Již 4. vydání velmi úspěšné publikace „EKG pocket“, která je z ediční řady „pocket – kapesní“ nakladatelství Börm Bruckmeier Verlag. Dvojbarevná kniha poskytuje stručné základy metody a je orientována mimořádně prakticky a didakticky s řadou vyobrazení a EKG křivek. Je určena studentům, lékařům v praxi a lékařům všech odborností, ocení ji ale i sestry specialistky.
Ralph Haberl
Ralph Haberl
• ZÁKLADY
EKG do kapsy
• FYZIOLOGICKÉ EKG • SRDEČNÍ HYPERTROFIE • BLOKÁDY RAMÉNEK
Překlad 4. vydání
• ISCHEMIE MYOKARDU • BRADYKARDIE • TACHYKARDIE A DALŠÍ PORUCHY RYTMU • KARDITIDY A KARDIOMYOPATIE • PORUCHY ELEKTROLYTŮ, OVLIVNĚNÍ LÉKY • RUŠENÍ A ARTEFAKTY
Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail:
[email protected], www.grada.cz
EKG do kapsy
• A-V BLOKÁDY
Ralph Haberl
EKG do kapsy Překlad 4. vydání
GRADA Publishing
EKG do kapsy
Základy EKG
1
Normální EKG
2
Srdeční hypertrofie
3
Raménkové blokády
4
Atrioventrikulární převodní poruchy
5
Ischemie myokardu
6
Bradyarytmie
7
Tachyarytmie
8
Záněty srdce, kardiomyopatie
9
Poruchy iontů, efekt léků
10
Rušení EKG křivky, artefakty
11
Dodatek, rejstřík
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Prof. Dr. med. Ralph Haberl
EKG do kapsy Překlad 4. vydání Tiráž tištěné publikace:
Přeloženo z německého originálu EKG pocket, 4. Auflage, ISBN 978-3-89862-221-9, vydaného v roce 2011 nakladatelstvím Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald. © 2011 Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Deutschland All Rights Reserved Překlad: MUDr. Branislav Štrauch, Ph.D. Czech Edition © Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4800. publikaci Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran 288 1. české vydání, Praha 2012 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-247-4192-5 Elektronické publikace:
ISBN 978-80-247-8031-3 (pro formát PDF) ISBN 978-80-247-8032-0 (pro formát EPUB)
Obsah Předmluva ke 4. vydání ���������������������������������������������������������������� 9 1. Základy EKG ������������������������������������������������������������������������� 11 1.1 Převodní systém srdeční ����������������������������������������������������������� 11 1.2 Popis jednotlivých úseků EKG ������������������������������������������������ 12 1.3 EKG svody ������������������������������������������������������������������������������������� 13 1.4 Metodika měření ������������������������������������������������������������������������ 17 2. Normální EKG ���������������������������������������������������������������������� 18 2.1 Charakteristika normálního EKG ������������������������������������������� 18 2.2 Stanovení elektrické osy srdeční ������������������������������������������� 20 2.3 Postup při hodnocení EKG ������������������������������������������������������� 25 2.4 Normální parametry EKG u dětí �������������������������������������������� 32 3. Srdeční hypertrofie ������������������������������������������������������������� 33 3.1 Hypertrofie pravé síně �������������������������������������������������������������� 33 3.2 Hypertrofie levé síně ����������������������������������������������������������������� 35 3.3 Hypertrofie pravé komory ������������������������������������������������������� 36 3.4 Hypertrofie levé komory ���������������������������������������������������������� 40 4. Raménkové blokády ������������������������������������������������������������ 45 4.1 Obecný úvod �������������������������������������������������������������������������������� 45 4.2 Levá přední hemiblokáda ��������������������������������������������������������� 50 4.3 Levá zadní hemiblokáda ����������������������������������������������������������� 52 4.4 Inkompletní blokáda levého raménka Tawarova �������������� 54 4.5 Kompletní blokáda levého raménka Tawarova ����������������� 55 4.6 Funkční blokáda levého raménka Tawarova ���������������������� 60 4.7 Inkompletní blokáda pravého raménka Tawarova ����������� 62
5
6
Obsah 4.8 Kompletní blokáda pravého raménka Tawarova �������������� 67 4.9 Bifascikulární blokáda �������������������������������������������������������������� 70 5. Atrioventrikulární převodní poruchy �������������������������������� 75 5.1 Obecný úvod �������������������������������������������������������������������������������� 75 5.2 AV blokáda I. stupně ����������������������������������������������������������������� 76 5.3 AV blokáda II. stupně, Wenckebachův typ ������������������������� 80 5.4 AV blokáda II. stupně, Mobitzův typ ������������������������������������ 82 5.5 AV blokáda III. stupně ��������������������������������������������������������������� 84 6. Ischemie myokardu ������������������������������������������������������������� 89 6.1 Ischemie při stenózách koronárních tepen ������������������������ 92 6.2 Infarkt myokardu s elevacemi ST úseku (STEMI, Q infarkt) ����������������������������������������������������������������������� 98 6.3 Non-Q infarkt (non-STEMI) přední stěny ������������������������� 117 6.4 Zátěžové EKG – ergometrie ������������������������������������������������� 120 7. Bradyarytmie ���������������������������������������������������������������������� 127 7.1 Náhradní rytmy ������������������������������������������������������������������������ 127 7.2 AV junkční rytmy ��������������������������������������������������������������������� 130 7.3 Sinoatriální blokáda ��������������������������������������������������������������� 134 7.4 Reflexní bradykardie �������������������������������������������������������������� 137 7.5 Fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí �������������� 145 7.6 Trvalá kardiostimulace při bradyarytmiích ���������������������� 147 8. Tachyarytmie ���������������������������������������������������������������������� 154 8.1 Obecný úvod ����������������������������������������������������������������������������� 154 8.2 Sinusová tachykardie ������������������������������������������������������������� 155 8.3 Fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí ����������������� 158 8.4 Flutter síní ��������������������������������������������������������������������������������� 166 8.5 AV nodální reentry tachykardie ������������������������������������������� 171
8.6 Wolfův‑Parkinsonův‑Whiteův (WPW) syndrom ������������ 177 8.7 Síňová tachykardie ����������������������������������������������������������������� 189 8.8 Bradykardicko-tachykardická forma sick sinus syndromu (brady-tachy SSS) ���������������������������� 191 8.9 Supraventrikulární (síňové) extrasystoly ������������������������� 192 8.10 Komorové extrasystoly �������������������������������������������������������� 194 8.11 Setrvalá komorová tachykardie ���������������������������������������� 201 8.12 Fibrilace komor ����������������������������������������������������������������������� 210 8.13 Proarytmogenní efekt antiarytmik ��������������������������������� 214 8.14 Syndrom dlouhého QT intervalu (long QT syndrome) �������������������������������������������������������������� 222 9. Zánětlivá onemocnění srdce, kardiomyopatie ��������������� 225 9.1 Akutní perikarditida ��������������������������������������������������������������� 225 9.2 Nízká voltáž ������������������������������������������������������������������������������ 229 9.3 Dilatační kardiomyopatie ����������������������������������������������������� 234 9.4 Hypertrofická kardiomyopatie �������������������������������������������� 235 10. Poruchy iontů, efekt léků ������������������������������������������������ 241 10.1 Hypokalemie ��������������������������������������������������������������������������� 241 10.2 Hyperkalemie ������������������������������������������������������������������������� 241 10.3 Hyperkalcemie ����������������������������������������������������������������������� 242 10.4 Hypokalcemie ������������������������������������������������������������������������� 242 10.5 EKG změny při terapii digoxinem ������������������������������������ 243 10.6 Beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu �������������� 247 11. Rušení EKG křivky a artefakty ����������������������������������������� 250 11.1 Záměna svodů, lokalizace elektrod ���������������������������������� 250 11.2 Další rušivé vlivy a artefakty ��������������������������������������������� 255
7
8
Obsah Dodatek �������������������������������������������������������������������������������������� 261 D.1 Stručný přehled EKG �������������������������������������������������������������� 261 D.2 Léčba fibrilace komor ������������������������������������������������������������ 272 D.3 Lokalizace infarktu myokardu, stadia infarktu myokardu ���������������������������������������������������������������������������������� 273 D.4 Délka QT intervalu: závislost na srdeční frekvenci, Bazettův vzorec ����������������������������������������������������������������������� 274 D.5 Normální parametry EKG ����������������������������������������������������� 275 D.6 Sokolowův index ��������������������������������������������������������������������� 275 D.7 Cabrerův kruh, určení sklonu elektrické osy srdeční ��� 276 Rejstřík ��������������������������������������������������������������������������������������� 277
Předmluva ke 4. vydání Je svůdné koupit knihu, v níž je napsáno všechno. Množství informací pak často vede k tomu, že po přečtení takové knihy nakonec nevíme vůbec nic. EKG do kapsy nechce nahradit učebnici EKG diagnostiky. Je určena studentům, lékařům ve specializačním vzdělávání i lékařům všech specializací, kteří chtějí dobře poznat časté EKG nálezy, ale i pro ty, kteří chtějí svůj pohled zaostřit na vzácnější nálezy. Názorné příklady a schémata by měly být v tom nápomocny. Kniha nezprostředkovává expertní poznatky, ale představuje důležitost EKG diagnostiky po širokou oblast medicíny. Ten, kdo bude dobře ovládat obsah této knihy, bude vybaven pro každodenní praxi. Úspěch EKG do kapsy, který nyní vychází již ve 4. vydání, jak se zdá, to potvrzuje. Potěšilo by nás, pokud by Vám tato knížka o EKG usnadnila vaši práci s pacienty. Na tomto místě bych chtěl poděkovat mé dlouholeté spolupracovnici paní Regine Pulter za cennou pomoc. R. Haberl, v Mnichově, v listopadu 2002
9
Převodní systém srdeční
1. Základy EKG 1.1 Převodní systém srdeční
sinusový uzel AV uzel Hisův svazek levé raménko Tawarovo levý zadní fascikl levý přední fascikl pravé raménko Tawarovo
Obr. 1 Převodní systém srdeční Sinusový uzel je primárním centrem automacie v srdci. Vytváří pravidelné vzruchy o frekvenci 60–80/min. Vzruch se pak šíří svalovinou síní do AV uzlu. AV uzel převádí vzruch se zpomalením dále na komory. AV uzel může při výpadku sinusového uzlu převzít i samotnou tvorbu vzruchu, a to o frekvenci 40–60/min. Vzruch se dále šíří přes Hisův svazek, který se dělí na pravé a levé Tawarovo raménko. Levé Tawarovo raménko se rozděluje relativně časně na přední (levý přední) a zadní (levý zadní) fascikl.
11
12
Základy EKG 1.2 Popis jednotlivých úseků EKG Depolarizace sinusového uzlu se na EKG nezobrazuje. Depolarizace síní je reprezentována vlnou P. Počáteční část vlny P odpovídá depolarizaci pravé síně, poté následuje depolarizace levé síně. Repolarizace síní probíhá v době zápisu komplexu QRS, a tak není na EKG viditelná. Konec vlny P odpovídá maximální depolarizaci síní a začíná převod přes AV uzel a Hisův svazek. Kmit q odpovídá depolarizaci septa, která se dále aktivací Purkyňova systému rychle šíří na komory. Konec QRS komplexu odpovídá úplné depolarizaci komor, v tomto okamžiku teprve začíná mechanická kontrakce komor. Úsek ST začíná na konci kmitu S a je za normálních okolností izoelektrický. Vlna T odráží repolarizaci komor. Význam vlny U není jasný. síňová část vlna P
komorová část komplex úsek QRS ST
vlna T
vlna U
R
T
P Q interval PQ
S interval QT
U
Obr. 2 Názvosloví normálního EKG
EKG svody
13
1.3 EKG svody Standardní EKG se skládá z následujících svodů: 1. Končetinové svody podle Einthovena (I, II, III) Jedná se o bipolární svody se zápisem pozitivní výchylky v případě, že se depolarizace šíří k elektrodě označené +. pravá horní končetina
levá horní končetina
á če
tá
rv
en
I
žlu
I
III
II
II
III
žlutá
červená
zelená levá dolní končetina
černá
Obr. 3 Einthovenův trojúhelník končetinových svodů
zelená
Obr. 4 Schéma přiložení elektrod končetinových svodů
14
Základy EKG 2. Hrudní svody podle Wilsona (V1–V6) Jedná se o unipolární svody se spojnicí k elektroneutrálnímu bodu uprostřed hrudníku. Umístění svodů je přesně definováno: V1 V2 V3 V4 V5 V6
4. mezižebří parasternálně vpravo 4. mezižebří parasternálně vlevo mezi V2 a V4 5. mezižebří medioklavikulárně vlevo 5. mezižebří v přední axilární čáře vlevo 5. mezižebří ve střední axilární čáře vlevo
I II III
r3
r4
1
2 3
4
5
6
6 5 r4
1
2
3
4
Obr. 5 Přiložení unipolárních hrudních svodů podle Wilsona (vlevo) a přiřazení elektrod k srdci v příčném průřezu (vpravo)
EKG svody Pozor Pokud umístíme svody příliš vysoko (například do 2. mezižebří), povede to ke snížení voltáže kmitů R nad přední stěnou a tím k obrazu starého infarktu přední stěny. Při podezření na infarkt pravé komory se doporučuje umístit svod V4R zrcadlově ke svodu V4 na pravou polovinu hrudníku. 3. Svody podle Goldbergera (aVR, aVL, aVF) Svody podle Goldbergera jsou získány propojením končetinových svodů, a tím mají vyšší amplitudu (z angl. „augmented“).
RA
RA
LA
LA
aVR
LA
LF
LF
-
RA
+
-
aVL
LF
+
Obr. 6 Unipolární svody podle Goldbergera
-
aVF
+
15
16
Základy EKG Lokalizační diagnostika Lokalizace patologických procesů podle EKG svodů má význam zejména při diagnostice infarktu myokardu. Pravidla jsou shrnuta v následující tabulce.
Lokalizace infarktu myokardu II hrot levé komory
I
III
+
aVL aVF rV4 V2 +
anteroseptální anterolaterální
+
pravá komora
V4
+
+
+
+
+
+ +
posterolaterální spodní stěna
V3
+
+
+
+
+
+
Obr. 7 Lokalizace infarktu myokardu
+
(+)
V5
V6
+
+
+
+
Metodika měření 1.4 Metodika měření Standardní EKG je běžně zapisováno rychlostí 50 mm/s a se zesílením 1 mV/cm. Posun papíru o 1 cm tak odpovídá 200 ms = 0,2 s. V této knize jsou uvedené EKG křivky natočené obvykle v rychlosti 25 mm/s a * označená rychlostí 50 mm/s. Frekvenci komor lze vypočíst pomocí následujícího vzorce:
srdeční frekvence
=
60 RR interval [s] Obr. 8 Výpočet srdeční (komorové) frekvence
17
18
Normální EKG * 2. Normální EKG
2.1 Charakteristika normálního EKG Na prvním místě je nutno říct, že poznání patologického EKG je polovinou diagnózy! Normální délka intervalů je uvedena na obr. 9. *
R < 3 mV T P
U
< 0,2 mV
100
Q S 60–100
120–200
závislý na srdeční frekvenci
Obr. 9 Normální parametry EKG – maximální délka vlny P 100 ms, PQ interval 200 ms, QRS komplex 100 ms
Pro všechny intervaly na EKG platí, že musí být změřeny ve svodu s největší odchylkou. Vlna P a komplex QRS měří maximálně 100 ms, úsek PQ maximálně 200 ms. Délka intervalu QT je závislá na srdeční frekvenci. Prodloužení QT intervalu, ať už vrozené nebo
Charakteristika normálního EKG sekundárně léky navozené (s. 214), může predisponovat k životu nebezpečným arytmiím. Obr. 10 ukazuje normální délku intervalu QT (včetně dolní a horní meze) v závislosti na srdeční frekvenci. Pokud je prodlouženo trvání komplexu QRS, jde o raménkovou blokádu, při prodloužení intervalu PQ se jedná o AV blokádu I. stupně. min.
0,2
délka QT intervalu [s] max. 0,3
0,4
0,5 srdeční 40 frekvence RR
60
1500 1200 1000
80 650
Bazettův vzorec (n = 0,40 – 0,44)
700
100
120
600 550 500
QTC =
140 450
/ min 400
ms
QT [s] RR [s]
Obr. 10 Závislost délky QT intervalu na srdeční frekvenci (střední hodnota a rozsah tolerance) RR = časový odstup 2 QRS komplexů [s]
19
20
Normální EKG 2.2 Stanovení elektrické osy srdeční Sklon elektrické osy srdeční odráží výsledný vektor depolarizace myokardu, tj. maximálních výchylek komplexu QRS. Sklon elektrické osy srdeční je stanovován z končetinových svodů I, II a III. Praktické schéma stanovení elektrické osy srdeční je uvedeno na obr. 12. U mladých osob je fyziologický sklon elektrické osy srdeční vertikální až intermediální, u dospělých intermediální až horizontální. Ke stanovení elektrické osy nebereme v úvahu pouze maximální amplitudu komplexu QRS v daném svodu, ale jeho celkovou plochu se započtením pozitivního i negativního podílu (obr. 11).
stanovení hlavního vektoru QRS komplexu
plocha QRS: pozitivní
plocha QRS: 0
plocha QRS: negativní
Obr. 11 Varianty sklonu elektrické osy srdeční: stanovení hlavního vektoru QRS komplexu pomocí integrálu plochy QRS komplexu
Stanovení elektrické osy srdeční
210 °
srde elekt ční ric do ké le
-30°
I II III
90°
60°
I
í
30°
150°
orizontální s
0°
180°
120°
aVL
e
srdeč sklo ní d n e op le ra
270° (= -90°)
lekhtrické osy srdekčlonn
extrémní
sklon
y os va
aVR
osy ké ric kt a v
intermediální sklon elektrické osy srdeční
III
II
sklon elektrické osy aVF
příklad
srdeční doprava
vertikální sklon elektrické osy srdeční
I II III
Obr. 12 Cabrerův kruh a schematické znázornění jednotlivých variant sklonu elektrické osy srdeční. Příklad: Hlavní vektory QRS jsou zaneseny do osy jednotlivých svodů. Průsečík kolmic vycházejících z koncových bodů definuje sklon elektrické osy srdeční.
21
22
Normální EKG
I
I
II
II
III
III Obr. 13 Intermediální sklon elektrické osy srdeční
Obr. 14 Vertikální sklon elektrické osy srdeční
I
I
II
II
III
III Obr. 15 Horizontální sklon elektrické osy srdeční
Obr. 16 Sklon elektrické osy srdeční doleva
Stanovení elektrické osy srdeční
I
I
II
II
III
III Obr. 17 Sklon elektrické osy srdeční doprava
Obr. 18 Extrémní sklon elektrické osy srdeční doprava
I
I
II
II
III
III Obr. 19 Obraz SIQIII
Obr. 20 Obraz SISIISIII
23
24
Normální EKG Změny sklonu elektrické osy srdeční mohou být způsobeny nárůstem svalové hmoty (např. horizontální sklon osy při hypertenzi, extrémní sklon osy doprava při hypertrofii pravé komory), změnou uložení srdce v hrudníku (např. nálevkovitý hrudník, vysoký stav bránice) a poruchami vedení vzruchu (např. při raménkových blokádách, hemiblokádách, s. 45). Levá přední hemiblokáda tak vede ke sklonu elektrické osy srdeční doleva, levá zadní hemiblokáda k extrémnímu sklonu elektrické osy srdeční doprava. Klasicky je sklon elektrické osy srdeční stanovován ve frontální rovině. Náklony a rotace srdce v sagitální a horizontální rovině (obr. 21) vedou k obrazu SIQIII nebo obrazu SISIISIII, který může být způsoben přetížením pravého srdce.
obraz SIQIII
obraz SISIISIII běžné (konvenční) varianty sklonu elektrické osy srdeční Obr. 21 Elektrická osa srdeční – různé varianty sklonu elektrické osy srdeční
Postup při hodnocení EKG 2.3 Postup při hodnocení EKG Při prohlížení a interpretaci EKG se vždy vyplatí dodržovat určité pořadí, ve kterém posuzujeme jednotlivé jeho části postupně za sebou. K pochopení některých z popsaných kroků je nutná bližší znalost některých speciálních EKG abnormalit, které budou uvedeny v dalších kapitolách. Přesto v zájmu uvedení celého postupu při hodnocení EKG byly zahrnuty i do níže uvedeného přehledu. A nyní následuje postup při hodnocení EKG: 1. Rytmus Pravidelnost rytmu posuzujeme podle RR intervalů. Tachykardie je definována jako srdeční frekvence > 90/min. O bradykardii mluvíme při frekvenci < 50/min. Sinusový rytmus je definován podle pravidelných pozitivních vln P ve svodech I–III. 2. AV převod Při normálním AV převodu uplyne od začátku vlny P po začátek QRS komplexu < 200 ms. PQ interval je tedy < 0,2 s. Při prodloužení PQ intervalu jde o AV blokádu. 3. Sklon elektrické osy srdeční Posouzení sklonu elektrické osy srdeční probíhá podle již výše uvedeného postupu (obr. 12). 4. QRS komplex Normální QRS komplex trvá ≤ 100 ms. Pokud je QRS komplex prodloužen > 100 ms, jde o raménkovou blokádu. V hrudních svodech dochází k postupnému zvyšování amplitudy kmitu R od svodu V1 směrem ke svodu V6 (tzv. progrese R) a amplituda kmitu S se postupně snižuje. Ve svodech V5 a V6 se může amplituda kmitu R díky vzdálenosti od hrudní stěny opět snížit. Kromě toho
25
26
Normální EKG se při prohlížení EKG zaměříme na signifikantní Q kmity a známky srdeční hypertrofie. 5. Úsek ST ST úsek je za normálních okolností izoelektrický. Pouze ve svodech V2 a V3 se mohou objevit nevýznamné elevace úseku ST do 0,2 mV. Při ischemii myokardu může dojít ke změnám (např. depresi) úseku ST. 6. Vlna T Vlna T je ve svodech I–III a V1–V6 trvale pozitivní. Ve hrudních svodech je negativní vlna T vždy patologická. Výjimkou jsou svody V1 a III, kde vlna T může být naznačeně negativní. 7. QT interval Nakonec změříme QT interval. Prodloužení QT intervalu korigovaného podle srdeční frekvence může být známkou vyššího rizika poruch srdečního rytmu. 8. EKG diagnóza Závěrem popisu EKG by měla být formulace diagnózy, a to s ohledem na klinický obraz pacienta. Na následujícím obrázku je uveden odpovídající vyhodnocovací formulář. Tento formulář najdete také v dodatku. Můžete jej použít po příslušném zvětšení k hodnocení EKG pro vlastní účely.
Postup při hodnocení EKG Popis EKG pacient
iniciály
datum narození
den
měsíc
rok
pohlaví
Ž
M
hlavní klinická diagnóza: antiarytmika:
RR intervaly
pravidelné
frekvence vlna P
digoxin
A N
/ min
tachykardie (> 90/min)
pozitivní ve sv. I, II, III (sinusový rytmus) pravidelná, následovaná komplexem QRS
PQ interval
0,12–0,20 s
A N
sklon el. osy srdeční
odpovídající věku
A N
komplex QRS
progrese R kmitů Q kmit známky hypertrofie úsek ST
délka QRS normální < 0,1 s
normální ve V1–V6
A N
zkrácený, < 0,12 s
vertikální
intermediální
QT interval
QTc normální (0,40–0,44)
horizontální
inkompletní raménková blokáda kompletní raménková blokáda horní obr. bod ve sv. V1 opožděný horní obr. bod ve sv. V6 opožděný
A N
pomalá progrese R ve svodu V V V V V V 1 2 3 4 5 6
A N
elevace ST ve sv.
A N A N
(0,10–0,12 s) (> 0,12 s) (> 0,03 s) → BPRT (> 0,05 s) → BLRT
ve svodu V1 V2 V3 V4 V5 V6
A N
I II III
V1 V2 V3 V4 V5 V6
I II III
horizont.
negativita T symetrická
délka QT
II
III aVF
RV2 + SV5 > 1,05 mV (Sokolow – PK)
V1 V2 V3 V4 V5 V6
ascend. pozitivní ve sv. I–III, V1–V6
sklon doleva
A N
elevace ST ve sv.
vlna T
prodloužený, > 0,2 s (AV blokáda) obraz SISIISIII sklon doprava
SV2 + RV5 > 3,5 mV (Sokolow – LK)
izoelektrický
absolutní arytmie (fibrilace síní) obraz „zubů pily“ (flutter síní)
obraz SIQIII extr. sklon doprava
signifikantně patologický A N
bradykardie (< 50/min)
A N
descend. preterminální
délka QT korigovaná dle SF
aVR aVL aVF aVR aVL aVF
obloučkovitá terminální podle Bazetta:
závěr (EKG diagnóza) normální nález podpis
možný patolog. nález
patolog. nález datum
kód MKN den
měsíc
rok
27
28
Normální EKG
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Obr. 22 Normální EKG: sinusový rytmus, PQ interval < 0,2 s, délka QRS < 0,1 s, horizontální sklon elektrické osy srdeční. Nad přední stěnou je normální progrese kmitů R, ST úsek je izoelektrický
Postup při hodnocení EKG
V1
V2
V3
V4
V5
V6 (ve svodu V2 se mohou objevit nevýznamné elevace ST úseku do 0,2 mV). Vlna T je ve všech hrudních svodech pozitivní.
29
30
Normální EKG
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Obr. 23 Normální EKG – vertikální sklon elektrické osy srdeční, ostatní nález stejný jako na obr. 22
Postup při hodnocení EKG
V1
V2
V3
V4
V5
V6
31
100–180
120–180
105–185
110–170
90–165
70–140
65–140
60–130
65–130
50–120
2–3 týdny
4–8 týdnů
3–5 měsíců
6–12 měsíců
2 roky
3–4 roky
5–7 let
8–11 let
12–15 let
>16 let
90–160
srdeční frekvence (min–1)
1 týden
věk
-15°–110°
-15°–110°
-15°–110°
0°–110°
0°–110°
0°–110°
0°–135°
0°–135°
30°–135°
45°–160°
60°–180°
osa QRS (sklon)
0,12-0,20
0,09-0,18
0,09–0,17
0,09–0,17
0,09–0,17
0,08–0,16
0,07–0,16
0,08–0,15
0,08–0,15
0,08–0,15
0,08–0,15
interval PQ (s)
0,05–0,10
0,04–0,09
0,04–0,09
0,04–0,08
0,04–0,08
0,03–0,08
0,03–0,08
0,03–0,08
0,03–0,08
0,03–0,08
0,03–0,08
délka QRS (s)
0–14
0–14
0–14
0,5–14
1–18
2–18
2–20
3–20
3–18
3–21
5–26
R ve V1 (mm)
0,5–23
0,5–21
0,5–25
0,5–24
0,5–21
0,5–21
0,5–20
0–15
0–15
0–16
0–23
S ve V1 (mm)
4–21
4–25
4–25
4–26
4–24
6–23
6–23
6–22
5–21
2–16
0–12
R ve V6 (mm)
0–4
0–4
0–4
0–4
0–5
0–7
0–7
0–10
0–10
0–10
0–10
S ve V6 (mm)
32 Normální EKG
2.4 Normální parametry EKG u dětí
Hypertrofie pravé síně
3. Srdeční hypertrofie 3.1 Hypertrofie pravé síně P-dextrocardiale (P-pulmonale)
II
> 0,2 mV
Hypertrofie pravé síně se na EKG projevuje jako hrotnatá P vlna se zvýšenou voltáží > 0,2 mV, především ve svodech II, III a aVF. Interval PQ není významně prodloužen, často jsou přítomny známky hypertrofie pravé komory se sklonem elektrické osy srdeční doprava (vertikální sklon, sklon elektrické osy doprava až extrémní sklon osy doprava, obraz SIQIII nebo SISIISIII). Etiologie Příčinou hypertrofie pravé síně bývá objemové nebo tlakové přetížení pravé síně, např. při trikuspidální insuficienci, defektu síňového septa, plicní hypertenzi.
33
34
Srdeční hypertrofie
I
II
III
aVF
Obr. 24 P-pulmonale – amplituda vlny P ve svodech II a III je > 0,2 mV, délka vlny P je normální (< 0,1 s)
Hypertrofie levé síně 3.2 Hypertrofie levé síně P-sinistrocardiale (P-mitrale) > 0,1s
V1 Hypertrofie levé síně se na EKG projevuje rozšířením vlny P > 0,1 s především ve svodech I, II, V1–V3. Ve svodu V1 nalézáme často bifázickou vlnu P s výraznou negativní výchylkou, často jsou přítomny známky hypertrofie levé komory. Etiologie Příčinou hypertrofie levé síně bývá objemové a tlakové přetížení levé síně, např. při mitrální stenóze, mitrální insuficienci.
35
36
Srdeční hypertrofie 3.3 Hypertrofie pravé komory Definice Jde o přírůstek svalové hmoty pravé komory jako odpověď na chronicky zvýšenou objemovou nebo tlakovou zátěž. EKG Nejpoužívanějším parametrem pro posouzení srdeční hypertrofie je Sokolowův index. Při hypertrofii pravé komory je Sokolowův index RV2 + SV5 > 1,05 mV. Další kritéria jsou uvedena na obr. 25. Často bývají přítomny také poruchy repolarizační fáze ve svodech V1–V3 a rotace elektrické osy srdeční doprava (sklon elektrické osy srdeční vertikální, doprava, extrémní doprava, obraz SIQIII nebo SISIISIII) a P-pulmonale. Příčiny Příčinou hypertrofie pravé komory je objemové nebo tlakové přetížení pravé komory (obr. 26).
Hypertrofie pravé komory hypertrofie pravého srdce hlavní (významná) kritéria: • vysoký kmit R ve svodu V1 • kmit R ve V2 + kmit S ve V5 (Sokolow-Lyon) • poměr R/S ve svodu V1 • poměr R/S ve svodech V5 nebo V6
> 0,7 mV > 1,05 mV >1 <1
vedlejší kritéria: • obraz SI-QIII, sagitální typ • sklon elektrické osy srdeční doprava – extrémní pravotyp • přesunutí přechodové zóny doprava • blokáda pravého raménka Tawarova
Obr. 25 Kritéria hypertrofie pravého srdce
přetížení pravého srdce EKG známky: • P-dextrocardiale (P-pulmonale) • sklon elektrické osy srdeční směrem doprava (sklon elektrické osy srdeční vertikální, doprava, extrémní doprava, obraz SIQIII nebo SISIISIII) • hypertrofie pravé komory • (inkompletní) blokáda pravého raménka Tawarova příčiny: • • • • •
cor pulmonale stenóza pulmonální chlopně velký levo-pravý zkrat (objemové přetížení) Eisenmergerův syndrom (tlakové přetížení) plicní embolie
Obr. 26 EKG známky a příčiny přetížení pravého srdce
37
38
Srdeční hypertrofie
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Obr. 27 Hypertrofie pravé komory – Sokolowův index RV2 + SV5 > 1,05 mV je patologický a svědčí pro hypertrofii pravé komory
Hypertrofie pravé komory
V1
V2
V3
V4
V5
V6
39
40
Srdeční hypertrofie 3.4 Hypertrofie levé komory Definice Jde o přírůstek svalové hmoty levé komory jako odpověď na chronicky zvýšenou tlakovou nebo objemovou zátěž (hypertenze, aortální stenóza). EKG Nejpoužívanějším parametrem pro posouzení srdeční hypertrofie je Sokolowův index. Při hypertrofii levé komory je Sokolowův index SV2 + RV5 > 3,5 mV (příklad na obr. 32). Další kritéria jsou uvedena na obr. 30. Výše uvedená kritéria jsou nepoužitelná při blokádě levého raménka Tawarova. Příčiny Informace k levostrannému přetížení na obr. 31.
V2 V2
V5
V5
Obr. 28 Přetížení levé komory
Obr. 29 Přetížení pravé komory
Hypertrofie levé komory hypertrofie levého srdce hlavní (významná) kritéria: • RvI • R ve svodu I + S ve svodu III (Gubner a Ungerleider) • R ve V4, V5 nebo V6 • R ve V5 nebo V6 + S ve V1 nebo V2 (Sokolow-Lyon)
> 1,6 mV > 2,5 mV > 2,6 mV > 3,5 mV
vedlejší kritéria: • QRS > 80 ms • diskordance komplexu QRS a vlny T ve svodech z levého prekordia • horizontální sklon elektrické osy srdeční až sklon doleva • pomalá progrese R ve V1–V3
Obr. 30 Kritéria hypertrofie levého srdce
přetížení levého srdce EKG známky: • P-sinistrocardiale • horizontální sklon elektrické osy srdeční až sklon doleva • (inkompletní) blokáda levého raménka Tawarova, levá přední/zadní hemiblokáda • hypertrofie levé komory příčiny: • hypertenze • aortální stenóza • hypertrofická (obstrukční) kardiomyopatie
Obr. 31 EKG známky a příčiny přetížení levého srdce
41
42
Srdeční hypertrofie
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Obr. 32 Sokolowův index pro hypertrofii levé komory SV2 + RV5 je > 3,5 mV, sklon elektrické osy na hranici horizontální a sklonu doleva, často nalézáme pomalou progresi kmitu R
Hypertrofie levé komory
V1
V2 SV2
V3
Σ > 3,5 mV
V4
V5
V6
RV5
43
Obecný úvod
4. Raménkové blokády 4.1 Obecný úvod Definice Jde o poruchu vedení vzruchu v Hisově svazku nebo jednom z Tawarových ramének. Anatomie sinusový uzel AV uzel Hisův svazek levé raménko Tawarovo levý zadní fascikl levý přední fascikl pravé raménko Tawarovo
Obr. 33 Převodní systém srdeční Typy raménkových blokád: neúplná (inkompletní) nebo úplná (kompletní) raménková blokáda, blokáda pravého raménka Tawarova, blokáda levého raménka Tawarova, levá přední hemiblokáda nebo levá zadní hemiblokáda, funkční raménková blokáda, bifascikulární blokáda, trifascikulární blokáda. EKG Při úplné raménkové blokádě dochází k rozšíření komplexu QRS > 0,12 s. Pokud QRS komplex trvá > 0,1 s a < 0,12 s, jde o neúplnou raménkovou blokádu.
45
46
Raménkové blokády K rozlišení blokády pravého a levého raménka Tawarova používáme tzv. horní obratový bod (intrinsicoid deflection point). Je definován jako bod, kde dochází k obratu k poslední negativní výchylce v rámci QRS komplexu (obr. 34). Horní obratový bod je opožděn u blokády pravého raménka Tawarova ve svodu V1, u blokády levého raménka ve svodu V6. V obou svodech V1 i V6 je horní obratový bod opožděn u tzv. arborizační blokády (je vzácná – při těžkých srdečních onemocněních, obr. 35).
určení tzv. horního obratového bodu
Obr. 34 Určení tzv. horního obratového bodu [intrinscoid deflection point], kde dochází k obratu k poslední negativní výchylce v rámci QRS komplexu (šipky)
Obecný úvod raménková blokáda (RB) 1. krok
Jde o raménkovou blokádu?
délka QRS komplexu ≤ 0,10 s
žádná RB
≥ 0,12 s
kompletní RB
0,11–0,12 s inkompletní RB }
2. krok
Hemiblokáda? osa srdeční doleva: levá přední hemiblokáda osa srdeční doprava: levá zadní hemiblokáda
Která raménková blokáda? horní obratový bod opožděný ve svodu V6 (> 0,05 s)
opožděný ve svodu V1 (> 0,03 s)
blokáda pravého raménka Tawarova
arborizační blokáda
blokáda levého raménka Tawarova
V1
V6
Obr. 35 Schéma doporučeného postupu při posuzování raménkových blokád. Kompletní raménková blokáda je přítomna při rozšíření QRS komplexu > 0,12 s. Typ raménkové blokády (pravého nebo levého raménka Tawarova) je posuzován podle svodu, kde je opožděný tzv. horní obratový bod.
47
48
Raménkové blokády Přerušení vedení v některém ze dvou fasciklů levého raménka Tawarova vede k hemiblokádě bez rozšíření QRS komplexu: na EKG dochází k rotaci osy srdeční doleva (levá přední hemiblokáda) nebo rotaci osy srdeční doprava (levá zadní hemiblokáda) (obr. 36).
raménkové blokády AV uzel Hisův svazek 1
3 2
1.
blokáda pravého raménka Tawarova (BPRT) délka QRS komplexu > 0,12 s horní obratový bod (V1) > 0,03 s
2.
levá přední hemiblokáda délka QRS komplexu normální osa srdeční doleva
3.
levá zadní hemiblokáda normální délka QRS komplexu osa srdeční doprava
2+3
blokáda levého raménka Tawarova délka QRS komplexu > 0,12 s horní obratový bod (V6) > 0,05 s
1+2 1+3
bifascikulární blokáda BPRT + osa srdeční doleva osa srdeční doprava
Obr. 36 Lokalizace místa, kde je přerušeno vedení při raménkové blokádě
Obecný úvod Příčiny Příčiny raménkových blokád jsou shrnuty v obr. 37.
příčiny blokáda levého raménka Tawarova
blokáda pravého raménka Tawarova
arteriální hypertenze
chlopenní vady s přetížením pravého srdce (Fallotova tetralogie, defekt síňového septa atd.)
dilatační kardiomyopatie
cor pulmonale akutní plicní embolie infarkt myokardu myokarditida
Obr. 37 Příčiny raménkových blokád
49
50
Raménkové blokády 4.2 Levá přední hemiblokáda Definice Přerušení vedení v předním fasciklu levého raménka Tawarova. EKG Nedochází k rozšíření komplexu QRS, nicméně dochází k rotaci levá přední hemiblokáda elektrické osy srdeční doleva. Diagnóza je pravděpodobná při sklonu elektrické osy srdeční doleva v úhlu -40° až -60°. Příčiny Častý nález, vyskytuje se i u pacientů bez srdečního onemocnění.
Levá přední hemiblokáda
I
II
III Obr. 38 Levá přední hemiblokáda – sklon elektrické osy srdeční doleva, délka QRS komplexu je normální
51
52
Raménkové blokády 4.3 Levá zadní hemiblokáda Definice Přerušení vedení v zadním fasciklu levého raménka Tawarova. EKG Nedochází k rozšíření komplexu QRS, ale dochází k rotaci elektrické osy srdeční doprava.
levá zadní hemiblokáda
Pozor Diagnóza by neměla být stanovena při současném přetížení pravého srdce, plicním emfyzému a posterolaterálním infarktu myokardu.
Levá zadní hemiblokáda
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Obr. 39 Levá zadní hemiblokáda – sklon elektrické osy srdeční doprava, délka QRS komplexu je normální
53
54
Raménkové blokády 4.4 Inkompletní blokáda levého raménka Tawarova Definice Neúplné přerušení vedení v levém raménku Tawarově. EKG Rozšíření komplexu QRS > 0,1 s, blokáda levého raménka ale < 0,12 s. Blokáda vedení Tawarova způsobuje snížení amplitudy kmitu R nad přední stěnou, což omezuje možnost diagnostiky ischemie.
Kompletní blokáda levého raménka Tawarova 4.5 Kompletní blokáda levého raménka Tawarova Definice Úplné přerušení vedení v hlavním kmeni levého raménka Tawarova. EKG Při úplné blokádě levého raménka blokáda levého raménka Tawarova dochází k rozšíření QRS Tawarova komplexu ≥ 0,12 s a opoždění horního obratového bodu ve svodu V6 > 0,05 s. Podstatným poznávacím znamením je často úplné chybění kmitu R nad přední stěnou, které nesmí být interpretováno jako známka proběhlého infarktu přední stěny! Dále se vyskytují blokádou podmíněné změny v repolarizační fázi prekordiálně vlevo a elevace ST úseku. Pozor Blokáda levého raménka Tawarova znemožňuje diagnózu ischemie na EKG (akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris), s výjimkou případů, kdy máme možnost bezprostředního srovnání s předchozím EKG. U pacientů s blokádou levého raménka Tawarova jsou případné změny úseku ST při ergometrii neinterpretovatelné.
55
56
Raménkové blokády
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Obr. 40 Kompletní blokáda levého raménka Tawarova – délka QRS komplexu je > 0,12 s, horní obratový bod je opožděn ve svodu V6;
Kompletní blokáda levého raménka Tawarova
V1
V2
V3
V4
V5
V6 typickými nálezy jsou absence kmitů R nad přední stěnou a raménkovou blokádou podmíněné změny repolarizační fáze
57
Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.