Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van scherpere indicatiestelling

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van scherpere indicatiestelling juni 2010

Eveline van Beek Karin Lemmens Gwendy van Schooten Erik-Jan Vlieger

Inhoud 1. 2. 3.

Samenvatting ................................................................................................................ 7 Inleiding ..................................................................................................................... 11 Aanpak/methodiek ..................................................................................................... 14 3.1. Stap 1: Selectie aandoeningen ...............................................................................15 3.2. Stap 2: Data validatie ...........................................................................................17

3.3.

3.4.

3.5.

3.2.1.

Gebruikte databronnen ............................................................................................................... 17

3.2.2.

Vergelijking met LMR en RIVM data.............................................................................................. 17

Stap 3: Analyse praktijkvariatie ..............................................................................20 3.3.1.

Ontbrekende postcodes .............................................................................................................. 20

3.3.2.

Analyse op gemeenteniveau ........................................................................................................ 20

3.3.3.

Analyse op instellingsniveau ........................................................................................................ 21

3.3.4.

Toegepaste analyses per aandoening ........................................................................................... 21

3.3.5.

Corrigeren voor leeftijd en gemiddeld inkomen .............................................................................. 22

Stap 4: Referentieniveau vaststellen .......................................................................24 3.4.1.

Variatie en gepast gebruik: opereren of niet opereren .................................................................... 24

3.4.2.

Methode voor bepalen van gepast gebruik .................................................................................... 25

3.4.3.

Vaststellen referentiewaarde per niveau praktijkvariatie ................................................................. 28

3.4.4.

Praktijkvariatie en ondergebruik .................................................................................................. 30

Stap 5: Kosteneffecten van het terugdringen van praktijkvariatie ...............................31 3.5.1.

4.

Omgang met QALY‟s en kosten overige behandelaars ..................................................................... 31

3.6. Stap 6: Extrapolatie naar macroniveau ....................................................................32 Resultaten BPH ........................................................................................................... 34 4.1. Wat is Benigne Prostaat Hyperplasie? ......................................................................34 4.2. Vaststelling referentiewaarden voor BPH..................................................................34 4.2.1.

Onderbouwing referentiewaarde interventieratio ............................................................................ 35

4.2.2.

Onderbouwing referentiewaarde follow-up .................................................................................... 38

4.2.3.

Onderbouwing referentiewaarde behandelintensiteit ....................................................................... 38

4.2.4.

Reactie Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)...................................................................... 39

2 | 165

4.3.

4.4. 4.5. 4.6. 4.7.

5.

4.3.1.

Vergelijking met gemiddelde van het VK ....................................................................................... 39

4.3.2.

Vergelijking met landelijk gemiddelde .......................................................................................... 39

Resultaten conversieratio BPH op instellingsniveau ...................................................43 Resultaten behandelintensiteit BPH op instellingsniveau ............................................44 Resultaten follow-up BPH (1 en 2 jaar) op instellingsniveau .......................................48 Kosteneffecten van het terugdringen van overgebruik zorg BPH .................................51 4.7.1.

Kosteneffecten terugdringen variatie op gemeenteniveau ............................................................... 53

4.7.2.

Kosteneffecten terugdringen follow-up duur op instellingsniveau ..................................................... 55

4.7.3.

Kosteneffecten terugdringen behandelintensiteit op instellingsniveau ............................................... 55

Resultaten Cataract..................................................................................................... 57 5.1. Wat is cataract? ...................................................................................................57 5.2. Vaststelling referentiewaarde voor cataract ..............................................................58

5.3.

5.4. 5.5. 5.6.

6.

Resultaten interventieratio BPH op gemeenteniveau..................................................39

5.2.1.

Onderbouwing referentiewaarde interventieratio op gemeenteniveau ............................................... 59

5.2.2.

Onderbouwing referentiewaarde behandelintensiteit ....................................................................... 60

5.2.3.

Reactie Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) .................................................................... 61

Resultaten interventieratio cataract op gemeenteniveau ............................................62 5.3.1.

Vergelijking met gemiddelde van Zwitserland ................................................................................ 62

5.3.2.

Vergelijking met landelijk gemiddelde .......................................................................................... 63

Resultaten conversieratio cataract op instellingsniveau ..............................................67 Resultaten behandelintensiteit cataract op instellingsniveau .......................................68 Kosteneffecten van het terugdringen van overgebruik zorg cataract ............................71 5.6.1.

Kosteneffecten terugdringen variatie op gemeenteniveau ............................................................... 74

5.6.2.

Kosteneffecten terugdringen behandelintensiteit op instellingsniveau ............................................... 75

Resultaten HNP ........................................................................................................... 76 6.1. Wat is hernia nuclei pulposi? ..................................................................................76 6.2. Vaststelling referentiewaarde voor HNP ...................................................................76 6.2.1.

Onderbouwing referentiewaarde conversieratio op gemeenteniveau ................................................. 77

6.2.2.

Onderbouwing referentiewaarde follow-up .................................................................................... 79

6.2.3.

Onderbouwing referentiewaarde behandelintensiteit ....................................................................... 79

6.2.4.

Reactie Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) .................................................................. 79

3 | 165

6.3.

6.4. 6.5. 6.6. 6.7.

7.

6.2.5.

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) ...................................................................... 79

6.2.6.

Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) ............................................................................. 81

Interventieratio HNP op gemeenteniveau .................................................................81 6.3.1.

Vergelijking met het VK .............................................................................................................. 82

6.3.2.

Vergelijking met landelijk gemiddelde .......................................................................................... 82

Conversieratio HNP op instellingsniveau ..................................................................86 Behandelintensiteit HNP op instellingsniveau ............................................................87 Follow-up duur op instellingsniveau ........................................................................91 Kosteneffecten van het terugdringen van overgebruik HNP zorg .................................93 6.7.1.

Kosteneffecten terugdringen variatie op gemeenteniveau ............................................................... 94

6.7.2.

Kosteneffecten terugdringen follow-up duur op instellingsniveau ..................................................... 96

6.7.3.

Kosteneffecten terugdringen behandelintensiteit op instellingsniveau ............................................... 97

Resultaten ZAT ............................................................................................................ 98 7.1. Wat zijn ziekten van adenoïd en tonsillen? ...............................................................98 7.2. Vaststelling referentiewaarde .................................................................................98 7.2.1.

Onderbouwing referentiewaarde interventieratio op gemeenteniveau ............................................. 100

7.2.2.

Onderbouwing referentiewaarde zorgsetting ................................................................................ 102

7.2.3.

Onderbouwing referentiewaarde behandelintensiteit ..................................................................... 102

7.2.4.

Reactie Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en heelkunde van het Hoofd-Halsgebied 102

7.3.

Resultaten interventieratio ZAT op gemeenteniveau ................................................ 104 7.3.1.

7.4. 7.5. 7.6. 7.7.

8.

Vergelijking met referentiewaarde uit literatuuronderzoek/VK gemiddelde ...................................... 104

Conversieratio ZAT op instellingsniveau ................................................................. 107 Zorgsetting ratio ZAT op instellingsniveau ............................................................. 108 Resultaten behandelintensiteit ZAT op instellingsniveau ........................................... 109 Kosteneffecten van het terugdringen van overgebruik ZAT zorg ............................... 112 7.7.1.

Kosteneffecten terugdringen variatie op gemeenteniveau ............................................................. 115

7.7.2.

Kosteneffecten terugdringen zorgsetting op instellingsniveau ........................................................ 116

7.7.3.

Kosteneffecten terugdringen behandelintensiteit .......................................................................... 116

Extrapolatie naar macroniveau ................................................................................. 117 8.1. Clustering van de ziekenhuiszorg .......................................................................... 117

4 | 165

8.2.

8.3.

8.4.

Kosten per cluster en inschatting van praktijkvariatie .............................................. 119 8.2.1.

Ziekenhuiszorgkosten per cluster ............................................................................................... 119

8.2.2.

Praktijkvariatie per cluster ........................................................................................................ 120

Praktijkvariatie: onder- en overbehandeling ........................................................... 122 8.3.1.

Mogelijk ondergebruik van oncologische zorg .............................................................................. 125

8.3.2.

Mogelijk ondergebruik van acute cardiovasculaire zorg ................................................................. 125

Kosteneffecten macroniveau terugdringen praktijkvariatie ....................................... 126 8.4.1.

Onzekerheidsmarges ................................................................................................................ 129

9.

Conclusies en enkele beleidsaanbevelingen .............................................................. 130 9.1. Heldere richtlijnen en indicatoren over indicatiestelling ontwikkelen .......................... 130 9.2. Aanscherpen aanspraken op verzekerde zorg ......................................................... 130 9.3. Stimuleren „shared decision making‟ ..................................................................... 131 9.4. Meten uitkomsten van zorg .................................................................................. 131 9.5. Monitoren van praktijkvariatie via een orgaan ........................................................ 132 10. Bibliografie ............................................................................................................... 133 11. Bijlagen ..................................................................................................................... 138 11.1. Reactie NVU ....................................................................................................... 138 11.2. Reactie NOG ...................................................................................................... 138

11.3.

11.2.1.

Antwoord op vraag 1. T.a.v. referentie waarden zoals door Plexus weergegeven ............................. 138

11.2.2.

Antwoord op vraag 2. Praktijkvariatie in gemeentes in Nederland .................................................. 141

11.2.3.

Conclusie: ............................................................................................................................... 143

11.2.4.

Aanvullende opmerkingen. ........................................................................................................ 143

11.2.5.

Referenties ............................................................................................................................. 145

Reactie NVvN ..................................................................................................... 147 11.3.1.

Aantal HNP-operaties in Nederland ............................................................................................. 147

11.3.2.

Vaststellen “referentieniveau” aantal HNP-operaties ..................................................................... 147

11.3.3.

Referentiewaarde follow-up ....................................................................................................... 150

11.3.4.

Aantal HNP operaties per instelling ............................................................................................. 150

11.3.5.

Behandelingsintensiteit en parallelle DBC‟s.................................................................................. 151

11.3.6.

Kosteneffecten terugdringen praktijkvariatie (“overgebruik HNP zorg”) ........................................... 151

11.3.7.

Conclusie NVvN ....................................................................................................................... 152

5 | 165

11.3.8.

11.4. 11.5.

11.6.

11.5.1.

Ad 1 Bent u het eens met de referentiewaarde? ........................................................................... 154

11.5.2.

Ad 2 Bent u het eens met de wijze waarop de referentiewaardes tot stand zijn gekomen? ................ 154

Reactie KNO vereniging ....................................................................................... 155 11.6.1.

11.7. 11.8. 11.9. 11.10.

Literatuur ............................................................................................................................... 153

Reactie NOV....................................................................................................... 154 Reactie NVN ....................................................................................................... 154

Antwoord op vraag 1 en 2 ......................................................................................................... 156

Antwoord Antwoord Antwoord Antwoord

op op op op

reactie reactie reactie reactie

NOG .................................................................................... 158 NVvN ................................................................................... 160 NVN ..................................................................................... 162 KNO vereniging ..................................................................... 163

6 | 165

1.

Samenvatting

In Nederland bestaan grote regionale verschillen in aantallen uitgevoerde medisch behandelingen per hoofd van de bevolking. Deze verschillen zijn niet te verklaren op basis van leeftijd of sociaaleconomische status van patiënten. Dit fenomeen wordt „praktijkvariatie‟ genoemd. In sommige gevallen kan dit een aanwijzing zijn voor onderbehandeling, waarbij patiënten niet de zorg krijgen die zij eigenlijk nodig hebben. In de Nederlandse medisch specialistische context komt dit – gelukkig – niet vaak voor. Bij overbehandeling kan er sprake zijn van onnodige risico‟s. Te veel interveniëren daar waar er medisch gezien geen aanleiding is betekent het blootstellen van patiënten aan de risico‟s en/of bijwerkingen die altijd aan een interventie zijn verbonden. Naast een kwaliteitsdimensie is er ook een kostendimensie gekoppeld aan praktijkvariatie. Overbehandeling genereert onnodige zorgkosten. Onderbehandeling resulteert op korte termijn in lagere zorgkosten, maar kan uiteindelijk ook tot hogere kosten leiden. Dit laatste is het geval als uitstel van zorg in een later stadium (duurdere) complicaties veroorzaakt. In opdracht van het ministerie van VWS is door Plexus een onderzoek uitgevoerd naar de budgettaire effecten van het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie. In het licht van de heroverwegingsoperaties is de noodzaak tot het verminderen van onnodige zorgkosten immers groter dan ooit. De geïntroduceerde prestatiebekostiging in de zorg heeft, naast veel voordelen, tegelijkertijd de voorspelbare „bijwerking‟ van volumegroei. Additioneel volume leidt immers direct tot meer inkomsten voor de medisch specialist en het ziekenhuis. In dit onderzoek wordt naar vijf niveau´s van praktijkvariatie gekeken: 1. Het voorkomen van een interventie op bevolkingsniveau – de interventieratio. 2. Het voorkomen van een interventie binnen de relevante patientengroep binnen een ziekenhuis – de conversieratio. 3. De keuze voor de setting waarin deze behandeling plaatsvindt: poliklinisch, in dagbehandeling, of klinisch 4. De gemiddelde duur van de follow-up 5. Verschillen in de gemiddelde kosten van een patiënt (zowel binnen als buiten het specialisme

7 | 165

van de aandoening) - de behandelintensiteit. Deze kan ook in aantallen DBC‟s per patiënt uitgedrukt worden. Op basis van een analyse van praktijkvariatie bij de volgende vier aandoeningen zijn de resultaten naar het macrokader van de ziekenhuiszorg geëxtrapoleerd: 1. Benigne prostaat hyperplasie 2. Cataract 3. Hernia nuclei pulposi, en 4. Ziekten van de adenoïd en tonsillen Het terugdringen van praktijkvariatie levert 5% - 7% aan potentiële besparingen op in het macrokader In het licht van het uitgevoerd onderzoek concluderen de schrijvers van dit rapport dat het maximaal terugdringen van variatie richting een „gepaste‟ referentiewaarde een potentiële besparing van 5% tot 7% op het totale macrobudget van de ziekenhuiszorg kan opleveren (€ 900 – € 1,3 miljard). Vervolgonderzoek naar een breder patroon van aandoeningen en interventies kan de nog grote onzekerheidsmarges van deze inschatting verkleinen. Daarnaast formuleren de schrijvers een aantal beleidsaanbevelingen over het terugdringen van de variatie. Heldere richtlijnen en indicatoren over indicatiestelling ontwikkelen Een belangrijk stap in het bepalen van besparingspotentieel door variatievermindering is het vaststellen van een referentiewaarde voor „gepast‟ gebruik van zorg. In dit onderzoek zijn voor de vier aandoeningen referentiewaarden tot stand gekomen middels gebruik van internationale vergelijkingen, richtlijn onderzoek en raadpleging van inhoudelijke experts. Een belangrijke conclusie bij deze stap is dat specifieke, cijfermatige referentiewaarden veelal niet uit huidige richtlijnen te halen zijn. Over het algemeen zijn daardoor de gebruikte referentiewaarden aan de hand van internationale vergelijkingen vastgesteld. Heldere, met cijfers onderbouwde uitspraken over de gewenste indicatiestelling zouden in richtlijnen moeten worden opgenomen waar mogelijk. Ook publieke prestatie indicatoren over indicatiestelling ontbreken. Hier in ligt zowel een taak voor de

8 | 165

overheid op het gebied van toezicht en indicator ontwikkeling als de wetenschappelijke verenigingen (richtlijn ontwikkeling). Aanscherpen aanspraken op verzekerde zorg Een tweede manier om variatie in zorggebruik te beperken is het koppelen van verzekerde zorg aan evidence-based indicaties. Als er geen sprake is van een objectiveerbare indicatie waarvoor wetenschappelijk onderzoek de meerwaarde van een interventie heeft aangetoond, zou de interventie niet langer tot de verzekerde zorg dienen te behoren. Eventueel zouden interventies in het grijze gebied aanvullend bijverzekerd kunnen worden. Stimuleren „shared decision making‟ Ten derde is geconstateerd dat een deel van de praktijkvariatie het resultaat is van verschillen in patiëntenpreferenties. Wat de „patiëntenpreferenties‟ precies zijn, echter, blijkt sterk af te hangen van de wijze waarop de patiënt is geïnformeerd over de mogelijke behandelopties. Onderzoek, gebruik makend van bijvoorbeeld shared decision making tools, toont aan dat een goed geïnformeerde patiënt veel vaker dan door de behandelaars wordt verwacht afziet van een operatie op het moment dat alle alternatieven en risico‟s duidelijk zijn voorgelegd. Meten uitkomsten van zorg Een vierde beleidsaanbeveling is dat de uitkomsten van zorg continue worden gemeten. Samen met het vastleggen van de indicatiestelling, en het openbaar maken van praktijkvariatie indicatoren vormt uitkomstenmonitoring een sterke methode om gepast zorggebruik aan te sturen, en ongepast gebruik te voorkomen. Monitoren van praktijkvariatie via een orgaan Een laatste aanbeveling in het rapport is om één uitvoerend orgaan de regie te geven over het verzamelen van kwaliteit- en cijferinformatie omtrent praktijkvariatie, over- en onderbehandeling. Op dit moment zijn meerdere instanties verantwoordelijk voor het verzamelen van informatie, het samenstellen van indicatoren en het sturen op uitkomsten (zowel op kwaliteit als inhoud). Het is daardoor onduidelijk welke partij de sturende rol heeft als het de aanpak van praktijkvariatie betreft. Het orgaan zou als taak zich toe kunnen eigenen om regelmatig de variaties in zorg te publiceren.

9 | 165

Vervolgens is het de taak van de zorgverzekeraars om hier via selectieve inkoop van zorg invulling aan te geven.

Als laatste zijn de methodiek, de resultaten en conclusies per aandoening voorgelegd aan de relevante wetenschappelijke verenigingen. Over het algemeen zijn de verenigingen het niet eens met de gestelde, scherpe referentiewaardes die in het rapport voor de individuele aandoeningen worden gehanteerd. De schrijvers van dit rapport erkennen dat de referentiewaarden per aandoening een theoretisch maximum zijn. Voor de extrapolatie van de mogelijke besparing naar het macrobudget zijn we derhalve uitgegaan van meer voorzichtige inschattingen.

10 | 165

2.

Inleiding

In opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is in 2009 door Plexus een onderzoek uitgevoerd naar de variatie in de behandeling van 15 verschillende aandoeningen in Nederland. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat er grote regionale verschillen bestaan in aantallen uitgevoerde behandelingen per hoofd van de bevolking. Deze verschillen zijn niet te verklaren op basis van leeftijd of sociaaleconomische status van patiënten. De bevindingen zijn noch nieuw (Pomp et al. 2009; Westert 2002; Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2004) noch uniek voor Nederland (Anderson et al. 1990; Anderson and Mooney 1990; Wennberg et al. 1982; Fisher et al. 2003; Fisher et al. 2009; Mulley 2009; Romano 2005). Dit fenomeen wordt „praktijkvariatie‟ genoemd. Substantiële praktijkvariatie welke niet door medische, of patiëntgerelateerde factoren kan worden verklaard, wijst op grote verschillen in indicatiestelling en daarmee het bestaan van onder- of overbehandeling. Verschillen in indicatiestelling kunnen meerdere oorzaken hebben. Mogelijkheden zijn, onder andere, de afwezigheid van relevante behandelrichtlijnen, of het onvoldoende naleven van bestaande richtlijnen. Zowel onder- als overbehandeling heeft vaak een directe koppeling met de zorginhoudelijke kwaliteit van geleverde zorg. Bij overbehandeling kan er sprake zijn van onnodige risico‟s: teveel interveniëren daar waar er medisch gezien geen aanleiding is, betekent het blootstellen van patiënten aan de risico‟s en/of bijwerkingen die altijd aan een interventie zijn verbonden. Bij onderbehandeling, aan de andere kant, krijgen patiënten niet de zorg die zij eigenlijk nodig hebben, waardoor de kans op optimale zorguitkomsten wordt verkleind. Naast een kwaliteitsdimensie is er ook een kostendimensie gekoppeld aan praktijkvariatie. Overbehandeling genereert onnodige zorgkosten. Onderbehandeling resulteert op korte termijn in lagere zorgkosten, maar kan uiteindelijk ook tot hogere kosten leiden. Dit laatste is het geval als uitstel van zorg in een later stadium (duurdere) complicaties veroorzaakt. In het licht van de heroverwegingsoperaties is de noodzaak tot het verminderen van onnodige zorgkosten groter dan ooit. De geïntroduceerde prestatiebekostiging in de zorg heeft, naast veel voordelen, tegelijkertijd de voorspelbare „bijwerking‟ van volumegroei. Additioneel volume leidt

11 | 165

immers direct tot meer inkomsten voor de medisch specialist en het ziekenhuis. Prestatiebekostiging stimuleert productie, met name bij zorgproducten waar veel verschillen bestaan in de indicatiestelling: praktijkvariatiegevoelige DBC‟s (Berg 2008; Cutler 2004; Schut 2003; Porter et al. 2006). Om de variatie, en daarmee de kans op onder- of overbehandeling, te minimaliseren is inzicht nodig in gepast gebruik van zorg. Duidelijk omschreven richtlijnen, wetenschappelijke publicaties en internationale standaarden bieden de mogelijkheid om onderbouwde referentiewaarden op te stellen. De mate en aard van variatie kan aan de hand van deze referentiewaarden worden getoetst. Praktijkvariatie kan op meerdere momenten in het zorgproces ontstaan (zie Figuur 1). In dit onderzoek wordt naar vijf niveau´s van praktijkvariatie gekeken. Het eerste niveau waar variatie op kan treden is het voorkomen van een interventie op bevolkingsniveau – de interventieratio. Het tweede niveau is het voorkomen van een interventie binnen de relevante patiëntengroep van een ziekenhuis. Deze maat wordt met de term conversieratio aangeduid. Ook is er variatie mogelijk met betrekking tot de setting waarin deze behandeling plaatsvindt: poliklinisch, in dagbehandeling, of klinisch. Deze vorm van praktijkvariatie wordt in de rest van het rapport zorgsetting ratio genoemd. Ten vierde kan er variatie optreden in de periode waarin een patiënt terug blijft komen na afronding van de behandeling - de duur van het follow-up traject. Tot slot is het mogelijk dat er verschillen bestaan in het aantal DBC‟s (zowel binnen als buiten het specialisme van de aandoening) dat wordt geopend bij een patiënt - de behandelintensiteit.

12 | 165

Figuur 1 Overzicht van de momenten waarop praktijkvariatie in het zorgproces kan ontstaan. In dit onderzoek wordt naar 5 niveaus van praktijkvariatie gekeken: 1) interventieratio, 2) conversieratio, 3) zorgsetting ratio, 4) behandelintensiteit en 5) followup duur Het Ministerie van VWS is geïnteresseerd in een onderzoek naar: 1. de mate waarin praktijkvariatie aantoonbaar onder- of overbehandeling representeert, ten opzichte van een vastgestelde referentiewaarde, en 2. het besparingspotentieel van terugdringen van praktijkvariatie. 13 | 165

Vraagstelling De vraagstelling van de onderzoeksopdracht luidt: Analyseer voor vier aandoeningen in de medisch specialistische zorg de budgettaire gevolgen van terugdringing van praktijkvariatie ten opzichte van een heldere indicatie- en behandelingstandaard. Onderscheid daarbij verschillende scenario’s van de omvang van de terugdringing (bijvoorbeeld 10%, 20%, 50% en 100%). Daarnaast zijn de volgende drie subvragen verbonden aan het traject: 5. Wat zijn de effecten van overbehandeling op de zorgkosten? 6. Wat zijn de effecten van onderbehandeling op de zorgkosten, zowel op korte als lange termijn? 7. In hoeverre vormen de uitkomsten van de geanalyseerde aandoeningen een goede basis voor een zinvolle extrapolatie naar macroniveau van de potentiële besparingen?

3.

Aanpak/methodiek

Het onderzoek naar de budgettaire effecten van het terugdringen van praktijkvariatie is opgedeeld in zes analyse stappen (zie Figuur 2): 1. Selectie van de relevante aandoeningen 2. Validatie van de gebruikte data 3. Analyse van praktijkvariatie 4. Vaststellen van referentieniveaus op basis van nationale richtlijnen en internationale vergelijkingen 5. Uitrekenen kosteneffecten van het terugdringen van praktijkvariatie richting het gewenste referentieniveau 6. Extrapolatie van de kosteneffecten naar macroniveau

14 | 165

Figuur 2 Overzicht van stappenplan In de volgende hoofdstukken wordt per stap de methodiek verder uitgelegd en worden de resultaten van de aanpak weergegeven.

3.1.

Stap 1: Selectie aandoeningen

In overleg met de opdrachtgever is gekozen voor een analyse van een viertal aandoeningen, waarbij de onderzochte interventie steeds de „chirurgische interventie‟ betreft: 1. 2. 3. 4.

Benigne prostaat hyperplasie (BPH) Cataract Hernia nuclei pulposi (HNP) Ziekten van adenoïd en tonsillen (ZAT) 15 | 165

Figuur 3 Overzicht van de geselecteerde aandoeningen en de bijbehorende DIS, ICD-10 en ICD-9 coderingen Deze aandoeningen zijn geselecteerd op basis van een aantal criteria. Het betreft allemaal aandoeningen: -

met een relatief groot beslag op het macrobudget (tussen de € 87 en € 290 miljoen: 0,5%1,6%) waarbij het bestaan van praktijkvariatie kan worden verondersteld op basis van internationale literatuur of die reeds in Nederland is aangetoond in een vorige studie (Plexus 2009) waarbij een internationale vergelijking mogelijk is met een beperkte complexiteit wat betreft behandelkeuzes

16 | 165

-

waar richtlijnen voor beschikbaar zijn.

De relevante behandelas voor de gekozen aandoeningen betreft hier uitsluitend electieve, operatieve interventies. Dit betreft een bewuste focus: het gaat hier om een beperkte, eerste studie van de budgettaire consequenties van praktijkvariatie. In Hoofdstuk 8 worden de gevonden resultaten naar de rest van de curatieve zorg geëxtrapoleerd. Daarnaast worden de consequenties van de keuze om enkel naar aandoeningen te kijken waarbij de behandeling van een electieve, operatieve aard is onder de loep genomen.

3.2.

Stap 2: Data validatie

3.2.1.

Gebruikte databronnen

In het onderzoek wordt gebruik gemaakt van twee databronnen: 1. Centraal Bureau voor de Statistiek: a) Bevolking en huishoudens; viercijferige postcode (2008, jan. 1) b) Gemiddelde inkomen particuliere huishoudens naar samenstelling huishouden; (2008, jan. 1) c) Bevolking; burgerlijke staat, geslacht, leeftijd en regio, 1 januari; (2006, jan. 1; 2007, jan. 1; 2008, jan. 1) 2. DBC Informatie Systeem. DIS Rapportagebestanden voor risicoverevening VWS 2006-2008.

3.2.2.

Vergelijking met LMR en RIVM data

Voor de analyses wordt gebruik gemaakt van gegevens uit 2006 tot en met 2008, afkomstig uit het DBC Informatie Systeem (DIS). Het DIS wordt beheerd door DBC Onderhoud. De informatie in het DIS weerspiegelt informatie die ziekenhuizen en andere zorginstellingen aanleveren over de gemaakte DBC productie. Instellingen zijn verplicht om gegevens, zoals omschreven in de Minimale Data Set (MDS) aan te leveren. De NZa houdt toezicht op de leveringen en onderneemt actie richting zorginstellingen met een aanleverachterstand. De gebruikte DIS data is vergeleken met 2 andere bronnen: het RIVM en de LMR. Aanlevering aan beide instanties is niet verplicht voor zorginstellingen in Nederland.

17 | 165

1. RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Op de website 'Kosten van Ziekten' plaatst het RIVM sinds 1999 overzichten van de Nederlandse zorgkosten. Deze zorgkosten worden opgebouwd uit diverse bronnen, waaronder het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS), het Landelijke Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH) en de LMR (Landelijke Medische Registratie). 2. LMR (Landelijke Medische Registratie). Gegevens in de LMR worden aangeleverd door alle academische en algemene, en vrijwel alle gespecialiseerde ziekenhuizen. Ontslaggegevens van patiënten die in een Nederlands ziekenhuis zijn opgenomen vormen de kern van het gegevensbestand. Verzameling van de LMR gegevens gebeurt in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie voor Universitair Medisch Centra (NFU). Het lidmaatschap van NVZ/NFU houdt in principe deelname aan de LMR in.

3.2.2.1.

Vergelijking aantallen

De resultaten van de data vergelijking zijn terug te vinden in Figuur 4. De prevalentie uit het DIS wordt vergeleken met RIVM data, het aantal operaties met de LMR. Op basis van de beschikbare bronnen is het niet mogelijk om de juistheid van de DIS gegevens te controleren: er is derhalve ook geen duidelijke conclusie mogelijk. Uit de vergelijking kan de conclusie worden getrokken dat het aantal operaties in het DIS vaak hoger liggen dan de LMR. De procentuele afwijking komt overeen met de bevindingen van het CBS. Uit onderzoek van het CBS is gebleken dat in de LMR tussen de 12% en 30% onderregistratie plaats vindt van uitgevoerde operaties en verrichtingen in ziekenhuizen. Ten opzichte van de RIVM prevalentie cijfers (die beperkt aanwezig zijn) zijn getallen uit het DIS in sommige gevallen hoger en in sommige gevallen lager (CBS 2010).

18 | 165

Figuur 4 Vergelijking data van het DIS met andere bronnen: RIVM, LMR. Prevalentie aantallen worden met RIVM bestanden vergeleken, operatie aantallen met LMR gegevens.

3.2.2.2.

Vergelijking kosten

De totale ziekenhuiskosten vermeld in het DIS liggen per aandoening lager dan cijfers gepubliceerd door het RIVM. Gemiddeld liggen de kosten per aandoening in het DIS 29% tot 36% lager (zie Tabel 1). Dit percentage komt overeen met het verschil tussen de totale ziekenhuiskosten berekend op basis van het DIS en de totale ziekenhuisuitgaven zoals vermeld in de begroting van VWS 1. Als gevolg van deze observatie zijn in dit onderzoek de kosten uit het DIS met 30% geëxtrapoleerd.

1

De oorzaak van dit verschil ligt waarschijnlijk in een combinatie van o.m. onderregistratie en niet kloppende prijzen in het A segment.

19 | 165

BPH Cataract

Totale jaarlijkse ziekenhuiskosten in DIS (2006-2008)

Kosten per jaar volgens RIVM (Poos et al. 2008)

Onderschatting (percentage)

€ 72,7 miljoen € 186,5 miljoen

€ 103 miljoen € 290 miljoen

29% 36%

HNP € 123,3 miljoen NB NB ZAT € 61,1 miljoen NB NB Tabel 1 Vergelijking van de ziekenhuiskosten in het DIS met cijfers uit RIVM publicaties.

3.3.

Stap 3: Analyse praktijkvariatie

3.3.1.

Ontbrekende postcodes

Om patiënten aan een gemeente te koppelen is gebruik gemaakt van de postcode velden in het DIS. In 7% van de DIS dataregels is geen of een niet-bestaande postcode ingevuld. In de gevallen waar een postcode in het DIS ontbreekt wordt door middel van de spreiding aan postcodes voor de desbetreffende instelling een willekeurige postcode toegekend. Postcodes die vaker bij een instelling voorkomen hebben een hogere kans om geselecteerd te worden dan postcodes die weinig bij de instelling voorkomen.

3.3.2.

Analyse op gemeenteniveau

Praktijkvariatie wordt zowel op gemeenteniveau als op instellingsniveau bekeken. Op gemeenteniveau gaat het om de mate waarin binnen een bepaalde populatie de electieve interventie (amandelen knippen, prostatectomie, staaroperatie, hernia operatie) voorkomt. Vanwege de onderzochte data, is de gemeente-indeling van 2006 genomen. Nederland is in 2006 opgedeeld in 458 gemeenten met een gemiddelde van 35.820 bewoners per gemeente. De analyse op gemeenteniveau is nodig om internationale vergelijkingen van zorggebruik te vergemakkelijken en om inzichtelijk te maken in welke gemeenten veel, en in welke weinig behandelingen plaatsvinden per hoofd van de bevolking. De gebruikte maat voor de variatie op gemeenteniveau is de interventieratio. 20 | 165

3.3.3.

Analyse op instellingsniveau

In gemeenten met weinig zorginstellingen in de buurt kan zorggebruik in veel gevallen terug worden geleid naar het gedrag van dat een ziekenhuis in de regio. Echter, in de meeste gemeenten bestrijken vaak meerdere ziekenhuizen hetzelfde adherentiegebied waardoor de invloed van een aparte instelling op het zorggebruik in de gemeente niet te achterhalen is. Ook zijn patiënten steeds vaker bereid verder te reizen voor betere zorg, en specialiseren ziekenhuizen zich steeds meer. De basispopulatie van „een ziekenhuis‟ is hierdoor niet eenduidig vast te stellen. De gedragswijze van de instelling nadat een patiënt zich heeft aangemeld bij die instelling (en een DBC is geopend) is echter wel goed te vergelijken. Op instellingsniveau definiëren we de volgende niveaus van praktijkvariatie: 1. Conversieratio (op instellingsniveau): De conversieratio wordt berekend als het aandeel patiënten met een bepaalde aandoening binnen een instelling dat wordt geopereerd. De gebruikte noemer in deze maat zijn alle patiënten binnen een instelling met een initiële DBC van de betrokken aandoening. 2. Zorgsetting ratio: De zorgsetting ratio is het aandeel patiënten binnen een instelling met een specifieke aandoening waarbij de operatieve interventie in een klinische setting plaats vindt. 3. Behandelintensiteit: De behandelintensiteit kan op 2 manieren berekend worden. a. Het gemiddeld aantal DBC‟s per patiënt per aandoening in de instelling op jaarbasis, ongeachte het specialisme. b. De gemiddelde totale kosten per patiënt per aandoening in de instelling op jaarbasis, ongeachte het specialisme. 4. Follow-up duur: De gemiddelde follow-up duur wordt berekend als het percentage patiënten per aandoening dat na 1 en na 2 jaar nog in behandeling is bij de instelling.

3.3.4.

Toegepaste analyses per aandoening

Voor alle aandoeningen in dit rapport (BPH, cataract, HNP en ZAT) zijn de waarden van interventieratio (gemeenteniveau), conversieratio (instellingsniveau) en de behandelintensiteit (instellingsniveau) berekend. Afhankelijk van de aandoening wordt de zorgsetting ratio en de followup duur berekend. Zo is bij BPH, HNP en cataract de zorgsetting ratio niet relevant. Operaties voor BPH en HNP vinden vrijwel uitsluitend klinisch plaats, terwijl staaroperaties voor het overgrote deel in

21 | 165

dagbehandeling plaats vinden. Op dit gebied is er weinig tot geen variatie tussen instellingen. Het knippen van amandelen vindt echter zowel klinisch als in dagbehandeling plaats. De zorgsetting ratio is daarom voor ZAT wel relevant. De duur van de follow-up is niet relevant voor cataract en ZAT. Voor deze twee aandoeningen is deze maat niet berekend. De Richtlijn Tonsillen (CBO 2007) specificeert dat er 6-8 weken na (adeno)tonsillectomie een poliklinische follow-up moet worden aangeboden. Na 8 weken is er volgens richtlijnen echter geen noodzaak meer om een patiënt in zorg te houden. Uit de data blijkt dat in de praktijk dit ook niet voorkomt. Voor follow-up bij cataract geldt hetzelfde. Volgens de Cataract Richtlijn (NOG 2006) vindt er 4 tot 12 weken na operatie een laatste beoordeling plaats alvorens de patiënt uit zorg treedt, en in de data vinden we ook vrijwel geen follow-up na 1 jaar. De maat is voor de HNP en BPH aandoeningen op instellingsniveau wel berekend. In Tabel 2 worden de uitgevoerde analyses per aandoening samengevat. De analyses die niet zijn uitgevoerd worden aangeduid met een kruis.

3.3.5.

Corrigeren voor leeftijd en gemiddeld inkomen

Gebruik van zorg is sterk gerelateerd aan patiëntenkenmerken zoals leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status en comorbiditeit (Heijmans 2006; Pomp et al. 2009; Wennberg 1996). De bevolkingssamenstelling en bijbehorende kenmerken van een gemeente of patiëntenpopulatie van een instelling hebben daarom direct invloed op het voorkomen van veel aandoeningen. Zonder correcties voor deze kenmerken ontstaat een scheef beeld van het zorggebruik. In dit onderzoek wordt op gemeenteniveau gecorrigeerd voor leeftijd- en inkomensverschillen van de bevolking gebruikmakend van de CBS tabellen. Op instellingsniveau wordt er enkel gecorrigeerd voor de leeftijd van de patiëntenpopulatie. Deze leeftijd wordt bepaald aan de hand van de geboortedata geregistreerd in de DIS dataset. De invloed van inkomen is op instellingsniveau niet significant. Leeftijd en inkomen hebben niet bij alle aandoeningen een significant effect op het voorkomen van de aandoening of operatie. Zo is er bijvoorbeeld op het niveau van de gemeente voor HNP geen

22 | 165

significante invloed van leeftijd gevonden. Dit betekent dat leeftijdsverschillen tussen gemeenten geen duidelijke invloed heeft op het voorkomen van het aantal hernia operaties. Voor alle overige aandoeningen hebben zowel leeftijd als inkomen op het niveau van de gemeente wel een duidelijke invloed en is het essentieel dat hier voor wordt gecorrigeerd. Ook op het niveau van de instelling is ook niet altijd een significante correctiefactor aanwezig. Dit is het geval voor de volgende analyses: Follow-up duur BPH operaties Conversieratio voor cataract operaties, en Behandelintensiteit voor ZAT operaties In deze analyses zijn geen correcties uitgevoerd voor verschillen tussen instellingen. Tabel 2 geeft een overzicht van de uitgevoerde analyses per aandoening weer en welke correctiefactoren relevant zijn per analyse.

Tabel 2 Overzicht van de relevante analyses per aandoening inclusief meegenomen correctiefactoren per analyse.

23 | 165

3.4.

Stap 4: Referentieniveau vaststellen

3.4.1.

Variatie en gepast gebruik: opereren of niet opereren

Het bestaan van praktijkvariatie is een aanwijzing voor onder- of overgebruik, maar hiermee is nog niet vastgesteld wat het referentieniveau is waarbij van „gepast gebruik‟ gesproken kan worden. Praktijkvariatie treedt immers vooral op daar waar de indicatiestelling meer „grijs‟ is dan „zwart/wit‟. De indicatiestelling is grijs te noemen als een combinatie van klinische symptomen, objectieve bepalingen en de preferenties van de patiënt gezamenlijk leiden tot een besluit om al dan niet te interveniëren. Hoe dan te komen tot een referentieniveau? Is het gewenste referentieniveau het gemiddelde in Nederland? Of is het gemiddelde in het licht van de internationale evidence al te hoog, of wellicht te laag? De vier onderzochte aandoeningen en bijbehorende interventies hebben een aantal kenmerken gemeen. Het gaat steeds om electieve interventies, waarbij er in veel gevallen een reële keuze is tussen al dan niet opereren. Bij ZAT, HNP, BPH en cataract heeft niet opereren in veel gevallen geen onomkeerbare consequenties. Voor deze aandoeningen bestaat slechts voor een gedeelte van de geopereerde patiënten een 'harde' indicatie voor operatie. Voor het andere, meestal grotere, deel is het echter niet aangetoond dat wel opereren meer gezondheidswinst oplevert dan niet opereren. Bij ZAT is er bijvoorbeeld overeenstemming over slechts twee indicaties waarbij operatie is aangewezen: zeer vaak recidiverende ontstekingen van de tonsillen, en dusdanig ernstige problematiek dat er slaapproblemen ontstaan (obstructieve slaapapneusyndroom) (Van Staaij et al. 2005). In dergelijke gevallen is er hard bewijs dat de te bereiken gezondheidswinst door een operatie opweegt tegen het (meestal kleine, maar altijd aanwezige) risico dat een operatie met zich mee brengt. In het geval van HNP en ZAT gaat het om aandoeningen waarbij het natuurlijk verloop vaak uitkomt op volledig herstel. Voor relatief milde klachten aan de amandelen, of een rughernia zonder uitvalsverschijnselen zijn de (midden-)lange termijn gezondheidseffecten van „opereren‟ niet aantoonbaar beter dan die van niet opereren (Van Staaij et al. 2005; Peul et al. 2008). In het geval van BPH en cataract gaat het om veelal progressieve aandoeningen, waarbij de mate van progressie en de subjectieve beleving van de klachten per patiënt kunnen verschillen (CBO 2006; NOG 2006) . Hier gaat het vooral om de afweging wanneer de klachten „erg genoeg‟ zijn om een operatie te ondergaan, met de daarbij behorende risico‟s.

24 | 165

De redenen om in dergelijke gevallen al dan niet te kiezen voor een operatieve behandeling hebben te maken met een complex aan factoren, zoals de opleiding van de specialist, eigen impressies over de effectiviteit van de interventies, „supply-induced demand‟ (het fenomeen dat zorgaanbod vraag schept), en patiëntenpreferenties. Bovendien genereert het wel opereren in de meeste gevallen direct inkomsten voor ziekenhuis en specialist2 (Wennberg et al. 2007). Het is in dit grijze gebied dat de praktijkvariatie kan ontstaan. Het gaat hierbij zelden om het bewust „te veel‟ opereren. In vrijwel alle gevallen zijn zowel de betrokken professionals als de betrokken patiënten persoonlijk ervan overtuigd dat de geleverde zorg „gepast‟ is. Deze passendheid hoeft, zoals hierboven gesteld, echter niet overeen te komen met een meer objectieve beoordeling van „passendheid‟ (Wennberg et al. 2007; Wennberg 1984). Uit onderzoek blijkt dat wanneer patiënten in dit type situaties daadwerkelijk objectieve voorlichting ontvangen over de voor- en nadelen van de behandelalternatieven dat het aantal interventies fors kan dalen. Een Cochrane review naar beslissingsondersteuning voor patiënten bij zeven verschillende electieve behandelingen liet dalingen in het aantal operaties en hormoon gebruik tussen de 21-44% zien (O'Connor et al. 2009). De voorlichting („decision aid‟) kan door meerdere instanties worden gegeven en kan uit verschillende informatiesoorten bestaan – hierin maakt de Cochrane review geen onderscheid.

3.4.2.

Methode voor bepalen van gepast gebruik

Bij welke referentiewaarde is er dan sprake van „gepast gebruik‟? Onder „gepast gebruik‟ wordt verstaan zorg die in ieder geval bewezen effectief is3. Voor de „heldere indicatie- en behandelingstandaard‟ vermeld in de vraagstelling van dit onderzoek gaan we dan ook uit van interventies waarbij de effectiviteit is aangetoond, en waarbij de medische baten opwegen tegen de medische risico‟s.

2

Voor medisch specialisten hangt dit in belangrijke mate af van de vraag of er sprake is van vrije vestiging of van loondienst. 3 De definitie omvat ook „doelmatigheid‟ (de effectiviteit van de zorg moet in redelijke verhouding staan tot de kosten ervan) (RVZ 2004). Die afweging is voor deze analyse niet relevant, omdat het hier gaat om de vraag of er überhaupt effectiviteit is aangetoond.

25 | 165

In Hoofdstuk 4 wordt per aandoening beargumenteerd hoe de referentiewaarde is bepaald. Hierbij zijn steeds de volgende stappen doorlopen: Stap 4a: Analyse richtlijnen Goede richtlijnen vertalen de bestaande internationale evidence naar de handelingspraktijk van medische professionals. De meeste richtlijnen geven aan wat de behandelingsindicatie is voor een electieve chirurgische interventie, hoewel de precisie hiervan varieert. Voor de vier aandoeningen zijn de Nederlandse richtlijnen bestudeerd. Daarnaast zijn diverse internationale richtlijnen bestudeerd waar onder de Europese richtlijnen, de NICE4 richtlijnen en richtlijnen van de AHRQ Clearinghouse 5 geanalyseerd (mits aanwezig). Aandoening

Nederlandse richtlijn

Internationale richtlijnen

Benigne prostaat hyperplasie (BPH)

CBO 2006

1. European Association of Urology (EAU) 2004 2. NICE BPH 2007 3. American Urological Association (AUA) 2003

Cataract

NOG 2006

Hernia nuclei pulposi (HNP)

CBO 2008

1. 2. 3. 1. 2. 1.

ESCRS NICE Cataract 2009 update NGC / PAO 2005 NICE Low Back Pain 2009 NGC Adult Low Back Pain 2008 NGC Sore throat and tonsillitis 2007

Zieken van adenoïd en CBO 2008 tonsillen (ZAT) Tabel 3 Overzicht van de beschikbare richtlijnen per aandoening

4 5

National Institute for Health and Clinical Excellence, UK (www. nice.org.uk/Guidance/CG) Agency for Healthcare Research and Quality (www.guideline.gov).

26 | 165

Stap 4b: Analyse relevante literatuur Precieze referentieniveaus zijn zelden uit richtlijnen te halen (zie ook Mulley 2009; Berg 2008; Pomp 2009), maar richtlijnen geven vaak wel aan in hoeverre er sprake is van „harde‟ versus „minder harde‟ indicatie. Voor alle aandoeningen is een aanvullende, informele Medline search gedaan naar literatuur over onder- en overgebruik en daarbij horende aantallen operaties per, bijvoorbeeld, 100.000 inwoners. Veel van deze literatuur is gebaseerd op dossieronderzoek waar bij de indicatiestelling per patiënt wordt herbeoordeeld om tot een conclusie van onder- of overgebruik van zorg te komen (Van Staaij et al. 2005). Stap 4c: Analyse OECD Health Data 2009 Voor ZAT, BPH en cataract operaties is de database van de OECD Health Data 2009 geraadpleegd. Deze database maakt het mogelijk het aantal procedures per 100.000 inwoners van Nederland te vergelijken met andere OECD landen. In de OECD Health Data wordt niet gecorrigeerd voor inkomens- of leeftijdsverschillen tussen landen. Om deze reden is de vergelijking gemaakt met landen die qua demografische opbouw en gemiddeld inkomen overeenkomen met Nederlandse statistieken (zie Tabel 4): België; Denemarken; Duitsland; Frankrijk; Luxemburg; het Verenigd Koninkrijk; Zweden, en Zwitserland. Op het moment dat de kwaliteit van zorg niet anders is tussen de landen (voor zover daarover in de literatuur gerapporteerd wordt), maar het gebruik van zorg wel, duidt dit op praktijkvariatie en de aanwezigheid van onder- en/of overbehandeling. Het land dat met de minst intensieve zorgaanpak dezelfde uitkomsten weet te realiseren zal fungeren als referentiewaarde voor gepast gebruik.

27 | 165

Land

Gemiddelde leeftijd (2008) (Agency 2009) 41,7

16,9

Gemiddeld inkomen in $ (PPP) (2009) (Agency 2009) 36,600

Denemarken Duitsland

40,5 43,8

18,5 13,4

36,000 34,100

Frankrijk Luxemburg

39,4 39,2

18,4 18,3

32,800 78,000

Nederland VK

40,4 40,2

18,0 17,6

39,200 35,500

België

% bevolking < 14 jaar (OECD 2009)

Zweden 41,5 16,9 36,800 Zwitserland 41,0 15,6 41,700 Tabel 4 Demografische opbouw en gemiddeld inkomen van de landen die zijn meegenomen in de internationale vergelijkingen van zorggebruik.

Stap 4d: Voorleggen argumentatielijn aan inhoudsdeskundigen Tot slot, zijn de argumenten en de gekozen referentiewaarden voorgelegd aan gerenommeerde Nederlandse medisch specialisten uit de betreffende vakgebieden. In sommige gevallen is het bepalen van de referentiewaarde ook na deze exercitie nog aan onzekerheden onderhevig. In deze gevallen is gekozen voor twee referentiewaarden, die vervolgens in de scenarioberekeningen apart zijn doorgerekend. Hierbij is gekozen voor een voorzichtige schatting, waarbij het gemiddelde Nederlandse niveau als referentiewaarde wordt gehanteerd, en een best practice schatting, waarin de meer conservatief behandelende regio‟s in het land of internationale data worden beschouwd als referentiewaarde.

3.4.3.

Vaststellen referentiewaarde per niveau praktijkvariatie

In dit onderzoek wordt de variatie onderzocht op vijf verschillende niveaus van praktijkvariatie: 28 | 165

1. Interventieratio (op gemeenteniveau): Op gemeenteniveau gaat het om de mate waarin binnen een bepaalde populatie de electieve interventie voorkomt per hoofd van de bevolking. 2. Conversieratio (op instellingsniveau): De conversieratio wordt berekend als het aandeel patiënten met een bepaalde aandoening binnen een instelling dat wordt geopereerd. De gebruikte noemer in deze maat zijn alle patiënten binnen een instelling met een initiële DBC van de betrokken aandoening. 3. Zorgsetting ratio: De zorgsetting ratio is het aandeel patiënten binnen een instelling met een specifieke aandoening waarbij de operatieve interventie in een klinische setting plaats vindt. 4. Behandelintensiteit: De behandelintensiteit kan op 2 manieren berekend worden. a. Het gemiddeld aantal DBC‟s per patiënt per aandoening in de instelling op jaarbasis, ongeachte het specialisme. b. De gemiddelde totale kosten per patiënt per aandoening in de instelling op jaarbasis, ongeachte het specialisme. 5. Follow-up duur: De gemiddelde follow-up duur wordt berekend als het percentage patiënten per aandoening dat na 1 en na 2 jaar nog in behandeling is bij de instelling. Richtlijnen zijn vrij duidelijk over de noodzaak van follow-up bij de specialist. Referentieniveaus zijn op basis daarvan vrij goed te stellen. Over de interventieratio, conversieratio, zorgsetting ratio en de behandelintensiteit zeggen richtlijnen weinig tot niets. Ook de literatuur helpt hier slechts weinig. Om tot een referentiewaarde te komen is in deze gevallen meer gebruik gemaakt van internationale vergelijkingen. OECD data geven wel inzicht in internationale verschillen in de verhouding tussen klinische behandeling en dagbehandelingen (zorgsetting). In veel gevallen, waaronder cataract, blijkt Nederland steevast hoog te scoren als het gaat om de beweging richting dagbehandelingen. Voor wat betreft de behandelintensiteit kan er sprake zijn van verschillen in zorgzwaarte, tussen instellingen maar er kan ook sprake zijn van „upcoding‟, door additionele DBC‟s te declareren (binnen hetzelfde specialisme, of binnen andere specialismen) waar andere ziekenhuizen daar geen aanleiding voor zien. Bij het vaststellen van referentieniveaus zijn we voor deze aspecten uitgegaan van de spreiding in de data. Per aandoening wordt dit nader toegelicht. 29 | 165

Aandoening

Benigne prostaat hyperplasie (BPH)

Referentiewaarde vastgesteld op basis van: Interventie -ratio Internationale vergelijking

Conversieratio

Zorgsetting ratio

Behandelintensiteit

Cataract Spreiding Hernia nuclei pulposi NL data (HNP) Zieken van adenoïd en NL literatuur Spreiding NL tonsillen (ZAT) data Tabel 5 Overzicht van vastgestelde referentiewaarden per aandoening.

Follow-up Spreiding NL data Spreiding NL data

Er worden geen referentiewaarden voor de conversieratio op instellingsniveau vastgelegd. Een van de hoofdredenen is dat de conversieratio sterk afhankelijk is van de patiëntenpopulatie van een instelling. Doordat instellingen tegenwoordig steeds meer specialiseren, treden er verwijseffecten op in de patiëntenpopulaties. Een centrum dat zich richt op een bepaalde operatieve ingreep zal hier naar verhouding meer van uitvoeren dan een instelling dat patiënten met een indicatie voor operatie doorverwijst naar derden. Door deze verwijseffecten is het niet mogelijk om vast te stellen welke waarde van een conversieratio „gepast gedrag‟ aantoont.

3.4.4.

Praktijkvariatie en ondergebruik

Het bestaan van praktijkvariatie kan een indicatie zijn voor zowel onder- als overgebruik. Daar waar het gaat om gebudgetteerde, dure zorg met lange wachtlijsten, is de kans op regionaal ondergebruik niet ondenkbeeldig. Ook in de oncologische zorg, waar behandelingen vaak duur zijn en budgetten krap, kan geconstateerde praktijkvariatie duiden op ondergebruik (Berg 2008). Ondergebruik is ook wijdverbreid als het gaat om adequate medicatie bij secundaire preventie (Van der Lucht et al. 2010). Voor de vier geanalyseerde aandoeningen in dit onderzoek is echter noch uit de literatuur noch uit de richtlijnen noch uit de gesprekken met experts enige aanleiding om uit te gaan van ondergebruik in Nederland. Het effect van ondergebruik bij andere groepen van aandoeningen zal verder worden uitgewerkt in Hoofdstuk 6.

30 | 165

3.5.

Stap 5: Kosteneffecten van het terugdringen van praktijkvariatie

Voor de geanalyseerde aandoeningen in dit onderzoek is er geen sprake van ondergebruik. De gevonden referentiewaarden in dit rapport vormen daardoor een (scherp gestelde) bovengrens voor gepast zorggebruik. Aan de hand van de vastgestelde referentiewaarde per niveau van praktijkvariatie kan per gemeente en per instelling het verschil worden berekend tussen het eigen zorggebruik en die volgens de referentiewaarde. Gegeven de gemiddelde kosten van de operaties per aandoening en het kostenverschil tussen behandelingen in verschillende zorgsettings kan er een inschatting worden gemaakt van het besparingspotentieel als zorggebruik wordt teruggebracht richting de referentiewaarde. Data voor de kosten wordt, evenals het zorggebruik zelf, afgeleid uit de DIS bestanden. Gezien de geconstateerde onderrapportage van de zorgkosten in het DIS zijn de kosten met 30% geëxtrapoleerd. Daarnaast worden niet alle ziekenhuiskosten vermeld in het DIS. De kosten van geneesmiddelen buiten de rapportages die ziekenhuizen aan DBC Onderhoud leveren. In het geval dat het alternatief voor een operatie een medicamenteuze therapie is zal het berekende kostenverschil tussen operatie en conservatieve behandelingen uit met DIS data resulteren in een overschatting van het daadwerkelijke besparingspotentieel. Om de overschatting te voorkomen zijn daar waar relevant de geneesmiddelkosten van de conservatieve behandelmethodiek toegevoegd.

3.5.1.

Omgang met QALY‟s en kosten overige behandelaars

In de kostenberekeningen voor de vier aandoeningen worden de maatschappelijke kosten, Quality Adjusted Life Years (QALY‟s) evenals de eventuele kosten van niet-medisch specialistische behandelaars niet meegenomen. In onderstaande subparagrafen lichten we dit toe.

3.5.1.1. QALY en maatschappelijke kosten Sommige commentatoren hebben gevraagd waarom er geen QALY‟s en/of maatschappelijke kosten zijn meegenomen in de analyses. De reden hiervoor is eenvoudig. In dit rapport zijn de gehanteerde referentiewaarden tot stand gekomen door het Nederlands zorggebruik te vergelijken met het gebruik in andere landen. Er zijn geen wetenschappelijke gegevens bekend over de verschillen in QALY‟s of maatschappelijke kosten die samenhangen met de verschillende interventieratio‟s tussen de vergeleken landen. Met andere woorden: er is geen aanleiding te veronderstellen dat de betreffende patiëntengroepen in landen met lagere interventieratio‟s (minder hernia operaties, minder cataract

31 | 165

operaties) netto een minder hoge kwaliteit van leven zouden genieten, een hoger ziekteverzuim zouden kennen of anderszins.

3.5.1.2. Kosten overige behandelaars Per aandoening is de redenering waarom de eventuele kosten voor niet-medisch specialistisch handelen niet zijn opgenomen verschillend. Hier onder wordt per aandoening de redenering uitgelegd: Voor een cataract patiënt zijn er slechts twee behandelopties: wel of geen operatie. Zonder operatie worden er geen extra kosten gemaakt aan andere behandelaars of medicamenteuze therapieën. Voor de BPH en – in sommige gevallen - ZAT patiënten is het alternatief van de operatie een medicamenteuze behandeling. De kosten van medicatie zijn in dit onderzoek meegenomen. Overige behandelaren komen in de conservatieve behandeling voor deze aandoeningen niet in beeld. Voor de hernia patiënt kan er bij conservatief beleid ook fysiotherapie ingezet worden, waardoor deze het kostenverschil tussen een operatie en een conservatieve behandeling kleiner maken. Volgens de NHG standaard wordt fysiotherapie echter slechts in beperkte gevallen aangewezen (NHG 2005). Daarnaast gaat volgens het „stepped care model‟ altijd een conservatief beleid vooraf aan de operatie. Afzien van de operatie verandert of intensiveert niet per definitie het conservatieve traject. De kosten voor additionele fysiotherapie zijn, gezien het standpunt van de NHG standaard, buiten beschouwing gelaten. Kosten voor medicatie (adequate pijnbestrijding) zijn wel in de berekeningen meegenomen.

3.6.

Stap 6: Extrapolatie naar macroniveau

Om te komen tot een inschatting van het totale besparingspotentieel op macroniveau bij het terugdringen van variatie is het noodzakelijk om de resultaten van de vier geanalyseerde aandoeningen te extrapoleren. Methodologisch zijn hierbij drie belangrijke kanttekeningen te stellen. Ten eerste gaat het in dit onderzoek om slechts een klein deel van het totale macrobudget (de hier geanalyseerde aandoeningen zijn bij elkaar goed voor ongeveer 3% van de totale ziekenhuisomzet). Ten tweede gaat het in dit onderzoek om electieve zorg, en zijn aandoeningen geselecteerd waarbij al

32 | 165

praktijkvariatie werd verwacht. Ten derde betreft het aandoeningen waar uitsluitend sprake is van overbehandeling in de toepassing van operatieve ingrepen. Extrapoleren naar andersoortige aandoeningen zal dan ook gepaard gaan met grote onzekerheidsmarges. Gegeven het belang van deze onderzoeksvraag is gepoogd – met de hierboven aangegeven kanttekeningen – om de vraag toch te beantwoorden. Hiertoe is allereerst de ziekenhuiszorg ingedeeld in „clusters‟ met een vergelijkbare mate van gevoeligheid voor praktijkvariatie. Vervolgens is er, op basis van literatuur en eerdere studies, een inschatting gemaakt per cluster van de mate van praktijkvariatie en de kans op eventuele onderbehandeling. Deze uitkomsten vormen uiteindelijk de basis voor het berekenen van het macro-effect.

33 | 165

4.

Resultaten BPH

4.1.

Wat is Benigne Prostaat Hyperplasie? 6

Klachten bij het plassen zijn een frequent voorkomend probleem bij oudere mannen. Een belangrijk gedeelte van deze klachten kan worden toegeschreven aan een goedaardige vergroting van de prostaat (benigne prostaat hyperplasie, BPH) en daarmee samenhangende blaasuitgangsobstructie (BOO). Gedurende vele decennia is operatieve verwijdering van het obstruerende prostaatweefsel de enige effectieve behandeling van symptomatische BPH. Mede door verbeteringen in de operatietechnieken en anesthesie neemt het aantal zogenaamde transurethrale resecties (TURP, een endoscopische operatie via de plasbuis) in de jaren ‟70-‟80 sterk toe. In de afgelopen jaren zijn echter vele nieuwe, minder invasieve behandelingen geïntroduceerd, waaronder met name medicamenteuze therapieën. In de conservatieve behandeling van prostaatklachten wordt gebruik van α-blokkers en 5α-reductaseremmers voorgeschreven om urethrale obstructie te verminderen (CBO 2006). Mede hierdoor is het aantal conventionele prostaatoperaties in veel westerse landen sterk afgenomen. Tegelijkertijd neemt door de vergrijzing ook het aantal mannen dat hulp zal vragen toe. In dit onderzoek zijn alle prostaatoperaties (zowel open als endoscopisch) meegenomen.

4.2.

Vaststelling referentiewaarden voor BPH

Voor de verschillende niveaus van praktijkvariaties door middel van richtlijn onderzoek en internationale vergelijkingen een referentiewaarde vastgesteld (zie Tabel 6).

6

Onderstaande tekst is overgenomen (ingekort en voorzien van lekenvertalingen) uit de Richtlijn LUTS/BPH 2005.

34 | 165

Interventieratio (gemeenteniveau)

Resultaat analyse DIS data (gewogen gemiddelde 2006-2008)

Referentiewaarde

65 per 100.000

1. 48 per 100.000 (gebaseerd op VK) 2. 65 per 100.000 (NL gemiddelde)

€ 4.433 per patiënt (75ste percentiel) 1. 0% (gebaseerd op richtlijn) 2. 14% (NL gemiddelde) Follow-up (2 jaar) 3,4% 0% (gebaseerd op richtlijn) Tabel 6 Vastgestelde referentiewaarden per niveau van praktijkvariatie voor BPH7 Behandelintensiteit Follow-up (1 jaar)

4.2.1.

€ 3.949 per patiënt 14%

Onderbouwing referentiewaarde interventieratio

Voor de interventieratio op gemeenteniveau zijn twee mogelijke referentiewaarden vastgesteld. De eerste is op basis van een vergelijking met zorggebruik in het VK, waar 27% minder operaties per hoofd van de bevolking wordt uitgevoerd: 48 operaties per 100.000 inwoners. De tweede is op basis van het Nederlands gemiddelde: 65 operaties per 100.000 inwoners.

4.2.1.1.

Figuur 5 Overzicht van aantallen prostatectomie behandelingen (transurethraal en overig) per 100.000 mannen in 2007. Bron: OECD.

Internationale vergelijking

In internationaal (OECD) verband worden er in Nederland relatief weinig prostatectomieën uitgevoerd per hoofd van de bevolking (zie Figuur 5). Van de landen waar Nederland mee is vergeleken wordt er enkel in het Verenigd Koninkrijk (VK) minder geopereerd (27% minder per hoofd van de bevolking). Ook in de VK, echter, wordt overgebruik geconstateerd. Volgens recent verschenen NICE guidelines zou een kwart van de geopereerde mannen in het VK nauwelijks tot geen verbetering van symptomen ervaren na de operatieve ingreep: “25-30% do not benefit from prostatectomy and have poor post-surgical outcome with no improvement of symptoms” (NICE 2007). In het VK heeft deze constatering over de afgelopen jaren geleid tot een verdere daling in het aantal uitgevoerde prostatectomieën. Daar waar de trend in het VK een afname in aantal operaties laat zien, vindt er in 7

De zorgsetting ratio is op BPH operaties niet van toepassing, aangezien de operatie altijd in klinische setting plaatsvindt.

35 | 165

Nederland tussen 2001 en 2005 een stijging plaats (zie Figuur 6). Na 2005 is in Nederland het aantal operaties gestabiliseerd op een niveau dat constant rond de 30% boven het niveau van het VK ligt. Internationale vergelijking met het VK laat zien dat er geen reden is om aan te nemen dat de geleverde kwaliteit minder is dan in Nederland. Ook daar is nog „wide variation‟, waaronder ook overbehandeling (NICE 2007). Bovendien slagen sommige Nederlandse centra erin met een conservatieve aanpak 50% minder operaties per 1.000 patiënten te doen dan het Nederlands gemiddelde8. Echter, omdat onbekende verschillen tussen de Nederlandse en Engelse situatie niet geheel kunnen worden uitgesloten, wordt naast de referentiewaarde van het VK eveneens het gewogen gemiddelde van Nederland als referentiewaarde gehanteerd (65 per 100.000).

8

Cijfers en interpretatie bevestigd door gesprek met een van deze ziekenhuizen.

36 | 165

Figuur 6 Trend in aantal BPH operaties per 100.000 mannen in Nederland en Verenigd Koninkrijk. Bron: OECD.

4.2.1.2.

Nederlandse richtlijnen

De Nederlandse richtlijn geeft aan dat slechts in een derde van alle BPH gevallen er een „redelijk scherpe behandelingsindicatie‟ is te geven. Er zijn slechts enkele „absolute indicaties voor chirurgische interventie‟, zoals prostaatbloeding of persisterende retentie (waarbij ook na minimaal één katheterisatie het plassen niet op gang komt) (CBO 2006). Ook bij niet-absolute indicaties kan bij matige tot ernstige klachteneen chirurgische interventie passend zijn, omdat de operatieve ingreep de klachten in de meeste gevallen aantoonbaar vermindert (CBO 2006). In het geval van lichtere klachten is juist niet opereren (afwachtend beleid) aangewezen. De kans op een positief resultaat van een operatieve interventie is hier relatief klein. Bovendien is het klinisch beloop gunstig: ongeveer 80% van de niet geopereerde patiënten blijft 37 | 165

stabiel over een periode van vijf jaar (CBO 2006). Er zijn geen data beschikbaar over de gemiddelde ernst van de klachten bij geopereerde patiënten, noch voor, noch na de operatie. Het is niet mogelijk om vanuit de omschrijvingen in de richtlijn te komen tot een kwantitatieve referentiewaarde.

4.2.2.

Onderbouwing referentiewaarde follow-up

Voor wat betreft de follow-up stelt de richtlijn dat chirurgisch behandelde patiënten een controle na zes weken wordt geadviseerd om de resultaten van het histologisch onderzoek te bespreken en eventuele vroege complicaties vast te kunnen stellen. Na drie maanden kan het langetermijneffect worden geëvalueerd. “Ofschoon bij bepaalde patiënten controle na behandeling noodzakelijk kan zijn, is er geen wetenschappelijk bewijs voor de noodzaak van periodieke follow-up. De werkgroep is daarom van mening dat, vanuit het perspectief van doelmatigheid, het aantal controlebezoeken zo beperkt mogelijk moet worden gehouden” (CBO 2006). Analyse van de DIS data toont aan dat de meeste ziekenhuizen patiënten toch langer dan één jaar na de behandeling in controle houden, en een aanzienlijk deel ook nog na 2 jaar. Op basis van de richtlijn zou een referentiewaarde van 0% follow-up ook in jaar 1 gehanteerd kunnen worden. Gegeven de empirie gaan we uit van een referentiewaarde van 14% na 1 jaar (Nederlands gemiddelde) en 0% na 2 jaar.

4.2.3.

Onderbouwing referentiewaarde behandelintensiteit

Uit de richtlijnen, literatuur of internationale vergelijkingen is het niet mogelijk om een referentiewaarde voor de behandelintensiteit samen te stellen. We maken voor dit niveau van praktijkvariatie de aanname dat het voor de top 25% van de instellingen mogelijk is om de kosten te reduceren. De referentiewaarde komt hierdoor op het 75ste percentiel te liggen van de dataset. Er worden veelal aspecifieke tweede en derde DBC‟s geopend naast de prostatectomie DBC (zie Figuur 13). De bovenste 25% van de instellingen (op het gebied van behandelkosten) omvat een mix van type instellingen, waardoor het onwaarschijnlijk is dat het bij deze 25% gaat om specialisatiegraad van de instelling. We kiezen hier voor het 75ste en niet bijvoorbeeld het 50ste percentiel omdat tussen de laag-scorende instellingen ook gespecialiseerde klinieken zitten die doorgaans lagere kosten hebben dan instellingen waar meerdere type behandelingen plaatsvinden. Ook kunnen tussen instellingen verwijseffecten optreden. 38 | 165

4.2.4.

Reactie Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

De NVU heeft geen reactie ingestuurd op de rapportage.

4.3.

Resultaten interventieratio BPH op gemeenteniveau

De resultaten van het verschil in zorggebruik (gecorrigeerd voor leeftijd en inkomen) tussen gemeenten is te zien in Figuur 7. Tussen 2006 en 2008 werden er gemiddeld 65 operaties per 100.000 inwoners verricht. Na exclusie van „outliers‟ ligt het minimum aantal operaties per 100.000 inwoners in deze periode op 21, en het maximum op 120. Er is geen duidelijk regionaal patroon voor een hoog of laag aantal operaties per 100.000 inwoners. Twee mogelijke referentiewaarden zijn in de grafiek aangegeven: 1. Referentiewaarde gebaseerd op het gemiddelde van het Verenigd Koninkrijk (VK), afgeleid van OECD data 2007 2. Referentiewaarde gebaseerd op het eigen landelijk gemiddelde (2006 t/m 2008)

4.3.1.

Vergelijking met gemiddelde van het VK

Het gemiddeld aantal operaties per 100.000 inwoners in het VK ligt op 48 (afgeleid van OECD data, 2007). In totaal zijn er 375 gemeenten in Nederland waar meer dan 48 operaties per 100.000 inwoners worden uitgevoerd. Dit komt neer op jaarlijks 3.115 BPH-operaties meer dan volgens het VK gemiddelde. De gemeenten waar het aantal operaties meer dan 1,5 keer boven het VK gemiddelde liggen, zijn in Figuur 8 rood gekleurd.

4.3.2.

Vergelijking met landelijk gemiddelde

Het gewogen landelijk gemiddelde in aantallen operaties per 100.000 inwoners ligt op 65 operaties (tussen 2006 en 2008). In Nederland zijn er 233 gemeenten waar bovengemiddeld wordt geopereerd, in totaal goed voor 1.210 extra operaties per jaar. De gemeenten waar het aantal operaties meer dan 1,5 keer boven het landelijk gemiddelde ligt zijn in Figuur 9 rood gekleurd.

39 | 165

Figuur 7 Resultaten praktijkvariatie voor BPH op gemeenteniveau. Aantal operaties per 100.000 inwoners, gecorrigeerd voor leeftijd en inkomen. Gemiddelde: 65 operaties per 100.000 inwoners. De gemeenten op de landkaart zijn opgedeeld in 10 groepen van gelijke grootte.

40 | 165

Figuur 8 Resultaten aantal operaties per 100.000 inwoners voor BPH op gemeenteniveau (gecorrigeerd voor invloed van leeftijd en inkomen) vergeleken met het gemiddelde in het Verenigd Koninkrijk (48 operaties per 100.000 inwoners, afgeleid van OECD data 2007). Kleurschema t.o.v. referentiewaarde: Onder: groen Tot 1,5 keer: wit 1,5 tot 2 keer: lichtrood 2 tot 4 keer: rood Meer dan 4 keer groter: donkerrood

41 | 165

Figuur 9 Resultaten praktijkvariatie voor BPH op gemeenteniveau (gecorrigeerd voor leeftijd en inkomen) vergeleken met het landelijk gemiddelde in Nederland (65 operaties per 100.000 inwoners). Kleurschema t.o.v. referentiewaarde: Onder: groen Tot 1,5 keer: wit 1,5 tot 2 keer: lichtrood 2 tot 4 keer: rood Meer dan 4 keer groter: donkerrood 42 | 165

4.4.

Resultaten conversieratio BPH op instellingsniveau

Figuur 10 Overzicht van het aantal operaties per 1.000 patiënten met BPH per instelling (gemiddelde 2006 - 2008) in Nederland, gesorteerd op grootte. Landelijk gewogen gemiddelde = 146 operaties per 1.000 BPH patiënten. De waarden van de conversieratio zijn gecorrigeerd voor leeftijd. De resultaten van verschillen in conversieratio, gecorrigeerd voor invloed van leeftijd, tussen instellingen zijn weergegeven in Figuur 10. Het Nederlands gemiddelde tussen 2006 en 2008 lag op 146 operaties per 1.000 patiënten met BPH. Tussen instellingen is er een behoorlijke spreiding,

43 | 165

waarbij enkele instellingen geen enkele BPH patiënt opereren en andere instellingen bij 30% van de patiënten een prostatectomie uitvoeren. Het verschil in conversieratio tussen instellingen is niet meteen een aanduiding van onder- of overgebruik van de prostatectomie operatie. Instellingen die patiënten met een indicatie voor operatie doorverwijzen naar derden scoren laag op de conversieratio terwijl instellingen die veel van deze verwijzingen krijgen hoog scoren. Ondanks vertroebeling van de resultaten door mogelijk doorverwijsgedrag kan geconstateerd worden dat er grote verschillen bestaan in indicatiestelling tussen instellingen. De universitaire centra, die doorgaans de ontvanger zijn van doorverwijzingen, tonen een grote spreiding in bereidheid tot opereren. Over het algemeen stellen deze centra zich echter conservatief op; er worden in verhouding minder patiënten geopereerd dan gemiddeld in de rest van het land.

4.5.

Resultaten behandelintensiteit BPH op instellingsniveau

Gemiddeld worden er voor een BPH patiënt 3 DBC‟s per jaar geopend (zie Figuur 11) met een gemiddeld prijskaartje van in totaal € 3.949 per jaar (zie Figuur 12). Het vaakst wordt er voor de BPH patiënt een additionele DBC geopend binnen de inwendige geneeskunde voor niet nader te specificeren klachten. Op de tweede plaats staat de longgeneeskunde DBC voor COPD, gevolgd door een cardiologische DBC voor atrium fibrilleren. Er komen binnen de top 10 van neven-DBC‟s geen andere urologische DBC‟s voor. De gemiddelde BPH patiënt is rond de 70 jaar oud en kampt met meerdere chronische aandoeningen naast de prostaatklachten. Opvallend is dat in universitaire centra relatief weinig DBC‟s per patiënt worden geopend. De zorgkosten per patiënt liggen echter in veel gevallen boven het landelijk gemiddelde. Dit kan duiden op de tertiaire functie van de academische ziekenhuizen.

44 | 165

Figuur 11 Overzicht van de behandelintensiteit per instelling (gemiddelde 2006-2008), uitgedrukt in aantal openstaande DBC‟s per BPH patiënt. Landelijk gewogen gemiddelde: 3,0. De waarden van de behandelintensiteit zijn gecorrigeerd voor leeftijd.

45 | 165

Figuur 12 Overzicht van de behandelintensiteit per instelling (gemiddelde 2006-2008), uitgedrukt in totale zorgkosten per BPH patiënt. Landelijk gewogen gemiddelde: € 3.949. 75ste percentiel: € 4.433. De waarden zijn gecorrigeerd voor leeftijd.

46 | 165

Figuur 13 Overzicht van de meest voorkomende parallelle DBC‟s bij BPH patiënten (20062008)

47 | 165

4.6.

Resultaten follow-up BPH (1 en 2 jaar) op instellingsniveau

In Nederland is gemiddeld 14% van de BPH patiënten langer dan een jaar na de operatie nog onder behandeling van de uroloog (zie Figuur 14). Het percentage dat meer dan twee jaar na de operatie nog gezien wordt in het ziekenhuis ligt gemiddeld op 3,4% (zie Figuur 15). In de figuren zijn twee mogelijke referentiewaarden aangegeven: 1. Referentiewaarde gebaseerd op richtlijnen: 0% patiënten in follow-up traject na 1 en na 2 jaar 2. Referentiewaarde gebaseerd op landelijk gemiddelde: 14% patiënten nog in follow-up na 1 jaar. Ten opzichte van de eerste referentiewaarde zijn er slechts 7 instellingen die geen enkele BPH patiënt een jaar na de operatie nog terug laten komen. Daarentegen zijn er slechts 45 instellingen die meer dan 14% van de patiënten een jaar na de operatie nog behandelen (landelijk gemiddelde). Er zijn geen internationale data beschikbaar over de follow-up duur.

48 | 165

Figuur 14 Percentage van de BPH patiënten per instelling (2006-2008) dat een jaar na operatie nog in behandeling is. Landelijk gemiddelde: 14,0%. De cijfers zijn niet gecorrigeerd voor leeftijd (geen significante invloed).

49 | 165

Figuur 15 Percentage van de BPH patiënten per instelling (2006-2008) die twee jaar na operatie nog in behandeling is. Landelijk gemiddelde: 3,4%. De cijfers zijn niet gecorrigeerd voor invloed van leeftijd (niet significant).

50 | 165

4.7.

Kosteneffecten van het terugdringen van overgebruik zorg BPH

Voor drie niveaus van praktijkvariatie zijn referentiewaarden vastgesteld: 1. Het totaal aantal uitgevoerde operaties per 100.000 inwoners (interventieratio op gemeenteniveau) 2. De gemiddelde duur van de follow-up (instellingsniveau) 3. De gemiddelde kosten voor een BPH patiënt (behandelintensiteit instellingsniveau) De mogelijke besparingen die voortkomen uit het terugdringen van variatie op gemeenteniveau sluit deels besparingen door het terugdringen van de follow-up en gemiddelde behandelkosten uit. Op het moment dat er minder operaties per hoofd van de bevolking plaats vinden, daalt automatisch het aantal patiënten dat in de follow-up periode belandt. Ook het gemiddelde prijskaartje van een BPH patiënt (behandelintensiteit uitgedrukt in kosten) zal dalen op het moment dat er minder operaties worden uitgevoerd. In paragrafen 4.7.1, 4.7.2 en 4.7.3 wordt afzonderlijk het besparingspotentieel berekend voor het terugdringen van variatie op gemeenteniveau, de lengte van de follow-up periode en de behandelintensiteit op instellingsniveau. Onderstaande figuur geeft weer hoe de kostenbesparing wordt opgebouwd als zowel het aantal operaties per hoofd van de bevolking wordt teruggedrongen, gevolgd door de follow-up duur en de behandelintensiteit (kosten). Voor alle gevallen is uitgegaan van de strengste referentiewaarde (0,48 operaties per 1.000 inwoners; 0% follow-up na 1 jaar; maximaal € 4.433 per BPH patiënt) en een 100% vermindering van de praktijkvariatie. Uitgaande van de kosten uit het DIS is in totaal een maximale besparing van € 25 miljoen mogelijk. Ten opzichte van de totale ziekenhuiskosten voor BPH (€ 103 miljoen, zie Tabel 1) zou dit een potentiële (theoretische) besparing van 24% op de landelijke ziekenhuiskosten van de aandoening betekenen.

51 | 165

Figuur 16 Overzicht van de opbouw van het besparingspotentieel bij het terugdringen van praktijkvariatie voor BPH op gemeenteniveau, de follow-up en behandelintensiteit op instellingsniveau. Het berekende scenario gaat uit van de strengste referentiewaarden: 48 operaties per 100.000 inwoners, 0% follow-up na 1 jaar en € 4.433 kosten per BPH patiënt.

52 | 165

4.7.1.

Kosteneffecten terugdringen variatie op gemeenteniveau

Indien variatie wordt teruggedrongen op het niveau van de interventieratio op gemeenteniveau zullen er meer patiënten een conservatieve medicamenteuze behandeling krijgen in plaats van een operatie. Volgens de richtlijnen wordt tijdens de conservatieve behandeling een combinatie van α-blokkers en 5α-reducataseremmers voorgeschreven (CBO 2006). Gedurende de eerste 6 maanden van therapie is de combinatie van beide type medicatie effectief. Na 6 maanden kan overwogen worden om te stoppen met de α-blokkers en na een periode van 4 jaar met de 5α-reducataseremmers (Prostaat.nl 2004). De laagste prijs van een α-blokker is € 1,14 voor 15 dagen behandeling (KiesBeter.nl n.d.). De laagste kosten voor een 5α-reducataseremmer is € 0,65 voor 15 dagen (KiesBeter.nl n.d.). De kosten van een gemiddelde medicamenteuze behandeling bedragen hierdoor € 78 per patiënt (per 4 jaar). Door variatie tussen gemeenten terug te dringen in het totaal aantal uitgevoerde prostatectomie operaties per inwoner is het mogelijk om maximaal € 14,1 miljoen kostenbesparing te realiseren (zie berekeningen Tabel 7). Indien het Nederlands gemiddelde wordt nagestreefd dan is er maximaal € 5,5 miljoen kostenbesparing mogelijk op het moment dat zorggebruik per gemeente wordt teruggebracht naar het referentieniveau.

53 | 165

Aantal operaties per jaar in NL (DIS, 2006 – 2008)

10.737

Gemiddelde kosten per operatie (DIS, 20062008) Gemiddelde kosten conservatieve behandeling (DIS, 2006-2008) Extra geneesmiddel kosten conservatieve behandeling t.o.v. operatie (KiesBeter.nl n.d.) Verschil als:

€ 5.140 € 537 € 78 Afname aantal operaties

Kostenbesparing

1. 100% gemeenten teruggaan naar het VK gemiddelde

3.115

€ 14,1 miljoen

2. 50% gemeenten teruggaan naar het VK gemiddelde

1.558

€ 7,1 miljoen

3. 100% gemeenten teruggaan naar het NL 1.210 € 5,5 miljoen gemiddelde 4. 50% gemeenten teruggaan naar het NL 605 € 2,8 miljoen gemiddelde Tabel 7 Overzicht van de effecten op aantallen operaties en kosten als zorggebruik per gemeente wordt teruggebracht naar een referentiewaarde

54 | 165

4.7.2.

Kosteneffecten terugdringen follow-up duur op instellingsniveau

Gemiddeld aantal patiënten nog in behandeling na 1 jaar (DIS, 2006-2008)

1.012

Gemiddeld aantal patiënten nog in behandeling na 2 jaar (DIS, 2006-2008)

245

Gemiddelde kosten vervolg DBC (DIS, 20062008) Verschil als: 1. 100% instellingen naar 0% follow-up na 1 jaar (richtlijn) 2. 50% instellingen naar 0% follow-up na 1 jaar (richtlijn) 3. 100% instellingen naar 14% follow-up na 1 jaar (NL gemiddelde) en 0% na 2 jaar

€ 840 Afname aantal vervolg DBC‟s 1.012 in jaar 1, gevolgd door 245 in jaar 2 506 in jaar 1, gevolgd door 123 in jaar 2 260 in jaar 1, gevolgd door 245 in jaar 2

Kostenbesparing € 1 miljoen € 0,5 miljoen € 424.000

4. 50% instellingen naar 14% follow-up na 1 130 in jaar 1, gevolgd € 212.000 jaar (NL gemiddelde) en 0% na 2 jaar door 123 in jaar 2 Tabel 8 Overzicht van de effecten op aantallen vervolg DBC‟s en kosten als instellingen waar follow-up langer duurt dan de referentiewaarde teruggaan in behandelduur Door variatie in de follow-up duur tussen instellingen terug te dringen is het mogelijk om maximaal € 1 miljoen kostenbesparing te realiseren (zie berekeningen Tabel 8). Afhankelijk van de gekozen referentiewaarde is de maximale kostenbesparing kleiner. Indien het Nederlands gemiddelde wordt nagestreefd dan is er maximaal € 424.000 kostenbesparing mogelijk op het moment dat alle instellingen de follow-up duur terug weten te brengen tot de referentiewaarde.

4.7.3.

Kosteneffecten terugdringen behandelintensiteit op instellingsniveau

De gemiddelde BPH patiënt is 70 jaar oud en kampt, vanwege de hoge leeftijd, met meerdere chronische aandoeningen. Dit blijkt uit het type DBC dat naast de prostaat operatie wordt geopend

55 | 165

door instellingen. De mate waarin er meerdere DBC‟s wordt geopend voor de BPH patiënt verschilt tussen instellingen en is slechts deels op basis van leeftijdsverschillen te verklaren. De instellingen die het meest intensief (en tegen de hoogste kosten) de BPH patiënt behandelen zijn niet altijd de grote, universitaire centra met relatief veel medisch complexe patiënten. Deze observatie geeft aan dat er ruimte is om de verschillen in kosten tussen instellingen terug te brengen. 75ste percentiel kosten BPH patiënt (DIS, 2006-2008) Verschil als:

€ 4.433 Afname aantal instellingen die boven referentiewaarde zitten 27

Kostenbesparing

1. 100% instellingen teruggaan € 15,2 miljoen naar referentiewaarde 75ste percentiel 2. 50% instellingen teruggaan naar 14 € 7,6 miljoen referentiewaarde 75ste percentiel Tabel 9 Overzicht van de effecten op het aantal DBC‟s en de zorgkosten voor BPH patiënten indien de behandelintensiteit wordt teruggebracht naar de referentiewaarde.

56 | 165

5.

Resultaten Cataract

5.1.

Wat is cataract?9

Cataract is wereldwijd een veelvoorkomende en belangrijke oorzaak van slechtziendheid. Door vertroebeling van de ooglens vermindert het zien. In extreme gevallen wordt de ooglens geheel ondoorzichtig. Cataractchirurgie is een van de meest voorkomende electieve chirurgische procedures in Nederland. Tussen een leeftijd van 50 en 65 jaar heeft ongeveer de helft van alle mensen reeds tekenen van cataract, maar de meeste ondervinden er dan nog geen hinder van. Rond 75 jaar heeft 70% cataract. Vanaf die leeftijd nemen de gezichtsproblemen door de aandoening aanzienlijk toe. Mensen met diabetes worden vaak reeds op jongere leeftijd getroffen door cataract. Hoewel er veel vooruitgang is geboekt bij de identificatie van risicofactoren voor cataract, is er tot op heden geen bewezen primaire of medicamenteuze behandeling (ter voorkoming) van cataract. Het chirurgisch verwijderen van de cataract blijft de enige effectieve beschikbare behandeling voor het herstellen of behouden van de visus. In ons land wordt cataractchirurgie voornamelijk uitgevoerd bij oudere patiënten, waarvan meer dan 70% 70 jaar of ouder is. Het aantal cataractoperaties is in de afgelopen 15 jaar sterk toegenomen (zie Figuur 17), mede omdat de operatieve technieken steeds minder invasief zijn geworden, en dus minder risicovol. In het licht van de vergrijzing en deze technische ontwikkelingen is het de verwachting dat het aantal cataractoperaties de komende jaren nog verder zal toenemen. De vergrijzing van de afgelopen jaren kan echter de geobserveerde groei in het aantal cataract operaties niet volledig verklaren. Het aandeel personen boven de 65 jaar is tussen 2000 en 2010 met 1,6% toegenomen (CBS 2010). Het aantal uitgevoerde cataract operaties per hoofd van de bevolking is echter tussen 2000 en 2007 met 46% toegenomen.

9

Onderstaande tekst is gebaseerd op de Cataract Richtlijn (NOG 2006).

57 | 165

Figuur 17 Trend voor het aantal cataractoperaties (klinisch en in dagbehandeling) per 100.000 inwoners in Nederland. Bron: OECD.

5.2.

Vaststelling referentiewaarde voor cataract

Voor de interventieratio op gemeenteniveau is door middel van richtlijn onderzoek en internationale vergelijkingen een referentiewaarde vastgesteld (zie Tabel 10). De zorgsetting ratio is op de cataract operaties niet van toepassing, aangezien deze bijna altijd in dagbehandeling plaats vinden (zie Figuur 19). De follow-up duur bij cataract operaties is eveneens buiten beschouwing gelaten. Analyse van de data wijst uit dat er nagenoeg geen enkele patiënt na 1 jaar nog in behandeling is.

58 | 165

Interventieratio gemeenteniveau

Resultaat analyse DIS data (gewogen gemiddelde 20062008)

Referentiewaarde

875 per 100.000

1. 458 per 100.000 (gebaseerd op CH) 2. 875 per 100.000 (NL gemiddelde)

Behandelintensiteit € 2.991 per patiënt € 3.416 per patiënt (75ste percentiel) Tabel 10 Overzicht van de vastgestelde referentiewaarden voor cataract

5.2.1.

Figuur 18 Internationale vergelijking van het aantal cataract operaties per 100.000 inwoners in 2007. Bron: OECD.

Onderbouwing referentiewaarde interventieratio op gemeenteniveau

Voor de interventieratio op gemeenteniveau zijn twee mogelijke referentiewaarden vastgesteld. De eerste is op basis van een vergelijking met zorggebruik in Zwitserland waar 48% minder operaties per hoofd van de bevolking wordt uitgevoerd: 458 operaties per 100.000 inwoners. De tweede is op basis van het Nederlands gemiddelde: 875 operaties per 100.000 inwoners.

5.2.1.1.

Internationale vergelijking

In internationaal (OECD) verband worden er in Nederland relatief veel staaroperaties uitgevoerd per hoofd van de bevolking. Van de landen waar Nederland internationaal mee is vergeleken worden er alleen in Frankrijk en Luxemburg meer operaties per hoofd van de bevolking uitgevoerd (zie Figuur 18). In Nederland worden operaties grotendeels in dagbehandeling gedaan (zie Figuur 19). In de afgelopen jaren is de discussie over mogelijk overgebruik van cataractoperaties ontstaan. Er is een groot grijs indicatiegebied, en de financiële prikkel tot opereren kan leiden tot het te zeer oprekken hiervan. Uit Canadees onderzoek kwam naar voren dat voor 27% van de patiënten die behandeld waren in Vancouver in 1999-2000 hun zelfgerapporteerde visuele functie hetzelfde of slechter was na operatie. Onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk wijst eveneens op de noodzaak pas te opereren wanneer de levensstijl van een patiënt wordt beperkt door de symptomen (Black et al. 2009). De internationaal meest gebruikte maat om de visuele functie vanuit patiëntenperspectief te meten, de VF-14, laat zien dat de preoperatieve score de afgelopen jaren is gestegen van gemiddeld 62.9-76.0 naar gemiddeld 73.0-84.4, waarin een score van 100 staat voor “geen problemen” (Tey et al. 2007). Het is duidelijk dat verbetering in het aanbod cataractchirurgie gepaard is gegaan met een

59 | 165

verhoging van de visuele functie drempel.

Figuur 19 Trend % cataract operaties in klinische setting in Nederland. Bron: OECD.

Internationale vergelijking met het VK laat zien dat er geen reden is om aan te nemen dat de geleverde kwaliteit minder is dan in Nederland. Onderzoek uit het VK laat zien dat er sprake zou kunnen zijn van zo‟n 20% overgebruik (Black et al. 2009), terwijl in het VK al minder operaties worden uitgevoerd ten opzichte van Nederland (OECD 2009). In Zwitserland en Denemarken worden de minste operaties per inwoner uitgevoerd. Ook voor deze twee landen is geen internationale literatuur gevonden waaruit onder- of overgebruik van de operatie blijkt. Gezien deze argumentatielijn is gekozen voor een vergelijking met het Zwitserland als eerste referentiewaarde: 48% minder operaties per bewoner (vanuit de DIS data komt dit uit op 458 operaties per inwoner). Echter, omdat onbekende verschillen tussen de Nederlandse en Zwitserse situatie niet geheel kunnen worden uitgesloten, wordt eveneens het gewogen gemiddelde van Nederland als referentiewaarde gehanteerd (875 operaties per 100.000 inwoners).

5.2.1.2.

Nederlandse richtlijn

In de Nederlandse richtlijn worden geen harde criteria benoemd voor het uitvoeren van cataractoperaties (NOG 2006). Ook hier verschuift de indicatiestelling: “In toenemende mate worden ook andere maatregelen voor visueel functioneren (zoals lichtverstrooiing, contrastsensitiviteit) en de mate van functionele invaliditeit samen met de gezichtsscherpte in overweging genomen bij het geven van aanbevelingen voor chirurgie en voor het evalueren van de resultaten van chirurgie” (NOG 2006). Op basis van de omschrijvingen in de richtlijn is het niet mogelijk om tot een kwantitatieve referentiewaarde te komen.

5.2.2.

Onderbouwing referentiewaarde behandelintensiteit

Uit de richtlijnen, literatuur of internationale vergelijkingen is het niet mogelijk om een referentiewaarde voor de behandelintensiteit samen te stellen. We maken voor dit niveau van praktijkvariatie de aanname dat het voor de top 25% van de instellingen mogelijk is om kosten te reduceren. De referentiewaarde komt hierdoor op het 75ste percentiel te liggen van de dataset. De bovenste 25% van de instellingen (op het gebied van behandelkosten) omvat een mix van type instellingen, waardoor het onwaarschijnlijk is dat het bij deze 25% gaat om specialisatiegraad van de instelling. We kiezen hier voor het 75ste en niet bijvoorbeeld het 50ste percentiel omdat tussen de

60 | 165

laag-scorende instellingen ook gespecialiseerde oogcentra zitten die doorgaans lagere kosten (<1,5 DBC per patiënt, € 1,500) hebben dan instellingen waar meerdere type behandelingen plaatsvinden. Ook kunnen tussen instellingen verwijseffecten optreden.

5.2.3.

Reactie Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

De volledige reactie van de NOG is opgenomen in Bijlage 11.2. Per thema zijn de opmerkingen van het NOG hier onder samengevat. Een inhoudelijke reactie op het commentaar van de NOG is per thema toegevoegd.

5.2.3.1.

Validiteit van de data

Volgens het NOG zijn er voor de analyse ook codes gebruikt die een nastaar operatie betreffen, in plaats van een cataract operatie. Basis voor deze constatering zijn de gegevens van 2007 die de NOG van DBC Onderhoud heeft ontvangen. De schrijvers van dit rapport hebben de gebruikte coderingen gecheckt en kunnen constateren dat nastaar operaties niet zijn meegenomen in de cijfers. Voor het onderzoek zijn enkel de DBC codes beginnend met 554 gebruikt, terwijl nastaar met code 557 wordt aangeduid. Het aantal staaroperaties in het VK10 is volgens de NOG geen goede referentiewaarde voor gepast zorggebruik. Doordat veel operaties in privé klinieken plaats vinden is er op landelijk niveau een onderrapportage van het aantal interventies. Privé klinieken leveren volgens de NOG geen informatie aan landelijke databases aan. In de internationale vergelijking is gebruik gemaakt van cijfers uit de OECD database. De OECD includeert in de analyses ook cijfers van private providers. Cijfers van andere landen zijn hier door geen onderrapportage van de werkelijkheid.

10

In het rapport dat naar de NOG is gestuurd werd het VK nog als referentieland gebruikt. In de eindversie is uitgegaan van Zwitserland. Het gepresenteerde argument is generiek van aard en geldt in beide situaties.

61 | 165

5.2.3.2.

Validiteit methodiek

Het NOG is het oneens met de stelling dat de gevonden neven-DBC‟s niet geopend zouden zijn indien een cataract operatie niet was uitgevoerd. Het verminderen van cataract operaties zal niet leiden tot minder geopende DBC‟s bij andere specialismen. De schrijvers van het rapport zijn het met deze stelling eens. De analyse van het terugdringen van de behandelintensiteit beperkt zich derhalve enkel tot de kosten en niet tot de aantallen DBC’s per cataract patiënt. In de analyse naar de kosteneffecten van het terugdringen van praktijkvariatie is volgens de NOG geen rekening gehouden met de maatschappelijke gezondheidswinst die cataractchirurgie oplevert, uitgedrukt in QALY‟s (Quality Adjusted Life Years). Een reductie van operaties zal niet de winst opleveren die door de schrijvers van dit rapport is uitgerekend. Wij zijn het eens met de NOG dat cataractchirurgie mits adequaat geïndiceerd in principe tot gezondheidswinst uitgedrukt in QALY’s zal leiden. De veronderstelling dat hogere interventieratio’s leiden tot meer gewonnen QALY’s kent echter geen wetenschappelijke basis (zie ook paragraaf 3.5.1).

5.3.

Resultaten interventieratio cataract op gemeenteniveau

In Nederland werden er tussen 2006 en 2008 jaarlijks gemiddeld 875 staaroperaties per 100.000 inwoners verricht. Het minimum aantal operaties per 100.000 inwoners, „outliers‟ daargelaten, in deze periode is 360, het maximum 1.300.

5.3.1.

Vergelijking met gemiddelde van Zwitserland

Het gemiddelde in aantallen operaties per 100.000 inwoners in Zwitserland ligt op 458 operaties (afgeleid van OECD data, 2007). In totaal zijn er 449 gemeenten in Nederland waar meer dan 458 operaties per 100.000 inwoners wordt uitgevoerd. In totaal worden er in Nederland per jaar 68.665 operaties meer uitgevoerd voor cataract dan volgens Zwitserse gemiddelde. De gemeenten waar het aantal operaties meer dan 1,5 keer boven het Zwitserse gemiddelde ligt zijn in Figuur 21 rood gekleurd. 62 | 165

5.3.2.

Vergelijking met landelijk gemiddelde

Het landelijk gemiddelde in aantallen operaties per 100.000 inwoners ligt op 875 operaties (tussen 2006 en 2008). In Nederland zijn er 204 gemeenten waar meer dan gemiddeld wordt geopereerd, in totaal goed voor 11.108 extra operaties per jaar. De gemeenten waar het aantal operaties meer dan 1,5 keer boven het landelijk gemiddelde liggen zijn in Figuur 22 rood gekleurd.

63 | 165

Figuur 20 Resultaten praktijkvariatie voor cataract op gemeenteniveau. Aantal operaties per 100.000 inwoners, gecorrigeerd voor leeftijd en inkomen. Gemiddelde: 875 operaties per 100.000 inwoners. De gemeenten op de landkaart zijn opgedeeld in 10 groepen van gelijke grootte.

64 | 165

Figuur 21 Resultaten praktijkvariatie voor cataract op gemeenteniveau (gecorrigeerd voor leeftijd en inkomen) vergeleken met het gemiddelde in het Zwitserland (458 operaties per 100.000 inwoners, afgeleid van OECD data 2007). Kleurschema t.o.v. referentiewaarde: Onder: groen Tot 1,5 keer: wit 1,5 tot 2 keer: lichtrood 2 tot 4 keer: rood Meer dan 4 keer groter: donkerrood

65 | 165

Figuur 22 Resultaten praktijkvariatie voor cataract op gemeenteniveau (gecorrigeerd voor leeftijd en inkomen) vergeleken met het gemiddelde in Nederland (875 operaties per 100.000 inwoners). Kleurschema t.o.v. referentiewaarde: Onder: groen Tot 1,5 keer: wit 1,5 tot 2 keer: lichtrood 2 tot 4 keer: rood Meer dan 4 keer groter: donkerrood 66 | 165

5.4.

Resultaten conversieratio cataract op instellingsniveau

Figuur 23 Overzicht van het aantal operaties per 1.000 patiënten met cataract per instelling (gemiddelde 2006-2008) in Nederland. Landelijk gewogen gemiddelde: 785 operaties per 1.000 cataract patiënten. De waarden van de conversieratio zijn niet gecorrigeerd voor leeftijd (geen significante invloed). De resultaten van verschillen in conversieratio tussen instellingen zijn weergegeven in Figuur 23. Het Nederlands gemiddelde tussen 2006 en 2008 lag op 785 operaties per 1.000 patiënten met een cataract DBC. Tussen instellingen is er een behoorlijke spreiding, waarbij enkele instellingen geen

67 | 165

enkele cataract patiënt opereren en andere instellingen bij meer dan 100% van de patiënten een cataract operatie uitvoeren11. Het verschil in conversieratio tussen instellingen is niet meteen een aanduiding van onder- of overbehandeling van cataract. Instellingen die patiënten met een indicatie voor operatie doorverwijzen naar derden scoren laag op de conversieratio terwijl instellingen die veel van deze verwijzingen krijgen hoog scoren. Ondanks vertroebeling van de resultaten door mogelijk doorverwijsgedrag kan geconstateerd worden dat er substantiële verschillen bestaan in indicatiestelling tussen instellingen. De universitaire centra, die doorgaans de ontvanger zijn van doorverwijzingen, tonen een grote spreiding in bereidheid tot opereren. Over het algemeen stellen deze centra zich echter conservatief op; er worden minder operaties uitgevoerd dan het landelijk gemiddelde.

5.5.

Resultaten behandelintensiteit cataract op instellingsniveau

Gemiddeld worden er voor een cataract patiënt 2,6 DBC‟s per jaar geopend (zie Figuur 25) met een gemiddeld prijskaartje van in totaal € 2.991 per patiënt per jaar (zie Figuur 26). Het meest vaak wordt er voor de cataract patiënt een additionele DBC geopend binnen inwendige geneeskunde voor niet nader te specificeren klachten. Op de tweede plaats wordt er binnen oogheelkunde vaak nog een DBC geopend voor refractie-anomalie, een afwijking in de breking van de lichtstralen in het oog, waardoor het licht verkeerd invalt en niet samenvalt op het netvlies. Er komen binnen de top 10 van neven-DBC‟s 4 andere oogheelkundige DBC‟s voor.

11

Per oog wordt er een operatie geteld. Een operatie aan beide ogen telt als 2, waardoor sommige instellingen boven de 100% uit komen.

68 | 165

Figuur 24 Overzicht van de behandelintensiteit per instelling (gewogen gemiddelde 20062008), uitgedrukt in aantal DBC‟s per cataract patiënt. Landelijk gemiddelde: 2,6.

69 | 165

Figuur 25 Overzicht van de behandelintensiteit per instelling (gewogen gemiddelde 20062008), uitgedrukt in totale zorgkosten per cataract patiënt. Landelijk gemiddelde: € 2.991. 75ste percentiel: € 3.416.

70 | 165

Figuur 26 Overzicht van de meest voorkomende parallelle DBC‟s bij cataract patiënten (2006-2008)

5.6.

Kosteneffecten van het terugdringen van overgebruik zorg cataract

Voor twee niveaus van praktijkvariatie zijn referentiewaarden vastgesteld: 1. Het totaal aantal uitgevoerde operaties per inwoner (interventieratio gemeenteniveau) 2. De gemiddelde kosten voor een cataract patiënt (behandelintensiteit) Onderstaande figuur geeft weer hoe de kostenbesparing wordt opgebouwd als zowel het aantal

71 | 165

operaties per hoofd van de bevolking wordt teruggedrongen, gevolgd door vermindering van de gemiddelde behandelkosten. Voor alle gevallen is uitgegaan van de strengste referentiewaarde (458 operaties per 1.000 inwoners; maximaal € 3.416 per cataract patiënt) en een 100% vermindering van de praktijkvariatie. In totaal is een maximale besparing van € 111 miljoen mogelijk. Ten opzichte van de totale ziekenhuiskosten voor cataract (€ 290 miljoen, zie Tabel 1) zou dit een potentiële besparing van 38% op de landelijke ziekenhuiskosten van de aandoening betekenen.

72 | 165

Figuur 27 Overzicht van de opbouw van het besparingspotentieel bij het terugdringen van praktijkvariatie bij cataract op gemeenteniveau en bij de behandelintensiteit op instellingsniveau. Het berekende scenario gaat uit van de strengste referentiewaarde in beide instanties (458 operaties per 100.000 inwoners en maximaal € 3.416 zorgkosten per cataract patiënt).

73 | 165

5.6.1.

Kosteneffecten terugdringen variatie op gemeenteniveau

Tot op heden bestaat er geen bewezen primaire of medicamenteuze behandeling (ter voorkoming) van cataract (NOG 2006). In de conservatieve behandeling van cataract zijn de kosten van een polikliniek bezoek geïncludeerd. Aantal operaties per jaar in NL (DIS, 2006 – 2008)

143.576

Gemiddelde kosten per operatie (DIS, 20062008)

€ 1.656

Gemiddelde kosten conservatieve behandeling (DIS, 2006-2008) Verschil als: 5. 100% gemeenten teruggaan naar referentiewaarde van CH 6. 50% gemeenten teruggaan naar referentiewaarde van CH 7. 100% gemeenten teruggaan naar referentiewaarde NL gemiddelde

€ 141 Afname aantal operaties 68.665

Kostenbesparing

34.333

€ 52,5 miljoen

11.108

€ 17 miljoen

€ 105 miljoen

8. 50% gemeenten teruggaan naar 5.554 € 8,5 miljoen referentiewaarde NL gemiddelde Tabel 11 Overzicht van de effecten op aantallen operaties en kosten indien verschil in zorggebruik tussen gemeenten naar een referentiewaarde wordt teruggebracht. Door variatie tussen gemeenten terug te dringen in het totaal aantal uitgevoerde staaroperaties operaties per inwoner is het mogelijk om maximaal € 104 miljoen kostenbesparing te realiseren (zie berekeningen in Tabel 11). Afhankelijk van de gekozen referentiewaarde is de maximale kostenbesparing kleiner. Indien het Nederlands gemiddelde wordt nagestreefd dan is er maximaal € 17 miljoen kostenbesparing mogelijk op het moment dat in alle gemeenten het zorggebruik 100% wordt teruggebracht tot de referentiewaarde. 74 | 165

5.6.2.

Kosteneffecten terugdringen behandelintensiteit op instellingsniveau

75ste percentiel kosten cataract patiënt (DIS, 2006-2008) Verschil als:

€ 3.416 Afname aantal instellingen die boven referentiewaarde zitten

Kostenbesparing

3. 100% instellingen teruggaan naar referentiewaarde 75ste percentiel

33

€ 31,5 miljoen

4. 50% instellingen teruggaan naar referentiewaarde 75ste percentiel

16

€ 15,8 miljoen

75 | 165

6.

Resultaten HNP

6.1.

Wat is hernia nuclei pulposi? 12

Hernia nuclei pulposi, HNP (ofwel rughernia of hernia van de tussenwervelschijf) is een aandoening van de rug waarbij de tussenwervelschijf uitstulpt. Deze uitstulping drukt op een zenuw, waardoor pijnklachten in het been ontstaan, eventueel met verschijnselen van uitval van de zenuw (doof gevoel of krachtsvermindering). Er is geen duidelijke oorzaak van HNP. Slijtage of degeneratie van een tussenwervelschijf is een proces dat bij iedereen in meerdere of mindere mate plaatsvindt. De meeste gevallen van HNP worden, net als de meeste andere soorten lage rugpijn, vanzelf beter door het laten verstrijken van tijd. Een conservatieve behandeling verdient in de eerste drie maanden in het algemeen de voorkeur, terwijl bij aanhoudende of toenemende pijnklachten in de daarop volgende drie maanden de tendens steeds sterker naar operatie zal zijn. HNP operaties horen tot de meest frequent door neurochirurgen uitgevoerde ingrepen. Het succespercentage van de operatieve interventie varieert van 60%-90%, voor de overige 10%-40% kan aanvullende behandeling worden ingezet. In dergelijke gevallen wordt aanbevolen om de patiënt postoperatief conservatieve behandeling aan te bieden. De belangrijkste doelstellingen hierbij zijn reductie van de beperkingen in activiteiten en preventie van chroniciteit. Er is groeiende aandacht voor nieuwere vormen van HNP behandeling, zoals micro-endoscopische discectomie.

6.2.

Vaststelling referentiewaarde voor HNP

Voor de interventieratio op gemeenteniveau en de duur van de follow-up is door middel van richtlijn onderzoek en internationale vergelijkingen een referentiewaarde vastgesteld (zie Tabel 6).

12

Onderstaande tekst is gebaseerd op de Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom (CBO 2008).

76 | 165

Interventieratio gemeenteniveau

Resultaat analyse DIS data (gewogen gemiddelde 20062008)

Referentiewaarde

72 per 100.000

1. 18 per 100.000 (gebaseerd op VK) 2. 72 per 100.000 (NL gemiddelde)

€ 3.518 per patiënt (75ste percentiel) 2,7% 1. 0% (gebaseerd op richtlijn) 2. 2,7% (NL gemiddelde) Tabel 12 Overzicht van de vastgestelde referentiewaarden per niveau van praktijkvariatie voor HNP.13 Behandelintensiteit Follow-up (1 jaar)

6.2.1.

Figuur 28 Overzicht van voorkomen rugoperaties ten opzichte van de Verenigde Staten (1988). Bron: (Cherkin, et al. 1994)

€ 3.117 per patiënt

Onderbouwing referentiewaarde conversieratio op gemeenteniveau

Voor de conversieratio op gemeenteniveau zijn twee mogelijke referentiewaarden vastgesteld. De eerste is op basis van een vergelijking met zorggebruik in het VK, waar 75% minder operaties per hoofd van de bevolking wordt uitgevoerd: 18 operaties per 100.000 inwoners. De tweede is op basis van het Nederlands gemiddelde: 72 operaties per 100.000 inwoners.

6.2.1.1.

Internationale vergelijking

Er zijn geen OECD gegevens beschikbaar voor HNP. De meest recente beschikbare studie laat zien dat Nederland na de VS de meeste herniaoperaties uitvoert (zie Figuur 28) (Cherkin et al. 1994)14. In Nederland worden een kwart minder operaties uitgevoerd ten opzichte van de VS. Echter, Nederland voert vier maal zoveel operaties uit ten opzichte van het VK en ongeveer twee maal zoveel als in Zweden. Internationale vergelijking met het VK laat zien dat er geen reden is om aan te nemen dat de geleverde kwaliteit minder is dan in Nederland. Wel kan er in de VK nog steeds een effect zijn met betrekking tot wachttijden (en daarmee toegankelijkheid). Hoewel deze in de recente jaren sterk zijn gedaald15, zijn in Nederland de wachttijden voor electieve interventies over het geheel genomen korter. 13 14 15

De zorgsetting ratio is niet van toepassing, aangezien HNP-operaties altijd in klinische setting plaatsvinden. Ondanks dat deze studie al 16 jaar oud is, wordt er ook in de huidige literatuur nog steeds naar gerefereerd. www.performance.doh.gov.uk/waitingtimes.

77 | 165

Het hoge aantal operaties in de VS, maar ook in andere landen zoals Nederland waar relatief vaak geopereerd wordt, lijkt eerder in de richting van overgebruik van deze landen te duiden dan op ondergebruik in de andere landen (Deyo et al. 2009). Grote regionale variatie binnen de VS wijst hier ook op (Dartmouth Atlas of Health Care: Studies of Surgical Variation). Onder Medicare verzekerden varieerde het aantal operaties in 2003 met een factor van bijna zes, van 160 per 100.000 verzekerden tot 940 per 100.000 verzekerden (Weinstein et al. 2008).

6.2.1.2.

Literatuuronderzoek

Recent Nederlands onderzoek laat zien dat afwachtend beleid en operatie op de lange termijn (na 1 en 2 jaar) vergelijkbare resultaten opleveren. Vroegtijdig opereren zorgt voor een snellere verlichting van de pijn, maar al na acht weken is dit effect niet langer klinisch relevant (Peul et al. 2008). Patiënten die een vroegtijdige operatie ondergaan gaan gemiddeld iets eerder weer terug aan het werk, maar dit effect is minder dan 40 uur. Ook het verschil in kwaliteit van leven (gemeten door QALY‟s) is slechts beperkt (van den Hout 2008). Concluderend wordt gesteld dat zolang de pijn draaglijk is, een operatie voor een deel van de patiënten is te voorkomen met afwachtend beleid. Voor patiënten die de pijn niet kunnen verdragen, wordt een snelle operatie verdedigbaar en kosteneffectief geacht (Peul et al. 2008; van den Hout 2008). Het voorschrijven van adequate pijnstillers vormt volgens de richtlijnen een essentieel onderdeel van de conservatieve behandeling. Daarnaast wijst Amerikaans onderzoek erop dat het terugdringen van het aantal operaties een positief effect kan hebben op de kwaliteit van de zorg, gezien het aantal complicaties ten gevolge van operatie (Deyo et al. 2009). Patiëntpreferenties spelen een rol bij al dan niet opereren. Patiënten ervaren hevige pijn en accepteren het conservatieve beleid moeizaam (Fleuren et al. 2007). Daarentegen kunnen ook preferenties van artsen hierbij een rol spelen (Deyo et al., 2009). Pijnbehandeling en het mobiliseren van de patiënt vormen een intensief traject bij de huisarts, fysiotherapeut of neuroloog, terwijl de honorering voor deze zorgverlening afwezig of beperkt is (de neurologische HNP DBC kent slechts enkele minuten behandeltijd; fysiotherapie is niet verzekerde zorg, en de huisarts heeft ook geen prikkel om zich te bekwamen in intensieve pijnbehandeling en monitoring bij deze patiëntengroep). De financiële prikkel stimuleert op deze wijze het snel verwijzen van de patiënt naar bijvoorbeeld een

78 | 165

neurochirurg.

6.2.2.

Onderbouwing referentiewaarde follow-up

In de richtlijn worden uitsluitend gesproken over een indicatie voor nabehandeling bij onvoldoende succes van operatieve interventie. Op basis van de richtlijn zou een referentiewaarde van 0% followup ook in jaar 1 gehanteerd kunnen worden. Gegeven de empirie gaan we uit van een referentiewaarde van 2,7% (Nederlands gemiddelde) na 1 jaar.

6.2.3.

Onderbouwing referentiewaarde behandelintensiteit

Wat betreft de behandelintensiteit maken we bij deze aandoening naast een totaaloverzicht onderscheid tussen HNP gerelateerde DBC‟s (orthopedische, neurologische en neurochirurgische DBC‟s gerelateerde aan rugklachten) en niet-HNP gerelateerde DBC‟s (thoracale klachten, diabetes, angina pectoris, enzovoort). In alle gevallen gaan we voor kosten uit van de waarde van het 75ste percentiel. Er is geen aanleiding te veronderstellen dat de ziekenhuizen die relatief hoog scoren een bijzondere patiëntenpopulatie zien (de hoog scorende ziekenhuizen zijn niet met name topklinische of academische ziekenhuizen, bijvoorbeeld). De bovenste 25% van de instellingen (op het gebied van behandelkosten) omvat een mix van type instellingen, waardoor het onwaarschijnlijk is dat het bij deze 25% gaat om specialisatiegraad van de instelling. We kiezen hier voor het 75 ste en niet bijvoorbeeld het 50ste percentiel omdat tussen de laag-scorende instellingen ook gespecialiseerde centra zitten die doorgaans lagere kosten hebben dan instellingen waar meerdere type behandelingen plaatsvinden. Ook kunnen tussen instellingen verwijseffecten optreden.

6.2.4.

Reactie Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)

De volledige reactie van de NOV is terug te vinden in Bijlage 11.4. De NOV heeft aangegeven geen reactie op het rapport te kunnen geven.

6.2.5.

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)

De volledige reactie van de NVvN is terug te vinden in Bijlage 11.3. Per thema zijn de opmerkingen van de NVvN hier onder samengevat. Een inhoudelijke reactie op het commentaar van de NVvN is per thema toegevoegd. 79 | 165

6.2.5.1.

Validiteit van de data

De NVvN constateert dat er voor de analyse van de hernia operaties ook DBC codes zijn gebruikt die geen betrekking hebben op de lumbale HNP. Dit geldt voor de diagnosecodes 2505, 2510, 2515, 2550, 2560 en 2565. De diagnosecodes 2510 en 2515 waren in de allereerste analyses geïncludeerd, maar zijn in de definitieve analyses niet meegenomen. De code 2505 is wel meegenomen, maar wordt nog slechts zeer weinig gebruikt. De overige codes (2550, 2555, 2560 en 2565) zijn allen meegenomen in de analyse. De code 2565 is voor de compleetheid van de analyse geïncludeerd. Het gaat hier om 4% van de totale HNP operaties. De gebruikte referentiewaarde van het VK is naar alle waarschijnlijkheid een onderregistratie van de daadwerkelijk uitgevoerde operaties in het land. De reden hier voor is het hoog aantal operaties dat in privé klinieken wordt uitgevoerd die niet in centrale databanken worden geregistreerd. De NVvN stelt voor om een Europees gemiddelde als referentiewaarde te gebruiken. In de internationale vergelijking is gebruik gemaakt van cijfers uit de OECD database. De OECD includeert in de analyses ook cijfers van private providers. Cijfers van andere landen zijn hierdoor geen onderrapportage van de werkelijkheid.

6.2.5.2.

Validiteit methodiek

De NVvN acht een follow-up percentage van 0% een onhaalbaar ideaal. Gezien de individuele variatie tussen patiënten is de NVvN van mening dat het Nederlandse gemiddelde (2,7% follow-up) een realistische referentiewaarde vormt.

De auteurs onderschrijven deze opmerking. De opbouw van de argumentatie in het rapport is zo dat de gestelde referentiewaardenzoveel mogelijk uit richtlijnen, literatuur en internationale vergelijkingen wordt afgeleid. Dat de zo gestelde referentiewaarden soms theoretisch zullen zijn is juist. In de doorrekening en extrapolatie van de cijfers wordt hier rekening mee gehouden en gaan de auteurs er niet van uit dat de variatie met 100% richting de gestelde referentiewaarden terug te brengen is. In de rapportage is bij de conservatieve behandeling geen rekening gehouden met maatschappelijke kosten en de kosten van andere behandelaars, zoals fysiotherapeuten. Zo is het volgens een studie van Van den Hout et al. kosteneffectiever om vroeg de lumbale HNP te opereren dan het voeren van

80 | 165

conservatief beleid (van den Hout 2008). Door enkel medicatiekosten in de berekening mee te nemen wordt het kostenverschil tussen operatie en conservatief beleid groter dan werkelijk het geval is. Wij zijn het eens met de NVvN eens dat een hernia-operatie mits adequaat geïndiceerd tot gezondheidswinst uitgedrukt in QALY’s zal leiden. De veronderstelling dat hogere interventieratio’s leiden tot meer gewonnen QALY’s kent echter geen wetenschappelijke basis (zie ook paragraaf 3.5.1). Zie voor de kosten van fysiotherapie en andere behandelaars ook par. 3.5.1.

6.2.6.

Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

De volledige reactie van de NVN is terug te vinden in Bijlage 11.5. Per thema zijn de opmerkingen van de NVN hier onder samengevat. Een inhoudelijke reactie op het commentaar van de NVN is per thema toegevoegd.

6.2.6.1.

Validiteit methodiek

Volgens de NVN is het zo dat meer opereren over het algemeen meer directe kosten veroorzaakt, maar dat dit doordat het ook leidt tot sneller herstel, weer minder indirecte kosten geeft dan een conservatief beleid. Zie hierboven: de aanname dat in landen met lagere interventieratio’s hogere indirecte kosten worden gemaakt is niet wetenschappelijk onderbouwd. De NVN stelt dat er voor de interventieratio, conversieratios, zorgkosten en follow-up duur veel extensiever gecorrigeerd moeten worden voor „confounders‟. In dit rapport wordt voor de factoren leeftijd en gemiddeld inkomen gecorrigeerd. De auteurs erkennen dat er meerdere factoren bestaan waar correctie op mogelijk is. Deze gegevens zijn echter niet voorhanden en leiden niet vanzelfsprekend tot andere uitkomsten. In de internationale literatuur over praktijkvariatie is correctie op deze basis variabelen gebruikelijk.

6.3.

Interventieratio HNP op gemeenteniveau

De resultaten van het verschil in zorggebruik tussen gemeenten is te zien in Figuur 29. Tussen 2006 en 2008 werden gemiddeld 72 operaties per 100.000 inwoners verricht. Het minimum aantal operaties per 100.000 inwoners (outliers geëxcludeerd) in deze periode is 31, het maximum 140. 81 | 165

6.3.1.

Vergelijking met het VK

Het gemiddeld aantal operaties per 100.000 inwoners in het VK ligt op 18 operaties (afgeleid van internationale datastudies). In totaal zijn er 455 gemeenten in Nederland waar meer dan 18 operaties per 100.000 inwoners wordt uitgevoerd. In totaal worden er in Nederland per jaar 8.816 operaties meer uitgevoerd voor HNP dan volgens de VK referentiewaarde. De gemeenten waar het aantal operaties meer dan 1,5 keer boven de VK referentiewaarde liggen zijn in Figuur 30 rood gekleurd.

6.3.2.

Vergelijking met landelijk gemiddelde

Het landelijk gemiddelde in aantallen operaties per 100.000 inwoners ligt op 72 operaties (tussen 2006 en 2008). In Nederland zijn er 220 gemeenten waar meer dan gemiddeld wordt geopereerd, in totaal goed voor 1.477 extra operaties per jaar. De gemeenten waar het aantal operaties meer dan 1,5 keer boven het landelijk gemiddelde liggen zijn in Figuur 31 rood gekleurd.

82 | 165

Figuur 29 Resultaten praktijkvariatie voor HNP op gemeenteniveau. Aantal operaties per 100.000 inwoners, gecorrigeerd voor inkomen (leeftijd niet significant) Gemiddelde: 72 operaties per 100.000 inwoners. De gemeenten op de landkaart zijn opgedeeld in 10 groepen van gelijke grootte.

83 | 165

Figuur 30 Resultaten praktijkvariatie voor HNP op gemeenteniveau vergeleken met het gemiddelde in het Verenigd Koninkrijk (18 operaties per 100.000 inwoners, afgeleid van OECD data 2007). Kleurschema t.o.v. referentiewaarde: Onder: groen Tot 1,5 keer: wit 1,5 tot 2 keer: lichtrood 2 tot 4 keer: rood Meer dan 4 keer groter: donkerrood 84 | 165

Figuur 31 Resultaten praktijkvariatie voor HNP op gemeenteniveau vergeleken met het Nederlands gemiddelde (72 operaties per 100.000 inwoners, 20062008). Kleurschema t.o.v. referentiewaarde: Onder: groen Tot 1,5 keer: wit 1,5 tot 2 keer: lichtrood 2 tot 4 keer: rood Meer dan 4 keer groter: donkerrood 85 | 165

6.4.

Conversieratio HNP op instellingsniveau

Figuur 32 Overzicht van het aantal operaties per 1.000 patiënten met HNP per instelling (gemiddelde 2006 - 2008) in Nederland, gesorteerd op grootte. Landelijk gewogen gemiddelde = 137 operaties per 1.000 HNP patiënten. De waarden van de conversieratio zijn gecorrigeerd voor leeftijd. De resultaten van verschillen in conversieratio tussen instellingen is weergegeven in Figuur 32. Het Nederlands gemiddelde tussen 2006 en 2008 lag op 137 operaties per 1.000 patiënten met HNP. Tussen instellingen is er een behoorlijke spreiding: zo gaan enkele instellingen nooit over tot een

86 | 165

operatie, terwijl ander instellingen in bijna 100% van de HNP patiënten een operatie uitvoeren. Uit deze verschillen in conversieratio‟s kan niet de conclusie worden getrokken dat er sprake is van onder- en overbehandeling op instellingsniveau. Een deel van de verschillen tussen instellingen is te verklaren door het doorverwijsgedrag tussen instellingen. Een instelling die veel patiënten doorgestuurd krijgt met een indicatie voor een hernia operatie zal in verhouding vaker opereren dan de instelling die deze patiënten doorstuurt. De universitaire centra opereren in verhouding iets vaker HNP patiënten dan andere instellingen.

6.5.

Behandelintensiteit HNP op instellingsniveau

Gemiddeld worden er voor een HNP patiënt 2,5 DBC‟s per jaar geopend (inclusief de HNPgerelateerde DBC‟s) (zie Figuur 33) met een gemiddeld prijskaartje van € 3.117 per jaar (zie Figuur 34). In de analyse is een splitsing gemaakt tussen HNP-gerelateerde DBC‟s en overige DBC‟s die naast de HNP DBC geopend worden. Binnen de categorie HNP-gerelateerde DBC‟s wordt het meest een additionele DBC geopend voor een poliklinisch consult met de neurochirurg. Naast de HNP DBC wordt er ook vaak binnen de anesthesiologie een DBC geopend voor „neurogene lage rugklachten‟ en „chronische degeneratieve lage rugklachten‟. Bij de niet-HNP gerelateerd DBC‟s wordt er het meest vaak een DBC bij de inwendige geneeskunde geopend voor niet nader gespecificeerde klachten. Opmerkelijk is dat in academische centra relatief weinig DBC‟s per patiënt worden geopend. De zorgkosten per patiënt liggen echter in veel gevallen boven het landelijk gemiddelde.

87 | 165

Figuur 33 Overzicht van de behandelintensiteit per instelling (gemiddelde 2006-2008), uitgedrukt in aantal openstaande DBC‟s per HNP patiënt. Landelijk gewogen gemiddelde: 2,5. De cijfers zijn gecorrigeerd voor de gemiddelde leeftijd van de HNP patiënt.

88 | 165

Figuur 34 Overzicht van de behandelintensiteit per instelling (gemiddelde 2006-2008), uitgedrukt in totale zorgkosten per HNP patiënt. Landelijk gewogen gemiddelde: € 3.117. 75ste percentiel: € 3.513. De resultaten zijn gecorrigeerd voor leeftijdsverschillen van de HNP patiënten.

89 | 165

Figuur 35 Overzicht van de top10 HNP-gerelateerde diagnoses die voorkomen naast de onderzochte diagnose codes voor HNP (2006-2008)

90 | 165

Figuur 36 Overzicht van de DBC‟s (niet-HNP-gerelateerd) die het meest vaak naast een HNP DBC worden geopend (2006-2008).

6.6.

Follow-up duur op instellingsniveau

In Nederland blijven gemiddeld 2,7% van de HNP patiënten een jaar na de operatie nog onder behandeling van de neuroloog, neurochirurg of orthopeed (zie Figuur 37). Het percentage dat na 2 jaar nog onder behandeling is, is verwaarloosbaar. In de figuur zijn twee mogelijke referentiewaarden aangegeven: 1. Referentiewaarde gebaseerd op richtlijnen: 0% patiënten in follow-up traject na 1 jaar

91 | 165

2. Referentiewaarde gebaseerd op het landelijk gemiddelde: 2,7% patiënten na 1 jaar volgend op de operatie nog in behandeling In totaal zijn er 39 instellingen die geen tot bijna geen patiënten na een jaar nog terug laten komen. 55 instellingen behandelen een jaar na de hernia operatie minder dan 2,7% van de geopereerde patiënten.

Figuur 37 Percentage van de HNP patiënten per instelling (2006-2008) die een jaar na operatie nog in behandeling is. Landelijk gemiddelde: 2,7%. De cijfers zijn niet gecorrigeerd (leeftijd heeft geen significante invloed). 92 | 165

6.7.

Kosteneffecten van het terugdringen van overgebruik HNP zorg

Voor drie niveaus van praktijkvariatie zijn referentiewaarden vastgesteld: 1. Het totaal aantal uitgevoerde operaties per inwoner (interventieratio gemeenteniveau) 2. De gemiddelde duur van de follow-up (instellingsniveau) 3. De gemiddelde kosten voor een HNP patiënt (behandelintensiteit instellingsniveau) De mogelijke besparingen die voortkomen uit het terugdringen van variatie op gemeenteniveau sluit deels besparingen door het terugdringen van de follow-up uit. Op het moment dat er minder operaties per hoofd van de bevolking plaats vinden, daalt automatisch het aantal patiënten dat in de follow-up periode beland. Ook de gemiddelde zorgkosten (behandelintensiteit) voor een HNP patiënt dalen op het moment dat er minder operaties per hoofd van de bevolking uit worden gevoerd. In de volgende paragrafen wordt afzonderlijk het besparingspotentieel berekend voor het terugdringen van variatie op gemeenteniveau, de lengte van de follow-up periode en de behandelintensiteit op instellingsniveau. Onderstaande figuur geeft weer hoe de kostenbesparing wordt opgebouwd als zowel het aantal operaties per hoofd van de bevolking wordt teruggedrongen, gevolgd door de follow-up duur en de gemiddelde behandelkosten. Voor alle gevallen is uitgegaan van de strengste referentiewaarde (18 operaties per 100.000 inwoners; 0% follow-up na 1 jaar; maximaal € 3.513 per HNP patiënt) en een 100% vermindering van de praktijkvariatie. In totaal is een maximale besparing van € 46 miljoen mogelijk (DIS cijfers, niet geëxtrapoleerd). Ten opzichte van de totale ziekenhuiskosten voor HNP (€ 174,6 miljoen: kosten DIS uit Tabel 1 met 30% geëxtrapoleerd) zou dit een potentiële besparing van 26% op de landelijke ziekenhuiskosten van de aandoening betekenen.

93 | 165

Figuur 38 Overzicht van de opbouw van het besparingspotentieel bij het terugdringen van praktijkvariatie voor HNP op gemeenteniveau, de follow-up en behandelintensiteit op instellingsniveau. Het berekende scenario gaat uit van de strengste referentiewaarden: 18 operaties per 100.000 inwoners, 0% follow-up na 1 jaar en € 3.513 kosten per HNP patiënt.

6.7.1.

Kosteneffecten terugdringen variatie op gemeenteniveau

Indien variatie wordt teruggedrongen op het niveau van de conversieratio op gemeenteniveau zullen

94 | 165

er meer patiënten een conservatieve medicamenteuze behandeling krijgen in plaats van een operatie. Volgens de NHG richtlijn voor lumbosacraal radiculair syndroom wordt pijn bij hernia klachten in de eerste instantie behandeld met 3-6 maal daags 500mg paracetamol. Indien niet effectief wordt er met NSAIDs (bijvoorbeeld ibuprofen) behandeld en in ernstige gevallen met 10mg morfine (3-6 maal daags) (NHG 2005). Volgens conservatief beleid wordt er gedurende 6-8 weken medicatie verstrekt. De laagste prijs van paracetamol is € 9,05 voor 15 dagen behandeling (KiesBeter.nl n.d.). De laagste prijs voor morfine is € 80,3 voor 15 dagen (KiesBeter.nl n.d.). De kosten van een gemiddelde medicamenteuze behandeling bedragen hierdoor € 253 per patiënt (per 6 weken).

Aantal operaties per jaar in NL (DIS, 2006 – 2008)

11.743

Gemiddelde kosten per operatie (DIS, 20062008) Gemiddelde kosten conservatieve behandeling (DIS, 2006-2008) Extra geneesmiddel kosten conservatieve behandeling t.o.v. operatie (KiesBeter.nl n.d.) Verschil als:

€ 5.394 € 791 € 253 Afname aantal operaties

Kostenbesparing

9. 100% gemeenten teruggaan naar het VK gemiddelde

8.816

€ 38 miljoen

10. 50% gemeenten teruggaan naar het VK gemiddelde

4.408

€ 17 miljoen

11. 100% gemeenten teruggaan naar het NL 1.477 € 6,4 miljoen gemiddelde 12. 50% gemeenten teruggaan naar het NL 738 € 3,2 miljoen gemiddelde Tabel 13 Overzicht van de effecten op aantallen operaties en kosten als zorggebruik per gemeente terug wordt gebracht naar de referentiewaarde. 95 | 165

6.7.2.

Kosteneffecten terugdringen follow-up duur op instellingsniveau

Aantal patiënten nog in behandeling na 1 jaar (DIS, 2006-2008) Gemiddelde kosten vervolg DBC (DIS, 20062008) Verschil als:

304 € 675 Afname aantal vervolg DBC‟s

Kostenbesparing

1. 100% instellingen teruggaan naar 0% 304 € 205.400 follow-up na 1 jaar 2. 50% instellingen teruggaan naar 0% 152 € 102.700 follow-up na 1 jaar 3. 100% instellingen teruggaan naar 2,7% follow-up na 1 jaar en (referentiewaarde NL 144 € 97.100 gemiddelde) 4. 50% instellingen teruggaan naar 2,7% follow-up na 1 jaar en (referentiewaarde NL 72 € 48.550 gemiddelde) Tabel 14 Overzicht van de effecten op aantallen DBC‟s en totale ziekenhuiszorgkosten als instellingen waar follow-up langer duurt dan de referentiewaarde terug gaan in behandelduur.

96 | 165

6.7.3.

Kosteneffecten terugdringen behandelintensiteit op instellingsniveau

ste

75 percentiel kosten HNP patiënt (DIS, 2006-2008) Verschil als: 1. 100% instellingen teruggaan naar referentiewaarde 75ste percentiel

€ 3.513 Afname aantal instellingen die boven referentiewaarde zitten 31

Kostenbesparing € 18 miljoen

2. 50% instellingen teruggaan naar 15 € 14 miljoen referentiewaarde 75ste percentiel Tabel 15 Overzicht van de effecten op het aantal DBC‟s en de zorgkosten voor HNP patiënten indien de behandelintensiteit wordt teruggebracht naar de referentiewaarde.

97 | 165

7.

Resultaten ZAT

7.1.

Wat zijn ziekten van adenoïd en tonsillen?16

Het opzetten en ontstoken raken van de tonsillen is een veel voorkomend probleem bij kinderen. Bij kinderen met minder ernstige of minder frequente klachten is een afwachtend beleid geïndiceerd. Tonsillectomie (het knippen van de keelamandelen), al dan niet gecombineerd met adenoïdectomie (het knippen van de neusamandelen), is één van de meest frequent uitgevoerde operaties bij kinderen. Jaarlijks verwijst een huisarts ongeveer 5 kinderen naar de KNO-arts voor een (beoordeling van de noodzaak tot) (adeno)tonsillectomie. Opvallend is dat de operatie in ons land vaker wordt uitgevoerd dan in andere westerse landen. Het verschil met andere landen is in de afgelopen jaren wel afgenomen. Een (adeno)tonsillectomie vindt meestal in dagbehandeling plaats.

7.2.

Vaststelling referentiewaarde

Interventieratio gemeenteniveau Zorgsetting ratio

Resultaat analyse DIS data (gewogen gemiddelde 20062008) 363 operaties per 100.000 inwoners

Referentiewaarde

24,3% operaties in klinische setting

24,3% operaties in klinische setting (NL gemiddelde)

127 operaties per 100.000 inwoners (Richtlijn en literatuur)

Behandelintensiteit € 1.640 per patiënt € 1.667 per patiënt (75ste percentiel) Tabel 16 Overzicht van de vastgestelde referentiewaarden per niveau van praktijkvariatie voor ZAT

16

Onderstaande tekst is gebaseerd op de Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (CBO 2007)

98 | 165

Figuur 39 Internationale vergelijking van het aantal tonsillectomie operaties (inclusief en exclusief adenoïdectomie) per 100.000 inwoners in 2007. Bron: OECD. De OECD baseert de Nederlandse cijfers op de LMR. De LMR gebruikt het ICD-9 coderingssysteem. Cijfers in deze grafiek gaan uit van de codes 28.2 en 28.3 van de ICD-9 (Tonsillectomy with and without adenoidectomy). De codes voor enkelvoudige adenoïdectomieën (ICD-9 code = 28.6) tellen hierbij niet mee.

99 | 165

7.2.1.

Onderbouwing referentiewaarde interventieratio op gemeenteniveau

Voor de interventieratio op gemeenteniveau is een referentiewaarde vastgesteld op basis van literatuuronderzoek: 127 operaties per 100.000 inwoners. onderbouwing van de referentiewaarde wordt hier onder uitgewerkt.

7.2.1.1.

Internationale vergelijking en literatuur onderzoek

In internationaal verband worden er in Nederland relatief veel (adeno)tonsillectomieën uitgevoerd op de bevolking. Cijfers van de OECD uit 2007 onderschrijven deze constatering. Van de landen waar Nederland mee wordt vergeleken wordt er enkel in Luxemburg meer geopereerd per hoofd van de bevolking (zie Figuur 39). Sinds de publicatie van de laatste richtlijn is het toepassen van de (adeno)tonsillectomie in Nederland aan het afnemen. Hoewel het aantal operaties per hoofd van de bevolking internationaal gezien hoog is worden er in Nederland relatief veel operaties (67%) in dagbehandeling gedaan ten opzichte van andere OECD landen (OECD 2009) (zie Figuur 40).

100 | 165

Figuur 40 Percentage operaties in klinische setting uitgevoerd. Bron: OECD, 2007.

Bij de meeste kinderen met matige keelklachten biedt (adeno)tonsillectomie geen klinisch relevante voordelen ten opzichte van een niet-chirurgisch beleid. Daarom kan bij deze kinderen vaker een afwachtend beleid worden overwogen, zo nodig ondersteund met analgetica in een adequate frequentie en dosering (Van Staaij et al. 2005). Uit recente onderzoeken is naar voren gekomen dat slechts 35% van de betrokken kinderen een indicatie heeft voor (adeno)tonsillectomie vanwege zeer frequente keelontstekingen of een sterk vermoeden van obstructief slaapapneusyndroom. Dit betekent dat de indicatie in 65% van de uitgevoerde (adeno)tonsillectomieën niet evidence-based is; het gaat dan bijvoorbeeld om minder frequente keelontstekingen of mildere symptomen van adenotonsillaire hypertrofie (Van Staaij et al. 2005). Voor het vaststellen van de referentiewaarde gaan we uit van deze inschatting: 65% minder dan het huidige niveau. Dat komt uit op een referentiewaarde die in de buurt ligt van het aantal operaties dat in het VK en in Frankrijk wordt

101 | 165

gedaan (zie Figuur 39).

7.2.1.2.

Nederlandse richtlijnen

Uit huidige richtlijnen is het niet mogelijk om een onderbouwde referentiewaarde af te leiden voor het aantal uitgevoerde (adeno)tonsillectomieën per hoofd van de bevolking.

7.2.2.

Onderbouwing referentiewaarde zorgsetting

Gegevens uit de literatuur over de zorgsetting ontbreken. Als uitgangspunt voor de referentiewaarde wordt het gemiddelde van Nederland, 24,3% behandelingen in klinische setting, gehanteerd.

7.2.3.

Onderbouwing referentiewaarde behandelintensiteit

Uit de richtlijnen, literatuur of internationale vergelijkingen is het niet mogelijk om een referentiewaarde voor de behandelintensiteit samen te stellen. We maken voor dit niveau van praktijkvariatie de aanname dat het voor de top 25% van de instellingen mogelijk is om kosten te reduceren. De referentiewaarde komt hierdoor op het 75ste percentiel te liggen van de dataset. De bovenste 25% van de instellingen (op het gebied van behandelkosten) omvat een mix van type instellingen, waardoor het onwaarschijnlijk is dat het bij deze 25% gaat om specialisatiegraad van de instelling. We kiezen hier voor het 75ste en niet bijvoorbeeld het 50ste percentiel omdat tussen de laagscorende instellingen ook gespecialiseerde centra zitten die doorgaans lagere kosten hebben dan instellingen waar meerdere type behandelingen plaatsvinden. Ook kunnen tussen instellingen verwijseffecten optreden.

7.2.4.

Reactie Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

De volledige reactie van de wetenschappelijke vereniging is terug te lezen in Bijlage 11.6. Een samenvatting is hier onder terug te vinden. Een inhoudelijke reactie op het commentaar van de KNO vereniging is per thema toegevoegd.

7.2.4.1.

Validiteit van de data

In Nederland wordt er geen onderscheid gemaakt in de diagnosecoderingen voor adenoïdectomie en tonsillectomieën. Zowel de tonsillectomie, (adeno)tonsillectomie als de adenoïdectomie worden onder

102 | 165

de diagnosecode 52 (Ziekten van adenoïd en tonsillen) weggeschreven. De gebruikte referentiewaarde is gebaseerd op onderzoek van Van Staaij et al. Dit onderzoek is gericht op de effectiviteit van de (adeno)tonsillectomie – naar de aparte adenoïdectomie is geen onderzoek gedaan. Uit internationale vergelijkingen blijkt dat het voorkomen van de (adeno)tonsillectomie in Nederland 59% boven het niveau van het VK ligt. In deze cijfers van de OECD worden de aparte adenoïdectomieën niet meegenomen – noch voor Nederland, noch voor andere landen. Op basis van de internationale vergelijking komen we dus op een referentiewaarde die dicht in de buurt komt van de conclusies van het genoemde Nederlands onderzoek (65% van de uitgevoerde operaties kent geen evidence-based indicatie)..

7.2.4.2.

Validiteit methodiek

In andere landen (bijvoorbeeld het VK) is het algemeen gebruik van antibiotica hoger dan in Nederland. Door minder te opereren in Nederland zal het antibiotica gebruik toenemen. Gegeven het risico van een toename van resistentiepatronen, acht de vereniging een dergelijke ontwikkeling niet wenselijk. De aanname dat een daling van ATE interventies gepaard zal gaan met een stijging van ongewenst antibiotica gebruik is niet als zodanig met referenties te onderbouwen. Inderdaad is het zo dat er in Nederland relatief weinig gebruik wordt gemaakt van antibiotica in verhouding tot andere landen. Dat het gebruik van antibiotica zal stijgen als gevolg van het verminderen van het aantal operaties is niet uit te sluiten. Gezien het feit dat het slechts om een beperkt deel van de populatie gaat is het niet waarschijnlijk dat de algemene resistentiegraad binnen het land significant zal veranderen als gevolg van mogelijk meer antibiotica gebruik bij tonsillaire aandoeningen. De vereniging verwacht dat in de toekomst het aantal operaties in klinische setting toe zal nemen. De reden hiervoor is het stijgende aantal interventies dat bij adolescenten en volwassenen wordt uitgevoerd. Deze vinden doorgaans in klinische setting plaats. De aanname dat er kostendalingen plaats gaan vinden door meer te opereren in dagbehandeling is gezien deze trend volgens de KNO vereniging onjuist. De opmerking over het zwaarder worden van de gemiddelde operatie is terecht. Het terugbrengen van variatie in de zorgsetting is in de berekeningen opgenomen als besparing van maximaal € 461.800. Indien de verwachte verzwaring doorzet zal deze potentiële besparing lager uitvallen.

103 | 165

Het is volgens de KNO vereniging aannemelijk dat terugdringen van de behandelintensiteit gepaard zal gaan met kwaliteitsverlies omdat gemaakte kosten met name door ernstig co-morbide patiënten worden veroorzaakt. De groep patiënten met zware comorbiditeit vormt slechts een klein deel van de geopereerde populatie. De gemiddelde kosten van de ZAT patiënt worden hier slechts marginaal door beïnvloed. Door de referentiewaarde op het 75ste percentiel vast te stellen blijft er nog ruimte over voor verschillen tussen instellingen en worden slechts de bovenste 25% ‘uitschieters’ in variatie teruggebracht.

7.3.

Resultaten interventieratio ZAT op gemeenteniveau

De resultaten van het verschil in zorggebruik (gecorrigeerd voor leeftijd en inkomen) tussen gemeenten is te zien in Figuur 41. Tussen 2006 en 2008 werden er gemiddeld 363 operaties per 100.000 inwoners verricht. Na exclusie van „outliers‟ ligt het minimum aantal operaties per 100.000 inwoners in deze periode op 200, en het maximum op 630. Er is geen duidelijk regionaal patroon voor een hoog of laag aantal operaties per inwoner.

7.3.1.

Vergelijking met referentiewaarde uit literatuuronderzoek/VK gemiddelde

Volgens de resultaten uit de literatuurstudie en internationale vergelijkingen is de referentiewaarde voor het aantal uitgevoerde tonsillen operaties vastgelegd op 127 operaties per 100.000 inwoners. In totaal zijn er in Nederland 457 gemeenten in Nederland waar meer operaties per hoofd van de bevolking wordt uitgevoerd. Deze zijn in Figuur 42 rood gekleurd.

104 | 165

Figuur 41 Resultaten praktijkvariatie voor ZAT op gemeenteniveau. Aantal operaties per 100.000 inwoners, gecorrigeerd voor leeftijd en inkomen. Gemiddelde: 363 operaties per 100.000 inwoners.

105 | 165

Figuur 42 Resultaten pratijkvariatie voor ZAT op gemeenteniveau vergeleken met de referentiewaarde uit de literatuur: 127 operaties per 100.000 inwoners. Kleurschema t.o.v. referentiewaarde: Onder: groen Tot 1,5 keer: wit 1,5 tot 2 keer: lichtrood 2 tot 4 keer: rood Meer dan 4 keer groter: donkerrood 106 | 165

7.4.

Conversieratio ZAT op instellingsniveau

Figuur 43 Overzicht van het aantal operaties per 1.000 patiënten met ZAT per instelling (gemiddelde 2006-2008), in Nederland. Landelijk gewogen gemiddelde: 775 operaties per 1.000 ZAT patiënten. De waarden van de conversieratio zijn gecorrigeerd voor leeftijd. De resultaten van verschillen in conversieratio, gecorrigeerd voor invloed van leeftijd, tussen instellingen zijn weergegeven in Figuur 43. Het Nederlands gemiddelde tussen 2006 en 2008 lag op 774 operaties per 1.000 patiënten met een DBC voor problemen aan de tonsillen. Tussen instellingen

107 | 165

is er een behoorlijke spreiding, waarbij enkele instellingen slechts bij 10% van de patiënten overgaan tot een operatie en andere instellingen meer dan 90% opereren. Het verschil in conversieratio tussen instellingen is niet meteen een aanduiding van onder- of overgebruik van de operatieve interventie. Instellingen die patiënten met een indicatie voor operatie doorverwijzen naar derden scoren laag op de conversieratio terwijl instellingen die veel van deze verwijzingen krijgen hoog scoren. Ondanks vertroebeling van de resultaten door mogelijk doorverwijsgedrag kan geconstateerd worden dat er grote verschillen bestaan in indicatiestelling tussen instellingen. De universitaire centra, die doorgaans de ontvanger zijn van doorverwijzingen, lijken zich opvallend conservatief op te stellen. Er worden relatief weinig patiënten geopereerd vergeleken met de rest van het land.

7.5.

Zorgsetting ratio ZAT op instellingsniveau

In Nederland worden gemiddeld 24,3% van de patiënten in de kliniek behandeld. De rest van de operaties vind in dagbehandeling plaats. In totaal zijn er in Nederland 66 instellingen die vaker in de kliniek opereren dan gemiddeld (zie Figuur 44) waaronder alle academische ziekenhuizen.

108 | 165

Figuur 44 Overzicht van het percentage operaties dat in de klinische setting plaats vindt per instelling in Nederland. Landelijk gemiddelde: 24,3%. De percentages zijn gecorrigeerd voor de invloed van leeftijd.

7.6.

Resultaten behandelintensiteit ZAT op instellingsniveau

Gemiddeld worden er voor een ZAT patiënt 1,9 DBC‟s per jaar geopend (zie Figuur 45) met een gemiddeld prijskaartje van in totaal € 1.640 per jaar (zie Figuur 46). Het meest vaak wordt er voor de ZAT patiënt een additionele DBC geopend binnen de KNO voor acute otitis media. Op de tweede plaats staat de DBC voor astma. Opvallend is dat de universitaire centra relatief gespreid in de grafieken terug te vinden zijn, zowel in aantallen als in kosten.

109 | 165

Figuur 45 Overzicht van de behandelintensiteit per instelling (gewogen gemiddelde 20062008), uitgedrukt in aantal openstaande DBC‟s per ZAT patiënt. Landelijk gemiddelde: 1,9. De cijfers zijn voor de invloed van leeftijd gecorrigeerd.

110 | 165

Figuur 46 Overzicht van de behandelintensiteit per instelling (gewogen gemiddelde 20062008), uitgedrukt in totale zorgkosten per ZAT patiënt. Landelijk gemiddelde: € 1.640, 75ste percentiel: €1.667. De cijfers zijn voor de invloed van leeftijd gecorrigeerd.

111 | 165

Figuur 47 Overzicht van de meest voorkomende parallelle DBC‟s bij ZAT patiënten (20062008)

7.7.

Kosteneffecten van het terugdringen van overgebruik ZAT zorg

Voor drie niveaus van praktijkvariatie zijn referentiewaarden vastgesteld: 1. Het totaal aantal uitgevoerde operaties per inwoner (interventieratio gemeenteniveau) 2. De zorgsetting van de operatie binnen een instelling 3. De gemiddelde zorgkosten voor een ZAT patiënt (behandelintensiteit) 112 | 165

De mogelijke besparingen die voortkomen uit het terugdringen van variatie op gemeenteniveau sluit deels besparingen door het terugdringen van de operaties in klinische setting (zorgsetting) uit. Op het moment dat er minder operaties per hoofd van de bevolking plaats vinden, daalt automatisch het aantal patiënten dat klinisch wordt behandeld17. De gemiddelde kosten van de ZAT patiënt zullen ook dalen als het aantal operaties voor ZAT afneemt. Onderstaande figuur geeft weer hoe de kostenbesparing wordt opgebouwd als zowel het aantal operaties per hoofd van de bevolking wordt teruggedrongen, gevolgd door zorgsetting ratio en de behandelintensiteit. Voor alle gevallen is uitgegaan van de strengste referentiewaarde (1,27 operaties per 1.000 inwoners; 24,3% operaties in klinische setting; maximaal € 1.667 per ZAT patiënt) en een 100% vermindering van de praktijkvariatie. In totaal is een maximale besparing van € 54 miljoen mogelijk. Ten opzichte van de totale ziekenhuiskosten voor ZAT (€ 86,6 miljoen: kosten DIS uit Tabel 1 met 30% geëxtrapoleerd) zou dit een potentiële besparing van 62% op de landelijke ziekenhuiskosten van de aandoening betekenen.

17

Volgens de KNO vereniging is het wel mogelijk dat het aandeel patiënten dat klinisch wordt geopereerd toe zal nemen.

113 | 165

Figuur 48 Overzicht van de opbouw van het besparingspotentieel bij het terugdringen van de praktijkvariatie voor ZAT op gemeenteniveau, op het niveau van de zorgsetting en de behandelintensiteit. Het berekende scenario gaat uit van de strengste referentiewaarden: 127 operaties per 100.000 inwoners, 24,3% operaties in klinische setting en € 1.667 kosten per ZAT patiënt.

114 | 165

7.7.1.

Kosteneffecten terugdringen variatie op gemeenteniveau

Het terugdringen van variatie op het niveau van de conversieratio op gemeenteniveau leidt niet tot aanvullende kosten die toe te schrijven zijn aan de conservatieve behandeling. Medicamenteuze behandeling in de eerste lijn heeft als doel pijnstilling. Pijnstilling vindt zowel plaats bij conservatief beleid als bij (adeno)tonsillectomie; de kosten worden dus in beide gevallen gemaakt. Verwijzing naar de tweede lijn dient alleen plaats te vinden met als doel (adeno)tonsillectomie (NHG 2007). Ten aanzien van de conservatieve behandeling worden er geen kosten in de tweede lijn gemaakt. Aantal operaties per jaar in NL (DIS, 2006 – 2008) Gemiddelde kosten per operatie (DIS, 20062008) Gemiddelde kosten conservatieve behandeling (DIS, 2006-2008) Verschil als: 1. 100% gemeenten teruggaan naar referentiewaarde literatuur

59.606 € 1.277 € 0 (geen behandeling in ziekenhuis) Afname aantal operaties

Kostenbesparing

38.768

€ 49,5 miljoen

2. 50% gemeenten teruggaan naar 19.384 € 24,8 miljoen referentiewaarde literatuur Tabel 17 Overzicht van de effecten op aantallen operaties en kosten als zorggebruik in gemeenten die boven de referentiewaarde af neemt

115 | 165

7.7.2.

Kosteneffecten terugdringen zorgsetting op instellingsniveau

Aantal operaties per jaar in NL (DIS, 2006 – 2008)

59.606

Gemiddelde kosten per operatie in klinische setting (DIS, 2006-2008)

€ 1.744

Gemiddelde kosten operatie in dagbehandeling (DIS, 2006-2008)

€ 1.146

Verschil als: 1. 100% gemeenten teruggaan naar NL gemiddelde 2. 50% gemeenten teruggaan naar referentiewaarde literatuur

7.7.3.

Afname aantal klinische operaties 2.206

Kostenbesparing

1.103

€ 650.000

€ 1,3 miljoen

Kosteneffecten terugdringen behandelintensiteit

75ste percentiel kosten cataract patiënt (DIS, 2006-2008) Verschil als:

1. 100% instellingen teruggaan naar referentiewaarde 75ste percentiel 2. 50% instellingen teruggaan naar referentiewaarde 75ste percentiel

€ 1.667 Afname aantal instellingen dat boven referentiewaarde zit 28

Kostenbesparing

14

€ 4,7 miljoen

€ 9,4 miljoen

116 | 165

8.

Extrapolatie naar macroniveau

Om vanuit de vier aandoeningen tot een schatting van het totale potentiële besparingspotentieel te komen voor de gehele ziekenhuiszorg zijn de resultaten geëxtrapoleerd. De extrapolatie is door middel van de volgende stappen tot stand gekomen: 1. Clustering van de ziekenhuiszorg 2. Inschatting kosten en praktijkvariatie per cluster 3. Analyse onder- en overbehandeling per cluster 4. Kosteneffecten uitrekenen op macroniveau In de volgende paragrafen worden de verschillende extrapolatiestappen toegelicht.

8.1.

Clustering van de ziekenhuiszorg

In onderstaande tabel is een clustering van de ziekenhuiszorg gemaakt met als uitgangspunt de ICD9 indeling in hoofddiagnosegroepen18. Deze orgaangerichte hoofddiagnosegroepen zijn daar waar relevant geclusterd in de behandelassen chronisch, electief chirurgisch en acuut chirurgisch.19 Chronische aandoeningen als „diabetes‟ en „hartfalen‟ lijken qua zorgvorm en praktijkvariatie kans sterk op elkaar. Datzelfde geldt voor electief chirurgische aandoeningen als „cataract‟ en „liesbreuk‟ (Wennberg 1984; Wennberg et al. 2007). In totaal blijven er via deze methodiek 9 clusters over (zie Tabel 18). Het cluster overig omvat de hoofdstukken congenitale afwijkingen, aandoeningen perinatale periode en symptomen en onvolledig omschreven ziekten.

18

De ICD-9 (International Classification of Diseases) wordt onderhouden door de World Health Organisation (WHO). De ICD-9 is sinds 1977 in gebruik. 19 Deze werkwijze beperkt het aantal clusters, en sluit qua indeling aan bij de onderzoeksvraag naar praktijkvariatie, waarbij de behandelmethodiek en niet de diagnose leidend is voor de geobserveerde variatie. In de oorspronkelijke ICD indeling vallen aandoeningen met een gelijke kans op praktijkvariatie onder verschillende categorieën, waardoor ze niet als een groep passen in de berekeningen.

117 | 165

#

Cluster

Voorbeelden van aandoeningen

1

Infecties

Sepsis HIV/AIDS

2

Oncologische zorg

Blaas carcinoom Leukemie

3

Coeliakie Medische zorg chron. aandoeningen Diabetes Reuma

4

Electieve chirurgische zorg

Cataract ZAT Liesbreuk

5

Acute traumazorg

Heupfractuur Contussio

6

Acute cardiovasc. zorg

Beroerte AMI

7

Verloskundige zorg

Sectio Reguliere bevalling zkh

8

Overig acuut chirurgisch

Appendicitis

Overig (symptomen zonder Thoracale klachten e.c.i. diagnose, congenitale afwijkingen, Aangeboren afwijkingen zenuwstelsel perinatale aandoeningen) Vroeggeboorten Tabel 19 Tabel met de clustering van de ziekenhuiszorg. De clustering is gebaseerd op de ICD-9 indeling in hoofddiagnosegroepen en de behandelmethodiek. 9

118 | 165

8.2.

Kosten per cluster en inschatting van praktijkvariatie

8.2.1.

Ziekenhuiszorgkosten per cluster

Figuur 49 Overzicht van de opdeling van de ziekenhuiszorgkosten naar de 9 clusters. De totale ziekenhuiszorgkosten zijn € 17,6 miljard (Poos et al. 2008). 20

20

Hierbij zijn de kosten van de ziekten van het spijsverteringsstelsel als volgt over de clusters verdeeld: 30% bij electief chirurgische zorg, 20% bij acute chirurgische zorg en 50% bij medische chronische zorg. De kosten van de

119 | 165

8.2.2.

Praktijkvariatie per cluster

Op basis van literatuur en reeds verricht onderzoek zijn er gradaties van praktijkvariatiegevoeligheid toebedeeld per cluster. Hierbij is steeds gekeken naar de mate waarin de indicatiestelling voor aandoeningen binnen een cluster scherp in een richtlijn is omschreven („grijs‟ t.o.v. „zwart/wit‟), en naar de mate waarin patiëntenpreferenties belangrijk zijn bij de keuze voor een behandeling. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 20. Per cluster is in de toelichting omschreven hoe de keuze voor een praktijkvariatiegevoeligheid tot stand is gekomen. Praktijkvariatie #

Cluster

Aandoening

gevoeligheid

(voorbeeld)

(relevante

Toelichting21

behandelas)

1

Infecties

Pneumonie Sepsis

+ (opname, soms interventie)

Matig grijs gebied in indicatiestelling voor opname, en soms interventie. Patiënten preferentie beperkt relevant. Relatief sterk geprotocolliseerde zorg,

+ 2

Oncologische zorg

Blaas ca Leukemie

maar keuze voor primaire

(keuze voor beh, beh behandeling (m.n. in periferie) als uitbehandelde patiënten)

ook keuze voor behandeling „aan het einde‟ kent variatie. Patiënten preferentie relevant.

ziekten van de urinewegen en de geslachtsorganen zijn voor 50% toegewezen aan electief chirurgisch en voor 50% aan chronisch, en de Ziekten van het bewegingsstelsel en bindweefsel voor 75% aan electief chirurgisch en 25% aan chronisch. 21 Gebaseerd op Wennberg e.a. (1982, 1984, 2004, 2007a, 2007b); Fisher (2003a, 2003b, 2009); (Mulley 2009) (Pomp and Hasaart 2009) (Gupta 2009) (Plexus 2009)

120 | 165

Frequent grijs gebied in

3

Medische zorg

Coeliakie

chron.

Diabetes

aandoeningen

Reuma

+

indicatiestelling en keuze

(opname, soms

behandeloptie. Patiënten preferentie

interventie)

relevant. Deel van de variatie komt echter ook voort uit kwaliteit van zorg geleverd in eerste lijn.

4

5

Electieve chirurgische zorg

Acute traumazorg

Cataract ZAT Liesbreuk Heupfractuur Contussio

++ (interventie, soms type interventie)

Frequent grijs gebied in indicatiestelling en keuze behandeloptie. Patiënten preferentie relevant.

(opname, interventie)

Weinig grijs gebied in indicatie (soort) behandeling. Patiënten preferentie niet relevant. Sterk geprotocolleerde zorg, maar

6

Acute cardiovasc. Beroerte zorg

AMI

+ (interventie)

wel variatie in keuze behandeling bij bijv. AMI en angina pectoris. Weinig patiënten preferentie in acute situaties.

7

8

Verloskundige zorg

Overig acuut chirurgisch

Sectio

++

reguliere

(zkh bevalling of

bevalling zkh

niet, interventie),

Appendicitis AAA

Sterke patiënten preferentie. Hoge variatie in indicatiestelling. Beperkt grijs gebied in

+ (interventie)

indicatiestelling voor interventie. Patiënten preferentie beperkt relevant.

121 | 165

Voor wat betreft de „e.c.i.‟ en „n.n.o‟ diagnoses is een grote variatie te

9

Overig

Thoracale klachten e.c.i. Aangeboren afwijkingen zenuwstelsel Vroeggeboorten

verwachten, vanwege het vaak afwezig zijn van scherp omgrensde -/+ (wisselend)

richtlijnen voor dit type klachten. De hier gerefereerde literatuur doet geen uitspraken over praktijkvariatie bij congenitale aandoeningen en de aandoeningen in de perinatale

methode. Tabel 20 Overzicht van de praktijkvariatiegevoeligheid per cluster in de ziekenhuiszorg. Per cluster is een score van ++ (hoge gevoeligheid), + (gemiddelde gevoeligheid), -/+ (weinig gevoeligheid) en – (geen gevoeligheid) toegekend.

8.3.

Praktijkvariatie: onder- en overbehandeling

In paragraaf 3.4.4 is beargumenteerd dat er geen reden is om uit te gaan van substantieel ondergebruik van chirurgische behandeltechnieken bij de vier onderzochte aandoeningen (BPH, cataract, HNP en ZAT). De onderzochte aandoeningen vallen in het cluster electieve chirurgische zorg. De vraag ontstaat in hoeverre deze conclusie ook voor de overige 8 clusters geldt. Deze vraag is belangrijk, omdat het reduceren van ongewenste praktijkvariatie ook kan betekenen dat er meer zorg geconsumeerd wordt, met een kostenstijging als gevolg. In de context van de eerstelijnszorg, en de noodzaak van geïndiceerde en zorggerelateerde preventie is ondergebruik zeker aanwezig (Van der Lucht et al. 2010; Lutgers et al. 2009). In het kader van ziekenhuiszorg komt praktijkvariatie en ondergebruik van bijvoorbeeld delier-preventie, decubituspreventie of vroege opsporing van sepsis ook voor, maar dat is niet het type variatie dat hier centraal staat22. Hier gaat het om de keuze om operatief te interveniëren, een patiënt al dan niet op te 22

De „businesscase‟ van dit type preventie-activiteiten in een ziekenhuis is overigens meestal zeer positief (Leatherman et al. 2003; Steinbusch et al. 2007)

122 | 165

nemen, of bijvoorbeeld het starten van een intensieve niet-chirurgische behandeling (zoals chemotherapie). Ook de follow-up is in dit licht relevant. Dergelijke vormen van ondergebruik zijn een terechte doorn in het oog van professionals, die patiënten wel zorg zouden willen leveren, maar dat niet kunnen realiseren door wachtlijsten, budgetbeperkingen of andere belemmeringen (de Brauw 2001). In de praktijk kan dit betekenen dat er met patiënten wordt geschoven en dat complexe, dure operaties worden uitgesteld. Door middel van literatuuronderzoek is onderzocht of er in de overige 8 clusters sprake is van substantieel ondergebruik. Daar waar substantieel ondergebruik bestaat, zouden publicaties of anders anekdotische signalen bekend moeten zijn. In onderstaande tabel staat aangegeven voor welke clusters er publicaties of signalen bekend zijn waaruit een relevante onderbehandeling blijkt23. In de meeste clusters zijn geen publicaties of signalen gevonden die duiden op een ondergebruik van zorg. Voor twee clusters is ondergebruik mogelijk aanwezig: de oncologische zorg en de acute cardiovasculaire zorg.

23

Wachtlijsten door een gebrek aan donororganen zijn er nog steeds. Deze zijn hier niet meegenomen, omdat het hier om een door de professionals niet beïnvloedbare omgevingsfactor gaat (het beschikbaar zijn van een donororgaan).

123 | 165

#

1

2

3

4

5

Cluster

Infecties

Oncologische zorg

Medische zorg chron. aandoeningen

Electieve chirurgische zorg

Acute traumazorg

Aandoening (voorbeeld)

Pneumonie Sepsis

Blaas ca Leukemie

Coeliakie Diabetes

Praktijkvariatie gevoeligheid (relevante

+

ZAT Liesbreuk Heupfractuur Contussio

Ondergebruik

(opname, soms interventie) onwaarschijnlijk + (keuze voor beh, beh uitbehandelde patiënten)

Substantieel ondergebruik onwaarschijnlijk, maar mogelijk vanwege bijv. budgetklemmen

+ (opname, soms interventie) Ondergebruik in zkh zorg

Reuma Cataract

Over/onder-gebruik?

behandelas)

onwaarschijnlijk ++ (interventie, soms type interventie) (opname, interventie)

Ondergebruik onwaarschijnlijk Ondergebruik onwaarschijnlijk Substantieel ondergebruik

6

Acute cardiovasc. zorg

Beroerte AMI

-/+ (interventie)

onwaarschijnlijk, maar mogelijk vanwege bijv. budgetklemmen en aanbodrestrictie

124 | 165

Sectio 7

Verloskundige zorg

reguliere bevalling zkh

8

Overig acuut chirurgisch

++ (zkh bevalling of niet,

onwaarschijnlijk

interventie),

Appendicitis AAA

Ondergebruik

+ (interventie)

Ondergebruik onwaarschijnlijk

Thoracale klachten e.c.i. -/+ Ondergebruik Aangeboren 9 Overig afwijkingen (wisselend) onwaarschijnlijk zenuwstelsel Vroeggeboorten Tabel 21 Overzicht van de mate van ondergebruik per cluster in de ziekenhuiszorg.

8.3.1.

Mogelijk ondergebruik van oncologische zorg

De oncologische zorg in Nederland valt nog grotendeels onder het A-segment, en behaalt regelmatig de pers met verhalen over „postcodezorg‟. Behandelingen zijn vaak duur, budgetten zijn beperkt, en aanwezige praktijkvariatie hoeft in dit cluster zeker niet primair te wijzen op overbehandeling. In discussies over eventuele concentratie van oncologische zorg wordt ook gerefereerd aan het bestaan van onderdiagnostiek en (mede daardoor) onderbehandeling (Heintz et al. 2008; Guicherit et al. 2008). De zorg die in het cluster oncologische zorg wordt geleverd is gevoelig voor praktijkvariatie. Patiëntenpreferenties spelen een rol in de behandelkeuzes. Reducties in variatie heeft in dit cluster een dynamiek die twee kanten op werkt: enerzijds het terugdringen van overgebruik, met besparingen als gevolg, anderzijds het terugdringen van ondergebruik, met toenemende zorgkosten als gevolg. De aanname is dat de dynamiek naar beide kanten toe elkaar opheft en dat aanpak van de praktijkvariatie in dit segment kostenneutraal zal zijn.

8.3.2.

Mogelijk ondergebruik van acute cardiovasculaire zorg

Voor wat betreft dit type zorg is er in Nederland eveneens publieke discussie over de mate waarin

125 | 165

acute cerebrovasculair accident (CVA) of, in het recente verleden, acuut myocard infarct (AMI) patiënten de optimale behandeling krijgen. Niet alle acute CVA patiënten krijgen op tijd trombolyse (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2009). In 2001 werd nog geklaagd over het gebrek aan capaciteit van de cardiochirurgie, met te lange wachtlijsten als gevolg, in Noord Nederland (Boonstra 2001). Ongeveer 18% van de ziekenhuiskosten binnen het cluster acute cardiovasculaire zorg (€ 2,4 miljard) wordt besteed aan zorg voor beroertes (CVA) (Poos et al. 2008). Het is mogelijk dat voor deze zorg er een kostenstijging in zou zetten indien variatie wordt teruggebracht richting een bepaald referentieniveau. Het effect door het terugbrengen van variatie bij de CVA zal geen grote impact hebben op de totale kosten binnen de groep acute cardiovasculaire aandoeningen. Daartegenover staat de relatief sterke stijging in cardiale interventies, waarover inmiddels ook reeds publieke discussie bestaat.

8.4.

Kosteneffecten macroniveau terugdringen praktijkvariatie

In het cluster „electieve chirurgische zorg‟ is het budgettaire effect van terugdringen van praktijkvariatie onderzocht aan de hand van 4 voorbeeld aandoeningen (BPH, cataract, HNP en ZAT). De mogelijke besparing die wordt gevonden ligt tussen de 24% (BPH) en 62% (ZAT) (zie Tabel 22). De gepresenteerde bedragen geven het theoretisch maximum van potentiële besparingen aan voor aandoeningen binnen een cluster waar praktijkvariatie reeds bij meerdere aandoeningen is onderzocht een aangetoond wijdverspreid aanwezig is. Aangenomen dat de berekende besparingen een bovengrens vormen, wordt geschat dat voor de rest van het cluster het terugdringen van praktijkvariatie resulteert in maximaal 15% - 20% besparingspotentieel.

126 | 165

Aandoening

BPH Cataract

Totale ziekhuiskosten € * 1.000.000 (Bron)24

103,0 (Poos et al. 2008) 290,0 (Poos et al. 2008)

Maximale kostenbesparing bij 100% terugdringen praktijkvariatie € * 1.000.000 25,1

Percentage kostenbesparing

110,9

38,2%

24,3%

HNP

174,6 46,2 26,4% (DIS 2006-2008, geëxtrapoleerd) ZAT 86,6 53,8 62,1% (DIS 2006-2008, geëxtrapoleerd) Tabel 22 Overzicht van de maximale besparingen per onderzochte aandoening. De verloskundige zorg is een ander cluster waar sprake is van een hoge mate van praktijkvariatie. Bij vier andere clusters (infecties, oncologische zorg, medische zorg chronische aandoeningen en overig acuut chirurgisch) is aangenomen dat er sprake is van praktijkvariatie, zij het op een lager niveau dan in het cluster electieve chirurgische zorg. Voor de overige clusters (acute traumazorg, acute cardiovasculaire zorg en „overig‟) wordt aangenomen dat praktijkvariatie weinig tot niet voorkomt. In het cluster verloskundige zorg nemen we aan dat het terugbrengen van zorg richting een vastgestelde referentiewaarde een gelijke mate van besparing mogelijk maakt als in het cluster electieve chirurgische zorg (15% - 20%). Voor de vier clusters waar praktijkvariatie in een lagere mate aanwezig is gaan we uit van een besparingspotentieel die half zo groot is als het potentieel van het onderzochte cluster (7% - 10%). Deze conclusie geldt niet voor het cluster oncologische zorg. 24

Voor HNP en ZAT zijn de totale ziekenhuiskosten uit de DIS vermenigvuldigd met 30%. Uit een vergelijking van de ziekenhuiskosten als gepubliceerd door het RIVM en de gegevens uit de DIS is gebleken dat er 30% onderregistratie van de kosten plaats vindt in de DIS.

127 | 165

Binnen dit cluster kan er ook sprake zijn van onderbehandeling. Het terugbrengen van variatie kan in dit geval gepaard gaan met een kostenstijging indien er volgens referentiewaarden meer zorg nodig is. We maken hier de aanname dat het mogelijk ondergebruik van zorg de potentiële kostenbesparing door het terugdringen van variatie bij overgebruik volledig vereffent. Als laatste zijn er drie clusters waar beperkt praktijkvariatie optreedt. Voor deze clusters gaan we er voorzichtigheidshalve van uit dat er geen potentiële besparing mogelijk is door variatie in zorggebruik terug te dringen. De samenvatting van het potentiële besparingspotentieel per cluster is weergegeven in Tabel 23. In totaal resulteert het terugdringen van praktijkvariatie tot een mogelijke besparing tussen de € 900 miljoen en € 1,3 miljard; tussen de 5% en 7% van de totale ziekenhuiskosten. In het volgende Hoofdstuk 9 gaan we verder in op de manieren waarop het besparingspotentieel met maatregelen kan worden ingevuld. Totale #

Cluster

zorgkosten

Praktijk

(Poos et al.

variatie

2008) in

score

€miljard 1

Infecties

2

Oncologische zorg

3 4 5

Medische zorg chron. aandoeningen Electieve chirurgische zorg Acute traumazorg

0,3

Mogelijk %

Besparings-

besparings-

potentieel in €

potentieel

miljard

(maximum)

(maximum)

+

7% - 10%

0,02 - 0,03

1,8

+

0%

0

5,4

+

7% - 10%

0,38 - 0,54

2,3

++

15% - 20%

0,35 - 0,46

1,1

-

0%

0 128 | 165

6 7 8 9

Acute cardiovasc. zorg Verloskundige zorg Overig acuut chirurgisch Overig TOTAAL

2,4

-/+

0%

0

1,1

++

15% - 20%

0,17 - 0,22

0,3

+

7% - 10%

0,02 - 0,03

0,2

-

0%

0

17,6

5% - 7%

0,9 – 1,3

Tabel 23 Overzicht van de maximaal mogelijke besparingen per ziekenhuiscluster bij het 100% terugdringen van de aanwezige praktijkvariatie.

8.4.1.

Onzekerheidsmarges

Bovengenoemd besparingspotentieel gaat gepaard met grote onzekerheidsmarges. De conclusies zijn grotendeels geëxtrapoleerd vanuit onderzoek naar vier aandoeningen binnen een specifiek zorgcluster. Binnen dit cluster van zorg is reeds uit eerder onderzoek aangetoond dat er grote verschillen bestaan in indicatiestelling en daarmee de zorgkosten per instelling en regio (Plexus 2009). Voor de vier aandoeningen is de mogelijke kostenwinst door het terugdringen van variatie richting een vastgesteld referentieniveau aanzienlijk. De gepresenteerde besparingen voor deze aandoeningen zijn het theoretisch maximaal haalbare. In de extrapolatiestap richting macroniveau is gekozen voor een meer voorzichtige benadering van het besparingspotentieel. Er wordt niet uitgegaan van het maximaal mogelijke, maar juist een voorzichtig ingeschat potentieel, gebaseerd op het onderzoek van de vier aandoeningen. Om tot een goed onderbouwd beeld van mogelijke besparingen in deze overige clusters te komen is nader onderzoek nodig. De bedragen in Tabel 23 zijn daarom indicatief.

129 | 165

9.

Conclusies en enkele beleidsaanbevelingen

Op basis van het uitgevoerde onderzoek concluderen we dat het terugdringen van zorggebruik richting een „gepaste‟ referentiewaarde gepaard kan gaan met grote potentiële besparingen: tussen de 5% en 7% (tussen de € 900 en € 1,3 miljard) van het totale macrobudget voor de ziekenhuiszorg. In het licht van de heroverwegingen verdient sturing op praktijkvariatie een prominente plek in de lijst van mogelijkheden om de kostengroei van zorg de komende jaren te beperken. Inrichting van de zorg volgens evidence-based referentiewaarden vermindert variatie, en maximaliseert de toegevoegde waarde van de geleverde zorg, met kostendalingen als gevolg. Een belangrijke vraag die voortkomt uit deze conclusie is: hoe komen we tot een mechanisme/systeem om te sturen op de reductie van praktijkvariatie om zo de potentiële winst te oogsten, met handhaving van zorgkwaliteit? Om een dergelijk systeem in te richten is invulling van meerdere randvoorwaarden noodzakelijk. Een aantal van deze randvoorwaarden worden hieronder verder uitgewerkt. De voorwaarden zijn zoveel mogelijk gekoppeld aan de resultaten van dit onderzoek en aan de huidige ontwikkelingen binnen de ziekenhuiszorg.

9.1.

Heldere richtlijnen en indicatoren over indicatiestelling ontwikkelen

Een van de constateringen in dit rapport is het ontbreken van heldere uitspraken over indicatiestelling in richtlijnen. Ook onderbouwde referentiewaarden, zoals in dit rapport gehanteerd, horen daar bij. Publieke indicatoren over indicatiestelling ontbreken eveneens nagenoeg geheel. Dergelijke aangrijpingspunten voor aanbieders en zorgverzekeraars zijn essentieel in een zorgsysteem waarin een productieopdrijvende prikkel besloten zit. Hier ligt zowel een taak voor Zichtbare Zorg en de Inspectie (ontwikkelen van indicatoren, publiceren van indicatoren, toezicht op indicatiestelling), als ook voor wetenschappelijke verenigingen (ontwikkelen van richtlijnen).

9.2.

Aanscherpen aanspraken op verzekerde zorg

Een zeer krachtig instrument om de kosten gepaard gaande met praktijkvariatie in te dammen is om vast te stellen dat een interventie alleen verzekerd is als er sprake is van een evidence-based indicatie voor de betreffende interventie. Als er geen sprake is van een objectiveerbare indicatie

130 | 165

waarvoor wetenschappelijk onderzoek de meerwaarde van een interventie heeft aangetoond, zou de interventie niet langer tot de verzekerde zorg behoren. Een dergelijke interventie kan dan eventueel altijd nog via de aanvullende verzekering kunnen worden vergoed. Een dergelijke werkwijze zou ook kunnen gelden voor het openen van aspecifieke DBC‟s (als „thoracale klachten zonder diagnose‟ bijvoorbeeld), waarbij alleen bij klachten die conform de NHG standaard of ander richtlijnen medisch specialistische zorg vereisen de DBC als „verzekerde zorg‟ aangemerkt zou kunnen worden.

9.3.

Stimuleren „shared decision making‟

Variatie in zorggebruik is deels te verklaren door verschillen in patiëntenpreferenties. Patiënten delegeren nog vaak de beslissing tot een bepaalde behandeling aan de zorgprofessional. De professional beoordeelt de medische noodzaak tot een interventie, en vervolgens stemt de patiënt via informed consent in met de voorgestelde behandeling. Wat de „patiëntenpreferenties‟ precies zijn, echter, blijkt sterk af te hangen van de wijze waarop de patiënt is geïnformeerd over de mogelijke behandelopties. Onderzoek, gebruik makend van bijvoorbeeld shared decision making tools, toont aan dat een goed geïnformeerde patiënt veel vaker dan door de behandelaars wordt verwacht afziet van een operatie op het moment dat alle alternatieven en risico‟s duidelijk zijn voorgelegd (Wennberg et al. 2007; O'Connor et al. 2009). Veel van deze bevindingen komen voort uit studies in de VS. Het verdient aanbeveling om het effect van shared decision making en patient decision aids in Nederland te onderzoeken en bij bewezen effectiviteit standaard op te nemen in richtlijnen.

9.4.

Meten uitkomsten van zorg

Voor het type aandoeningen dat in dit onderzoek centraal staat zou het meten van het patiëntenresultaat na de interventie standaard dienen te zijn. Er zijn reeds veel instrumenten beschikbaar voor dit type metingen – meting van de visuele functie, van rugpijn, enzovoort – die objectief vaststellen of en hoe de klacht verminderd is door de interventie. De combinatie van scherp letten op indicatiestelling, publiceren van praktijkvariatie-indicatoren en continue uitkomstenmonitoring geeft een krachtige methodiek om de productiviteitsprikkel van prestatiebekostiging te benutten zonder last te krijgen van de supply-induced demand bijwerking daarvan. 131 | 165

9.5.

Monitoren van praktijkvariatie via een orgaan

Een belangrijk aspect van het terugdringen van praktijkvariatie is actieve sturing op de relevante uitkomstparameters. Dit kan op regionaal niveau of op het niveau van de individuele instellingen. Een belangrijke vraag hier bij is: wie moet er op de praktijkvariatie gaan sturen? Op dit moment zijn er meerdere organen die informatie verzamelen waar uit praktijkvariatie scores te bepalen zijn, waar onder DBC Onderhoud, de LMR, en Vektis. Daarnaast zijn er verschillende organen die toezicht houden op kwaliteit in de zorg. Een van de voorgestelde maatregelen uit de heroverwegingen is het instellen van een orgaan die verantwoordelijk is voor toezicht op doelmatigheid, kwaliteit en transparantie van zorg (Financiën 2010). Ditzelfde orgaan zou als taak zich toe kunnen eigenen om regelmatig de variaties in zorg te publiceren. Vervolgens is het de taak van de zorgverzekeraars om hier via selectieve inkoop van zorg invulling aan te geven.

132 | 165

10.

Bibliografie Agency, Central Intelligence. The World Factbook. 2009 2-04. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/fields/2177.html (accessed 2010 15-04). Anderson, I., and G. Mooney. The challenges of medical practice variations. Basingstoke: Macmillan, 1990. Berg, M. “Grip op volume. Nieuwe aandacht voor praktijkvariatie. .” Medisch Contact, 2008: 1647-1651. Black, N, J Browne, J van der Meulen, L Jamieson, L Copley, and J. Lewsey. “Is there overutilisation of cataract surgery in England?” Br J Ophthalmol. (BMJ), 2009: Jan;93(1):137. Boonstra, P.W. "Veel willen, maar weinig kunnen”. Hartchirurgie in Noord-Nederland. . Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2001. CBO. “LUTS/BPH richtlijn.” 2006. CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2006. CBO. “Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom.” 2008. CBO. “Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede Lijn.” 2007. CBS. Operaties in het ziekenhuis. 2010. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheidwelzijn/methoden/dataverzameling/korte-onderzoeksbeschrijvingen/2010-kob-operaties-inhet-ziekenhuis.htm (accessed 2010 21-Maart). Cherkin, D.C., R.A. Deyo, J.D. Loeser, T. Bush, and G. Waddel. “An international comparison of back surgery rates.” Spine, 1994: 19 (11) 1201–1206. Cutler, D.M. Your Money or Your Life. Strong Medicine for America's Health Care System. 2004,. New York: Oxford University Press, 2004. de Brauw, M. De wachtlijst en andere gezondheidszorgen. . Amsterdam: Van Oorschot, 2001. Deyo, R.A., and S.K. Mirza. “The case for restraint in spinal surgery: does quality management have a role to play?” Eur Spine J, 2009: 18 (Suppl 3):S331–S337. Financiën, Ministerie van. “Curatieve Zorg 2.0.” In Rapport brede heroverwegingen, by Werkgroep curatieve zorg. Den Haag, 2010.

133 | 165

Fisher, E.S., and D.E. Wennberg. “The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 1: The Content, Quality, and Accessibility of Care.” Ann Intern Med 138(4), 2003: 273-287. Fisher, E.S., and D.E. Wennberg. "The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 2: Health Outcomes and Satisfaction with Care." Ann Intern Med 138(4), 2003: 288-298. Fisher, E.S., J.P. Bynum, and et al. “Slowing the growth of health care costs--lessons from regional variation.” N Engl J Med 360(9): , 2009: 849-52. Fleuren, M., D. Wijkel, J.: van den Hoogen, H. Jos Breuer, T. Lankhorst, and K Brakel. “Implementatie van een protocol gericht op de zorgketen voor patiënten met een Lumbosacraal Radiculair Syndroom.” TSG : tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 2007: 322-328. Guicherit, O., and A Marinelli. “Oefening baart kunst: concentratie van hoogcomplexe en laagvolume chirurgie leidt tot betere zorg.” Best Practices Zorg, 2008: 28-31. Gupta. Volumeonderzoek Ziekenhuizen. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; NVZ, 2009. Heijmans, M.J.W.M. Mensen met COPD met een lage sociaal - economische status. NIVEL, 2006. Heintz, P., F. Vernooij, and et al. “Concentratie loont. Behandeling ovariumcarcinoom in Nederland onder de maat.” Medisch Contact 63, 2008: 800-3. IGZ. “Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2009.” 2009. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2008. Kwaliteitsindicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ, 2009. KiesBeter.nl. Medicijnen > kostenoverzicht. http://www.kiesbeter.nl/medicijnen (accessed 2010 14-April). Leatherman, S., D. Berwick, and et al. “The business case for quality: case studies and an analysis.” Health Aff (Millwood) 22(2), 2003: 17-30. Lutgers, H.L., E.G. Gerrits, and et al. “Life expectancy in a large cohort of type 2 diabetes patients treated in primary care (ZODIAC-10).” PLoS One 4(8), 2009: e6817. Maassen, H. “Richtlijnen zijn niet altijd even logisch. Regieraad Kwaliteit van Zorg wil eenheid

134 | 165

brengen in de lappendeken.” Medisch Contact, 2010: 622 - 623. Mulley, A.G. “Inconvenient truths about supplier induced demand and unwarranted variation in medical practice.” BMJ, 2009: b4073. NHG. Acute keelpijn. 2007. NHG. “Richlijn lumbosacraal radiculair syndroom.” By M55. 2005. NICE. “LUTS guideline.” 2007. NOG. “Cararact Richtlijn.” 2006. O'Connor, A.M., C.L. Bennett, D. Stacey, and M., et al. Barry. “Decision aids for people facing health treatment or screening decisions.” Cochrane Database Syst Rev , 2009: (3):CD001431. OECD. OECD Health Data 2009 - Version November 2009. 2009. Peul, W.C., W.B. van den Hout, R. Brand, R.T. Thomeer, and B.W. Koes. “Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial.” BMJ, 2008: Jun 14;336(7657):1355-8. Plexus. Voorstudie naar praktijkvariatie in Nederland. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2009. Plexus. “Voorstudie naarpraktijvariatie.” 2009. Pomp, M, and F Hasaart. “Aanbodgeïnduceerde vraag in de ziekenhuismarkt.” ESB 94, 2009: 372 - 374. Poos MJJC, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe LCJ. Kosten van ziekten in Nederland 2005: zorg voor euro's. RIVM , 2008. Porter, M.E, and E.O. Teisberg. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press, 2006. Prostaat.nl. BPH - interview. 2004 10-05. http://www.prostaat.nl/content/prostaat/bph_combinatietherapie.asp (accessed 2010 14-04). Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Gepaste Zorg. Zoetermeer: RVZ, 2004. Romano, P.S. “Improving the quality of hospital care in America.” N Engl J Med, 2005: 302-4. Schut, E. De zorg is toch geen markt? Laveren tussen marktfalen enoverheidsfalen in de gezondheidszorg. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 2003. Statistics, Office for National. Population Estimates.

135 | 165

http://www.statistics.gov.uk/cci/nugget.asp?ID=6 (accessed 2010 15-04). Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD, Javitt JC, Sharkey P, Cassard SD, LEgro MW, DienerWest M, Bass EB, Damiano AM. “The VF-14. An index of functional impairment in patients with cataract .” Arch Opthalmol 112(5), 1994: 630-638. Steinbusch, P.J.M., D.R. Manna, and et al. “Beter en toch goedkoper: kwaliteitsverbetering hoeft niet tot kostenstijging in ziekenhuis te leiden.” Medisch Contact 61, 2007: 1892-4. Tey, A, B Grant, D Harbison, and et al. “Redesign and modernisation of an NHS cataract service (Fife 1997–2004): multifaceted approach. .” BMJ, 2007: 334:149–53. van den Hout, W.B., Peul, W.C., Koes, B.W., Brand, R., Kievit, J., Thomeer, R.T. “Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial.” BMJ 336 (7657), 2008: 1351 1354. Van der Lucht, F., and J.J. Polder. Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2010. Van Staaij, B.K., E.H. Van den Akker, G.J. Hordijk, A.W. Hoes, and A.G.M. Schilder. “Adenotonsillectomie bij kinderen: arts en ouders op één lijn?” Huisarts Wet, 2005: 48(11):571-6. Weinstein, J.N., T.D. Tosteson, J.D. Lurie, and et al. “Dartmouth Atlas of Health Care: Studies of Surgical Variation.” N Engl J Med, 2008: Feb;358(8):794-810. Wennberg, J. The Dartmouth Atlas of Healthcare. Chicago: AHA Press, 1996. Wennberg, J.E. “Dealing with medical practice variations: a proposal for action.” Health Aff (Millwood), 1984: 3(2):6-32. Wennberg, J.E., A.M. O'Connor, E.D. Collins, and J.N. Weinstein. “Extending the P4P agenda, part 1: how Medicare can improve patient decision making and reduce unnecessary care.” Health Aff (Millwood), 2007: 26(6):1564-74. Wennberg, J.E., and A. Barnes. “Professional Uncertainty and the Problem of SupplierInduced Demand.” Soc Sci Med 16, 1982: 811-24. Wennberg, J.E., E.S. Fisher, and et al. “Extending The P4P Agenda, Part 2: How Medicare Can Reduce Waste And Improve The Care Of The Chronically Ill.” Health Affairs 26(6), 2007: 1575-1585. Wennberg, J.E., E.S. Fisher, and et al. “Use of hospitals, physician visits, and hospice care

136 | 165

during last six months of life among cohorts loyal to highly respected hospitals in the United States.” BMJ 328(7440), 2004: 607. Westert, G.P. “Geographical Variations in Surgery: Outpatient versus Inpatient Treatment. .” Revue médicale de l'assurance maladie. 33(1), 2002: 45-49. Winkleby, MA, DE Jatulis, and SP Fortmann. “Socioeconomic status and health: how education, income, and occupation contribute to risk factors for cardiovascular disease.” American Journal of Public Health, Vol. 82, Issue 6, 1992: 816-820.

137 | 165

11.

11.1.

Bijlagen

Reactie NVU

Geen reactie.

11.2.

Reactie NOG

Aan het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) is gevraagd te reageren op het concept rapport van een onderzoek naar de potentiële budgettaire effecten van vermindering van praktijkvariatie voor de behandeling van vier aandoeningen. Voor vier aandoeningen is de praktijkvariatie in kaart gebracht en is er een referentiewaarde berekend voor gepast zorggebruik. Een van die vier aandoeningen is cataract. Het onderzoek is verricht door Plexus in opdracht van het ministerie van VWS. Er werd verzocht antwoord te geven op twee vragen: Vraag 1 Op basis van verschillende bronnen is Plexus gekomen tot een referentiewaarde voor praktijk variatie. Bent u het eens met de referentiewaarde? Zo nee, kunt u aangeven, op basis van andere publiekelijk beschikbare bronnen (medisch wetenschappelijke literatuur, richtlijnen, data bronnen of internationale vergelijkingen) wat volgens u de referentiewaarde moet zijn? Vraag 2 Bent u het eens met de methodiek waarmee de referentiewaarden tot stand zijn gekomen? Zo nee, kunt u een methodiek omschrijven waar uit een (wellicht andere) onderbouwde referentiewaarde per niveau van praktijkvariatie voort komt?

11.2.1.

Antwoord op vraag 1. T.a.v. referentie waarden zoals door Plexus weergegeven

Plexus heeft twee referentiewaarden voor gepast gebruik berekend: - Ten eerste een waarde op grond van internationale vergelijking op basis van OECD cijfers over het jaar 2007. Daarbij wordt de UK als ijkpunt gebruikt. Het is niet geheel duidelijk waarom dit land is gekozen. Er wordt verwezen naar één artikel waarin gesteld zou worden dat 20% van de cataractextracties in de UK overbodig zouden zijn (Black, BJO, 2009). Er wordt gesteld: Onderzoek uit het VK laat zien dat er sprake zou kunnen zijn van zo‟ n 20% overgebruik (Black, et al. 2009). Dit artikel is echter geheel verkeerd geïnterpreteerd. Wij hebben het artikel er eens op na gelezen, en in feite wordt daarin een schaal voor visueel functioneren, de VF-14 schaal, onderzocht als hulpmiddel om te bepalen of gepast

138 | 165

gebruikt van staaroperaties is gemaakt. Het artikel bekritiseert die VF-14 vervolgens als schaal voor dit doel omdat volgens die schaal een groot aantal cataractoperaties „inappropriate‟ zouden zijn, terwijl 93,1% van de deelnemers in dit onderzoek het resultaat van de cataract operatie als goed of excellent beoordeelden, en 93,5% van de deelnemers rapporteerden dat hun oogproblemen verbeterd waren na de operatie. De conclusie van de auteurs is dan ook dat de VF-14 schaal niet langer bruikbaar is als “indicator of appropriateness” voor cataractchirurgie. Verder heeft op grond hiervan het Engelse Department of Health besloten om cataractextractie niet te kiezen als een van de electieve chirurgische procedures om te evalueren met behulp van “patient outcome measures”. Kortom, in dit artikel wordt beschreven dat er in de UK juist geen overmatig gebruik van cataractchirurgie aangetoond kon worden, en dat de VF-14 schaal geen geschikt instrument is om dit te bepalen. Dit wordt bevestigd door een studie van Rosen et al (Rosen, 2005) die stellen dat de VF-14 schaal niet gebruikt kan worden voor beleidsbeslissingen. Bovendien komt in een studie van Bellan et al (Bellan, 2005) naar voren dat het gebruik van de VF-14 schaal om te bepalen of een patiënt in aanmerking komt voor cataractchirurgie “inappropriate” is. Samenvatting 1: Uit het artikel van Black (BJO 2009) kan niet worden geconcludeerd dat van het aantal cataract operaties in UK 20% overbodig is. De conclusie van dit artikel is dat de VF-14 schaal niet voldoet om “appropriateness” te meten. Het complete overzicht van OECD cijfers geeft ook een heel ander beeld dan geschetst wordt in het concept rapport, waarin de OECD cijfers van slechts 7 landen worden weergegeven. Het aantal cataractoperaties in de UK liggen beduidend onder het gemiddelde van andere West-Europese EU landen. Daarbij komt nog dat in de UK naast de cataractoperaties verricht in het NHS systeem, ook veel cataractoperaties worden verricht in privéklinieken, aangezien de wachttijden in NHS ziekenhuizen nog steeds aanzienlijk zijn. Deze cataractoperaties zijn niet meegeteld in de registratie van de HES (Health Episode Statistics) die een overzicht geven van alle cataractoperaties verricht binnen de NHS (National Health Service). In Nederland zijn echter alle cataractoperaties meegeteld aangezien er in Nederland geen particulier gefinancierde cataractchirurgie bestaat. In figuur 1 is het aantal cataractoperaties per 100.000 inwoners in een grafiek uitgezet voor een aantal EU landen waarvan OECD cijfers bekend zijn, voor de jaren 2005, 2006 en 2007. Dit zijn meer landen dan in het concept rapport worden vermeld, namelijk 17. Niet van alle landen zijn gegevens over alle jaren bekend, niettemin komt hieruit een duidelijk beeld naar voren. Niet alleen in Luxemburg en Frankrijk maar ook in België, Italië en Spanje worden per 100.000 inwoners (veel) meer cataractextracties verricht dan in Nederland. Van Duitsland zijn helaas geen officiële cijfers bekend. Nederland zit wat

139 | 165

aantallen betreft in de “middenmoot”, en aan de onderhelft als gekeken wordt naar buurlanden met een vergelijkbare welvaart. In de meeste landen is sprake van een gemiddelde toename van het aantal cataractoperaties in die drie jaren. In IJsland werden in 2007 minder cataractextracties gedaan; in Portugal lijkt in 2007 een inhaalslag gedaan te zijn. Samenvatting 2: Uit completere OECD gegevens blijkt dat Nederland, op basis van de door Plexus voor Nederland gebruikte aantallen, eerder in de middenmoot van aantal cataract operaties per 100.000 inwoners in Europa zit, en geen bovenmatige score heeft, zeker niet als vergeleken wordt met onze buurlanden in West-Europa. De door Plexus gebruikte getallen zijn onjuist. Verder hebben wij nagekeken hoe betrouwbaar de gegevens van de OECD over 2007 eigenlijk zijn. Hiervoor hebben wij gebruik gemaakt van de gegevens uit het DIS (DBC Informatie Systeem), waarin de gegevens van alle gedeclareerde DBC‟s (kortom alle gegevens over medisch productie in ziekenhuizen en ZBC‟s) worden verzameld. De complete cijfers van DIS over 2007 die het NOG heeft ontvangen bevat inderdaad 140.000 ingrepen, echter van elke soort ingreep die aan de diagnose “cataract/lens” gekoppeld is. Hieronder bevinden zich een aantal NIET-operaties, dus DBC‟s die wel als operatie stonden gerapporteerd, maar in werkelijkheid geen operatie zijn geworden. Onze analyse is dat ook “conservatieve” DBC‟s (consulten zonder operatie) zijn meegerekend: het aantal werkelijk conservatief (en dus niet operatief) bedroeg: 2.086. Voor de bekenden met het DIS en DBC systeem: dit betreft de behandelassen 11, 12, 13 en 71. Maar veel belangrijker is dat men ingrepen meegeteld heeft die betrekking hebben op ingrepen ten behoeve van nastaar en overige lensoperaties. Dit is aanzienlijk aantal binnen het totaal van 140.000: Nastaar: 5.618 Overige lens operaties: 22.667 Van die “overige lens” operaties hebben we samen met DBCO vastgesteld dat dit voor 99% ook nastaarbehandelingen betreft. Kortom in alle 140.925 “lens” ingrepen uit het DIS van 2007 zitten in werkelijkheid nog maar 2.368 cataract ingrepen met opname en 106.864 cataract operaties in dagopname, totaal 109.232 echte cataract operaties, in plaats van 140.925. Op aanvraag kunnen we u 2 Excel files sturen, met deze getallen die ons zijn verstrekt door DBC Onderhoud. 140 | 165

Samenvatting 3: Uit de DIS informatie over 2007 (verstrekt door DBCO) blijkt dat er geen 140.000 maar 110.00 cataract operaties hebben plaatsgevonden in 2007. Dit heeft zeer grote consequenties voor de verdere analyse. De OECD getallen kloppen dus in het geheel niet. Dit is natuurlijk op zich een zeer zorgelijke uitkomst, en het ondergraaft de uitkomsten en mogelijk conclusies van dit concept rapport dan ook volledig.

11.2.2.

Antwoord op vraag 2. Praktijkvariatie in gemeentes in Nederland

Ten tweede is in dit rapport gekeken naar de praktijkvariatie in gemeentes in Nederland ten opzichte van het gemiddelde. Gezien het betoogde hierboven is gebruik van de UK cijfers niet zinvol, waarmee figuur 22 zijn relevantie verliest. In figuur 21 en 23 is te zien waar in Nederland minder en meer cataractextracties plaatsvinden ten opzichte van het gemiddelde onder de bewoners van de diverse gemeenten. Sommige „witte vlekken‟ zijn goed verklaarbaar, namelijk de grensgebieden in Zeeland, Zuid-Limburg en aan de oostgrens met Duitsland: het is aannemelijk dat relatief veel patiënten in die gebieden kiezen voor een operatie over de grens. Andere oorzaken zijn niet goed aan te geven: intuïtief zou men kunnen denken dat mensen in plattelands gebieden zich minder snel laten opereren dan in een stedelijke omgeving. Dit blijkt echter niet uit deze kaarten. Overigens is het verschil tussen figuur 21 en 23 niet erg duidelijk. Verder is de vraag of we hier kijken naar echte cataractoperaties, of naar nastaarbehandelingen (zie hierboven over gebruikte aantallen operaties). Nu blijkt dat de DIS data onjuist zijn geïnterpreteerd (de nastaaringrepen/overige lensoperaties zijn meegeteld) en de OECD data niet kloppen, zijn ook de getallen in paragraaf 5.3 onjuist en de interpretaties die daarin gemaakt worden, niet houdbaar. Nog een opmerking hierbij: cataractoperaties zitten sinds 2007 in het „vrije marktsegment‟, het zogenaamde B-segment, in tegenstelling tot het nog gebudgetteerde deel van de zorg, die in het „Asegment‟ zit. Zorgverzekeraars worden geacht zorg in te kopen, rekening houdend met de ingeschatte zorgbehoefte onder hun verzekerden. Daarbij mogen zij eisen stellen bijvoorbeeld betreffende volume (aantal operaties), wachttijden voor de patiënt en kwaliteit, en met de zorginstellingen vrij onderhandelen over de prijs. Cataractoperaties worden door de zorgverzekeraars sinds 2007 dus zonder volumebeperking ingekocht naar aanleiding van de behoefte van hun verzekerden. In dit rapport wordt echter de invloed van de zorgverzekeraars op het volume van cataractchirurgie geheel buiten beschouwing gelaten. De verzekerden van de diverse zorgverzekeraars zijn niet gelijkmatig verdeeld over het land. Bepaalde zorgverzekeraars adverteren met ultrakorte wachttijden voor onder andere cataractchirurgie, bijvoorbeeld: korter dan 2 weken. Wellicht worden daarom in bepaalde regio‟s meer cataractoperaties „ingekocht‟, om dit waar te kunnen maken. 141 | 165

Ook dient men zich te realiseren dat de onderzochte periode in feite een overgangsperiode was tussen gebudgetteerde zorg en vraaggestuurde zorg. Wellicht wijzen de gevonden verschillen dus alleen maar op verschillen in de snelheid waarmee wachtlijsten werden weggewerkt en niet op reële stabiele verschillen. Samenvatting 4: Door een verkeerde bronanalyse zijn alle getallen onzuiver ten aanzien van het werkelijke aantal cataract operaties versus het voorkomen van andere meegetelde ingrepen. In paragraaf 5.2.2 wordt het begrip referentiewaarde behandelintensiteit in dit verband geïntroduceerd om daarmee uiteindelijk een maximaal te behalen bezuiniging op cataractchirurgie in Nederland te berekenen. Bij deze berekeningen worden een aantal aannames gedaan die niet juist zijn. In paragraaf 5.4 wordt, onder andere in figuur 24, gekeken naar de zogenaamde Conversieratio van cataractchirurgie: het aantal cataractoperaties per 1000 cataractpatiënten per jaar. Dit is een vrij zinloze exercitie, zoals in het rapport al bedekt is toegegeven: wellicht is de verwijsindicatie naar sommige klinieken veel beter. Ook zijn de getallen onjuist, omdat gekeken is naar geopende DBC‟s voor cataract en niet naar gesloten DBC‟s: hiermee is de uitval gemist. Verder wordt verondersteld dat universitaire centra behoudender zijn met opereren aan cataract. Dit kan evenwel net zo goed het gevolg zijn van zeer beperkt inkopen van cataractoperaties in universitaire centra door de zorgverzekeraars. In paragraaf 5.5 en 5.6 wordt gekeken naar behandelintensiteit: het percentage overige diagnoses en aantal parallelle DBC‟s bij cataractpatiënten. Hierbij is het niet verrassend dat diagnoses worden gevonden, die bij oudere patiënten veelvuldig voorkomen: hartklachten, interne klachten, slechthorendheid, glaucoom en diabetes mellitus. Verder wordt bij een klein percentage cataractpatiënten (3%) ook de DBC refractieanomalie gevonden in het jaar van de cataractoperatie. Deels kan dit verklaard worden door het feit dat veel patiënten toch eerst willen proberen of een nieuwe bril hun visusklachten verhelpt, voordat zij besluiten zich al dan niet te laten opereren. Deels zou dit verklaard kunnen worden doordat patiënten een aantal maanden na de staaroperatie terugkomen met klachten over de bril waarover zij het niet eens kunnen worden met de opticien, bijvoorbeeld: het leesdeel is te klein. Voor zover een DBC refractieanomalie echter wordt gedeclareerd binnen zes weken na een cataractoperatie, kan gesteld worden dat deze nog binnen de DBC cataractextractie had horen te vallen en dus niet apart gedeclareerd had moeten worden. Gezien de al lage frequentie van voorkomen (3%), waarvan het overgrote deel (naar schatting 90%) ook nog eens terecht zal zijn gedeclareerd, en de lage prijs van de DBC refractieanomalie (over het

142 | 165

algemeen een eenmalig consult), zal dit echter geen besparing van betekenis opleveren. Het staat de zorgverzekeraar natuurlijk vrij een controle uit te voeren bij een ziekenhuis of kliniek, indien verkeerd gebruik van deze DBC wordt vermoed. De DBC‟s voor glaucoom en diabetes worden terecht gedeclareerd, en niet opereren aan cataract zal deze DBC‟s niet „wegtoveren‟: controle en behandeling van glaucoom en diabetische retinopathie blijft onafhankelijk van al dan niet opereren toch noodzakelijk. Dat geldt ook voor de overige DBC‟s die genoemd worden. Het is voor een medicus onbegrijpelijk dat de schrijvers van dit rapport ervan uit gaan dat de kosten van neven-DBC‟s die gemaakt zijn in het jaar van cataractextractie, niet gemaakt zouden zijn als er geen cataractchirurgie had plaatsgevonden. Zou de huisarts zijn bejaarde patiënt met atriumfibrilleren, interne klachten of slechthorendheid eerder doorverwijzen als er toevallig ook cataract aanwezig is, of: niet doorverwijzen als er geen cataract is? Wij kunnen echt niet geloven dat deze relatie zou bestaan, en het wordt in dit rapport ook niet aannemelijk gemaakt. Voor alle duidelijkheid: deze parallelle DBC‟s betreffen niet de kosten van andere specialisten die direct betrokken zijn bij de cataractoperatie zelf: deze kosten zitten namelijk al in de DBC-prijs, en het betreft hier dan voornamelijk de kosten van het specialisme anesthesie. Samenvatting 5: Gezien het bovenstaande: onvolledige OECD gegevens waaraan bovendien zeer sterk getwijfeld moet worden, verkeerde interpretatie van literatuur, en het leggen van verbanden waar deze niet bestaan, komen de conclusies wat betreft te bereiken bezuinigingen geheel op losse schroeven te staan.

11.2.3.

Conclusie:

Gezien het ontbreken van betrouwbare getallen, en de andere factoren die hierboven zijn omschreven, is het voor Plexus, maar ook voor het NOG, niet mogelijk een methodiek omschrijven waar uit een onderbouwde referentiewaarde per niveau van praktijkvariatie voortkomt. Gezien het zeker niet bovenmatige niveau van gebruik van cataractoperaties in Nederland is de noodzaak hiervan ook niet aangetoond.

11.2.4.

Aanvullende opmerkingen.

Cataractchirurgie is een ingreep die een zeer hoge patiënttevredenheid kent. Wetenschappelijk onderzoek in Nederland laat zien dat patiënten zeer tevreden zijn over de kwaliteit van zorg (Nijkamp, 2002; Nijkamp, 2000). In alle ziekenhuizen en klinieken in Nederland wordt zorg op een zeer hoog niveau verricht, met weinig verschil in kwaliteit (zie het onderzoek Consumentenbond uit november 2006). Dit leidt mogelijk tot frustratie bij zorgverzekeraars die graag onderscheid zouden

143 | 165

willen maken, maar de uitkomst van dit onderzoek is voor patiënten natuurlijk uiterst prettig is: goede zorg is overal in Nederland (met weinig reistijd) bereikbaar. Oogartsen in Nederland zijn zeer kwaliteitsbewust en streven voortdurend naar verbetering. Dit blijkt ook uit het zeer hoge percentage cataractoperaties in dagbehandeling, waarin Nederland vooroploopt zowel met de snelheid van invoering als met het absolute percentage operaties in dagbehandeling. In alle ziekenhuizen en klinieken wordt gestreefd het aantal bezoeken voor een cataractoperatie zo beperkt mogelijk te houden, en overal zijn inmiddels zorgprogramma‟s om het proces rond de cataractoperatie zo gestroomlijnd mogelijk te laten verlopen, de zogenaamde „cataractstraten‟ of „zorgpaden‟. De monitoring van de kwaliteit van cataractoperaties is een belangrijke kwaliteitsindicator voor de Inspectie, en het Nederlands Oogheelkunde Gezelschap werkt proactief mee aan het project Zichtbare Zorg, om de kwaliteit van cataractoperaties nog transparanter te maken. Maar liefst 85% van de Nederlandse oogartsen houdt de eigen operatiegegevens en uitkomsten gestructureerd bij met behulp van een follow-up programma, en het merendeel doet dat met behulp van een landelijke database, waarmee hij zijn gegevens kan vergelijken met het gemiddelde van alle oogartsen in Nederland, en straks zelfs met uitkomsten van collega‟s in andere Europese landen. Het NOG heeft hierbij een voortrekkersrol in Europa, en neemt als een van de eerste landen deel aan het Europese project Eurequo. Een operatie aan cataract heeft een zeer gunstige prijs/ kwaliteit van levenratio (QALY). Dat wil zeggen dat er geen andere operatie is, die voor zo weinig geld een zo grote verbetering van de kwaliteit van leven voor de patiënt teweegbrengt, met zo weinig kans op complicaties of (kostbare) nazorg. In het RVZ-rapport “Zinnige en duurzame zorg” worden bij een staaroperatie kosten per QALY vermeld van €3600 waarmee een staaroperatie als zeer kosteneffectief kan worden beschouwd. Tevens laat een meta-analyse van Lansingh et al (Lansingh, 2007) bij ongeveer 12.000 patiënten zien dat de kosten per QALY bij een cataractoperatie van het eerste oog variëren van $245 tot $22.000 in verschillende studies. In vergelijking met andere interventies zoals knieprotheseimplantatie of epilepsieoperaties, is cataractchirurgie daarmee zeer kosteneffectief. Andere studies (Lansingh, 2009; Kobelt, 2002; Sach, 2007; Busbee, 2002) geven eenzelfde beeld. Daarnaast laat een studie van Laidlaw et al (Laidlaw, 1998) bij ruim 200 patiënten een duidelijke meerwaarde zien van cataractchirurgie in het tweede oog en blijkt deze interventie volgens Busbee et al (Busbee, 2003) zeer kosteneffectief te zijn. Bovendien is bekend dat door cataractoperatie ouderen minder vallen (Brannan, 2003), minder heupfracturen (met alle bijkomende kosten) oplopen (Harwood, 2005) en minder betrokken zijn bij

144 | 165

auto-ongelukken (CIECA, 1999; Owsley, 2002). Er is daarom geen enkele reden of aanleiding om op cataractchirurgie te bezuinigingen, vooral nu de virtuele bezuinigingen in dit concept rapport op drijfzand blijken te berusten. Integendeel: cataractchirurgie zal in de komende jaren hoogstwaarschijnlijk nog toenemen door verdere veroudering van de bevolking, en de hogere visuele eisen die in deze samenleving ook aan (en door) ouderen worden gesteld. Meer mensen van jongere generaties, die nu oud worden, zijn in het bezit van een rijbewijs en willen dat houden, en ook oudere mensen maken steeds meer gebruik van de moderne communicatiemedia, waarvoor een goed gezichtsvermogen onontbeerlijk is. Dit houdt ouderen uit hun isolement. In dit rapport is niet aangetoond dat er in Nederland sprake is van overgebruik van cataractchirurgie, in tegendeel: Nederland zit aan de lage kant, als we vergeleken worden met andere West-Europese landen, en de hoogte van die cijfers zijn bovendien voor Nederland onbetrouwbaar, en waarschijnlijk veel te hoog. Nederlandse oogartsen zijn gecommitteerd aan kwaliteit, en door het opheffen van de budgettering van het aantal cataractoperaties behoren wachttijden tot het verleden. Alle reden op trots te zijn op het niveau van cataractchirurgie in Nederland. Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, 11 mei 2010

11.2.5.

Referenties

Bellan L. Why are patients with no visual symptoms on cataract waiting lists? Can J Ophthalmol 2005;40:433-8. Black N, Browne J, van der Meulen J, et al. Is there overutilisation of cataract surgery in England? Br J Ophthalmol 2009;93:13-7. Brannan S, Dewar C, Sen J, et al. A prospective study of the rate of falls before and after cataract surgery. Br J Ophthalmol 2003;87:560-2. Busbee BG, Brown MM, Brown GC, Sharma S. Incremental cost-effectiveness of initial cataract surgery. Ophthalmology 2002;109:606-12; discussion 12-3. Busbee BG, Brown MM, Brown GC, Sharma S. Cost-utility analysis of cataract surgery in the second eye. Ophthalmology 2003;110:2310-7. CIECA (Commission Internationale des Exams de Conduite Automobile). Impaired vision and accident risks. Brussel, 1999. Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol 2005;89:53-9. 145 | 165

Kobelt G, Lundstrom M, Stenevi U. Cost-effectiveness of cataract surgery. Method to assess costeffectiveness using registry data. J Cataract Refract Surg 2002;28:1742-9. Laidlaw DA, Harrad RA, Hopper CD, et al. Randomised trial of effectiveness of second eye cataract surgery. Lancet 1998;352:925-9. Lansingh VC, Carter MJ. Use of Global Visual Acuity Data in a time trade-off approach to calculate the cost utility of cataract surgery. Arch Ophthalmol 2009;127:1183-93. Lansingh VC, Carter MJ, Martens M. Global cost-effectiveness of cataract surgery. Ophthalmology 2007;114:1670-8. Nijkamp MD, Nuijts RM, Borne B, et al. Determinants of patient satisfaction after cataract surgery in 3 settings. J Cataract Refract Surg 2000;26:1379-88. Nijkamp MD, Sixma HJ, Afman H, et al. Quality of care from the perspective of the cataract patient. QUOTE cataract questionnaire. J Cataract Refract Surg 2002;28:1924-31. Owsley C, McGwin G, Jr., Sloane M, et al. Impact of cataract surgery on motor vehicle crash involvement by older adults. Jama 2002;288:841-9. RVZ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg). Zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer, 2006. Rosen PN, Kaplan RM, David K. Measuring outcomes of cataract surgery using the Quality of WellBeing Scale and VF-14 Visual Function Index. J Cataract Refract Surg 2005;31:369-78. Sach TH, Foss AJ, Gregson RM, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: an economic evaluation conducted alongside a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol 2007;91:1675-9.

146 | 165

11.3.

Reactie NVvN

Reactie Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) op het conceptrapport “Budgettaire effecten van een betere naleving van richtlijnen” door Plexus in opdracht van het Ministerie van VWS. Het conceptrapport (versie 11) “Budgettaire effecten van een betere naleving van richtlijnen” is door de NVvN bestudeerd. Doel van het rapport is de mate van praktijkvariatie voor een aantal veel uitgevoerde behandelingen in Nederland vast te stellen ten opzichte van een bepaalde “referentiewaarde”. U vraagt de NVvN om een reactie op het deel van het rapport dat betrekking heeft op de behandeling van de lumbale hernia nuclei pulposi (HNP).

11.3.1.

Aantal HNP-operaties in Nederland

Voor het berekenen van het aantal HNP-operaties heeft u gebruik gemaakt van het DBC informatiesysteem (DIS). LMR data waren voor de HNP niet beschikbaar (fig. 4, p. 11). Hierbij heeft u gekeken naar z.g. “HNP-gerelateerde” DBC‟s. Voor de Neurochirurgie zijn dit volgens u de diagnose codes 2505, 2510, 2515, 2550, 2555, 2560 en 2565. Van deze codes hebben echter alleen 2550 en 2555 betrekking op de (primaire) lumbale HNP. De andere DBC‟s hebben betrekking op een variatie van chirurgische interventies van de gehele wervelkolom. Dit zijn ingrepen die sterk verschillen van de lumbale HNP-operatie en ook een duidelijk andere indicatiestelling hebben. De bestaande CBO richtlijn Lumboradiculair Syndroom is voor deze diagnose codes dan ook niet van toepassing. Deze methodiek leidt dus tot een sterke overschatting van het aantal HNP-operaties, welke op basis van getallen van enkele neurochirurgische centra op minimaal 40% wordt geschat. De bovengenoemde methodiek verklaart tevens waarom een correctie voor leeftijd niet nodig bleek (tabel 2, p. 18), terwijl de lumbale HNP typisch voorkomt in de leeftijdsgroep 30-55 jaar. De andere diagnoses komen namelijk vooral voor in de leeftijdsgroepen 50-80 jaar. Door alles bij elkaar te harken, is een leeftijdseffect niet meer aantoonbaar.

11.3.2.

Vaststellen “referentieniveau” aantal HNP-operaties

Voor het bepalen van een z.g. referentiewaarde voor “gepast gebruik” van de HNP operatie heeft u vier stappen gevolgd: 1. Analyse van bestaande Richtlijnen. In geen van de gebruikte Richtlijnen wordt echter een dergelijke referentiewaarde aangegeven en u maakt niet duidelijk op basis van welke analyse u tot de referentiewaarde bent gekomen.

147 | 165

2. Analyse relevante literatuur. Uw conclusie dat uit het onderzoek van Peul et al. (2007) zou blijken dat er geen verschil is tussen opereren en conservatief behandelen (p. 68) is eenzijdig verklaard en geeft geen ruimte aan de keuze door de patiënt. Door de effecten op 1 jaar te vergelijken gaat u voorbij aan het feit dat snellere afname van pijn gedurende het eerste jaar na de operatie wel degelijk gezondheidswinst oplevert, evenals aan het feit dat in de conservatief behandelde groep 40 % cross-over optrad, m.a.w. 40% van de conservatief behandelde patiënten had alsnog een operatie nodig om tot hetzelfde uitkomstresultaat te geraken na 1 jaar. Tevens haalt u onderzoek aan van Deyo en Mirza uit 20092, waarin wordt gesteld dat het terugdringen van het aantal rugoperaties een positief effect op de kwaliteit van zorg kan hebben vanwege het groot aantal complicaties. Deze complicaties hebben echter betrekking op de geïnstrumenteerde spondylodeses (vastzetten van wervels) voor lage rugpijn, een praktijk die in de VS veel wordt gebezigd, maar in Nederland nauwelijks voorkomt. Dit is ook iets heel anders dan de HNP-operatie. Het rapport doet een poging om het maatschappelijk belang van een beleidsverandering weer te geven, maar verzuimt hierin wetenschappelijk een volledige analyse van de literatuur data te presenteren. Vooral de gezondheidseconomische resultaten van de door u aangehaalde studie van Peul et al. worden niet vermeld. Doordat een significant verschil in utiliteiten over het eerste jaar is gemeten is er vanuit een maatschappelijk perspectief geen reden om aan te nemen dat vroeg opereren afgeraden moet worden. Gezondheidseconomisch gezien is er zelfs een dusdanige winst in het eerste jaar dat het kosteneffectiever is om vroeg te opereren dan langer af te wachten en met vele begeleiding en pijnmedicatie met alsnog de 40 % operatie na een langere tijd van arbeidsongeschiktheid. De studie is uitgevoerd in een tijd dat patiënten na operatie 8 weken niet mochten werken. Deze postoperatieve periode is nu gereduceerd naar 1-2 weken niet werken, zodat een spiegeling van de resultaten wellicht een grotere winst zal laten zien per QALY. Met andere woorden de door dit rapport gesuggereerde kostenbesparing door een afwachtend beleid te implementeren is in tegenspraak met deze wetenschappelijke data. Vanuit louter gezondheidseconomisch standpunt is vroeg opereren dus te prefereren, maar daar staan wij als beroepsgroep niet achter. We willen de keuze aan de goed geïnformeerde patiënt laten.

148 | 165

Uw suggestie dat financiële prikkels zouden stimuleren tot snel doorverwijzen naar de neurochirurg voor operatie is noch op literatuur noch op feiten gebaseerd. In Nederland wordt vrijwel geen enkele HNP patiënt geopereerd binnen 6 week na het ontstaan van de verschijnselen (cauda-syndromen en andere uitzonderingen daargelaten). Uit onderzoek van Luijsterburg et al. blijkt dat de CBO Richtlijn door de beroepsgroep in het algemeen zeer goed wordt nageleefd4. Het feit dat de neurologische HNP DBC slechts enkele minuten behandeltijd heeft wordt verklaard doordat de neuroloog niet zelf behandelt, maar de diagnose stelt en daarna verwijst voor behandeling naar fysiotherapeut, pijnpoli of eventueel de neurochirurg. De meeste behandeltijd voor HNP vindt echter in de eerste lijn plaats. 3. Analyse OECD Health Data 2009. Voor de HNP zijn echter geen OECD gegevens beschikbaar (p. 68). U heeft daarom operatieaantallen “afgeleid” van OECD data 2007 voor diverse Europese landen. De wijze waarop deze getallen zijn afgeleid wordt echter niet toegelicht. Vervolgens heeft u het land met het volgens uw berekening laagste aantal HNP-operaties per inwoner, het Verenigd Koninkrijk, als maatstaf genomen. De referentiewaarde ligt hierdoor onwaarschijnlijk laag. Het VK kent een ander stelsel van gezondheidszorg dan Nederland. Naast het NHS systeem, wordt veel geopereerd in privé klinieken. De juistheid en volledigheid van de registratie van aldaar uitgevoerde behandelingen is twijfelachtig. 149 | 165

Er bestaat dus naar alle waarschijnlijkheid een onderregistratie van operaties in de VK. Uw aanname dat de kwaliteit van geleverde zorg in de VK niet minder is dan in Nederland is niet onderbouwd. Los van de vraag hoe deze kwaliteit moet worden gemeten (dergelijke vergelijkende studies zijn niet verricht), wordt voorbijgegaan aan aspecten van toegankelijkheid van zorg, wachttijden, ziekteverzuim en economische effecten. Zo geeft een recente studie in de British Medical Journal juist aan dat vroeg opereren van een lumbale HNP kosteneffectiever is dan laat opereren. Het zonder meer vergelijken van aantallen operaties zonder daarin de verschillen in zorgstelsel te betrekken is naar de mening van de NVvN dan ook niet gerechtvaardigd. Het nemen van de ondergrens als referentie leidt vanzelf tot de conclusie dat er in Nederland te veel wordt geopereerd. Waarom heeft u bijvoorbeeld niet het gemiddelde in Europa als norm genomen? 4. Voorleggen argumentatielijn aan inhoudsdeskundigen. Onvermeld blijft echter welke deskundigen zijn geraadpleegd, welke vragen hun precies zijn voorgelegd en wat hierop de antwoorden waren. De juistheid van de door u hieraan gegeven interpretatie is dus voor de NVvN niet te controleren. Ook bij navraag wilde u hierover geen opheldering geven vanwege de “anonimiteit” van de betrokken deskundigen. De reden voor deze geheimzinnigheid ontgaat de NVvN volledig.

11.3.3.

Referentiewaarde follow-up

Op basis van de CBO Richtlijn komt u tot een follow-up percentage van 0% na een jaar. Dit percentage is uiteraard theoretisch en alleen haalbaar in de ideale wereld. Een percentage van 2,7% dat een jaar na de operatie nog onder controle is bij de neurochirurg of neuroloog acht de NVvN dan ook alleszins redelijk. Dit kan goed worden verklaard door de individuele variatie die er tussen patiënten nu eenmaal altijd is. De langere follow-up duur zal tevens voorkomen bij meer complexe operaties (DBC code 2565).

11.3.4.

Aantal HNP operaties per instelling

De variatie in het aantal HNP-operaties per instelling (fig. 32, p. 75) is inderdaad goed te verklaren door verwijspatronen tussen instellingen. Niet in ieder ziekenhuis zijn neurochirurgen of orthopeden werkzaam die HNP-operaties uitvoeren. Neurochirurgen zijn vooral werkzaam in UMC‟s en enkele grotere topklinische ziekenhuizen. De HNP-operaties worden echter meestal verricht in omliggende perifere ziekenhuizen waarmee een samenwerkingsverband bestaat. In tegenstelling tot uw bevinding dat de UMC‟s relatief vaker HNP‟s opereren, is het aantal HNP-operaties in de UMC‟s juist relatief laag, hetgeen voor de opleiding van neurochirurgen soms problemen oplevert. Deze discrepantie wordt vermoedelijk verklaard doordat naar alle wervelkolom gerelateerd DBC‟s is gekeken, waarbij m.n. de complexe chirurgie in de UMC‟s wordt verricht.

150 | 165

11.3.5.

Behandelingsintensiteit en parallelle DBC‟s

Aan een operatie voor lumbale HNP gaat vrijwel altijd een periode van conservatieve behandeling vooraf. Immers, vrijwel geen enkele HNP patiënt kiest direct voor opereren, maar men hoopt in het algemeen met een periode van conservatieve behandeling van de klachten af te komen. Dit verklaart het voorkomen van additionele DBC‟s naast de HNP DBC tijdens het eerste jaar van behandeling. Deze parallelle DBC‟s zijn dus een logisch verschijnsel en geen aanwijzing voor overmatig gebruik van zorg.

11.3.6.

Kosteneffecten terugdringen praktijkvariatie (“overgebruik HNP zorg”)

Door het nemen van de ondergrens in Europa als referentie (het VK) komt u tot de conclusie dat er sprake is van overmatige behandeling (in de zin van operatie) in Nederland. Los van de vraag of deze conclusie juist is, op grond van het bovenstaande is er veel reden om dat te betwijfelen, zijn de op grond daarvan door u berekende mogelijkheden tot kostenbesparing naar de mening van de NVvN ondeugdelijk. Als er minder HNP-operaties worden uitgevoerd, zal moeten worden gekozen voor een alternatieve behandeling, d.w.z. voortzetting van de conservatieve behandeling, of geen behandeling. Alle kosten van de verschillende scenario‟s moeten in de overweging worden meegenomen. Men kan hierbij niet eenzijdig beperken tot het afzetten van de kosten van medicatie tegen die van de operatie. Men moet daarbij ook de overige kosten van conservatieve behandeling (fysiotherapie, pijnbehandeling, revalidatie e.d.) betrekken, alsmede de indirecte maatschappelijke kosten van o.a. werkverzuim. In de tabellen 12 t/m 14 is met dergelijke kosten geen rekening gehouden. Onderzoek in de VK heeft laten zien dat de totale kosten van conservatieve behandeling juist hoger zijn dan van eerdere chirurgische behandeling. Zes weken Paracetamol slikken is geen reëel alternatief voor een operatie. Als dit zo zou zijn, zou geen weldenkend mens ooit een operatie adviseren, laat staan ervoor te kiezen deze te ondergaan. Op het moment dat patiënten voor een HNP operatie opteren zijn de medicamenteuze mogelijkheden al lang benut en ineffectief gebleken. Veelal hebben zij al een lange periode met fysiotherapie en meer of minder invasieve pijnbehandelingen achter de rug. Vaak is er sprake van langdurig ziekteverzuim en sociale beperkingen. Geen enkele behandeling heeft voldoende effect gehad en de patiënt is ten einde raad. In een dergelijke situatie wordt pas een operatie overwogen. Deze brengt vrijwel altijd snelle verlichting van de pijn teweeg. Als de pijn echter nog draaglijk is, wordt voortzetting van de conservatieve behandeling in het algemeen aangeraden. De keuze tussen wel of niet opereren voor een lumbale HNP is dus niet een simpele optie tussen twee min of meer gelijkwaardige mogelijkheden, maar een stap aan het eind van een niet succesvol conservatief

151 | 165

behandelingstraject. Overigens is de werkzame stof in Paracetamol niet doxycycline (dit is een antibioticum) en de werkzame stof in Morfine is niet alfacalcidol (een middel dat gebruikt wordt bij botaandoeningen). Nu zijn dit weliswaar details, echter het voorkomen van dergelijke kleine maar storende en aperte onjuistheden versterkt onze twijfels over de juistheid van de overige gegevens en berekeningen in dit rapport. U gaat niet in op de mogelijke oorzaken van de door u vastgestelde praktijkvariatie. Daardoor blijft onduidelijk hoe deze zou moeten worden teruggedrongen. In de titel van uw rapport wordt de suggestie gewekt dat de oorzaak van de praktijkvariatie zou liggen in het gebrekkig naleven van de door de beroepsgroep zelf opgestelde richtlijnen. Deze hypothese heeft u echter niet onderzocht, zodat de vlag de lading in het geheel niet dekt. Integendeel, onderzoek van Luijsterburg et al. (2004) heeft aangetoond dat de naleving van de richtlijn door professionals in het algemeen heel behoorlijk is4. Hoe de door u berekende kostenbesparing tot stand zou moeten worden gebracht, is dus uit dit rapport niet op te maken.

11.3.7.

Conclusie NVvN

Hoewel het verschijnsel “praktijkvariatie” op zichzelf van belang is en nader onderzoek verdient, draagt dit rapport naar de mening van de NVvN niet bij aan een beter inzicht in deze materie. De gehanteerde onderzoeksmethoden zijn niet helder en reproduceerbaar, de betrouwbaarheid van de berekende getallen is dubieus. Alle vormen van rugchirurgie worden op een hoop gegooid, bestaande literatuur wordt eenzijdig en ongenuanceerd aangehaald. Door de vergelijking met het VK ontstaat een vertekend beeld van de situatie in Nederland. Er wordt een onrealistisch beeld geschetst van de keuze tussen operatie en conservatieve behandeling, waarbij de werkelijke kosten van de laatste slechts zeer beperkt zijn berekend en wellicht hoger uitvallen dan hier gesuggereerd wordt. De NVvN is voorstander van het in kaart brengen van de mogelijke oorzaken van praktijkvariatie en deze terug te dringen voor zover deze interfereert met de kwaliteit van zorg. De NVvN acht het echter zeer gevaarlijk het thans voorliggende rapport daarbij als uitgangspunt te gebruiken en hierop beleid te baseren. Tot slot lijkt er vanuit een puur wetenschappelijk perspectief een dusdanige gezondheidseconomische winst in het eerste jaar te behalen door een relatief vroeg chirurgisch beleid, dat we als NVVN niet begrijpen waar de in dit rapport voorgestelde kostenbesparing vandaan zou moeten komen vanuit een intensief conservatief beleid. Vermeldenswaard is dat deze economische winst goed is te extrapoleren naar de VS en VK situatie en dat het laatste land de richtlijn op basis van deze BMJ studie heeft aangepast. Evenals de landelijke variatie in beleid kan dit maatschappelijk aspect goed en relatief goedkoop wetenschappelijk onderzocht worden, in plaats van te snel conclusies te verbinden aan nietwetenschappelijke data. 152 | 165

11.3.8.

Literatuur

Peul WC, Van Houwelingen HC, van den Hout WB et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356(22):2245-2256. Deyo RA, Mirza SK. The case for restraint in spinal surgery: does quality management have a role to play? Eur Spine J 2009;18 Suppl 3:331-337. van den Hout WB, Peul WC, Koes BW, Brand R, Kievit J, Thomeer RT. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ 2008;336(7657):1351-1354. Luijsterburg PA, Verhagen AP, Braak S, Oemraw A, Avezaat CJ, Koes BW. Neurosurgeons' management of lumbosacral radicular syndrome evaluated against a clinical guideline. Eur Spine J 2004;13(8):719-723. Fairbank J. Prolapsed intervertebral disc. BMJ 2008;336(7657):1317-1318.

153 | 165

11.4.

Reactie NOV

Geen reactie.

11.5.

Reactie NVN

Zoals wij in ons e-mailbericht van 18 mei 2010 al aangaven, heeft de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) kennis genomen van de gegevens die uw onderzoek heeft opgeleverd, maar wijst de interpretatie van de gegevens af. Uit ons onderstaande antwoord op uw twee vragen blijkt waarom.

11.5.1.

Ad 1 Bent u het eens met de referentiewaarde?

Voor geen van de referentiewaarden maakt u duidelijk waarom deze waarde de referentie zou moeten zijn. Er is geen enkel bewijs dat minder opereren per hoofd van de bevolking, zoals in het VK, het te prefereren beleid is. U haalt Peul aan, maar deze heeft niets van deze strekking gepubliceerd. Zuiver boekhoudkundig is het zo dat meer opereren over het algemeen meer directe kosten veroorzaakt, maar dat dit doordat het ook leidt tot sneller herstel, weer minder indirecte kosten geeft dan een conservatief beleid. In uw motivatie wordt een publicatie van Peul uit 2008 zowel gebruikt om te ondersteunen dat er geen verschil is tussen opereren en een conservatief beleid, als om te demonstreren dat operatie leidt tot een sneller herstel. Is er nu wel of niet een verschil? Dat verschil is er natuurlijk wel en hierbij spelen patiëntfactoren een rol. Vroomen et al. hebben onder andere gepubliceerd over de factoren die leiden tot operatie in een Nederlandse setting. Dat is meer dan alleen inkomen, de enige factor waarvoor u uw getallen corrigeert. Het punt is dan ook dat voor een conversieratio per gemeente geen referentiewaarde vast te stellen is. Er zijn alleen maar andere getallen bekend, echter NIET bekend is welke getallen staan voor een kwalitatief optimale zorg. Voor zorgkosten en follow-upduur gelden deze bezwaren ook, maar in mindere mate. Natuurlijk is het zo dat complexere zorg leidt tot langere follow-upduur, maar confounders die hiervoor als surrogaat kunnen dienen, zijn niet in uw modellering meegenomen. Het model doet met andere woorden geen recht aan de vormen van praktijkvariatie die volstrekt wenselijk zijn, en incorporeert geen methodiek om deze te onderscheiden van vormen die minder wenselijk zijn.

11.5.2.

Ad 2 Bent u het eens met de wijze waarop de referentiewaardes tot stand zijn gekomen?

154 | 165

Uit bovenstaande mag blijken dat wij het niet eens zijn met de wijze waarop de referentiewaardes tot stand zijn gekomen. Van internationale vergelijkingen worden we niet veel wijzer gelet op het bovenstaande. Van vergelijkingen binnen Nederland kunnen we wel wat leren. Dan zouden de conversieratio‟s, zorgkosten en follow-upduur veel extensiever gecorrigeerd moeten worden voor confounders en uw uiteindelijke boekhoudkundige exercitie zou behalve bij de directe kosten ook bij de indirecte kosten moeten stilstaan.

11.6.

Reactie KNO vereniging

Wij hebben het Conceptrapport „ Budgettaire effecten van een betere naleving van de richtlijnen‟, zoals gevoegd bij uw e-mail bericht van 20 april 2010, aandachtig gelezen. Wij begrijpen het uitgangspunt van dit rapport. We hebben enkele algemene opmerkingen voordat we overgaan tot het beantwoorden van de door u gestelde vragen. Allereerst valt ons op dat er geen duidelijk onderscheid gemaakt wordt wanneer de data refereren naar tonsillectomie, adenotonsillectomie, kinderen of de gehele populatie. Dat maakt de data erg onoverzichtelijk wat ons betreft. Bijvoorbeeld: het is ons niet geheel duidelijk waarom de referentiewaarde 127 per 10.000 inwoners per jaar gekozen is, aangezien dit getal niet als zodanig uit een tabel of grafiek komt. Wij nemen aan dat het hier het aantal A‟s (adenotomieën) en ATE‟s (adenotonsillectomieën) bij kinderen en volwassenen in de UK (United Kingdom)betreft. In de getoonde figuren 39 en 40 wordt slechts het aantal tonsillectomieën beschreven. Ten tweede wordt in het rapport de keuze van referentiewaarde niet beargumenteerd. De indruk ontstaat dat de term “gepast zorggebruik” eigenlijk een synoniem is voor het laagst aantal ingrepen, waarbij de onderbouwing met uitkomsten achterwege blijft. Het rapport vermeldt dat (citaat) “Het land dat met de minst intensieve zorgaanpak dezelfde uitkomsten weet te realiseren zal fungeren als referentiewaarde voor gepast zorggebruik”. In de delen die wij van het rapport hebben kunnen inzien, wordt niet vastgesteld dat in het gekozen land (UK) sprake is van “dezelfde uitkomsten” bij de behandeling van ziekten van adenoïd en tonsillen. Ten derde menen wij dat er voor uw argumentatie in hoofdstuk 7 om het aantal DBC 52 te reduceren onevenredig veel nadruk ligt op de studie van Van Staaij et al. (BMJ 2005). Deze studie is een pragmatische trial en kent diverse beperkingen. Allereerst was het studieaantal beperkt ( 300 kinderen) waardoor subgroepanalyses niet mogelijk zijn (er is reeds gesuggereerd dat het in de toekomst nodig is om IPD (individuele patiënten data)meta-analyse te doen). Dit wordt ook geadviseerd in de eindreportage van het CVZ rapport over effectiviteit van amandelen verwijderen bij kinderen van 31 maart 2005 (ref nr OG 0099). Ten tweede was er een aanzienlijk aantal patiënten in

155 | 165

de watchful waiting groep die alsnog een ATE onderging (34%). Het bovenstaande en het vervolg in ogenschouw nemend, zouden we er voor willen waarschuwen dat op basis van onjuiste gronden zou worden geïntervenieerd in de behandelrelatie tussen de KNO arts en de patiënt en dat in een later stadium een rectificatie van beleidsbeslissingen zou moeten plaatsvinden. Onze beroepsgroep zet zich van oudsher in voor de best mogelijke behandeling van patiënten. Een recente illustratie hiervan is de ontwikkeling van een uitgebreide richtlijn voor de ziekten van adenoïd en tonsillen (2007-2008), waarin de nieuwste inzichten op het betreffende gebied zijn verwerkt. Deze richtlijn leidt thans tot een duidelijke afname van het aantal adenotonsillectomieën en tonsillectomieën. Tot slot zijn wij gaarne bereid met u mee te denken over een betrouwbaardere referentiewaarde. Wij stellen voor dat we op korte termijn een afspraak maken om te bespreken hoe we tot een dergelijke referentiewaarde kunnen komen. Hieronder geven we al een oplossingsrichting aan, maar zorgvuldige uitwerking hiervan en bestudering van eventuele andere alternatieven vergt enige tijd. Wij denken in samenwerking met Plexus voor 1 september 2010 tot een onderbouwde referentiewaarde te kunnen komen.

11.6.1.

Antwoord op vraag 1 en 2

Referentiewaarde conversieratio Wij menen dat de situatie in de UK (en ook in de andere landen rondom Nederland en de Verenigde Staten) niet vergelijkbaar is met de situatie in Nederland omdat: Het gebruik van antibiotica (AB) voor het bestrijden van ziekten van adenoid en tonsillen in het bijzonder (ref Touw et al. Fam Practice 1992 ) en bovenste luchtweginfecties in het algemeen (ref Goossens et al. Lancet 2005) in landen rondom NL veel hoger is. Zoals in diverse artikelen duidelijk wordt (ref vd Akker et al. Clin Otolaryngol 2004 en VOLGT) wordt de variatie in het aantal A‟s en ATE‟s voor een groot deel bepaald door de variatie in het gebruik van AB. In NL gebruiken wij van oudsher weinig AB waardoor ook het resistentiepatroon beperkt is. Dit is een situatie die door de overheid en het RIVM als wenselijk wordt gezien. Wanneer het aantal ingrepen (A en ATE) afneemt, zal naar alle waarschijnlijkheid het AB gebruik toenemen en daarmee ook de kosten voor niet operatief handelen. In de UK is het aantal KNO-artsen per 10,000 inwoners veel lager en niet te vergelijken met Nederland. De wachtlijsten voor het verrichten van electieve ingrepen zoals A en ATE die hierdoor 156 | 165

ontstaan zijn, bedragen soms wel 6 maanden tot een jaar (ref Woolford et al. Clin Otolaryngol. 2000) De indicatiestelling is hierdoor extreem strikt en leidt waarschijnlijk tot onderbehandeling. Dit is een situatie die wij in Nederland niet (willen) nastreven. Een alternatieve referentiewaarde van gepast zorggebruik zou kunnen zijn: De aantallen in ons eigen land; de situatie in Nederland is uniek en kan derhalve alleen met zichzelf vergeleken worden. Het aantal ingrepen (ATE en A) is met 17% afgenomen sinds de jaren 2000-2004 (71.750 in ‟00-‟04 vs. 59.600 in ‟06-„08) (ref CBO richtlijn ZATT 2008, ref. vd Akker et al. Clin Otolaryngol 2004). Dit zou zeer wel het gevolg kunnen zijn van het publiceren van de studie van Van Staaij et al. in 2005 (BMJ 2005). Het lijkt erop dat we als beroepsgroep de noodzaak zien van het strikter hanteren van de indicaties voor ATE. (de indicaties voor A worden momenteel onderzocht in een multicenter trial). De cijfers van Denemarken. Dit land is demografisch vergelijkbaar met ons land, heeft dezelfde sociaal economische structuur, is vergelijkbaar wat betreft de toegankelijkheid /organisatie van de zorg en heeft een vergelijkbaar AB beleid. Referentiewaarde zorgzetting ratio Wij trekken de opmerking dat een eventuele afname van het aantal ATE‟s (op kinderleeftijd, aangezien dat de grootste aantallen zijn en omdat daar de meeste evidence voor is) geen gevolg zal hebben voor de zorgzetting in twijfel. Op lange termijn (10 jaar) is de verwachting dat door de afname van het aantal ingrepen op kinderleeftijd (dagbehandeling) het aantal ingrepen op adolescenten- en volwassen leeftijd zal toenemen (klinisch) (ref vd Akker et al.Clin Otolaryngol.2004). Referentiewaarde behandelintensiteit Het is ons niet duidelijk hoe u tot de aanname komt dat de top 25% van de instellingen kosten (parallelle DBC‟s) kunnen reduceren. In deze top 25% zitten relatief veel academische ziekenhuizen. Ziekten van adenoïd en tonsillen zijn met name aandoeningen die in de periferie behandeld worden. De patiënten die naar de academie verwezen worden vanuit de periferie zijn overwegend patiënten die ernstige co-morbiditeit hebben en per definitie meer aanvullende zorg nodig hebben waardoor de behandelintensiteit toeneemt. Reduceren van kosten op dit niveau leidt onherroepelijk tot kwaliteitsverlies en onwenselijke situaties. De 2 perifere ziekenhuizen die ver boven het gemiddelde uitsteken, zouden daar persoonlijk op moeten worden aangesproken (fig 46). Algemeen

157 | 165

Het is ons niet duidelijk hoe u aan het totaal aantal ingrepen in NL komt: 363 operaties per 100.000 inwoners (tabel 15). Tabel 7.7.3. is ons inziens niet correct.

11.7.

Antwoord op reactie NOG

Wij danken u voor uw uitgebreide reactie op het concept rapport. U raakt aan een aantal punten waar wij graag op ingaan: 1) Vaststellen referentiewaarde Voor het vaststellen van de referentiewaarde is gebruik gemaakt van de OECD data. In tegenstelling tot uw conclusie, worden in deze data wel degelijk private providers meegeteld. Wij hebben inderdaad niet alle 17 landen meegenomen, maar de positionering van Nederland in de door u en door ons gebruikte grafieken is vergelijkbaar. Wel zijn niet steeds dezelfde landen in de vergelijking meegenomen per aandoening blijkt bij nadere lezing - we zullen de in H 3 aangekondigde, meest vergelijkbare landen door het gehele rapport meenemen. U refereert aan de studie van Black die inderdaad kritische noten kraakt bij de validiteit van de VF score in het licht van de steeds minder 'zware' patienten die geopereerd kunnen worden. Het betreft hier een - buitengewoon fascinerende - methodologische kwestie die onopgelost blijft: als je de functionele uitkomst van cataract chirurgie niet goed genoeg kunt meten, hoe kun je dan 'passendheid' vaststellen? Gewoon 'vragen' aan de patiënt of het na de operatie beter is dan voor de operatie is immers ook geen valide methodiek. In ons rapport wordt niet gesteld dat er zeker overgebruik in de UK is; we citeren alleen het laagste door Black genoemde percentage om aan te geven dat er in ieder geval geen ondergebruik lijkt te zijn in de UK. 2) Juistheid van de cijfers U stelt vervolgens dat het aantal van 140.000 gehanteerd door de OECD niet klopt. Uitgaande van de 2007 cijfers komt het OECD op een totaal van ruim 129000 operaties (807 per 100.000). Het verschil is dus minder groot dan u concludeert. Tegelijkertijd wijst u wel op een belangrijk punt, omdat de OECD cijfers gebaseerd zijn op de LMR cijfers, die juist een ONDERRAPPORTAGE laten zien. De OECD

158 | 165

corrigeert daarvoor, en dat gebeurt altijd met een onzekerheidsmarge. Met betrekking tot de DBC cijfers komt het gemiddelde uit op 875 per 100.000, hetgeen neerkomt op de 140.000 die u benoemd. Deze cijfers komen uit de DIS gegevens 2006-2007, waarbij de DBC 'nastaar' expliciet is geëxcludeerd uit de analyse. Er is alleen naar DBC 554 gekeken, met een operatieve interventie in dagbehandeling of klinisch. Er zijn dus wel degelijk (gemiddeld) 140.000 staar operaties per jaar geweest tussen 2006 en 2008 volgens de DIS gegevens die door de auteurs zijn gebruikt. 'Nastaar' operaties worden immers onder een andere DBC geteld (code 557). Wij kijken nog graag naar uw datasheets om het verschil in interpretatie nader te onderzoeken. 3) Praktijkvariatie overzichten Wij delen uw analyse m.b.t. de witte/groene vlekken langs de grens: m.n. in Zeeland is de 'trek naar België' evident. Toch zijn er ook in Oost-Nederland, en soms tegen de grens, gebieden met een fors hogere interventieratio dan te verwachten op basis van leeftijd en SES. Het regionale effect kan hoogstens een zeer indirect effect zijn van meer of minder inkopen door zorgverzekeraars: het gaat tenslotte om patiënten uit de regio (gemeten is op gemeente van de patiënt, niet van het ziekenhuis), waarbij toch een indicatie voor OK moet zijn gesteld. Dat er een overgangsituatie kan zijn door de systeemverandering (tijdelijk wegwerken wachtlijsten) is mogelijk, maar de gevonden aantallen (en de stijging daarvan) komt overeen met een reeds jaren bestaande trend. Uw conclusie 'samenvatting 4' is onjuist in het kader van het hierboven gestelde (ad 2). 4) Conversieratio U stelt dat wij gekeken hebben naar 'geopende' in plaats van 'gesloten' DBCs. Dat is onjuist. We zullen dit in de tekst nog duidelijker aangeven (we hebben naar alleen 'gesloten' DBCs gekeken, omdat anders inderdaad de analyse niet zuiver zou zijn). Het 'weinig inkopen' door zorgverzekeraars bij Universitaire Centra is theoretisch mogelijk, maar dat zou betekenen dat zorgverzekeraars wel 'conservatieve' DBCs zouden inkopen bij Universitaire Centra - het gaat hier immers om een ratio. 5) Behandelintensiteit Het gaat hierbij niet om de suggestie dat elke additionele DBC er 1 teveel zou zijn - in tegendeel. Het gaat er alleen om dat er een grote variatie blijkt te zijn in de kosten die ziekenhuizen maken voor cataract patiënten. U maakt overigens terecht de opmerking dat het niet terecht is om alle

159 | 165

ziekenhuis-DBCs voor een oudere patiënt met cataract bij 'niet opereren' te laten vervallen. In de uiteindelijke analyse van het terugdringen van variatie beperken de conclusies zich tot het terugbrengen van kostenverschillen, en niet de aantallen.

11.8.

Antwoord op reactie NVvN

Wij danken u voor uw uitgebreide reactie op het concept rapport. U raakt aan een aantal punten waar wij graag op ingaan: 1) Aantal HNP operaties in Nederland: selectie van de DBC codes U geeft terecht aan dat de in de fig 4, p. 11 weergegeven codes ook de 'laminectomie' operaties includeren (de neurochirurgische 251* codes). Deze DBC codes waren in de allereerste analyses geïncludeerd, maar zijn in de definitieve analyses NIET meegenomen. Per abuis is in de figuur de verwijzing naar de 251* codes blijven staan, waarvoor onze excuses. De cijfers die u heeft gezien zijn dus EXCLUSIEF de lumbale stenose interventies; er is dan ook geen overschatting van ongeveer 40%. De code 2505 is wel meegenomen, maar wordt nog slechts zeer weinig gebruikt. De overige codes (2550, 2555, 2560 en 2565) zijn allen meegenomen in de analyse. De code 2565 is voor de compleetheid van de analyse geïncludeerd. Het gaat hier om 4% van de totale HNP operaties. 2) Geen leeftijdscorrectie Het verband tussen leeftijd en het voorkomen van de HNP operatie is niet lineair, maar volgt meer een normale distributie. Tot de leeftijdscategorie 40-44 jaar stijgt het voorkomen van de HNP operatie, en na deze leeftijd neemt het af. Omdat er in dit rapport met een lineaire regressie wordt gewerkt is het hierdoor goed verklaarbaar dat er geen lineair verband gevonden waarvoor correctie nodig is. 3) Vaststellen referentiewaarde In Paragraaf 3.4 wordt aangegeven hoe de referentiewaardes in het rapport zijn vastgesteld. De richtlijnen geven inderdaad geen kwantitatieve referentiegegevens, maar geven wel belangrijke achtergrondinformatie. De feitelijke referentiecijfers komen voort uit de internationale vergelijkingen. M.b.t. de geraadpleegde literatuur: de referentie van Meyo en Mirza gaat over 'spinal surgery' in zijn geheel, inclusief (maar zeker niet alleen) over de spondylodese operaties. De studie van Peul et al.

160 | 165

meldt inderdaad dat de chirurgische groep sneller minder pijn had, maar stelt vervolgens ook: “at eight weeks, the statistically significant difference between treatment groups in primary outcome scores was not sufficient to be clinically meaningful. Although a strategy of delayed surgery might result in some extra weeks of discomfort, up to 56% of our patients did not require surgery for recovery. Since we found similar one year and two year results for both treatment strategies, neither treatment is clearly preferable. It might therefore be time to shift from the current situation of physicians‟ recommendations about the need for surgery (often based on their personal preferences) to patients deciding, with the help of their physician, which treatment strategy is best for them.” U heeft gelijk dat patiënten tegenwoordig sneller na een operatie zullen revalideren, en dat daarmee de winst per QALY van een operatieve interventie groter zal kunnen worden. Dat is echter nog niet aangetoond. Bovendien staat daar tegenover dat ook de niet-operatieve behandeling in Nederland (adequate pijnbestrijding, activering etc.) nog verbetering behoeft. U geeft terecht aan dat deze behandeling primair in de eerste lijn plaatsvindt, maar de juiste incentives om deze ook optimaal en geïntegreerd aan te bieden ontbreken daar. 4) Analyse OECD data Voor de HNP analyse is geen gebruik gemaakt van recente OECD data, maar van de literatuurbronnen zoals in het rapport vermeld. Daarnaast worden cijfers uit de private sector door de OECD geïncludeerd in de overzichten. 5) Raadpleging experts Wij verstrekken geen mededelingen over de identiteit van de geraadpleegde experts op hun eigen verzoek. Deze werkwijze is voor alle aandoeningen op vergelijkbare wijze gehanteerd. 6) Referentie follow-up U maakt de opmerking dat een follow-up percentage van 0% een theoretisch ideaal is die niet realiseerbaar zal zijn. De auteurs onderschrijven deze opmerking. De opbouw van de argumentatie in het rapport is zo dat de gestelde referentiewaarden veelal een streven neerzetten die in de praktijk lastig te behalen is. In de daadwerkelijke doorrekening en extrapolatie van de cijfers wordt hier rekening mee gehouden en gaan de auteurs er niet van uit dat de variatie met 100% richting de

161 | 165

gestelde referentiewaarden terug te brengen is. 7) Behandelintensiteit U geeft aan dat er voor een reguliere HNP behandeling veel meer dan 1 DBC geopend wordt (bijv. een neurologische en een neurochirurgische DBC), en dat het ook normaal en te verwachten is. Wij onderschrijven dit: gezien het stepped care model zal er voor patiënten die een operatie ondergaan altijd andere DBC‟s geopend worden. De gepresenteerde resultaten geven echter de behandelintensiteit weer voor alle HNP patiënten: zowel die met, als zonder operatie. Voor deze groep patiënten (die veel groter is) gaat uw redenatie niet op. Vanwege de gemiddelde leeftijd is het gemiddelde van 2,5 DBCs niet laag te noemen. Als referentiewaarde gaan de auteurs er van uit dat het mogelijk moet zijn om de behandelintensiteit in kosten terug te dringen naar het niveau waar op dit moment 75% van de instellingen aan voldoen. 8) Terugdringen kosteneffecten Zie ook hierboven, waarbij wij de aanpassing van de gehanteerde referentiewaardes toelichten. Met betrekking tot de conservatieve behandeling zijn ook kosten m.b.t. morfine e.d. meegenomen. Fysiotherapiekosten zijn niet additioneel meegenomen, omdat deze meestal al in de eerste 6-12 weken aan de orde komen en alleen in beperkte gevallen conform de NHG standaard aangewezen zijn. Gezien de beperkte relevantie volgens de NHG standaard zijn deze kosten buiten beschouwing gelaten. 9) Stofnamen en medicatie Onze verontschuldigingen voor de foutieve stofnamen m.b.t. de medicatie; dat was een slordigheid die nog in de aan uw verstuurde versie per abuis was blijven staan. 10) Titel Uw commentaar op de titel van het conceptrapport is terecht, en is in de eindversie aangepast.

11.9.

Antwoord op reactie NVN

Wij danken u voor uw uitgebreide reactie op het concept rapport. U raakt aan een aantal punten waar wij graag op ingaan:

162 | 165

1) Vaststellen referentiewaarde U stelt dat het snel opereren zou leiden tot hogere directe kosten, maar minder hoge indirecte kosten. Recent Nederlands onderzoek laat zien dat afwachtend beleid en operatie op de lange termijn (na 1 en 2 jaar) vergelijkbare resultaten opleveren. Vroegtijdig opereren zorgt voor een snellere verlichting van de pijn, maar al na acht weken is dit effect niet langer klinisch relevant (Peul, et al. 2008). Patiënten die een vroegtijdige operatie ondergaan gaan gemiddeld iets eerder weer terug aan het werk, maar dit effect is minder dan 40 uur. Ook het verschil in kwaliteit van leven (gemeten door QALY‟s) is slechts beperkt (Van den Hout et al., 2008). Gezien de beperkte effecten als teruggevonden in de wetenschappelijke literatuur op de indirecte kosten zijn deze in de analyse buiten beschouwing gelaten. Wij erkennen het feit dat nader onderzoek nodig is om het optimale punt van de referentiewaarden vast te stellen. In dit onderzoek is vastgelegd wat de theoretisch maximaal haalbare winst zou zijn, gezien de vergelijkingen met andere landen waar de algemene gezondheid niet aantoonbaar lager is dan in Nederland maar de bereidheid tot interveniëren lager ligt (zoals in de UK). Wij zullen in de bewerking van de kosten consequenties deze onzekerheid ook incorporeren door te stellen dat er een belangrijk verschil bestaat tussen de theoretisch maximaal haalbare winst en de beleidsmatige haalbare winst. 2) Inclusie meer „confounders‟ In dit rapport wordt voor de factoren leeftijd en gemiddeld inkomen gecorrigeerd. De auteurs erkennen dat er meerdere factoren bestaan waar correctie op mogelijk is. Deze gegevens zijn echter niet voorhanden en leiden niet vanzelfsprekend tot andere uitkomsten. In de internationale literatuur over praktijkvariatie is correctie op deze basis variabelen gebruikelijk.

11.10. Antwoord op reactie KNO vereniging Wij danken u voor uw reactie op het concept rapport. U raakt aan een aantal punten waar wij graag op ingaan: 1) Vaststellen referentiewaarde en terminologie

163 | 165

Wij zijn bij onze analyse uitgegaan van de DBC werkwijze, waarbij het gaat om zowel de tonsillectomie als ook de adenotonsillectomie - de Nederlandse DBC maakt hierin geen onderscheid. Wij hebben bij deze analyse gekozen voor het betrekken van alle leeftijden, en vervolgens te corrigeren voor leeftijd. Deze analyse maakt de data ook internationaal vergelijkbaar. De OECD gaat uit van 'Tonsillectomy with or without adenoidectomy (28.2-28.3)‟, en beperkt zich niet tot een bepaalde leeftijdsgroep. De begeleidende tekst van Figuur 39 zal worden aangepast om duidelijk aan te geven dat het hier om (adeno)tonsillectomie ingrepen gaat. De referentiewaarde is vastgesteld door het percentage 'ATE operaties met harde indicatie' uit de van Staaij studie te gebruiken. Dit betekent 65% minder dan het huidige Nederlandse niveau. Dat getal komt vervolgens overeen met het aantal operaties dat in landen als het VK, Zwitserland en in Frankrijk wordt gedaan (zie Figuur 39). Wij zijn het met u eens dat het hier om een 'maximale interpretatie' gaat, en dat aanvullend onderzoek nodig is om een optimaal op de Nederlandse situatie toegesneden, in de praktijk bruikbare referentiewaarde vast te stellen. Daarvoor is ons onderzoek echter niet bedoeld. In dit onderzoek is vastgelegd wat de theoretisch maximaal haalbare winst zou zijn, gezien de vergelijkingen met andere landen waar de algemene gezondheid niet aantoonbaar lager is dan in Nederland maar de bereidheid tot interveniëren lager ligt (zoals in de UK). Wij zullen in de bewerking van de kosten consequenties deze onzekerheid ook incorporeren door te stellen dat er een belangrijk verschil bestaat tussen de theoretisch maximaal haalbare winst en de beleidsmatige haalbare winst. 2) Antibiotica gebruik en de UK situatie Uw aanname dat een daling van ATE interventies gepaard zal gaan met een stijging van ongewenst antibiotica gebruik is niet als zodanig met referenties te onderbouwen. Inderdaad is het zo dat er in Nederland relatief weinig gebruik wordt gemaakt van antibiotica in verhouding tot andere landen. Dat het gebruik van antibiotica zal stijgen als gevolg van het verminderen van het aantal operaties is niet uit te sluiten. Gezien het feit dat het slechts om een beperkt deel van de populatie gaat is het niet waarschijnlijk dat de algemene resistentiegraad binnen het land significant zal veranderen als gevolg van mogelijk meer antibiotica gebruik bij tonsillaire aandoeningen. Met betrekking tot de UK klopt het dat er begin deze eeuw nog lange wachttijden waren, maar die situatie is inmiddels fors verbeterd.

164 | 165

Ook wij zien de dalende trend van ATE interventies in de Nederlandse cijfers, en zullen hiernaar verwijzen in de rapportage. 3) Variatie in zorgsetting Uw opmerking over het zwaarder worden van de gemiddelde operatie bij het dalen van het aantal operaties is terecht. 4) Overig Het aantal van 363 operaties per 100.000 inwoners is afgeleid uit de DBC registraties 2006-2008: het aantal ZAT DBCs waarbij een operatieve ingreep is geregistreerd.

165 | 165