oorspronkelijke stukken
Weinig veranderingen in kwaliteit van sociaal-medische begeleiding en tevredenheid bij patiënten met arbeidsverzuim, na samenwerkingsprojecten voor huis- en bedrijfsartsen R.J.van Amstel, J.R.Anema, K.Jettinghoff, J.H.Verbeek, A.P.Nauta en D.J.van Putten
Zie ook het artikel op bl. 2386.
Doel. Nagaan of de samenwerkingsprojecten voor huis- en bedrijfsartsen leidden tot een kwalitatief betere sociaal-medische begeleiding (SMB) en een grotere tevredenheid bij de patiënten. Opzet. Evaluatieonderzoek met voor- en nameting bij dezelfde artsen. Methode. Gestructureerde interviews met 58 huis- en 83 bedrijfsartsen, waarin de SMB van hun patiënten met arbeidsverzuim werd doorgenomen. Bij de voormeting werd de SMB van 1109 patiënten geïnventariseerd en bij de nameting, 1 of 1,5 jaar later, de SMB van 1121 patiënten. Deze patiënten kregen een vragenlijst toegestuurd waarmee hun tevredenheid kon worden beoordeeld. Resultaten. Onder de bedrijfsartsen was bij de nameting de kwaliteit van hun probleemverheldering verbeterd. Tevens volgden zij nu vaker de KNMG-gedragscode bij contact over een patiënt met de huisarts. Onder de huisartsen bleek bij de nameting dat zij bij meer patiënten contact opnamen met de bedrijfsarts als zij na hun probleemverheldering nog aanvullende informatie nodig hadden. Maar huisen bedrijfsartsen bleken over circa de helft tot driekwart van hun patiënten bij wie contact tussen de artsen geïndiceerd was, geen contact met elkaar op te nemen. De tevredenheid van de patiënten bleek niet significant toegenomen. Vóór de projecten kreeg de huisarts gemiddeld een 8,2 als rapportcijfer en na afloop een 8,5; de bedrijfsarts kreeg beide keren een 7,5. Nadere analyse liet zien dat er geen significant verband was tussen de inhoud van de SMB en de tevredenheid van de patiënt over de arts. Conclusie. Hoewel de kwaliteit van de SMB enigszins verbeterd was, bleef de feitelijke samenwerking tussen de artsen, afgezet tegen de richtlijnen, nog onvoldoende. Een toename van de tevredenheid van de patiënten werd niet aangetoond. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2407-12
Om de samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts te verbeteren zijn in 2001 in 14 regio’s in Nederland zogenoemde samenwerkingsprojecten opgezet met een looptijd van 1 of 2 jaar. De regio’s bepaalden zelf welke initiatieven zij hiervoor in hun eigen gebied zouden ontplooien. De activiteiten in de projecten liepen hierdoor zeer uiteen, van bijvoorbeeld het organiseren van gezamenlijke nascholingen en ministages tot het ontwikkelen van samenwerkingsprotocollen en communicatieformulieren.1 De projecten werden uitgevoerd onder het motto ‘Samen werkt beter bij Arbo-curatieve zorg’. Verbetering van de
TNO Arbeid, Hoofddorp. Mw.drs.R.J.van Amstel, socioloog; hr.dr.J.R.Anema, bedrijfsarts (tevens: VU Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam); mw.drs.K.Jettinghoff, arbeids- en organisatiepsycholoog; hr.drs.D.J.van Putten, arts-epidemioloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Coronel Instituut, Amsterdam. Hr.dr.J.H.Verbeek, bedrijfsarts. Erasmus MC, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, Rotterdam. Mw.dr.A.P.Nauta, bedrijfsarts en psycholoog. Correspondentieadres: hr.dr.J.R.Anema (
[email protected]).
samenwerking was dus geen doel op zich, maar een middel om te komen tot een betere sociaal-medische begeleiding (SMB) van (zieke) werknemers. De bedrijfsarts zou in de begeleiding ook de curatieve aspecten moeten betrekken en de huisarts de reïntegratieaspecten, om vast te stellen of informatie-uitwisseling of onderlinge afstemming nodig is. Om na te gaan in hoeverre de projecten hadden geleid tot de beoogde verbeteringen, voerde TNO Arbeid samen met het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat en het Coronel Instituut een landelijke evaluatie uit. Hiervoor werden van ieder project vergelijkbare gegevens verzameld over het samenwerkingsproces, de randvoorwaarden voor samenwerking en de SMB in de praktijk. Daarnaast werd de tevredenheid van de patiënten over hun begeleiding geïnventariseerd.2 In dit artikel beschrijven wij de resultaten van deze landelijke evaluatie met betrekking tot de feitelijke begeleiding door de artsen en de tevredenheid van de patiënten hierover. De volgende twee vragen stonden hierbij centraal: (a) zijn de artsen na afloop van de projecten meer gaan werken conform de criteria voor een geïntegreerde SMB zoals aanbevolen in de leidraad van de Landelijke Huisartsen Vereni-
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 oktober;149(43)
2407
ging (LHV) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en in de KNMG-gedragscode?3-5 en (b) is bij de patiënten de tevredenheid over hun begeleiding toegenomen? methode De landelijke evaluatie vond plaats bij 10 van de 14 projecten. Bij 4 projecten werd medewerking geweigerd vanwege de regionale procesevaluaties die tegelijkertijd plaatsvonden. Aan het begin van het project (bij de voormeting) en aan het eind ervan (bij de nameting) werden dezelfde artsen geïnterviewd over de SMB bij hun patiënten. De resultaten van de nameting zijn dus niet verstoord door ‘interdoktervariabelen’ zoals kennis, kunde, attitude en context voor samenwerking, aangezien de artsen hiervoor hun eigen controlegroep vormden. De te interviewen artsen werden door de projectcoördinatoren in de regio’s geselecteerd op basis van hun actieve betrokkenheid bij het project. Het achterliggende idee hierbij was dat effecten op het gedrag bij deze groep het beste te meten zouden zijn. In totaal werden 58 huisartsen en 83 bedrijfsartsen 2 keer geïnterviewd. De interviews voor de voormeting vonden plaats in de periode juli 2001-maart 2002. De nameting vond 1 of 1,5 jaar daarna plaats, afhankelijk van de duur van het project in de betrokken regio. Voor de interviews was een gestructureerd interviewinstrument ontwikkeld; op basis daarvan werden de patiënten die de afgelopen weken het spreekuur hadden bezocht in chronologische volgorde besproken met de arts gedurende 1 h. Alleen wanneer een patiënt aan de inclusiecriteria voldeed, werd de inhoud van
de begeleiding doorgenomen en werd, aan de hand van de landelijke richtlijnen over samenwerking bij SMB, nagegaan of samenwerking tussen de huisarts en de bedrijfsarts bij deze patiënt geïndiceerd was en zo ja, of deze had plaatsgevonden en met welk resultaat. Inclusiecriteria. Om een relevante groep patiënten te verkrijgen bij wie samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts geïndiceerd kon zijn, golden de volgende inclusiecriteria: patiënten dienden tot de leeftijdsgroep van 16-65 jaar te behoren, in loondienst werkzaam te zijn en ziek gemeld te zijn. Daarnaast moesten de patiënten de Nederlandse taal beheersen teneinde een vragenlijst te kunnen lezen en beantwoorden. Aan het eind van het interview werd de arts namelijk gevraagd de geïncludeerde patiënten een lijst te sturen met vragen over de door hen ervaren begeleiding. De patiënten konden de ingevulde vragenlijst anoniem en rechtstreeks naar de onderzoekers sturen, waardoor hun anonimiteit gewaarborgd was. Analyse van de interviewgegevens van de artsen. De begeleiding door de arts werd beoordeeld via 6 zogenoemde ‘performance’-indicatoren (PI’s), die waren afgeleid van de LHV-NVAB-leidraad en de KNMG-gedragscode (tabel 1).3-5 Iedere PI was opgebouwd uit een aantal criteria in de vorm van ‘als-dan’-beweringen. Bijvoorbeeld: als er na de probleemverheldering nog onvoldoende informatie is, dan moet er tussen de deskundigen informatie worden uitgewisseld over die patiënt. Dit voorbeeld geeft tevens aan dat niet iedere PI op iedere patiënt van toepassing hoefde te zijn. Wanneer een arts bij een patiënt niet had voldaan aan één of meer criteria voor de PI, dan werd de begeleiding van deze patiënt beoordeeld als ‘op dit onderdeel niet geheel
tabel 1. Inhoud van 6 gemeten zogenaamde ‘performance’-indicatoren (PI’s) voor de beoordeling van de begeleiding door de huisarts en de bedrijfsarts bij ziek gemelde patiënten in loondienst3-5 PI
PI-1: PI-2: PI-3:
PI-4:
PI-5: PI-6:
omschrijving
aantal beoordelingscriteria
probleemverheldering: zijn alle in de LHV-NVAB-leidraad genoemde punten aan de orde gekomen? uitwisseling van informatie: is er, omdat na de probleemverheldering nog informatie ontbreekt, contact opgenomen om informatie uit te wisselen? afstemming van inzicht: is er, omdat de problemen aandacht van de collega vereisen, er belemmeringen zijn voor terugkeer van de patiënt naar het werk en/of er bij deze een interventie nodig is, contact opgenomen voor afstemming van inzicht omtrent de patiënt? afstemming van advies: is er, omdat men een advies wil geven dat strijdig is met dat van de collega, op het terrein ligt van de collega en/of de behandeling van de collega kan belemmeren, contact opgenomen voor afstemming van het advies aan de patiënt? informed consent: heeft men, omdat men contact wil opnemen met de collega over de patiënt, alle voorwaarden van de KNMG-gedragscode in acht genomen? resultaat van het Arbo-curatief contact: heeft het contact met de collega het beoogde resultaat opgeleverd?
bij de huisarts
bij de bedrijfsarts
5
12
2
2
6
4
6
6
5
5
4
4
LHV = Landelijke Huisartsen Vereniging; NVAB = Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde.
2408
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 oktober;149(43)
tabel 2. Eindscores van huisartsen en bedrijfsartsen bij de 6 ‘performance’-indicatoren (PI’s) waarmee de begeleiding van hun patiënten werd beoordeeld bij een voormeting in vergelijking met een nameting na implementatie van een samenwerkingsproject met een looptijd van 1 of 2 jaar3-5 PI
begeleiding voldeed niet aan de criteria/aantal patiënten (%) 58 huisartsen
83 bedrijfsartsen
voormeting
nameting
voormeting
nameting
PI-1: probleemverheldering
178/379 (47)
148/340 (44)
231/730 (32)
171/781 (22)*
voorzover geïndiceerd bij een patiënt PI-2: uitwisseling van informatie PI-3: afstemming van inzicht PI-4: afstemming van advies PI-5: informed consent PI-6: resultaat van het Arbo-curatief contact
47/63 (75) 203/266 (76) 109/156 (70) 45/70 (64) 9/19 (47)
40/71 (56)† 158/226 (70) 77/124 (62) 48/76 (63) 12/28 (43)
115/185 (62) 402/552 (73) 190/269 (71) 99/200 (49) 34/94 (36)
64/117 (55) 428/559 (77) 189/258 (73) 55/150 (37)† 17/69 (25)
*Verschil †Verschil
tussen voor- en nameting: p < 0,001. tussen voor- en nameting: p < 0,05.
conform de landelijke richtlijnen’ en kreeg deze de score 1. Was aan alle criteria voldaan, dan kreeg de begeleiding de score 0. Via de antwoorden op de vragen uit het interview werden de scores met een computerprogramma vastgesteld. Voor iedere PI werd vervolgens berekend bij hoeveel patiënten op wie de PI van toepassing was, de arts de richtlijnen voor een geïntegreerde SMB niet, of niet volledig, had gevolgd (tabel 2). Analyse van de vragenlijstgegevens van de patiënten. De vragenlijst voor de patiënten bevatte vragen over verschillende aspecten van de begeleiding en de (eventuele) samenwerking tussen de huisarts en de bedrijfsarts. Op grond van factor- en betrouwbaarheidsanalyse bleek een deel van de gegevens van de patiënten te reduceren tot de volgende schalen:6 (a) het gevoel serieus genomen te worden door de arts; (b) vertrouwen in de onafhankelijkheid van de arts; (c) gemakkelijke toegang tot en comfort bij de arts; (d) algehele tevredenheid over het bezoek aan de arts. Een overzicht van de vragen waarmee deze schalen werden gemeten, wordt in tabel 3 gepresenteerd. Hierin wordt ook de betrouwbaarheid van de schalen toegelicht. De vragenlijstgegevens van de patiënt werden vervolgens via de geboortedatum, dus op verder niet-identificerende wijze, gekoppeld aan de interviewgegevens van de arts. Hierdoor kon met behulp van multipele lineaire-regressieanalyse worden nagegaan of er een verband was tussen de tevredenheid van de patiënt en de begeleiding door de arts (tabel 4). resultaten Bij de 58 huisartsen werden bij de eerste meting 379 patiënten geïncludeerd en bij de tweede meting 340, bij de 83
bedrijfsartsen respectievelijk 730 en 781. Tussen de groep geïncludeerde patiënten in de eerste meting en die in de tweede bleken geen verschillen te bestaan in leeftijd, geslacht, verzuim, reïntegratie en andere relevante achtergrondgegevens. Verandering in de begeleiding door de artsen. Tabel 2 laat zien dat na afloop van de projecten de SMB door de bedrijfsartsen op 2 punten significant was verbeterd. Allereerst was er een verbetering bij de probleemverheldering: bedrijfsartsen namen nu meer dan voorheen met de patiënt al diens beperkingen en mogelijkheden in het werk door. Daarnaast volgden zij nu vaker de KNMG-gedragscode bij contact over een patiënt met de huisarts (informed consent). In het bijzonder bespraken zij nu meer dan voorheen vooraf met de patiënt het doel van dit contact, alsmede de eigen bevindingen en vragen die zij hadden voor de huisarts. Bij de huisartsen was er één duidelijke verbetering waar te nemen: zij namen nu bij meer patiënten contact op met de bedrijfsarts voor aanvullende informatie indien de probleemverheldering hiertoe aanleiding gaf. Tabel 2 laat echter ook zien dat na afloop van de projecten niet gesproken kon worden van een SMB zoals aanbevolen in de LHV-NVAB-leidraad. Zo namen de huisarts en bedrijfsarts bij de helft tot driekwart van hun patiënten geen contact met elkaar op om informatie uit te wisselen of om hun inzicht in of hun advies aan de patiënt onderling af te stemmen, hoewel dat volgens deze leidraad wel geïndiceerd was. Verandering in de tevredenheid van de patiënten. Het sturen van de vragenlijst naar de patiënten van de huisartsen leverde bij de eerste meting 205 respondenten op en bij de tweede meting 182 (beide keren 54% van alle geïncludeerde huisartspatiënten). Van de patiënten van de bedrijfsartsen vul-
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 oktober;149(43)
2409
den bij de eerste meting 409 de vragenlijst in en bij de tweede meting 382 (56 respectievelijk 49% van alle geïncludeerde bedrijfsartspatiënten). Non-responsanalyse liet zien dat iets vaker de patiënten van 40 jaar of ouder de vragenlijst retourneerden. Wat betreft de SMB bleken er echter geen significante verschillen te zijn. De respondenten waren dus niet vaak (en evenmin minder vaak) degenen die volgens de richtlijnen waren begeleid. Tabel 3 laat zien dat de patiënten bij de eerste meting over het algemeen al redelijk tevreden waren over de begeleiding door hun arts. Na afloop van de projecten was hun tevredenheid nog iets toegenomen (niet significant). Tabel 3 laat verder zien dat de patiënten van de huisartsen over het algemeen tevredener waren over de geleverde zorg dan de patiënten van de bedrijfsartsen. Als rapportcijfer werd bij de eerste meting aan de huisarts gemiddeld een 8,2 gegeven en
aan de bedrijfsarts een 7,5. Bij de tweede meting kregen zij gemiddeld een 8,5 respectievelijk een 7,5. Met behulp van multipele lineaire-regressieanalyse kon bij 965 van de in totaal 1178 respondenten (82%) vervolgens nog worden nagegaan in hoeverre de (inhoud van de) begeleiding door de arts samenhing met het oordeel van de patiënt over de geleverde zorg. Hierbij werd gecorrigeerd voor mogelijke andere predictoren, zoals het geslacht en de leeftijd van de patiënt. Tabel 4 laat zien dat er dan een klein (significant) verband naar voren kwam tussen het vertrouwen in de arts en de wijze waarop de patiënt werd begeleid: wanneer de arts bij de probleemverheldering en bij het contact met een collega over een patiënt niet handelde conform de richtlijnen, dan was over het algemeen het vertrouwen van de patiënt in de arts wat minder. Er was geen significant verband tussen de (inhoud van de) begeleiding door de arts en
tabel 3. Gemiddelde scores van patiënten/respondenten op tevredenheidsschalen aangaande de begeleiding en de (eventuele) samenwerking tussen de huisarts en de bedrijfsarts bij een voormeting in vergelijking met een nameting na implementatie van een samenwerkingsproject met een looptijd van 1 of 2 jaar schalen en items
score* huisarts
het gevoel serieus genomen te worden door de arts (Cronbach-α: 0,93) ‘de arts begreep goed wat mijn gezondheidsproblemen en/of mijn problemen met het werk zijn’ ‘de arts behandelde me op een prettige manier’ ‘de arts wist waar hij/zij het over had tijdens het gesprek’ ‘de arts gaf me goed advies over mijn gezondheid’ ‘de arts leek deskundig’ vertrouwen in de onafhankelijkheid van de arts (Cronbach-α: 0,69) ‘ik kon er bij dit bezoek op rekenen dat de arts mijn klachten vertrouwelijk zou behandelen’ ‘ik was op mijn hoede tijdens het gesprek met de arts’‡ ‘tijdens dit bezoek was ik bang dat de arts mijn klachten, zonder mijn toestemming, aan de werkgever zou doorvertellen’‡ gemakkelijke toegang tot en comfort bij de arts (Cronbach-α: 0,60) ‘de praktijk/dienst was gemakkelijk toegankelijk (onder andere plaats, openbaar vervoer en parkeren)’ ‘de wachtkamer was comfortabel’ ‘de spreekkamer van de dokter was netjes’ ‘de afspraak verliep zonder storing van buitenaf ’ algehele tevredenheid over het bezoek aan de arts (Cronbach-α: 0,91) ‘alles bij elkaar genomen, ben ik tevreden over het bezoek aan de arts’ ‘alles bij elkaar genomen, was het bezoek aan de arts nuttig’ ‘alles bij elkaar genomen, voldeed dit bezoek aan de arts aan mijn verwachtingen’
bedrijfsarts
voormeting (n = 205)
nameting (n = 182)
voormeting (n = 409)
nameting (n = 382)
4,4
4,5
4,0
4,0
4,4 4,5 4,5 4,3 4,5 4,2
4,4 4,6 4,5 4,4 4,5 4,2
4,1 4,2 4,0 3,8 4,0 3,8
4,1 4,2 4,0 3,9 4,0 3,8
4,4 3,7
4,6† 3,7
3,9 3,6
3,9 3,5
4,4 4,3
4,4 4,3
4,0 4,0
4,0 4,0
4,3 3,9 4,5 4,4 4,3 4,3 4,3
4,3 4,1 4,5 4,4 4,4 4,5 4,4†
4,0 3,7 4,2 4,2 3,8 3,9 3,8
4,0 3,7 4,2 4,2 3,9 4,0 3,8
4,2
4,2
3,7
3,8
*De
schaalscore bestaat uit de som van de scores op de items die onder de schaal staan vermeld, gedeeld door het aantal items, en is gebaseerd op de scores van de respondenten die op minstens 75% van deze items een antwoord gaven; de scores lopen van 1 (= helemaal niet mee eens) tot 5 (= helemaal mee eens). †Verschil tussen voor- en nameting: p < 0,05. ‡Omgepoolde scores.
2410
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 oktober;149(43)
tabel 4. Verband tussen de tevredenheid van ziek gemelde patiënten in loondienst over de begeleiding door hun huisarts/bedrijfsarts en de feitelijke begeleiding gemeten met 6 ‘performance’-indicatoren (PI’s)*3-5 PI
PI-1: probleemverheldering PI-2: uitwisseling van informatie PI-3: afstemming van inzicht PI-4: afstemming van advies PI-5: informed consent PI-6: resultaat van het Arbo-curatief contact
β† algehele tevredenheid over het bezoek aan de arts
het gevoel serieus genomen te worden door de arts
vertrouwen in de onafhankelijkheid van de arts
gemakkelijke toegang tot en comfort bij de arts
–0,04 0,02 –0,004 –0,04 –0,02 0,05
–0,04 –0,02 0,02 –0,06 –0,03 0,02
–0,08‡ –0,04 0,03 –0,03 –0,08‡ 0,04
–0,04 0,01 0,06 –0,004 –0,01 0,05
*De
scores van de PI’s (onafhankelijke variabelen) liepen van 0 (= conform de richtlijnen gehandeld) tot 1 (= niet conform de richtlijnen gehandeld), die van de tevredenheidsvariabelen (afhankelijke variabelen) van 1 (= laag) tot 5 (= hoog). †De β geeft een indicatie van de betekenis van de PI-variabele als verklaring van de variantie van de afhankelijke variabele. De sterkte van de samenhang wordt hierbij uitgedrukt na statistische correctie voor andere variabelen. Gecorrigeerd is in dit geval voor geslacht en leeftijd van de patiënten, voor de soort arts (de huis- of de bedrijfsarts) over wie zij hun mening gaven en voor de soort meting (de voor- of de nameting). ‡Significante waarneming: p < 0,05.
de algehele tevredenheid van de patiënt over het bezoek aan de arts, het gevoel serieus genomen te worden door de arts en de mening over de toegang tot en het comfort bij de arts. beschouwing In dit onderzoek werd aan het begin en aan het eind van de regionale samenwerkingsprojecten bij dezelfde artsen de kwaliteit van hun SMB in kaart gebracht. De resultaten laten zien dat er bij de bedrijfsartsen en huisartsen enige verbetering was in de kwaliteit van hun SMB. Gelijktijdig met deze projecten waren er echter landelijk ook nog tal van ontwikkelingen waarvan een positief effect op de SMB verwacht kon worden; te denken valt aan de Wet Verbetering Poortwachter, aan het instellen van landelijke centra voor zogeheten arbeidsrelevante aandoeningen en aan de verwijsfunctie voor bedrijfsartsen. Door het ontbreken van een controlegroep konden wij niet vaststellen of de waargenomen veranderingen waren toe te schrijven aan de projectactiviteiten of aan de landelijke aandacht voor Arbo-curatieve samenwerking. Gebruik van KNMG-gedragscode en LHV-NVAB-leidraad. Het onderzoek laat zien dat er bij de geïnterviewde artsen in veel gevallen nog geen sprake was van een kwalitatief goede SMB zoals vastgelegd in de KNMG-gedragscode en de LHVNVAB-leidraad voor huisarts en bedrijfsarts. Dit resultaat valt tegen, mede omdat deze artsen actief bij de projectactiviteiten in hun regio betrokken waren en derhalve als voortrekkers van Arbo-curatieve samenwerking werden beschouwd. Volgens degenen die de regionale evaluaties
verrichtten, zou een verklaring kunnen zijn dat concrete gedragsveranderingen nauwelijks te verwachten zijn na een periode van slechts 1-1,5 jaar.7-9 De argumenten lijken aannemelijk: uit de vakliteratuur is bekend dat het bewerkstelligen van een gedragsverandering een complex proces is waarin diverse stadia moeten worden doorlopen die tijd nodig hebben.10 11 Een andere verklaring is dat de richtlijnen (nog) onvoldoende aansluiten bij de praktijk van de huisarts en de bedrijfsarts en derhalve bijstelling behoeven. Tevredenheid van patiënten. Het onderzoek laat verder zien dat de tevredenheid van patiënten niet significant was toegenomen. Dat wordt mogelijk verklaard doordat het feitelijke samenwerkingsgedrag van de artsen nauwelijks was veranderd en er derhalve van een verbeterde SMB nog geen sprake was. Het kan er echter ook op duiden dat de tevredenheid van patiënten afhankelijk is van algemenere opvattingen over de artsen. Niet alleen het gegeven dat er een betrekkelijk groot verschil was in tevredenheid over de huisarts en over de bedrijfsarts ondersteunt deze gedachte (de tevredenheid over de huisartsen was groter; zie tabel 3), maar ook de bevinding dat de aard of inhoud van de SMB nauwelijks samenhangt met het oordeel van de patiënten over hun arts. De betekenis van dit onderzoek voor praktijk en beleid. De overheid en de beroepsverenigingen van huisartsen en bedrijfsartsen (respectievelijk LHV en NVAB), maar ook de Orde van Medisch Specialisten hebben het laatste decennium veel geïnvesteerd om de SMB en de samenwerking tussen artsen te verbeteren. Hoewel na afloop van de samenwerkingsprojecten duidelijk beter wordt voldaan aan de randvoorwaarden voor de samenwerking – zo is het onder-
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 oktober;149(43)
2411
linge vertrouwen toegenomen – geeft dit onderzoek aan dat de kwaliteit van de SMB en de samenwerking in de praktijk, ondanks alle inspanningen, niet verbeterd zijn; ze zijn nog onvoldoende.2 12 Ook de patiënt ziet (nog) geen meerwaarde van samenwerking tussen artsen, terwijl het belang van de patiënt een van de belangrijkste motieven van artsen was voor betere samenwerking.3-5 13 Het andere belangrijke motief was dat meer samenwerking en een kwalitatief betere SMB zouden moeten leiden tot een afname van verzuim en arbeidsongeschiktheid. Effecten van samenwerking hierop waren vanwege de opzet van dit onderzoek niet te meten. Het lijkt daarom dringend gewenst om, in een goed te controleren setting, een kleinschalig, gerandomiseerd onderzoek te doen naar het effect van samenwerking bij de SMB op werkhervatting. Dit artikel is geschreven in het kader van het doelfinancieringsprogramma ‘Arbeid en gezondheid’ van TNO, dat uitgevoerd wordt in samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het onderzoek werd verricht in opdracht van ZonMw.
7
8
9
10 11
12 13
Heuvel FMM van den, Buijs PC, Putten DJ van, Anema JR. Praktijkervaringen met het implementeren van samenwerkingsprojecten tussen huisartsen en bedrijfsartsen in drie regio’s: de eindevaluatie. TNO-rapport 018.10134.01.01. Hoofddorp: TNO Arbeid; 2003. Engels JA, Tigchelaar A, Gulden JWJ van der. Aanzetten tot arbocuratieve samenwerking. Samenvatting van de procesevaluatie van vijf projecten in de regio’s Groningen, Drenthe en Friesland. Nijmegen: Universitair Medisch Centrum St Radboud; 2002. Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: verslag van drie regionale projecten. Tijdschr Gezondheidswet. 2003;81:265-73. Rogers EM. Diffusion of innovations. New York: The Free Press; 1995. Heideman JMC, Engels JA, Gulden JWJ van der. Knelpunten in de arbo-curatieve samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts. Wat staat noodzakelijke gedragsverandering in de weg? Tijdschr Gezondheidswet. 2002;80:185-91. Nauta AP. Een vertrouwenskwestie [proefschrift]? Heerlen: Open Universiteit; 2004. Amstel RJ van, Buijs PC. Voor verbetering vatbaar. De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts bij sociaal-medische begeleiding: een onderzoek naar belemmeringen voor die samenwerking en naar oplossingen daarvoor. Hoofddorp: NIA-TNO; 1997.
Abstract
Belangenconflict: geen gemeld.
Aanvaard op 23 februari 2005
Literatuur 1 2
3
4
5 6
Bruggenbrouwers gezocht. Uitdagende perspectieven voor de arbocuratieve zorg. Den Haag: ZonMw; 2002. Anema JR, Amstel RJ van, Venema A, Vroome EM de, Putten DJ van, Nauta AP, et al. Een stap vooruit op een lange weg. De samenwerkingsprojecten tussen huis- en bedrijfsartsen in 10 regio’s: effecten op het proces van samenwerken, gedragsverandering van artsen en de tevredenheid bij patiënten. TNO-rapport 14372. Hoofddorp: TNO Arbeid; 2003. Anema JR, Buijs PC, Amstel RJ van, Putten DJ van. LHV/NVABleidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal-medische begeleiding van arbeidsverzuim. De Huisarts TBV Special; maart 2002. Anema JR, Buijs PC, Putten DJ van. Samenwerking van huisarts en bedrijfsarts: een leidraad voor de praktijk. Medisch Contact. 2001;56: 790-3. Code samenwerking bij arbeidsverzuim. Utrecht: KNMG; 1998. Verbeek JH, Boer AG de, Weide WE van der, Piirainen H, Anema JR, Amstel RJ van, et al. Patient satisfaction with occupational health physicians, development of a questionnaire. Occup Environ Med. 2005;62:119-23.
2412
Limited change in the quality of the social medical guidance and in the satisfaction of sick-listed patients, after collaborative projects between general practitioners and occupational physicians Objective. To evaluate whether regional projects for collaboration between general practitioners (GPs) and occupational physicians (OPs) improved the quality of their social medical guidance (SMG) and the satisfaction of their patients. Design. Evaluation study with before and after measurements with respect to the same GPs and OPs. Method. Structured interviews were conducted with 58 GPs and 83 OPs regarding the SMG of their sick-listed patients. Before the project, the SMG of 1109 sick-listed patients was assessed and after the project, 1 or 1.5 years later, the SMG of 1121 sick-listed patients. These patients were sent a questionnaire by means of which their satisfaction could be assessed. Results. After the projects, the quality of the diagnosis by the OPs was improved and they also more often adhered to the official guidelines of the KNMG (Royal Netherlands Medical Association) when contacting the GP about a patient. The GPs more often contacted the OP if they needed more information about a patient after reaching a diagnosis. Nevertheless, in half to three-quarters of the patients for whom contact between GPs and OPs was indicated, this contact did not take place. There was no significant increase in patient satisfaction. Before the projects, patients gave their GP a grade of 8.2 on a 10-point scale and after the projects this was 8.5; the OPs were given a grade of 7.5 both times. Further analysis showed that there was no significant relation between the quality of the SMG and the patient’s satisfaction with the doctor. Conclusion. Although there was some improvement in the quality of the SMG, there was still insufficient cooperation between GPs and OPs compared to the guidelines. An increase in patient satisfaction was not demonstrated. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2407-12
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 oktober;149(43)
