Richtlijn “Behandeling met donorzaad” omschrijving van het probleem Het doel van kunstmatige inseminatie met donorzaad (KID) is het tot stand brengen van zwangerschappen bij vrouwen die niet de beschikking hebben over (gezonde) mannelijke gameten. Aangezien tot op heden de meeste KID-behandelingen verricht werden met zaad van anonieme donoren, geheimhouding door de ouders werd betracht en er geen landelijke registratie bestond, bestaat er in Nederland weinig informatie over het aantal KID-kinderen en hun gezondheid. Sinds de wet “Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting” bestaat er een registratie van succesvolle donorzaadbehandelingen. Het donorkind heeft volgens deze wet vanaf zestienjarige leeftijd de mogelijkheid contact te leggen met zijn genetische vader. Wanneer en waarom zij op een gegeven moment hun donorvader gaan zoeken is niet voorspelbaar. Donoren blijven anoniem voor de wensouders, maar zijn alleen opspoorbaar voor de kinderen. Door het tekort aan donoren dat de invoering van de wet tot gevolg heeft is een tijdige en adequate behandeling van vrouwen die voor KID-behandelingen in aanmerking in het geding gekomen. Het tekort aan donoren werd door wensouders voor een deel opgevangen doordat zij zelf een eigen donor gingen zoeken. Waarschijnlijk vindt slechts een deel van de inseminaties die hieruit voortkomen in een kliniek plaats. Gegevens over de resultaten en complicaties van zelfinseminaties thuis met zaad van eigen donoren ontbreken. Naast psychosociale problematiek zijn de belangrijkste risico’s van KID het overbrengen van infecties en erfelijke aandoeningen. De infectierisico’s worden nagenoeg nihil door herhaalde screeningen van donoren en gebruik te maken van gecryopreserveerd zaad. Risico’s op een kind met een erfelijke aandoening worden geminimaliseerd door een uitgebreide familieanamnese bij recipiënte en donor, en de verplichting van de donor om bij het vernemen van een erfelijke afwijking in zijn familie dit terstond te melden aan de spermabank waaraan hij is of was verbonden. Teneinde de kans op onvermoede consanguiniteit van KID-kinderen te verkleinen en de belasting van de donor in de toekomst als gevolg van verzoeken om contact met zijn donorkinderen te verminderen, moeten met donoren afspraken worden gemaakt over het maximaal aantal vrouwen dat met zijn zaad wordt behandeld of het aantal kinderen dat maximaal uit zijn zaad mag ontstaan. De gezondheid van een donorkind en de keuze van de donor zijn meer dan ooit van belang nu donor en donorkind over elkaar geïnformeerd kunnen raken. Er is inmiddels uitgebreide wet- en regelgeving op landelijk en Europees niveau ontstaan waar alle deelnemende partijen rekening mee moeten houden. De informatie over KID wordt in deze richtlijn verdeeld in vier hoofdstukken die betrekking hebben op de deelnemende partijen: A. de vrouw die behandeld wordt met donorzaad B. de zaaddonor C. het KID-kind D. zaadbank
KID-richtlijn
28 april 2009
1
A De vrouw die behandeld wordt met donorzaad 1.
Analyse van de beschikbare kennis
Wet- en regelgeving rond de behandeling met donorzaad Indien de zorgvraag voor behandeling met donorzaad aan een arts is gesteld, wordt de te leveren zorg medische zorg met alle daaraan verbonden eisen van zorgvuldigheid in indicatiestelling en het borgen van veiligheid en kwaliteit (WGBO). Door het ontstaan van een kind en het gebruik van zaad van een opspoorbare, bij het CIBG geregistreerde donor, overstijgt de behandeling met donorzaad de individuele behandelovereenkomst (WGBO) en de wet- en regelgeving vanuit de WTZi. Naast de individuele zorgvrager nemen andere belanghebbenden een prominente plaats in: de partner, de donor, het donorkind, de ziektekostenverzekeraars, en de maatschappij als geheel. De vereisten van elk van deze belanghebbenden zijn ingekaderd in het familierecht, het erfrecht, de Wet Veiligheid en Kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL), de rechten van het kind (WHO; Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting). De gynaecoloog mag geen behandelingen (laten) uitvoeren waarvoor de zorginstelling waar hij werkt geen (vereiste) vergunning heeft (WVKL).
Juridische aspecten wensmoeder, wensvader, donor en kind De vrouw die een kind baart dat via KID is ontstaan, is altijd de wettelijke moeder. Een kind dat via KID geboren wordt uit een niet-getrouwd paar heeft geen juridische relatie met de wensvader of de genetische vader. Zij hebben dan ook geen juridische verplichtingen of rechten ten aanzien van het kind. De wensvader doet er verstandig aan het kind tijdens de zwangerschap te erkennen. Hierdoor ontstaat een juridische betrekking tussen vader en kind, hij heeft daarmee de verplichting bij te dragen in het onderhoud van het kind en recht op omgang met het kind. Met het erkennen van het kind heeft de wensvader nog geen gezag over het kind. Gezag wordt verkregen door een verzoek hiertoe in te dienen bij de rechter. Pas als de wensvader het gezag heeft gekregen heeft hij het recht en de plicht voor het kind te zorgen en het kind op te voeden. Bij gebruik van een eigen donor verdient het sterke aanbeveling om in geval van alleenstaand of lesbisch moederschap geen of minimale relatie of sociale omgang met de donor te hebben, voor conceptie, en na geboorte van een kind, omdat er anders een reële kans is dat de donor juridisch als mede-ouder (vader) erkend wordt, met alle gevolgen van dien. Dit kan of voor de wensmoeder of voor de donor een ongewenste situatie zijn, afhankelijk van wie van beiden dit aankaart of claimt.
Indicaties voor het gebruik van donorzaad Er bestaat in strikte zin geen medische indicatie voor behandeling met donorzaad. Bij kinderwens kan voor behandeling met donorzaad worden gekozen bij:
-
aspermie (tgv ejaculatie stoornis, na castratie)
KID-richtlijn
28 april 2009
2
-
azoöspermie tgv spermatogenetisch arrest (Sertoli-cell-only syndroom, S.v.Klinefelter, S.v. Kallmann, postinfectieus, na chemo- en/of radiotherapie)
-
azoöspermie tgv obstructie (congenitale bilaterale agenesie ductus deferens (CBAVD), mislukte (re)vasovasostomie of (re)vasoepididymostomie, na vasectomie, postinfectieus)
-
ernstige oligoasthenoteratozoöspermie
-
ernstige morfologisch afwijkende spermatozoa
-
persisterend infectieus sperma
-
mislukte inductie spermatogenese (S.v.Kallmann)
-
herhaalde total fertilisation failure bij IVF/ICSI zonder aanwijzingen voor een eicelfactor
-
mislukte fertiliteitsbehandelingen (IVF, ICSI, PESA-/TESE-ICSI) zonder eicelfactor (1,2)
-
uiteindelijk alternatief voor ICSI (2)
-
erfelijke ziekte of dragerschap daarvan bij de man
-
ernstig bloedgroepantagonisme
-
geen mannelijke partner
Bij een gedeelte van de indicaties kunnen eerst pogingen worden ondernomen om met eigen zaad een zwangerschap tot stand te brengen (door inductie van de spermatogenese, ICSI, of PESA-/TESEICSI).
De kans op een zwangerschap met KID: patiëntgebonden factoren C
Kansverlagende factoren zijn nullipariteit, de vorderende leeftijd en vruchtbaarheidsstoornissen bij de vrouw.(3,4) Er bestaat geen eensluidendheid in de literatuur over de invloed van de aard van de infertiliteit van de partner (azoöspermie of oligozoöspermie) op de kans op een zwangerschap met KID.(3) 65 % van de paren met een herhaald KID verzoek krijgt een tweede donorkind.(5)
De kans op een zwangerschap met KID: methodegebonden factoren -
het gebruik van vers of ontdooid zaad
A
De fecunditeit is met vers donorzaad significant hoger dan met ontdooid donorzaad; de tijd tot zwangerschap is met ontdooid zaad tweemaal zo lang als met vers zaad.(6) Sinds het CBOrapport (1991) mogen semenbanken in Nederland alleen nog gebruik maken van ontdooid zaad.(7) De CECOS (1989) vermeldt vanaf 1973 het ontstaan van ongeveer 17000 KIDzwangerschappen uit ontdooid donorzaad met een gemiddeld zwangerschapskans van ongeveer 8% per cyclus.(8) De resultaten van zelfinseminaties thuis met cryozaad uit een semenbank verschillen niet van die in de kliniek worden uitgevoerd.(9) Over resultaten van zelfinseminaties met vers donorzaad thuis bestaan geen gegevens.
-
de kwaliteit van ontdooid zaad
C
Er is in de literatuur een grote variatie in het minimaal aantal bewegende ontdooide zaadcellen 6
(20-100.10 ) dat nodig is om een normale kans op een zwangerschap, vergelijkbaar met vers zaad, te bereiken.(10, 11, 12) Het aantal bewegende spermatozoa per rietje lijkt gecorreleerd met de kans op een zwangerschap bij intracervicale inseminaties, maar niet bij IUI of IVF.(13)
KID-richtlijn
28 april 2009
3
6
Inseminaties met 0,25ml (1 rietje) met minimaal 2,7.10 bewegende spermatozoa zou geen lagere kans op een zwangerschap opleveren dan het dubbele volume.(14) -
de timing van de donorinseminatie
C
Met twee intracervicale inseminaties per cyclus op geleide van de basale temperatuurcurve (BTC) en de kwaliteit van het cervixslijm is de kans op een zwangerschap significant beter dan met één inseminatie.(13)
A
Urine-LH-testen geven een significante reductie van het aantal kliniekbezoeken per inseminatie maar verhogen de kans op een zwangerschap niet vergeleken inseminaties op geleide van de BTC of het cervixslijm (OR 0,8 95%CI 0,64-1,48).(15) LH-testen maken optimale behandelingen met één inseminatie per cyclus mogelijk. (16) Bij timing met urine-LH-testen dient de inseminatie binnen 24 uur na het positief worden van de test te worden uitgevoerd. Dit kan toegepast worden in een natuurlijke cyclus, of na stimulatie. De optimale tijd van insemineren na inductie van de ovulatie met 5000-10.000 E hCG is 38-42 uur (17) Bij milde hyperstimulatie-IUI-D blijken inseminaties op cyclusdag 13-16 significant vaker een zwangerschap op te leveren dan inseminaties die voor dag 13 plaatsvinden. (18)
-
de inseminatietechniek -
cupje of strootje De resultaten van twee prospectieve studies die ICI met een cervicaal cupje met een intracervicaal geplaatst reservoir vergelijken met het direct in het cervicaal kanaal insemineren, zijn tegenstrijding. Een cupje zou het voordeel hebben dat het zaad langdurig in contact is met het cervixslijm. (19,20,21) Er bestaat geen onderzoek dat de verschillende cupjes (cilindrische, halve bolvormige al dan niet met vacuümsysteem) vergelijkt.
-
IUI of ICI
A Een systematisch review van 12 RCT’s die IUI en ICI, met vers en ontdooid donorzaad, vergeleken, laat zien dat de kans op een zwangerschap met IUI 18%, en met ICI 5% per cyclus is.(22) Als ontdooid zaad moet worden gebruikt verhoogt IUI de kans op een zwangerschap significant per cyclus (OR 2,63, 95% CI 1,5-3,73) en per vrouw (OR 3,86, 95% CI 1,81-8,25) in met clomifeen en met gonadotrofinen gestimuleerde cycli (OR 2,17, 95%CI 1,35-3,49 resp. OR 2,72, 95%CI 1,37-5,40). Als in een kliniek ICI met ontdooid zaad slechte resultaten geeft, heeft IUI voordelen. Bij gebruik van vers zaad is IUI niet beter dan ICI (OR 0,90, 95%CI 0,36-2,24).(22) -
IVF-D na KID
C
Na 2-19 (mediaan 15,5) mislukte ICI’s met cryosemen met 10.10 spermatozoa resulteerde IVF6
D in significant betere resultaten dan IVF bij een gematchte groep tubapathologie patiënten. (23) De prognose van IVF-D na 9,2 (6-15) niet succesvolle ICI-cycli was vergelijkbaar met die van primaire IVF-D bij tubapathologie.(24)
De kans op een zwangerschap met KID: de strategie C
Er bestaan geen studies die strategieën ten aanzien van de behandeling met donorzaad vergelijken, en slechts één die strategieën bespreekt.(13) Een optimale strategie is moeilijk te
KID-richtlijn
28 april 2009
4
geven. Deze moet gebaseerd zijn op een balans tussen de effectiviteit van een behandeling, het aantal kansen dat op jaarbasis kan worden verkregen, complicatierisico’s (meerlingen) en de totale kosten. Met de toename van het aantal ICI-behandelingen daalt de kans op een zwangerschap progressief, vooral na 12 cycli. Bij jonge vrouwen zou, mede ter preventie van meerlingen pas na 12 ICI-behandelingen op IUI met milde hyperstimulatie kunnen worden overgestapt, bij oudere vrouwen al na 6 ICI-pogingen. Daarna kan de behandeling worden afgerond met IVF-D.(13)
De kans op een zwangerschap met IVF/ICSI met eigen zaad na KID Een hoog percentage succes met PESA/TESE-ICS na mislukte KID-behandelingen geeft aan dat therapeutische mogelijkheden met eigen zaadcellen eerst moeten worden benut. (25, 26)
KID- en IVF-D-zwangerschappen B
De Franse CECOS Federation onderzocht prospectief 21.597 zwangerschappen die via KID, en 3381 zwangerschappen die via IVF-D met ontdooid donorzaad waren ontstaan. (27) Het geboortegewicht en de sex-ratio blijken normaal; de kans op abortus, extra-uteriene graviditeit, partus prematurus of aangeboren afwijkingen, zijn niet verschillend van die in de Franse bevolking. De kans op chromosomale afwijkingen is normaal, maar was niet alleen gecorreleerd aan de leeftijd van de moeder, maar ook aan de leeftijd van de donor. Zwangerschappen via IVFD of via IVF met vers eigen zaad ontstaan, verlopen niet significant verschillend, cryopreservatie van zaad verandert het resultaat van zwangerschappen blijkbaar niet.(27) In een studie waarin 1152 KID-zwangerschappen werden vergeleken met 7717 matched controles bleek dat er significant vaker een pre-eclampsie optrad, werd ingeleid, en een forceps of sectio werd uitgevoerd. (28)
KID en infectierisico Er bestaan enkele artikelen over transmissie van HIV door KID.(29) Door gebruik te maken van gecryopreserveerd donorzaad uit protocollair werkende semenbanken is de kans op het krijgen van een Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA’s) vrijwel nihil. Een kosten-effectiviteit analyse van het gebruik van ingevroren en ontdooid zaad om HIV type 1 overdracht te voorkomen concludeert dat goed geïnformeerde patiënten toestemming zouden moeten krijgen om vers zaad te gebruiken en dat richtlijnen zouden moeten worden herzien.(30) Gegevens over infecties als gevolg van zelfinseminatie thuis met vers sperma van een zelf verworven eigen donor ontbreken.
2.
Minimaal vereiste zorg
Aandachtspunten bij de counseling -
psychosociale problematiek
KID-richtlijn
28 april 2009
5
GPP De psychosociale gezondheid van het toekomstige kind staat bij KID voorop, de duur en stabiliteit van de relatie zijn daarom van groot belang. -
de traceerbaarheid van de donor
D
Volgens de wet “Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting” mogen spermabanken alleen zaad gebruiken van donoren die traceerbaar zijn. Deze donoren blijven anoniem voor de vrouwen die met hun zaad behandeld worden, en omgekeerd, maar zij zijn traceerbaar door de KID-kinderen als die 16 jaar of ouder zijn. Alleen als zaad voor 1 juni 2004 werd gedoneerd hoeft de donor niet-traceerbaar te zijn.
GPP Behandelingen met anoniem donorzaad van voor 1 juni 2004 zijn alleen nog acceptabel als dit zaad wordt aangewend voor een volgend kind van dezelfde donor in één gezin. Eigen, zelf geworven donoren moeten, als de donatiebehandelingen in een kliniek plaatsvinden, na die datum ook traceerbaar zijn.(32) -
de Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting
GPP Wanneer donorbehandelingen tot de geboorte van een kind hebben geleid, dient door de semenbank een aantal gegevens van de moeder aan de “Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting” worden aangeleverd. Dit geschiedt digitaal via het Meldingsformulier Deel A in het programma KIDS dat beheerd wordt door het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG). Van de moeder worden de volgende gegevens geregistreerd: meisjesachternaam, voornamen, geboortedatum, woonplaats, bloedgroepen, inseminatiedatum en bevallingsdatum.(32) Ouders van KID-kinderen kunnen te allen tijde bij de Stichting nietidentificeerbare gegevens van de donor opvragen. -
openheid of geheimhouding
GPP Voorafgaande aan KID moeten de voor- en nadelen van openheid en geheimhouding ten aanzien van de genetische oorsprong van hun kinderen uitgebreid met de wensouders worden besproken. Counseling blijkt van invloed te zijn op de uiteindelijke beslissing.(33) De ouders moeten daarover later zelf beslissen.(34) Begeleiding om te bepalen wanneer en wat verteld wordt is nodig. (33,35) Onderzoeken laat zien dat op jonge leeftijd (< 10 jaar) informeren van donorkinderen te verkiezen is boven informeren op latere leeftijd. (36,37) -
KID bij mannelijke infertiliteit
GPP De beslissing om over te gaan op KID is emotioneel en sociaal complex. Om de eigen infertiliteit te verwerken en voor optimale besluitvorming kan begeleiding door een psycholoog en/of maatschappelijk werker geïndiceerd zijn. Tijdens de behandeling is begeleiding soms ook nodig. Beide partners moeten de mannelijke infertiliteit volledig geaccepteerd hebben en het verwerkingsproces behoort bij beide afgerond te zijn. Valkuilen hierbij kunnen zijn dat de man vanuit rationalisatie of schuldgevoel sociaal wenselijk meewerkt, of de vrouw soms zo hard bezig geweest met het rouwproces van haar partner dat zij zichzelf geen tijd en ruimte heeft gegund voor haar eigen emotionele verwerkingsproces. Een zware nadruk op dit verwerkingsproces door de hulpverlener kan paternalistisch lijken, maar als men de mogelijke ongewenste gevolgen van een niet goed afgesloten rouwproces met het paar bespreekt, blijken zij in het algemeen goed te motiveren te zijn om daar tijd en energie in te steken.(38)
KID-richtlijn
28 april 2009
6
-
KID na sterilisatie van de man
GPP Binnen een relatie staat het verkrijgen van gezamenlijk nakomelingschap voorop, en pogingen daartoe kunnen na eerdere vasectomie door refertilisatie of via PESA/TESE-ICSI worden ondernomen alvorens op KID over te stappen. Als een man de kinderwens van zijn nieuwe partner steunt en instemt met het KID-verzoek zonder duidelijke eigen vaderschapswens kan dat grote impact hebben op de toekomstige vader-kind relatie (38). -
KID op genetische indicatie
GPP Na uitgebreide genetische counseling moet aandacht worden geschonken aan de verwerking van het overlijden van eventuele kinderen en de relatie met eventueel gehandicapte kinderen. Het risico bestaat dat een donorkind een “vervangkind” wordt.(38) -
KID in een lesbische relatie
GPP Het is van belang dat de eigen homoseksualiteit open kan worden besproken en als een normaal gegeven in hun eigen leven en hun omgeving wordt beleefd, en dat er voldoende mannelijke rolmodellen in het toekomstig gezin voorhanden zijn. De maatschappelijke en juridische positie van de vrouwelijke partner dient te worden besproken.(38) -
KID bij alleenstaande vrouwen
GPP Alleenstaande vrouwen met een KID-verzoek behoeven niet a priori te worden afgewezen maar dienen te worden beoordeeld op hun individuele eigenschappen zoals sociaal, relationeel en psychisch functioneren. De nadelen van een eenoudergezin, met name de mogelijk negatieve effecten daarvan op de ontwikkeling van een kind behoren ruim aandacht te krijgen. Eventuele problemen met het aangaan en onderhouden van relaties als vrouw die straks als alleenstaande een kind moet opvoeden dient ter sprake te komen. Een sterk sociaal netwerk is uitermate wenselijk evenals een gezonde financiële situatie. Terughoudendheid en voorzichtigheid is geboden, met name bij relatief jonge alleenstaande wensmoeders. Voor de beoordeling van een verzoek dient de visie van een psychosociaal deskundige die bekend is met kunstmatige bevruchting te worden gehoord. (39) -
KID met een eigen donor
GPP Het verzoek tot KID met zaad van een bekende man (de “eigen donor”) kan consequenties hebben voor de bestaande relatie. Claimend gedrag, jaloezie, leefsituatie, geheimhouding en maatschappelijke ontwikkelingen in dezen dienen aan bod te komen. In het belang van het kind is openheid geboden, ten aanzien van zowel de donatie als de donor. (40)
De anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek bij de vrouw -
infectiescreening van de vrouw
GPP Afhankelijk van de anamnese en resultaten van het specieel onderzoek wordt eerst onderzoek ingezet om fertiliteitsbelemmerende factoren uit te sluiten. Er wordt serologisch gescreend op chlamydia (CAT). Bij een positieve CAT wordt mede afhankelijk van de anamnese eerst een laparoscopie uitgevoerd om tubapathologie uit te sluiten. Zie verder NVOG-Richtlijn 1 ,”het oriënterend fertiliteitsonderzoek”, minimaal vereiste zorg. (41) Er kan verder worden gescreend op cytomegalie (IgG en IgM). De recipiënte dient te worden
KID-richtlijn
28 april 2009
7
voorgelicht over het al dan toepassen van de CMV-status bij de matching. Om geïnformeerd te zijn over de aanwezigheid van een SOA kan een recipiënte voorafgaande de inseminatiebehandelingen worden gescreend.
-
genetische screening van de vrouw
GPP Met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst worden erfelijke afwijkingen bij recipiënte en haar familie geïnventariseerd.(zie appendix “donorstatus”) Bij verdenking op een erfelijke afwijking of twijfel hierover is evaluatie door medische genetica geïndiceerd. Deze gegevens worden bij de matching gebruikt. In verband met mogelijke twijfels in de toekomst over het genetisch ouderschap, dient onderzoek te worden ingezet zoals beschreven in de Wet Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (heden nog bloedgroepen onderzoek (ABO, Rhesus(genotype), Kell, Kidd, Duffy en MNSs) later waarschijnlijk DNA-onderzoek). -
fenotypische kenmerken van de vrouw en haar partner
GPP Recipiënte en haar partner leggen een aantal fenotypische kenmerken zelf schriftelijk vast. Dit betreft: de huidskleur (etnische achtergrond), kleur ogen, kleur haren, soort haren, lengte, gewicht en lichaamsbouw. Deze gegevens worden bij de matching gebruikt.
Matching GPP Bij de matching wordt gebruik gemaakt van kenmerken en wensen van recipiënte en haar partner, de anamnese en familieanamnese van de vrouw, eventueel haar CMV-immuunstatus en zo mogelijk de bloedgroepen. Op basis van deze gegevens wordt een zo goed mogelijk passende donor uitgekozen. Als een recipiënte een afwijking heeft of er drager van is, moet ervoor gezorgd worden dat een match niet voor een kind zorgt met hogere kans op die afwijking dan het populatierisico. Zonodig wordt de mogelijke donor nader genetisch onderzocht. In verband met kans op consanguiniteit dienen de achternamen van recipiënte en donor te worden vergeleken, en dient zonodig verdere navraag naar mogelijke verwantschap plaats te vinden. Indien er geen goede match kan worden gevonden wordt dit aan recipiënte meegedeeld en wordt getracht om zo mogelijk via een andere spermabank alsnog een passende donor te vinden. Is er dan nog geen passende donor voorhanden dan kan een minder ideale match worden verkozen, worden gewacht, of het advies worden gegeven op zoek te gaan naar een eigen donor. Bij een eigen donor worden de risico’s die verband houden met infecties, genetica, en een eventueel verschil in CMV-immuunstatus besproken.
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal De overheid geeft voorlichting via www.cibg.nl/burgers/donorgegevenskunstmatigebevruchting . De beroepsgroep geeft informatie op www.nvog.nl / werkgroepen en www.nbvki.nl. De Engelse site www.dcnetwork.org geeft uitgebreide informatie over wanneer en hoe ontstaanswijze en
KID-richtlijn
28 april 2009
8
oorsprong aan een donorkind kan worden verteld. GPP Het lokale patiëntenvoorlichtingsmateriaal behoort de volgende items te beschrijven: de wettelijke regelingen, de wijze van matching, de KID-strategie, het verloop van KIDbehandelingen, succespercentages, complicaties en risico’s, de werving, selectie en screening van donoren, en hoe met donorsemen wordt omgegaan. Ook wordt aangegeven of van dezelfde donor een volgend kind kan worden verkregen. Als na schriftelijke en mondelinge voorlichting over o.a. de wettelijke verplichtingen, hier geen specifiek bezwaar tegen aangetekend wordt, dan mag van toestemming uitgegaan worden en mogen gegevens van de wensmoeder zonder schriftelijke overeenkomst worden verstrekt aan de St.Donorgegevens.
De behandeling met donorsemen strategie GPP Een voorbeeld van een strategie is de volgende. In principe wordt gestart met 6 cycli met intracervicale inseminatie op geleide van de LH-test of een echogeleide hCG-gift. Daarna volgt een hysterosalpingogram of diagnostische laparoscopie met chromopertubatie (DLS+TT). Als daarbij geen afwijkingen worden gevonden volgen nog 6 cycli IUI-D, eventueel met milde hyperstimulatie (mCOH-IUI-D). Als dan nog geen zwangerschap is ontstaan wordt de KIDbehandeling afgerond met IVF-D. Bij een beperkte zaadvoorraad kan meteen met IUI-D worden gestart. Bij tubapathologie kan meteen met IVF-D worden gestart. Gezien de beperkte zaadvoorraad en de patiëntvriendelijkheid worden inseminaties het liefst goed getimed eenmaal per cyclus uitgevoerd. Inseminaties moeten bij voorkeur 7 dagen per week kunnen plaatsvinden. Bij gebruik van een eigen donor dienen afspraken te worden gemaakt over het aantal cycli, en IVF/ICSI-D. Bij een eigen donor bestaat de mogelijkheid dat de zaadkwaliteit na ontdooien veel slechter is dan de verse kwaliteit en dat de vrouw alleen door het invriezen van het zaad een wezenlijk zwaardere en risicovollere behandeling moet ondergaan om een kans op een zwangerschap te krijgen.
3.
Kernaanbevelingen
a.
Bij zowel azoöspermie als ernstige oligoasthenoteratozoöspermie dienen eigen mogelijkheden te zijn uitgeput of er bewust vanaf zijn gezien, alvorens tot KID over te gaan.
b.
Er dient uitgebreide schriftelijke en mondelinge voorlichting te worden gegeven over geheimhouding, anonimiteit, opspoorbaarheid van de donor, de Wet Donorgegevens, kansen op een (meerling) zwangerschap, infectierisico’s, genetische risico’s en complicaties.
c.
Er wordt naar gestreefd om een volgend kind binnen een relatie van dezelfde donor te laten zijn.
d.
Er dient geen gebruik meer te worden gemaakt van anoniem donorsemen van voor 1 juni 2004, behalve voor een volgend kind van dezelfde donor bij dezelfde vrouw.
KID-richtlijn
28 april 2009
9
4. 1.
Literatuur A Gorrill MJ, Burry KA, Patton PE. Pregnancy outcomes using donor sperm insemination after failed in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection cycles in couples with complex infertility disorders. Fertil Steril 2003;80:936-8.
2.
Vernaeve V, Festré V, Baetens P, Devroey P, Steirteghem A.van, Tournaye H. Reproductive decisions by couples undergoing artificial insemination with donor sperm for severe male infertility: implications for medical counselling. Int J Androl 2005;28:22-6.
3.
Bahadur G, Farhi J, Ling KLE, Techatraisak K, Ashraf A, Oyede AW, Priya S, Wafa R. Pregnancy and miscarriage rates in 3978 donor insemination cycles: effect of age, parity and partner’s infertility status on pregnancy outcome. Hum Fertil 2000;3:207-13.
4.
Noord-Zaadstra BM van, Looman CWN, Alsbach H, Habbema JDF, Velde ER te, Karbaat J. Delaying childbearing: effect of age on fecundity and outcome of pregnancy. BMJ 1991;302:1361-5.
5.
Guerif F, Saussereau MH, Barthelemy C, Lanoue M, Lecomte C, Ract V, Lansac J, Royere D. Achievement of second parenthood in an ART programme using frozen donor semen: cohort follow-up. Hum Reprod 2003;18:1853-7.
6.
Subak LL, Adamson GD, Boltz NL. Therapeutic donor insemination: a prospective randomized trial of fresh versus frozen sperm. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1597-1606.
7.
CBO. Advies medisch-technische aspekten van kunstmatige donorinseminatie. November 1992.
8.
Federation CECOS, Lannou D.Le, Lansac J. Artificial procreation with frozen donor semen: experience of the French Federation CECOS. Hum Reprod 1989;4:757-61.
9.
Hogerzeil H. Effective donor insemination. Thesis, Amsterdam, 18 juni 1997.
10. Keel BA, Webster BW. Semen analysis data from fresh and cryopreserved donor ejaculates: comparison of cryoprotectants and pregnancy rates. Fertil Steril 1989;52:100-105. 11. Bordson BL, Ricci E, Dickey RP, Dunaway H, Taylor SN, Curole DN. Comparison of fecundability with fresh and frozen semen in therapeutic donor insemination. Fertil Steril 1986;46:466-9. 12. Byrd W, Bradshaw K, Carr B, Edman C, Odom J, Ackerman G. A prospective randomized study of pregnancy rates following inrauterine and intracervical insemination using frozen donor sperm. Fertil Steril 1990;53:521-7. 13. Lannou D.Le, Gastard E, Guivarch A, Laurent MC, Poulain P. Strategies in frozen donor semen procreation. Hum Reprod 1995;10:1765-74. 14. Corrigan E, McLaughlin EA, Coulson C, Ford WCL, Hull MGR. The effect of halving the standard dose of cryopreserved semen for donor insemination: a controlled study of conception rates. Hum Reprod 1994;9:330-3.
KID-richtlijn
28 april 2009
10
15. Robinson JN, Lockwood GM, Dalton JD, Franklin PA, Farr MM, Barlow DH. A randomized prospective study to assess the effect of the use of home urinary luteinizing hormone detection on the efficiency of donor insemination. Hum Reprod 1992;7:63-5. 16. Barratt CL, Cooke S, Chauhan M, Cooke ID. A prospective randomized controlled trial comparing urinary luteinizing hormone dipsticks and basal body temperature charts with time donor insemination. Fertil Steril 1989;52:394-7. 17. NVOG-richtlijn 29, januari 2000: Intra-uteriene inseminaties (IUI) 18. Khalil MR, Rasmussen PE, Erb K, Laursen SB, Rax S, Westergaard LG. Intrauterine insemination with donor semen. An evaluation of prognostic factors based on a review of 1131 cycles. Acta Obstet gynecol Scand 2001;80:342-8. 19. Flierman PA, Hogerzeil HV, Hemrika DJ. A prospective, randomized, cross-over comparison of two methods of artificial insemination by donor on the incidence of conception: intracervical insemination by straw versus cervical cap. Hum Reprod 1997;12:1945-8. 20. Coulson C, McLaughlin EA, Harris S, Ford WCL, Hull MGR. Randomized controlled trial of cervical cap with intracervicale reservoir versus standard intracervicale injection to inseminate cryopreserved donor semen. Hum Reprod 1996;11:84-7. 21. Williams DB, Moley KH, Cholewa C, Odem RR, Willand J, Gast MJ. Does intrauterine insemination offer an advantage to cervical cap insemination in a donor insemination program? Fertil Steril 1995;63:295-8. 22. O’Brien P, Vandekerckhove P. Intra-uterine versus cervical insemination of donor sperm for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000317. 23. Robinson JN, Lockwood GM, Dokras A, Egan DM, Ross C, Barlow DH. A controlled study to asses the use of in vitro fertilization with donor semen after failed therapeutic donor insemination. Fertil Steril 1993;59:353-8 24. Guerif F, Sausereau MH, Barthelemy C, Cuet ML, Gervereau O, Lansac J, Royere D. Efficacy of IVF using frozen donor semen in cases of previously failed DI cycles compared with tubal infertility: a cohort study. Reproductive BioMedicine Online 2004;9:404-8. 25. Würfel W, Fiedler K, Hertwig I.v. Mäurer PA, Kröger K, Krüsman G. Zur intrazytoplasmatischen Spermieninjection (ICSI) nach vorausgegangenen frustranen heterologen Inseminationen. Zentralbl Gynakol 1998;120:275-8. 26. Würfel W, Krüsman G, Fiedler K, Schleyer M, Mäurer PA, Waldenmaier C, Schwarzer U. Zur intrazytoplasmatischen Injektion von epididymalen und testikulären Spermien nach frustranen heterologen Inseminationen. Gynäkol Geburtshilfliche Rundsch 1998;38:10-15. 27. Lansac J, Thepot F, Mayaux MJ, Czyglick F, Wack T, Selva J, Jalbert P. Pregnancy outcome after artificial insemination or IVF with frozen donor semen: a collaborative study of the French CECOS Federation on 21.597 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol 1997;74:223-8. 28. Hoy J, Venn A, Halliday J, Kovacs G, Waalwyk K. Perinatal and obstetric outcomes of donor insemination using cryopreserved semen in Victoria, Australia. Hum Reprod 1999;14:1760-4. 29. Stewart G, Downie J. Tranmission of HIV-1 by donorsemen. The Lancet 1996;347:970
KID-richtlijn
28 april 2009
11
30. Payne MA, Lamb EJ. Payne MA, Lamb EJ. Use of frozen semen to avoid human immunodeficiency virus type 1 transmission by donor insemination: a cost-effectiveness analyses. Fertil Steril 2004;81:80-92. 31. Wet Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting. 28 mei 2002. 32. http://www.cibg.nl/burgers/donorgegevenskunstmatigebevruchting/ 33. Rumball A, Adair V. Telling the story: parents’scripts for donor offspring. Hum Reprod 1999;14:1392-9. 34. Klock SC. The controversy surrounding privacy and disclosure among donor gamete recipients. J Assist Reprod Genet 1997;14:378-80. 35. www.dcnetwork.org 36. Scheib JE, Riordan M, Rubin S. Adolescents with open-identity sperm donors: reports from 12– 17 year olds. Hum Reprod 2005;20:239-52. 37. Turner AJ, Coyle A. What does it mean to be a donor offspring? The identity experiences of adults conceived by donor insemination and the implications for counselling and therapy. Hum Reprod 2000;15:2041-51. 38. Bruijn JK de. Kunstmatige donorinseminatie (KID). In; ……………., hoofdstuk 6.7, pag.275-80. 39. Baetens P, Ponjaert-Kristoffersen I, Devroey P, Steirteghem AC van. Artificial insemination by donor: an alternative for single women. Hum Reprod 1995;10:1537-42. 40. Adair VA, Purdie A. Donor insemination programmes with personal donors: issues of secrecy. Hum Reprod 1996;11:2558-63. 41. NVOG-richtlijn Nr.1. Oriënterend Fertiliteitonderzoek (OFO). November 2004.
KID-richtlijn
28 april 2009
12
Afkortingen CECOS CIBG ICI ICSI IUI IVF IVF-D KID KLEM PESA TESE WGBO WHO WTZi WVKL
Centre d’etude et de Conservation du Sperm Humain Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg, uitvoeringsorgaan van het Ministerie van VWS intracervicale inseminatie intracytoplasmatische spermatozoön injectie intra-uterine inseminatie in vitro fertilisatie IVF met donorsemen kunstmatige inseminatie / de behandeling met donorzaad Vereniging van klinisch embryologen percutane epididymale sprerma aspiratie testiculaire spermatozoa extractie Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst World Health Organisation Wet toelating zorginstellingen Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal
Hierarchie van bewijs niveau bewijs 1a systematisch review en meta-analyse van RCT’s 1b tenminste één RCT 2a tenminste één goed ontworpen gecontroleerde studie zonder randomisatie 2b tenminste één ander type goed ontworpen quasi-experimentele studie 3 goed ontworpen, niet experimentele beschrijvende studies, zoals vergelijkende studies, correlatie studies of casecontrol studies 4 rapporten of meningen van experts, en/of klinische ervaring van autoriteiten Bewijskracht graad A direct gebaseerd op bewijsniveau 1. B direct gebaseerd op bewijsniveau 2, of afgeleide aanbeveling vanuit bewijsniveau 1. C direct gebaseerd op bewijsniveau 3, of afgeleide aanbeveling vanuit bewijsniveau 1 of 2. D direct gebaseerd op bewijsniveau 4, of afgeleide aanbeveling vanuit bewijsniveau 1, 2 of 3. GPP goed punt voor de praktijk, gebaseerd op de meningen van de groep die de richtlijn opstelde
NICE-rapport appendix A: Eccles M, Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technology Assessment 2001;5:16.
KID-richtlijn
28 april 2009
13
