Registratiefiche multiscreening 1 Identificatie van de invuller Naam Organisatie waarvoor men werkt Functie Contactgegevens (tel en email) Draaischijf/project
2 Datum waarop formulier wordt ingevuld (dag/ maand/ jaar) / /
3 Informatie over de woning 3.1 Identificatie woning Adres
Straat
Huisnummer busnummer Gemeente Woningtype
gezinswoning,
Huurwoning
ja
appartement,
kamer,
andere,
nee
Zo ja: wie is verhuurder
studio,
privé-eigenaar SVK
sociale huisvestingsmaatschappij
OCMW
3.2 Multiscreening
kwaliteit comfort
Is er stromend water in de keuken
ja = 0, neen = 1
Is er warm stromend water in de keuken
ja = 0, neen = 1
Is er een wc binnenshuis
ja = 0, neen = 1
Is er een badkamer (lavabo en bad of lavabo en douche)
ja = 0, neen = 1
1
vocht
Zijn er zichtbare vochtplekken in de keuken
ja = 1, neen = 0
Is er loshangend behangpapier in de keuken
ja = 1, neen = 0
Zijn er zichtbare vochtplekken in de leefruimte (woonkamer/living/eetkamer)
ja = 1, neen = 0
Is er loshangend behangpapier in de leefruimte
ja = 1, neen = 0
Zijn er zichtbare vochtplekken in de slaapkamer
ja = 1, neen = 0
Is er loshangend behangpapier in de slaapkamer
ja = 1, neen = 0
veiligheid-elektriciteit
Hangen er stopcontacten los
ja = 1, neen = 0
Hangen er schakelaars los
ja = 1, neen = 0
Zijn er regelmatig problemen met de elektriciteit (vb elektriciteit valt regelmatig uit)
ja = 1, neen = 0
veiligheid-gas
Is er een waterverwarmer (boiler) in de badkamer
neen = 0
zo ja, kan je de vlam aanraken (open type)
neen = 0
indien open type: is er voldoende verluchting rechtstreeks naar buiten (min 150 cm2 = rooster van 10 cm op 15 cm).
Bij gaskachels (kolenkachels, houtkachels) aangesloten op de schouw: is er voldoende verluchting ja = 0, neen = 1
Is de woning globaal genomen in goede staat
ja = 0, neen = 1
Bevinden woon- slaap- en badkamer zich op eenzelfde verdieping
ja = 0, neen = 1
Heeft de trap naar de bovenverdieping minstens 1 leuning
ja = 0, neen = 1
Is er een wc binnenshuis
ja = 0, neen = 1
Is er een badkamer (lavabo en bad of lavabo en douche)
ja = 0, neen = 1
Is er een douche
ja = 0, neen = 1
Is de woning globaal genomen in goede staat
ja = 0, neen = 1
ja = 0, neen = 1
levensloopbestendig
2
gezond binnenmilieu verluchting
Kan in iedere woonruimte een raam vlot open
ja = 0, neen =1
Is er bij een open waterverwarmer (boiler) voldoende verluchting in de badkamer
ja = 0, neen = 1
Wordt er gerookt in de woning
ja = 1, neen = 0
vocht
Zijn er zichtbare vochtplekken in de keuken
ja = 1, neen = 0
Is er loshangend behangpapier in de keuken
ja = 1, neen = 0
Zijn er zichtbare vochtplekken in de leefruimte (woonkamer/living/eetkamer)
ja = 1, neen = 0
Is er loshangend behangpapier in de leefruimte
ja = 1, neen = 0
Zijn er zichtbare vochtplekken in de slaapkamer
ja = 1, neen = 0
Is er loshangend behangpapier in de slaapkamer
ja = 1, neen = 0
Zijn er zichtbare schimmels omwille van vocht in de woning
ja = 1, neen = 0
Is de woning globaal genomen in goede staat
ja = 0, neen = 1
Ervaart de bewoner gezondheidsklachten door het verblijf in de woning ja = 1, neen =0
Is het huis globaal genomen goed onderhouden
ja = 0, neen = 1
energiezuinigheid gedrag
Staan de binnendeuren open ( zodat de warmte constant verloren gaat) ja = 1, neen = 0
Branden de lichten (overal en zonder dat dit noodzakelijk is)
ja = 1, neen = 0
investeringen
Is de verwarmingsketel ouder dan 15 jaar
ja = 1, neen = 0
3
4
4 Informatie over de bewoner Het deel van de multiscreening vragenlijst betreffende de bewoner kan ofwel voor 1 persoon per huishouden ingevuld worden, ofwel voor elke meerderjarige persoon apart. In dit geval wordt telkens op een apart formulier genoteerd
4.1 Identificatie van de bewoner Geslacht
man
vrouw
Gezinstype
alleenstaande zonder kinderen koppel zonder inwonende kinderen
alleenstaande met inwonende kinderen koppel met inwonende kinderen
Leeftijd van persoon jaar
Voor hoeveel personen wordt het ‘bewoner-gedeelte van de vragenlijst’ ingevuld 1
2
3
4.2 Multiscreening bewoner
valpreventie
Bent u het afgelopen jaar 1 of meerdere keren gevallen
ja = 1, neen = 0
Ervaart u problemen met evenwicht en stappen
ja = 1, neen = 0
zorgscan fysieke gezondheidstoestand
Heeft uw gezondheidstoestand u beperkt in volgende activiteiten
activiteiten zoals boodschappen dragen/vuilniszak buiten zetten
ja = 1, neen = 0
de trap oplopen
ja = 1, neen = 0
buigen, tillen, bukken
ja = 1, neen = 0
een wandeling in de buurt maken, een blokje stappen
ja = 1, neen = 0
zelfredzaamheid ADL
Kunt u zich zelf wassen en kleden
ja = 0, neen = 1
Kunt u instaan voor maaltijden en boodschappen
ja = 0, neen = 1
Kunt u het huis onderhouden
ja = 0, neen = 1
Kunt u instaan voor de was en de strijk
ja = 0, neen = 1
5
sociaal netwerk
Stel dat u voor een bepaalde tijd de activiteiten die u gewoonlijk doet in het huishouden niet zou kunnen uitvoeren, op wie kan u dan een beroep doen?
echtgenoot/partner
ja = 0, neen = 1
kind/schoonkind
ja = 0, neen = 1
kleinkind/achterkleinkind
ja = 0, neen = 1
ja = 0, neen = 1
familie (zus, broer, schoonzus, schoonbroer, andere familie)
buur
ja = 0, neen = 1
vriend/kennis
ja = 0, neen = 1
op niemand
ja = 1, neen = 0
psychosociale situatie
Als u de laatste weken bekijkt, zijn volgende uitspraken dan op jou van toepassing
ik voel me ongelukkig
ja = 1, neen = 0
ik voel me depressief
ja = 1, neen = 0
ik voel me eenzaam
ja = 1, neen = 0
5 Duurtijd invullen fiche minuten
6 Heb je als invuller van de vragenlijst zelf actie ondernomen om aan de vastgestelde problemen te verhelpen ja
nee
zo ja, welke actie?
Verklaring De informatie die u verstrekt heeft, zal enerzijds gebruikt worden om voor de gestelde problemen een individuele oplossing voor te stellen. Anderzijds zal de informatie anoniem verwerkt worden om beleidsinformatie op ruimere schaal te genereren. Ik ga ermee akkoord dat de gegevens verstrekt op dit multiscreeningsformulier enkel zullen gebruikt worden zoals hierboven vermeld. Datum Naam
6
handtekening
