We Flexi Pro
Ringkasan Informasi Produk DATA CALON TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS
Wealth Program with Flexible Protection
RINCIAN PREMI
INVESTASI
Nama Tertanggung
: Bondan Arliado
Premi Dasar Tunggal
: 25,000,000
Generali Money Market IV
:
0%
Jenis Kelamin
: Pria
Premi Top Up Tunggal
: 375,000,000
Generali Equity IV
:
100%
Usia
: 30 Tahun (09/11/1985)
Premi Top Up Tunggal Ad hoc: -
Generali Fixed Income IV
:
0%
Kelas Pekerjaan
: 2
Frekuensi Pembayaran
: Sekaligus
Nama Pemegang Polis: Bondan Arliado
Uang Pertanggungan
: 37,500,000
Jenis Kelamin
: Pria
Masa Pertanggungan
: s.d usia 75 tahun
Usia
: 30 Tahun (09/11/1985)
Mata Uang
: Rupiah
FASILITAS ARMS :
-
Profit Climbing Cut Loss / Target Loss (-)
:
1%
:
1%
Target Return (+)
:
-
:
1%
Auto Balancing ( + / - ) Auto Trading
Auto Re-Entry (-) Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari ) : Manfaat Asuransi
45 Tahun
No SPAJ / Polis
Sampai dengan Usia Tertanggung (Tahun)
Uang Pertanggungan (Rupiah)
75 Tahun
37,500,000
Biaya Pertanggungan (Rupiah/Bulan) *
Tertanggung (Main) (UB7) We Flexi Pro
8,771
*) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia pada saat tahun berjalan dan besar uang pertanggungan pada saat itu.
Ringkasan Manfaat Asuransi
(Ringkasan Manfaat ini digunakan untuk keperluan Ringkasan Informasi Produk, persyaratan dan ketentuan lengkap mengenai manfaat asuransi tercantum pada polis)
MANFAAT ASURANSI DASAR We Flexi Pro Apabila Tertanggung Utama meninggal Dunia di dalam masa perlindungan Asuransi Dasar dan Polis masih dalam keadaan aktif, PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia ("Penanggung") akan membayarkan santunan sebesar Uang Pertanggungan Asuransi Dasar We Flexi Pro dan Nilai Polis (apabila ada) kepada Yang Ditunjuk. Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan membayarkan Nilai Polis (apabila ada) kepada Pemegang Polis. Apabila Tertanggung Meninggal Dunia karena kecelakaan namun belum mencapai usia 70 tahun dan polis dalam keadaan aktif, Penanggung akan membayarkan 100% (seratus persen) Uang Pertanggungan dan Tambahan sebesar 100% (seratus persen) Uang Pertanggungan kepada Yang Ditunjuk. Maksimum Uang Pertanggungan Meninggal Dunia karena kecelakaan per jiwa diberikan dengan memperhatikan jumlah keseluruhan uang pertanggungan atas ketentuan dasar maupun ketentuan tambahan terkait, yang besarnya ditentukan oleh Penanggung.
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 1 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4
Ringkasan Informasi Produk
We Flexi Pro Wealth Program with Flexible Protection
Pemberlakuan Lien Clause Apabila Tertanggung meninggal dunia atau didiagnosa menderita kondisi kritis atau menjalani prosedur pembedahan atas kondisi kritis yang ditanggung dan belum mencapai usia 5 (lima) tahun, maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi dengan dikenakan Faktor Persentase sesuai tabel dibawah ini : Usia Tertanggung pada saat Meninggal dunia dan atau terdiagnosa kondisi kritis Faktor Persentase Manfaat Asuransi
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
1 Tahun
2 Tahun
3 Tahun
4 Tahun
20%
40%
60%
80%
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 2 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4
Ringkasan Informasi Produk
We Flexi Pro Wealth Program with Flexible Protection
Summary Tahun Ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 35 40 41 42 43 44 45
Usia
Premi Tunggal
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 55 60 65 70 71 72 73 74 75
Ringkasan Transaksi (Rp'000) Top Up Tunggal Ad hoc Withdrawal
Rendah **
400,000
439,884 483,756 532,012 585,088 643,462 707,671 778,297 855,984 941,429 1,035,406 1,138,765 1,252,444 1,377,475 1,514,992 1,666,240 1,832,593 2,015,558 2,216,797 2,438,134 2,681,577 4,315,929 6,946,873 11,181,644 17,997,396 19,794,865 21,771,853 23,946,279 26,337,870 28,968,338
Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) Sedang ** Tinggi ** 447,882 501,509 561,568 628,829 704,151 788,510 882,988 988,801 1,107,300 1,240,007 1,388,623 1,555,058 1,741,448 1,950,186 2,183,953 2,445,751 2,738,942 3,067,293 3,435,018 3,846,843 6,776,520 11,938,344 21,032,726 37,055,489 41,499,836 46,477,272 52,051,735 58,294,851 65,286,854
Uang Pertanggungan ** (Rp`000)
471,876 556,689 656,764 774,847 914,175 1,078,579 1,272,573 1,501,482 1,771,584 2,090,291 2,466,349 2,910,080 3,433,666 4,051,478 4,780,475 5,640,669 6,655,674 7,853,356 9,266,592 10,934,181 25,011,312 57,214,879 130,885,907 299,421,885 353,315,388 416,909,477 491,950,223 580,498,005 684,984,086
37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500 37,500
*) Estimasi Nilai Polis merupakan nilai pada akhir tahun **) Uang Pertanggungan di atas diberikan atas manfaat meninggal. ***) Menunjukkan bahwa nilai polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, dan oleh karena itu polis akan batal (lapse).
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 3 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4
We Flexi Pro
Ringkasan Informasi Produk
Wealth Program with Flexible Protection
Generali Equity IV Tahun Ke-
Usia
Estimasi Nilai Polis *) (Rp '000) Rendah **
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 35 40 41 42 43 44 45
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 55 60 65 70 71 72 73 74 75
10.0% Sedang **
439,884 483,756 532,012 585,088 643,462 707,671 778,297 855,984 941,429 1,035,406 1,138,765 1,252,444 1,377,475 1,514,992 1,666,240 1,832,593 2,015,558 2,216,797 2,438,134 2,681,577 4,315,929 6,946,873 11,181,644 17,997,396 19,794,865 21,771,853 23,946,279 26,337,870 28,968,338
12.0% Tinggi **
447,882 501,509 561,568 628,829 704,151 788,510 882,988 988,801 1,107,300 1,240,007 1,388,623 1,555,058 1,741,448 1,950,186 2,183,953 2,445,751 2,738,942 3,067,293 3,435,018 3,846,843 6,776,520 11,938,344 21,032,726 37,055,489 41,499,836 46,477,272 52,051,735 58,294,851 65,286,854
18.0% 471,876 556,689 656,764 774,847 914,175 1,078,579 1,272,573 1,501,482 1,771,584 2,090,291 2,466,349 2,910,080 3,433,666 4,051,478 4,780,475 5,640,669 6,655,674 7,853,356 9,266,592 10,934,181 25,011,312 57,214,879 130,885,907 299,421,885 353,315,388 416,909,477 491,950,223 580,498,005 684,984,086
*) Estimasi Nilai Polis Merupakan nilai pada akhir tahun **) Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk Ringkasan Informasi Produk saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. ***) Menunjukkan bahwa nilai polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, dan oleh karena itu polis akan batal (lapse).
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 4 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4
Ringkasan Informasi Produk
We Flexi Pro Wealth Program with Flexible Protection
Estimasi Nilai Polis (dalam Rp '000) 20 tahun pertama Polis
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 5 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4
Ringkasan Informasi Produk
We Flexi Pro Wealth Program with Flexible Protection
CATATAN : Beri tanda [ v ] pada setiap kolom tersedia 1. [ ] Manfaat dalam Ringkasan Informasi Produk ini dibuat berdasarkan asumsi tingkat pertumbuhan investasi tahunan yang tetap. 2. [ ] Apabila Tertanggung meninggal dunia atau didiagnosa menderita kondisi kritis atau menjalani prosedur pembedahan atas kondisi kritis yang ditanggung dan belum mencapai usia 5 (lima) tahun, maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi dengan dikenakan Faktor Persentase sesuai tabel dibawah ini: Usia
1
% Uang Pertanggungan
20%
2
3
4
>= 5
40%
60%
80%
100%
3. [ ] Tingkat pertumbuhan di dalam Ringkasan Informasi Produk ini bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat pertumbuhan terendah dan tertinggi. 4. [ ] Kinerja jenis - jenis dana investasi tidak dijamin, di mana hasil yang diperoleh dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari dana yang diinvestasikan. 5. [ ] Metode perhitungan unit untuk setiap jenis dana investasi berdasarkan pada satuan harga yang didapat dari perhitungan Nilai Investasi dibagi total unit yang terdapat pada jenis dana Investasi pada tanggal perhitungan setelah dikurangi dengan biaya-biaya dan pajak pada tanggal perhitungan yang bersangkutan. 6. [ ] Nilai Polis adalah nilai yang terbentuk yang dihitung berdasarkan perkalian antara jumlah saldo Unit yang dimiliki oleh Pemegang Polis dan tercatat pada pembukuan Penanggung sesuai Harga Unit pada waktu tertentu yang dialokasikan pada Polis. 7. [ ] Perubahan Harga Unit dapat terjadi dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja Dana Investasi yang dipilih oleh Pemohon, dan tidak terlepas dari risiko investasi. 8. [ ] Estimasi Nilai Investasi dalam Ringkasan Informasi Produk ini telah memperhitungkan: a. Alokasi Premi yang dibentuk kedalam unit : Premi
Alokasi Investasi
Biaya Akuisisi
Premi Dasar
100%
0%
Premi Top Up Tunggal
100%
0%
Premi Top Up Ad hoc
97%
3%
b. Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. c. Tidak dikenakan Biaya Administrasi d. Biaya pengelolaan investasi dan Biaya Kustodi maksimal sampai dengan 2.65 % per tahun, tergantung dari Jenis Dana Investasi yang dipilih. Biaya ini telah diperhitungkan dalam harga unit. 9. [ ] Biaya-biaya yang akan dikenakan sesuai dengan transaksi yang mungkin terjadi dikemudian hari adalah: a. Biaya Pengalihan Jenis Dana Investasi (switching) sebesar Rp 100.000 per transaksi, hanya dikenakan untuk pengalihan ke-7 dan seterusnya per tahun polis. b. Biaya Penarikan Dana (withdrawal) dan Penebusan Polis (Surrender) Tahun Ke1 2 3 4 5 >=6 Withdrawal/Surrender Fee
6%
5%
3,5%
2,5%
1,5%
0%
c. Bebas Biaya untuk Penarikan Dana yang berasal dari pengembangan dana Top Up Tunggal Ad hoc 10. [ ] Setiap Penarikan Dana dan Penebusan Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas selisih Nilai Polis terhadap total premi plus penambahan premi atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 6 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4
Ringkasan Informasi Produk
We Flexi Pro Wealth Program with Flexible Protection
11. [ ] Penilaian Harga Unit dilakukan setiap hari dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing - masing jenis Dana Investasi yang dipilih. 12. [ ] Setiap halaman dari Ringkasan Informasi Produk ini saling berkaitan satu dengan yang lainnya. Apabila ada satu halaman tidak lengkap diterima, maka Ringkasan Informasi Produk ini tidak berlaku. 13. [ ] Jika Pemohon telah memahami isi Ringkasan Informasi Produk ini, maka Ringkasan Informasi Produk ini harus ditandatangani oleh Pemohon serta dilampirkan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ). 14. [ ] Penanggung setiap saat berhak mengubah Biaya Asuransi, Biaya Akuisisi dan Pemeliharaan, serta biaya-biaya lainnya sebagaimana tercantum di dalam Polis. Perubahan tersebut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Polis. 15.[ ] Apabila terdapat / terjadi perubahan manfaat, biaya, risiko, syarat, dan Ketentuan Asuransi Dasar We Flexi Pro, akan diberitahukan kepada Pemegang Polis pada alamat terkini Pemegang Polis yang tercatat pada paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum terjadinya perubahan. 16.[ ] Segala biaya yang dikenakan pada nasabah akan mengacu kepada ketentuan polis We Flexi Pro termasuk namun tidak terbatas pada biaya pertanggungan, biaya pengelolaan, biaya perubahan alokasi dana investasi dan biaya komisi untuk Tenaga Pemasar. 17.[ ] Dalam Jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterbitkan oleh Penangggung (masa Freelook), 100% Nilai Investasi akan dialokasikan kedalam Jenis Dana Investasi. 18.[ ] Produk ini telah mendapatkan otoritas dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia merupakan perusahaan asuransi yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Dengan dibayarkannya premi pertama dan telah diterimanya premi tersebut beserta Surat Pernyataan Asuransi Jiwa (SPAJ), maka Calon Tertanggung Utama akan mendapatkan Perlindungan Kecelakaan sampai dengan tanggal diterbitkannya Polis, sebesar Uang Pertanggungan Dasar sesuai yang tercantum dalam SPAJ dan tidak melebihi Rp. 25,000,000 (dua puluh lima juta rupiah),mana yang lebih kecil. Syarat dan Ketentuan berlaku. SARAN DAN KELUHAN PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia Cyber 2 Tower, lt. 30 Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5 No. 13 Jakarta 12950 Telp : (62-21) 2996 3737 Fax : (62-21) 2902 1717
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 7 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4
We Flexi Pro
Ringkasan Informasi Produk
Wealth Program with Flexible Protection
Auto Risk Management System Auto Balancing Merupakan fasilitas investasi di mana komposisi portofolio Jenis Dana Investasi diseimbangkan secara otomatis sesuai dengan pilihan Pemegang Polis dalam Batas Toleransi yang dikehendaki. Batas Toleransi adalah batas atas dan batas bawah dari komposisi Jenis Dana Investasi yang dikehendaki oleh Pemegang Polis untuk dimonitor oleh sistem. Auto Trading Target Return Merupakan fitur yang membantu merealisasikan seluruh Nilai Investasi yang telah Pemegang Polis peroleh ketika tujuan investasi tercapai Profit Climbing Merupakan fitur yang berfungsi untuk menjaga agar acuan fasilitas Auto Trading bergerak secara otomatis mengikuti pertumbuhan Nilai Investasi sesuai dengan parameter yang telah ditetapkan oleh Pemegang Polis. Cut Loss Merupakan fitur yang membantu mengamankan seluruh Nilai Investasi yang telah Pemegang Polis peroleh dari risiko penurunan lebih lanjut. Auto Re-Entry Merupakan fasilitas investasi untuk mengalokasikan kembali Nilai Investasi sesuai dengan alokasi pada Jenis Dana Investasi yang ditentukan oleh Pemegang Polis atas seluruh Nilai Investasi yang telah direalisasikan melalui fasilitas investasi Auto Trading pada saat menyentuh batas toleransi yang telah ditetapkan oleh Pemegang Polis. RISIKO YANG DIMILIKI Risiko Likuiditas Risiko ini timbul jika terjadi pencairan dalam jumlah besar dalam satu atau beberapa hari berturut-turut, sehingga manajer investasi kesulitan menjual portfolio reksadana untuk melunasi pencairan dana dari investor Risiko Berkurangnya Nilai Uang Penyertaan Risiko ini terjadi karena adanya penurunan nilai investasi. Kerugian yang mungkin timbul dari risiko ini tidak akan terealisasi sebelum pencairan dana investasi dan mengakibatkan nilai investasi menjadi lebih rendah dari harga pembelian awal. Risiko Operasional Risiko ini timbul karena kurangnya kontrol internal, misalnya akibat kesalahan manusia, kegagalan sistem, dan risiko eksekusi serta kejadian-kejadian lainnya. Risiko Pasar Risiko ini diakibatkan oleh penurunan nilai pasar dalam jangka waktu tertentu, yang dapat terjadi karena perubahan kondisi ekonomi atau hal lainnya yang berpengaruh pada sebagian besar pasar. Risiko ini akan berakibat pada penurunan Nilai Aktiva Bersih dana Investasi.
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 8 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4
Ringkasan Informasi Produk
We Flexi Pro Wealth Program with Flexible Protection
PERSYARATAN PENGAJUAN ASURANSI 1. Kartu Identitas - WNI : KTP/Passpor/SIM/Akte kelahiran untuk usia < 17 tahun - WNA : Paspor, KIMS/KITAS/KITAP, dan surat keterangan bekerja 2. SPAJ Asli. 3. Ringkasan Informasi Produk/Proposal yang telah di tanda tangani 4. Bukti Pembayaran Pertama 5. Surat Kuasa Pendebetaan Rekening/Kartu Kredit (apabila dilakukan pendebetan rekening/Kartu Kredit) PERSYARATAN KLAIM MANFAAT ASURANSI 1. Pengajuan untuk membayar Manfaat Asuransi dalam hal Tertanggung Meninggal Dunia, wajib diajukan kepada Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tertanggung Meninggal Dunia, di luar jangka waktu tersebut Penanggung berhak menolak permintaan pembayaran Manfaat Asuransi. 2. Dokumen yang diperlukan terdiri dari : a. Pengajuan Klaim Manfaat Meninggal Dunia - Polis (asli). - Formulir Klaim Meninggal Dunia (asli). - Akta Kematian dari Catatan Sipil (fotokopi di legalisir). - Surat Keterangan Dokter untuk klaim meninggal (asli). Surat Keterangan Dokter tersebut wajib dilegalisir minimal oleh Konsulat Jenderal RI setempat, apabila Tertanggung Meninggal Dunia di Luar Negeri. - Catatan Medis/ resume medis Tertanggung, fotocopy seluruh hasil pemeriksaan Laboratorium dan radiologi (jika ada). - Surat Berita Acara Kepolisian dalam hal Kecelakaan tersebut melibatkan pihak kepolisian (asli). - Kartu Tanda Identitas Diri dari Pemegang Polis, Tertanggung dan Yang Ditunjuk (fotokopi). - Surat Penetapan Pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan (fotokopi dilegalisir). - Laporan pemeriksaan jenazah (visum et repetum) atau otopsi dari Dokter yang sah dan berwenang apabila diisyaratkan oleh Penanggung (fotokopi di legalisir). - Dokumen-dokumen lain yang diperlukan dalam rangka pembayaran Manfaat Asuransi. b. Pengajuan Klaim Manfaat Hidup - Polis asli. - Bukti Diri Pemegang Polis. - Surat Pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi dari Pemegang Polis. PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS 1. Saya membeli polis ini berdasarkan keinginan dan kebutuhan saya sendiri tanpa adanya paksaan maupun permintaan dari pihak manapun. 2. Saya telah mengerti dan memahami produk yang saya beli serta memahami produk yang saya beli serta memahami adanya potensi kerugian yang mungkin terjadi jika saya menutup polis ini sebelum masa berakhirnya polis. 3. Ringkasan Informasi Produk ini diisi dan ditanda tangani oleh saya sendiri dalam keadaan sadar tanpa pengaruh dan paksaan dari pihak manapun. Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah :
"Saya telah membaca, memahami dan mengerti resiko investasi dalam Ringkasan Informasi Produk ini"
Disajikan oleh :
.
Tanggal :
11/08/2015 19:46:32
Tanda Tangan Agent / Tenaga Pemasar
Kode Agent/Tenaga Pemasar :
.
RINGKASAN INFORMASI PRODUK INI
Tanda Tangan & Nama Calon Pemegang Polis
BUKAN SUATU KONTRAK PERTANGGUNGAN Saya telah menjelaskan setiap halaman Ringkasan Informasi Produk ini kepada Calon Pemegang Polis
Halaman : 9 dari 9
Saya telah dijelaskan dan memahami seluruh isi Ringkasan Informasi Produk ini
Ver.2.3.4