Racionální antibiotická terapie zkušenosti s vyšetřováním CRP v ordinaci PLDD
MUDr. Renáta Růžková Praktická lékařka pro děti a dorost Praha 6 VII. Český pediatrický kongres s mezinárodní účastí Praha 8. – 11. června 2006
CRP §
Principem měření je imunoturbidimetrie, což je metoda používaná v laboratoři
§
Výborná reprodukovatelnost výsledků
§
Přístroj ověřen Referenční laboratoří pro biochemii a doporučen do ordinace ambulantních lékařů
PRACOVNÍ POSTUP
Kalibrace na magnetické kartě
Jednoduché dávkování
Odběr kapilární krve
Výsledek do 2 minut
Přidání reagencie promáčknutím víčka
POČET PROVEDENÝCH VYŠETŘENÍ:
1875 n
CRP DO 8 mg/l: 991 pacientů, tj. 52,85%
n
CRP DO 40 mg/l: 583 pacientů, tj. 31,09%
n
CRP NAD 40 mg/l: 301 pacientů, tj.16,05% V době od 07/2002 do 05/2006 byla průměrně provedena 2 vyšetření za pracovní den.
CRP do 40 mg/l: 83,94 % z toho jen cca 4-5% pacientů léčeno ATB (kojenci a malé děti, alterace celkového stavu, infekce močových cest, atypické pneumonie)
16,05% CRP NAD 40 mg/l 31,09% 52,85%
CRP DO 40 mg/l CRP DO 8 mg/l
CRP do 40 mg/l, tj. 83,94% 1. Ekonomický význam při průměrně ceně 7 denní ATB terapie 336 Kč činí úspora při uvedeném počtu vyšetření
celkem 528 864 Kč, tj. 137 965 Kč ročně
CRP do 40 mg/l, tj. 83,94% 2. Klinický význam šetrný přístup k pacientovi vzhledem k cílené ATB terapii a zlepšení stavu jeho imunity
KHCD, virosy §
afebrilní stavy většinou nevyžadují vyšetření CRP u horečnatých stavů s nízkou hodnotou CRP možno vyčkat s nasazením ATB podle dalšího vývoje klinického stavu, příp. výsledků kultivace či dalšího vyšetření CRP
Tonsilitis, tonsilopharyngitis acuta §
jen asi 30% angin je bakteriální etiologie
§
bolest v krku bez horečky nevyžaduje okamžité nasazení ATB léčby !!!
§
cílená anamneza, CRP, výtěr krk …
§
u povlakové anginy s lymfadenitis coli odhalí včasné CRP vyšetření přímo v ordinaci etiologii onemocnění (diferenciální dg. infekční mononukleosa )
Otitis media acuta §
otoskopické vyšetření spolu s vyšetřením CRP snižuje potřebu ORL vyšetření
§
ukazuje strategii léčby otitidy – konzervativně či ATB
§
ATB terapie cílená dle výsledku kultivace
Bolesti břicha §
nejasné bolesti břicha
§
infekce močových cest, pyelonephritis,
§
náhlé příhody bříšní, appendicitis acuta, ileus
§
střevní infekce : rotavirové infekce, salmonelosy
Jitka, 4 roky – bolesti v krku s horečkou §
Ve 3,5 letech nástup do MŠ, od té doby častá nemocnost, recid.horečnaté infekty HCD s bolestí v krku. Při ošetření LSPP prakticky vždy ATB terapie, na které ústup obtíží většinou do druhého dne, ale po týdnu nové onemocnění. Domluven další postup s matkou: při horečce zajistit antipyretiky, vyčkat do dalšího dne na vyšetření registrujícím lékařem.
§
Pharyngitis acuta, prosinec 2005: Večer horečka 39,4ºC,škrábání až bolest v krku, po Ibalginu T 38,5 ºC. CRP ráno v ordinaci 22 mg/l. Na symptomatické terapii za 3 dny pokles teploty, kontrolní CRP 9 mg/l.
Jitka, 4 roky - pokračování §
Povlaková angina, únor 2006:
§
Od rána bolest v krku, teplota 37,5 ºC. Klinicky katarální angina, mírně lymfadenitis. CRP 86 mg/l, proveden výtěr K, nasazen Ospen. Další den horečka 39,6 ºC, obtížné polykání, četné povláčky na tonsilách, citlivé uzliny na krku. CRP 123 mg/l. Přidána antipyretika, Ospen dále. Za 3 dny pokles teploty a CRP 31 mg/l. Výtěr z krku prokázal masivně Streptococcus pyogenes.
§
Včasným nasazením ATB ještě před rozvojem typického nálezu v krku lze předejít závažným komplikacím a hospitalizaci.
Honza, 14 let – bolesti břicha §Den trvající bolest břicha, T 37,3 ºC, večer několik řídkých stolic bez patologických příměsí, T 39,1ºC, pokles po Ibalginu. Od rána opakovaně zvracel, schvácený, unavený, hraniční hydratace. Břicho je měkké, prohmatné s palpační citlivostí kolem pupku. TK 90/60, puls 110/min. CRP >160 mg/l, odebrán výtěr stolice. Odeslán k hospitalizaci. § Laboratorní vyšetření v nemocnici: FW 28/41, KO v normě, CRP 277 mg/l, kompletní biochemie v normě. Ve výtěru stolice prokázána Salmonella skupiny D. § Při ATB terapii rychlý ústup obtíží. Po týdnu kontrolní CRP <8mg/l. Kontrolní výtěry stolice negativní.
Vojta, 10 měsíců – horečka §
Dosud nestonal, kojený. Tři dny teplota s maximem 39,4 ºC. Matka sráží neúspěšně antipyretiky, přichází k vyšetření. Dobře komponovaný kojenec, nemá rýmu ani kašel, nezvracel, průjem nemá, močí bez obtíží. Hydratace je přiměřená. V klinickém obraze jen lehce prosáklý nosohltan, dvě drobné uzliny na zátylku. CRP 11 mg/l.
§
Poučeni o exanthema subitum. Další den pokles teploty a výsev typického exanthemu. Diagnoza a virová etiologie onemocnění se potvrdila.
Vojta, 10 měsíců – horečka pokračování §
Za 4 dny další vzestup teploty bez dalších příznaků onemocnění.Večer neklidný, 1x zvracel, několik řídkých stolic bez patolog.příměsí.
§
Objektivně jen zbytky dermatitis,uzliny nezvětšeny. Hrdlo klidné, dýchání sklípkové,čisté. Bříško měkké, játra nezv., ledviny nehmatné.T 39,1º C.Močí bez obtíží. CRP je 97 mg/l. Otoskopicky normální nález. Pro susp. IMC nabíráme Uricult, močový sediment. Nasazen Augmentin.
§
Další den pokles teplot, nezvrací, dyspeptické obtíže nejsou. CRP 43 mg/l. KBU prokázalo Escherichia coli > 107 / ml. Diagnoza Infekce močových cest se potvrdila.
Na závěr: n
vyšetření CRP je dnes v ordinaci praktiků nepostradatelné
n
Terapie ATB by měla být vždy cílená
n
Další rychlá laboratorní diagnostika v ordinaci praktických lékařů je nutností
Zkuste se i Vy zamyslet nad antibiotickou terapií ve své ordinaci.
