Veresegyházi Polgármesteri Hivatal Igazgatási Osztály
2112 Veresegyház, Fő út 35. Tel: 06-28/588-600 Fax: 06-28/588-646
Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához A) lap
Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.
I.
Személyi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: ............................................................................................................................................. Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................... Születés helye, ideje: ................................................................................................................... Lakóhely:................ irányítószám ....................................................................................település ............................................................... utca/út/tér .............. házszám …………....lház,emelet Tartózkodási hely: ….......... irányítószám .................................................................... település ................................................................ utca/út/tér .............. házszám…………....lház,emelet (A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni) Tényleges tartózkodási hely: ….......... irányítószám .................................................. település ................................................................ utca/út/tér .............. házszám……….…...lház,emelet Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):................................. Állampolgársága: ............................................................................. (Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám (nem kötelező megadni): ........................................................................................ E-mail cím (nem kötelező megadni): ............................................................................................ 2. A kérelmezővel a kérelem benyújtásának időpontjában közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ............... fő
-1-
3/A táblázat: A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő (egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező), az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók (gondozó család) adatai:
Neve és születési neve Születési hely, idő
Anyja neve
Állampolgársága
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)
1.Kérelmező házastársa/ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - élettársa ______________________________________________________________________________ 2.Egyéb rokon: (akinek eltartásáról - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - gondoskodik): _______________________________________________________________________________ 3.Gyermekei:
3/B táblázat: A táblázatot akkor kell kitölteni, ha a jogosultság megállapítását nagykorú gyermek, saját jogán kérelmezi!
Neve és születési neve Születési hely, idő
Anyja neve
Állampolgársága
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)
1.Szülő: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - ____________________________________________________________________________________ 2.Szülő házastársa / - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - élettársa: ____________________________________________________________________________________ 3.Kérelmező testvérei:
A 3/A táblázat 2. pontjában a táblázat 1. és 3. pontjába nem tartozó, a házasságról, a családról és a gyámságról szóló 1952. évi IV. törvény (Csjt.) alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokont kell feltüntetni. A 3/A és 3/B táblázat 3. pontjában a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermeket; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató gyermeket; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermeket; továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket kell feltüntetni. Gyermekeken a kérelmező szülő vér szerinti, örökbe fogadott, valamint a házastárs és az élettárs gyermekeit egyaránt érteni kell. A táblázatok „Állampolgársága” oszlopában a nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni azt is, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.
-2-
4. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság első alkalommal történő megállapítása esetén az intézményi gyermekétkeztetés biztosítása céljából az alábbi gyermek(ek) vonatkozásában kérem a jogerős határozat egy példányának megküldését az ellátást biztosító intézmény részére: A gyermek az A gyermekétkeztetést intézményi biztosító intézmény étkeztetést A gyermekétkeztetést címe (irányítószám, igénybe veszi (a Gyermek neve biztosító intézmény településnév, utca, megfelelő válasz teljes neve házszám) aláhúzással jelölendő) igen/nem
igen/nem
igen/nem
igen/nem Megjegyzés: A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés, óvodás, 1-8. évfolyamon nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, fogyatékos gyermek számára nappali ellátást nyújtó, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartozó intézményben elhelyezett 0-14 éves korú gyermek számára az étkeztetést térítésmentesen kell biztosítani. Továbbá a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő gyermek és tanuló (14-18 év) számára, amennyiben az intézményben étkezést is igénybe vesz, 50%-os térítési díj kedvezményt kell biztosítani [a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (Gyvt.) 151. § (5) bekezdés a)-b) pontja].
5. Kijelentem, hogy a) gyermeke(i)met egyedülállóként gondozom, □ b) gyermekem tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos, □ c) a nagykorúvá vált gyermek a 3/3.ponthoz kapcsolódó megjegyzésben foglalt feltételeknek megfelel, □ d) a kiskorú gyermek(ek) gyámul rendelt hozzátartozója vagyok. □ (Aktuális rész x-szel jelölendő!) 6. [Kizárólag az 5. d) pont bejelölése esetén kitöltendő!] 6/a. Alulírott, mint a kiskorú gyermek családbafogadó gyámként kirendelt hozzátartozója, kijelentem, hogy □ nyugellátásban, □ korhatár előtti ellátásban, □ szolgálati járandóságban, □ balettművészeti életjáradékban, □ átmeneti bányászjáradékban, □ időskorúak járadékában, vagy □ a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátásban részesülök. (A megfelelő rész jelölendő, a folyósítást igazoló irat csatolandó!) 6/b. A gyám és a gyámság alá helyezett gyermek(ek) közti rokonsági fok: ...................................................................... 6/c. A gyámrendelés oka: ......................................................................................................................................................... 6/d. A gyámrendelő hatóság megnevezése és a gyámrendelő határozat iktatószáma: ....................................................................................................................................................................................................... 6/e. Alulírott gyám, a gyermek(ek) tartására kötelezett vagyok, mert □ tartási kötelezettségemet jogerős bírósági döntés kimondja, vagy □ a gyermek(ek) szülei nem élnek, vagy □ a gyermek(ek) szülei a gyermek(ek) tartására nem képesek, mert ....................................................................................................................................................................................................... (A megfelelő rész jelölendő, kitöltendő!)
-3-
II. Jövedelmi adatok
A jövedelmek típusai
A kérelmező jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő Összesen egyéb rokon jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 7. A család összes nettó jövedelme 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó. Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-6. pontjában feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását.
-4-
III. Vagyoni adatok- kérelmezőre vonatkozóan Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ...................................................................... város/község .............................................út/utca ............. hsz., 2 alapterülete: ..................... m , tulajdoni hányad ......................, a szerzés ideje: ...................... év. Becsült forgalmi érték:.............................Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ................................................................................... város/község ................................................. út/utca ......... 2 hsz., alapterülete: ........... m , tulajdoni hányad ............, a szerzés ideje: ............ év. Becsült forgalmi érték: ......................... Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ........................................................................ címe: ............................................ város/község .......................................... út/utca ........ hsz., alapterülete: 2 ............... m , tulajdoni hányad ..............., a szerzés ideje: ........... év. Becsült forgalmi érték: ............................ Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ..................................................... címe: ......................................................... város/község ............................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: 2 ......... m , tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év. Becsült forgalmi érték: ............................. Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi: .................................. típus: ....................., rendszám: ................, a szerzés ideje:………év, a gyártás éve: ................. év. Becsült forgalmi érték: ............................... Ft. b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ....................... típus: ..................., rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni): ...................., a szerzés ideje: ………..év, a gyártás éve: ...................... év. Becsült forgalmi érték:...........................Ft. Összes vagyontárgy (Ügyintéző tölti ki!) 6. A gondozó család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ................ Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ................................... Ft. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ingatlan becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Egyéb nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó és tartózkodási hellyel is rendelkezik), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 131. § (5) bekezdése alapján a hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kijelentem, hogy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Kelt: ......................................................................
………………………………………………… kérelmező: szülő/családbafogadó gyám /nagykorúvá vált gyermek aláírása
-5-
JÖVEDELEMIGAZOLÁS
Munkáltató neve:……………………………………………………………………………………………………..… Munkáltató címe: ………………………………………………………………………………………………………. Fent nevezet munkáltató igazolom, hogy: Neve, leánykori neve:………………………………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………………………………………... Születési hely, év, hónap: …………………………………………………………………….................................. Lakóhelye: ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………. óta áll alkalmazásunkban, heti……………..órában, ………………………………………jogviszonyban, jelenleg ……………………………………munkakörben. A munkavállaló havi jövedelme a kiállítást megelőző hónap alapján (családi pótlék és egyéb juttatás nélkül) Bruttó:……………………………………………Ft,
Nettó:…………………………………………………Ft
Családi pótlék összege: …………………………………………… Ft/hó Egyéb juttatások (megnevezése): ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Ft/hó Nettó keresetet terhelő levonások: (megnevezése, jogcíme és összege) jogcíme:……………………………………………………………., összege………………………….. Ft/hó Családi adókedvezményben részesül a munkavállaló:
igen
vagy
nem
Kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
…........................... év …………hó ………… nap PH.
………………………………………………….. aláírás/aláírások
NYILATKOZAT ALKALMI MUNKAVÉGZÉSRŐL
Alulírott
szül.név:
Születési hely, idő: Anyja név: Veresegyház,
szám
alatti lakos felelősségem tudatában kijelentem, hogy bejelentett munkahellyel nem rendelkezem, munkanélküli vagyok, a Munkaügyi Központ Gödöllői /v. más/ Kirendeltségnél (megfelelő rész aláhúzandó) regisztráltattam magam kapcsolatot tartom Munkanélküli vagy egyéb ellátást
/ /
nem regisztráltattam magam nem tartom a kapcsolatot.
folyósítanak
/
nem folyósítanak
részemre.
Alkalmi munkából származó jövedelmem a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban összesen Ft volt, amelyből a havi átlag (előző összeg osztva tizenkettővel): ……………………….Ft.
Alkalmi munkát az alábbiak miatt nem végzek:
Veresegyház,
aláírás
Vagyonnyilatkozat I.Akérelmező hozzátartozójának személyes adatai Neve: ................................................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................................... Lakóhely: ....................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ......................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................................
II. Akérelmező hozzátartozójának vagyona Ingatlanok 1.Lakástulajdon és lakótelektulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe .........................................................................................................................................város/község .................................................................................................... út/utca ........................................hsz. alapterülete: .......................
m2, tulajdoni hányad: ......................., a szerzés ideje: ....................év
Becsült forgalmi érték:* ......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2.Üdülőtulajdon és üdülőtelektulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .........................................................................................................................................város/község ..............................................................................................................út/utca ........................................hsz. alapterülete: .........................
m2, tulajdoni hányad: .......................,a szerzés ideje:......................év
Becsült forgalmi érték:* ......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület(épületrész)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ................................ címe ........................................................................................................................................város/község ..................................................................................................út/utca ...................................... hsz. alapterülete: .........................
m2, tulajdoni hányad: ......................., a szerzés ideje: ................... év
Becsült forgalmi érték:* ......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ............................................................ címe ........................................................................................................................................város/község .......................................................................................................
út/utca ...................................... hsz.
alapterülete: .........................m2, tulajdoni hányad: ...........................a szerzés ideje: ........................ év Becsült forgalmi érték:* ......................................... Ft
Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: .....................................................
típus ........................................... rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ................................................................................................. Becsült forgalmi érték:** ......................................... Ft b)tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi vagy egyéb jármű: ...........................................típus ................................rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................................. Becsült forgalmi érték:** ......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .........
év .............................. hó ............ nap ............................................... aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik,akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van,a forgalmi értéketavagyonhelye szerintiállamhivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. *Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Tanulói jogviszony igazolása
----------------------------------------------------------(Az oktatási intézmény neve vagy hosszú bélyegzője)
*
A tanintézet: (alapfokú-, középfokú oktatási intézmény, főiskola/ egyetem ) nevében
hivatalosan igazolom, hogy név:……………………………………………………. születési hely, idő:……………………………………………………………..év……….hó………..nap anyja név:………………………………… a vezetésemmel működő iskolának a 201…./……...es tanévre beírt ……… évfolyamos *nappali / esti / levelező tagozatos tanulója / hallgatója. A tanulmányai befejezésének várható ideje: ……………………………. Ezt az igazolást a * tanuló illetve törvényes képviselője kérésére állítottam ki.
Kelt, ………………………………….. ………..év ……….………….hó …………. napján.
PH:
………………………………………. Intézményvezető
*
a megfelelő szövegrész aláhúzandó
Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság állapítható meg annak a gyermeket nevelő családnak, ahol az egy főre eső jövedelem nem haladja meg a jogszabály szerinti mértéket és nem rendelkezik olyan értékű ingó vagy ingatlan vagyonnal, amely kizárná az ellátás megállapítását. Különélő szülők esetén csak annak a szülőnek lehet megállapítani a kedvezményt, aki igazolni tudja, hogy ő a szülői felügyeleti jogot gyakorló szülő. Ha a különélő szülők a közösen gyakorolt szülői felügyeleti jog tekintetében nem tudnak megegyezni, a döntés a bíróság vagy a gyámhivatal hatáskörébe tartozik, amelyet bármelyik szülő kezdeményezhet. Ha a szülői felügyeletet együttesen gyakorolni jogosult különélő szülők megállapodnak abban, hogy a jövőre nézve a szülői felügyeletet egyikőjük gyakorolja a gyámhivatal e megállapodásukat - kérésükre jegyzőkönyvben rögzíti. A kérelem mellé szükséges dokumentumok:
e célra rendszeresített formanyomtatvány kitöltve,
személyi igazolvány, TAJ kártya és lakcím igazolvány a kérelmezőnek, házastárs/élettársnak és gyermek(ei)nek,
a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonata,
kérelmező és házastárs/élettárs havi rendszerességgel járó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelme (formanyomtatvány mellékelve), a nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén személyes nyilatkozat alkalmi munkavégzésről (formanyomtatvány mellékelve),
vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem, NAV által kiadott jövedelemigazolás. A vállalkozási tevékenység akkor tekinthető megszűntnek, ha az egyéni vállalkozói tevékenység az egyéni vállalkozóról szóló törvényben meghatározottak szerint megszűnt, az őstermelői igazolványt visszaadták vagy visszavonták, illetőleg a társas vállalkozást vagy az egyéni céget törölték a cégjegyzékből,
munkanélküli ellátást a munkaügyi hivataltól kapott ügyfél esetében az ellátást megállapító határozat 1 példánya,
nyugdíj-, nyugdíjszerű ellátás esetében a folyósító szerv által év elején kiküldött értesítés a tárgyévben folyósítandó ellátásról,
a gyermekeknek, adott oktatási intézmény igazolása az óvodai, nappali tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról,
vagyonnyilatkozat mellékelve),
ha a kérelmező gyermekét egyedül neveli, - a gyermek(ek) elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezése és a gyámrendelés tárgyában hozott bíróság ill. a gyámhatósági döntés vagy jegyzőkönyv, - illetőleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról és/vagy a tartásdíj fizetés végrehajtásról szóló jegyzőkönyv, - igazolás a tartásdíj összegéről (banki kivonat, postai szelvény fénymásolata vagy nyilatkozat két tanú aláírásával).
a
házastárs/élettárstól
és
nagykorú
gyermek(ek)től
(formanyomtatvány
A rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása jogosít: gyermekétkeztetés normatív kedvezményére, tankönyvtámogatás igénybevételére, évi kétszeri támogatásra Erzsébet-utalványban, egyéb kedvezményekre pl.: kollégiumi díj, ösztöndíj. A feltételek fennállása esetén a kérelmező 1év időtartamra jogosult a gyermekvédelmi kedvezményre. Amennyiben körülményeikben - lakcím, család jövedelmi –vagyoni viszonyai stb. - változás áll be, azt annak bekövetkeztétől számított 15 napon belül köteles bejelentenie az ellátásban részesülőnek. TÁJÉKOZTATJUK ÜGYFELEINKET, HOGY A KÉRELEM BENYÚJTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES IRATOK MÁSOLÁSÁRA A VERESEGYHÁZI POLGÁRMESTERI HIVATALBAN VAN LEHETŐSÉG!
Veresegyházi Polgármesteri Hivatal Igazgatási Osztály
2112 Veresegyház, Fő út 35. Tel: 06-28/588-600 Fax: 06-28/588-646
A hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapításához B) lap Alulírott kérem a gyermekem, gyermekeim/a gyámságom alá helyezett gyermek részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítását. 1. NYILATKOZAT ISKOLAI VÉGZETTSÉGRŐL (A nyilatkozat megtétele önkéntes! Amennyiben a szülői felügyeleti jogot a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő gyakorolja, mindkét szülőnek külön-külön nyilatkoznia kell!) □ Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezem. ................................................................. szülő/családbafogadó gyám aláírása
............................................ szülő aláírása
2. A GYERMEK (NAGYKORÚVÁ VÁLT GYERMEK) BÖLCSŐDÉJÉRE, NEVELÉSI-OKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE, FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE VONATKOZÓ ADATOK Gyermek (nagykorúvá vált gyermek) neve
A bölcsőde, nevelési-oktatási, felsőoktatási intézmény teljes neve, ahol a gyermek bölcsődei, óvodai ellátásban részesül vagy a tanuló, hallgató tanul
Az intézmény címe (irányítószám, településnév, utca, házszám)
[Nem szükséges a táblázatot kitölteni, amennyiben adattartalma megegyezik a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt e kérelemmel egyidejűleg benyújtott A) lap 4. pontjában foglalt táblázat adattartalmával. Ha a nevelési-oktatási intézménynek, felsőoktatási intézménynek telephelye is van, azt a nevet és címet kell megadni, ahova a gyermek, tanuló, hallgató ténylegesen jár.] 3. EGYÉB NYILATKOZATOK Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt, ............................................. ....................................................................... szülő/családbafogadó gyám/nagykorúvá vált gyermek aláírása
TÁJÉKOZTATÓ A FORMANYOMTATVÁNY B) LAPJÁHOZ: Amennyiben a gyermek, gyermekek rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságának megállapítására már a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítására irányuló kérelem benyújtását megelőzően sor került, a B) lap önállóan is benyújtható oly módon, hogy ahhoz kitöltve csatolni kell az A) lap I.) Személyi adatokra vonatkozó részének 1-3. pontját tartalmazó részét. Hátrányos helyzetű gyermek: az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek, aki esetében az alábbi körülmények közül egy fennáll: a) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igénylésének időpontjában a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő, a gyermeket egyedül nevelő szülő, illetve a családbafogadó gyám legmagasabb iskolai végzettsége alapfokú - (alacsony iskolai végzettség, melynek igazolása a kérelmen megtett önkéntes nyilatkozattal történik), b) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igénylésének időpontjában a gyermeket nevelő szülők bármelyike vagy a családbafogadó gyám a a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (szociális törvény) szerinti aktív korúak ellátására (foglalkoztatást helyettesítő támogatás vagy rendszeres szociális segély) jogosult vagy a kedvezmény igénylésének időpontját megelőző 16 hónapon belül legalább 12 hónapig álláskeresőként tartotta nyilván a munkaügyi központ - (alacsony foglalkoztatottság, melynek fennállását az eljáró hatóság ellenőrzi), c) a gyermek szegregátumnak nyilvánított lakókörnyezetben, vagy az eljárás során felvett környezettanulmány szerint félkomfortos, komfort nélküli vagy szükséglakásban, illetve olyan lakáskörülmények között él, ahol korlátozottan biztosítottak az egészséges fejlődéshez szükséges feltételek - (elégtelen lakókörnyezet, illetve lakáskörülmény). Halmozottan hátrányos helyzetű gyermek: az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek, aki esetében a fenti három körülmény közül (alacsony iskolai végzettség; alacsony foglalkoztatottság; elégtelen lakókörnyezet, lakáskörülmény) legalább kettő fennáll. Alapfokú iskolai végzettség: a nemzeti köznevelésről szóló 2011. évi CXC. törvény alapján a nyolcadik évfolyam sikeres elvégzéséről kiállított bizonyítvány - iskolatípustól függetlenül - alapfokú iskolai végzettséget tanúsít. (Például egy 9. évfolyam elvégzése vagy egy középfokú oktatási intézmény pár osztályának elvégzése a középfokú végzettség megszerzése nélkül az alapfokú végzettséget nem befolyásolja, hiszen ezek végzettségi szintet nem emelnek.)
