Model B Drank- en horecawet
aanvraag ter verkrijging van een vergunning het horecabedrijf uit te oefenen (art. 3 van de Drank- en Horecawet) bestemd voor rechtspersonen die zich richten op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal-culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard, niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid.
1.
Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A a. naam: b. vestigingsplaats:
Rechtspersoon B a. naam: b. vestigingsplaats:
2.
Dossiernummer verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel:
3.
Namen van bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen Bestuurslid I Naam: Adres:
nr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer:
Bestuurslid II Naam: Adres: Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer:
0204_10/A27
nr.:
Bestuurslid III Naam: Adres:
nr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer:
4.
Namen van leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden Leidinggevenden I Naam en voornamen: Adres:
nr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer:
Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne (n.b. originelen dienen te worden getoond!)
a.
verklaring Svh Onderwijscentrum: Op naam van:
b.
verklaring ex. artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud): Op naam van:
c.
Datum afgifte:
Datum afgifte:
doet u met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? ja* nee
Leidinggevenden II Naam en voornamen: Adres:
nr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer:
pagina 2 van 5
Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne (n.b. originelen dienen te worden getoond!)
a.
verklaring Svh Onderwijscentrum: Op naam van:
b.
verklaring ex. artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud): Op naam van:
c.
Datum afgifte:
Datum afgifte:
doet u met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? ja* nee
Leidinggevenden III Naam en voornamen: Adres:
nr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer:
Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne (n.b. originelen dienen te worden getoond!)
a.
verklaring Svh Onderwijscentrum: Op naam van:
b.
verklaring ex. artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud): Op naam van:
c.
Datum afgifte:
Datum afgifte:
doet u met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? ja* nee
* Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte (n.b. gewaarmerkt afschrift bijsluiten!): Vergunningsakte ten name van: Ten aanzien van: Datum en plaats van afgifte:
pagina 3 van 5
5.
Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden: Naam inrichting: Adres:
6.
nr.:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten (waaronder het terras) en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden: Oppervlakte in m2
Situering in de inrichting en eventuele benaming
a. b. c. d. Indien u een terras wilt exploiteren moet u een terrasvergunning aanvragen. Voor informatie kunt u contact opnemen met Sectie Gebruik Openbare Ruimte, telefoon 14 076. Doet u een beroep op artikel 46 van de Drank- en Horecawet?: ja nee Zo ja, aangeven op welke grond/gronden het beroep stoelt en ten aanzien van welke van de hiervoor genoemde localiteiten(en)
7.
De aanvraag heeft betrekking op: vestiging nieuw bedrijf optreden van nieuwe leidinggevende andere omstandigheden, namelijk:
8.
Datum waarop het bestuur het reglement omtrent sociale hygiëne heeft vastgesteld:
N.B. Gewaarmerkt reglement bijsluiten!
9.
a. gedurende welke dagen en welke tijdstippen is de inrichting geopend: maandag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
dinsdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
woensdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
donderdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
pagina 4 van 5
vrijdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
zaterdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
zondag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
b. gedurende welke dagen en welke tijdstippen er in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank wordt verstrekt:
10.
maandag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
dinsdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
woensdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
donderdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
vrijdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
zaterdag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
zondag van:
tot:
uur
en van:
tot:
uur
Bijlagen: a. aantal verklaringen bijlage bij Model A (n.b. per leidinggevende één verklaring): b. aantal bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne: c. legitimatiebewijs, aantal: d. bestuursreglement: e. aantal overige bijlagen: te weten:
Aldus naar waarheid ingevuld: Datum:
Handtekening:
Indienen formulier: • U moet dit formulier inleveren aan balie Leefomgeving en Meldingen in het Stadskantoor Claudius Prinsenlaan 10 te Breda (op werkdagen tussen 08.00 en 14.00 uur en donderdag van 08.00 tot 20.00 uur) of opsturen naar de sectie Bijzondere Wetten, Postbus 90156, 4800 RH Breda. • U kunt voor meer informatie bellen naar telefoonnummer 14 076, bereikbaar op maandag tot en met vrijdag van 08.00 tot17.00 uur en op donderdag van 08.00 tot 20.00 uur. Let op! • De behandeltermijn bedraagt maximaal 13 weken. • Indien uw aanvraag niet compleet is zal de behandeltermijn opgeschort worden, slechts een complete aanvraag kan in behandeling worden genomen.
pagina 5 van 5
