Rheumatoid arthritises betegek rehabilitációja a biológiai terápia korában
Tamási László BAZ.Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Szent Ferenc Kórháza Miskolc
ORFMMT XXXII.Kongresszusa Miskolc, 2013.aug.
A Rheumatoid arthritis jellemzői A leggyakoribb rokkantsághoz vezető mozgásszervi betegség A betegek élettartamát 7-10 évvel megrövidíti Súlyossága megegyezik a három coronariát érintő szívbetegséggel,a szervi manifesztációval társuló diabetessel és a IV.st. Hodgkin kórral A lefolyása alatt számos társbetegséggel kell számolni (pl.osteoprosis,anaemia,tumor, secunder arthrosis) Az akcelerált atherosclerosis a legsúlyosabb társbetegség , mely napjainkban a leggyakoribb halálok
Betegségaktivitás és betegség kimenetel Gyulladás x intenzitás x idő= ízületi destrukció Ízületi destrukció = funkciókárosodás Funkciókárosodás Rokkantság
A RA kezelésének megváltozott szemlélete A kezelés a lehető legkoraibb időpontban (window of opportunity ) Agressziv kezelés Szoros beteg(ség) ellenőrzés A kezelés ineffektivitása esetén azonnal terápia váltás + Hatékony szerek állnak rendelkezésre CÉL a teljes remisszió
A rheumatid arthritises beteg rehabilitációjának sajátosságai . Gyógyszeres kezelések
egészségi állapot
idő A betegség kezdete egészséges, vagy más betegségben is szenvedő betegben
Rehabilitációs program
A betegségaktivitás objektív meghatározása DAS 28 = 0,56 x √TJC +0,28 x √SJC +0,7 x In(ESR) + 0,014 x VAS Ahol:
TJC - nyomásérzékeny ízületek száma ( 28 ízület mérése alapján) SJC – duzzadt ízületek száma ( 28 ízület mérése alapján ) ESR ( vvt. süllyedés mm/h-ban) VAS – a beteg értékelése betegsége állapotáról Bár a képlet bonyolult, ma már kézi kalkulátorok állnak rendelkezésre
Van Gestel AM et al. Arthritis Rheum 1998.41(10)1845-1850 Van Gestel AM et al:Arthritis Rheum 1996;39(1) 34-40
A betegség aktivitásának mérése ( ACR kritériumok) A mérés alapjául szolgáló paraméterek:
– Nyomásérzékeny ízületek száma – Duzzadt ízületek száma + az alábbi ötből három megléte - Ízületi fájdalom csökken - Általános állapot a beteg szerint javul - Általános állapot az orvos szerint javul - A funkcionális állapot javul - A vörösvértest süllyedés vagy a CRP szint csökken A fenti paraméterek kiindulási értékhez mért csökkenésének mértéke szerint ACR 20 válasz: a kiindulási értékhez képest 20 %-os csökkenés ACR 50 válasz : 50 %-os csökkenés ACR 70 válasz: 70 %-os csökkenés
Felson DT et al: Arthritis Rheum 1995;38(6) :727-735
A kimeneti eredmények mérése Radiológiai progresszió ( Sharp score) Health Assesment Questionare (HAQ) SF-36 életminőség teszt Rheumatoid Arthriis Quality of Life( RAQoL) Barthel index, FIM Emellett!! A beteg szempontjábol fontos mutatók -fáradékonyság - gyengeség - szorongás, depresszió - aggodalom a jövőtől - norm.életvitelhez való visszatérés kérdése
Heller J.E,Sadck, N.A: Current Opinon Rheumatol 19,101, 2007 Rupp I et al J Rheumatol33,228,2006
A RA kezelési sajátosságai • A korai diagnosztika és korai DMARD terápia alapvető fontosság A korai diagnosztika és korai DMARD terápia alapvető fontosságú a kimenetben A betegség diagnosztizálása idején és a terápia megválasztásakor már bizonyos prognózist is fel kell állítani A beteget élete végéig kezelni, gondozni kell Nem csupán az ízületi betegégre, hanem a társbetegségekre is figyelni kell Alapvetően megváltozott a terápia várható eredményessége a biológiai terápia alkalmazása óta
A kezelési stratégiák – irányelvek alapján EULAR recomendations forthe management of early arthritis: Ann Rheum Dis 2007 66: 34-45
Treating rheumatoid arthritis to target:the patient version of the international recommendations. de Wit MPT, Smolen JS, Gossec L, van der Heijde DMFM. Ann Rheum Dis 2011;70:891-895.
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Smolen JS,Landewé R,Breedveld FC.Ann Rheum Dis 2010; 69 : 964-975.
Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease modifying antirheumatic drugs:a systemic literature review informing the EULAR recommendations for the management of RA JI Nahm et al.: Arthritis Rheum 2010:69, ,6 976
EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Hoes JN,JacobsJWG,BoersM, et al Ann Rheum Dis 2007;66:1560-1567
A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai
betegségekben történő alkalmazása
Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium Magyar reumatológia, 2009,50, 68-93.
A biológiai terápia célpontjai CD20
CD27
B sejt
Antigén prezentáció Tolerancia Angiogenesis
CD2
LFA-3
Adhezió CD8
CD28
CD4
Apoptosis Metalloproteináz
MHC APC II
Őssejt terápia
T sejt CD3 receptor
ICAM-1
Génterápia Intracellularis jelátvitel
Cytokinek
LFA-1
T sejt
B sejt T sejt
Biológiai terápia a gyulladásos ízületi betegségekben TNF –alfa gátlás / remicade, etanercept,adalimumab, golumimab, certolizumab/ IL-6 gátlás / tocilizumab / B-sejt ellenes antitest / rituximab / Costimulálcio gátlás / abatacept / + új készítmények vizsgálat alatt ( JAK-kináz gátlók) Biosimiler szerek
A rehabilitáció célja
• jó életminőség • független élet • esélyegyenlőség
Team munka Beteg Háziorvos Szakorvos ( reumatologus,rehabilitációs és más szakmák szakorvosai is) Ortopédsebész Gyógytornász, fizioterápeuta,masszőr Nővér, asszisztens Ergoterapeuta Szociális segítő Diétás nővér Psychoterapeuta Család
Állapothoz szabott kezelés AKUT SHUB a gyógyszeres terápia elsődleges melynek kiegészítőjeként: nyugalomba helyezés korrekcios pihentető sín kryotherápia soft laser th.
KRÓNIKUS szak torna,izületvédelem gyógyszeres iontoforesis rekeszes galvánáram víz alatti ultrahang(0,7-1 W/cm) soft laser th. Balneoth.:csak remisszióban-fokozatosság elve ) ergoterápia-horgas fogást elősegítő használati eszközök
A systemic review of the effectiveness of adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis in adults and ab economic evaluation of their costeffectiveness Chen YF et al.: Health Technol Asses 2006 nov.1
29 RCT meta-analízise Numbers Needed to Treat ACR 20 adalimumab 3,6 etanercept 2,1 infliximab 3,2 ACR50 adalimumab 4,2 etanercept 3,1 infliximab 5,0 ACR 70 adalimumab 7,7 etanercept 7,7 infliximab 11,1 Valamennyi szer sig. hatásosabb volt a a Mtx monoterápiánál, különösen Mtx naiv betegekben
Efficient management of rheumatoid arthritis significantly reduces long-term funkcional disability Tanaka et al:Ann Rheum Dis 2008 :67:1153
2275 RA-s beteget vontak be a vizsgálatba Mérték a betegség aktivitást és a funkcionális állapotot 6 havonta Átl. betegség tartam: 9,5 év Ind. DAS28: 4,0 átl. J-HAQ score :0,79 sig. korr. Avg DAS28 és a végső J- HAQ p<0,001 DAS 28 < 2,6 sign.kedvezőbb funkcionális kapacitiás Long- term course and outcome of functional capacity in RA Drossaers-Bakker KW . Et al: Arthritis Rheum 1999, 42,9, 1854
A DAS score sign. korrelált a HAQ indexxel A Sharp score a betegség kezdetén gyengén korrelált a HAQ scorral, azonban egy év múlva sig. korrelatiot észleltek A betegség aktivitás a legfontosabb jelzője a funkcióképességnek
Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage , with sustained benefit after infliximab withdrawal Quinn et al. Arthritis Rheum 2005:52:27
2 éves RCT vizsgálatba 20 korai RA-es rossz prognózisú beteget vontak be ( bet.tart:< 6 hónap) Mtx vs. Mtx+Infliximab egy év után vizsgálták sign. jobb MRI score értékek ( nincs új erosio) az ACR 50 %-ot elérők aránya 78 % (40 %) ACR 70 % 67 % (30 % ) sign.jobb funkcionális eredmény (p<0.05 ) Egy évvel a th.befejezése után a betegek 70 %-ában megmaradt az eredmény (átl.DAS28: 2,05 ) Megmaradt a HAQ és RAQoL sig. különbsége is (p<0,05)
Combined step-by step rehabilitation of the patients presenting with early-onset rheumatid arthritis Orlova : Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2013 Jan-Feb;(1):44-50. 34 beteget kezeltek 6 hónapon át gyógyszeres th + rehab-program vs.26 beteg gyógyszeres th. 45 perc nagyízületi torna gyógytornásszal 45 perc foglalkozásterápia 10 x 15 perc kryoterápia, - 60 C (csukló,térd, boka) 90 perc oktatási program Eredmények : Ízületi fájd. :70 % DAS28: 31,9 % Effectiveness of HAQ 75,8 % rehabilitative programme in RAPID3 60,1 % imroving fatigue and function Kéz szorító erő:44,9 % in RA patients treated with Quadriceps izomereje:88,7 % biologic A boka flexios ereje 70,2 % Di Guiola et al.:Clin Exp Rheumatol. 2013 Mar-Apr;31(2):285-8
Functionális és laboratoriumi eredmények sign. javultak 38 komplex kezelésben részesült betegben ( DAS,TJC,SJC,Global status, HAQ )
Decrease in orthopaedic operations, including total joint replacements in patients with RA between 2001 and 2007: data from Japanese outpatients in a single institute-based large observational cohort (IORRA) Momohara et al.: Ann Rheum Dis 2010 69 1, 312
Befolyásolja a biológiai terápia a munkaképességet ?
Effect of the early use of the anti-tumor necrosis factor Adalimumab on the prevention of job loss in patients with early rheumatoid arthritis Bejarano et al. Arthritis Rheum 2008:59:1467
• RCT Mtx + adalimumab vs Mtx 56 hét Mtx + Ada - munkaképtelenség 75-ből 14 beteg Mtx 73-ból 29 beteg (p=0,005 ) Mtx Mtx+ Ada ACR 20 % 54,8 71,6 % ACR 50 % 45,2 56,0 % ACR70 % 37,7 50,7 % DAS28 < 2,6 36,1 48 % HAQ vált - 0,4 - 0.7 RAQoL vált - 4,7 -7,6 Munkaképtelenség sign.magasabb volt a Mtx csoportban (p=0,092) (Az ACR válaszkészség hasonló volt mint a PREMIER és ASPIRE studyban)
Patients with rheumatoid arthritis treated with tumor necrosis factor antagonists increase their participation in the workforce: potencial for significant long-term indirekt cost gains (data from population –based registry) Augustsson J et al: Ann Rheum Dis. 2010:69:126-131 594 RA-es beteget 5 éven át követtek a svéd STURE adatbázis alapján infliximab 52,9 %, etanercept 34,5 %, adalimumab 12,6 % kezelés Kiinduláskor az átl. munkaidő 20 munkaóra / hét 6 hónap múlva átl, + 2,4(1,3-3,5) munkaóra /hét növekedés 1 év múlva +4(2,4-5,6) munkaóra (/hét 2. évben + 6,3(3,6-8,9) munkaóra/hét 5.évben +6,6 óra (3,3-10) munkaóra/hét • Az indirekt költség 40 %-kal csökkent The effect of biological agent on work participation in RA patients WeMM et al, Arthritis Rheum 2012, 71 161
19 RCT 11 259 biologikummal kezelt beteg adatai A vizsgálatok 50%-ában javult a foglalkoztatottság szemben a DMARD-dal ( ellentétes adatok , betegcsoportok heterogenitása)
Melyek a munkaképesség vesztés prediktorai ? Svéd adatbázisból 3029 RA-es 1 éves betegségtartamú beteget választottak ki Vizsgálták a 3 év alatt bekövetkező munkaképesség vesztést 71 % maradt tejes munkaidőben foglalkoztatott 36 % részlegesen munkaképtelen 18 % teljes mértékben • Prediktorok: magas kezdeti HAQ magas DAS 28 magasabb életkor alacsony képzettség, (WE, CRP, duzzadt ízületi szám nem !)
Predictors of work disability during the first 3 years after diagnosis in a national rheumatoid arthritis inception cohort Olofsson et al.: Ann Rheum Dis 2013. mar 21 Prognostic model for functional outcome in early rheumatoid arthritis Bansback et al.:
Sikeres rehabilitáció elmaradhatatlan feltétele a beteg hozzáállása. Igen fontos, hogy a beteg ember is motivált legyen saját funkcióinak javításában.
A terápiás - rehabilitációs algoritmus
Dg
Lokális inj
Felvilágosítás
Állapotfelmérés
Korai Biológiai Th
Korai synovectomia
Ortopédiai műtétek
Rendszeres ellenőrzés gondozás Életmódtanácsok Otthon ápolás
Ízületvédelem Ambuláns
Társbetegségek kezelése Beteg Kórházi Klub
Köszönöm a figyelmet
