Radi ochirurgická léčba krani ofaryngeomů v kombinaci s ostatními stereotaktickými metodami

Krátké sdělení

Radi ochirurgická léčba krani ofaryngeomů v kombinaci s ostatními stereotaktickými metodami Radi osurgery of Crani opharyngeomas in Combinati on with Stereotactic Methods So uhrn V mezidobí 2/ 1996– 8/ 2001 bylo na našem oddělení v Nemocnici Na Homolce pomocí stereotaktických minimálně invazivních metod včetně stereotaktické radi ochirurgi e léčeno celkově 18 paci entů s krani ofaryngeomem s následno u minimální dobo u sledování pět let. Radi ochirurgická léčba byla po užita k léčbě solidních částí krani ofaryngeomu, cystické komponenty krani ofaryngeomu byly řešeny stereo aspirací či intrakavitární brachyterapi í. V so uboru fokálně ozářených 18 paci entů (5 žen, 13 mužů) se věk pohyboval od 7 do 73 let (medi án 24 let). Radi ochirurgické léčbě u 14 paci entů předcházela otevřená ope race (u tří opakovaně), u jednoho paci enta endoskopická parci ální resekce, dva paci enti pro hydrocefalus podsto upili zkratovo u operaci, u jednoho paci enta předcházela stereo bi opsi e, u jednoho zevní frakci onovaná radi oterapi e. Minimální okrajová dávka fokálního záření 12– 35 Gy (medi án 16 Gy) byla aplikována do tumorózního objemu s medi ánem 3 650 mm3 (150– 8 700). Po radi ochirurgické léčbě celého so uboru 18 paci entů s délko u sledování v medi ánu 61 měsíců (1– 104) se pětiletého sledování nedožili tři paci enti, kteří zemřeli v so uvislosti s tumorem v časnějším poradi ačním období, 15 paci entů zazname nalo klinické zlepšení. Poradi ační zobrazovací vyšetření prokázala redukci objemu tumoru u 11 nemocných (61 %), staci onární tumor u pěti nemocných (27 %), u jednoho paci enta (6 %) jsme dva roky po ozáření zaznamenali progresi růstu tumoru. Tento paci ent pod sto upil mikrochirurgicko u operaci, avšak v jejím časném komplikujícím po operačním prů běhu zemřel. Jeden paci ent (6 %) nebyl graficky vyhodnocen, k zobrazovací kontrole se nedostavil a zemřel sedm měsíců po fokálním ozáření. Léčba krani ofaryngeomů si často vyžádá multidisciplinární přístup a v případě, že u paci enta s krani ofaryngeomem není možno nádor potřebně chirurgicky vyřešit, jso u k dispozici i stereotaktické léčebné me tody včetně stereotaktické radi ochirurgi e. Naše výsledky ukazují v so uboru 18 paci entů význam stereotaktické radi ochirurgi e jako léčby adjuvantní (15 paci entů) či jako alter nativy mikrochirurgické resekce (tři paci enti) a význam intrakavitární brachyterapi e (osm paci entů), u jednoho nemocného prezentujeme možnost stanovení definitivní di agnózy pomocí stereotaktické bi opsi e.

T. Chytka1, R. Liščák1, V. Vladyka1, V. Dbalý2, P. Štursa3, M. Syrůček4 Nemocnice Na Homolce, Praha 1 Oddělení stereotaktické a ra di ační ne urochirurgi e 2 Ne urochirurgické oddělení 3 Radi odi agnostické oddělení 4 Oddělení patologické anatomi e  MUDr. Tomáš Chytka Oddělení stereotaktické a radi ační ne urochirurgi e Nemocnice Na Homolce Roentgenova 2 150 30 Praha 5 e‑mail: [email protected] Přijato k recenzi: 28. 5. 2007 Přijato do tisku: 15. 7. 2008

Klíčová slova kraniofaryngeom – gama nůž – intra kavitární brachyterapie – stereotaktická biopsie

Key words craniopharyngioma – stereotactic sur gery – intracavitary irradiation radio surgery – stereotactic biopsy

Cesk Slov Ne urol N 2008; 71/ 104(5): 565–575

565

Radiochirurgická léčba kraniofaryngeomů v kombinaci s ostatními stereotaktickými metodami

Abstract During 2/ 96– 8/ 01 18 pati ents with crani opharyngi oma were tre ated by stereotactic minimally invasive methods in o ur department at the Na Homolce Hospital and subsequently monitored for at le ast 5 ye ars. The solid part of the crani opharyngi oma was tre ated using gamma knife radi osurgery, the cystic parts of the tumor were tre ated with stereotactic aspirati on or intracavitary brachytherapy. In a gro up of 18 pati ents (5 women, 13 men) tre ated with radi osurgery, the age vari ed from 7 to 73 (medi an 24) ye ars. Fo urteen pati ents underwent open parti al resecti on before stereotactic radi osurgery (three pati ents were re‑operated), one pati ent underwent endo scopic parti al operati on, two pati ents had a shunt operati on for their hydrocephalus, one pati ent underwent stereotactic bi opsy, and one pati ent underwent external fracti onated radi otherapy. The minimum marginal dose was in the range 12 to 35 (medi an 16) Greys, the medi an tumor volume was 3650 mm3. The follow up evalu ati on was 1– 104 (medi an 61) months. Fifteen pati ents showed clinical improvement, three worsened clinically and di ed as a result of their tumo ur. Post‑radi ati on follow‑up imaging showed a reducti on in tumo ur size in eleven pati ents (61 %) and no further tumo ur growth in 5 pati ents (27 %). One pati ent was fo und to have a larger tu mo ur (6 %) 2 ye ars after gamma knife tre atment and this pati ent underwent repe ated opened resecti on but di ed due to post‑operative complicati ons. One pati ent had no follow up imaging, beca use he did not come for check– up, and di ed 7 months after gamma knife tre atment. It is often necessary to apply a multidisciplinary appro ach in tre ating crani opharyngi oma. If crani opharyngi oma cannot be completely removed by me ans of surgery there are other tre atment modaliti es, including stereotactic radi osurgery, that sho uld be taken into considerati on. Our results in a gro up of 18 pati ents proved the value of stereotactic radi osurgery as an adjuvant radi ati on tre atment (15 pati ents), as an alternative to open surgery (3 pati ents) and the value of intracavitary irradi ati on radi osurgery (8 pati ents); in the case of one pati ent we show that it is possible to verify pathological di agnosis by stereotactic bi opsy.

Úvod Krani ofaryngeomy jso u pomalu rosto ucí benigní částečně cystické epiteli ální ná dory odvozené z embryonálních zbytků Rathkeho výchlipky z oblasti předního horního okraje hypofýzy [1– 3] nebo ze stopky hypofýzy [23]. U krani ofaryn geomů se rozlišují dvě klinickopatolo gické formy: adamantinozní typ u mlad ších nemocných a papilární typ vyskytující se častěji v dospělé populaci [1]. Kra ni ofaryngeomy představují 3– 5 % všech intrakrani álních nádorů [2] a jso u nejčas tějšími non‑ne uroepiteli álními nádory dětského věku [4,5]. Výskyt dosahuje dvo u věkových vrcholů: první vrchol je ve věku 5– 14 let [6], 40 % krani ofaryn geomů u dětí se vyskytne mezi 8– 12 lety [2], a druhý vrchol je u jedinců starších 50 let [6]. Není převaha žádného pohlaví [2,4,5]. I když krani ofaryngeom vyrůstá z hypofýzy, jeho intraselární lokalizace je vzácná, představuje jenom 5 % [1]. Mnohem častěji se šíří do okolí: suprase lárně (20 %), rostrálně (30 %), do oblasti střední jámy (23 %) a na klivus (20 %) [6]. Krani ofaryngeom má tendenci růst i ektopicky, a to nejčastěji v nervus opti cus, v pine ální oblasti, v klínové kosti, ve faryngu a v mostomozečkovém ko utu [6]. Papilární vari anta obvykle postihuje třetí komoru [7]. Pro di agnózu adamantinomu je pří nosné již rentgenové vyšetření lbi, které

566

ukáže konfiguraci sedla a typické kalcifi kace. Počítačová tomografi e (CT) je cit livá na detekci kalcifikací (zcela kalcifiko vané tumory moho u být na magnetické rezonanci – MRI – přehlédnuty), kon trastní CT odliší solidní porci od cystické. Na MRI obraze je cystická komponenta adamantinomů v T1 vážení hyperin tenzní, solidní komponenta se zpravidla po podání gadolini a výrazně sytí, stejně jako stěny cysty [2]. Často je adamanti nom neostrých kontur a inkorporuje při lehlé cévy [2]. Papilární typ nemá kalci fikace, jeho vzhled je na CT uniformní a na MRI nevykazuje signálové cha rakteristiky obvyklé u adamantinomů, postkontrastně na T1 váženém obraze výrazně opacifikuje [2,8]. Navzdory tomu, že krani ofaryngeom je benigní nádor, nemocní můžo u i opa kovaně podstupovat invazivní léčbu, a to zejména když okraje tumoru vrůs tají a pevně lno u do přilehlých struktur a nedají se potřebně chirurgicky vyře šit. Pak přicházejí v úvahu i další léčebné modality. Do repertoáru našeho praco viště u paci entů s to uto di agnózo u patří u cystické komponenty tumoru mož nost intrakavitární brachyterapi e či ste reo aspirace jejího tekutého obsahu, so lidní komponenty krani o faryngeomu je možno ošetřit gama nožem. Jestliže nepředcházelo potvrzení di agnózy ote vřeno u operací, můžeme histologicko u

verifikaci krani ofaryngeomu zajistit i ste reotakticko u bi opsi í.

Metoda Stereotakticko u radi ochirurgii prová díme pomocí Leksellova gama nože model C, verze 4C (Elekta instrument AB, Stockholm), naši techniku jsme již detailně publikovali [9,10]. Stereocen traci od roku 1995 provádíme výhradně pomocí MRI (Magnetom expert 1T, Si e mens). Ozařování plánujeme na počíta čovém systému GammaPlan 5.11 (Elekta instrument AB, Stockholm), který umož ňuje plánování so učasně ve třech rovi nách, tvarování izodóz a utomatickým stíněním odpovídajících zdrojů, stano vení izodózních histogramů a prověření dávky do okolních struktur. Ozařujeme selektivně tkáň zobrazeného tumoru, takže ozářený objem se zpravidla sho duje s objemem i tvarem tumoru. U 18 nemocných s krani ofaryngeo mem jsme při plánování nejčastěji užívali 50% okrajovo u izodózu na okraji pláno vacího cílového objemu (15 paci entů), dále 70% izodózu (dva paci enti), 45% izodózu (jeden paci ent) tak, abychom tvarováním izodózy docílili optimálního využití co nejstrmějšího gradi entu dávky. Minimální okrajová dávka do tumoru se pohybovala od 12 do 35 Gray (Gy) – medi án 16 Gy, objem tumoru od 150 do 8 700 mm3 (medi án 3 650). U 17 pa



ci entů bylo cílené ozáření Leksellovým gama nožem klasicky jednorázové. U jednoho nemocného s rezidu álním tumorem, který těsně naléhal v krát kém segmentu na mozkový kmen, jsme vzhledem k vyšší toleranci mozkového kmene na záření při frakci onované ra di oterapii provedli rozložení okrajové dávky fokálního ozáření 20 Gy do pěti denních frakcí. Brachyterapi e yttri em90 dominuje jako léčebný postup u cystických krani ofa ryngeomů, jak se solitární cysto u, výji mečně multicystických; tuto techniku jsme rovněž publikovali [11]. Užíváme při ní Leksellův systém: ko ordinační rám, ar kopolární polokruh s jezdcem a punkční jehlu. Stereocentraci provádíme pomocí MRI či CT vyšetření (Si emens Soma tom DRH či Si emens Somatom Plus 4), řezy po 3 mm v axi ální rovině včetně po užití příslušné kontrastní látky a k vý počtům so uřadnic cíle a zobrazení pří stupové trajektori e po užíváme SurgiPlan Software. Do cíle, který stanovujeme ve středu cysty, zanoříme punkční ka nylu a dle vypočteného objemu cysty prostřednictvím modifikovaného Lo evingerova vzorce: A(250 Gy) = 5V/ f (A je aktivita yttri a90 v MBq, V je objem cysty volumetricky dle MRI/ CT a f je objemdependentní faktor zvyšující se od 0– 0,5 s rosto ucím průměrem cysty) může být přesně stanoveno množství te kutého yttri a90, které je třeba do cysty instilovat tak, aby kumulativní dávka na vnitřní secernující povrch cysty byla 250 Gy. Po aplikaci radi o izotopu yt tri a90 je integrita stěny cysty kontrolo vána gama kamero u v den operace, poté třetí po operační den. Kontrolujeme, zda nedochází k úniku radi o izotopu z cysty. Po aplikaci yttri a90 do krani ofaryngeo mové cysty dojde k její hyalinní degene raci, destrukci vystýlajících dlaždicobu něčných epiteli álních buněk, proliferaci fibrózní tkáně a ve stěně cysty k vasku lárním degenerativním změnám. Výsled ným efektem bývá svraštění a zmenšení původního objemu cysty. U sedmi pa ci entů jsme do jejich krani ofaryngeomo vých cyst aplikovali yttri um90, u jednoho paci enta, u něhož byl vrchlík tumorózní cysty v přímém kontaktu s chi azmatem,

jsme intrakavitárně aplikovali cytostati kum bleomycin. Při stereotaktické aspiraci či stereo taktické bi opsii rovněž využíváme Leksel lův stereotaktický systém, k aspiraci punkční jehlu a k bi optickému odběru pak dvo uplášťovo u Sedanovu kanylu o světlosti 2,1 či 2,5 mm. Stereocentraci provádíme pomocí MRI či CT vyšetření (Si emens Somatom DRH či Si emens So matom Plus 4), řezy po 3 mm v axi ální rovině včetně po užití příslušné kon trastní látky a k výpočtu so uřadnice cíle a zobrazení přístupové trajektori e Sur giPlan Software. Definitivní histologická di agnóza bi optických vzorků byla sta novena na našem oddělení patologické anatomi e dle WHO klasifikace [3].

So ubor paci entů (so uhrnně demonstruje tab. 1) V mezidobí 2/ 1996– 8/ 2001 bylo na našem oddělení v Nemocnici Na Ho molce pomocí gama nože a stereotak tických minimálně invazivních metod léčeno 18 paci entů s krani ofaryngeo mem s následno u minimální dobo u sle dování pět let. U 14 paci entů cílenému ozáření Leksellovým gama nožem před cházela otevřená operace (u tří opako vaně), u jednoho paci enta endoskopická parci ální resekce, dva paci enti pro hyd rocefalus podsto upili zkratovo u operaci (z toho jeden paci ent měl provedenu Torkildsenovu drenáž a jeden byl po Scarfově operaci III. komory), u jednoho nemocného radi ochirurgii předcházela stereotaktická bi opsi e s histologickým stanovením krani ofaryngeomu, u dvo u paci entů byla di agnóza určena cytologi í aspirátu získaného stereopunkcí. V so uboru fokálně ozářených 18 pa ci entů (5 žen, 13 mužů) se věk pohy boval v rozmezí 7– 73 let (medi án 24 let), Karnofského skóre od 50 do 100 % (medi án 85). U 15 paci entů se krani o faryngeom manifestoval endokrino pati í (u 11 nemocných panhypopituita rizmem, z toho u pěti včetně di abetes insipidus, u čtyř nemocných dysfunkcí adenohypofýzy, v jednom případě byla endokrinopati e spojená s primární ame noreo u, v jednom s hypogonadizmem), 12 paci entů vykazovalo poruchu zrako


vých funkcí (z toho u tří paci entů jsme zaznamenali po uze poruchy perimetru, u dvo u zhoršení po uze vizu, u sedmi po ruchu perimetru i vizu, u dvo u paci entů porucha zraku dospěla až do jedno stranné ama urózy, u dvo u nemocných byla diplopi e). Z postižení hlavových nervů bylo ve dvo u případech zazname náno postižení odtahovacího nervu, v jed nom případě okohybného nervu, jeden paci ent vykazoval so učasný deficit líc ního nervu a pravostranno u centrální hemiparézu. Z dalších ne urologických příznaků se v devíti případech vyskytla cefale a, dvakrát organický psychosyn drom, jedno u imbalance, jedno u vertigo. Jedno u se objevily kolapsové stavy a jed no u inkontinence. Jako první příznak onemocnění se nejčastěji vyskytly bolesti hlavy (u devíti z 18 paci entů), dále třikrát porucha peri metru, třikrát porucha vizu, dvakrát en dokrinopati e a jedno u vertigo. Medi án doby od vzniku prvních příznaků do sta novení di agnózy činil 36 měsíců (roz mezí 3– 372).

Výsledky Poradi ační klinická odpověd Během dosavadního poradi ačního sledo vání skupiny fokálně ozářených 18 pa ci entů s délko u sledování v medi ánu 61 měsíců (1– 104, pětiletého sledo vání se nedožili tři paci enti, kteří zemřeli v časnějším poradi ačním období) jsme u 15 paci entů mohli hodnotit celkové klinické zlepšení. U 14 klinicky zlepše ných nemocných byla endokrinopati e kompenzována při hormonální substi tuci. Porucha zrakových funkcí u devíti paci entů se zlepšeno u celkovo u kondicí byla staci onární bez zhoršení předra di ačního očního nálezu, u jednoho pa ci enta se porucha vizu zlepšila, diplopi e u dvo u paci entů vymizela. Postižení n. VI. se u dvo u klinicky zlepšených nemoc ných částečně upravilo, u paci enta, který vykazoval so učasný deficit lícního i oko hybného nervu a pravostranno u cent rální hemiparézu, se paréza MN VII zlep šila, paréza MN III zůstala staci onární, zániková pravostranná symptomatolo gi e se upravila, u všech 15 paci entů se zlepšeno u celkovo u kondicí se vstupní

567


Tab. 1. Charakteristika 18 pacientů s kraniofaryngeomem. P Věk (roky), po‑ hlaví, vstupní Karnof ského skóre

Ne urologická sympto‑ matika, první příznak onemocnění

40 M 90 %

supraselárně/ multicystický tumor

panhypopituitarizmus, di abetes insipidus, po‑ rucha vizu na OL, diplopi e

1997 subfrontální Pr × 1,1999 ste reo aspirace cyst × 2

950

1999 LGN 16/50 %

21 M 100 %


dysfunkce adenohypo fýzy, cefale a

1993,1997, ste reo aspirace cyst × 2, 1997 intrakavitární brachyterapi e yt tri em90 × 1

1 000

1997 GN 12,6/70 %

3

18 M 80 %

supraselárně/ cysticko‑solidní tumor

panhypopituitarizmus, di abetes insipidus, ce‑ fale a, porucha vizu

1991 subfrontální Pr × 1, 1993 stereo aspi race cyst × 1, 1994 in trakavitární brachyte rapi e yttri em90

2 000

1998 LGN17,5/50 %

4

14 M 90 %

III. komora/ cystic ko‑solidní tumor

cefale a, panhypopituitarizmus

1997 subfrontální Pr + pro hydrocefalus Scarfova operace III. komory

3 700

2000 LGN 18/50 %

17 Ž 80 %

intraselárně/ cys ticko‑solidní tumor

panhypopituitarizmus, di abetes insipidus, pri mární amenore a, poru cha perimetru (defekt zorného pole OL na zálně), cefale a

1994 stereobi op si e, 1994 intrakavi tární brachyterapi e yttri em90

369

1996 LGN 35/70 %

73 M 50 %

supraselárně/ cys ticko‑solidní tumor

vertigo, bradypsychi e, inkontinence, nescho pen chůze, hydrocefa lus, parkinsonský syn drom, nesoběstačnost

1997 subfrontální Pr

4 000

1997 LGN 12/50 %

14 M 90 %


panhypopituitarizmus, cefale a

1990 subfrontální Pr, 1994, 1995,1996 in trakavitární brachy terapi e yttri em90 × 3, 1996 stereo aspirace

7 700

1997 LGN 20/50 % – 5 frakcí

8

33 M 90 %

intraselárně/ cysticko‑solidní tumor

dysfunkce adenohypo fýzy, porucha perime‑ tru (bitemporální he‑ mi anopsi e), porucha vizu, diplopi e

1998 subfrontální Pr, 1998 intrakavi tární brachyterapi e yttri em90

2 200

1999 LGN 19/50 %

9

21 M 80 %


panhypopituitarizmus, porucha perimetru na OP, porucha vizu, MN VI

1997, 1980, subfron tální Pr × 2, 1994 in trakavitární brachyte rapi e yttri em90

7 500

1996 LGN 22,5/50 %

1

2

5

6

7

Předcházející chi‑ rurgické zákroky: operační přístup, radikalita výkonu

Leksellův gama nůž (LGN) solidní porce tumoru

Lokalizace/ charakter tumoru

Okrajová dávka Objem (Gy)/izodóza tumoru (mm3)

P – počet pacientů, Ž – žena, M – muž, MN – mozkový nerv, deficit daného mozkového nervu je vyjádřen římskou číslicí, Pr – par ciální resekce (odstraněno 50–90 % tumoru), Rr – radikální resekce (odstraněno více než 90 % tumoru)

568



Tab. 1. Charakteristika 18 pacientů s kraniofaryngeomem – pokračování. Zobrazovací MRI, CT kontrola s mě‑ sícem provedení po LGN/nález

Následná doplňující léčba po LGN

Délka poradiačního sledování pacienta v měsících/ jeho klinický stav

74/redukce objemu tumoru

ne

74/celkové zlepšení, jen endokrino patie, kompenzovaná při substituci, bez zhoršení očního nálaezu, diplo pie se upravila

104/redukce ob jemu tumoru

1998 nově porucha pe rimetru (bitemporální hemianopsie)1998 ste reoaspirace × 2 dvou nově vytvořených cyst

104/celkové zlepšení, jen endokri nopatie kompenzovaná při substi tuci, perimetr nezhoršen, cefalea ustoupila


ne

73/celkové zlepšení, jen endokrino patie kompenzovaná při substituci, bez zhoršení očního nálezu, cefa lea ustoupila


ne

60/zlepšení, jen endokrinopatie kompenzovaná při substituci, cefalea ustoupila


ne

93/zlepšení, jen endokrinopatie kompenzovaná při substituci, peri metr nezhoršen, cefalea ustoupila

nebyla

ne

7/úmrtí v souvislosti s tumorem s postupným zhoršením celkové kondice s rozvojem psychosyn dromu a deteriorace


1998 stereoaspirace nově vytvořené cysty

99/celkové zlepšení, jen endokrino patie kompenzovaná při substituci

84/tumor stacionární

ne

72/celkové zlepšení, endokrinopa tie kompenzovaná při substituci, vizus i perimetr nezhoršen, cefalea ustoupila

84/tumor stationární

medikamentózně an tiepileptika pro výskyt generalizovaného epiparoxysmu

84/celkové zlepšení, jen endokri nopatie kompenzovaná při substi tuci, perimetr nezhoršen, MN VI se upravuje, porucha vizu zlepšena brýlovou korekcí

předradi ační další ne urologické příznaky zlepšily a nové se neobjevily. U tří paci entů se po ozáření klinický stav zhoršil a zemřeli, úmrtí těchto pa ci e ntů bylo v so u vislosti tumorem. U prvního, 43letého nemocného byla dva roky po ozáření po operačního re zidu álního krani ofaryngeomu při zob razovacím vyšetření detekována reci diva tumoru. Paci ent sice podsto upil mikrochirurgicko u dekompresivní ope raci, avšak v jejím časném kompliko vaném po operačním průběhu zemřel. Ve druhém případě se jednalo o 59le to u paci entku s cysticko‑solidním kra ni ofaryngeomem již po dvo u operacích tumoru transsfeno idálním a subfrontál ním přístupem s marsupi alizací cysty. Pro opětovné plnění cysty s propagací proti III. komoře a hydrocefalus byl kli nicky u paci entky pozorován organický psychosyndrom, dezori entace, porucha vizu a perimetru, nejistota při chůzi. Ste reotakticky bylo evakuováno 13 ml ob sahu cysty a ihned následovalo ozáření gama nožem. Po výkonu byla paci entka somnolentní, ale přibližně 12 hod od vý konu došlo ke zhoršování stavu vědomí. CT mozku nezjistilo intrakrani ální kom plikaci ve smyslu krvácení, jen redislokaci komprimovaných struktur, stav dále pro gredoval. Nastala zástava dechu, po kar di opulmonální resuscitaci nedošlo k ob nově oběhu. Ka uza mortis dle pitevního protokolu: insufici enti a cordis chronica, hydrocefalus internus. Ve třetím případě šlo o 73letého paci enta se supraselár ním krani ofaryngeomem s propagací do III. komory. Paci ent byl po otevřené ope raci, subfrontálně byla prakticky prove dena jen otevřená bi opsi e, byl dopo ručen k ozáření gama nožem. Klinicky nesoběstačný, bradypsychický, inkonti nentní, neschopen chůze – Karnofského skóre 40 %. V poradi ačním období ne došlo ke zlepšení, postupně pokračovalo zhoršování celkové kondice, psychosyn dromu, deteri orace a paci ent zemřel sedm měsíců po radi ochirurgické léčbě.

Poradi ační zobrazovací kontrolní (CT, MRI) vyšetření Během dosavadního sledování skupiny fokálně ozářených 18 paci entů v roz


569


Tab. 1. Charakteristika 18 pacientů s kraniofaryngeomem – pokračování. P

10

11

12

13

14

Věk (roky), po‑ hlaví, vstupní Karnof ského skóre

Lokalizace/ charakter tumoru

Ne urologická sympto‑ matika, první příznak onemocnění

Předcházející chi‑ rurgické zákroky: operační přístup, radikalita výkonu

7 Ž 90 %


dysfunkce adenohypofýzy

1999 stereo aspirace cysty

19 M 100 %


37 Ž 80 %


porucha perimetru (bitemporální he mi anopsi e), cefale a, panhypopituitarizmus, di abetes insipidus

intraselárně/ cys ticko‑solidní tumor

51 Ž 80 %

34 M 80 %

supraselárně/ cys ticko‑solidní tumor

Leksellův gama nůž (LGN) solidní porce tumoru Okrajová dávka Objem (Gy)/izodóza tumoru (mm3) 150

1999 LGN 16/50 %

3 700

2001 LGN 15/50 %

1968, 1998 subfrontální Pr × 2, 1968 zevní frakci onovaná radi oterapi e

3 800

1999 LGN 12/50 %

MN VI, diplopi e OP – ama uróza, na OL – po rucha vizu i perimetru, (temporální hemi anop si e), panhypopituitariz mus, di abetes insipidus, cefale a

1993 intrakavitární bra chyterapi e yttri em90, 1993 Torkildsenova drenáž pro hydroce falus, 1995 stereo as pirace cysty tumoru a Rickamova drenáž, 1998 explantace dre náže a subfrontální Pr,

2 800

1999 LGN 13,5/45 %

cefale a, porucha vizu obo ustranně, porucha perimetru

1997 subfrontální Pr, 1997 stereo aspirace cysty, 1997 intraka vitární chemoterapi e bleomycinem + Ric kamova drenáž

6 400

1999 LGN 16/50 %

8 700

2002 LGN 12/50 %

2001 transsfe cefale a, panhypopitui tarizmus, hypogonadiz no idální Pr, 2001 ste mus, porucha perimetru reo aspitrace cysty (bitemporální hemi anop tumoru bezpro si e), porucha vizu středně před LGN

59 Ž 80 %


porucha vizu, porucha perimetru, psycho- or ganický syndrom

2001 transs feno idální Pr, 2001 subfrontální Pr × 2, 2002 stereo as pirace cysty bezpro středně před LGN

16

27 M80 %


panhypopituitarizmus, porucha perimetru (temporálně vpravo), porucha vizu

1999 transsfe no idální Pr, 2000 ste reo aspirace cysty bezprostředně před LGN

4 900

2000 LGN 20/50 %

17

43 M 90 %


panhypopituitarizmus, ama urosis l. dx., poru‑ cha perimetru (tem‑ porální hemi anopi e)

1994 subfrontální Pr, 1999 stereo aspirace cysty bezprostředně před LGN

863

1999 LGN 12/50 %

21 M 80 %

supraselárně, III. komora/ cysticko‑solidní tumor

cefale a, kolapsové stavy, dysfunkce adeno hypofýzy, pravostranná centrální hemiparéza, MN III, MN VII

1999 endoskopická Pr

3 600

2000 LGN 15/50 %

15

18

570



Tab. 1. Charakteristika 18 pacientů s kraniofaryngeomem – pokračování. Zobrazovací MRI, CT kontrola s měsí‑ cem provedení po LGN/nález

Následná dopl‑ ňující léčba po LGN

Délka poradiačního sledování pacienta v měsících/ jeho klinický stav


ne

60/celkové zlepšení, jen endo krinopatie kompenzovaná při substituci


ne

60/celkové zlepšení, jen endokri nopatie kompenzovaná při sub stituci, vizus i perimetr nezhoršen


2000 stereoaspi race nově vytvo řené cysty

61/celkové zlepšení, jen endokri nopatie kompenzovaná při sub stituci, perimetr nezhoršen


ne

60/zlepšení, jen endokrinopatie kompenzovaná při substituci, pe rimetr i vizus nezhoršen, diplopie ustoupila, cefalea ustoupila


2000 explan tace Rickamovy drenáže

60/zlepšení, bez příznaků ner vových, vizus zlepšen, perimetr nezhoršen

postpunkční CT se zmenšením cysty tumoru a redislokací komprimo vaných okolních struktur, bez známek intrakraniál ního krvácení

ne

1/úmrtí v souvislosti s tumorem v časném pooperačním i poradiačním průběhu


medikametózně antiepileptika pro výskyt ge neralizovaného epiparoxysmu

61/zlepšení, jen endokrinopatie kompenzovaná při substituci, perimetr nezhoršen, vizus zlepšen

24/progrese objemu tumoru

2001 dekom presivní subfron tální Pr

24/úmrtí v časném komplikujícím pooperačním průběhu

ne

70/zlepšení, jen endokrinopa tie kompenzovaná při substituci, paréza MN III nezhoršena, cent rální hemiparéza a paréza n. VII zlepšena



mezí 1– 104 měsíců (medi án 61) pora di ační zobrazovací vyšetření prokázala redukci objemu tumoru u 11 nemoc ných (61 %), staci onární tumor u pěti nemocných (27 %), u jednoho paci enta (6 %) jsme dva roky po ozáření zazna menali progresi růstu tumoru, jeden pa ci ent (6 %) nebyl graficky vyhodnocen. Nedostavil se k zobrazovací kontrole, protože zemřel sedm měsíců po fokál ním ozáření. U žádného z fokálně ozářených pa ci entů nebyly v kritických strukturách (mozkový kmen, optické struktury) po zorovány změny signálních charakteristik svědčící pro pozdní poradi ační změny.

Stereotaktická aspirace Před radi ochirurgicko u léčbo u byly cys tické komponenty krani ofaryngeomu ře šeny stereo aspirací u 11 paci entů (u dvo u opakovaně), u tří paci entů úspěšná ste reo aspirace redukující objem cystické komponenty bezprostředně předcházela radi ochirurgické léčbě. V poradi ačním průběhu byla stereo aspirace po užita pro nově vytvořené cysty u dvo u paci entů (u jednoho z nich dvakrát). U jednoho paci enta vzhledem k tomu, že se cysta po punkci i po následné intrakavitární brachyterapii v krátkém čase znovu do plnila, byla stereotakticky implantována Rickamova drenáž.

Intrakavitární brachyterapi e U sedmi paci entů jsme do krani ofaryn geomových cyst aplikovali yttri um90 (je den paci ent s multicystickým tumorem měl brachyterapii yttri e m90 dokonce pětkrát, z toho třikrát do stejné cysty), u jednoho paci enta byl do cysty apliko ván bleomycin. U všech sedmi paci entů léčených intrakavitární brachyterapi í yt tri em90 jsme nakonec zaznamenali re gresi všech léčených cystických kom ponent, čímž bylo umožněno tumor indikovat k radi ochirurgické léčbě gama nožem. Příkladem této kombinované léčby je paci ent na obr. 1. U jednoho paci enta, který byl již po otevřené ope raci subfrontálním přístupem pro cys ticko‑solidní tumor a cysta residu álního tumoru se po opakovaných stereo aspi racích opět doplnila, jsme po užili ble

571


a

b

c

Obr. 1 (a–c). MRI snímky. Na T1 váženém postkontrastním koronárním skenu je reziduální intraselární kraniofaryngeom po parciální operaci a reoperaci subfrontálním přístupem a brachyterapii yttriem90 cystické části tumoru u 21letého muže (obr. 1a). Na MRI kontrole 7 (obr. 1b) a 10 let (obr. 1c) po ozáření gama nožem zůstává postupně se zmenšující intraselární cystické reziduum kraniofaryngeomu. Pa cient je v dobré celkové kondici, panhypopituitarizmus je kompenzovaný endokrinologickou medikací, kontrolní oční vyšetření neprokazuje žádné zhoršení perimetru, porucha vizu je zlepšena brýlovou korekcí, postižení n. abducens se upravuje. Dosavadní poradiační průběh je příznivý.

Solitární cysta (60 %)

Solidní nádor + 1 nebo více cyst (30 %) cystická část

Stereotaktická brachyterapie (P32), Y90

solidní část (< 2,5 cm)

Solidní nádor (10 %) solidní část (> 2,5 cm)

Stereotaktická radiochirurgie (gama nůž)

Mikroneurochirurgické odstranění

(< 2,5 cm) Nově vytvořená cysta nebo recidiva cysty

Reziduální nádor (> 2,5 cm) Externí frakciono vaná radioterapie

Schéma 1. Algoritmus léčby kraniofaryngeomů [12]. omycin k intrakavitární chemoterapii. V dalším průběhu se v krátkém čase cysta znovu doplnila, a proto musela být stereotakticky implantována Rickamova drenáž a obsah cysty byl to uto drenáží v průběhu 18 měsíců opakovaně evaku ován. Nedošlo k předpokládanému vy

572

hasnutí sekreční aktivity cysty, jen kont rolovanými evaku acemi byl klinický stav paci enta kompenzován bez ohrožení jeho zrakových funkcí. I když rezidu ální sekreční aktivita cysty i nadále přetrvá vala, rozhodli jsme se nakonec po jedno rázovém odsátí, kdy cysta zcela zkolabo

vala, indikovat radi ochirurgicko u léčbu a šest měsíců poté Rickamovu drenáž explantovat.

Stereotaktická bi opsi e U jedné paci entky jsme k histologické verifikaci nádoru po užili stereotakticko u bi opsii a di agnostikovali krani ofaryn geom. Následovala léčba cystické kom ponenty brachyterapi í yttri em90 a po re gresi cysty paci entka mohla podsto upit radi ochirurgicko u léčbu.

Diskuze Léčba krani ofaryngeomů může být sví zelná a vyžádat si kombinaci několika lé čebných metod. Při léčbě se může uplat nit mikrochirurgická resekce nádoru, frakci onovaná radi oterapi e, u cystické komponenty tumoru intrakavitární bra chyterapi e či aspirace cysty, u solidní části tumoru radi ochirurgická léčba gama nožem. Léčebný algoritmus je u každého paci enta individu ální, schéma, které je blízké i našim doporučením, publikoval Lunsford (schéma1) [12]. První léčebno u strategi í je mikrone u rochirurgická resekce. Velké sestavy uvá dějí 10leté přežití u 64– 96 % paci entů [13– 15]. Nejdůležitějším faktorem ovliv ňujícím recidivu je rozsah resekce. Pa



ci enti po parci ální resekci mají podstatně vyšší riziko recidivy [15,16]. Dalším ne příznivým faktorem je velikost nádoru nad 5 cm [15]. I přes veškerý rozvoj mi krone urochirurgické techniky během posledních let [17– 23] snaha o maxi mální radikalitu u tohoto benigního tumoru může být spojena s těžko ak ceptovatelno u morbidito u a krani ofa ryngeomy zůstávají tumory se zrádným klinickým po operačním průběhem s vel kým rizikem dlo uhodobé endokrinolo gické dependence, vzniku kognitivních dysfunkcí, sníženého intelektu a ne uro behavi orálních poruch [24]. Druho u vari anto u je plánovaná sub totální resekce s následno u zevní frak ci onovano u radi oterapi í k minimalizaci růstové progrese po operačního rezi du a. Radi oterapi e selární oblasti však v dlo uhodobém sledování může mít negativní efekt na endokrinní funkce či optické struktury [25]. Byly popsány i radi ací indukované tumory [26]. Po ra di oterapii může vzácně dojít k maligní transformaci zbytkového adamanti nomu do skvamózního karcinomu [27]. I když názor na užitečnost po operační radi oterapi e není jednoznačný, někteří a utoři zevní frakci onovano u radi ote rapii po parci ální resekci krani ofaryn geomu doporučují [14]. U dětí do 15 let se běžně doporučuje minimální cel ková dávka do 45 Gy po 1,8 Gy na frakci, u starších nemocných je možné aplikovat s ohledem na toleranci okol ních struktur dávky vyšší, standardem je aplikace 50– 54 Gy po 1,8– 2 Gy na frakci. Někteří a utoři publikovali celkově vyšší fyzikální dávku, výrazně však snížili dávku na frakci. Flickinger et al v roce 1990 doporučili k dosažení efektivní lokální kontroly při minimu vedlejších komplikací u krani ofaryngeomů apliko vat zevní frakci onovano u radi oterapii po 1,8 Gy na frakci [28], Varlotto et al v roce 2002 doporučili k dosažení šetří cího efektu pro pozdně re agující tkáně (tj. zejména pro optické struktury) sní žit dávku na frakci na 1,6– 1,7 Gy [29]. U paci entů s krani ofaryngeomem by externí frakci onovaná radi oterapi e ne měla být primární léčebno u strategi í [24]. Výše uvedené negativní efekty ex

terní frakci onované radi oterapi e může redukovat frakci onovaná stereotaktická radi oterapi e (provádí se především li ne árními urychlovači), která je důležitá zejména u dětí [24]. Třetí možností pro léčbu paci e ntů s krani o faryngeomem je stereotak tická minimálně invazivní léčba. K ste reotaktické léčbě cystických komponent tumoru se po užívá intrakavitární brachy terapi e či evaku ační stereo aspirace teku tého obsahu krani ofanygeomových cyst. K léčbě solidních nádorových částí ste reotaktická radi ochirurgi e gama nožem. Je‑li nádor rozsáhlý a radikálně neod stranitelný, věnujeme pozornost jeho cystickým porcím. Narosto u‑li do sym ptomatických rozměrů, lze je stereo takticky atakovat [1]. Intrakavitární bra chyterapi e byla uvedena Leksellem et al v roce 1951 [30]. Wycis et al [31] pre zentovali první zkušenosti s to uto léčbo u v USA v roce 1954. U cystických kra ni ofaryngeomů jak s jedno u cysto u, tak multicystických, kde cystická složka ná doru tvoří často větší objem než jeho so lidní část, je výhodné léčbu začít stereo takticko u brachyterapi í [32,33]. V USA se k intrakavitární brachyterapii nejčas těji užívá izotop fosfor32 a první zkuše nosti pittsburského týmu s to uto léčbo u u krani ofaryngi omů v roce 1995 uvedli Pollock et al [33]. V Evropě se nejčastěji po užívá izotop yttri um90 [34]. S intraka vitární brachyterapi í krani ofaryngeomů jso u tedy dnes k dispozici již dlo uhodobé výsledky. Prasad et al [35] porovnali vý sledky 17 a utorů z různých světových ne urochirurgických center a zjistili, že v dlo uhodobém sledování je úspěšnost v redukci cystické komponenty tumoru cca 80%. Podobný efekt, jako má apli kace radi o aktivního izotopu, může mít intrakavitární aplikace cytostatika bleo mycinu. S to uto léčbo u jso u však proza tím malé zkušenosti [36,37], a protože bylo popsáno, že aplikace bleomycinu mohla mít za následek těžko u morbiditu [37], naše pracoviště od této metody usto upilo. Lundsford et al [24] nedopo ručují kombinovat zevní frakci onovano u radi oterapii a intrakavitární brachyterapii z důvodu vyššího rizika poškození zra kových funkcí. Stereotakticko u aspirací


začínáme léčbu u paci entů s cystickým krani ofaryngeomem se supraselárním šířením tumoru zespoda komprimujícím optické chi azma a z toho klinicky rezul tující porucho u perimetru či vizu. Pokud se podaří vrchlík tumorózní cysty oddálit od zkřížení optických nervů a velikost so lidní složky nádoru splňuje kritéri a indi kace k ozáření gama nožem, ihned mů žeme navázat léčbo u radi ochirurgicko u. Dochází‑li i po opakované stereo aspiraci k doplňování tekutého obsahu cysty, ně kteří a utoři doporučují tumorózní cystu drénovat do podkožního Rickamova či Ommaya rezervoáru [38]. Dle zkušeností pittsburského pracoviště však peri odické aspirace přes tento rezervoár spíše sti mulovaly aktivitu sekrečních tumoróz ních buněk, což vedlo k frekventnější potřebě aspirací [24]. Podobno u zkuše nost jsme u jednoho paci enta zazname nali i my. Cílené ozáření gama nožem zejména díky možnosti aplikovat maximum záření selektivně do objemu tumoru předsta vuje u radi osenzitivních krani ofarynge omů velmi efektivní radi oterape uticko u metodu. Lunsford et al v roce 1994 udá vají, že radi ochirurgi e by měla být rezer vována pro relativně malé solidní kom ponenty krani ofaryngeomu, ne více než 20 mm v nejdelším měřitelném rozměru s dostatečno u (alespoň 3– 5 mm) vzdá leností od optických struktur [24]. Mo derní verze Leksellova gama nože 4C s AP (Automatic Positi on) systémem, ktero u dnes naše oddělení disponuje, posunuje indikační kritéri a a umožňuje nám indikovat k radi ochirurgické léčbě krani ofaryngeomy vzdálené i 1 mm od zkřížení optických nervů. První zkuše nosti pittsburského týmu s radi ochirur gicko u léčbo u u těchto nádorů v roce 1994 uvedli Lundsford et al [24] a v roce 2001 Chi o u et al zhodnotili výsledky téhož pracoviště. V tomto so uboru bylo dosaženo redukce ozářeného objemu u 7 z 12 krani ofaryngeomů (medi án okrajové dávky 16 Gy) u paci entů s do bo u sledování 63 měsíců [39].

Závěr Při porovnání s výsledky jiných světových pracovišť [24,35,39] náš početně srovna

573


telný so ubor radi ochirurgicky léčených nemocných s krani ofaryngeomem dosa huje velmi podobných klinických závěrů. Přestože se nám nepodařilo ve všech pří padech zabránit nádorové recidivě, ra di ochirurgi e se v dlo uhodobém sledo vání jeví jako hodnotná a efektivní léčba. Podmínko u jso u však pravidelné pora di ační zobrazovací i klinické kontroly ne mocného, které moho u zajistit potřebu případného doplňujícího léčebného po stupu. V případě, že si klinický průběh nemocného nevyžádá častější sledování, poradi ační zobrazovací kontroly paci entů s krani ofaryngeomem provádíme v časo vých intervalech dva, pět a deset let po fokálním ozáření. I z našeho hlediska mů žeme dle dosavadních zkušeností s léč bo u těchto nádorů konstatovat, že ste reotaktické léčebné metody moho u být dosaženo u kontrolo u nádorového růstu v dlo uhodobém sledování velmi vhod no u adjuvantní po operační léčbo u, a to zejména u paci entů s menším nádorem dostatečně vzdáleným od zrakové dráhy.

Literatura 1. Náhlovský J. Ne urochirurgi e. Praha: Galén 2006: 167– 168. 2. Osborn AG. Di agnostic ne uroradi ology. St Lo uis: Mosby 1994: 654– 657. 3. Kleihues P, Burger PC, Scheitha uer W et al (eds). Histological typing of tumo urs of the central nervo us system. Berlin: Springer- Verlag 1971: 49– 50. 4. Adamson TE, Wi estler OD, Kleihues P, Yaşargil MG. Correlati on of clinical and pathological fe atures in surgically tre ated crani opharyngi omas. J Ne urosurg 1990, 73(1): 12– 17. 5. Bunin GR, Surawicz TS, Witman PA, Preston-Martin S, Davis F, Bruner JM. The descriptive epidemi ology of crani opharyn gi oma. J Ne urosurg 1998; 89(4): 547– 551. 6. Kozler P et al. Intrakrani ální nádory. Praha: Galén 2007: 183– 185. 7. Thapar K, Kovacz K. Neoplasms of the sellar regi on. In Bigner DD, McLendon RE, Bruner JM (eds). Russel & Rubistein‘s pa thology of tumo urs of the Nervo us system. 6th ed. London: Arnold 1998: 561– 567. 8. Harwo od- Nash DC. Ne uro imaging of childho od crani opharyngi o ma. Pedi a tr Ne urosurg 1994: 21 (Suppl 1): 2– 10.

574

9. Vladyka V, Šubrt O, Liščák R. Radi ochi rurgi e s užitím gama nože. Rozhl Chir 1994; 73: 348– 355. 10. Liščák R, Vladyka V, Šubrt O. Leksellův Gama nůž: radi ochirurgický nástroj. Čas Lék čes 1998; 137: 154– 157. 11. Liščák R, Vladyka V, Šubrt O, Novotný J, Masopust J, Šup I. Stereotaktická bra chyterapi e cystického krani ofaryngeomu pomocí izotopu Yttri a90. Cesk Slov Ne urol N 1997; 60/ 93(4): 196– 202. 12. Lunsford LD. Stereotactic tre atment of crani ofaryngi oma. Intracavitary irradi ati on and radi osurgery. Cont Ne urosurg 1989; 11(2): 1– 6. 13. Rajan B, Ashley S, Gorman C, Jose CC, Horwich A, Blo om HJ, Marsh H et al. Cra ni opharyngi oma – a long‑term results fol lowing limited surgery and radi otherapy. Radi other Oncol 1993; 26: 1– 10. 14. Crotty TB, Scheitha uer BW, Yo ung WF jr, Davis DH, Schaw EG, Miller GM et al. Papillary crani opharyngi oma: a clinicopa thological study of 48 cases. J Ne urosurg 1995; 83(2): 206– 214. 15. Yaşargil MG, Curcic M, Kis M, Si egen thaler G, Teddy PJ, Roth P. Total removal of crani opharyngi omas. Appro aches and long‑term results in 144 pati ents. J Ne uro surg 1990; 73(1): 3– 11. 16. Weiner HL, Wisoff JH, Rosenberg ME, Kupersmith MJ, Cohen H, Zag zag D et al. Crani opharyngi omas: a cli nocopathological analysis of factors pre dictive of recurrence and functi o nal o u tcome. Ne u rosurgery 1994; 35(6): 1001– 1010. 17. Baskin DS, Wilson CB. Surgical ma nagement of crani opharyngi oma. A re vi ew of 74 cases. J Ne urosurg 1986; 65(1): 227– 237. 18. Hoffman HJ, De Silva M, Humphreys RP, Drake JM, Smith ML, Blazer S. Aggre sive surgical management of crani opha ryngi omas in children. J Ne urosurg 1992; 76(1): 47– 52. 19. Laws ER jr. Transspheno idal microsur gery in the management of crani opharyn gi oma. J Ne urosurg 1980; 52(5): 661– 666. 20. Regine WF, Kramer S. Pedi atric cra ni opharyngi omas: long term results of combined tre atment with surgery and ra di ati on. Int J Radi at Oncol Bi ol Phys 1992; 24(4): 611– 617.

21. Symon L, Sprich W. Radical excisi on of crani opharyngi oma. Results in 20 pati ents. J Ne urosurg 1985; 62(2): 174– 181. 22. Trippi AQC, Garner JT, Kassabi an JT, Hunter Shelden C. A new appro ach to in operable crani opharyngi oma. Am J Surg 1969; 118(2): 307– 310. 23. Steno J, Malacek M, Bizik I. Tumor- third ventricular relati onship in supradi aphrag matic Crani opharyngi omas: correlati on of morphological, magnetic resonance ima ging, and operative findings. Ne urosur gery 2004; 54(5): 1051– 1060. 24. Lunsford LD, Pollock BE, Kondzi olka DS, Levine G, Flickinger JC. Stereotactic op ti ons in the management of crani opharyn gi oma. Pedi atr Ne urosurg 1994; 21 (Suppl 1): 90– 97. 25. Harris JR, Levene MB. Visu al compli cati ons following iradi ati on for pituitary adenomas and crani opharyngi omas. Ra di ology 1976; 120(1): 167– 171. 26. Tsang RW, Laperri ere NJ, Simpson WJ, Bri erly J, Panzarella T, Smyth HS. Gli oma ari sing after radi ati on therapy for pituitary ade noma. A report of fo ur pati ents and estima ti on of risk. Cancer 1993; 72(7): 2227– 2233. 27. Kristopaitis T, Thomas C, Petruz zelli GJ, Lee JM. Malignant crani opharyn gi oma. Arch Pathol Lab Med 2000; 124(9): 1356– 1360. 28. Flickinger JC, Lunsford LD, Singer J, Cano E, De utsch M. Megavoltage external be am irradi ati on of crani opharyngi omas: analysis of tumor control and morbidity. Int J Radi at Oncol Bi ol Phys 1990; 19(1): 117– 122. 29. Varlotto JM, Flickinger JC, Kond zi olka D, Lunford LD, De utsch M. External be am irradi ati on of crani ofaryngi omas: long‑term analysis of tumor control and morbidity. Int J Radi at Oncol Bi ol Phys 2002; 54(2): 492– 499. 30. Leksell L, Backlund EO, Johansson L. Tre atment of crani opharyngi oma. Acta Chir Scand 1967; 133(5): 345– 350. 31. Wycis HT, Robbins R, Spi egel- Adolf M, Meszaros J, Spi egel EA. Studi es in stereoen cephalotomy. III; tre atment of cystic cra ni opharyngi oma by injecti on of radi o active P 32. Confin Ne urol 1954; 14(4): 193– 202. 32. Backlund EO. Collo idal radi o isotopes as part of multi‑modality tre atment of cra ni opharyngi omas. J Ne urosurg Sci 1989; 33(1): 95– 97.



33. Pollack IF, Lunsford LD, Slamovits TL, Gumerman LW, Levine G, Robonson AG. Stereotaxic intracavitary irradi ati on for cystic crani opharyngi omas. J Ne urosurg 1988; 68(2) 227– 233. 34. Voges J, Sturm V, Lehrke R, Tre uer H, Ga uss C, Berthold F. Cystic crani opharyngi oma: long‑term results after intra cavitarry irradi ati on with steretactically appli ed collodi al beta‑emitting radi ac tive so urces. Ne urosurgery 1997; 40(2): 263– 268.

35. Prasad D, Steiner M. Gamma knife sur gery for crani opharyngi oma. Acta Ne uro chir (Wi en) 1995; 134(3– 4): 167– 176. 36. Cavalheiro S, Sparapani FV, Franco JO, da Silva MC, Braga FM. Use of bleomy cin in intratumoral chemotherapy for cys tic crani opharyngi oma. J Ne urosurg 1996; 84(1): 124– 126. 37. Broggi G, Gi orgi C, Franzini A, Servello D, Solero CL. Preliminary results of intracavitary tre atment of crani opharyngi oma with bleo mycin. J Ne urosurg Sci 1989; 33(1): 145– 148.

38. Gutin PH, Klemme WM, Lagger RL, MacKay AR, Pitts LH, Hojobuchi Y. Mana genet of unresectable cystic crani opharyn gi oma by aspirati on thro ugh an Ommaya reservo ar drainage system. J Ne urosurg 1980; 52(1): 36– 40. 39. Chi o u SM, Lunsford LD, Niranjan A, Kondzi olka D, Flickinger JC. Stereotactic radi osurgery of residu al or recurrent cra ni opharyngi oma, after surgery, with or witho ut radi ati on therapy. Ne uro Oncol 2001; 3(3): 159– 166.

www.mhwa.cz Cesk Slov Ne urol N 2008; 71/ 104(5): 565–575

575

Radi ochirurgická léčba krani ofaryngeomů v kombinaci s ostatními stereotaktickými metodami

Recommend Documents