Roztroušená skleróza a těhotenství

Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta Katedra biologie a environmentálních studií

Roztroušená skleróza a těhotenství Bakalářská práce

Autor: Veronika Jansová Vedoucí práce: RNDr. Edvard Ehler Ph.D.

Praha 2014

Prohlášení

Prohlaš uji, že js em bakal ář skou prá ci vypracoval a samost atně pod vedením RNDr. Edvarda Ehler a Ph.D. s vyznač ením vš ec h použi tých pr amenů a spoluautor ství. Souhl asím se zveřej něním bakalá řs ké práce podle zá kona č. 111/1998 Sb., o vysokých škol ách, ve znění pozdější ch předpisů. Byl a j sem se znám en a s tím, že s e na moji práci vzt ahují práva a povinnosti vyplýva jíc í z e z ákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, ve z nění pozdější c h předpisů. Prác e ne byla využit a k získání jiného nebo stejného titulu. Souhl asím s uložením své baka lář ské/ dipl omové práce v dat abázi These s.

V Praze dne

podpis

Poděkování

Touto ces tou bych chtěl a poděkovat respondetkám, kte ré byl y ochotny poskytnout inf ormace o průběhu své nemoci. P oděkování ta ké pat ří MS Rosce Praha, kt erá mi poskytla ce nné inf ormace a ma ter iál y , vedoucímu prác e RNDr. Edvardu Ehlerovi Ph.D. V neposlední řadě bych c htě la poděkovat rodině a přát el ům za podporu, ktero u mi poskytli v t ěž kých chvíl íc h při psaní této práce.

Obsah 1

Úvod ................................................................ .............................. 10

2

Co je RS?........................................................................................ 11

3

2.1

Typy RS .................................................................................... 11

2.2

Vznik nemoci ............................................................................ 15

2.3

Etiologie RS .............................................................................. 17

Výskyt roztroušené s kl erózy mozkom íšní ........................................... 18 3.1

Rasový f aktor ............................................................................ 19

3.2

Sociál ní a kul turní f aktor ............................................................ 19

3.2.1

Kouření ............................................................................... 19

3.2.2

Inf ekce a vir Ebstei na -Ba rrové ............................................... 20

3.2.3

Vitamín D ........................................................................... 21

3.2.4

Výživa ................................................................................ 21

3.3

Zeměpis ný gradi ent .................................................................... 21

3.3.1 4

Výskyt v Čes ké r epublic e ...................................................... 22

Příznaky roztrouš ené skleróz y mozkomíšní ......................................... 23 4.1

Klinicky izolovaný syndrom ........................................................ 23

4.2

Klinicky def initi vní RS ............................................................... 23

4.3

Symptomy RS ............................................................................ 23

5

Diagnos tika RS ................................................................................ 28

6

Léčba RS ........................................................................................ 31 6.1

Historie l éčby ............................................................................ 31

6.2

Farm akologická l éčba ................................................................. 31

6.2.1

Léčba akutní ataky ............................................................... 32

6.2.2

Léčba s e s nahou ovl ivnit průbě h one mocnění ........................... 33

6.2.3

Léčba maligní ho průběhu ...................................................... 35

6.2.4

Symptomatická l éčba ............................................................ 35

6.2.5

Režimová opatření ................................................................ 36

6.3

Léčba RS v těhotenství ............................................................... 37

6.3.1

Léky první volby .................................................................. 37

7

Těhotenství a RS ............................................................................. 38

8

Plánování těhotenst ví ....................................................................... 40

9

Porod u pacient ek s RS ..................................................................... 42

10

Poporodní období, šestinedělí ......................................................... 43

11

Kojení ......................................................................................... 43

11.1 Vliv prolakt inu na RS ................................................................. 45 12

Dědičnost RS ................................................................................ 45

12.1 Studi um dvojčat ......................................................................... 47 13

RS v adolescent ním věku ............................................................... 47

13.1 Epidemiologie ........................................................................... 47 13.2 Etiopatogeneze .......................................................................... 48 13.3 Im unopatogeneze ....................................................................... 48 13.4 Klinické pří znaky ....................................................................... 48 13.5 Diagnos tika ............................................................................... 49 13.5.1

Lumbál ní punkce .................................................................. 49

13.6 Léčba ....................................................................................... 50

14

13.6.1

Léčba akutní ataky ............................................................... 50

13.6.2

Léčba první volby ................................................................ 50

13.6.3

Eskal ace l éčby ..................................................................... 50

Menopauza a RS ........................................................................... 51

14.1 Mens truace a RS ........................................................................ 51 14.2 Hormonální změny v RS ............................................................. 52 14.3 Vliv menopauzy na RS ................................................................ 53

15

Rozhovory s pacient kami ............................................................... 53

15.1 Rozhovor s pacientkou č. 1 ......................................................... 53 15.2 Rozhovor s pacientkou č.2 .......................................................... 58 15.3 Rozhovor s pacientkou č.3 .......................................................... 63 15.4 Rozhovor s pacientkou č.4 .......................................................... 67 16

Závěr ........................................................................................... 71

18

Seznam použit é lit eratury ................................ .............................. 73

Abstrakt Cílem této práce je shrnout dosavadní i nf ormace ohl edně těhot enství při roztrouš ené skl eróze (dále j en RS) a vli vu RS na mate řst ví j ako ta kové. RS je závažné nevyléčitelné onemocnění, kter é postihuje mladé l idi, a proto je téma t ěhotenst ví a mat eřs tví ča s to diskutováno. Léčba, kt er á je pa cie ntům předepisována,

se

větš inou

ne s luč uje

s tě hote nst vím

kvůli

svému

teratogenním u účinku, proto je důleži té tě hotenst ví plánovat. Po dobu těhotens tví se R S dle st udií téměř neproje vuj e. Ataky j sou v období těhotens tví ojedinělé a porod u pacie nte k s RS s e od osta tní ch neli ší. Cís a řský řez s e plánuje v závis losti na ji ných, vět šinou gyne kologic kých, problémec h. Práce zahr nuj e t aké období kojení, které je č asto předmět em st udií. Kr átc e j e také zmí něn výskyt R S u dětí a vl iv změn v období menopauzy. Na závěr jsou připojeny rozhovor y s paci ent kami, které onemocněl y RS a byl y tě hotné. K líčová slova: roztroušená skleróz a, ata ka, tě hotenst ví, porod, kojení

Abstract The aim of this t hes is i s to summarize the pr ese nt i nf ormation about pregnancy in mul tiple scleros is (here inaf te r MS) and i ts ef f ect on mother hood itself . MS is a ser ious incurable dise as e tha t af f ects young people and the ref ore the subject of pregnancy and mothe rhood is of ten dis cus sed. The t rea tment, wh ic h is pres cribed to patient s, is mostl y i ncompatible wi th pre gnancy be cause o f its teratogenic ef f ect, that’ s why i t’s imp ortant to plan pre gnancy. According to st udies, MS has a lmost no ef f ect during the pregna nc y. At t acks are r are in t his per iod and ch ildbirt h in patie nt s wi th M S doesn’t dif f er from the others. Caes arean s ect ion is planned depending on the othe r, mostl y gynecologi cal, problems. The t hes is includes also t he period of breast -f eedi ng, whic h i s of ten the subject of studies. The occura nc e o f MS in childre n and t he ef f ect of change s in menopause are al so shortl y me ntioned. At the end, ther e ar e e ncl osed interviews wit h patients who becam e ill with M S and were pre gnant. K ey words: M ultipl e Scleros is, att ac k, pregnancy, childbirth, bre ast -f eeding.

Seznam použitých zkratek

RS

roztrouš ená skl eróza mozkomíšní

CNS

centrální ner vová soust ava

MR

magneti cká rezonance

IV IG intr avenózní imunoglobuli ny CIS

kli nicky i zolovaný s yndrom

EBV

vir us Ebstein – Baarové

DMD diseas e modif ying drugs HEB

hematoencef alická bari ér a

1

Úvod Bakal ářs ká práce Roztrouš ená skl eró za a tě hotenst ví je r eše rš ní prac í,

která j e doplněna o rozhovory s pacie ntkami s touto chorobou, kter é byl y těhotné. Dělí s e na dvě čás ti. První část s e věnuje nemoci jako takové, tedy vys vě tle ní co je roztrouš en á s kl eróza mozkomíšní, inf ormacím o j ejím výskyt u, průb ěhu, diagnost ice, l éčbě. Ve druhé část i se zaměř uje na tě hote nst ví a mat eřs tví při tomto druhu onemocnění. Podává inf ormace o tom, k dy těhotens tví plánova t, jaké j sou důleži té podmínky a léčba v tě hotens tví, během porodu a v době kojení, dále jaký vli v má těhotenství na dal š í průběh n emoci a v neposlední řadě o dědičnosti onemocnění. V práci je ta ké zmíněn výs kyt RS u dětí a jej í specif ika. Do práce je také za řa zen vl iv menopauzy. Měla by vzniknout ja sná prá ce, kte rá by paci ent ům, kter é posti hla t ato nemoc, poskytovala větš inu i nf ormací o nemoci a ž enám, kt eré plá nuj í mateř ství, dokázat odpovědět na otáz ky s mat eř stvím spojené. Cílem mé práce j e zji stit, zda má t ě hotenství poziti vní vl iv na další vývoj nemoci a zda s e li ší pr ůběh tě hotenství u budoucíc h mat ek s RS oproti budoucím matkám bez RS. Práci o RS js em si vybrala z důvodu nízké povědomosti o tomto onemocnění a mnoha mýtů m a předsudkům, kter é jsou s RS spojené. Zamě ření na těhotenst ví v době, kdy pacie ntká m byla RS diagnos tikovaná, vz ni klo díky proměnám názor ů na t ěhotens tví ze st ran l ékařů.

10

2

Co je RS? Roztroušená

skl eróza

mozko míšní

( Scle rosis

multiplex

cer ebrospinalis) je chronické z ánět livé onemocně ní, kte ré postihuje C NS. J edná se o autoimuni tní onemoc nění, kdy zá nět livá im unitní poruc ha nap adá myeli n. Tím nejdř íve zpomaluje př enos vz ruchu, až může pře nos vzr uchu konkr ét ním

axonem

znemožnit.

J elikož

zá ně t

napadá

mye lin,

řadí

se

ro ztrouš ená s kleróza mezi tz v. demyeli niz ač ní onemocně ní spolu s a kut ní diseminovanou

encef alomyeli tidou

či

syndromem

Marchiaf ava -Bignam i

a centrální pontinní myel inolýzou a t ak podobně (Nevším alová 2005). Důvody

vzni ku

onemocnění

nej sou

j as ně

da né.

Z li ter at ury

se

dozvídáme o ovlivnění poč átku ne moci geneti ckými f aktor y nebo vně jším prostředím, roli t aké hraj e f aktor rasový (Ha vrdová 2000, Ambler 2006, Kaňovs ký 2007).

O b r á ze k 1 mo ž né fa kt o r y , kt e r é o v liv ň uj í v z ni k RS ( Z a p le t a lo v á 2 0 12 )

2.1 Typy RS RS je velmi vari abilní onemoc nění, u kt eré ho s e vyskytuje mnoho t ypů a f orem. Průběh nemoci m ůž e probíhat buď v t zv. ata ká ch a remi síc h, a nebo

11

postupným progresi vním zhoršování m stavu. Ata ka s e def inuj e ja ko akutní vzplanut í cho roby, remi se j e pak na zývána do ba mezi jednotli vými ata kami. Známé jsou čtyři typy RS (Havrdová 2000, Kaňovský 2007, Ambler 2006, Tal áb 2012). Dělení jednotli vých t ypů onemocně ní, k te ré s e používá v souča sné době, existuje od roku 1996, kdy toto dělení vym ysl eli Lublina a Rei ngold. Podle nich se typy RS dělí na rel abs -remit ují cí f orm u RS, r elabs -progre si vní f ormu RS, sekundár ní progr esi vní f ormu RS, primární progre si vní f ormu RS. Relabs-remit entní RS je nej ča stě jší t yp RS, který se vyskytuje u 8 5 % pacientů. Typický m průběh em tohoto typu onemocnění j e střídá ní ata k a remis í. V počátcích nemoci docház í v období remise k vrá ce ní zdr avot ního stavu, který měl paci ent před a ta kou. V pozdějších f áz íc h nemoci zůs tává pozůstat ek po at ace, tzv. reziduum. V o bdobí mezi at akami vša k nedocház í k neurologickém u def icitu (H avrdová et al., 2013)

O b r á ze k 2 r e la p s - r e mit e nt ní fo r ma ( H a v r d o v á e t a l. 2 0 13 )

Po kud po atace nedojde k návr at u do původního stavu, na zývá s e toto stádium relab s-progresivní typ RS. Pacie nt se po at ace neuzdravuj e, nao pak na reziduum navazují dal ší ne urologic ké problémy. J edná se o typ RS, při kterém od začát ku nemoci docház í ke zhoršování zdravot ní ho stavu paci e nta. Mezi at akami, kdy pacientovi vymi zí příznaky vz n i klé během ata ky, vša k dochází k nár ůst u neurologi ckého def icit u.

12

O b r á ze k 3 p r o g r e s iv ní - r e la b uj í c í fo r ma ( H a v r d ov á e t a l. 2 0 13 )

Sekundárně chronická progrese je typem RS, do kter ého se dostá vá během první ch 10 let nemoci 30–40 % pacient ů. Te nto typ s e vyz nač uj e postupným nar ůst áním

neurologi ckého

def icit u,

rel apsy

se

v tomto

stádi u

té měř

nevys kytuj í. Tento typ navazuj e na r e laps -r emite nt ní typ RS.

O b r á ze k 4 s e k u nd á r ně p r o g r e s iv ní fo r ma ( H a v r do vá e t a l. 2 0 13 )

Vzácněj ším

typem

RS

je

primár ně

progresivní

f orma .

Podle

Havrdové et al. (2013) je tato forma RS typická pozvolným nárůstem neurologických symptomů od počátku nemoci. Výskyt tohoto typu j e a si je n u 15 % nemocných. Č ast ěji jsou tí mto typem onemocně ní posti že ni m uži, u kterých se R S vys kyt la v pozdější m věku. Č as tými problémy tohoto typu jsou par aparézy dolních konč eti n 1, sf inkte rové poruchy 2. Problémem tohoto

1 2

Paraparéza – částečné ochrnutí Sfinkterové poruchy – poruchy močení

13

typu RS j e i s nížená vnímavost na i munomodulační léčbu. Typic ká je č a sná ztráta oligodendrocytů 3. J elikož léč ba RS je v podstatě tlume ní m z ánětu, vidíme, že t ato f orma se dá jen těž ce léči t.

O b r á ze k 5 p r i má r ně p r o g r e s iv ní fo r ma ( H a v r d ov á e t a l. 2 0 13 )

Průběh nemoci může m e ro zděli t na m aligní a benigní. Maligní průběh se vyznačuje r ychlým postupem nemoci, nást upem invalidit y až smrt i během první ch dvou let nemoci. Tímto tě žkým průběhem jsou posti ženi a si 3 % pacientů. Pat ří sem dvě va ria nt y nemoci a to Marbur gova f orma RS a tumorif ormní f orma RS. U pa cie nt ů s mali gní f ormou se dá doložit vysoká míra zánětu na MR i v mozkomíšním moku. Benigní pr ůběh j e typi cký minimál ní i nvaliditou i po dlouhodobém trvání nemoci. Havrdová et al. (2013) ve s vé pr áci ří ká, že benigní f ormu posuzuj eme vždy zpět ně t ak, ž e paci ent po první ata ce z ůs tává po dobu 15 let bez neurologi ckého def ici tu. St udie , kte rou Ha vrdová et al. (2013) uvádí, ukazuje, že 80 % pacientů, u kt erýc h byl průběh RS označe n za benigní, mělo na MR progresi l ézí a závažný kogni t ivní def icit. Podle Vachové (2012) je RS nemoc, která z kra cuj e dobu dožití přibližně o 10 let oproti předpokládané s třední délce ž ivota dané populace. Doba, kterou pacient t rpí nemocí je v dneš ní době přes 25 let, což je oproti histor ickým údajům t éměř 2x déle. V roce 1917 byla doba přežití od st anovení diagnózy 8 -12 let.

3

Oligodendrocyt - druh neuroglie makroglie vytvářející myelin v mozku a míše

14

2.2 Vznik nemoci Havrdová et al. (2006) ve s vé pr áci hovoří o RS ja ko o onemocně ní bílé hmoty CNS. Bílá hmota mozku a míchy je t vořena výběžky ner vových buněk a jej ich obalem. Obal, kte rý kryj e a izol uje nervovou dráhu, s e naz ývá myeli n. J eho f unkce j e nejen izolač ní, umožňuje i r ychlej ší vedení vzr uch u díky tzv. sal tator ním přenos u vz ruchu 4. Pokud se tento obal rozpadá, nazývá se tento proces dem yel ini zace, což j e podstatou RS. J estl iž e demyel ini z ace nas tane u ner vového vlákna, kt eré b ylo původně kr yto myel inem, docház í k pomalejšímu vedení vzruchu a mů ž e být následným procesem zc ela přet rž en.

O b r á ze k 6 De my e l i ni zo v a ný ne ur o n ( Př e v z a t o z ht t p : / / w w w .1 23 r f. c o m/ p ho t o _ 12 04 55 68 _ mu lt ip le - s c le r o s is . ht ml )

Příčiny vzniku demyeli ni zač ní ch lož ise k nej sou dosud znám y, proto nej sme schopni nemoci předc ház et (H avrdová e t al., 2006). Havrdová et al. (2006) píš e, že demyelinizované vlá kno ne ní sc hopno po dobu několika dní vézt vzr uc h. J e tomu proto, že na obnaž eném vl ákn u nej sou iontové kanál ky, po kterýc h se vzruch š íří. Iontové ka ná lky se u vlákna, kt eré j e myelinizované, na chá zí prá vě v z ář eze ch, kter é mye linová pochva vytváří. Až po ně kolika dnech s e iontové ka nál ky rozprostřou po vlákně, kde se myeli n rozpadl a obnoví se ta k původní f unkce. Když po několi ka týdnech zánětl ivá r ea kce ust ane, m ůž e s e myeli n opět dotvořit, pokud buňky, kt eré myelin tvoří,

ne jsou

zni če ny. Vl ákno je pa k opět

kryt é

myeli novou pochvou, která vša k již není ta k sil ná a z áře zy j sou blíže u s ebe. 4

Saltatorní vedení vzruchu – skokové vedení vzruchu. Typické pro myelinizované axony

15

To zapří čiňuj e pomalejš í vedení vzr uc hu, než tomu bylo u původního nezas aženého axonu. Tento proce s s e nazývá r emye liniza ce. Rem yel iniza ce j e však omezený děj, který nel z e neomeze ně opakovat. Myeli n j e t oti ž vyt vořen buňkou a pomáhá jí t vořit dvojitou membrá nu. Když s e m yel in rozpadá, znam ená to, že buňka při šla o s vou čás t a musí j i sam a opět dotvořit. J e to veli ký st res, kt erý buňku stojí vel mi energie. Pokud s e z ánět o pakovan ě vys kytne na s tej ném míst ě, dochází ke zt rát ě re ge ner ač ní sc hopnosti buňky. Na tomto místě pak nastává výraz né zpomalení vedení vz ruc hu, což má z a nás ledek nápadné omezení f unkc e.

O b r á ze k 7 De my e l i ni za c e a ná s le d ná r e my e li n iza c e ( H a v r d o v á e t a l. 2 00 6 )

V někt erých případech dle Ha vrdové et al. (2006) nedochází pouz e ke ztrátě myeli nu, ale až k přetr že ní axonu. Pokud dojde k přetrže ní vět šího množství axonů, dochází k poškoze ní urč ité f unkce. Př íči ny zpře trhání a rozdílnosti r ychlosti zpřetr há ní axonů nejsou dosud znám é. U někt er ých pacientů dochází k pozvolnému přetr hávání, u j iných přet rže ní axonů na s tává velmi rychl e, kdy s e na mm roztr hne až ně kolik tis íc vlá ke n. V lidském těl e máme více nervových drah, než j e ne zby tně potřeba, proto se příznaky objevují až po jejich významné zt rát ě . Při větš í ztr át ě na st ává zhorš ení f unkce, nás ledně j ejí výpadek a nakone c inval idizac e. Podle toho, v jakém místě dojde k rozpadu myeli nu, se objevují r ůz né příznaky. Pokud se myeli n roz padne na drahác h, kte ré maj í zapří či nit pohyb, projeví s e to akutními přízna ky poruchy hybnos ti. Pokud se mye lin rozpa d ne na drahách, které vedou inf ormac e do CNS, co cítíme při dotyku, na st áva jí poruchy citl ivosti, brnění apod.

16

2.3 Etiologie RS V bílé

hmotě

mozku

a

mí chy

nal ézám e

akut ní

z ánětli vá

ložisk a, tzv. plaky, ve kt erýc h došlo k destr ukci m yeli nu. J ak pla ka vzni kne ? Podle

Nevšímalové

(2005)

reakc í,

na

kt er é

se

podílejí

a kti vované

T-l ymf ocyty 5, které jsou z aměř eny proti myelinu. Tyto T -l ymf ocyty se vys kytuj í u každého z nás v ma lém množství. Akti vac e probíh á nez ná mým mechani smem

mimo

nás ledně k přechod u

CNS.

Po

akti vac i

hematoe nc ef ali ckou

dojde bari érou.

k

jej ic h

pomnožení

T-l ymf ocyty

a

p rodukuj í

cytoki ny, makrof ágy a jiné buňky imuni tní ho s yst ému, k t eré jsou t aké s chopny prostoupit hem atoencef ali ckou bari ér ou, kde a kt ivují makrof ágy a mi kroglie, které následně produkují dal ší cytokiny a vol né radikál y. Ty s e společně podílejí

na

destr ukci

m yel inu.

D estr ukce

tedy

probíhá

neje n

pomocí

makrof ágů, al e i pomocí cytokinů. T-l ymf ocyty mohou být aktivová ny pomocí běžných vir ů, proto se u pacient ů léčí každá inf ekce co ne jrychl eji širokospe ktr ál ními a nt ibiotiky, neboť vznik atak po těchto inf ekc íc h je ve lmi č astý. Havrdov á e t al. (2006) to vys větluje t ak, že některé buňky imunit ní ho s ys tému za čnou po své a kti vi zac i produkovat i nterf eron gama, kt erý s l ouží za normál níc h okol ností k li kvi daci virové inf ekce. Zároveň má i nte rf eron gama vlas tnost, kte rá podněc uje vyšš í akti vi tu imunit ní ch buněk v době inf ekc e. J ed ná-li s e vš ak o autoimunit ní reakci, podporuje pak interf eron ga ma re akci na vl ast ní orga nism us. Tvorba interf eronu gama j e v lidském organi smu kontrolována i nte rf eronem beta, který je vš ak u pacient ů s RS zř ejmě nedosta teč ný, proto pacienti podstupují léčbu i nterf eron beta. Další možnos tí jsou tz v. s upera nti ge ny 6, kte ré se nac ház ejí ve stě ná ch bakter ií.

Aktivace

supera nti ge ny probíhá bez přítomnosti spec if ic kého

anti genu. Místo, kde je nar uš en m yeli n pak vidíme na magne tic ké r ezonanci. Vstří knutím gadoli ni a 7, které je t a ké s chop no projít hematoencef ali c kou 5

T-lymfocyt - druh lymfocytu, který se podílí na buněčné imunitě Superantigen - označení struktury, která je schopna polyklonální aktivace lymfocytů. Neváže se na receptor do jeho vazebného místa jako klasický antigen, nýbrž jako intaktní molekula bez nutnosti předchozího zpracování buňkami prezentujícími antigen na molekulu HLA systému. 7 Gadolinium 6

17

bariérou, dojde k obarvení mí st a, kde se myeli n nevyskyt uje, a objevuj í se nám jednotli vé plaky. Zaj ímavost í je, že moze k patř í mezi tzv. im unoprivi le gova n é orgán y, tedy orgán s ní zkou úrovní imunitní péče, a přesto jsou a kti vova né buňky schopny vyhledat svůj cí l (Kaňovský 2007).

3

Výskyt roztroušené sklerózy mozkomíšní Roztroušená s kleróza mozkomíš ní je v li ter at uře zmiňována ja ko

nej čas těj ší pří čina i nvalidit y mladých lidí. Va chová (2012) uvádí, že se nej čas těj i vyskyt uje mezi 20. až 40. rokem života, pouze 10 % případů j e diagnost ikováno před 20. rokem života a 5 % po 50. roce. Průměrný vě k, ve kterém se RS objeví, je 31,7 let. R S postihuje víc e ženy ne ž muže a to v poměru 2:1. Podle Havrdové (2000) do konce poměr s časným a pozdním nás tupem nemoci mezi ženami a m uži s e ješ tě z vyšuj e a to 3:1 u časného nás tupu a 2,4:1 u nás tupu pozdního. J e tomu zře jmě z apříč ině no pohlavním i hormony, kter é mají s chopnost ovli vňova t imunitní systém. Nást up RS je v průměr u o 1 – 2 roky dříve u že n než u mužů. Kaňovský (2007) ve své prác i hovoří o vlivu sexuálních hormonů a rizi kových období ch pro ženu v období menar che, porodu a klimakteria. Zakladat elem

epidemiologi e RS byl J ohn Kurtz ke ,

který

na vr hl

diagnost ická kr itéria a násl edně byl schopen rozděli t země podle preva le nc e RS.

18

O b r á ze k 8 K ur t z ke ho š ká la ( Př e v za t o z ht t p : / / w w w . zb y ne k mlc o c h. c z/ i n fo r ma c e / me d ic i na / ne ur o lo g ie - ne mo c i - v y s e t r e ni/ e d s s -a r o zt r o us e na - s k le r o za - mo z ko mis ni - r s - k ur t z ke ho - s ka la )

Výskyt nemoci j e ovl ivně n několi ka f aktory – rasovým, soci álním, kul tur ním, genetickým a zeměpis nou šíř kou.

3.1 Rasový faktor Rasový

f aktor

hraje

důl eži tou

roli.

Podle

Havrdové

(2000)

je

prokázáno, že bílá r as a je vůči ne moci nej víc e vníma vá, u če rné ra s y je vnímavost poloviční a nejmenší vním avost vykaz uje ori ent ál ní ra sa.

3.2 Sociální a kulturní faktor Sociál ním a kulturním f aktorem je především dle Ha vrdové (2000) životospráva a ži votní st yl. Růz né úrovně st ra vová ní, výži vy, hygie ni c kých návyků, ale i zdravot ní ch podmínek skupin obyvate l ma jí na RS vli v. Spekuluje se i o vli vu diet, předevš ím s níz kým a s vysokým podílem tuků, avš ak j ednoznačné závěr y o vlivu na RS ne jsou dosud evidovány. Podle Kaňovs kého (2007) se na vzniku RS podle ep idemiologických st udií podílí i kouření, neboť RS s e u kuřá ků vys kytuje 2x častě ji než u nekuř áků. 3.2.1 Kouření Havrdová

et

al.

(2013)

se

o

kouření

zmiňuje

v souvi slosti

s prokazat el ným vlivem na vz nik i tíži RS. Z dlouhodobých studií j e j asně patrné zvýšené r izi ko pro kuřá ky ke vz niku RS a to 1,3 – 1,8 x oproti nekuř ákům. St udie zabývaj ící se vz tahem ko uř ení k RS ta ké prokáz aly , že u kuřáků j e vět ší r izi ko, že z C IS r ychlej i přejdou do f áze def ini tivní RS a

19

rychlejším u přechodu d o sekundárně progres ivní f áz e RS. Vl iv kouř ení byl dokonce prokázán i na zvýš ené r izi ko vzniku RS u potomků kouřící ch rodičů, neboť s e projevilo zvýšené ri zi ko RS u pa sivní ch nekuřá ků oproti absolut ním nekuř ákům. Mechani smus působení kouř ení j e vys vět lován ně kolika způsoby. Nejčastěji se hovoří o nadbyte čném stimul u prozánět li vých buně k, zej ména makrof ágů a dendri tických buněk, č ím že zvyšuje st imul T l ym f ocytár ního sys tému obzvláště poškozují cí ho zá nětu. Dochází ke z výše ní počtu a akt i vac i neutrof ilní ch

granulocyt ů.

V souvislos ti

s kouře ním

nar ůst á

vý skyt

respir ačních inf ekcí, zvýšená apoptóza 8 i přímé poškození t ká ní. Kouř z cigaret je také modif ikátore m DNA metyl ace a t edy kouř ení má vli v i epigenetický. 3.2.2 Inf ekce a vir Ebsteina -Barrové Havrdová et al. (2013) ve s vé pr ác i uvádí ta ké vli v inf ekce a vir u Epsteina -Barrové, který by se mohl podle studií, které probíhají, podílet na vzniku RS. J e tomu pravděpo dobně tak, že pokud s e pa cie nt inf ikuje tí mto vir em v období dospívání nebo dospělosti, má te nto vir vliv na dysr egulaci vývoje imunit ní ho systém u. St udie, kte ré se zabýval y vlivem viru na RS ukazují,

že

u

paci en t ů,

u kt erých

se

v mi nulos ti

mononukleóza je větší výskyt pac i ent ů s RS.

vyskytl a

inf e kč ní

Met aa nalýz a, kt erá shr nul a

18 studií, prokázala, že u paci ent ů, kte ří prodělali inf ekční mononukleóz u je dvakr át vyšší pravděpodobnost výskytu RS. Pře sný me chani smus, ja k virus ovlivňuj e RS není dosud znám a je předmětem dalš ího zkoumá ní. Ne jč a stěj i bývá diskutován mechanism us mole kul ár níc h m imikrů, indukce he at shock proteinů 9

a

super ant igenů

nebo

přítomnost

Epstei na -B arrové

vir u

v inf ikovaných autoreatkivníc h B buněk mozku. Ita lská studi e popsala vysoký po díl B buněk, kter é byly inf ikovány EBV v místě l ézí bílé hmoty, kde t vořil y útvar y podobné f olikulům. Vliv EBV na RS je nejspíš e spojen s da lším f aktorem, jako např. s nízkou hladi nou vit amínu D.

8

Apoptóza – zánik buňky; někdy označováno jako programovaná smrt buňky Heat-shock proteiny - proteiny vznikající v buňkách ve zvýšené míře za určitých okolností klasicky při vystavení vyšším teplotám, ale mající důležité funkce i za fyziologických okolností 9

20

3.2.3 Vitamín D Vztah mezi vi tamí nem D a RS byl podle Havrdové et al. (2013) zkoumán z důvodu různé koncentra ce výskyt u v různýc h zeměpis ných š ířkách. Studi e s e zabýval y sl unečním z áře ním, vlivem die tní ch f aktor ů, s érového vitam ínu D a jeji ch působením na propuknutí a ná sledný vývoj nemoci. Z výsledků byl prokázán protek tivní vli v vi tamí nu D a j eho imunomodulační schopnosti. Byl také vyvoz en vli v nedostat ku vit amínu D v prenatá l ním období a v raném dětst ví na výskyt R S. U pacient ů v progr esi vní f áz i RS byla do kázána ni žší hladi na vi tamí nu D st ejně ta k ja ko je niž ší hladin a vi tamí nu D v průběhu ataky oproti hladi ně v období remise. J iný životní st yl, kt erý se změni l v průběhu poslední ch des íte k l et, vede k cel kovému snížení hl adiny vitamí nu D v t ěl e. To b y mohlo mít za nás ledek neustálé zvyšování počtu nemocnýc h s RS či jinou a utoimunitní poruchou. 3.2.4 Výživa Vlivem výži vy na RS se dle Havrdové et a l. (2013) lékař i i pacie nti zabývali od počátku nemoci. Ve 40. let ec h 20. stolet í se výži vou zabýval norský výzkum ní k Roy Swank, kt er ý si všiml zvýš eného výs kytu pa ci ent ů s RS ve vni trozemí oproti obyvat el ům na pobřeží. Usoudil, že pac ie nt i ve vni trozemí m ají ve své st ra vě vyš ší podíl nas yc enýc h tuků a j edí m enš í množství r yb. Tyto t eorie se st ál e r ozvíje jí, avš ak st udie za tím nepři ná š ej í jednoznačné výs ledky. Obec ně je doporučen z výšený příj em vi tamí nu D a dieta s nízkým obsahem nasyce ných a vyš ším obsahem ne nas yc enýc h mas tných kys eli n.

Konkrét ní

opatř ení

nel ze

říc i,

a le

pl atí,

že

výži va

by

měla

korespond ovat se zdravým ži votním s tylem.

3.3 Zeměpisný gradient Vachová (2012) prokazuj e, ž e na výskyt u nemoci m á vli v t aké zeměpis ná ší řka. Z obr. 9 vidíme, že čím dále se od rovníku nac há zíme, tí m je výskyt RS vyšší. Nemůžeme a le t oto pravidlo použít automat icky, neboť existují i výjim ky, jako je tomu na př. v Sicíl ii, kde j e preva le nce nem oci 53/100 000 obyvatel. St áty se pa k dě lí podle rizi ka vzniku nemoci na vys oce rizi kové, s tředně ri zi kov é a níz ko riz ikové. Me zi vysoc e ri zikové st át y řad íme

21

ty, kde preval ence nemoci přes ahuj e 30 případů na 100 000 obyvatel. Do této skupi ny patř í stát y s everní Evropy, se v er USA, Kanada, již ní Aus trá lie a Nový Zél and. Mezi st ředně rizi kové s tát y, kde je preval ence nemoci od 5/100 000 obyvatel do 29/100 000 obyva tel, a to jižní E vropa, jih USA nebo severní Austr áli e. Nízko r izi kové st áty jsou s p reva le ncí p od 5/100 000 obyvat el a patří mezi ně např. Lat inská Amer ika.

O b r á ze k 9 v ý s ky t RS v e s v ě t ě ( H a v r do vá e t a l. 2 0 1 3 )

V souvislos ti

se zeměpis ným

rozl ožením

s tát ů

byl

zkoum án

i tzv. migrační gr adient a j eho vli v na vz nik nemoci ( Ha vrdová 2000). Z výzkumů vyplynulo, že pokud člověk vyr ůst á do 15 . roku ži vota v z emi s vysokou prevalencí RS, ber e na se be rizi ko země, kde vyrost l. Samo zř ejm ě to platí i obráceně, t edy pokud vyrůs tal v zemi s níz kým rizikem vz niku nemoci, tyto dispozice si s s ebou nes e i do země s vysokým riz ikem vzniku. 3.3.1 Výskyt v České republice Česká r epublika s e řadí mezi stá ty s vysokou pre val encí 10 i incidencí 11 nemoci.

10

Postupné

zvyšování

výs kytu

RS

ve

Prevalence – poměr počtu nemocných k počtu zdravým jedincům

22

svě tě

je

patr ný

i

v ČR.

Havrdová et a l. (2013) uvádí prevale nci nemoci v 80. letech 20. století 71/100 000 obyvatel a i ncidence 6/100 000 obyvatel a rok. Odhad preval ence ne moci na přelomu ti síciletí byl 100/100 000 obyvatel. Va chová (2012) uvádí preval enci nemoci v Čes ké r epublic e měřenou v let ec h 2008 -2009 160/100 000 obyvatel, i ncidenci nemoci, kt erá je výsledkem studie z let 2000 -2007 11,7/100 000 obyvatel a rok.

4

Příznaky roztroušené sklerózy mozkomíšní V literatuře se dočítám e o velkém m nožst ví symptomů, kte ré se u RS

vys kytuj í. Příznaky roztrouš ené s klerózy jsou kompatibilní s poškoze ním CNS. Nejčast ějš ím místem postiže ní je bílá hmota mozku, a to zrakové ne rvy, mozkový kmen a bílá hmota míc hy.

4.1 Klinicky izolovaný syndrom Dle def inice, kt erou uvádí Zapl eta l ová (2009), se jedná o soubor příznaků, kt er é jsou podezřelé z mož nosti rozvinutí onemocnění, je ž na zýváme kli nicky def ini tivní RS. J inými slovy se jedná o vznik s ubjektivní ch potíží, které mají svůj důvod buď v roztroušenýc h či c entrá lní ch loži sc ích. Abyc hom CIS mohli s jistotou urči t, musí proběhnout zá kladní vyš etř ení, jako MR, vyš etř ení

mozkomíšní ho

moku

a

vyš etř ení

evokovaných

potenci álů.

Z vyšet ření zj ist íme inf ormace o aktuál ním nále zu, avša k ja k dlouho vývoj nemoci probíhá, se z nálezu nedozvím e.

4.2 Klinicky definitivní RS Def initi vní RS se proká že te hdy, kd y můž eme prokáza t dis eminaci 12 v prostoru a čase. M usí t edy vzni ka t nové klinic ké příz na ky nebo ke z hor šení předchozích symptomů.

4.3 Symptomy RS Z různých zdrojů s e dovídáme o množst ví symptomů, kter é se při tomto onemocnění vyskyt ují, avšak jednoznač né pří znaky, kt er é by př ímo charakterizovaly, že se o RS jedná, nejsou. 11 12

Incidence – počet nově nemocných jedinců k počtu obyvatel Diseminace - rozsev

23

Mezi nej častější poruchy, kt er é s e při RS objevují podle Tal ába (2012), Havrdové (2000) patří: o ptická neur itida, par es téz ie, motorické symptomy, postižení mozkovýc h ne r vů, mozeč kové poruchy, ve rti go, poruchy močení, poruchy vypr azdňová ní, sex uál ní poruchy, únava, deprese, kogni tivní poruchy, paroxysmál ní s ymptomy a bolest. Optická neurit ida způsobuje r ůz né poruchy vidě ní. Pac ient může mí t zamlžené či dvoji t é vidění, výpadky zorné ho pole nebo změnu vní mání barevného spekt ra. Také s e objevuje bolest bulbu a to při pohybu bulbu č i z a ním. Část pacient ů může pocítit zhor šené vidění při námaz e či při delším čas e stráveném v horku. Optická ne uri tida postihuje j eden č i oba zra kové nervy (n.abducens, n.t ri gemi nus ) a může spontánně vymiz et zce la bez ná sle dků, avš ak v některých případ ech končí i slepotou. Časté opakují cí s e optické neurit idy

j sou

běžné.

Poruchy

vidění

al e

mohou

spontánně

vymize t

pocitem

pál ení,

(Taláb 2011). Parestézie

se

nej čas těj i

projevuje

brně ním,

mravenčením a pícháním. J e spjat a s poruchou c itl ivosti. Tyto poruch y s e objevují ve vět ši ně případů lokálně pouze v jedné končet ině či v páse ch na trupu. Tyto projevy zpočát ku mi zí, al e mohou se stá t trvalým sta vem. Výskyt těchto dvou s ymptomů na z ačá tku onemoc nění, t edy optic ké neurit idy a par est ézi e , s e podle Ha vrdové ( 2000) považuj e za prognost icky přízni vé, protože naznačují benigní průběh nemoci. Motorické symptomy s e řadí me zi z áva žné a prognos tic ky ne výhodné symptomy

zejména

pyramidových

drah

na

z ač átku

v urči tých

onemocnění.

m íste ch

CNS

Postiž ení způsob ují

motoric kých monoparé zy 13,

hemipar ézy 14, paraparézy či kří že né parézy (Ne vš ímalová 2005). Ambler (2006) motorické poruchy popisuje z počátku nemoci jako ne výraz né pa réz y bez přítomnosti spasti cit y. Pac ienti s i spíš e stě žují na úna vu, ne jistou c hůzi, slabost či neobra tnos t ruky. Výsledky vyš etř ení pa k prokážou hyperr ef lexii . Postižení zrakových ner vů nej čas těj i způsobuje poruc hy okohybnýc h svalů, obrnu lícní ho ner vu nebo neur algi i tr igeminu. Pro poruchu okohyb ných

13 14

Monoparéza – ochrnutí jedné končetiny Hemiparéza - částečné ochrnutí pravé nebo levé poloviny těla

24

svalů je t ypické dvojité vidě ní a nys tagmus. Dvojité v idě ní způsobuje paréz a n.abducens. V pozdějším s tádiu nemoci s e může t aké objevit dysf agie 15, dysart rie 16 či dysf onie 17. Léze můžeme nalé zt ale i ve ves tibulokoc hle ár ním ústroj ím, kde může

způsobit přechodné ,

nebo

t rva lé z horše ní

sluchu ,

či

je ho

zt rátě

(Kaňo vs ký 2007). Mozečkové poruchy jsou velmi zá važné, protože již m alý ná lez na motorických drahách způsobuje vá žné problémy. Mezi mozeč kové poruc hy s e řadí i ntenční tř es, který brání pac ie nt ovi v j emné motorice. Pokud je za s a ž ena star ší část mozečku, paci ent poci ťuj e nejis totu v prostoru, potácí se. Da l šími projevy je atakti cká chůze, ska ndovaná ře č, at axie 18 atd. Mozeč kové proj evy jsou jako příznaky onemocně ní nepří zni vé (Ha vrdová 2000). Dle Nevšíma lové (2005) se mozečkové poruc hy řadí mezi zá va žné, inva lidiz u jí cí a l éč ebně špatně ovlivnit el né poruchy, kt eré čas to vedou k nesoběst ač nosti paci enta. Vertigo je porucha rovnováhy, kte rá je doprováze na pocit y nevol nosti, závrat í, točením hlavy nebo ne ji st otou v prostoru. J edná se o kme novou poruchu, u kter é j sou pat rné odchyl ky v ce ntr ál ním ves tibulá rním syndr omu. Havrdová (2000) hovoří o nejis totě v prostoru, kte rá pa cie nto vi znemožňuj e samostat nou chůzi. Dokonce ně kte ré pacie nty omez uj e ta k, že nej sou sc hopni vyj ít z byt u, i když m aj í motorické f unkc e za chované. Kaňovs ký (2007) zmiňuje, že ver ti go a poruchy rovnováhy posti huj í až polovinu pacie nt ů. Poruchy močení jsou ne jča stě jšími příz naky, kte ré se vyskyt ují pod le Havrdové (2000) u 75 % lidí s RS. Častá je spojitost s poruc hou dolníc h končetin. Mezi poruchy moče ní pat ří např. č ast é vyprazdňování močového měchýře v důs ledku tl aku, kte rý na močový měchýř působí. Pokud by ne došlo k úmyslnému vypr ázdnění, došlo by k inkonti ne nci. Zá rove ň se ta ké zme nšuj e prostor v močovém měchýři k udrž e ní moči. Da lší poruchou je nedokonal é vyprázdnění močového měchýře, kte r é s e proje vuj e obtíž ným či př erušova ným močením. Společně s tím vz niká ne bezpečí i nf ekc e kvůl i zbyt kům moči , ve

15

Dysfagie - porucha polykání, ztížené polykání Dysartrie - porucha řeči, při níž je porušena výslovnost z nervových příčin 17 Dysfonie - porucha hlasu, jejímž příznakem je chrapot 18 Ataxie - porucha hybnosti způsobená onemocněním nervového systému. Projevuje se nesouměrností pohybu a jejich špatnou koordinací 16

25

kterých s e inf ekce dobře ší ří. Noční inkonti n ence ne ní výjim kou. Záme ční k et al. (2008) zmiňuje i retenc i moči, bolesti a nepříjem né pocity při močení či zpomalení močového proudu. Inkontine nc e se dá rozděl it na ur ge nt ní a stresovou,

přičemž

urgent ní

inkonti nence

se

proje ví,

pokud

ned ojde

k vymočení po pocítění nut nosti. Str esová inkonti ne nce s e projeví úni kem moči při náhl ém tlaku v dut ině břišní např. při kaš li, smíc hu, kýc hnutí. Nejčastějšími

poruchami

vyprazdňování

bývá

obstipace

či

inkontinence s tolice, kterou t rpí podle Havrdové (2000) 60 % pacient ů. Sexuální poruchy jsou ve vzta hu s e s f inkte rovými poruchami. U m užů se nejčast ěji jedná o poruchy e rekc e, citl ivost i, předčas nou ej akula ci nebo poruchy libida.

Erektil ní dysf unkc e podle Zámeční ka e t al .

(2008) je

v 80 % případů z důvodu na ruš ení konkr ét n í f unkc e organismu . Pouz e ve 20 % případů se jedná o psychickou příčinu. U ve lké ho množs tví paci ent ů j e erektil ní f unkce zachována, avšak eja kul ac e dosáhne je n málo z ni ch. U že n s e vys kytuj e sní žení libida, ci tli vosti a vzr uši vosti. Zám eč ník et al. (2008) uvádí i sní žení lubr ikace. U pacient ů se s exuál ní poruc hy objevují po nást upu poruc h s močením. Únava je velmi čas tým nespe cif ický m problémem pacient ů. Na úna vě se může podílet spoust a f aktor ů, ať už poruchy moče ní , z ejmé na v noci, a tedy nedostat ečný spánek, dále boles t, de prese atd . Vliv na úna vu má t aké medikace, protože cytokiny, kt er é se díky svým protiz áně tli vým účinkům podávají, působí na neutransmi si. Ha vrdová (2000) udává j ako dal ší z důvodů, které únavu způsobují, f enomén, kte rý je způsoben sní že nou kapac itou demyeli nizovaných vl áken vést vzr uch. Únava je č as tou příči nou invali dity pacientů postižených RS a u 20 % pacie ntů je s polu s únavou di agnosti kována i deprese. Deprese se objevuje u větš í č ást i paci ent ů v r ůz ných f áz ích nemoci. Nevším alová (2005) jako důvod depres e uvádí, že pacie nt s e musí vyro vna t s inf ormací, že má nevyl éči tel nou c horobu. J ako další důvod uvádí působení produktů, kt eré vytvořil y zánětli vé buňky. Ty kt eré zas ahují do se rotoner gního sys tému. Na psychi ku nemoc ného t a ké půso bí výše zm íně né poruchy, neje n sf inkt erové, al e i pohybové atd. Na depresi mají vliv i st eroidy, kter é jsou nemocným podávány. Deprese u ta kt o nemocných ma jí podle Havrdové (2 000)

26

jiný charakter než kl asi cké depres e. Spíše než kriti ka s ebe sama s e zde objevuje hněv a podrážděnost. Na de presi má vli v i vl ast ní působení z ánět u na CNS. Sebevr ažednos t je u l idí s RS 2 –3 krát čas těj ší než v běž né populaci. Pocit euf orie je méně ča stý než depres e. Ve star šíc h zdrojíc h je al e euf orie často zmi ňována. V dnešní dob ě se euf orie vys kyt uj e u pac ientů, kte ří RS trpí dlouhou dobu, nachá zej í se ve stádiu c hronic ko -progres ivním , jsou těžce invalidní a mají kognit ivní poruchy. Patologické nále zy dokaz ují , že euf orie má vztah s rozšíř ením komor a výskytem lož ise k ve f rontál n ím la loku a limbickém sys tému (H avrdová 2000). Kognitivní poruchy se vys kyt uj í v pokročilých stádií ch nemoci, ojediněl e v začátcích. Kognit ivní p oruchy s e týkají př edevším pamět i a soustř edění. Na tyto poruchy má vl iv zt rát a axonů v asoci ač níc h oblast ech, tedy v přední čás ti corpus cal losum a ve f rontál níc h la locíc h. Dále t aké lé čba cytoki ny, kter é narušuj í neurotr ans misi. Ambler (2006) udává, že int ele kt bývá neporušen a rovněž se ne vyskyt ují

a ni hem isf erá lní příz na k y

se

syndromy mozkových l aloků. Paroxysm ální symptom je pocit kr átkodobého brnění, pocit proje tí elektri ckého proudu kranioka udál ní m 19 směrem, který samovolně vym i zí. Vzniká kvůl i podráždění v oblasti kr č ní míchy. Te nto symptom se také na z ývá tzv. Lhermitt ův pří znak (Kaňovs ký 2007, Taláb 2012, Ha vrdová 2000). Vali š (2011) dokonce uvádí, že Lher mit tův a Uhthof f ův symptom se dají řadit mezi specif ické pří znaky RS. Mezi paroxysmální s ymptomy Ta láb (2012) zařa z uje i myoklonus 20, který je prezentovaný jako manif esta ce kli nic ky izolova né ho syndromu. Bolest je dal ší z nespe cif ickýc h příz naků, kt erou t rpí v průběhu nemoci až 90 % pacient ů. Bolest je způsobena přede vším poškoze ním ner vových str ukt ur v centr ál ním s e nzit ivním s yst ému. Zaplet alová (2009) rozděluj e

jednotli vé

t ypy

bolesti ,

a

to

bolest

primární,

se kundá rní,

paroxysmální, akut ní a bolest způsobenou apli kac í DMD. Mezi bolest primární řadí cent rál ní neuropatickou bolest, tal amic kou bolest, pal čivé dys est ez ie a další. Sekundár ní bolest je t aková, kter á j e způsobena postiže ním ji ných

19 20

Kraniokaudální – od hlavy směrem dolů Myoklonus – prudké nepravidelné záškuby svalu

27

sys témů, j ako např . při špat ném st yl u chůz e dí ky spa sti cit ě, osteoporóze atp . Migrény, bolest ivé spazm y apod. řadíme mezi paroxysmál ní bolest i. Bolest akutní j e způsobena při př eplně ní močového mě chýře nebo při optické neurit idě. Poslední druh bole sti j e v důsledku podávání nit rožilní, podkožní č i svalové apli kace léků. Nevším alová (2005) se také zmiňuj e o výskytu plak v korové oblast i, které mohou způsobit epilepti cké zác hvaty. Ty s e vš ak u pac ie ntů s RS vys kytuj í ojediněle. Podle Kaňovs kého (2007) se epileptické z áchva ty obje vuj í asi u 5 % pacientů.

5

Diagnostika RS Diagnos tika RS vyž aduje složitý proces, kte rý zahrnuje ně kolik

vyš etř ení, abychom mohli s urč itostí potvrdit toto onemocně ní. Ne vším al ová (2005) uvádí, že diagnóza RS je zal ožena na kli ni ckém obraz e, kt erý sl e du je diseminaci

lézí v CNS v č as e a

prostoru.

Určení diagnózy

napomáhaj í

podpůrné vyš etř ení, ke kt erým v dneš ní době patří ma gneti cká r ezona nce , vyš etř ení likvoru a vyšet ření evokova ných potenc iál ů. Komplexní a důkl adné vyše tře ní je pro stanovení diagnózy dů le žit é, protože v období mimo ataku se R S z počátku nem usí při neurologic kém vyš etř ení projevit nebo zji šťujem e pouze nepřítomnost bři šních ref l exů, pyramidových iri tační ch j evů či vyš ší ch ref lexů. Po

objevu

se

m agnet ická

re zona nce

sta la

z ákladní

vyšet řov ac í

metodou. MR je schopna zachytit jed nak hypersi gnál ní lož iska, kt er á s e při RS v mozku a míše vys kytuj í, ale i hyp osignální ložis ka. Hypersi gnál ní loži ska, která

Kaňo vs ký

(2007)

označ uje

ja ko

unident if ied

bright

obje c ts –

neidentif ikované s větel né objek ty - nej sou kompatibilní s tíž í nemoci na rozdíl od hyposignální ch ložis ek. Hypersigná lní ložis ka zobrazují mís ta z á nět u v CNS, kter á se často f yzicky neobje vuj í. Na MR je můžeme vidě t jako s větlé skvrny nejčast ěji poblíž 3. a 4. mozkové komory. Hyposigná l ní ložis ka vznikají zt rátou t káně, jednak mye linu, jedna k samotné ho axonu, a tedy

28

korel ují s tí ží onemocnění. Na MR je sleduj eme ja ko tmavé s kvrny. Proto se někdy nazývají black holes – čer né dí ry (Ka ňovský 2007). Ložis ka s e na MR objevují díky gadoliniu, což j e lát ka, kter á je schopna přejí t HEB a míst a zvýra zni t (Ne vším alová 2005). Pomocí MR j sme schopni sledovat akti vit u nemoci v č ase, protože můžeme vidě t změ ny, která v CNS nas tal y. Díky MR můž eme s le dovat, že počet nově vyt voře ných lož ise k je 5x – 10x častějš í než tvorba at ak ( Kaňovs ký 2007). Díky zj išt ěním na MR jsou pak jas ně daná kri tér ia, kt erá j sou v lit eratuř e označena j ako McDona ldova kri tér ia, díky kt erým hodnotíme počet a lokali zaci lézí, char akt er a j eji c h tva r a mozkovou či mí šní lokali zac i (Kaňovs ký 2007, Taláb 2012).

O b r á ze k 1 0 Mc Do na ld o v a kr it é r ia ( V a liš 2 0 11 )

29

Další

metodou,

která

napomáhá

diagnosti ce,

je

vyše tře ní

mozkomíšního moku. Lumbální punkce j e pomocnou metodou při z jiš ťování zdravotního st avu paci enta. Vyš etř ení l ikvoru uká že j eho s ložení , a tedy přítomnost zánětu apod. Důležitým zj iště ním j e proká zá ní i ntr ate ká lní s ynt éz y imunoglobuli nu G, poku d má víc e ne ž dva oligoklonál ní pá sy. Výs kyt oligoklonální ch pásů imunoglobuli nu G má až 95% specif icit u pro RS (Zapl etalová 2009). Pokud se paci ent na chází v a kt ivním s tádiu nemoci, nachází se v mozkomíšním moku zvýše ný počet m ononukle ár níc h buněk, lymf ocytů a plazmati ckých buněk. K nejdůl eži těj ším zj išt ěním z t éto met ody patří průkaz mi nimál ně dvou oligokl onální ch proužků v likvoru, kt eré ne jsou přítomny v sér u, ale v al kal ic ké o blasti spektra (Ne všíma lová 2005). Na základě mikrobiál ní ho vyš etř ení se také vyl uč ují ji ná onemoc nění, jako např. neuroboreliózy (Kaňovs ký 2007) . Metoda vyš etř ení evokovaných pa ci ent ů se použí vá j iž od 60. let 20. století. Před vynálezem MR patři la t ato metoda mezi nejdůl ež it ější prostředky k zji šťování neurologic kých problémů, al e v dne šní době toto vyš etř ení ust upuj e, protože MR poskyt uje víc e inf ormací. Nejč ast ěji mě řené evokované potenci ály jsou zra kové či somatos enzoric ké. Výsledky mě ření ukazují prodloužení lat encí vln a s níž ení am plitud vl n. Prodloužení vl n je důsledkem pomalejšího vede ní vzr uchu z poškoze ní myel inu, ke s ní žení amplitud

dochází

v důsledku

z trát y

axonů

v dané

mě řené

d ráz e

(Kaňovs ký 2007). Of talmologické vyšetře ní je provádě no, má -li paci ent a kutní optickou neurit idu. Čas to se objevuje postiž ení papily, ne jprv e edémem, pozděj i s e objevuje její atrof ie, která se dá pozorovat ja ko zblednutí papily. Ča sto s e u pacient ů s RS v pozdějším stádiu o bjevuj í i s kotomy 21 či poruc hy bar voci tu (Nevš ímalová 2005). Výše

jmenovaná

vyše tře ní

nej sou

jediná,

kt erým

jsou

pac ie nti

podrobeni. Další se provádějí ze jmé na k vylouč ení ji ných onemocně ní, které mají podobné příznaky jako RS. Havrdová (2000) uvádí, že j e ne jdůle žit ě jší, aby se na začát ku choroby vylouč il a onemocnění, j ako j sou nádory, výhře z vysoké 21

kr ční

ploténky,

art eriove n ózní

Skotom - výpadek zorného pole

30

malf ormac e

mozkové

a

m íšní,

mitochondriální onemocnění, her editá rní spinál ní at axie, leukodystrof ie, cé vní a

autoimunitní

onemocnění,

zá nětli vá

onemocně ní,

přič emž

v na šic h

podmínkách se j edná zejména o ne uroboreliózu. Existují i specializovaná c entra pro R S, kam mohou lé kař i paci enta, u kterého si nejsou diagnózou ji sti, odeslat.

6

Léčba RS Roztroušená

skleróz a

mozkomíšní

se

řadí

v součas né

době

k chronickým onemocněním, kter á s e nedají zc el a vyl éči t, avša k díky souča sné léčbě s e dá výrazně zkvali tni t ži vot, zpoma lit průběh nemoci a sn íži t tr val é nás ledky nemoci. Komplexní léčbu bychom mohli kat egori zovat takto: a) l é čba f armakologická

a

rehabil ita c e,

b)psyc hosociá lní

přís tup,

c) nem edicí nská

podpora (Zapletalová 2009).

6.1 Historie léčby Léčba RS v hi storii probíha la r ůzně. Havrdová (2000) uvádí příklady léčby z různých období. R . 1860 pacie nty lé čil i el ektrolé čbou, ve t řic át ých letech psychiat ricky a v padesátýc h letec h dostávali l éky zlepš ují cí kr evní oběh. Zaplet alová (2009) hovoří o snaze léč it RS a ovl ivňovat jej í průběh už od roku 1960, kdy začaly být použí vány protiz ánětli vé prepará ty. J edna l o se zejména o korti kost eroidy a adr eno kortikotropní hormon. Se z vyšuj ící mi se znalostmi o nemoci byly do lé čby zahrnuty i imunosupre si vní pre par át y z e skupi ny cytost ati k, např. od roku 1968 se jednalo o lék az at hioprin. Zlomová v léčbě byla 90. léta 20. století, kdy s e za čal y používat lé ky modif ikují cí onemocnění tzv. DMD. J ejich cíl em bylo neje n s nižování počt u relaps ů a zmír ně ní jeji ch průbě hu,

ale i oddálení

nás tup u se kundárně

progresi vní f áze RS. Léčba R S se vš ak stá le zdokona luj e. S tudi e na lé zaj í nové a úči nně jší látky a t erapeuti cké postupy (Zapleta l ová 2009).

6.2 Farmakologická léčba Základem správné f armakologi cké lé č by je jej í vč a s né z aháje ní. Léčba by

měla

zahr novat

nej en

proti zá nětl i vé

31

a

imunomodulační

lé ky,

ale

i neuroprotekti vní prepar áty, což j sou různé kombinac e l éků, kt eré jsou vhodné k apli kaci v r ůzných f ází ch R S. Při samotné léčbě se musí brát v úvahu několi k f aktorů a to typ RS , f áze

nemoci,

absolut ní

a

re lat ivní

kontr ai ndika ce,

přidruže né

chor oby,

optimalizace dávky léku, potřebu a způsob sledová ní ne žádoucí ch úči nků, jeji ch prevenci, účinnost léčby a pře devším indi vidua lit u, spolupráci a přání nemocného (Zapletalová 2009). 6.2.1 Léčba akutní ataky Akut ní ataka se l éčí podáním korti koidu met ylpredni zolonu ve vysoké dávce, při čemž se mus í zahájit i oc hra na pa cie nt a před kort ikoidní lé č bou. Modif ikace dávky metylpredni zolonu musí být u pacie ntů, u kte rých se vykyt uje např. cukrovka, pr okoagul a ční s tavy, deprese, kardiá lní onemoc nění nebo těhotenst ví. Pokud pacie nt nere aguje na lé čbu met ylpredni zolonem, dalš í možnou vari antou léčby je plazmaf e ré za 22 (Zaplet alová 2009).

O b r á ze k 1 1 s c hé ma lé č b y a k ut ní a t a ky ( K r a s ulo v á 20 08 )

22

Plazmaferéza – léčebný postup, kdy se krevní plazma odebere, přefiltruje a vrací zpět do krevního oběhu

32

Krasulová

(2008)

dále

uvádí,

že

po

léčbě

vysokými

dávkami

metylprednisolonu s e má pokračova t tzv. taper em, což je pozvolné sni žování dávek. J e to z důvodu prevence návr a tu pří zna ků, kt eré by s e mohl y po ná hlém vys azení znovu objevit. J edná se o známý rebound ef ekt. 6.2.2 Léčba se snahou ovlivnit průběh onemocnění Aby se mohl ovli vnit průběh nemoci , musí být nasaz ena dlouhodobá léčba, j ejím ž cílem je pomocí medika ce na rušit imunopatogenezi c hor oby, sní žit j ejí akti vit u a progresi a přede vším ovli vn it tr val é ná sl edky. Mil ní kem byl

nás tup

léčby

i nt erf eronem

glat iram erem acet át em, 20. století.

kter é

byly

beta

1b,

poprvé

interf eronem

nasa ze ny

na

beta

zač át ku

1a 90.

a let

Tato léčba se nasa zuj e v r elaps -remi te ntní f ázi nemoci a je

prokázán její poziti vn í vliv na f rekvenc i at ak a j eji ch ve li kosti, nál ezy MR, kvalit u ži vota i progresi invalidity (Zapleta lová 2008). Int erf eron beta se ř adí mezi c ytoki ny a napomáhá snižovat a kti vac i a průni k T-l ymf ocytů do CNS, zvyšuj e mno žství protizá nět livýc h cytokinů a zlepš uje f unkci r egul ačních T -l ymf ocytů. M ezi m ož né ne žádoucí úč inky p atři tzv. f lu- like s yndrom, kdy s e po aplika ci i nte rf eronu be ta objevují pří znaky podobné chřipce, které se dají u vět šiny paci entů medi kame ntózně zmí rnit č i tyto příznak zcel a vymizí (K r as ulová 2008). Glatir amer acet át j e kopolymer čtyř aminokyse lin a to Glut amát u, Lysinu, Alaninu a Tyrozi nu. Poměr t ěc ht o ami nokys eli n j e stej ný jako u myel inového bazi ckého protei nu, takže gl ati rame r a cet át je př edkl ádán T-l ymf ocytům

dříve

než

s amotný

mye li n.

T-l ymf ocyty

se

pak

s t áva jí

specif ické na galt i ramer acet át a pr odukují poslé ze protiz ánětli vé cytokiny namís to autoagresivní ch l átek (Kra sul ová 2008). 6.2.2.1 Léky první volby neboli swich -in Léky první volby se nas az ují t ehd y, je -l i jas ně s ta noven kli nic ký průkaz disemi nace v čase, t edy t ehdy, má -li pac ie nt dvě at aky z a rok , nebo tři ataky v průběhu dvou l et. V květ nu 2009 byla schvá le na lé čba C IS, ke kte r é s e používá IFN -bet a-1b-Betaf eron (Zapleta lová 2009). Léčba C IS můž e z ačí t tehdy, byl y-li pr vní neurologic ké pří zna ky t ak závaž né, ž e muse ly být lé čeny

33

intr avenózními korti koidy, a je ví ce než prav děpodobné, že dojde k roz vi nut í nemoci.

Obrázek 12 indikace léčby dle mechanizmů zdravotnch pojišťoven (Taláb 2013)

6.2.2.2 Léky druhé volby neboli swich -out Pokud nezabírají léky první volby, nasa zuj í se lé ky druhé volby, kam se řadí předevš ím natalizumab, u kt er ého byl a z jiš tě na ne jvyšš í úči nnost. Léky druhé volby s e t aké podávají těm paci ent ům, kt eří m ají ve lký počet at ak a výraz nou progresi nemoci ( Zaplet alo vá 2009). U těchto pa cie nt ů s e l éky druhé volby

nas azují

nat ali zumab

je

jako určen

prvotní pro

te ra pie.

Z výzkum ů

monoterapii.

Podle

bylo

Krasulové

prokázáno, (2008 )

že

nelz e

nat ali zumab podat v případě aktivní i nf ekc e. Tal áb (2013) uvádí, že nat ali zumab j e sc hopen snížit aktivitu nemoci na MR až o 68 %. Problémem léčby nat ali zumabem j e možnost vývoje progresi vní mult if okální leukoe nc ef alopatie, oportunního z ánětu bílé hmoty mozkové vyvolaný J C virem, kt erý je tím vyš ší, č ím je vyš ší počet i nf uzí nat ali zumabu. Proto probíhají test y protiláte k J C viru každých 6 měsíc ů. Dalším lékem podle Talába (2013) je f ingolimod, který je prvním perorálním lékem RS

r egist rova ný m v České republi ce. Fingolimod je lé k

první i druhé volby, je s chopen s ní žit počet atak a ž o 54 %.

34

Další možností l éků druhé volby js ou intra ve nózní imunoglobul iny, které jsou vhodné předevš í m pro ženy po porodu, neboť při užívá ní s mějí kojit. Přednost í imunog lobuli nů je i možnost br zkého z ahá je ní l éčb y po porodu, a to již za 24 -48 hodin po porodu (Krasulová 2008). Těmito imunoglobuli ny je možné za jis tit období kojení po dobu 4 měsíců. Poté se žena vr ací ke s vé l éčbě před otěhot něním. Intr avenóz ní imunoglobuli n y také brání nadměrné aktivaci im unitního s yst ému. 6.2.3 Léčba maligního průběhu Léčba mali gního průběhu j e veli c e složi t á, neboť rychle vz růs tá neurologické postižení. Proto se č asto přist upuj e k radikální lé čbě a to k tzv. vysokodávkové

im unoabla ci

s nás lednou

podporou

autologníc h

krvet vorných kmenových buněk. To znam ená, že s e nas adí vysoké dá vky cytost ati k, kt er é mají za úkol vyř adit autoa gre si vní imunitní s yst ém. Násl edně se vrátí vlastní km enové buňky p aci ent a, přič emž dojde k obnově méně autoagresi vní ho im uni tní ho systému ( Zaplet alová 2009). 6.2.4 Symptomatická léčba Symptomatická léčba j e nedíl nou součás tí komplexní péč e o paci enta, není vš ak cílem t éto práce, proto zde nebude rozeps ána. 6.2.5

Léčba cytostatiky Havrdová (2003) uvádí přehled ne jča stěj i používaných cytos tati k.

Společně s cytostatiky se podávají také korti koidy, kter é napomáhají l epší snášenli vosti. Azathioprin patří mez i imunomodula nty, neboť se s ním neda jí lé čit nádory. P ůsobí na imunit ní systém ta k, že re gul uj e množ ení buně k, kter é j sou při RS

nadměr ně akti vová ny. Použí vá s e neje n pro RS, ale t aké při

transplantacích nebo k l éčbě m yas teni a gr avi s. Z nej ča stě ji použ íva ných cytost ati k se jedná o nejš etr něj ší lék, avša k st ej ně s e mohou objevi t nepříj emné vedlej ší účinky, j ako j e pocit nevolnos ti a z vra ce ní. Někte ří pacienti tento lék dokonce nes ná še j í, objevují se u ni ch průjm y, z vra ce ní nebo horeč ky. Cyklof osf amid patří mez i nejúč inněj š í imunosupre si va. Pri nc ip účinku spočívá v přenos u alkylové skupiny na buňku, což způsobí její zni če ní. Na

35

cyklof osf amid nejlépe r eaguj í množí cí s e buňky. M ezi vedl ej š í úči nky patř í zvr acení, důvodem je působení na CNS, nikol i t rávicí sousta vu, dále může poškodit močové cesty, při dlouhodobém užívá ní vede k s el hání f unkc e vaj ečníků a var lat, může mít také negativní vli v na f unkci im uni tní ho syst ému a tím vzniká ri ziko nádorového onemocnění. Kvůli zmíněný m vedlej ším účinkům musí lékař i u pacienta užíva jící ho c yklof osf amid pravidel ně provádět kontrolní vyšetření. Methotr exat brá ní úč inkům kys eli ny listové, díky č emuž brání t vorbě součástí

DNA,

RNA

a

bílkovi n.

Používá

se

k z ast avení

množí cíc h s e

akti vovaných imunit ní ch buněk. M ethort exat bývá velmi dobře paci ent y snášen. Mitoxantron j e cytost ati kum použí vané k z ast avení aktivity n emoci. Používá se u RS, kt erá s e r yc hl e z horšuje, a ť už se jedná o remit entní nebo chronicky progresivní RS. Princip účinku mitoxantronu je vazba na DNA přičemž způsobí změnu v jej ím řet ěz ci. DNA s e pak nemůže repli kovat a j e tedy množení zast avené. Vedle j ší úč inky předs ta vuj e přede vš ím toxicita léku na srdce, překročí - li se doporučená denní dávka. Dále může dojít k pokles u hladiny bí lých a čer vených krvi ne k . Vypadávání vla sů j e č a s těj ší ne ž u j i ného cytost ati ka, má také ne gat ivní vli v na pohla vní orgá ny a způsobuje poc it na zvr acení a zvr acení po podání inf us e a pár dní po aplikaci. Cyklosporin A měl být původně používán ja ko antibioti kum, ale bylo zjiš tě no, že nedokáže zabránit množ ení buně k, al e sniž uje jej ic h akti vit u a vzájemnou spolupráci. Používá s e nej čas těji u pa cie nt ů, kteř í špat ně re aguj í na předchozí cytos tat ika. Do vedle jší ch účinků pat ří toxický vl iv na l edviny, při vysokých dávkách se můžou objevit i nf ekc e, hir sut ismus nebo zvě tš ení dás ní. Cytosin arabi nosid je jedi né cytost a tikum, kte ré s e pac i ent ům s RS podává do páteřního kanálu společ ně s korti koidy. Vedlejší úči nky se t éměř nevys kytuj í, ale může s e objevit z vr a cení. 6.2.6 Režimová opatření Režimová opatření hraj í důlež itou roli v ži votě paci ent a. J edná se především o prevenci inf ekcí, r eha bilitac e, zl epšová ní f yz ické i ps yc hické kondice a posilování motorických f unkc í, kter é jsou za chovalé. Příz nivě

36

působí i lázeňs ké či pod obné typy pobytů. Velmi přínosná jsou i různá sdružení, kter á pomáhají pacientům s RS, jako je např. Unie Roska a dal ší.

6.3 Léčba RS v těhotenství Těhotenství při RS by mělo být plánované. Z lé čebné ho hledis ka by se měla 3 -6 měsí ců před početím vysa dit cytos tat ická l éčba a v době zjiš tění gravidit y vys adit léky první volby a imunoglobuli ny. Pokud by s e ne moc nes tabili zoval a, je možné podávat ní zké dávky k orti koidů, kter é jsou vho dné i v době ataky. Pro léčbu pacientek, kte ré jsou t ěhotné, je důle žitá t er atoge nit a jednotli vý ch l éči v. Pro posuzová ní rizi kovosti lé ků se použ ívá tz v. FDA klasif ikace, která dělí l éčiva do pěti skupin, podle riz ika, ja ké na plod mají. Označuj í se písmeny A, B, C, D, X. Hubičková Huri ngová (2010) uvádí, že FDA klas if ikace není j ediná, kter á s e použ ívá. J edná se o obecnou zá kl adní orient aci v mí ře rizikovost i. Lát ky s kupiny A nej sou pro plod vůbec rizi kové, neprokázalo se poškození plodu, naopak lá tky s kupi ny X jsou naprosto kontr aindi kované

v těhotenství.

M ezi

dal ší

da tabáz e

patř í

Reprotox

a

Micromedex, které používají výsl edky z r ůz ných te ratologi ckýc h i nf ormač níc h sys témů, j ako je napří kl ad Evropská síť t er atologic kých inf ormačníc h sl užeb, její ž součást í je Čes ká t eratologic ká i nf ormační sl užba. Při léčbě RS u těhot ných paci ent ek je nutné dbát něko li ka zá sad, kter é by se m ěly dodržovat. Důležit é pro plod je za jis tit, aby s e v době těhot enství nevys kytoval y ataky, tedy podávat medika ci s ní zkým rizi kem embryotoxicity. Podstatné j e t aké neměnit v průběhu těhot ens tví lé čbu, pokud to ne ní nutné. Měla by probíhat i l éčba než ádoucí ch účinků, kte ré by pro plod mohly být toxické, jako je např. horečka. 6.3.1 Léky první volby Podle Hubičkové Huri ngové (2010) předsta vují t yto lát ky vyšší r izi ko intr auter inní růstové r etarda ce, spontánní aborty a předča snýc h porodů než v běžné populaci. Interf eron beta je rela tivně málo toxický protein. Př i j eho podávání se čas to objevují c hřipkové projevy, z ejmé na hypert ermie, kte r á je v době těhotenst ví pro plod nebezpeč ná. Podle testů, kt er é v rámc i interf er onu proběhly, existuje při jej ich už ívá ní zvýš ené riz iko potratů, předčas ného

37

porodu a intrauterinní r ůstové ret ar dace. Podávání int erf eronu beta během první ho trim es tru i cel é gesta ce vša k nevede k t vorbě malf ormací. Glatir amer acetát v tes te ch na z víř ate ch nebyl pro vývoj plod u toxický ani t ehdy, bylo -li množství podávaného gla ti r amer uo dva řády vyšš í oproti běžným dávkám. Dosud není ja sné, zda li je vůbe c glat i ram er sc hopen p řejí t přes placentární bari ér u. Nej sou zná ma a ni jiná riz ika j ako je př edčas ný porod atd. Glatiram er acet át j e ve lmi vhodné podávat i v t ěhote ns tví, neboť má vel kou schopnost sni žovat m nožst ví a tak a j eho ri zikovos t vůči plodu je ní zká. Prednisolon

a

metylprednisolon

v laboratorníc h

te ste ch

uká zal y

zvýšený výskyt obličejových rozš těpů. J edná se vša k o rizi ko nepře sa hujíc í 1 % , pokud se podávají vysokých dá vká ch. 6.3.1.1 Intravenózní imunoglobuliny Intr avenózní globuliny si ce pře cháze jí přes pl ace nt u, toxicita nebyl a zj išt ěna.

al e jej ic h

Možná j e aler gi cká re akce, kterou by pa cie ntka

mohla mít, což je vš ak j ediný ne žádoucí úči ne k tohoto typu léčby. 6.3.1.2 Cytostatika Cytostat ika nebezpečné.

Patř í

patří s em

mez i

lá tky,

Me totre xát,

kt e ré

j sou

Azat ioprin,

pro

plod

rizikové

či

Mykof enolátmof etil,

Cyklof osf amid, Mitoxantron, Cyklosporin A, Cytosi n ar abinosid. 6.3.1.3 Monoklonální protil átky Obecně plat í, že jsou t yto lát ky v době těhote nst ví ne vhodné.

Pokud

by však paci entka užívala tuto l átku v 1. trimest ru, není to důvod k uměl ému ukončení těhotenst ví. Do této skupiny lá te k patř í nata liz umab, kt erý v tes tec h sni žoval f etální ži votnost , při tes te c h na opicích vša k embryotoxicita ne byla zaznamenána. Dal ší monokloná lní protilátkou je a lemt uz umab, u kt e ré ho dochází po aplikaci inf uzemi ke zhorš ení s ta vu a výs kyt hore čky.

7

Těhotenství a RS Roztroušená s kl eróza moz komíšní je autoimunit ní on emocně ní, kter é

postihuj e paci enty v reprodukč ním vě ku. V souča sné době je tr end oddalování

38

gravidit y do pozdějšího věku , a proto přibývá paciente k s RS, kte ré ne moc postihla ješ tě před graviditou. J e te dy jas né, ž e otáz ka R S a těhot enství j e namís tě. Názory na t ěhotenst ví u paci ente k s RS byly dlouhodobě negati vní. J eště v pades átých let ech 20. století bylo těhote ns tví přímo za ka zová no. Negat ivní názor na těhotenst ví pokra čoval c elým 20. stoletím, přičemž ně kte ří doktoři sdílí t ento názor do dnes. Zlom na s tal roku 1997, kdy byla uveře jněna studie Dameka a

Schus ter a,

kte ří

shrnuli

výsledky předchozí ch st udií.

Výsledkem bylo zjišt ění, ž e u pacie nte k s re laps- remit ent ní f ormou RS dochází ke s ní žení počtu atak během těhote ns tví , naopak zvýše né riz iko ata k nas tává v období 6 měsíců po porodu (Horáková 2007). První

vel kou

st udií

ohledně

těhot ens tví

u

pacie nt ek

s RS

byl a

The Pregnancy in Mul tiple Sc leros is. Ta to studi e pozorovala pa cie nt ky bě hem cel ého průběhu t ěhot ens tví, přičem ž cí lem bylo z jiš tě ní vli vu gr avidi ty a porodu na průběh nemoci. St udie se zúčast nilo 254 pacient ek z 12 evropských zemí. Výsledkem byla zjišt ění, že skute čně dochází ke sníže ní a tak přede vší m ve 3. trimest ru a naopak zvýše né mu výskytu at ak v poporodním obdo bí, zejména ve 3. měsíci. Ve sledování pacient ek p o následujíc í dva roky bylo zjiš tě no, že zvýšené r izi ko poporodního rel apsu lze očekávat u paci e nte k s vyšší akti vitou nemoci rok před ot ěhotněním. Ne smíme vš ak opomenout, že sice je zvýšené r izi ko relaps u, a vša k 72 % žen bylo v tomto období bez at aky (Horáková 2007). Havrdová et al. (2013) ve své prác i zmiňuje i další ret rospekt ivní studie, přičemž jedna potvrdila příz ni vý vliv gra vidity na RS, druhá prokázal a vyš ší r izi ko vzni ku R S u bezdě tnýc h pacie nte k než u paci entek, kte ré těhotné byly. I riziko progres e narůstá s vě ke m. Zhornits ky (2013) ve své prác i shrnuje názor z několi ka s tudií, že ve třet ím trimestr u těhotenství docház í ke sní že ní vzni ku r el apsu a to až o 70 %. Proč těhotenst ví působí přízni vě n a RS? J as né me chani smy , proč tomu tak j e, dosud nejsou znám y . V litera tuře jsou popsány příz nivé úč inky těhotens tví díky imunutolera nci mat ky, kt erá po otěhotnění vz niká. Im unit ní sys tém mat ky se totiž m usí vyrovnat s přítomností plodu, kt erý obsahuj e jednak matčinu genet ickou inf ormaci, jednak otcovu. Pokud by imunotolera nc e

39

nef ungoval a, nebylo by možné plod donosit. Imunotoler ance probíhá díky hormonům, kt eré působí na buně čnou imunitu, kt erou potlač uj í. Horáková (2007) popisuje změnu poměru prozáně tli výc h a protizá nět li vých lymf ocytů. U pacient ů s RS je vyš ší počet prozáně tli vých CD4 Th1, které s e působením hormonů přesměr ují na protizá ně tli vé CD4 Th2. Ty produkují vět ší množst ví protizánětli vých cytokinů. Tyto pochody končí porodem a ochrana je ta k zruše na. Havrdová neimplantačního

et

al.

f aktoru,

(2013) což

je

uvádí

ješt ě

peptid,

vli v

který

je

embryo nejdří ve

spec if ického produkován

embryem, později pl acentou. Embryo ho produkuje během impla nt ace a po dobu prvního tr imes tru. Tento peptid pak akt ivuje Th 2 lymf ocyt y a násl e dně dojde k poklesu Th1 lymf ocytů. Na vznik onemocnění má vli v i vita mín D. Studie, kt er é probíhaly ve Skandinávi i, ukázaly, že čast ěji one mocněly dět i, kt eré se narodily ma t kám v jar ních měs ící ch, ted y za nedosta tku vit amínu D během tě hot ens tví. J e proto vhodné vitamí n D podávat během cel ého tě hotenst ví, důle žit é je vša k kontrolovat hladi nu vi tamí nu D v krvi. J e znám teratogenní ef ekt při nadbytk u tohoto vitamínu. Současně se s ledováním vi ta mí nu D je doporučeno sledovat i koncentr aci kal ci a.

8

Plánování těhotenství Plánování těhotenst ví je pro pa cie ntky s RS nezbyt né. N eje n že je

důleži té naplánovat t ěhot ens tví do doby, kdy je nemoc st abilizovaná, al e je důleži té i včas né vys azení konkré tní ch l éků a zaji št ění dobré soci ální si t uac e atd. O stabilizaci nemoci hovořím e te hdy, kdy ž dochází poslední rok k remis i (M el uzí nová 2010). Horáková (2007) zmiňuje, že def inic e s tabil iz ace nemoci j e

čás tečně

relat ivní,

obecně

však

platí,

že

tě hotenst ví l é kař i

doporučují tehdy, neproběhl a -li a taka posledníc h 6 -12 měsí ců. Význam tohoto časového úseku je zřejmý. Někter é pacie ntky musí být po prodělané ata ce ješt ě

3 -6

měsíců

léčeny

t akový m

způsobem,

který

počátek

gr avidity

nedovoluje. Dalš ím důvodem j e, ž e p aci ent ka nemus í být lé če na medikament y a tedy nevzni ká r izi ko poškození plodu te ratogeny, kt er é jsou s lé čbou spojeny

40

(Hubičková Heri ngová 2010). Pokud by nedošlo k úplné stabili zac i, je možné podat nízké dávky kortikoidů, kt er é ke s tabili za ci nemoci napomůžou , a př i tom nejsou pro plod nebezpečné. Včasné v ys azení léčiv je pro bezpe čnost plodu ve lic e důl eži té. Pro přehlednos t je níže vyt vořená t abulka . Tabulka 1 vysazení léků při plánování gravidity

Typ léku

Vysazení

Jiné Prostupuje do mateřského mléka

Cytostatika

6 měsíců

teratogenní

Azathioprin

3-6 měsíců

Natalizumab

po ověření gravidity

Interferon beta

po ověření gravidity

Glatiramer acetát

po ověření gravidity

Fingolimod

2 měsíce

Teriflunomid

individuální, záleží na koncentraci v těle

Kortikosteroidy

prostupuje placentou

teratogenní

Dimethylfuramát Alemtuzumab

prostupuje placentou 4 měsíce

u mužů není žádný vliv

Pro pacientky je důl eži tým nástro jem pro plánování rodičovst ví hormonální ant ikoncepce. Podle Havrdové et al . (2013) nemá hormonální anti koncepce na průběh nemoci vli v a můž e se uží va t. Koliba (2011) píše o kombinované hormonální ter apii i est rogenní ter apii, kter á nemá na RS negati vní vl iv. Uvažuje se dokonce o pozitivním vlivu. Z dotaz níků, kter é pacientky vyp lnily, vyplynulo, že 54 % pacie nte k pocíti lo subj ekt ivní zhor šení stavu, 75 % pacientek, kt eré podstoupily hormoná lní ter apii, naopak uvedlo zlepšení zdr avotního st avu. Větší st udie vš ak zat ím neproběhla. Důlež it é je dát pozor na zvýšené r izi ko hluboké žil ní trombózy zejmé na u imobilníc h pacientek. Užívání hormonální ter a pie by se tedy vždy mělo posuzovat individuál ně.

41

Do plánování těhot enství patří v dne šní době i as istovaná reprodukce, ať se jedná o paci ent y s RS či bez ní. Podle studií, kt eré proběhly, s e m ůž e asi stovaná reprodukc e neboli i n vit ro f ertili sat ion doporučit t ehdy, je -li ne moc stabili zovaná. Rizikovou f ází asi sto vané reprodukce pro pacie nt ky s R S je doba navazující na ovar iál ní s timul aci pomocí hormonů. Z výsledků s t udie vyplývá zvýš ené ri ziko r el apsů t ehd y, použijí -li se GnRH 23 agoni sté. GnRH agoni sté maj í přímý vliv na prolif er aci B a T buně k. J e proto vhodné použít k ovari ální stim ulaci právě GnRH ant agoni sty (H avrdová e t al. 2013). Zaplet alová (2012) ve své prác i hovoří o RS v souvi slosti s přeruše ním těhotens tví

ze

zdr avotních

důvodů.

Pok ud

ne ní

tě hote nst ví

pl áno vané

u pacient ky s t ěžkým neurologic kým nále zem u progr esi vního typu R S a byl by tím ohrožen život mat ky nebo ná sledná péče mat ky o dítě, je indikována interr upce. Přerušení t ěhot e ns tví vša k není z důvodu nebe zpečného vli vu na RS doporučováno. Po přeruše ní t ě hotenství totiž dochá zí k destabil i zac i hladiny hormonů a imunit ní ho systém u, a t edy k r izi ku vz ni ku tě žké ho re la psu nebo ke změně průběhu nemoci z rel a ps-remit ent ní f áz e na pro gr ed ujíc í.

9

Porod u pacientek s RS Porod patří mezi s tre sové období u vše ch ž en, proto pacientky s RS

nej sou výjimkou. Protože porod předsta vuj e vel kou f yzi ckou i ps yc hi ckou zát ěž, měl by být veden co ne jše trně ji a nemě lo by docháze t k nadbyte čnému prodlužování. O porodu u pacient ek s RS bylo uskute čněno mnoho studií, jeji chž závěrem je, že porod u pacientek s RS se m ůže vé st j ednak př iroze nou ces tou, jednak císařs kým řezem. Zapl etalová (2012) uvádí, že R S nem á ve své podstatě vli v na průběh porodu, pokud p acie ntka nemá výr az né neurologické problémy, především motorické. Porod přirozenou cestou, který j e z apříči ně n st ahy dělohy, je ř íze n neurohormonál ně, proto kont ra kce u pacie nte k s RS, kter é ma jí mí šní af e kci, nej sou tímto znevýhodněním ovlivně ny. Epidurální anestezii i analgezi i prokázán negat ivní vl iv na RS.

23

GnRH – gonadotropní hormon

42

j e možné použít,

je likož nebyl

Pokud je nutný porod císařs kým řezem, nebylo st udiemi z jišt ěno zvýšené r izi ko vzniku rel apsu. Horá ková (2007) uvádí, že cí sař ský ře z není z hledi ska

neurologického

pref erován,

provádí se te hdy,

je -li to

nutné

z hledi ska gynekologického.

10

Poporodní období, šestinedělí Období těsně po porodu je ovlivně no rozhodnutím, zda bude možné

kojení či ne. Pokud se kojení nepředpokládá, lze nas adit korti koste roidy, kter é prostupují do mateřs kého mléka, a p roto jsou v d o b ě kojení z akázá na. Pokud je

kojení

umožněno,

lze

do

48

hodin

po

porodu

podat

intra ve nózní

imunoglobuli ny, kter é kojení nevyluč ují. Havrdová et al. (2013) udává, že v období šestinedělí j e pac ie ntkám doporučeno vyšetření MR. J estli že s e na MR sním ku uká že a kti vi ta nemoci, j e kojení ukončeno a nastaví se lé čba podáním methylpredni solonu a nás ledně s e pokračuj e léčbou, kter á byla podávána před graviditou.

11

Kojení Kojení je u paciente k s RS velmi diskutova nou čá stí ma teř st ví. Od

zjiš tě ní poziti vního vl ivu t ěhote nst ví na onemocně ní se provádí m noho st udií vli vu koj ení na průběh nemoci. Horáková (2007) ve své prá ci ml uví o kojení ja ko o nedořeš eném projektu. Zmi ňuje st udii PR IM S, kte rá vš ak nenašl a jednoznač nou odpověď, zda má kojení vli v na vzni k re laps ů. Uvádí vš ak, ž e protahované koje ní r i ziko ataky zvyšuje, přičem ž důvodem je prolakti n, kte rý má prozánět livé úči nky. Kojení je podle Horákové (2007) doporučováno pouze po dobu 3 -4 měsíc e, nás ledně j e kojení vhodné ukonči t a vrát i t se k původní lé čbě. Zmiňuj e i podávání IV IG v období kojení, aby byla zaj išt ěna ale spoň něj aká léčba. Meluzínová (2010) v otázce koje ní z miňuj e s tudie, kt eré neprokáza ly nepřízni vý vli v s tej ně jako např. Horáková (2007), avša k uvádí, ž e doba kojení je m ožná po dobu 5 měsíců u stabil izova ných pac ie nte k, kt eré jsou v průběhu

kojení

l éčeny

IV IG.

Kojení

43

t aké

doporučuje

ukončit

te hdy,

vys kytne-li s e u kojí cí m atky r el aps, kte rý se m usí lé čit met hylprednisolonem . Následně se pacientka vr ací k původní terapi i. Havrdová et al. (2013) o kojení hovoří pozitivně, pokud je nemoc po vyš etř ení MR označena za s tabil izovanou. Pokud se toto prokáž e, je kojení doporučeno po dobu 6 měsíců. Podle s tudií, kte ré Ha vrdová et al. (2 013) uvádí, není prokázán nepří znivý vli v kojen í na průbě h onemocně ní, a vša k vli v plného kojení na vznik r elaps ů po porodu není jednoznač ný.

Ita ls ká st udie

ukazuje, že na rel apsy v poporodním období má vliv akti vit a nemoci před samotným těhotens tvím a v období gravidity, a proto ital ští lé kař i doporuč uj í kojení jen pacientkám s níz kou a kti vitou nemoci. Pa cie nt kám s vys okou akti vi tou není koj ení vůbec doporučováno z důvodu okamž ité ho z aháje ní l éčby po porodu, která kojení vyl uč uje. V souvislos ti s vli vem kojení proběhlo v za hra nič í několi k studií, které

zkoumal y

vliv

koje ní

na

výskyt

RS.

Výzkum,

který

uvádí

Conradi et al. (2012), probíhal f ormou st andardizov anýc h dotazníků. Pacie nti, kteří byli zahrnuti do této st udie, museli spl ňovat několi k krit ér ií. Muse li být schopni dát inf ormovaný souhlas, jej ich v ě k mus el být v rozmez í 18 -80 let a jeji ch diagnóza mus ela být v souvi slosti s McDonaldovým krit éri em nebo musel být diagnos tikován C IS. Ce l kově se studi e zúč ast nilo 245 paci ent ů s RS. Pacienti byli rozděleni do tří kate gorií. V první kat egor ii byli paci e nti, kteří nebyl i koj eni, druhá skupina pa cie ntů byla koje na po dobu do 4 měsí ců a třet í skupina byl a kojena po dobu delší ne ž 4 měsíce. Rozdíl v rizi kovosti pro vznik RS mezi první a druhou skupinou nebyl významný avš ak koj ení po dobu alespoň 4 měsíců prokázal výz nam ný ochra nný účinek proti R S. Zá kl adní mechani smus ochr anného účinku koje ní proti RS za tím není z nám, přes to vli v mateř ského mléka na imunit ní sys té m prokázá n byl. Zá věr em té to st udie j e shr nutí, že kojení po dobu delší ne ž 4 měsíce m ůže mí t ochranný vl iv p roti RS. K obdobným Langer-Gould et al.

výsledkům (2013).

dospěla

Dosud

i

studi e,

uskute čněné

kterou

studie

j sou

uvádí vša k

nej ednoznačné a bylo by proto potřeba provést výz kum s vě tším vzor kem lidí a větší různoro dostí pacient ů. Problémem při zkoum ání vli vu dlouhodobého kojení na vzni k RS je současná léčba, kter á právě dlouhodobé kojení vyluč uje, jak upozorňuje Langer-Gould et a l. (2013) 44

11.1 Vliv prolaktinu na RS Vlivem prolakti nu na průběh RS a vzni k ata k s e z abývá mnoho zahraničních st udií. St ále s e diskut uj e o vlivu hormonů, zejm éna prola kti nu na relaps y

nemoci.

V průběhu

t ěhote nst ví

docház í

ke

z vyšování

hl adiny

estrogenů, progesteronu i prola kti nu. Po porodu se hladina est rogenů a progesteronu prudce s nižuj e, avša k hladina prola kti n u zůst ává st ále vysoká a přesto dochází v poporodním období ke z výše nému riz iku re la psu, nicm éně i tak s e ukazuje, že ačkoli v se zdá, že prolakti n nem á pozitivní vli v, opak j e pravdou. Zhornits ky et al. (2013) popisuje s t udii, kt eré se zúčas tni lo 32 žen, které byly sl edovány po dobu 2 měsíců. 87 % ž en, kt eré výhr adně nekoj ily, měly ataku. Na dr uhou str anu u že n, kt eré výhr adně kojil y , došlo k a tac e pouze ve 37 % případů. Tato studie se vš ak nedá považovat za re le va ntní, neboť se jedná o malý vzorek ž en. Existují různé pokus y, při kt erýc h je prolakt in podáván inj ekční f ormou myším. Ze studií, kt er é na myšíc h proběhly, se ukáz alo, že těhotné myši měl y lepší s chopnost r emye liniz ace. Souvi slost mezi prolakt inem a RS není z kli nic kých s tudií j as ná. Ukazuje

se

zvýšená

hl adina

prolakti nu

u

paci ent ů

s RS,

a vša k

hyperprola kti némi e není spe cif ická pro RS a může mí t souvis lost s ji ným autoimunit ním onemocnění m, j ako j e s yst émový lupus. Me cha ni smus, který zapříčiňuje zvýš enou hl adinu prolakt inu , ne ní znám. Avša k studie naz nač ují, že hyperprola kti nemi e může být spojená s rel apsem RS přede vš ím u paci ent ů s lézemi hypotalamu a optickou ne ur itidou. Vysvě tle ním můž e být takové , že léze hypotal amu způsob uj í ztr át u inhi biční f unkce sekre ce prolaktinu.

12

Dědičnost RS Na vzni ku RS s e podílí několik f akt orů. Geneti cký f aktor hr aje t aké

důleži tou roli. Havrdová et al. (2006) zmiňuje pozorov ání výskytu RS v rodiná ch ji ž od r. 1950, kdy bylo pozorováno 85 rodin, u kte rých byl sledová n i je j ich rodokmen a vznikl y t ak předsta vy o vníma vo sti RS. Na zá kladně pozorování

45

rodokmenů bylo zjišt ěno, že dědičnost RS ne ní dána pouze j edním ge nem . Na vzniku RS s e podílí několi k ge nů, kte ré znamenají pouze vyšš í vním a vost k nemoci a ne její přímou dědično st. Na vzni k RS nepůsobí jen f akt ory geneti cké, ale i dalš í jako f aktory z e vní ho prostředí atp. P roto nelze j as ně říct procentuel ní pravděpodobnost vzniku RS. Tabulka 2 riziko vzniku RS u rodinných příslušníků (dle Havrdová et al., 2006)

Rodi nný příslušní k

Rizi ko

sourozenci

4%

rodiče

3%

děti

2,50%

strýcové,

tety,

bratr anci

a

ses třenice

2%

net eře a synovci

1,50%

Kaňovs ký

(2007)

udává

pravděp odobnost

onemocnění

s f amiliár ním výskyt em. Tabulka 3 pravděpodobnost výskytu RS (Kaňovský, 2007)

není-l i v rodině nikdo s RS

1 : 1 000

má-li mat ka RS, dítě j e děvče

1 : 50

má-li otec RS, dítě j e chlape c

1 : 100

má-li j ednovaj ečné dvojče RS

1 : 3

má-li nejednovaječné dvojče RS - jako u ostatní ch sourozenců

1 : 20

má-li pokrevní příbuzný RS

1 : 20 – 1 : 5 0

46

RS

v zá vis losti

12.1 Studium dvojčat J ednou z metod průzkumu vli vu gene tic ký ch di spozic j e s tudium dvojčat, u kterých s e předpokládá víc e příči n c horoby. Ve studií ch byla zkoumána dvojčata j ednovaj eč ná i dvojvaje čná. Výsledkem je ně kolik zá věrů. Existuje podstatný gene ti cký f aktor vnímavost i pro RS, vníma vost vůč i RS ovlivňuj e ví ce genů a e xist uj e velm i důležitý f aktor prostředí zodpovědný za vnímavost vůči RS. Z toho tedy vyp lývá, že z geneti cké ho hledi s ka exis tuje vyš ší vnímavost vůči RS, avša k tato vníma vost s e projevuje j en z a určit ých zevní ch podmínek (Havrdová et a l., 2006).

13

RS v adolescentním věku RS se vyskytuje nej en u dospělých, ale objevuje se i v děts kém a

adolescent ním věku. První nál ez RS u d ítěte popsal v roc e 1896 Eichorst na chl apci ve věku 8 let. V roce 1965 popsal Sc huma cher RS ja ko nemoc, kt er á začíná ve věku od 10 do 59 let a tím zdůra znil, ž e R S se může vyskyt nout již před 16. rokem života. Dí ky tomuto zji ště ní kl asif i kovali Bauer a Ha nef ield RS v dětském věku na tř i kat egori e.  Časná i nf ant i l ní RS, kt erá vzniká mez i 1. až 5. rokem života.  Pozdní inf antil ní RS, kt er á vz ni ká me zi 5 . až 10 . života.  J uvenilní RS, která začí ná me zi 10 . až 16 . rokem. Klasif ikací R S před 16. rokem život a se za býval i Me nkes, přič emž jeho kl asif ikace patří dnes mez i ne j používa něj ší. Menke s používá pouze dvě kat egori e, a to inf antil ní, kam patří děti se zač át kem RS do 10. – 12. roku života a juvenil ní, kam s e řadí adoles centi od 10/12 do 18 . let života.

13.1 Epidemiologie V dnešní době je potvrze n výskyt RS i v děts kém věku. Prevale nc e nemoci v dětském věku s e pohybuje v rozmez í 1,35 – 2,5 / 100 000 obyvatel, v čas ném děts kém věku se pr eva le nce RS poh ybuj e v rozme zí od 0,4 do 1,4 / 100 000 obyvatel.

47

RS se vyskyt uje čas tě ji u že n než u mužů. V děts kém vě ku j e vět ší rizi ko vzniku RS u děvčat než u c hlapc ů, a to 1,5 x – 2x. Častěji s e RS vys kytuj e v juvenil ní f ormě. Vliv na výs kyt RS u dětí m á t aké z eměpisná šíř ka, kde dít ě vyr ůs tá. Co s e týč e r asové ho f aktor u, není dosud u děts ké RS objasněn. Samozř ejm ě vliv na výskyt RS u dětí mají st ej ně ja ko u dospěl ých , také kouření, hl adina vit amínu D, působení urči tých s kupin vir ů a inf e kcí. Diskutovaná byla t aké otázka va kci nac e v souvislos ti s at akou RS. Ne bylo prokázáno zvýš ené r i zi ko r elaps ů v s ouvislos ti s at akou RS po očkování proti hepati tidě B nebo tetanu.

13.2 Etiopatogeneze RS v dětském věku je popisována stejně ja ko u dospělých jako zánětl ivé

demyeli nizací

onemocně ní

CNS.

Ze

st udií

vyplývá

vyšš í

pravděpodobnost vzniku RS kvůli environme ntá lním vl ivům, tedy v oblas tec h s vyšším výskytem RS. To potvrdila izolac e virových prote inů a ge nomového materi ál u z mozku dětí. Mezi nejč ast ější vir y, kte ré s e spojují s RS pat ří EBV, herpe s vi rus – typ 6, p aramyxovirus a retrovirus. B yl y objeve ny extra cel ul ární čás tice ret rovir ů, které s e ozna čuj í HSRV a mají vli v na vz nik RS. Také došlo ke zjiš tění, že výskyt HSRV v mozkomíšním moku odpovídá stupni posti žení CNS, a proto by se tak v budoucnu mohlo diagnosti kova t RS v dětském věku právě pomocí H SRV.

13.3 Imunopatogeneze Do

dnešní

doby

zatím

neexis tují

st udie,

kt er é

by

srovnal y

imunopatogenezi RS v dětsk ém vě ku a v dospělosti. Proběhlo p ouze malé pozorování RS u dětí a dospělých, ze kt eré vyplynulo, že titr y 24 protilátek u nemocných dětí byl y vyšší v porovnání s t itr y nemoc ných dospělých.

13.4 Klinické příznaky Mezi

nejčas těj ší

příz na ky

u

dětí

do

10

let

věku

pat ří

a kut ní

encef alopatie s multif unkčním neurologickým d ef icit em . Nejča stě ji s e je dná o akutní

hemiparézu

s j ednostr anným ,

24

nebo

oboustra nným

pyramidovým

Titr - stupeň zředění vyšetřovaného krevního séra, při němž jsou sérové protilátky ještě schopny viditelně reagovat s příslušným antigenem

48

příznakem. Tento pří znak se vys kytuje a ž u 81 % dětí s RS. M ezi dalš í patří

symptomy

mentál ní

poruc hy,

bolesti

hla vy,

z vra ce ní,

dysf unkc e

mozkového kmene, mozečková a ta xie či meningeá lní pří znaky, kte r é se vys kytuj í asi ve 30 % - 40 % případů. U dětí s RS do 10 let vě ku se t aké čas těji objevuj e optická neurit ida, ste jně j ako epileptif ormní křeč e. U dětí v juvenilní f ormě RS se čas to vys kytuj e i zolovaný mo nof okální demyeli nizací s yndrom a senziti vní hemis yndrom, se který m se mohou vys kytnout i motorické s yndromy bez přízna ků a kutní dif uz ní e ncef alopati e. Příznaky vys kytuj ící s e u vše ch pac ient ů s RS v děts kém vě ku jsou únava, spasti cita, problémy ve škole a emoční labi lit a.

13.5 Diagnostika Diagnóza RS u dět í s e vyhodnocuje z příznaků druhé ata ky, kdy j sou patrná nová ložis ka na snímku MR. V juve ni lní f ormě RS přicház í druhá at aka v brzké době, do 12 měsíců od první ata ky, u i nf anti lní f ormy je rozes tu p mezi atakami del ší. J ako možný důvod je uváděna pubert a a s ní spojené hormonální změny, které ovli vňují i im unitní syst ém. Ze vzorku 1540 dětí mělo 96 % ze zač átku nemoci re laps - remit entní f ormu RS, pouze 3,7 % se nacház elo ve f ormě primárně progr esi vní. Stejně jako u dospělých, tak i u dě tí j e důlež itá vč asná diagnosti ka. Do diagno st ických vyšetření u dě tí řa díme MR, lumbální punkci, vyš et ření zrakových evokovaných potenciá lů. Provádějí se i dal ší pomocná vyšet ř ení, která slouží k vyloučení ji ných one mocnění, k č emuž se používá labora torní scr eening. 13.5.1 Lumbální punkce Lumbál ní punkce j e pro dítě velmi stre sujíc í vyšet ření, proto je k němu nut né při st upovat šet rně. S l umbální punkcí mus í dát rodiče pí se mný souhl as.

Rozbor

mozkomíšního

moku obsahuje ma kroskopic ké vyš e tře ní

vzhledu, cytologické vyš etř ení, vyšet ření laktát u, gl ukóz y, album inu, hl adiny imunoglobuli nů

v li kvoru

i

v sé r u.

Zkouma jí

se

i

protilát ky

p roti

Herpes simplex viru, C ytomegalo viru. Dál e nás leduj e z jiš ťová ní v rá mci dif erenci ál ní diagnosti ky, kdy s e z koumá Borreli a burgdorf eri, EBV atp.

49

Součástí vyšet ření je i hodnoce ní f unkce hematol ikvorové barié ry.

13.6 Léčba Léčba musí bez ohledu na věk pacie nta spl ňovat dva z ákladní parametr y, a to akt ivovat či subs tit uo vat imunosupre soric ké mec ha nizm y a elimi novat patof yziologi cké procesy v období remise. 13.6.1 Léčba akutní ataky Léčba akutní at aky probíhá z a pomocí kort ikoidu m ethylprednisolonu. U dětí se zv ažuje apli kac e peror ální a i nt ra venóz ní. Obec ně pla tí, že k int ravenóznímu podání me thylpre dnisolonu se přis tupuj e v období těžké ataky, kdy s e u dít ěte objevuje opti cká neur itida, mí šní s ymptomatika nebo multif okál ní cer ebrál ní léze vč etně p syc hi ckých změ n. Aplikace s e doporučuj e po dobu 3 -5 dnů, přičemž se podávají vysoké dá vky korti koidu. P erorál ní podání kortikoidů se z pravid la pohybuje v rozme zí 10 – 15 dnů. Pokud děti ner eaguj í na l éčbu korti koidy, přistup uje s e k podání IV IG po dobu 2 -5 dnů ve vel kých dávkách a násl edně s e dítěti podávají ni žš í dávky jednou měsí čně po dobu 6 – 12 měsíců. D alší volbou lé č by ata ky m ůž e být plazmaf eré za, kte r á se podává dětem trpí cí těžkou s teroidní rez i st enc í. 13.6.2 Léčba první volby Dětem, kterým byla RS diagnos tikována, se vět šinou j ako první lé čba nas az ují DMD, interf eron beta nebo glati ramer ace tát. 13.6.3 Eskalace léčby J ak léčit agresi vní f ormu RS u dě t í není za tím ja sné . Otáz kou je, zda takové pacient y léčit imunosupre si vní lé čbou, či použít alt ernati vu ve f ormě léčby natal izumabu, kter á vša k ne ní dosud pro paci ent y ml adší 18 le t schválena. Kombinovaná léčba j e dalš í možno stí, j ak léč it dět i s RS. K té se přistupuje tehdy, sel hala - li monoterapie, a není možné

na stoupit j inou

monoterapii. J ako čas tá kombinovaná léčba j e uváděna lé čba interf e ronem beta společně s met hylpredni solonem. Da lší kombinovanou l éčbou j e dis kuto vaná léčba azatioprinem, která je z hl ediska dlouhodobé léčby pref erová na díky méně závažným ne žádoucím úči nkům.

50

Dále do léčby zahrnujeme i lé čbu symptomatic kou, kte rá pomáhá zmírnit nebo elimi novat přízna ky. M ůžem e z ahr nout i t zv. nemedi kame nt ózní léčbu,

kam

zahr nujeme

přede vš ím

rehabil ita ci,

re kondiční

pobyty,

psychot erapie apod.

14

Menopauza a RS Období menopauzy patř í s tej ně ja ko mena rc he či porod k rizi kovým

chvílím nemoci. Koliba (2011) popisuje změ ny, ke kt erým docház í v průb ěhu menopauzy. Mění se sekr ece ovari ální ch st eroidů, dále probíhá alt er ac e zpětnovazebných vztahů mez i ovari e m a hypotalamo -hypof yzární j ednotkou a tedy

působí

na

f unkci

CNS

a

hypof ýzy.

P oškozením

vníma vosti

hypotalamo -hypof yzární j ednotky na účinky s exuál ní ch hormonů j e vníma vost zes ilována

a

kvůli

patologi ckým

změnám,

kter é

vz ni kly

v důsl e dku

autoimunit ní ho zánět li vého procesu a degener ati vním změ nám, za sa huj í CNS při RS. Z těchto důvodů je t edy možné, ž e menopauza působí na průbě h RS a naopak RS může způsobit předča snou menopauzu. V menopauze

docház í

ke

změ nám

hormonů,

zejména

es troge nu,

progesteronu a gonadotropní ch horm onů, kt er é ovli vňuj í imunit ní s yst ém tím, že působí na prozánětli vé a proti z áně tli vé buňky. To způsobuje progresi autoimunit ní ch zánětl ivých pochodů, kte ré s e konají v CNS. RS pak r ea guj e díky změnám hl adiny hormonů různě a vz nikají r ůz né kli nic ké p rojevy. Menopauza u paciente k s RS bývá předčasná. Průměrný vě k, ve kt erém u pacientek s RS nastává def ini tivní ukonč ení menstr ua ce, je 37 let oproti zdravé populaci , kde ztr áta me ns t ruace nas tá vá v průmě ru ve 48 - 5 2 letech. Důvod předčasného nást upu me no pauz y není jednoz na čný. Vliv m ůž e mít jednak l éčba, kterou paci ent ky postupují, j edna k s e může jedna t o s ní žení hormonální aktivity v důsledku postiž ení CNS.

14.1 Menstruace a RS V průběhu mens tr uač ní ho cyklu s e mění hladiny pohlavníc h hormonů. U mnoha pacientek se vys kyt lo zhorš ení s tavu v období před menstrua cí. J e to proto, že v této době náhle pokle sne hladina es tradiol u a progest eronu. Kvůl i

51

poklesu hormonů dojde k na rušení imuni tní re akce, především s e j edná o naruš ení rovnováhy cytokinů Th1 lymf ocytů. Ovlivnění RS kolísáním hladiny pohlavníc h hormonů se s ledovalo na snímku MR, kde se zkoumala aktivit a demyel iniza čních lé zí. Proběhl a st udie, při kt eré byl menstr uační cykl us sl e dován v r ůz ných f ázíc h. Byla pozorována hladina estr adiolu a progest eronu v č asn é f olikul ár ní f ázi, v pozdní f olikul ární f ázi a luteální f ázi. Výsledkem této studie byl f akt, že pac ientky, kte ré měly vysokou hl adinu es tradiolu a níz kou hladi nu proge ste r onu proka zova ly vyšš í počet a aktivit u loži sek. Léz e se objevovaly přede vším v pozd ní f olikul ární f ázi mens truace. Ovlivnění charakteru nemoci

na z ákl adě změ n hladiny ho rmonů

můžeme sl edovat i u j iných autoimunit níc h onem oc nění, ja ko je tomu např. u revm atoidní

art rit idy,

s yst émové ho

lupusu

ertm atodes

a

a utoimunit ní

tyr eo itidy.

14.2 Hormonální změny v RS Hormonální změny, ke kterým při RS dochází, s e st aly cíl em ně kolika málo studií. J edná se o hormony prolakti nu, cel kové ho a vol né ho testos ter onu , luteinizační hormony a f olikulostim ula ční hormon. Do studie bylo zapojeno 14 premenopauzální ch a 14 kontrolní ch pac iente k. Paci ent k y s RS vykazo val y vyš ší hladi ny zmíněných hormonů. Z další ho průz kumu, kte rý sl edoval tyto změny u 26 pacientek ve věku 25 -70 let, vyplývá, že preme nopauz ální pacientky

měly

ní zkou

hladinu

e stradiolu,

postmenopauz ál ní

p a cie ntky

vykazoval y f yziologi ckou hladi nu hormonů. Pouze j edna pac ie ntka měl a nižš í hodnotu f olikulost imul ačního horm onu. Ve st udii zabývají cí se hlad inou pohlavní ch hormonů a jej ich součinnost í s lé zemi se ukáz alo , že paci e ntky s RS měly ni žší hladi nu t es tosteronu, než tomu bylo u zdra vých žen. Extré mně nízké hladi ny t estos teronu souvis el y s rozsa hem poškoze ní, kt eré se uká zalo na s ním ku z MR. J ednoznačný z ávěr nel ze z tě chto s tudií říc i, protože r ů zné hladiny hormonů mohou být důsledkem rozsa hu poškoz ení a degene rat ivníc h procesů.

52

14.3 Vliv menopauzy na RS J aký vliv má m enopauz a na RS není dosud znám. U ně kte rých pozorovaných

paci ent ek

z rel aps-r emitent ní

f ormy

došlo na

v době

f ormu

menopauzy

s ekundár ně

k

progre sivní,

pře chodu v ji ných

zkoumáních naopak v obdob í předčasné menopauzy nenast alo ne urologické zhorš ení.

15

Rozhovory s pacientkami s paci entkami

Rozhovory souhl asi ly

s

vzni kl y

j eji ch použit ím

na

rozhovoru

zá kladně do

dohody,

bakalář ské

kdy

prá ce.

paci ent ky J edná

se

o anonymní rozhovory, při kt erých byly d održe ny eti cké zá sady. Na zá kl adně připravených otázek paci ent ky vyprá věl y o o s vé nemoci, tedy j ak u ni ch RS začala, jak u ni ch probíhal a a probíhá léčba, a jak lé ka ři re agova li a postupovali při plánovaní tě hote nst ví . Dále hovoři ly o průběhu t ěhote ns tví, porodu i kojení. Následně sděli ly své zá kladní údaje, jako j e vě k, počet dětí, f ázi nemoci. Rozhovor y proběhly dobrovolně a zde uvedený t ext je přepi sem uskut ečněných rozhovor ů.

15.1 Rozhovor s pacientkou č. 1 Věk: 35 let Délka t rvání nemoci: 15 let Aktuální f áze nemoci : sekundárně progre sivní Počet dětí: 1 Rodinný stav: vdaná Pacientka má k dneš nímu dni tr va l é postiže ní chůze, kdy pra vá noha se v koleni prolamuj e. Pacient ka ujde pár metrů a k del šímu pohybu využívá invalidní vozík. Dál e má problémy s pravou rukou, u kt eré není je mná motorika možná.

53

Jak je to dlouho, co nemoc začala? Už je to 15 let , co nemoc začal a, zač alo to hned po škole. Dodělala jsem š kolu a začal a jsem mít problémy P rvotní problémy, jak to u Vás začínalo? Začalo to tak, že js em nedoběhla tramvaj. Naš la j sem si v Praze prá ci a nedoběhla js em tram vaj. Nebo mi zač ala z pra vé r uky vypadá vat tuž ka. Takže se pří znaky objevovaly náhodně, nepravidelně? No ne občas, ale příznaky se objevovaly v době, kdy js em byl a unave ná. Třeba příklad s tou tr amvaj í, když js em šl a delší dobu nebo jsem zjistil a, že už jí nes tihnu a musela j sem jí dobíhat, tak se to uká zalo Po jaké době jste se s vými problémy navštívila lékař e? Trvalo mi to dlouho, než js em se odhodlala. Vlas tně js em šl a k doktorovi a ž tehdy, kdy ž jsem s i nedokázal a ani vyčist it z uby apod. A jak reagovali lékaři po tom, co jste se odhodlala přijít? Paní doktorka mě rovnou hospit ali zoval a a t rvalo to měsí c, než mi RS diagnost ikovali. Jaká vyšetření Vám pro diagnostiku dělali? Dělali mi EEG , CT, lumbální punkci, ze kt eré to násl edně dia gnost ikovali. A magnetickou rezonanci Vám nedělali? Tu mi dělali až po několi ka mě síc íc h. Jak vlastně probíhá ataka? V literatuře se totiž dozvídáme pouze def inici ataky, ale samotný průběh není nikde popsán. Já osobně si ataku představím tak, že najednou začnu špatně vidět, trvá to nějakou dobu a poté tento příznak odezní. No, někdy s e to nev r átí, vr átí se to až po zal éč ení, nebo to čás te čně z ůs tává pořád, např. brnění rukou zůstá vá i po zaléč ení. A objevují se příznaky podobného typu, nebo různé příznaky. Ono je to r ůzné, někdo to má ta k, ž e se rá no probudí a nevidí nebo ne může hýbat nohama. J á to tak nem ěla. U mě to šlo vždycky postupně a z ůst ávalo to.

54

Vy se nyní nacházíte v progresi vní f ormě RS. K dy u Vás nemoc přešla do této f áze? Podle mě přibližně rok po porodu. J e to spíše podle mého pocitu. A jak je to s komunikací s lékaři? S lékař i bo hužel nejs em moc spokojená, j eji ch pří stup mi připadá t akový, že o co si neřeknu, to nemám. Vždy dají na to, co řeknu, jak se cí tím. J e to spíše podle mého pocitu.

J ezdím do RS cent ra na Kar lově náměs tí v Praz e. Tř eba

teď jsem byla na prohlídce a paní dok torka zkopíroval a zprá vu, připsal a j ednu vět u a to bylo vše. Takto jezdím na kontroly každého půl roku. A momentální léčba? J ediné, co mi nabídli, jsou korti koid y, solmedrol. Ale jsem bez l éčby. U V ás byla RS diagnostikována ješ tě v době, kdy j ste neměla dět i. Jak to bylo s plánováním těhotenství? Když mi zjis til i RS a j á odcház el a po tom měsíci, tak mi ře kli, a ť nepočítám s tím, že někdy budu mít děti a to mi bylo 19 let. Ta k jsem se dostala na te n Karlák, kde jsem týden ležela. Tam s i mě vza la jedna paní doktorka, ř ekl a mi, co a jak, a že by mě cht ěli sl edovat po dobu 5 let a pak bychom si řekli, je stl i děti jo , nebo ne. No trvalo to déle ne ž 5 let. Sit ua ce byla ta ková, ž e j sem dítě měla ve 28. Do 28 let to na m ně nebylo vůbec vidět. Až když j sem byla una vená, tak js em zakopával a nebo ta k, ale nebylo to na m ně vidět. Těhotenství muselo být plánované, jak se plánovala nemoc? J á jsem si píchala i nt erf erony. Po tom, co jsem otěhotněl a, jsem l éky vysad ila. A jak jste tuto léčbu snášela? Zezačát ku ne, ale pak si tělo asi z vyklo a bylo to v pořádku. A jak jste s e cít ila v době těhotenství? J á jsem se cít ila úžasně. N eměl a j se m žádné problémy po celou dobu. Chodila jsem na procházky, nachodila jsem sp oustu kilometr ů.

55

A porod byl veden při rozenou cesto u? Bohužel byl porod veden cí sař ským řez em. Chlapeč ek byl otoče n zade čkem a tyto dvě komplikace vedly k cí sař s kému řez u. Hned na porodním sál e mi nechali vykapat inf uzi s IV IG, a tím mě léči li i po dobu kojení. Jak dlouho kojení probíhalo? Doktoři mi řekli, že m ůžu koji t po dobu 3 měsíců, t ak js em kojil a 3 měs íce , ale nekoji la js em plně. Po třech měs ící ch jst e se t edy vrátila zpět k lé čbě int erf eronem. Jak dlouho jste se pak interf eronem léč i la? Asi rok. Pak se objevilo t ais abri, t ak to na m ě zkoušel i. No a ten rok po tom porodu se to nějak př ehouplo, nejdř ív mi z výšili dávky i nte rf eronu, pa k to tais abri. Pak mi zaháj ili l éčbu na podstat ě chemoter apie. A když jst e nyní bez léčb y, kdy Vám skončila léčba cytostati ky? Už je to asi 3 roky. Ono j e to vš ec hno na můj popud. Ona měl a proběhnout ješt ě j edna t říměsíční kůr a, al e j á už j í ne cht ěl a. Říka la j sem, ž e necí tím žá dná pozitiva pouze negat iva. Pa k mi dáva li t y korti koidy, když bylo ně j aké zhorš ení, ale ji nak léčba neprobíhal a žádná. Nyní když jezdí te do MS centra na Karlově náměstí v P raze, tak Vám udělají vyš etření a pak probíhá nějaká konzultace? No už mě ani nevyšet řuj í, poslední M R a lumbální punkci j sem měl a přibli žně před 3 lety. Nebyla jste v průběhu nemoci zařazena do nějaké studie? Nebyla. Pouze j sem si opět s ama nale zla l ék, kte rý měl ur yc hlova t ve dení vzr uc hu a zlepšovat chůzi. Pak jse m byla na kontrole na takovém koberci , který snímal r ychlost a asi i kroky. Tento lé k měl na mě příznivé úči nky. A jak se ten lék jmenuje? Fampira, al e ke schválení nedošlo. Používá s e pro l éčbu progr es ivní f áz e. Ono nás moc není, tak se j im to asi nevyplatí.

56

Jaký vliv má RS na Vaši rodinu? Rodina, já nevím. Muž to bere ta k, že to tak prostě je. Napříkl ad dnes už používám vozík, sám mi navr hne, že pojedeme do ZOO. Někdy se mi nec hce , bojím se, že na mě budou lidé koukat. Můj m už prostě ře kne, že to tak je a jedem. No a můj syn, ten se za tím neptá. Nevím, jak to bude v pubertě, ale zatím se moc neptá. Al e pomáhá mi např. zouva t nebo obouvat boty. Be r e to tak, ž e to prostě je. Sledují lékaři Vašeho syna z důvodu RS? Ne vůbec. Když se moje RS za čal a zhoršovat, to mu bylo asi dva, tak mi je den doktor řekl, ať poděkuj u tomu, co mám doma. To myslel malé ho.

57

15.2 Rozhovor s pacientkou č.2 Věk: 51 Doba trvání RS: 34 Aktuální f áze RS: primár ně progr esi vní Rodinný stav: vdaná Počet dětí: 1 (dcera 24 let) Pacientka nyní použí vá k pohybu i nva lidní vozí k. Jak u Vás nemoc začala? Poprvé se RS ozvala, když mi bylo 17 let a bylo to tak, ž e js em přest ala vidět. To ještě nevěděli, že je to RS, tak jsem šl a na oční a rozehnalo se to. Studovala j sem na gymnázi u, byla jsem v maturit ním ročníku, kdy ž jsem dostala veli kou ataku a od té doby jsem c hodila o berlíc h. Od té doby se to rozvíj í. Teď as i 3 roky už js em na invalidním vozí ku, al e pořád se dokáž u postavit. Jak u V ás probíhala léčba? J sem v primár ně progr es ivní f ázi RS a žádná l éčba ne zabír ala . Momentál ně už mi nezabírá vůbec ni c, takže jsem t e ď bez léčby, pouze dochá zím ka ždého půl roku do cent ra pro RS do Vinohrad. J á o sobně kladu velký důraz na rehabilit aci, t a mi hrozně moc pomáhá. Prostě se ne nec ha t tou nemocí úplně převál covat Jak to bylo při plánování těhotenství? V době,

kdy

mi byla

diagnos tiko vána

RS

v 80.

letec h,

se

tě hotenství

zakazovalo. Bylo mnoho paciente k, u který c h RS propukla v době po porodu. To byl často spouštěcí mechani smus choroby. Tak od toho se vyvodilo, ž e žena nesmí otěhot nět, že by mohla ochrnout atd. Dneska se že nám s RS těhotens tví přímo nezakazuje, al e jso u pod přímým dohledem léka ře. No a já jsem přiš la do jiného s tavu. Ma nž el j e normál ní zdravý muž. O těhot něl a j s em, v tu dobu jsem chodi la o berlích a bylo mi 28. N ajednou se mi chtělo to dítě mít. J á jsem to neřešil a , když mi na počátku choroby lé kař ř ekl, že nebudu mít děti. Nijak mě to net rá pilo, ani js em je nec ht ěla. Na jed nou ve 28 lete ch s e to ve mně nějak ozvalo a otěhotněl a jse m. Šla jsem za obvodní gynekoložko u , ta 58

mi potvrdila těhotens tví a ř ekla, že mi vypíše ž ádanku na potrat, ale j á ř ekl a, že to dítě chci, že na potrat nepůjdu. No to bylo revoluč ní v t é době. Lékařka mi na to odpověděla, jestli chápu, ž e můž u umř ít. Řekla jsem si, ž e to může každý a odešla js em a tím jsem roz hodla, že to miminko budu mít. Jak jste se cíti la v době těhotenství ? Mně bylo krásně. Cíti la j sem se nap rosto úžasně. B ylo mi str aš ně dobře. J á měla pocit, že j sem si to dít ě pr osadila proti cel ému svě tu. Lé kař i mi naplánoval i cís ař ský řez, i když si myslím, že byc h porod normálně zvládla , ale asi to cht ěli pro f ormu. No já přihupsala o berl íc h na te rmín porodu sa ma, manžel byl někde na sl užební ce stě. P řijel a jsem t am tram vaj í. Ta k mi udělal i cís ařs ký řez a mimi nko bylo úžasn é a bylo skvě lé vše chno. A Vaše těhotenství nebylo plánované? Jak to bylo s vysazenou léčbou? Mé těhotenst ví nebylo plánované, al e jel ikož na mě žádná l éčba nef ungovala, proto jsem žádné léky neuží va la, ta kže šlo otěhot nět neplá nova ně a nemusel a jsem mít st rach. Jak jste se cíti la po porodu? Mně bylo pořád strašně dobře, a miminko úžas n é, i še sti neděl í probíhal o skvěl e. Prostě jsem byl a šťast ná . A jak to bylo s otázkou kojení? J á jsem kojil a a bylo mi hrozně dobře. Říka lo se, že se nesmí kojit, ž e j e to moc namáhavé, vůbec ne. Kojila j se m 2 měsíce, ale bylo to z důvodu, ž e to malé nes tačilo, tak js em zača la při kr movat. Ta k mi to bylo lí to, že už ode mě nechce. No a dítě rostlo a z hledis ka mé nemoci pořád dobré . Mělo těhotenství nějaký negativní vliv na Vaši nemoc? J ediný problém byl, když už ma lá c hodila, ona byl a st raš ně aktivní, ale byla malá, aby poslechl a. Bylo to spíš e f yzic ky namá ha vé, protože pořád utí kal a a já ji nemohla dohonit, tak jsem prosi la kolemjdoucí, aby mi ji zas ta vili. Bylo to f yzicky náročné, al e to je nam á havé pro všec hny matky. To byl je diný techni cký problém. A já js em se st a rala pořád a pořád a dobré . Tě hote nství, porod , starání s e nemělo žádný primá rní vli v na postup mé c horoby. Má ne moc jde svým tempem. Svým st ále zhor š ujíc ím se tempem, ale ne v souč innosti

59

s těhot ens tvím. Musím na opak ř íct, že mi to udě lalo hroz ně dobře, protože jsem byla psychicky š ťastná, dítě má m k rás né. A je Vaše dcera lékařs ky sledovaná? Řeknu Vám to takhle. J ako jsem se rozhodla, že si dítě ne chám, tak js e m se rozhodla, že moje dítě mít RS neb ude. Kdybych cht ěl a, nebo kdyby dcer a cht ěla, tak j i s ledovat budou, al e my nec hcem e. Když se dc er a hlá sil a na FTVS, tak k přijím acímu říz ení je nut ná zdravot ní prohlídka. Když léka ř zjis til, že má mat ku s RS, ta k j í ř ekl, že by se mě la ne chat sledovat. Ta k př išl a domů celá vyst raš ená, že by ji m ěli sledovat.

Myslím si, že je to ne ga ti vní

kreati vit a. Ří kala js em jí, že žádnou RS nem á a mít nebude. Ne vím, j est li je to rouhání, al e takhl e to chci a ta khle to bude. Chtěla bych se zeptat, jak Vy jst e pociťovala ataku? J á vlast ně dost ala jen jednu , tu bes tiál ní at aku. Vla stně poprvé když j sem dostala at aku, tak j sem s e probudila a viděla j sem ja ko přes tlustý igelit. A příznak odezněl sám nebo až po zaléčení? No já js em byl a na očním a mysl eli si, že je to z ánět oč ního ne rvu, dal i mi rovamici n a asi po 14 dnech to usto upilo. Tam vůbec o ně jaké R S nevě děli. Pak j sem m ěla rok pokoj. No a pak to byl z as e str ašný ná raz. Ráno j se m s e vzbudila a zj ist ila js em, že se nem ůž u posta vit, pa k t eda do nemocni ce a tam mi zjist ili RS. Vy s e nacházíte v primárně progre sivní f ormě, takže u Vás ataky nej sou. Vaše zhoršování j e tedy pomalé přikládání problémů? No prostě chodíte hůř a hůř. Dřív jse m mohla chodit o berlí ch a teď s e na ně tedy postavím, ale s tojí to ví c a víc úsilí, j ste víc unavený, míň a mí ň ty nohy f ungují. J á mám štěstí, že nemám zasa že né r uce. Ona j e to taky únava materi ál u. J e mi 51 a nemocná js em od 17, takže je to t ělo zhuntované. J á už mám nejen rozpadlou myel inovou pochvu, ale už mám zpřetr že ný celý ne rv. A jak Vám diagnostikovali RS? No já jsem šla na neurologi ckou kli ni ku. Pan prof esor Tic hý se na mě po díval, proklepal mě a hned zjis til, ž e je to RS. To bylo zvlášt n í pracovišt ě. Byl o to v Kateř inské uli ci. Všude j inde s e bral mozkomíšní mok a tak. Lidi okolo byli

60

hodně na prednisonech. Tady s e s na žili o še trný pří st up, on kl adl důr az na výživu, rehabili t aci a dobrou náladu. Oni ty prednisony m ají vli v i na kosti a zas ahují i mozek. J á jsem m ěla ta k klasi ckou R S. Hned mi na sadil l éčbu, al e obrovské dávky predni sonů. J akmi le jsem z ača la r ea govat, t ak mi j e hned sebral. J á j sem t y nohy vůbec nec íti la , ale po týdnu jsem je z ač ala cít it, al e už jsem nikdy nechodila sam a. M ěla j e dnu ve lkou a ta ku. J ina k se mi ty nohy občas zhorši ly, tak js em za panem prof esorem šla a on mě za se nas tar toval. A jiná léčba? No s rozvojem medicí ny js em z kouš ela různé lé ky, al e mě už ni c nepomáhá. Tak to tělo net rápím. Hovořila jste o vli vu výživy. Co Vám bylo doporučováno? Víte, to bylo v roce 1982. Pan prof esor mi doporučil be zlepkovou diet u, ta k jsem ji dlouhou dobu držela, a le postupem l et j sem od toho opustila. Také mluvi l o nenas ycených mastnýc h kys elinác h, ta k js em tenkr át pila z a st udena lisovaný sl unečnicový olej a j edla vi tamí ny E, B a sem tam j sem š la na kú ru B12. J eště mi ří kal, ať j í m droždí. Občas to pij u a jím i dnes. Postupem č as u se můj život vyvíj el. J á sama kl adu důra z na to , pořád něco děl at a rehabilitovat. Moje momentá lní lé čba je j en dr uhotnýc h příz na ků, j á tr pím spasti ckými kř ečemi. A rehabilitace jsou na základě protahování a posilování? Cvičím si sama to je takové protaho vání a posilová ní, c vi čím s míči a j i nými pomůckami. J ezdím na rehabilit ač ní kli niku do Vinohradské nemocni ce. Tam jsou vysoce special izovan í. J á vyzkouš ela spoustu metod např. Vojtovu metodu, Čápovu metodu, Feldenkrai sovu metodu, Bobath metodu . Všec hny specializované systém y. Základem j e pr otažení, posílení, uvolně ní. B yla jste někdy zařazena do studie na výzkum léků? J á jsem rezist entní na léky, t akže si na m ně jmé no nikdo neudě lá. Nebyla j sem zař azena do žádné st udie Jaký vliv měla Vaše nemoc na Vaši dceru, když byla malá? No ona na to byla zvyklá. J en j ednou si vzpomínám, ž e přinesl a poznámku, že se poprala, protože jí ř ekli, že m á mámu m rzá ka. Ony to jsou je n ta kové

61

střípky. J inak si ješ tě vzpomínám , ž e mou dceru v pubertě m rze lo, že s polu nemůžeme chodit nakupovat ja ko j ejí kama rádky. N o a pak když přišl a vys trašená od toho vyš etř ení na FTVS, o čem jsme hovořily . M y jsme to prostě neř eši ly, buď jsem chodila o berlí ch, nebo potom na vozíku.

62

15.3 Rozhovor s pacientkou č.3 Věk: 51 Doba trvání RS: 34 let Aktuální f áze RS: primár ně progr esi vní Rodinný stav: vdaná Počet dětí: 2, první dítě před diagnost ikou RS, druhé po diagnóze Pacientka má problémy s chůzí, pohybuje se o dvou f rancouz skýc h holíc h. Jak to u Vás začalo? Začalo to tak, že js em se nemohl a postavi t na špič ky , v ys kočit nebo se odrazit. Začal a jsem tahat nohu. Předěl áva li jsme bará k a v tu c hvíli to pro mě bylo vel ké psychické vypětí. Manže l mi nadával, že j sem nebyla t ak výkonná , naj ednou prostě nešlo vzít pyte l c ement u a t ak. V tu c hví li js em za čal a psychicky hod ně ul ítávat. Přišla js e m si straš ně l íná, te n pocit, že naj e dnou něco nem ůžu dokázat, t ak j sem byla psyc hi cky hodně na dně. První příznaky se objevi ly v e 28, kdy jsme byli na vodě , a já si udělal a výron kotní ku a j á kulhala j sem. J enž e jsem kul hal a pořád a už se to ne vrá tilo. Vaše těhotenství proběhlo až s diagnózou RS? První těhot enství proběhlo před vyp uknut ím RS. Prvního kluka j sem mě l a ve 22, pak vypukla nemoc a druhé ho syna jsem mě la a ž po diagnóze RS. Tak j sem začala obíhat kolečko doktorů, za ča l o to ortopedem a trvalo to něj akou d obu, než j sem s e dostala k neurologovi. Měla jste i j iné problémy než s chůz í? Bohužel ano, začala jsem mí t veli ké problémy s inkonti ne ncí, což v t é době byl obrovský problém. Nebyly ž ádné pomůcky, podporu v rodině js em ne měla a psychicky js em na tom byla hůř a hůř. Nikdo nec hápal, ž e vl ast ně pořád potřebuju. Když jsem jezdil a do práce, tak js em třikrát pře stupova la a pře sně jsem věděl a kde je jaké křoví, kde se schovat. To bylo ně co hroz né ho. To j sem chodila o j edné ber l i, ale bylo to psyc hi cky mnohem ná ročnější než chodit o dvou holích. V roce 2001 jsem podstoupila operaci močového mě chýře, a to mi poskytlo vel ikou úlevu.

63

Jak reagovali lékaři na Vaše těhotenství? No chtěli, abych šla na inter rupci, ale já j sem se nedal a. Když js em přišl a k neurologovi cel á šťas tná s tím, ž e j sem tě hotná, tak až v tu chvíl i mi ře kl, co mám vl ast ně za nemoc a co to obnáší. Do té doby mi ří ka li, ž e mám něco. Něco bylo magické s lovo, které mi pořád říka li. Muse la js em podepsat spoust u revers ů a papír ů. Ale měl a j sem naj ednou nový smysl ž ivota a to mi ve lic e pomohlo. Lékaři mi t aky nedokáz ali pomoct, př išlo mi, že nikdo nic nevě děl. Někdo mi ří kal, že mus ím odpočívat, jiný doktor opět něco jiného. Myslím , že nevěděli co s e mnou. J sem ale veli ce r áda, ž e js em na potrat nešl a, tř eba kdyby mi tenkrát argumentoval i jina k, tak byc h šla, al e jsem moc ráda, že se jim nepovedlo mě přemluvi t. A jaké bylo Vaše druhé těhotenství? Mé druhé t ěhotens tví bylo veli ce pohodové, chodila js em tedy s hůl kou a byla jsem

hodně

inkonti nentní,

ale

je likož

js em

byla

doma

na

riziko vém

těhotens tví, tak js em problémy s inkontine nc í nemus el a tolik ře šit. Ne je nom že j sem s e cíti la l épe zdr avotně, al e byly na mě kladeny i ni žší nároky a ve lic e mi to pomohlo se psychicky opět vytáhnout. Říkám, že druhé t ěhote ns tví mi zachráni lo život. Porod byl veden klasickou cestou? Měla js em naplánovaný cís ařs ký ř ez. J elikož j sem byla si lně i nkont inent ní, ta k bylo jasné, že mám slabš í spodek a nohy, a tedy porod by byl obtížný. A po císařském řezu byla nějaká léčba? No dávali mi t akové vel ké r ůžové ta blety a t y mi dával i ve vel kých dávkách. Miminko bylo krásn é. J á jsem měl a výborný průběh. Rychle j sem s e za hojila , neměl a js em žádné potíže. To bylo krás né období. I doma byli všic hni šťast ní se m nou. Problémy s i nkonti nencí js em tedy měl a pořád a měla j sem pro blém s přenášením mimi nka. J ak js em c hodila o j edné holi, t ak js em s e bá la, a bych s miminkem neupadla. Mohla jste kojit? Bohužel ne, ale t akovou věc js em oželel a. I zdr avé m atky někdy ne m ůžou kojit. Doktoři mi dávali prednison a i z toho důvodu jsem nemohla kojit. Také

64

mi řekl i, že kojení je pro orga nism us matky veli ce nároč n é. První dítě j sem kojila a bylo to úžasný, al e když to bohuže l ne šlo tak. A nyní se nacházíte v jaké f ázi nemoci? P robíhají u Vás ataky? U mě to jde pomaloučku, polehoučku. J á říkám, že umí rám pomalu a bezbolestně. At aky se u mě vůbec ne vyskyt ují. Jak probíhala léčba? No já v podstatě vždycky b ral a j en predni son v malýc h dávká ch. Když medicína přišl a na interf erony, byla j sem za lé kař i, jes tli bych je nemohla taky uží vat, bylo mi tehdy 35. Léka ři mi vša k ře kli, ž e tyto lát ky podávají pouz e mladým lidem. Užívám Cytolof ram, protože můj syn měl veli ký zdravotní prob lém a já se zhrouti la, takž e mi r a ději na sadil i te nto lé k. Ale to ber e ho dně lidí s RS. Diagnostika proběhla klasickým kolečkem MR, lumbální punkce a tak? Ano. O lumbální punkci se mi do teď zdá, když mám tě žké s ny. A z ní to také zjis til i. A chodíte na ně jaké kontrolní vyše t ření? Chodím každých půl roku si popovídat s neurologem. MR a lumbální punkc i už si ani nepamatuju, kdy js em měl a naposledy. Víte, na še nemoc jde pořád dopředu a ne zpět, tak co by kontrolo vali. Nejdůležitější je chodit mezi lidi, být m ezi lidmi a nepusti t hl avu. Mně str ašně pomohlo, že jsem s i uděl ala kurz na cvi čit elku a že c hodíme cviči t s dal šími lidmi. Cvičení je hlavně o protahování, re laxová ní, dnes ka jsm e cvičil i s činkami co ž j e neobvyklé. Probíhá tu e rgote rapie i r ůz né r ehabi li t ační pobyty. Jaký je přístup lékařů? J e to velice i ndividuální. Když jsem přišla po porodu k neurologovi, tak mi řekl, že se diví, že chodím. Naopak když jsem se dostal a k panu doktorovi Fuksovi, úžas ný člověk, kapacit a, j e ho přístup, to bylo něco. Gentlema n ze star é š koly. Choval s e úžas ně. J iná paní d oktorka mě z as e nechal a č eka t 5 hodin v čekár ně. Vždycky je n ře kl a, že si musí je ště něco zař ídit a já tam 5 hodin seděla. Teď chodím k mladé paní doktorce neurolož ce a t a je ve lic e

65

milá. Ví, že toho o nemo ci vím víc než ona, ta kž e se mě pt á, jak mi j e, c o mi pomáhá a tak a spolupráce s ní je vel i ce příjem ná. Jezdíte na nějaké lázeňské pobyty? Ano , jezdím do Klim kovic, kde od rána do v ečer a opravdu pořád něco děláte. Doma se nedonutít e dělat tolik věcí a je to paráda. A pobyt máte hrazen pojišťovnou? No máme nárok jednou za dva roky j ako pacie nt y s RS je t do lázní. Plat í vám tam něj aké procedury, když množst ví se postupně s ni žuj e, ale s ta čí to. Vlastní vyprávění J e to všechno v hl avě. Nesmít e zůsta t sám ně kde z ale zlý, chc e to chodit mez i lidi, pořád něco dělat a mít to v hla vě srovna né.

66

15.4 Rozhovor s pacientkou č.4 Věk: 35 Doba trvání RS: 12 let Aktuální f áze RS: r elaps - remi tentní Rodinný stav: vdaná Počet dětí: 3, dvě těhotenst ví (první dítě 7 let, dvojčat a 3 roky) Pacientka je bez t rvalých nás ledků Jak u Vás RS začalo? No popravdě už ani nevím kolik mi bylo, asi 23 nebo 24. Byli jsme na hor ách a mě najednou začal y brnět r uce. M ysl ela jsem si, že m ám zá nět ka rpál ního tunelu nebo něco podobného, tak j s e m šla na vyšet ření a bylo to dobr é. No a pak js em začala pokul hávat, ta hat no hu, t ak jsem se bá la, ž e mám mr tvi ci nebo tak něco . V nemocnici bylo nově CT, tak mě moje neuroložka poslal a na CT. Výsledky mi al e neř ekli. Bál a j s em se, že mám r akovinu nebo n ěco podobného. Ptala jsem se co mi je, pan primář mi al e ře kl, ž e i kdybyc h ji měla, tak by mi to neřekli. J el a js em pak na vyšet ře ní do jiné ho měst a. Ta m mi cht ěli dělat l umbální punkci, t ak js e m tam l ež ela 3 týdny, protože js em měla dostat menstr uaci, ta k js em si to sam a oddálila. Pak mě propusti li, já ne vě děla co mi je, dávali mi inf uze, al e ne ř ekli mi, co to je. Propusti li mě pouze s termí nem magnet ické rezona nc e v Praze. Když js em prošla vyšet ře ním magneti cké rezonanc e, tak mi kone čně sdělil i diagnó zu. Tak j sem si našl a lékařku v Praze v Kateř inské paní d oktorku H avrdovou. Poté si m ě p ře vzal a paní doktorka Horáková. Jak u Vás probíhala léčba? Nejdřív js em brala medrol . Poté mě zařadili do něja ké st udie, ta k mi dali léky, které zkoumali a ty js em brala. Ma gnetic kou re zona nci j sem měl a skoro ka ždý měsíc. Po holkách mi nasadili tai sa bri v inf uzíc h j ednou z a mě síc. Po t řec h měsících jsem měl a kont rolní ma gnetic kou re zona nc i. Abys a le mohla být v téhle s tudii, mus íš mít ECV virus negati vní. To jsem splňovala, a le po roce mi vzal i zase kont rolní vzore k a t o už jsem byla na ten vir us poziti vní. Bohužel pak hrozí, že můž eš dost at z ánět moz ku, t akže js em to musel a

67

vys adit. Teď b er u Gel enia v práš ká ch, každý den jednu t ablet u. Když js em ho brala poprvé, musel a js em být v Kateři ns ké a celý den mi děla li EKG, aby viděli, j ak reaguju. No jezdím na kontroly EKG a magneti ckou re zonanc i. Dělají mi i oční vyšetření co beru t yt o léky. Když jsem byla poprvé v nemocnici, tak mi dávali solmedrol a po tom jsem měla st rašný hlad. Tak j sem pořád něco jedla. Pak mě pusti li domů , manže l mi šel vyzvednout l éky a najednou j sme zjist ili, ž e mi předepsali a ntidepre s iva, tak jsem se di vil a, šl a js em za doktorkou, že to ne chci brát, ta k js em to musel a postupně vysazovat. Takže m ě s nimi léči li už v nemocni ci a vůbec mi o tom neř ekl i. A lumbální punkci Vám dělají? No minule mi j i měl i děl at, a le m á m něj aké abnorma lit y, ta k jim to nešlo napíchnout, t ak j sm e se dohodli, že mi ji dělat nebudou. Vy jste d ocela často kontrolovaná? J sem. Magnetickou rezonanci mi děla li v zá ří a v ř íj nu. Jak probíhalo plánování těhotenství ? No rozhodla jsem se, že chci mít mi minko, tak js em muse la vysadit l éky a rok jsem nesměl a mít at aku. To se povedlo, tak jsem poprvé otěhotně la. Jaké bylo těhotenství? Těhotenství bylo v pohodě, neměla js em vůbec ž ádné problémy. Jaké jste měla porody? Rodila jsem v Praze u Apolinář e přirozenou c estou oba dva porody, dokonce jsem si nechala píc hnout i epid ur ál ní anes te zii . Doktoři mi říkali, ž e je vyšš í rizi ko vzniku at aky po porodu. Tak ata ka přiš l a a si týden po prvním porodu. A když jsme chtěli druhé dít ě, t ak se mi doktorka divila, ale ne za káz al a mi to. Ve druhém t ěhotens tví jsem dokonce rodi la ješ tě r yc hle ji než v prvním. No a z druhého těhot ens tví mám hol čič ky. Jak jste na tom byla s kojení m? Doktorka chtěla, abych kojila, t ak mi po porodu píchla korti koidy do páteře a to neměl a dělat. Už předtím j sem byla unave ná, a le potom jsem byla ú plně

68

vyř ízená, nemohla jsem s e c elý víkend hýbat. Byl to m nohem vě tší tl a k na psychiku, j ešt ě mi koji t ani nešlo, t a kže js em ve výsl edku koji la pr vní dít ě a si 14 dní.

U druhého těhot ens tví mi rovnou do zprávy napsa li „l a kta ce

zas tavena“. Necht ěla jsem kojit, protože mě to psyc hic ky ubíje lo, jak m i to neš lo. IV IG Vám nenabídli? IV IGem mě l éči li potom. To jsem byla také za řaz ena do studie. Říkala jste, že j st e měla problémy s nohou… Lékař i mi nas adili kortikoidy a s amo se mi to upravilo, ta kže js em pak m ohla otěhotnět. J ednou se mi taky st alo, že js em nemohl a doříct slovo. Prostě mi trvalo třeba minutu, než jsem byla s c hopná doříct to slovo. Tak mi dělali MR jest li nemám zasažené řečové ce ntr um, ale vyšlo to ne gat ivně. Ne vím, pr oč se mi to stalo. Jak se u Vás nemoc projevuje teď? Příznaky na sobě cítím ve c hví li, kdy jsem unavená. Chodím normál ně do práce při mat eřs ké, při prvním dítět i od roku a půl, po druhém těhot ens tví od roku. J ešt ě nedávno j sem m ěla dvě práce, kdyby mi ji nezr uš ili, m ěla byc h dvě práce do teď. Ve chvíli kdy cít ím, že už je toho moc, tak si prost ě odpočinu a je to dobré. Třeba když jdu delší tr as u, ta k pa k na sobě cí tím, ž e ta noha není ono. Kdybych nezas tavil a a neodpočinul a s i, ta k byc h t u nohu zač al a ta ha t tak, že by to bylo vidět. Ale o dpočinu si a v pořádku. Jaké máte zkušenosti s doktory? No já chodím do RS centr a na Ka rlově náměst í v Pr aze. Tam je hodně dokt orů, tak s i nás občas přehazují, al e teď c hodím k paní doktorce Kolářové, kt e rá se zabývá st udií toho léku, co beru teď, tak j sem si j i párkr át vyž ádala. Vlastní povídání J sem unavená, al e odpočinu si a v pohodě. Normálně piju al kohol, dělám noční směny. Doktorka mi řekla, ať dělám to, na co se cítím. Mám vel kou podporu v rodině i v manželovi. Když j sem onemoc něl a, ří kal a js em te hdy ješt ě příteli, ať s e se mnou roze jde , že jsem nemoc ná a ta k. Al e zůsta l se mnou, po 10 letech jsme s e vz ali a je to dobr é.

69

U nás v rodině ni kdo RS neměl, ni kdo z rodiny ne ví o nikom, kdo by RS měl. Ptala js em se i doktorů na dědično st kvůli dět em. Řekli m i, že třeba děti budou náchylnějš í na jiná autoimunit ní onemocnění, a le neuva žuj í o něja kém sledování kvůl i RS. O RS jsou vš ude s amá negat iva, př itom třeba j á f unguju úplně normá lně, mám 3 děti a bez problémů. Když j sem una vená, t ak si lehnu, odpočin u si a vše c hno je pak zase v pořádku .

70

16

Závěr

RS je velmi r ůznorodé onemocnění, kt e ré má u ka ždého člověka různý průbě h a nedá s e jednoznačně popsat, ja k nemoc za číná a j ak s e nemoc vyvíjí. Současná medicí na nedokáže nemoc i předchá zet a proto se s pa cie nt y s RS set káváme s tál e častěji. S moderním trendem odkládání tě hotens tví do pozdějšího věku t aké přibývá matek, kter é podstoupí těhotens tví v době, kdy už mají RS diagnosti kova nou. Z lit eratur y i podle rozhovorů s pac i ent kami je zř ejmé, že v době těhote nství uvět ši ny pacient ek dochází ke s tabi liza ci nemoci. Z rozhovor ů vyplývá, že všechny dotázané označují období těhote nst ví z a nej lepší v životě a cí tily veli ce dobře. Nemoc se u nich v období těhotens tví nez horšova la, tě hotenství probíhalo jako u zdravých že n. Léčba u paci ent ek v období těhotenství nemusel a být zařazena. Porod klas ickou cestou po dstoupila pouze j edna pa ci ent ka, i když z l ite rat ur y se dozvídáme, že RS na při rozený porod nemá vl iv. Pac ie ntka, co r odila přirozeným porodem, o porodu hovořila poziti v ně. Dr uhý porod byl naví c porodem dvojčat. Doktoři přesto nechali pac ie ntku rodit přirozenou c esto u a sama pacientka řekl a, že dr uhý porod byl dokonce i r yc hle jší ne ž porod první. Ostat ní respondentky rodily cí sař ský m řez em. V jednom případě to bylo pouze z popudu lékař ů, kteří cís ařs ký ře z nařídili z důvodu onemocně ní R S. Musíme brát al e v úvahu, že t ento porod proběhl před 24 lety a medicí na od této doby došla k mnoha novým zjišt ěním.

U dvou paciente k se k RS přiřadil dalš í

zdravotní problém, který zapří či nil cís ařs ký řez. V praxi tedy vidíme, ž e se inf ormace z li ter at ury shodují s r eál ným životem . Otázka kojení zůs tává st ále neja sná. Z li ter at ury s e dozvídáme o doporučení lékařů, aby kojení probíhalo po dobu až 6 měsíců, pokud to zdravotní sta v matky umo žňuj e. V rozhovorec h však byl a uvádě na r ůz ná doba kojení . Některým pacientkám dovolili lé ka ři kojit po krat ší dobu, u ji né pac ie ntky kojení zcel a vylouči li. U jedné pac ie ntky bylo koje ní př er uše no z je jí str any , neboť docházelo ke zhoršování ps ychického st a vu kvůli problémům s koje ním spojeným,

a

proto

se

po

konzult aci

s lé ka ři

ro zhodla

koje ní

ukončit.

U druhého t ěhotenst ví se u této pac i ent ky rovnou počít alo s umělou výži vou, nikoli v

s kojení.

Dal ší

pa cie ntc e

nebylo

71

kojení

doporučeno

z důvodu

nároč nosti kojení pro organi smus ma tky. Paci entka vša k kojil a po dobu dvou měsíců

a

nepociťovala

ne ga tivní

vli v

koje ní.

Vidíme

t edy

rozdí l nost

u pacientek, proto ani z literat ur y se nedozvíme konkr étní doporučení. Probíhá však mnoho s tudií o vli vu kojení na dal ší vývo j nemoci, zejm éna v další gener aci. Spekul uj e se o vlivu koje ní na lepší tole ranci vůči RS pro dítě. Tyto hypotézy vš ak zatím nebyl y prokázá ny. V léčbě již exi stuje mnoho va ria nt , jak pac i ent y s RS l éči t. Z rozho vorů i z literat ur y

se

potvrzuje

vliv

kortik oste roidů,

IV IG

a

další ch

lá tek.

Z rozhovorů však také vyplývá f akt, že ně kte ří paci ent i na l éčbu ner eagují a proto nejsou v současné době léče ny. Spolu s medikame ntóz ní l éčbou je pro pacienty důležit á t aké nemedikame ntózní lé čba v podobě rehabil ita cí, na kterých si podle respondente k vel ká s kupina l idí za kl ádá. Pro tyto účel y existuje několi k cent er, ať už se j edná např. o rehabilit ač ní ce ntr um v e Vinohrads ké nemocnici v Praz e nebo lázně pro lidi s RS v Klimkovi c ích. V rámci hledání i nf ormací k této práci s e mi podařilo na vští vit i Domov sv. J osef a v Žir či u D vora Kr álové na d Labem, který pro pac ie nty RS za jiš ť uj e komplexní péči.

72

18

Seznam použité literatury

AMBLER, Zdeněk, 2006. Základy neurologie : učebnice pro lékař sk é fakult y / . 6. přepracované a doplněné vyd. B.m.: Galén,. ISBN 8072624334. CORREALE, Jorge, Mauri cio F. FAREZ a Marí a Cél ic a YSRRAE LIT, 2014. Role of prolactin i n B cell r egul ation i n mul tiple s cle rosis. Journal of neuroimmunology. roč. 269, č. 1, s. 76 – 86. HANULÍKOVÁ, HYNČICOVÁ,

Petra, Tomáš

Radovan

BINDER,

VLK,

Roman

Eva

CHMEL

MELUZÍNOVÁ, a

Lukáš

ROB,

Eva 2013.

Těhotenství a roztroušená skleróz a – ana lýza výsledků z le t 2003 –2011. Česká gynekologie : časopis České gynekol ogické a porodnické společnosti . roč. 78, č. 2, s. 142 –148. HAVRDOVÁ, 2003. Léčba RS imunosupresiv y . 2003. B.m.: Unie Roska -č eská MS společnost. HAVRDOVÁ, DUŠÁNKOVÁ, GÁL, HORÁKOVÁ ET AL., 2013. Roztroušená skl eróza . B.m.: Mladá f ronta a.s. ISB N 978 -80 -204 -3154 -7 . HAVRDOVÁ, Eva, 2000. Roztroušená skleróza . B.m.: TRITON s.r.o. ISBN 80 -7254 -117 -X. HERINGOVÁ, HUBIČKOVÁ, MAŇÁKOVÁ, 2010. Roztroušená s kle róza a její léčba

v

t ěhotenst ví

z

pohledu

Č eské

t era tologic ké

i nf ormační

sl užby:

hodnocení r izi ka embryotoxicit y f armakot erapi e na z ákladě dosavad níc h zkušeností [online]. HORÁKOVÁ, Dana, 2007. Roztrou šená s kl eróza a mat eřs tví. Neurologie pro praxi. roč. 8, č. 1, s. 32 –34. HRADÍLEK, Pavel, 2010. Demyelini zac e a r emyel iniza ce v CNS. Neurologie pro praxi. roč. 11, č. 4, s. 256 –259. KAŇOVSKÝ, HERZIG ET. AL, 2007. Speciální neurologie [online]. B.m.: Univerzi ta Pal eckého v Olomouci. ISBN 978 -8 0-244 -1664 -9 . KOLIB A, Peter, 2011. Roztroušená s kle róza mozkomíš ní a me nopauza . Neurologie pro praxi . roč. 12, č. 4, s. 282 –285.

73

KRASULOVÁ,

Eva a Eva H AVRDOVÁ, 2008.

Léčba r elaps - remit e ntní

roztrouš ené s kl erózy mozko míšní. Ne urologie pro praxi . roč. 9, č. 4, s. 218 – 222. Lékař ský slovník. Dostupné z < ht tp:// lekars ke.s lovni ky. cz/ >. [Citováno 2008] NEVŠÍMALOVÁ,

RŮŽIČKA,

TICHÝ ET AL., 2005. Neurologie. B.m.:

Galén. ISBN 80 -7262 -160 -2. NOVOTNÁ, Martina, 2010. Roztrouš e ná skleróz a a novi nky v jej í lé čbě. Sestra : odborný dvouměsíčník pro zdravotní sest ry . roč. 20, č. 2, s. 74 –7 6 . Obrázek Demyeliniz ivaný neuron . Převza to z . [Ci továno ] Obrázek Kurtz keho škála . Převzato z [Cit ováno 13.1.2013] PIŤHA J iří, 2012. Biologická l éčba r oztrouše né s kl erózy. č. 9(4), s. 189 –193. PURŠOVÁ, KRASULOVÁ, DU ŠÁNKOVÁ, HOSKOVCOVÁ a HAVRDOVÁ, 2006. Je roztroušená skl eróza váš pr oblém? Edice Roska. Pr aha: Unie Ro ska čes ká MS společnost. Slovník cizí ch s lov. Dostupné z .[Ci továno 2005 -2014] TALÁB, Radomír, 2012. Demyelini z ační onemocně ní CNS se z aměř ením na roztrouš enou

s klerózu

–

mezioborový

pohled.

Postgraduální

medicína :

odborný časopis pro lékaře . roč. 14, č. 9, s. 939 –949. TALÁB, Radomír, 2013. Dlouhodobá léčba rozt rouš ené skleróz y moz komíš ní a lékový s wit ch. Acta medicinae. roč. 2, č. 1, s. 40 –44. TALÁB, Radomír a Marika TALÁ BOVÁ, 2013. Roztroušená skl eróz a u pacientů v adolescentním věku. Neu rologie pro praxi . roč. 14, č. 3, s. 144 – 149. VACHOVÁ, Marta, 2012. Epidemie roztrouš ené s kl e rózy ve svět ě? Če sk á a slovenská

neurologie a neurochirurgie : časopis čes ký ch

neurologů a neurochirurgů . roč. 75, č. 6, s. 701 – 706.

74

a

slovenských

VALIŠ, MASOPUST, URBAN a PROTOPOPOVÁ, 2011. Roztrouše ná s kle róza mozkomíšní. In: Neuropsychiatric ké případy [online]. s. 171 – 190 ZÁMEČNÍK, NOVÁK, SOUKUP, 2008. Roztroušená skle róza - poruchy močení a sexuální dysfunkce . 2008. B.m.: Unie Roska -č es ká MS společ nost . ZAP LETALOVÁ,

Olga,

2009.

Komplexní

léčba

roztrouše né

s kle rózy

mozkomíšní. Postgraduální medicína : odborný časopis pro lékaře . roč. 11, č. 9, s. 956 –961. ZAP LETALOVÁ, Olga, 2012. Roztroušená s kle róza a tě hotenst ví. Léka řsk é list y : pr evence - diagnostika - t er apie - péče - t eorie - praxe  : příl oha Zdravotnických novin . roč. 61, č. 3, s. 36 – 37. ZHORNITSKY, Simon, V. Wee YO NG, Samuel WE ISS a Lua nne M. M ETZ, 2013. Prolacti n i n mul tiple scl erosi s. Multiple Scle rosis Journal . roč. 19, č. 1, s. 15–23.

75

Příloha č. 1

Univerzita Karlova v Praze, Pedagogická fakulta M.D. Rettigové 4, 116 39 Praha 1

Prohlášení žadatele o nahlédnutí do listinné podoby závěrečné práce před její obhajobou Závěrečná práce:

Druh práce Název práce

Autor práce

Jsem si vědom/a, že závěrečná práce je autorským dílem a že informace získané nahlédnutím do zveřejněné závěrečné práce nemohou být použity k výdělečným účelům, ani nemohou být vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora. Byl/a jsem seznámen/a se skutečností, že si mohu pořizovat výpisy, opisy nebo rozmnoženiny závěrečné práce, jsem však povinen/povinna s nimi nakládat jako s autorským dílem a zachovávat pravidla uvedená v předchozím odstavci tohoto prohlášení. Jsem si vědom/a, že pořizovat výpisy, opisy nebo rozmnoženiny dané práce lze pouze na své náklady a že úhrada nákladů na kopírování, resp. Tisk jedné strany formátu A4 černobíle byla stanovena na 5 Kč.

V Praze dne …............…………………

Jméno a příjmení žadatele

Adresa trvalého bydliště

_____________________________ podpis žadatele

Příloha č. 2

Univerzita Karlova v Praze, Pedagogická fakulta M.D. Rettigové 4, 116 39 Praha 1 Prohlášení žadatele o nahlédnutí do listinné podoby závěrečné práce Evidenční list Jsem si vědom/a, že závěrečná práce je autorským dílem a že informace získané nahlédnutím do zveřejněné závěrečné práce nemohou být použity k výdělečným účelům, ani nemohou být vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora. Byl/a jsem seznámen/a se skutečností, že si mohu pořizovat výpisy, opisy nebo rozmnoženiny závěrečné práce, jsem však povinen/a s nimi nakládat jako s autorským dílem a zachovávat pravidla uvedená v předchozím odstavci tohoto prohlášení.

Evidenèní list Poř. č. Datum

Jméno a příjmení

1. 2.

3. 4. 5.

6. . 7.

8.

9.

10.

Adresa trvalého bydliště

Podpis