ze lekken altijd een beetje en zijn storingsgevoelig. Een ontwikkeling binnen SIEMENS Energy Division is erop gericht voor specifieke toepassingen aan deze problemen te ontkomen met een simpele en doeltreffende oplossing: de motor en compressor delen dezelfde behuizing. Er steekt geen as uit de machine, er zijn dus geen as-afdichtingen nodig en daarmee is een lekvrij en betrouwbaar ontwerp mogelijk. Vergelijkbaar met de compressor in een koelkast. Nadeel is dat de hoogspannings elektromotor ook in het gas moet opereren waar goede technische oplossingen voor gevonden moeten worden. SIEMENS is erin geslaagd een prototype te bouwen dat momenteel sinds 2 jaar wordt ingezet op een productie-installatie in Drenthe. Om inzicht te krijgen in de risico’s van deze bedrijfsvoering is eerst een uitgebreide FMECA uitgevoerd.

Figuur 1 STC-ECO hermetisch gesloten motor-compressor

FMECA is kortweg een techniek om potentiele problemen in een systeem op te lossen voordat ze daadwerkelijk optreden. De resultaten worden weergegeven in een matrix die de ‘waarschijnlijkheid’ of kans dat een probleem optreedt weergeeft en de ‘consequenties’ of gevolg in kosten of tijd als dat daadwerkelijkheid gebeurd. Veelal wordt een inschatting van werkelijke kosten gemaakt door kans x gevolg uit te rekenen. In de olie- en gas industrie is stilstand als gevolg van falen van componenten een enorme kostenpost. Hoewel er slechts sprake is van uitgestelde inkomsten –de olie of het gas blijft immers op een later moment te exploiteren- wordt gerekend met enkele tonnen tot wel een miljoen Euro verlies per dag stilstand. Reden genoeg vooraf goed na te denken over kans x gevolg van potentiële problemen.

en bewezen technologie herbergen maar nu toegepast worden in een afwijkende omgeving. Van elke kritische component van het ontwerp moet worden bepaald wat de mate van ‘Proven Technology’ is. Er is gebruik gemaakt van een analyse beschreven in een procedure van Det Norske Veritas (DNV), RP-A203 Qualification of New Technology’, zie figuur 1. Componenten met een ranking van 1 worden niet meegenomen in een FMECA. Dat betekent niet dat deze geen faalmechanismen hebben. Ze worden echter als bekend beschouwd met afdoende tegenmaatregelen. Risico categorieën Als basis voor de FMECA is voor iedere component in het ontwerp met een ‘maturity ranking’ groter dan 1 de technische functie vastgelegd, gevolgd door een uiteenzetting van alle mogelijke faalmechanismen, de waarschijnlijkheid daarvan en de mogelijke consequenties. Deze consequenties zijn gericht op veiligheid, milieu, financieel verlies en stilstand (productieverlies).

Technical Maturity Ranking Allereerst wordt een ‘Technical Maturity ranking’ uitgevoerd om de componenten of aspecten in het ontwerp te herkennen die ofwel een nieuwe technologie vertegenwoordigen ofwel bestaande

Classification category (ref. DNV RP-A203) Technology Status

Application Area

1. Proven

2. Limited field history

3. New or unproven

1. Known

1

2

3

2. New

2

3

4

Figuur 1 Technical Maturity Ranking (source: DNV RP-A203)


Wat is een FMECA? Een Failure Modes, Effects and Criticality Analysis (FMECA) is een geschikte methode om: • de potentiële faalmechanismen van een ontwerp in te schatten en te analyseren • de effecten van deze faalmechanismen op het systeem te voorspellen • maatregelen te definieren die de waarschijnlijkheid of de gevolgen verminderen

19


Procesbeheersing 20

Borgen van kwaliteit, efficiency en innovatie.

Borging van verbeteringen Via managementsystemen en –instrumenten werkt Q-Consult met haar opdrachtgevers aan de borging van verbeteringen. Door de vele kennis en ervaring bij onze experts zijn wij in staat vooruit te kijken. Deze kennis is opgebouwd samen met onze kennispartners, zoals TNO, Universiteit Nyenrode en Fontys. Risicomanagement De basis voor procesbeheersing is een stakeholderanalyse en risicoanalyse. Een risicobeoordeling leidt vervolgens tot een passende architectuur van een beheersysteem. Het beheersysteem bevat alle eisen en wensen waarmee de organisatie zijn risicio’s borgt. De inhoudelijke uitwerking van het systeem belast de medewerkers niet; het ondersteunt bij de juiste uitvoering van werkzaamheden. Meer weten over risicomanagement? Neem contact met ons op, wij helpen u graag verder! Ontvang gratis: eerste hoofdstuk ‘KAM management in de Praktijk’ “Een must have voor iedere manager. Dit praktisch opgezette boek geeft een erg helder en duidelijk beeld van KAM management als onontbeerlijk continu verbetermechanisme voor iedere organisatie. Daarnaast wordt een praktisch stappenplan gepresenteerd, dat als effectieve ondersteuning en leidraad kan dienen voor iedere (KAM) manager! Echt een ‘must have’ voor iedere manager die continu verbeteren van de organisatie hoog in het vaandel heeft staan!” (recensie lezer www.bol.com). Stuur een mail naar [email protected] en ontvang het eerste hoofdstuk gratis!

Q-Consult | Zeelandsingel 40, Arnhem T 026 383 05 65 | F 026 383 05 67 | E [email protected] | I www.qconsult.nl

Borg het totale proces in de keten van leverancier tot aan de eindklant


Controle in de verkoopketen

Ook totale controle in het verkoopproces? kijk op www.pagelink.nl/ctrl 21

www.pagelink.nl

-

[email protected]

-

074-7501250


Probability Classes No.

Name

1

Very Low

2

Low

3

Medium

4

High

5

Very high

Indicative Annual Failure Rate (up to)

Description

Negligible event frequency

0.001

Event unlikely to occur

0.01

Event rarely expected to occur

0.1

One event expected to occur during test period

1

Several events expected to occur during test period.

>1

Figuur 2 Probability Classes (related to period of prototype testing) Consequence Classes

22

Production / Test Program

Name

Safety

0

None

No injury or damage to health

Zero effect

Zero damage

No effect

Very Low

Slight injury or damage to health

Slight effect within system

Slight damage no disruption to installation (<1.000 euro)

Loss of 1 test day.

Low

Minor injury or damage to health

Minor damage brief disruption (<10.000 euro)

Loss of several (< 5 days) test days.

Medium

Minor injury or damage to health leading to LTI

4

High

Major injury or damage to health leading to LTI

5

Extreme

Potential permanent disability or fatality

1

2

3

Environment

Asset damage / financial loss

No.

Minor effect - no lasting effect, single breach of limit or single Localised effect repeated breaches of limit or many complaints Major effect Severe environmental damage Massive effect loss of nature conservancy, major financial

Figuur 3 Consequence Classes (related to period of prototype testing)

Het uiteindelijk gewogen risico van ieder faalmechanisme wordt gevonden door de hoogste Consequence Class en de Probability Class in de Risk Matrix weer te geven. Daarmee wordt de risico categorie gevonden voor ieder faalmechanisme: Low, Medium of High.

Local damage partial shutdown, restart after intervention Major damage partial loss of installation (<1.000.000 euro). Extensive damage - loss of installation (<10.000.000

Loss upto 2 test weeks. Missing test data. Loss upto 2 test months. Unable to fulfill part of test program. Test cancelled. Unable to fulfill test requirements.

jaargang 22 • april 2009 • Van K naar KAM en de rol van Risicomanagement High

Intolerable risk

Med

Demonstrate ALARP (As Low As Reasonably Practical)

Low

Continuous improvement

23

Figuur 4 Risico matrix met risico categorieën Resultaten Voor ieder faalmechanisme met een risico Medium of High moet een adequate maatregel gedefinieerd worden om het ingeschatte risico te verminderen, d.w.z. de waarschijnlijkheid, de consequenties of beide moet met de maatregel verminderen. Componenten waarvan faalmechanismen na het nemen van maatregelen in de High risico categorie blijven zullen opnieuw aan een kritische ontwerp analyse worden onderworpen. In het geval van de innovatieve motor-compressor zijn diverse FMECA’s uitgevoerd gericht op Systeem, ontwerp en bedrijfsvoering. De analyse heeft ertoe geleid dat in het ontwerp wijzigingen zijn aangebracht en aanvullende component analyses en/of testen zijn gedefinieerd. Verder heeft de FMECA geleid tot een gerichte aanbeveling

om diverse reservedelen op voorraad te houden. Daarmee is weliswaar de waarschijnlijkheid van faalmechanismen niet verminderd maar wel de consequenties van bijvoorbeeld stilstand van een compressor. En stilstand van turbomachines in de olie- en gasindustrie is altijd een zeer kostbare zaak dus zullen maatschappijen alles doen om de kans hierop en de tijdsduur hiervan te minimaliseren. Door middel van een gedegen FMECA is het mogelijk om nieuwe ontwikkelingen op een veilige en operationeel verantwoorde manier in de markt te brengen. Marcel Buse Siemens Industrial Turbomachinery B.V., Hengelo e-mail: [email protected]


24

Bolletje: Ons voornaamste risico is voedselveiligheid! Bolletje, een op en top Twentse onderneming, is bezocht door de redactieleden Wouter van der Zee en Eric van de Straat om te horen hoe zij omgaan met het onderwerp Risicomanagement en de K van KAM. Naar aanleiding van het gesprek met Ben Uitdewilligen, Manager QA & Technologie, was er meer dan voldoende aanleiding om er nog een tweede gesprek aan vast te knopen met Johan Leferink, Hoofd Opleidingen. Bij Bolletje beseffen ze namelijk terdege dat het “de mensen zijn die het moeten doen”. Het risicomanagement bij Bolletje is voornamelijk gericht op het voortbrengen van kwalitatief goede en veilige producten. Nadelige gevolgen van onvoldoende productveiligheid moeten worden voorkomen. Het grootste risico bestaat uit het terug moeten halen van producten uit de markt, de zogenaamde recalls. Klantentevredenheid is de grootste uitdaging. Ook voor ons geldt, net als voor al die andere ondernemingen die actief zijn in de voedingmiddelenindustrie, dat er sprake is van een continue prijsdruk. Het is en blijft een centenkwestie. In Nederland kennen we bij voorbeeld “slechts” vier grote afnemers, zijnde de landelijke retailorganisaties. Het hebben van een krachtig merk is een sterk wapen in dit krachtenveld. Bolletje presenteert zich daarom al sinds jaar en dag als de Pietje Bell onder de A-merken: een beetje stout, een beetje ondeugend, maar met een goed hart. Voedselveiligheid blijft het belangrijkste item. Risico’s kunnen worden onder gebracht in de volgende drie groepen: • Chemisch • Microbiologisch • Fysiek (vreemde voorwerpen, glas, metaal) Om risico’s in kaart te brengen en deze vervolgens te kunnen elimineren of beheersen, wordt van HACCP (hazard analysis and critical control points) gebruik gemaakt. HACCP is de wereldwijde kwaliteit-/veiligheidstandaard voor de levensmiddelenindustrie. De risico’s zitten in de grondstoffen, het intrinsieke ontwerp van zowel product als productieproces en natuurlijk het produceren zelf. Sinds 12 jaren is Bolletje in het bezit van een HACCP-certificaat. Van onze leveranciers wordt minimaal geëist dat zij eveneens een HACCP-beleid voeren.

Om problemen voor te zijn hebben we diverse voorzorgsmaatregelen genomen. We beschikken over een speciale glasprocedure voor elke productieruimte waar er sprake is van glas of perspex. De ramen in die ruimten zijn met folie gewapend en de Tl-buizen zijn van onbreekbaar glas. Om tot een goede risicoanalyse van de grondstoffen te kunnen komen hebben we deze in zes groepen onderverdeeld: granen, noten, zaden, oliën, zuivelproducten en overig. Elk van deze grondstoffen brengt namelijk zijn specifieke risico’s met zich mee. Voor veel grondstoffen is er sprake van een allergenenanalyse en worden certificaten van herkomst getoetst. Een aantal voorbeelden waartoe dit heeft geleid zijn: Pinda’s: Bolletje kent slechts één product waar pinda’s in verwerkt worden. Deze worden dan ook alleen verwerkt in een afgezonderde plek in de fabriek. Grondstoffen: Noten, granen, specerijen, zuivel (eieren), oliën. Elk product heeft zijn specifieke eigenschappen en manier van bederven waarop gecontroleerd moet worden. Beschuit: is wat dat betreft een intrinsiek veilig product. Dit product is dermate droog, dat microbieel

Om risico’s te voorkomen wordt er gewerkt volgens GMP (Good Manufacturing Processes). Hierin zijn duidelijke afspraken opgenomen over hygiëne, kleding, afspraken en toegankelijkheid. In ons proces van “continu verbeteren” willen we nog meer aandacht besteden aan het beperken van de toegankelijkheid van afdelingen voor onbevoegden. Het productieproces van Bolletje start met de ontvangst en opslag van grondstoffen. Op basis van de receptuur van de diverse producten volgt dan het productieproces, gevolgd met de opslag van het gereed product en als laatste het transport naar de retailer. Aan het gereed product binnen Bolletje worden geen specifieke eisen meer gesteld aan de opslag. Niet anders dan wat elke andere onderneming doet om beschadiging te voorkomen en verzending volgens FIFO. Dit in tegenstelling tot de opslag van grondstoffen waar we in een aantal gevallen terdege rekening moeten houden met (klimatologische) omstandigheden om bederf te voorkomen. Denk hierbij aan gekoelde opslag voor gist en eiproducten. Om de betrokkenheid van medewerkers en hun aandacht voor voedselveiligheid te optimaliseren beschikt iedere lijn over een eigen HACCP-team

bestaande uit 4 of 5 personen. Hierin zitten zowel productiemedewerkers als een onderhoudsmonteur en iemand van de kwaliteitsafdeling. De productieleiding is meestal ook diegene die leiding geeft aan het HACCP-team. Het HACCP-team denkt en werkt onder andere mee aan de risicobeheersing en het beheersen van Critical Control Points. Om afdelingsblindheid te voorkomen en om meer synergie te creëren worden audits over de afdelingen heen uitgevoerd. Een punt van verbetering blijft het elkaar op een opbouwende wijze kunnen en durven aanspreken in die gevallen waarin een hiërarchische gezagsrelatie ontbreekt. Naast de inspecties op basis van de HACCPcertificering volgen er tegenwoordig ook hygiëneen risico-inspecties namens het AIB (American Institute of Baking). De AIB-inspecties zijn voor ons van grote waarde omdat ze worden uitgevoerd door deskundigen uit de voedingmiddelenindustrie. Op basis van de vorderingen die in de afgelopen 12 jaren zijn gemaakt zijn steeds meer zekerheden ingebouwd in de grondstoffen en het productieproces. Enkele voorbeelden hiervan zijn: • Glasprocedure: Om problemen voor te zijn hebben we diverse voorzorgsmaatregelen genomen. We beschikken o.a over een speciale glasprocedure voor elke productieruimte waar er sprake is van glas of perspex. De ramen in die ruimten zijn met folie gewapend en de Tlbuizen zijn van onbreekbaar glas. • Metaaldetectie: iedere verpakkingslijn is voorzien van een metaaldetector, welke stukjes tot 1 mm kan detecteren. Het accent is daarom steeds meer verlegd naar “human error”. Belangrijke aandachtpunten van vandaag zijn: • Managementsysteem • Hygiëne • Ongediertebestrijding • Onderhoud • Productie Verdere verbeteringen worden onder andere verwacht door invoering van het 5-S systeem als opstap naar TPM. De kwaliteitsdienst is uiteraard lid van de stuurgroep, maar dit traject wordt gestuurd door Operations als geheel. Het is nl. geen feestje van QA/QC, maar van ieder! QA/QC faciliteren en bewaken!


bederf niet optreedt. Dus tijdens het tht-traject is hier geen risico op gebied van voedselveiligheid. Het verouderen van beschuit is een kwaliteitsaspect; geen voedselveiligheidissue. En het gaat in dit artikel om voedselveiligheid. Roggebrood: Dit kan wel bederven gedurende het tht-traject. Hiervoor moeten dus tijdens productie speciale maatregelen worden genomen om schimmelgroei te voorkomen. Ph-verlaging en pasteurisatie zijn 2 stappen in deze.

25


26

Om dit alles te bewerkstelligen is er bij Bolletje de laatste jaren veel aandacht besteed aan het opleiden van de medewerkers, onder de slogan “Bolletje klaar voor de toekomst”. In nauwe samenwerking met AOC Oost zijn wij enkele jaren geleden een EVC-traject (Eerder Verworven Competenties) gestart. Medewerkers worden daarbij via een BBL-traject opgeleid voor een landelijk erkend diploma. Voordeel van het inzetten van evc’s is dat de gemiddelde opleidingsduur met een jaar wordt bekort. Een twee jaar durend BBL-traject wordt daarmee teruggebracht naar één jaar en een vier jaar durend traject naar drie jaren. Bijkomend voordeel is tevens dat de inhoud van de opleiding in nauwe samenwerking met ons tot stand komt en bovenal praktisch gericht is. Zoals vele bedrijven kennen ook wij medewerkers met lange dienstverbanden, veel medewerkers in de leeftijdcategorie van 40 tot 50 jaar en met van oorsprong weinig theoretische scholing of niet afgemaakte opleidingen. Deelname aan het EVC-traject is verplicht, alleen medewerkers die voor 1 januari 1950 zijn geboren hoeven niet verplicht deel te nemen. Een en ander is met de COR besproken en ook zij zijn enthousiast over de gekozen werkwijze. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt dat medewerkers die straks niet over het vereiste niveau beschikken ook daadwerkelijk in functie worden teruggezet. Eventuele extra uren die het gevolg zijn van het volgen van een leertraject worden volledig vergoed. De tijd die men echter besteed aan elearning (15 tot 25 uren) komen geheel voor eigen rekening van de medewerker. De e-learning trainingen zijn voor de medewerkers terug te vinden op www.zoetwaren-online.nl. Een website die is opgezet door de grote fabrikanten in deze sector, in nauwe samenwerking met de vakbonden. In de periode van 2002 tot 2006 hebben wij een cultuurveranderingtraject in gang gezet waarbij we de vijf kernwaarden van Bolletje beter onder de aandacht van de medewerkers hebben willen brengen. Deze kernwaarden zijn: • Gewoon goed • Zinnig • Kostenbewust • Warm hart • Verrassend Door het scholen van medewerkers zijn we niet alleen beter in staat om in te springen op onze eigen behoeftes, een nieuwe productielijn vereist namelijk dat je over vakbekwame medewerkers beschikt, maar vergroten we ook

de mogelijkheden voor medewerkers op de arbeidsmarkt. Het opleidingstraject leidt hun namelijk op voor een landelijk erkend diploma in plaats van dat ze een certificaat krijgen. Het resultaat “Bolletje, school zonder banken” mag er zijn. Tegenwoordig wordt er in het opleidingstraject ook steeds meer aandacht besteed aan bij voorbeeld 5S en machineveiligheid. Volgens het principe dat de hoogst opgeleiden een belangrijke rol vervullen in het begeleiden en opleiden van lager geschoolde medewerkers zijn we gestart met het opleiden op MBO-4 niveau (leidinggevenden). Uiteraard kennen we ook vele HBO-ers en academici binnen ons bedrijf, maar die vallen buiten het EVC-traject. Op dit moment zijn er acht medewerkers die medio dit jaar de opleiding op MBO-4 niveau zullen afronden. Verder kennen we 46 medewerkers op het niveau van MBO-3 (allround operator) en inmiddels hebben de eerste vijf medewerkers het niveau MBO-2 (operator) behaald. De kosten van de opleidingen worden mede gefinancierd via afdrachtvermindering WVA en ESF-subsidies. De ingeslagen weg maakt dat wij en onze medewerkers klaar zijn voor de toekomst. Met het opleiden van onze medewerkers hebben we een belangrijke stap gezet in het terugdringen van risico’s als gevolg van menselijke fouten. Ben Uitdewilligen, Manager QA & Technologie Johan Leferink, Hoofd Opleidingen

»

»

Maak parate kennis direct meetbaar. Én verbeter hiermee elk proces!

Internet software voor verbetering


»

van elk proces waarbij parate kennis bij medewerkers een rol speelt: » Maakt optimaal gebruik van visuele geheugen door foto’s en audio » Begrijpelijke methodiek voor het verzamelen van waardevolle ideeën » Borgt de kennis door zelfstandig vaststellen van herhaalfrequenties

Verhogen productiviteit

» Genereert automatisch berichten naar werknemers, management » Meertalig (o.a. Nederlands, Engels, Duits, Frans, Spaans) » Korte trainingsperioden voor werknemers (typisch 5 á 10 min / week) » Bespaart op plenaire werken opleidingsbijeenkomsten » Ondersteunt management en opleidingsafdelingen » Ondersteunt interne en externe communicatie met de experts

Verhogen productkennis bij verkopers en servicemonteurs

Signaleren ongewenste situaties

» Hoog rendement (aantoonbare reductie van faalkosten)

De oplossing?

iSee iKnow leert uw faalkosten en risico’s beheersen. Verhogen van de vakkennis

Borging toepassing van voorschriften

Telefoon: +31 (0)570 - 608 722, E-mail: [email protected]

www.iseeiknow.nl

27


28

Het HKZ Keurmerk HKZ staat voor Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector en is een door de Raad van Accreditatie erkend kwaliteitszorgsysteem. Het HKZ systeem is gebaseerd op de ISO 9001:2000. Het HKZ Keurmerk moet een waarborg zijn dat de organisatie voldoet aan de eisen die door de sector zelf aan haar gesteld worden, en de eisen van financiers, patiënten/consumenten en de overheid. Het perspectief van de cliënt is daarbij altijd het vertrekpunt. Het HKZ Keurmerk betekent dat een organisatie: • De zaken intern goed op orde heeft • De cliënt principieel centraal staat • Betrouwbare resultaten kan presenteren • Voortdurend werkt aan het verbeteren van de zorgen dienstverlening Enkele verschillen met ISO 9001 • Alle processen zijn in hun samenhang genormeerd, met als uitgangspunt het primaire proces • HKZ kent maar liefst 41 zogenaamde sectorportals, variërend van algemeen maatschappelijk werk tot thuiszorg en van apotheek tot zorgboerderij. Voor een aantal sectoren bestaan er al gedurende meerdere jaren certifi-

catieschema’s, maar er zijn er ook nog velen in het ontwikkelingstadium. • De HKZ-normen worden ontwikkeld door de belanghebbende partijen zelf en hebben daardoor een groot draagvlak. • Toetsing vindt plaats door een ervaringsdeskundige. De volgende normaspecten worden in een kwaliteithandboek beschreven, waarbij de praktische invulling aantoonbaar gemaakt moet worden : • Beleid en organisatie (hoe denkt de praktijk over kwaliteit en hoe denkt men dat in te vullen) • Personeel (aantonen kennis en kunde en hoe wordt dat op peil gehouden – BIG register) • Onderzoek en ontwikkeling (hoe worden nieuwe ontwikkelingen in het zorgaanbod geïmplementeerd) • Fysieke omgeving en materieel (toegankelijkheid gebouw, wachtruimte, medisch materieel en materiaal • Diensten door derden (intercollegiale vervanging, weekenddiensten) • Uitvoering (behandelplan) • Evaluatie • Documenten STRAIGHT Human Support

ISO 9001 Alle HKZ systemen VCA VCU Eenvoudiger, duidelijker, goedkoper!! A T E I

Cor Hilbrinkstraat 36, 7622 EW Borne 0742596822 [email protected] www.straight-hs.nl


Uw supporter bij de invoering van kwaliteit of veiligheidsystemen

29


30

Verminderen van Faalkosten en Risico’s door gericht Kennismanagement Diverse onderzoeken in verschillende branches tonen aan dat zelfs goed georganiseerde bedrijven toch nog 3% van de omzet verspillen. Uiteraard is het terugbrengen van deze faalkosten een verantwoordelijkheid van de hele organisatie, maar expertise op gebied van beheersing en verbetering ligt vaak binnen het domein van de KAM-manager. Een groot deel van de faalkosten (zowel non-conformiteiten als calamiteiten) hebben vaak een menselijke oorzaak. Om mensen goed te laten functioneren hebben deze een bepaalde kennis nodig. M.a.w. er is een verband tussen kennisniveau en faalkosten. Met dit artikel proberen wij dit verband te duiden en handvatten aan te reiken hoe hiermee om te gaan. Het kwaliteitsdenken is de afgelopen jaren opgeschoven van productgericht denken naar procesgericht denken. Voor de KAM-manager kan risicomanagement beschouwd worden als een verdere extrapolatie van deze verschuiving. Niet alleen de processen waar het product centraal staat, moeten beheerst verlopen, maar ook de processen waarbij de mens (arbo veiligheid), de reputatie (marketing), het kapitaal (financiën, verzekeringen), etc. centraal staan, moeten worden beheerst. Risicomanagement heeft als doel proactief non-conformiteiten of calamiteiten in alle bedrijfsprocessen te voorkomen. Ontrafeling van faalkosten Eerst even terug naar kwaliteitsmanagement. De klassieke kwaliteitsleer zegt dat de vermijdingskosten (costs of conformance) naar het oneindig gaan wanneer de faalkosten (costs of non-conformance) naar nul moeten. Er ligt ergens een optimum waarbij de vermijdingskosten en de faalkosten samen minimaal zijn. Deze theorie zegt dus dat het optimum niet bij nul fouten ligt. (Q1 in figuur 1)

Toch zijn er modernere opvattingen die aangeven dat de faalkosten op een rendabele manier naar nul kunnen. De redenatie is als volgt: De faalkosten zijn opgebouwd uit systeemfouten (system costs) en menselijke fouten (costs of human error). De

menselijke fouten zijn de kosten veroorzaakt door medewerkers in het primaire proces. Zij maken fouten door gebrek aan training, kennis, motivatie en of vaardigheden of gewoon door een menselijke vergissing. Alle overige kosten, kunnen worden beschouwd als systeemfouten. Systeemfouten zijn bijvoorbeeld afwijkingen die ontstaan omdat grondstoffen, middelen en methoden niet optimaal zijn. Uiteraard kan hier ook een menselijke oorzaak aan ten grondslag liggen, maar door medewerkers die geen rol spelen in het primaire proces. De theorieën die nul faalkosten als haalbaar claimen, bereiken dit door het uitschakelen van de menselijke fouten door A) automatisering en B) “organisational learning” (zie voor verdere verwijzingen op de website van iSeeiKnow.com). Hoe minder mensen betrokken zijn bij het primaire proces (bijv. de onbemande fabriek) hoe beter het mogelijk wordt om het nul fouten niveau te bereiken. Een voorwaarde om deze doelstelling te bereiken is een grondige en systematische beoordeling van elke investering op elk niveau. Men begint bijvoorbeeld met een investering in het ontwerp op basis van pokeyoke waardoor een medewerker niet meer een verkeerde assemblage kan uitvoeren. In latere ontwikkelstappen wordt de mens helemaal “weg geautomatiseerd”. Zijn rendabele mensbesparende investeringen niet (meer) te vinden, dan is men uitsluitend aangewezen op het terugdringen van de menselijke fouten bij het overgebleven personeel. Over het algemeen neemt de complexiteit van geautomatiseerde fabrieken toe. Hierdoor is een hoger opleidingsniveau voor het overgebleven personeel vereist. Over het algemeen geldt, hoe minder mensen in een fabriek werkzaam zijn, hoe meer opleiding per persoon gerechtvaardigd is. De menselijke faalkosten (human error) Calamiteiten in het kader van risicobeheersing worden vooral veroorzaakt door de menselijke fouten. In de luchtvaart waar ongelukken en bijna ongelukken wereldwijd worden bijgehouden,

Figuur 2 Indeling Faalkosten Bij het eerste onderdeel gaat het om het niet-beïnvloedbare deel van de factor mens. Het gaat om zaken die niet binnen een afzienbare tijd zijn aan te leren. De verbetering ligt bij het aanname- en plaatsingsbeleid en is voornamelijk in handen van de HRM-afdeling. Echter, is iemand al aangenomen, dan ligt dit onderdeel weer voornamelijk in handen van het operationele management. De teamleider moet bij wijze van spreken eerst aantonen dat iemand onvoldoende functioneert. Bij het tweede onderdeel, de juiste training en begeleiding, gaat het om het beïnvloedbare deel van de factor mens. De ontwikkeling van de medewerker ligt voor een deel in handen van de HRMafdeling en voor een deel bij het lokale operationele management. De HRM-afdeling is meestal betrokken bij de formele en algemene trainingen. Zodra het aankomt op taakspecifieke kennis, ligt de verantwoordelijkheid volledig bij het lokale operationele management. Eigenlijk zou dus elke manager over bepaalde didactische vaardigheden moeten beschikken. Training en begeleiding wordt vaak gezien als een apart “vak” en minder als een integraal aspect van het management. Externe bureaus en adviseurs worden daarom ingehuurd ook als het gaat om bedrijfsspecifieke training en begeleiding. Het beïnvloedbare deel van de factor mens kan worden ingedeeld in motivatie, kennis en vaardig zie o.a. - http://acs.ist.psu.edu/ist590/RFP-1-05-1b.doc “It is estimated that between 60% - 80% of all aviation accidents involve some form of human error.” - http://www.hf.faa.gov/docs/508/docs/cami/0304. pdf “A Human Error Analysis of General Aviation Occurring Between 1990-1998; Analysis of 17.959 near accidents”

1

heden. De beïnvloeding vindt plaats door respectievelijk managementhouding en managementstijl voor de motivatie, cognitieve training voor de kennis en praktijkervaringen voor de vaardigheden. Bij het derde onderdeel, gemoedstoestanden, gaat het om de autonome beïnvloeding. Een persoon komt door omstandigheden in een persoon-

lijke toestand die risico’s met zich meebrengen. De gemoedstoestanden zijn weer onder te verdelen in de rubrieken: haast, frustratie, vermoeidheid en zelfoverschatting. Medewerkers kunnen heel goed getraind worden op het beheersen van deze gemoedstoestanden. Medewerkers kunnen bewust gemaakt worden van hun graad van vermoeidheid bijvoorbeeld. Bij het onderkennen van de risico’s van gevaarlijke gemoedstoestanden spelen soms conflicterende belangen een rol. Direct leidinggevenden kunnen met strikte deadlines worden geconfronteerd. Als zij bovendien weinig ervaring met bijv. vermoeidheidsrisico’s hebben, onderkennen zij het gevaar niet op tijd en veronachtzamen de vermoeidheid van hun ondergeschikte, met alle gevolgen van dien. In de praktijk kan een organisatie zich meestal niet permitteren om alle medewerkers weg te automatiseren. Binnen het totale spectrum van investeringen zal een organisatie de investeringen ter voorkoming van menselijke fouten op gelijke manier moeten kunnen beoordelen als investeringen in bijv. machines. De meest rendabele investering (hoge kans van slagen en korte terugverdientijd) moet bovenaan het lijstje van de “projectenportefeuille” staan. Beoordeling van investeringen in het vermijden van risico’s Reactief verbeteren Bij kwaliteitsmanagement worden de faalkosten berekend over een periode van meestal één jaar. Bijvoorbeeld een specifieke externe klacht komt gemiddeld 30 keer in een jaar voor en de gemiddelde faalkosten zijn berekend op een € 700 per klacht. De jaarlijkse faalkosten zijn 30 x 700 = € 21000 voor dit type klacht. Meestal is het bedrag


tonen de statistieken dit aan1. De oorzaak van menselijke fouten heb ik grofweg ingedeeld in drie hoofdgroepen: 1) de juiste man is niet op de juiste plaats, 2) onvoldoende training en begeleiding, en 3) persoonlijke gemoedstoestanden. Zie figuur 2.

31


32

van € 21.000 eerder bekend en wordt het gemiddelde hieruit afgeleid. Toch is het handig om gemiddelde faalkosten per “afwijking” te berekenen voor communicatiedoeleinden en ze kunnen als “normeringgetallen” dienen. In de ontwerpfase van een systeem of bij risicopreventie bij een bestaand systeem werkt men meestal met de bekende formule Faalkosten = Kans x Gevolgschade 2. Stel dat na analyse van een non-conformiteit wordt geconstateerd dat het een human-error betreft en dat het risico op herhaling alleen kan worden voorkomen door te investeren in de betreffende personen. Het betreft dan meestal een één of andere vorm van interne of externe formele of informele training of begeleiding. Een interne training kan ook bestaan uit een voorlichtingsbijeenkomst, of een agendapunt op een werkoverleg, toolbox meetings, etc. Een training behelst meestal een eenmalig bedrag (investering in tijd of geld) en vervolgens een jaarlijks terugkerend bedrag aan “onderhoud”. Stel dat een oplossing kan worden gevonden waarmee deze klacht kan worden gehalveerd en dat de onderhoudskosten € 3.000 bedragen. Als een terugverdientijd van 6 maanden wordt geëist, dan mag niet meer dan (21000*50%-3000) * 50% = € 3750 worden geïnvesteerd. M.a.w. het is rendabel om elk jaar € 3000 aan training uit te geven en het eerste jaar ongeveer het dubbele. Een probleem hierbij is, dat wanneer de doelstelling is bereikt, het investeringsvraagstuk verandert. Immers het vervolg jaar is de schade € 10.500 (plus € 3000 training) waardoor de rendabele investering ook halveert. In de praktijk gebeurt dit ook. Er wordt net zolang gesneden in de vermijdingskosten totdat de faalkosten weer ontoelaatbaar gaan oplopen. Er is geen rechtevenredig verband tussen de vermindering van faalkosten en de trainingskosten. Het eerste aandeel aan faalkosten is met minder trainingsinspanning te bereiken dan elk volgend aandeel. Bij een betere benadering van het probleem wordt gekeken naar de “helling” van de faalkostenreductie t.o.v. de trainingskosten. De organisatie investeert een klein bedrag van bijv. 5% van de faalkosten is € 1.000 in een training en vervolgens wordt gekeken naar de vermindering van de faalkosten. Dit is bijv. € 4.000. De terugverdientijd is minder dan 6 maanden, daarom mag de 2

De complete formule is “ T = K x O x G (Totaal risico = Kans op x Ontdekkingswijze x Gevolg schade)” De ontdekkingswijze is een waarderingsgetal tussen 1 en 10. Is de ontdekkingskans groot en direct na het voorval dan is deze laag. Is de kans op vroegtijdig ontdekken afwezig, dan bestaat er een grotere kans op gevolgschade veel later in het proces.

volgende periode 5% extra is € 1000 extra in opleidingen worden geïnvesteerd. De extra besparing boven op de vorige is dan bijv. nog € 2.500. Zolang de terugverdientijd binnen de 6 maanden ligt, wordt de trainingsinspanning opgevoerd. Pro-actief verbeteren Het bovenstaande voorbeeld gaat uit van een situatie waarbij terugkomende faalkosten worden verminderd. M.a.w. er zijn voldoende registraties van een bepaald type incident zodat deze statistisch relevant te meten zijn. Echter, grote risico’s en calamiteiten komen veel minder vaak voor en kunnen niet reactief worden aangepakt. “Zeldzame” incidenten moeten preventief worden aangepakt. Hiervoor biedt de FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) een handvat. Het FMEA-proces wordt toegepast in kwaliteitssystemen zoals QS 9000, ISO/TS 16949 en DIN 25448. De faalkosten en de kansen zijn bij zeldzame incidenten meestal niet goed bekend. Vaak worden dan specialisten geraadpleegd. Die passen op basis van ervaring een ranking-methode toe. Hiertoe worden de risico’s op een schaal van één tot vijf ingedeeld en het zelfde wordt gedaan met de gevolgschade of faalkosten. (figuur 3) Het product: Kans x Gevolgschade geeft dan een prioriteit aan. Andere artikelen in deze uitgave gaan hier dieper op in. Als een risico door menselijke fouten wordt veroorzaakt en het is niet rendabel of technisch niet haalbaar om de factor mens uit te schakelen, dan kan de prioriteit uit het FMEA-diagram een richtlijn aangeven voor de trainingsinspanning. Men reserveert bijv. een maximaal trainingsbudget per persoon en aan de hand van de prioriteit wordt het budget uitgegeven in omvang en op volgorde aangegeven door de FMEA-methode. Er wordt bijv. geïnvesteerd in training in alle rood gekleurde gebieden in figuur 3.

Het verband tussen investering in en onderhoud van kennis Wanneer men kijkt naar de “Total costs of ownership” bij bijv. machines dan bedoelt men de kosten van de afschrijving van de investering plus de kosten van het dagelijks gebruik inclusief het terugkerende onderhoud. Bij training is dit in feite niet anders. Een eenmalige training is niet anders dan een impuls. Alleen kennis die wordt herhaald, wordt in het lange termijn geheugen opgenomen, of om in managementjargon te spreken: “geïnternaliseerd”. De herhaling kan “impliciet” of “expliciet” zijn. D.w.z. wanneer het geleerde direct wordt toegepast, is er sprake van “impliciete herhaling”. Wanneer het geleerde niet kan of wordt toegepast, dan wordt het geleerde alleen onthouden door “expliciete herhaling”. Bij expliciete herhaling kan als vuistregel de verhouding tussen investering en onderhoud van de kennis afhankelijk van de persoon, omstandigheden en complexiteit een getal tussen de 4 en de 10 aangehouden worden. Als bijvoorbeeld voor een onderwerp 4 dagen training nodig is, en het geleerde kan niet direct worden toegepast, dan is in het slechtste geval één terugkomdag per jaar nodig om het geleerde in stand te houden. Typische voorbeelden van trainingen zonder impliciete herhaling zijn trainingen voor calamiteiten zoals brand. Trainingen over praktijkgevallen die direct worden toegepast, vragen een laag “onderhoud”. Terug naar “Risico’s” Stel ik kom een paar jaar later als nieuwe stafmedewerker bij de organisatie te werken zoals hierboven is beschreven bij het voorbeeld van een reactieve verbetercyclus. Men heeft inmiddels een aantal systeeminvesteringen gedaan en men doet nog wat aan opleidingen en ik meet nog € 3.000 aan faalkosten per jaar. Ik weet niet dat de faalkos-

ten ooit € 21.000 waren en wat er sindsdien allemaal is verbeterd. M.a.w. ik wordt geconfronteerd met een totaal ander startpunt. Welke gewoontes, gedragingen en systemen dragen bij aan de preventie zodat de kosten van € 3.000 niet weer naar € 21.000 zal toenemen (zoals het was)? Naast het grotere speelveld van het risico management t.o.v. kwaliteitsmanagement is dit gewijzigde startpunt het grote verschil tussen beide disciplines. Bij risicomanagement zijn globaal drie benaderingen: 1) Bij het voorbeeld van de reactieve verbetercyclus moet als het ware teruggeredeneerd worden om de kwetsbaarheid van mensen, middelen en methoden in te schatten. De redenatie terug gaat beter wanneer men meer ervaring heeft met de “heen redenatie”. M.a.w. als je veel “faalkostenreductie ervaring” hebt, kun je ook beter terugredeneren. Je weet uit ervaring welke gedragingen, methoden en middelen in stand gehouden moeten worden. Deze kennis wordt meestel na verloop van tijd aan de theorieboeken voor de volgende generatie managers toegevoegd. 2) Leren van catastrofes. Helaas gaat het soms echt fout. Grondige analyse geeft inzicht in de oorzaak en gevolgen. De ervaring leert dat er meestal sprake is van een onverwachte samenloop van omstandigheden. Er is sprake van een keten van op zichzelf staande ongevaarlijke situaties die toevallig samenkomen en een catastrofe veroorzaken. Hier is het de uitdaging om vooral van catastrofes elders, buiten de eigen poorten, te leren. Het principe van leren van eigen fouten geldt ook voor de meeste “normale” non-conformiteiten op het werk. Bij een goede klachtenafhandeling wordt de veroorzaker die de “blunder” heeft begaan


Een indicatief voorbeeld hoeveel trainingsinspanning gerechtvaardigd kan zijn. Fabriek brand volledig af Stel een fabriek kost € 10 mln om opnieuw te bouwen en heeft tijdens de herbouw een bedrijfsschade van nog eens € 10 mln. Stel dat de kans op totale verwoesting op eens in de 100 jaar wordt geschat. In deze fabriek werken 50 mensen die met een menselijke fout een grote brand kunnen veroorzaken. Stel verder dat de bruto loonkostensom van deze mensen € 100 per dag is. De gemiddelde schade per persoon per dag in manuren is dan: € 17,39 per dag. Bij een uurloon van € 12,50 is dat 1,4 manuur. M.a.w. als met 1,4 manuur per man per dag een brand van één maal in de 100 jaar kan worden voorkomen (brandverzekeringspremie niet meegerekend) dan opereert de organisatie kostenneutraal. Het hoeft geen betoog dat een goede brandverzekeringspremie voordeliger is dan per medewerker 1,5 uur aan een dril rond brandpreventie te besteden. Maar het voorbeeld laat ook zien dat enige inspanning op dit vlak heel snel loont.

33


wel gevonden, maar als de voorgaande afdelingen of processtappen met het voorval geconfronteerd worden, beseffen zij vaak, dat zij ook een rol bij de vermijding hadden kunnen spelen. Dus bijv. de afdeling verkoop kan leren van bepaalde de fouten in de productie en ze zelfs helpen te voorkomen. 3) Leren van bijna ongelukken. Een andere beproefde methode is het leren van de “near accidents” of kleine voorvallen. De werkvloer speelt bij deze methode een belangrijke rol omdat dit type afwijkingen vaak onopgemerkt blijf voor het management. Alleen de werkvloer neemt deze afwijkingen waar. Een speciale signaleringstraining en de juiste houding maakt het mogelijk deze casussen te vangen. Naderhand kunnen ze worden geanalyseerd op catastrofepotentie. In de luchtvaart is deze methode tot grote hoogte geperfectioneerd, maar bijvoorbeeld in de gezondheidszorg komt dit, vooral door culturele oorzaken, moeizaam van de grond.

34

De praktijk Op basis van de beschrijving hierboven over een indeling van faalkosten en de aanpak van de zeldzame faalkosten (risico’s) kan verder worden nagedacht over een praktische invulling. Voor de “terugredeneer methode” kunnen bijvoorbeeld ervaren procesverbeteraars gevraagd worden ook een rol bij de risico inventarisatie te spelen. Voor de “Leren van catastrofes methode” moet vooral de blik naar buiten gericht worden. Op de site van het ministerie van SZW valt bijvoorbeeld op te maken dat de kans op een ongeluk toeneemt als een werknemer: – Werkzaam is in de auto-industrie, metaalproductenindustrie en glas- en bouwmaterialenindustrie – een man is – tussen de 15-29 jaar oud – laag tot middelhoog is opgeleid – allochtone afkomst – in een middelgroot bedrijf – 36 uur per week of meer werkt – ’s Avonds en ’s nachts werkt – kracht moeten zetten in het werk – blootgesteld wordt aan lawaai op het werk De rapporten van SZW geven per bedrijfstak per ongevalsoort precies aan hoeveel ongelukken per 100.000 werknemers per jaar plaatsvinden. Vinden er bijv. 1600 verzwikkingen plaats en u heeft 100 werknemers in dienst, dan vinden er ongeveer 1,6 verzwikkingen per jaar bij uw bedrijf plaats. Stel dat de totale kosten van ziekenhuis tot

en met productieverlies omgerekend wordt in het aantal manuren verzuim en dat deze uitkomt op één manmaand per jaar. Aansluitend bij de derde benadering (“near accidents methode”) onderzoekt u glijpartijen die goed zijn afgelopen. Deze geven aan waar moet worden geïnvesteerd. Is het probleem niet technisch op te lossen, investeer dan in een toolbox meeting of één of andere vorm van (informele) training (reductie human error). Wordt gekozen voor de laatste aanpak dan mag de tijdsbesteding niet meer zijn dan 30% (vuistregel) van de potentiële schade (is 7 mandagen). Omgerekend betekent dit dat per medewerker een half uur per jaar beschikbaar is voor training. Stel een voorval kan in één minuut onder de aandacht gebracht worden en moet ongeveer 10 keer per jaar worden herhaald. De eerste twee maanden 6 keer (investering) en de rest van het jaar en elk volgende jaar 4 keer (onderhoud). Dan kunnen drie markante voorvallen worden besproken. (3 casussen x 10 per jaar x 1 minuut per keer). De optimalisatie hierboven gaat uit van een puur economische benadering. Soms wordt om principiële redenen hogere preventiekosten geaccepteerd. Het mag duidelijk zijn dat bij incidenten met lage frequentie niet geoptimaliseerd kan worden op basis van de interne statistiek. Het is niet aannemelijk dat significante verbetering valt te meten. Daarvoor is het absolute aantal te laag. Maar op basis van de branchestatistiek (buiten de eigen poort kijken naar catastrofes) is toch een kwantificering van het risico en een onderbouwde aanpak (investering) mogelijk. Zie voorbeeld op de volgende bladzijde (overgenomen van de website van het ministerie van SZW).


35

Samenvatting Er is een verband tussen faalkosten en kennis. Het verwerven de juiste kennis vraagt om een trainingsinspanning. De trainingsinspanning moet opwegen tegen de reductie in faalkosten. Verder is een methode aangedragen om de prioriteit te bepalen en de orde van grootte van een kosten efficiënte trainingsinspanning. Om nog concreter te zijn is een praktisch actieplan toegevoegd. Praktisch actieplan Stap 1 (opstarten) Introduceer een meldingsysteem van (bijna) ongevallen. Dit kan met kaartjes maar altijd in combinatie met een agendapunt tijdens een werkbespreking. De voorzitter herinnert de aanwezigen weer even aan de signaleringstraining en vraagt om meldingen. Benader personeel “Welke bijna

ongelukken of onveilige situaties heeft u onlangs opgemerkt?”. Beloon melders. Stap 2 (training op proces) Train personeel in signaleren van bijna-ongevallen. Formeer kennisvragen met achtergrond informatie over signalering van bijna-ongevallen. Men zal moeten leren te signaleren. Stel eventueel een gestandaardiseerde CED of visgraatdiagram op met de mogelijkheid om zelf oorzaken toe te kunnen voegen. Stap 3 (melding) Verzamel bijna-ongeval-meldingen. Stap 4 (kans) Stel een turflijst of pareto-analyse op van alle meldingen of vraag aan de medewerkers de lijst met bijna-ongelukken te “ranken” naar frequentie.


36

In de beleving van de medewerker komt het ene gevaar veel vaker voor dan het andere. Dit zijn weliswaar subjectieve waarnemingen, maar elke betrokkenheid loont. Stap 5 (gevolg) Tel de individuele rankinglijsten op en neem de belangrijk geachte casussen over op de CED-kaarten. Stel een projectgroep met specialisten vast, meestal de key-users van een operatie, zoals managers, teamleiders, stafspecialisten, ervaren medewerkers, etc. Stel de impact vast, completeer de CED-kaarten en definieer oplossingen. Stap 6 (training op inhoud) Indien een oplossing trainingsconsequenties heeft, bepaal de rendabele trainingstijd en vul deze in. Het hierboven beschreven stappenplan werkt goed maar vraagt wel een consequente en grondige benadering. Het kost enige doorlooptijd voordat de stappen zijn uitgevoerd. Doorlooptijdverkorting kan worden gerealiseerd door de route af te snijden. Elke melding (stap 3) wordt direct als trainingspunt teruggekoppeld aan het personeel m.b.v. een daarvoor geschikt e-learningsysteem (stap 6). De totale trainingstijd per persoon is gebudgetteerd om overkill te voorkomen. De stappen 4 t/m 5 worden achteraf doorlopen en uitkomsten kunnen ertoe leiden dat de meldingen weer uit het trainingssysteem worden gehaald.


Innovatie is meer dan techniek

37

Innovatie draait om mensen, wensen en de juiste visie. Om kennis, ervaring en een flinke dosis gezond verstand. Bij Cogas investeren we veel energie in innovatie. Want het kan altijd efficiënter, goedkoper en milieuvriendelijker. En daar doen we het voor. Voor u, voor ons, voor de toekomst.

Cogas Cogas is een innovatieve, veelzijdige organisatie met

Kabel

meer dan 40 jaar ervaring in de kabel- en energiesector.

Duurzaam

Met onze vier hoofdactiviteiten bieden we vooruitstrevende, kostenbesparende en milieuvriendelijke oplossingen, voor organisaties en consumenten.

Cogas 24862 WT CorpAdv 225x297.indd 1

Infra & Beheer Meetdiensten

• Rohofstraat 83 • Postbus 71 • 7600 AB Almelo • T 0546 - 83 66 66 • F 0546 - 81 12 67 • E [email protected] • www.cogas.nl 20-02-2008 16:37:09


38

Samenvatting In dit themanummer treft u een bonte verzameling van artikelen die allen verband houden met het thema “van K naar KAM en de rol van Risicomanagement”. Zoals al gesteld in “Van de Redactie” is het accent in dit themanummer komen te liggen op Risicomanagement. Kennelijk hebben wij Nederlanders wel iets met risicomanagement en zeer zeker met risicobeheersing. Vanuit onze cultuur willen we het liefst op zeker spelen en hebben we een voorkeur voor risicomijdend gedrag. Verzekeren, liefst dubbel op, geeft ons een prettig en veilig gevoel. Ook in het bedrijfsleven vind je dit cultuurverschil in vergelijking met bijv. de USA terug. Het aantal faillissementen gedurende de eerste vijf jaren na het starten van een bedrijf is in de USA bijna 80% in vergelijking met de 50% waar we ons in Nederland al zorgen over maken. Heeft dit te maken met een slechter ondernemersklimaat in de USA? Het antwoord hierop is grotendeels NEE. De voornaamste oorzaak ligt in het feit dat men in de USA een idee sneller omzet in daden terwijl wij er de voorkeur aan geven om een idee eerst om te zetten in een (strategisch) business plan voordat we daadwerkelijk aan de slag gaan. Ook tijdens de bedrijfsbezoeken die we onlangs hebben afgelegd bij onder andere Twence en BAM Infratechniek kwam het onderwerp risicomanagement ruimschoots aan de orde. Als redactie hebben wij ook nog een artikel over Urenco in voorbereiding gehad. Helaas is het niet gelukt om dit artikel te completeren en toe te voegen aan dit themanummer. Als algemene conclusie kunnen we één ding zeker stellen. Risicomanagement is een waardevol instrument voor elke organisatie indien het integraal wordt benaderd en de risico’s worden belicht vanuit elk van de “stakeholders”, zijnde: medewerkers, opdrachtgevers/gebruikers, leveranciers, financiers/aandeelhouders en de omgeving waarbinnen je actief bent. Bij het lezen van de artikelen blijkt dat de meeste bedrijven, hoe verschillend van aard ze ook zijn, voor een systeembenadering kiezen van risicomanagement. Deze systeembenadering moet dan leiden tot de mogelijkheid om tot weloverwogen keuzes te komen in de vorm van risicomanagement die bij de organisatie past: Vermijden Reduceren Overdragen Restrisico

Het artikel van Aon Global Risk Consulting is een prima opening van dit themanummer en geeft op een heldere wijze weer waar het in risicomanagement om moet gaan. De aanpak die Aon voorstaat, of onderdelen daarvan, vind je dan ook terug in veel van de overige artikelen. In onze westerse wereld zijn we van alle gemakken voorzien. Dit heeft ons echter ook erg afhankelijk gemaakt. Wat het verstoken zijn van stroom en/of gas met zich meebrengt hoeven we u niet te vertellen. Het is nog niet zo lang geleden dat delen van deze regio daar de wrange vruchten van hebben mogen plukken. Hoe Cogas Infra & Beheer als netbeheerder invulling geeft aan haar zorgplicht voor betrouwbare levering van stroom en gas voor de korte en de zeer lange termijn, tegen betaalbare condities, wordt weergegeven in het door Liane Vlaskamp geschreven artikel. Over het afgelopen jaar kan Cogas bogen op een prima resultaat afgezet tegen de overige netbeheerders in Nederland. Y2K, weten we het nog, de angst dat alle geautomatiseerde systemen op 1 januari 2000 in het honderd zouden lopen vanwege de zogenaamde millenniumbug? Hoezo gemakken van de westerse wereld? Eddy van Steijn geeft in een eenvoudig stroomschema (beheersingsmodel bedrijfskritische processen) weer op welke wijze de besluitvorming binnen Atos Origin heeft plaats gevonden hoe om te gaan met de problemen die door de millenniumwisseling op hen af kwamen. Als redactie zijn we zeer verheugd dat in dit themanummer aandacht wordt besteed aan een sector die helaas binnen KKT nog te weinig aan bod komt, namelijk de zorgsector. De multidisciplinaire aanpak, het feit dat vele acties (nagenoeg) gelijktijdig plaatsvinden en elkaar beïnvloeden in plaats van elkaar sequentieel opvolgen, en het feit dat het “product mens” vele verschijningsvormen kent, nog afgezien van de ernst van de aandoeningen, maakt dat er sprake is van een complexiteit die je in maar weinig sectoren tegenkomt. Het Roessingh doet er wat dat betreft alles aan om, binnen de financiële mogelijkheden die geboden worden, de best mogelijke zorg te bieden, met volle aandacht voor de patiënten en de risico’s die zij lopen. Daarbij moet gedacht worden aan het creëren van een veilige behandelomgeving (voorkomen van struikelen, vallen, maar ook molest, diefstal). Een deskundige en adequate behandeling door gebruik te maken van behandelprogramma’s en protocollen. Als het dan toch nog mis mocht gaan dan wordt ook in de zorg gebruik gemaakt van de PDCA-cyclus in het streven naar continu

Wist u trouwens dat de zorgsector in brede zin als afgeleidde van ISO-9001 beschikt over de normering HKZ, wat staat voor Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector? Wist u ook dat deze norm maar liefst 41 zogenaamde sectorportals kent met elk hun eigen specifieke vereisten? Wist u ook dat het merendeel van deze sectorportals een omvang hebben waarbij vergeleken de ISO9001 norm niet meer is dan een foldertje? Heerlijk toch deze verscheidenheid aan invalshoeken over één en hetzelfde onderwerp. Velen van ons hebben ervaring met, of kennen in ieder geval de term FMEA. Lang niet iedereen zal bekend zijn met de term FMECA, wat staat voor Failure Mode, Effect & Criticality Analysis. Marcel Buse van Siemens Industrial Turbomachinery B.V. legt ons uit wat de waarde van FMECA is. Het volledig uitsluiten van risico’s brengt ons niet veel verder in een wereld die steeds meer op vernieuwing en innovatie gericht is. En een aantal risico’s zijn van een omvang dat “trial and error” oftewel het proefondervindelijk aantonen van de werking van iets niet altijd de meest geëigende methode is. In dat geval kan FMECA uitkomst bieden. Via het doorlopen van een vast programma waarbij uitspraken worden gedaan over de technische volwassenheid, de waarschijnlijkheid dat een probleem optreedt en het gevolg dat dit in dat geval heeft, wordt een risicomatrix opgesteld. Afhankelijk van de plaats in de risicomatrix volgt een besluit “go-no go” of worden er acties in gang gezet die een oorspronkelijke “no go” alsnog kunnen omzetten in een “go”. We moeten ons daarbij goed realiseren dat we het hebben over prima hulpmiddelen die ons ondersteunen om de werkelijkheid naar beste weten in kaart te brengen. De risico-inschatting, zowel wat betreft waarschijnlijkheid als effecten blijft echter mensenwerk. Had u enkele jaren geleden al wel eens gehoord van een tsunami? Bij Bolletje is inmiddels de focus voor een groot gedeelte verplaatst van de techniek naar de menselijke invloed op kwaliteit en dus ook op de risico’s indien de kwaliteit onvoldoende zou zijn. Is Bolletje dan niet geïnteresseerd in de techniek? Wel degelijk, maar voor hun eigen gevoel zijn daar de voornaamste slagen al wel gemaakt. Het

opleiden van medewerkers is sinds enkele jaren tot speerpunt gemaakt bij de beschuitbakker van stand. Het is verrassend om te bemerken dat er sprake is van een aaneensluitende keten van artikelen. Het artikel over kennismanagement van iSeeiKnow slaat een brug tussen de aandacht voor FMECA binnen Siemens Industrial Turbomachinery B.V. en het terugdringen van “human error” waar het artikel van Bolletje voornamelijk op gebaseerd is. Het onderhouden van kennis door ervaringsgericht leren is de rode draad in dit artikel. Met deze samenvatting hoop ik u als geachte lezer een instrument te hebben geboden om een keuze te kunnen maken uit onze cafetaria aan artikelen over risicomanagement. Smaakt het ene artikel naar meer, aarzel dan niet om ook van de anderen te nuttigen. Ze zijn allen rijk aan Omega 3, oftewel goed voor hart, bloedvaten en geest. Eric van de Straat


verbeteren. Al met al dus veel meer overeenkomsten met het bedrijfsleven dan enkelen misschien verwacht hadden. Een belangrijk en kenmerkend verschil blijft er wel: de beschuit van Bolletje zegt geen AUW als die verbrand uit de oven mocht komen. Ook is het niet in staat om DANKJEWEL te zeggen zodra het lekker bros en lichtgebruind uit de oven komt.

39

40


Personeelsadv KKT-Hengelo A4.indd 1

12-03-2009 12:01:57

3% 4% 5%

3% 4% 5%

3% 4% 5%

etdruk Full colour PMS CTP Printing Zwart-wit Full colour Digitale printservice Variabele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen B B M B C M C M Y 80% 40% M+Y B C M Y SLUR Y C M Y 80% 40% C+Y B C M Y SLUR B erd Garenloos gebrocheerd BMailen Thermobinding Lamineren Voorraadbeheer Logistiek E-commerce Huisstijlen Briefpapier Envelo gen Posters Flyers Kaarten Mappen Bloks Sets Prepress Tekstverwerking Scannen Ontwerp Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk F ntservice Variabele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden Boren Geniet gebrocheerd Genaaid gebrocheerd Gare adbeheer Logistiek E-commerce Huisstijlen Briefpapier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen werking Scannen Ontwerp Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk Full colour PMS CTP Printing Zwart-wit Full colour Digitale printservi jden Boren Geniet gebrocheerd Genaaid gebrocheerd Garenloos gebrocheerd Mailen Thermobinding tijlen Briefpapier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen stverwerking Scannen Ontwerp Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk Full colour ice Variabele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden enloos gebrocheerd Mailen Thermobinding Lamineren Voorraadbeheer ppen Visitekaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen Posters werking Scannen Ontwerp Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk Full colour ce Variabele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden enloos gebrocheerd Mailen Thermobinding stijlen Briefpapier Enveloppen Visitekaartjes ers Flyers Kaarten Mappen Bloks Sets Prepress Lay-out Offsetdruk Full colour PMS CTP abele data Afterpress Vouwen Rillen aaid gebrocheerd Garenloos gebrocheerd ogistiek E-commerce Huisstijlen Briefpapier n Jaarverslagen Posters Flyers Kaarten Mappen Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk Full ntservice Variabele data Afterpress Vouwen eerd Genaaid gebrocheerd Garenloos geb ogistiek E-commerce Huisstijlen Briefpapier Envel gen Posters Flyers Kaarten Mappen Bloks Sets Pr Lay-out Offsetdruk Full colour PMS CTP Printing Zwart-wit Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden Boren Geniet gebro Mailen Thermobinding Lamineren Voorraadbeheer Log ekaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen Poste werking Scannen Ontwerp Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk ntservice Variabele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen W heerd Garenloos gebrocheerd Mailen Thermobinding tijlen Briefpapier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken ppen Bloks Sets Prepress Tekstverwerking ll colour PMS CTP Printing Zwart-wit Full Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden enloos gebrocheerd Mailen Thermobinding Lamineren pier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen stverwerking Scannen Ontwerp Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk Full ntservice Variabele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden nloos gebrocheerd Mailen Thermobinding Lamineren Voorraadbeheer Logistiek kaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen Posters Flyers Kaarten Scannen Ontwerp Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk Full colour PMS CTP Printing ele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden Boren Geniet gebrocheerd Genaaid nding Lamineren Voorraadbeheer Logistiek E-commerce Huisstijlen Briefpapier Enveloppen agen Posters Flyers Kaarten Mappen Bloks Sets Prepress Tekstverwerking Scannen Ontwerp CTP Printing Zwart-wit Full colour Digitale printservice Variabele data Afterpress Vouwen Rillen aaid gebrocheerd Garenloos gebrocheerd Mailen Thermobinding Lamineren Voorraadbeheer Logistiek kaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen Posters Flyers Kaarten Mappen Bloks Sets Prepress Lay-out Offsetdruk Full colour PMS CTP Printing Zwart-wit Full colour Digitale printservice Variabele data oren Geniet gebrocheerd Genaaid gebrocheerd Garenloos gebrocheerd Mailen Thermobinding Lamineren pier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen Posters Flyers Kaarten Mappen Bloks ing DTP Lay-out Offsetdruk Full colour PMS CTP Printing Zwart-wit Full colour Digitale printservice Variabele data Afterpress ocheerd Genaaid gebrocheerd Garenloos gebrocheerd Mailen Thermobinding Lamineren Voorraadbeheer Logistiek E-commerce odieken Magazines Boeken Jaarverslagen Posters Flyers Kaarten Mappen Bloks Sets Prepress Tekstverwerking Scannen Ontwerp rinting Zwart-wit Full colour Digitale printservice Variabele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden Boren Geniet ge en Thermobinding Lamineren Voorraadbeheer Logistiek E-commerce Huisstijlen Briefpapier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken appen Bloks Sets Prepress Tekstverwerking Scannen Ontwerp Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk Full colour PMS CTP Printing terpress Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden Boren Geniet gebrocheerd Genaaid gebrocheerd Garenloos gebrocheerd Mailen T erce Huisstijlen Briefpapier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen Posters Flyers Kaarten Map Vormgeving DTP Lay-out Offsetdruk Full colour PMS CTP Printing Zwart-wit Full colour Digitale printservice Variabele data Afterp ocheerd Genaaid gebrocheerd Garenloos gebrocheerd Mailen Thermobinding Lamineren Voorraadbeheer Logistiek E-commerce Huiss zines Boeken Jaarverslagen Posters Flyers Kaarten Mappen Bloks Sets Prepress Tekstverwerking Scannen Ontwerp Vormgeving D t Full colour Digitale printservice Variabele data Afterpress Vouwen Rillen Stansen Wire-O Snijden Boren Geniet gebrocheerd Ge ding Lamineren Voorraadbeheer Logistiek E-commerce Huisstijlen Briefpapier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken Magazines Bo s Prepress Tekstverwerking Ontwerp Offsetdruk w w w Scannen . s w b gVormgeving r a f DTP i Lay-out s c h b e Full d colour r i PMS j f CTP . Printing n l Zwart-wit Full n Rillen Stansen Wire-O Snijden Boren Geniet gebrocheerd Genaaid gebrocheerd Garenloos gebrocheerd Mailen Thermobinding Lamin pier Enveloppen Visitekaartjes Periodieken Magazines Boeken Jaarverslagen Posters Flyers Kaarten Mappen Bloks Sets Prepress Teks

SWB

Grafisch bedrijf

RUIMTE. voor uw ambities

Recommend Documents