PUBLIKASI ILMIAH
EVALUASI PENGGUNAAN ANALGETIK DAN EFEKTIVITASNYA PADA PASIEN KANKER ORGAN REPRODUKSI WANITA DI RUMAH SAKIT X TAHUN 2015
PUBLIKASI ILMIAH Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Strata I pada FakultasFarmasi
Oleh: ISNE AYATULAILA K 100 130 012
PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2016
HALAMAN PERSETUJUAN
EVALUASI PENGGUNAAN ANALGETIK DAN EFEKTIVITASNYA PADA PASIEN KANKER ORGAN REPRODUKSI WANITA DI RUMAH SAKIT X TAHUN 2015
PUBLIKASI ILMIAH
oleh:
ISNE AYATULAILA K 100 130 012
Telah diperiksa dan disetujui untuk diuji oleh:
Dosen Pembimbing
HIDAYAH KARUNIAWATI, M.Sc., Apt NIK. 100.1606
ii
ii
iii
EVALUASI PENGGUNAAN ANALGETIK DAN EFEKTIVITASNYA PADA PASIEN KANKER ORGAN REPRODUKSI WANITA DI RUMAH SAKIT X TAHUN 2015 Abstrak
Kanker merupakan kondisi sel yang telah kehilangan kendali dalam mekanisme sel normal sehingga pertumbuhannya menjadi tidak normal dan bermetastasis. Rasa nyeri adalah salah satu gejala dari pasien kanker, hal ini terjadi karena adanya pembesaran masa tumor atau metastasis. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui ketepatan terapi analgetik dan efektivitas terapinya pada pasien kanker organ reproduksi wanita di rumah sakit X tahun 2015. Jenis penelitian ini yaitu non-eksperimental, data dianalisis secara deskriptif dan analitik (uji Wilcoxon dan uji Mann Whitney U) dengan pengambilan data secara retrospektif dengan metode purposive sampling. Sampel penelitian ini 35 pasien. Gambaran terapi analgetik yang paling banyak diresepkan yaitu Ketorolak 36,54%; Parasetamol 23,08%; Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) 11,55%; Asam Mefenamat 9,26%; Natrium Diklofenak 5,77%; dan masing-masing 1,92% untuk Tramadol, Kodein, Morfin, Fentanil, Ibuprofen, AnalsikR (Metampiron dan Diazepam), dan Metampiron (AntrainR). Hasil evaluasi ketepatan obat yaitu 100% tepat indikasi; 91,43% tepat pasien; 81,25% tepat obat; dan 88,46% tepat dosis. Hasil perhitungan SPSS uji Mann Whitney U didapatkan p value 0,329; disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan efektivitas antara terapi analgetik tunggal dan terapi analgetik kombinasi. Hasil uji Wilcoxon yaitu kelompok analgetik tunggal tidak efektif dalam menurunkan skala nyeri p= (0,677) dan hasil kesimpulan kelompok analgetik kombinasi yaitu efektif dalam menurunkan skala nyeri pasien p= (0,039). Kata Kunci: kanker organ reproduksi wanita, nyeri kanker, analgetik, rasionalitas. Abstract
Cancer is a cell condition in which have lost its control and mechanism as normal cells, so the cells growth became abnormal and metastasize. Pain is one of the symptoms of cancer patients, this occurs because masess of tumor which are more development or metastasis. The purpose of this study is to determine the accuracy and effectiveness of therapy analgesic therapy in patients with cancer of the female reproductive organs in the hospital X in 2015. This type of research is non-experimental, data were analyzed by descriptive and analytic (Wilcoxon and Mann Whitney U test) with retrospective data collection by purposive sampling method. Samples of this study 35 patients. Overview of analgesic therapy the most widely prescribed is Ketorolac 36,54%; Paracetamol 23,08%; Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) 11,55%; Mefenamic Acid 9,62% and each 1,92% for Tramadol, Codeine, Morphine, Fentanyl, Ibuprofen, AnalsikR (methampyron dan Diazepam), and methampyron (AntrainR). The results of evaluation on the medicine precision is 100% that is precise to the indication; 91,43% is precise to the patient; 81,25% is precise to the medicine; and 88,46% is precise to the dosage. The results of the calculation of SPSS of Mann Whitney U test is p value 0.329; it was concluded that there was no difference in effectiveness between single analgesic therapy and analgesic therapy combination. The result of the Wilcoxon test is that the single analgesic group is not effective in reducing the pain scale p= (0.677) and the result of conclusion that the combined analgesic group is effective in reducing the pain scale of the patients p= (0,039). Keywords: cancer of the female reproductive organs, cancer pain, analgesic, rationality.
1
1. PENDAHULUAN Kanker adalah kondisi sel yang telah kehilangan kendali dan mekanisme sel normalnya sehingga pertumbuhan selnya menjadi tidak normal dan bermetastasis (Hiwari, 2004). Rasa nyeri adalah salah satu gejala yang dirasakan pasien kanker. Rasa nyeri terjadi karena terjadi pembesaran masa tumor sehingga menekan saraf dan organ lainnya (Farastuti & Windiastuti, 2005). Jumlah pasien kanker di Indonesia pada tahun 2013 sekitar 347.792 orang dan yang mengalami nyeri sebanyak 25% (Kementrian Kesehatan RI, 2015; Paice & Ferrell, 2011). Terapi antinyeri kanker yaitu dengan melihat patifisiologi dan etiologi. Prinsip terapinya dibedakan menjadi 2 yaitu terapi nyeri kanker dengan kondisi tidak darurat diterapi dengan analgetik opioid dan non-opioid, sedangkan untuk terapi nyeri kanker dengan kondisi darurat diterapi dengan analgetik, tindakan operasi, radiasi, dan antibiotik (Swarm, Paice, & Anghelescu, 2014). Terapi antinyeri kanker pada skala nyeri ringan (1-3) diterapi analgetik non-opioid (Parasetamol) ± NSAID (Ketorolak), pada skala nyeri sedang (4-6) diterapi dengan analgetik opioid lemah (Tramadol) ± NSAID (Ketorolak), dan pada skala nyeri berat (7-10) diterapi dengan analgetik opioid kuat (Morfin) ± NSAID (Ketorolak) (Ripamonti, Santini, Maranzano, Berti, & Roila, 2012). Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui ketepatan penggunaan analgetik dengan standar acuan NCCN (National Comprehensive Cancer Network) tahun 2014, ESMO clinical practice guideline (Annals of Oncology 23) tahun 2012, British National Formulary (BNF) 54 tahun 2007, dan Drug Information Handbook (DIH) tahun 2009 serta untuk mengetahui efektivitas terapi analgetik yang rasional. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran tentang terapi analgetik pada nyeri kanker yang rasional untuk penatalaksanaan terapinya. 2. METODE 2.1 Jenis penelitian Penelitian ini termasuk dalam penelitian observasional (non-ekperimental) dengan pengambilan data secara retrospektif menggunakan teknik purposive sampling serta dianalisis secara deskriptif dan analitik. Sampel dalam penelitian ini yaitu pasien kanker organ reproduksi wanita yang menerima obat analgetik di rumah sakit X tahun 2015. Sampel yang diambil sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, sehingga sampel yang didapatkan sebanyak 35 pasien. Kriteria inklusi yaitu pasien kanker organ reproduksi wanita, pasien yang menerima obat analgetik, , data pain rating scale, jenis penggunaan obat, stadium kanker, dosis, rute, durasi, penggunaan obat selain analgetik, dan penyakit penyerta. Kriteria eksklusi yaitu pasien kanker organ reproduksi wanita pascaoperasi, pasien yang mempunyai penyakit lain dengan gejala nyeri (sakit kepala dan nyeri otot) yang bukan disebabkan oleh penyakit kanker. 2
2.1 Definisi oprasional Definisi operasional pada penelitian ini yaitu : a.
Tepat indikasi yaitu pemilihan obat yang diberikan disesuaikan dengan gejala pasien.
b.
Tepat pasien yaitu pemilihan obat yang disesuaikan dengan kondisi pasien.
c.
Tepat obat yaitu pemilihan obat disesuaikan dengan prinsip pengobatan lini pertama.
d.
Tepat dosis yaitu pemilihan obat disesuaikan besaran, frekuensi, rute pemberian, dan lama pengobatan untuk mencapai hasil terapi.
e.
Evaluasi efektivitas analgetik yang rasional dengan melihat skala nyeri visual analog scale sebelum terapi dan visual analog scale sesudah terapi.
2.3 Alat dan Bahan a.
Alat
Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah : NCCN (National Comprehensive Cancer Network) tahun 2014, ESMO clinical practice guideline (Annals of Oncology 23) tahun 2012, British National Formulary (BNF) 54 tahun 2007 dan Drug Information Handbook (DIH) tahun 2009. b.
Bahan
Bahan penelitian yang digunakan yaitu catatan rekam medik pasien kanker organ reproduksi wanita di Rumah Sakit X. 2.4 Jalannya penelitian Jalannya penelitian ini yaitu : a.
Pengambilan data dari rekam medik pasien yang terdiagnosis kanker organ reproduksi wanita (kanker Payudara, kanker Serviks, kanker Ovarium, kanker Vulva, dan kanker Endometrium) yang mengalami nyeri pada tahun 2015 di Rumah Sakit X.
b.
Analisis data yang terkumpul dilakukan dengan mengevaluasi ketepatan obat (tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis) dan efektivitas obat analgetik yang rasional.
2.6 Analisis data Hasil pengumpulan data dianalisis secara deskriptif dengan menganalisis ketepatan obat meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis berdasarkan standar acuan NCCN (National Comprehensive Cancer Network) tahun 2014, ESMO clinical practice guideline (Annals of Oncology 23) tahun 2012, British National Formulary (BNF) 54 tahun 2007, dan Drug Information Handbook (DIH) tahun 2009. Analisis efektivitas obat analgetik yang rasional dianalisis secara analitik dengan menggunakan pretest-posttest design secara statistik dengan spss uji Mann Whitney U dan uji Wilcoxon. Uji efektivitas dengan membandingkan satu anakgetik dengan analgetik yang lain berdasarkan nilai visual analog scale. 3
3. HASIL DAN PEMBAHASAN 3.1 Karakteristik pasien secara umum Jumlah populasi pasien kanker organ reproduksi wanita di Rumah Sakit X pada periode Januari-Desember 2015 sebanyak 8.387 pasien, dari 8.387 pasien dianalisis 195 pasien dan didapatkan sampel penelitian sebanyak 35 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Berdasarkan tabel 1 didapatkan hasil sebanyak 20 penyakit penyerta, penyakit penyerta yang paling banyak diderita yaitu kanker duktal 14,23% dan anemia 14,23%, karena kanker duktal merupakan salah satu klasifikasi dari kanker payudara yang sel kankernya mengalami inflitrativ atau penyebaran (Robbins, Kumar, & Cotrain, 2002). Anemia adalah efek samping dari pengobatan kemoterapi (5FU), karena pengobatan kemoterapi kerjanya menekan pertumbuhan sel yang tumbuh dengan cepat. Sel darah merupakan salah satu sel dengan pertumbuhan cepat, sehingga pengobatan kemoterapi juga menekan sel normal darah (Mercadante et al., 2000). Tabel 1. Profil Penyakit Penyerta Pasien Kanker Organ Reproduksi Wanita di Instalasi Rawat Inap rumah sakit X tahun 2015 Penyakit penyerta
Malaise Infiltrative Maligna phyloides Tumor mamae residif Diare kronik Tub paru Dispneu Progesif disease CKD stage 5 Sepsis Ileus obstruktif Kista ginjal Asites Insufisiensi renal Vomitus HAP Insufisiensi hepar Efusi pleura Kanker duktal Anemia
Kasus
Jumlah
Persentase (%) N = 35
9 11 12 12 16 17 20 21 29 32 33 35 35 35 9, 26 20, 22 24, 35 10, 20, 35 8, 9, 11, 13, 20 9, 12, 16, 25, 32
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 5 5
2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 2,85% 5,71% 5,71% 5,71% 8,57% 14,23% 14,23%
3.2 Karakteristik pasien berdasarkan jenis penyakit kanker Berdasarkan tabel 2 data pasien kanker ovarium 17,14%; kanker endometrium 8,57%; kanker vulva 20,00%; kanker payudara 28,57%; dan kanker serviks 25,71%. Menurut data dari Kemenkes RI tahun 2015 bahwa distribusi penyakit kanker dari yang paling banyak yaitu kanker payudara, kanker serviks, dan kanker ovarium (Wahidin, Sabrida, Setiawan, Adriana, & Wiradinata, 2015).
4
Tabel 2. Penggelompokan Jenis Penyakit Kanker Organ Reproduksi Wanita Penyakit Kanker Endometrium Kanker Ovarium Kanker Vulva Kanker Serviks Kanker Payudara
Kasus
Jumlah
5, 6, 15 21, 22, 23, 33, 34, 35 14, 24, 25, 26, 27, 28 1, 2, 3, 4, 12, 16, 29, 30, 31 7, 8, 9, 10, 11, 13, 17, 18, 19, 20
3 6 7 9 10
Persentase (%) N = 35 8,57% 17,14% 20,00% 25,71% 28,57%
3.3 Karakteristik pasien berdasarkan usia Pada tabel 3 menunjukkan bahwa pasien dengan umur 41-50 tahun merupakan angka kejadian tertinggi kanker. Hasil penelitian ini sesuai, karena angka kejadian tertinggi penyakit kanker terjadi pada usia >40 tahun (Oemiati, Rahajeng, & Kristanto, 2011). Pada usia 40-54 tahun memiliki resiko penyakit kanker paling tinggi, karena faktor makanan, penggunaan terapi hormon dan perilaku yang tidak sehat seperti tidak menjaga kebersihan dalam hubungan seksual, imunitas rendah, sosial ekonomi rendah (Kementrian Kesehatan RI, 2015; Wiknjasastro, 2008). Tabel 3. Demografi Pasien Kanker Organ Reproduksi Wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X Tahun 2015 Umur
Jumlah
30-40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun >61 tahun
7 13 12 3
Persentase (%) N = 35 20% 37,14% 34,28% 8,57%
3.4 Karakteristik pasien berdasarkan stadium Pada tabel 4 menunjukkan bahwa lebih banyak pasien yang stadiumnya tidak diketahui yaitu sebanyak 65,71%, karena tidak ada data stadium pasien kanker. Tabel 4. Distribusi Pasien Kanker Organ Reproduksi Wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X Tahun2015 Berdasarkan Stadium Stadium
Jumlah
Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Tidak diketahui
1 5 6 1 23
Persentase (%) N = 35 2,86% 14,29% 17,14% 2,86% 65,71%
3.5 Gejala dan keluhan pasien Gejala pasien kanker yaitu rasa nyeri. Berdasarkan tabel 5 distribusi nyeri yaitu nyeri ringan 82,86%; nyeri sedang 14,29%; dan nyeri berat 2,86%. Prevalensi nyeri pada pasien kanker saat diagnosis awal yaitu sekitar 50% dan meningkat sekitar 75% pada pasien kanker dengan stadium lanjut. Hubungan nyeri dengan stadium lanjut kanker yaitu karena pasien kanker dengan stadium lanjut mengalami metastasis sehingga akan menyebabkan nyeri (IASP, 2008).
5
Tabel 5. Distribusi Pasien Kanker Organ Reproduksi Wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X Tahun 2015 Berdasarkan Nyeri Skala nyeri
Jumlah
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
29 5 1
Persentase (%) N = 35 82,86% 14,29% 2,86%
3.6 Profil pengobatan analgetik pada pasien kanker organ reproduksi wanita Berdasarkan tabel 7 bahwa obat yang paling banyak diresepkan yaitu ketorolak 36,54%; Parasetamol 23,08%; Dexketoprofen Trometamol (KetesseR)
11,55%; dan Asam Mefenamat
9,62%. NSAID termasuk dalam golongan obat yang kerjanya menghambat siklooksigenase sehingga ini merupakan keuntungan NSAID sebagai analgetik kanker. NSAID aman digunakan oleh pasien kanker yang tidak memiliki riwayat penyakit gangguan ginjal, hati dan gangguan lambung (Lelo et al., 2004). Tabel 7. Profil Obat Analgetik pada Pasien Kanker Organ Reproduksi Wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X Tahun 2015 nama generik
nama dagang
Kasus
Jumlah
Metampiron, Diazepam Ibuprofen Fentanil Morfin Kodein Tramadol Metampiron Natrium Diklofenak Asam Mefenamat Dexketoprofen Trometamol Parasetamol Ketorolak
AnalsikR
1
1
Presentase (%) N = 52 1,92%
Ibuprofen FentanilR Morfin Kodein Tramadol hidroklorida AntrainR Natrium Diklofenak
3 14 14 22 26 31 10, 12, 19
1 1 1 1 1 1 3
1,92% 1,92% 1,92% 1,92% 1,92% 1,92% 5,77%
Asam Mefenamat KetesseR
17, 23, 32, 25, 28 1,4,5,15,29,33
5 6
9,62% 11,55%
Parasetamol Ketorolak trometaminR
7, 9, 10, 13, 14, 20, 22, 23, 32, 26, 27, 30 2, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 21, 22, 24, 26, 28,34,35
12 19
23,08% 36,54%
3.7 Tepat Indikasi Tepat indikasi adalah pemilihan obat yang sesuai dengan keluhan nyeri yang diderita pasien. Berdasarkan tabel 8 analisis ketepatan indikasi pada penelitian ini sebanyak 35 pasien atau 100%, hal ini sesuai dengan standar acuan NCCN (National Comprehensive Cancer Network) tahun 2014 dan ESMO clinical practice guideline (Annals of Oncology 23) tahun 2012.
6
Tabel 8. Persentase Tepat Indikasi Analgetik pada Kanker Organ Reproduksi Wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X Tahun 2015 Penyakit
Nomor kasus
Obat yang diterima
Kanker Payudara
7, 8, 9, 10, 11, 13, 17, 18, 19, 20
Kanker Ovarium
21, 22, 23, 33, 34, 35
Ketorolak, Parsetamol, Na Diklofenak, Asam Mefenamat, Parasetamol, Kodein, Ketorolak, Asam Mefenamat, Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) Dexketoprofen Trometamol, AnalsikR, AntrainR, Ibuprofen, , Na Diklofenak Parasetamol, Fentanil, Ketorolak, asam Mefenamat, Tramadol Dexketoprofen Trometamol dan Ketorolak
Kanker Serviks
1, 2, 3, 4, 12, 16, 29, 30, 31
Kanker Vulva
14, 24, 25, 26, 27, 28, 32
Kanker Endometrium
5, 6, 15
Terapi analgetik sesuai NCCN dan ESMO Terapi analgetik untuk nyeri ringan (VAS 1-3) yaitu analgetik nonopioid (Parasetamol) atau dikombinasi dengan NSAID (Ketorolak) Terapi analgetik untuk nyeri sedang (VAS 4-6) yaitu analgetik opioid lemah (Tramadol) atau dikombinasi dengan NSAID (Ketorolak) Terapi analgetik untuk nyeri berat (VAS 7-10) yaitu analgetik opioid kuat (Morfin) atau dikombinasi dengan NSAID (Ketorolak)
T
TT
N
Tepat indikasi
10
Persentase (%) N=35 100 %
Tepat indikasi
6
100 %
Tepat indikasi
9
100 %
Tepat indikasi
7
100 %
Tepat indikasi
3
100 %
3.8 Tepat pasien Tepat pasien adalah pemilihan obat yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Berdasarkan tabel 9 didapatkan hasil bahwa dari 35 pasien terdapat 32 pasien atau 91,43% tepat pasien. Hal ini dikarenakan pada kasus 24, 29 dan 35 mempunyai penyakit penyerta yang kontraindikasi dengan NSAID. Penyakit yang kontraindikasi dengan NSAID adalah insufisiensi renal pada kasus 35, insufisiensi hepar pada kasus 24 dan 25, dan CKD (Chronic Kidney Disease) pada kasus 29. Terapi NSAID akan memperparah organ ginjal dan hepar jika digunakan pada pasien gangguan organ tersebut (Decloedt & Maartens, 2011). Tabel 9. Persentase Tepat Pasien pada Kanker Organ Reproduksi Wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X Tahun 2015 Penyakit
Nomor kasus
Obat yang diterima
Terapi standar
Kasus TT
Jumlah TT
Jumlah T
Kanker Payudara
7, 8, 9, 10, 11, 13, 17, 18, 19, 20 21, 22, 23, 33, 34, 35 1, 2, 3, 4, 12, 16, 29, 30, 31
Ketorolak, Parasetamol, Na Diklofenak, Asam Mefenamat,
Nyeri ringan VAS (1-3) yaitu analgetik non-opioid (Parasetamol) ± NSAID (Ketorolak)
-
-
10
Persentase (%) N =35 100 %
Parasetamol, Kodein, Ketorolak, Asam Aefenamat, KetesseR Dexketoprofen Trometamol (KetesseR), AnalsikR, Ibuprofen, AntainR, Na Diklofenak Parasetamol, Fentanil,
Nyeri sedang VAS (4-6) yaitu opioid lemah (Tramadol) ± NSAID (Ketorolak)
35
1
5
83,33%
29
1
8
88,88%
24
1
6
85,71%
Kanker Ovarium Kanker Serviks
Kanker Vulva
14, 24,
Nyeri berat VAS (7-10) yaitu opioid kuat (Morfin) ± NSAID (Ketorolak)
7
Kanker Endometrium
25, 26, 27, 28, 32 5, 6, 15
Ketorolak, Asam Mefenamat, Tramadol
Dexketoprofen Trometamol dan Ketorolak Semua kanker organ reproduksi wanita
-
-
3
100%
3
32
91,43%
3.9 Tepat obat Tepat obat adalah pemilihan obat untuk terapi nyeri dan merupakan drug of choice yang sesuai dengan standar acuan NCCN (National Comprehensive Cancer Network) tahun 2014 dan ESMO clinical practice guideline (Annals of Oncology 23) tahun 2012. Berdasarkan tabel 10 hasil analisis tepat obat dari 32 pasien yaitu 26 pasien atau 81,25%. Hal ini dikarenakan 6 pasien diterapi dengan analgetik yang tidak sesuai dengan standar acuan. Analisis ketidaktepatan obat dilihat dari skala nyeri pasien, jika pasien mengalami nyeri ringan (1-3) diterapi dengan analgetik non-opioid (Parasetamol) ± NSAID (Ketorolak) ± analgetik adjuvant (Nortriptilin), pasien dengan rasa nyeri sedang (4-6) diterapi dengan analgetik opioid lemah (Tramadol) ± NSAID (Ketorolak) ± analgetik adjuvant (Nortriptilin), dan pasien dengan rasa nyeri berat (7-10) diterapi dengan analgetik opioid kuat (Morfin) ± NSAID (Ketorolak) ± analgetik adjuvant (Nortriptilin) (Ripamonti et al., 2012). Berdasarkan tabel 10 terdapat sebanyak 6 kasus yang tidak tepat obat yaitu kasus nomor 15, 16, 22, 23, 26, dan 27. Pada kasus 15 diterapi dengan Dexketoprofen Trometamol (KetesseR), kasus 16 diterapi dengan Ketorolak, kasus 27 diterapi dengan Parasetamol dan kasus 23 diterapi dengan Parasetamol dan Asam Mefenamat mengalami nyeri sedang, menurut standar acuan hal ini tidak tepat karena terapi untuk nyeri sedang yaitu analgetik opioid lemah (Tramadol) ± NSAID (Ketorolak) ± analgetik adjuvant (Nortriptilin). Pada kasus 22 pasien mengalami nyeri ringan dan diterapi dengan analgetik kombinasi yaitu Parasetamol, Kodein, dan Ketorolak, menurut standar acuan hal ini tidak tepat karena kombinasi yang digunakan ditambah dengan analgetik opioid lemah yaitu Kodein. Pada kasus 26 mengalami nyeri ringan dan diterapi dengan analgetik kombinasi yaitu Ketorolak, Tramadol, dan Parasetamol, menurut standar acuan hal ini tidak tepat karena kombinasi yang digunakan ditambah dengan analgetik opioid lemah yaitu Tramadol.Terapi untuk nyeri ringan menurut standar acuan adalah analgetik non-opioid (Parasetamol) ± NSAID (Ketorolak) ± analgetik adjuvant (Nortriptilin). Berikut data lengkap tepat obat pada tabel 10.
8
Tabel 10. Persentase Tepat Obat pada Kanker Organ Reproduksi Wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X Tahun 2015 Penyakit Kanker Payudara
Kanker Ovarium
Kanker Serviks
Kanker Vulva
Kanker Endometrium
No. kasus ketepatan 7 8 9 10 11 13 17 18 19 20 21 33 34 22 23
VAS sebelum terapi
Obat yang di resepkan
3 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 0 2 4
Parasetamol Ketorolak Ketorolak dan Parasetamol Na Diklofenak, Ketorolak dan Parasetamol Ketorolak Ketorolak dan Parasetamol Asam Mefenamat dan Ketorolak Ketorolak Na Diklofenak Parasetamol T O: Ketorolak Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) Ketorolak TTO : Parasetamol, Kodein, dan Ketorolak Parasetamol dan Asam Mefenamat
1 2 3 4 12 30 31
2 2 2 3 3 2 0
16
4
14 25 28 32
10 2 3 2
26 27 5 6 15
3 4 2 3 4
TO: Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) dan analsikR Ketorolak Ibuprofen Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) Na Diklofenak dan Ketorolak Parasetamol AntrainR TTO : Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) dan ketorolak TO : Parasetamol, Fentanil, Ketorolak, dan Morfin Asam Mefenamat Asam Mefenamat dan Ketorolak Asam Mefenamat dan Parasetamol TTO: Parasetamol, Ketorolak dan Tramadol Parasetamol TO : Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) Ketorolak dan Asam Mefenamat TTO: Dexketoprofen Trometamol (KetesseR)
*TO :Tepat Obat *TTO : Tidak Tepat Obat
9
Terapi analgetik sesuai NCCN dan ESMO Terapi analgetik untuk nyeri ringan (VAS 1-3) yaitu analgetik non-opioid (Parasetamol) atau dikombinasi dengan NSAID (Ketorolak)
Evaluasi *TO *TTO 10 -
N 10
Persentase (%) 100 %
Terapi analgetik untuk nyeri sedang (VAS 4-6) yaitu analgetik opioid lemah (Tramadol) atau dikombinasi dengan NSAID (Ketorolak) Terapi analgetik untuk nyeri berat (VAS 7-10) yaitu analgetik opioid kuat (Morfin) atau dikombinasi dengan NSAID (Ketorolak)
3
2
5
60%
7
1
8
87,5%
4
2
6
66,67%
2
1
3
66,67%
3.10 Tepat dosis Berdasarkan tabel 11 didapatkan hasil dari 26 pasien yaitu 23 pasien atau 88,46% tepat dosis. Terdapat 3 kasus dengan nomor 4, 5, dan 14 tidak tepat dosis dengan kategori dosis berlebih dan dosis kurang berdasarkan standar acuan British National Formulary (BNF) 54 tahun 2007 dan Drug Information Handbook (DIH) tahun 2009. Tabel 11. Persentase Tepat Dosis pada Pasien Kanker Organ ReproduksiWanita di Instalasi Rawat Inap rumah sakit X Tahun 2015 Nama obat
Ketepatan dosis
Kasus
Dosis resep
Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) Parasetamol
Tepat dosis Dosis berlebih Tepat dosis
1, 33 4, 5
IV 50 mg/ 8 jam 1 gram (sediaan 50mg/2 ml) /8jam Oral 500 mg setiap 3x sehari IV 1 gram/8 jam
Ibuprofen
Tepat dosis
3
Oral 200 mg setiap 2x sehari
Ketorolak
Tepat dosis
IV 30 mg/6 jam
Asam Mefenamat
Tepat dosis
Natrium Diklofenak Fentanil
Tepat dosis
2, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 17, 18, 21, 28, 34 6, 17, 23, 25, 28, 32 10, 12, 19 14
Morfin
Dosis kurang Tepat dosis
14
Tepat dosis
AntrainR(metam piron) AnalsikR (metampiron dan diazepam)
Tepat dosis
Dosis pada standar acuan DIH, 20089 BNF, 2007 Oral 25-50 mg /6-8 jam Ora25-50 mg IV 50 mg/6-8 jam setiap 8 jam
N
Oral 325-500 mg setiap 2-6 x sehari
Oral 500 mg-1g /4-6 jam IV 1 gram/ 4-6 jam
7
Oral 200-400 mg setiap 2-3x sehari IV 130 mg setiap 4-6 jam selama 5 hari
Oral 200 mg / 46 jam IV 10-30 mg setiap 4-6 jam
1
Oral 500mg setiap 3x sehari
Oral 250-500 mg /3-4x sehari
Oral 500 mg/8 jam
6
Oral 50 mg setiap 2x sehari
50mg/3x sehari
3
IV 25 mcg/6 jam IV 2 mg secara iv
IV 25-200 mcg stiap 46 jam IV : 2,5-5 mg/3-4 jam
75-150 mg/3x sehari IV 50-100 mcg/6 jam IV 2,5 mg/4jam
31
IV 1 gram/8 jam
IV 1gram/6 jam
1
1
Oral 500 mg 3x sehari
Oral 500 mg /4 jam
Oral 500 mg1gram/6 jam Oral 500 mg /4 jam
7, 9, 10, 14, 20, 30, 32
2 2
13
1 1
1
Hasil ketepatan terapi analgetik dari 35 pasien yaitu 23 pasien atau 65,71% berdasarkan standar acuan British National Formulary (BNF) 54 tahun 2007, Drug Information Handbook (DIH) tahun 2009, NCCN (National Comprehensive Cancer Network) tahun 2014 dan ESMO clinical practice guideline (Annals of Oncology 23) tahun 2012. 3.11 Evaluasi efektivitas obat analgetik Evaluasi efektivitas dengan jumlah sampel 23 pasien yang rasional dianalisis menggunakan 2 uji yaitu uji Wilcoxon dan uji Mann Whitney U. Uji Wilcoxon adalah uji untuk mengetahui 10
perbedaan efektivitas dari tiap kelompok terapi analgetik, dengan cara membandingkan skala nyeri VAS sebelum terapi dan VAS sesudah terapi dari tiap kelompok analgetik. Uji Mann Whitney U adalah uji untuk mengetahui perbedaan efektivitas dari 2 kelompok analgetik, dengan cara membandingkan hasil skala nyeri VAS pasien analgetik tunggal dan VAS pasien analgetik kombinasi. Hasil analisis efektivitas dikatakan signifikan efektif dalam penurunan skala nyeri yaitu jika nilai p value <0,05. Tabel 14 dan 15 menyajikan hasil analisis evaluasi efektivitas penggunaan analgetik yang rasional dengan uji Wilcoxon. Tabel 12. Hasil Analisis Uji Wilcoxon Analgetik Tunggal Nilai VAS sebelum terapi pada saat masuk rumah sakit Nilai VAS sesudah terapi pada saat keluar rumah sakit
Median (Minimum-Maksimum) 2,00 (0-3)
N
P value
14
0,677
2,00 (0-5)
Tabel 13. Hasil Analisis Uji Wilcoxon Analgetik Kombinasi terapiNilai VAS sebelum terapi pada saat masuk rumah sakit Nilai VAS sesudah terapi pada saat keluar rumah sakit
Median (Minimum-Maksimum) 2,50 (2-3)
N
P value
9
0,039
2,00 (0-2)
Hasil analisis dengan menggunakan uji Wilcoxon didapatkan hasil p value untuk kelompok analgetik tunggal yaitu 0,667, dapat disimpulkan bahwa kelompok analgetik tunggal tidak signifikan efektif. Hasil p value kelompok analgetik kombinasi yaitu 0,039, dapat disimpulkan bahwa kelompok analgetik kombinasi signifikan efektif. Tabel 14. Hasil Uji Mann Whitney Nilai VAS Kelompok analgetik tunggal Nilai VAS Kelompok analgetik kombinasi
Median (Minimum-Maksimum) 0,00 (-2-3) 1,00 (0-3)
N
P value
14 9
0,329
Keterangan : VAS sebelum terapi (0) – VAS sesudah terapi (2) = -2
Hasil analisis dengan menggunakan uji Mann Whitney U dengan cara melakukan selisih VAS sebelum terapi dengan VAS sesudah terapi, didapatkan hasil p value 0,329. Dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan efektivitas yang signifikan dari terapi analgetik tunggal dan analgetik kombinasi dalam menurunkan skala nyeri pasien. Kelemahan penelitian ini adalah metode yang digunakan yaitu metode retrospektif dengan melihat data rekam medis pasien kanker organ reproduksi wanita di RSUD Dr. Moewardi tahun 2015, tidak bisa menganalisa secara lebih lanjut skala nyeri pasien dan keefektifan terapi yang diberikan, ketersediaan pasien kanker organ reproduksi wanita di RSUD Dr. Moewardi tahun 2015, 11
waktu penelitian, dan tidak ada data laboratorium (serum kreatinin, SGOT, dan SGPT) untuk menganalisis ketepatan dosis pasien gangguan ginjal dan hati.
4. PENUTUP 1.
Gambaran terapi analgetik pada 35 pasien kanker organ reproduksi wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X tahun 2015 dapat disimpulkan bahwa analgetik yang paling banyak di resepkan yaitu anagetik tunggal dibandingkan dengan analgetik kombinasi dan obat yang paling banyak digunakan yaitu Ketorolak 36,54%; Parasetamol 23,08%; Dexketoprofen Trometamol (KetesseR) 11,55%; Asam Mefenamat 9,26%; Na Diklofenak 5,77%; dan masingmasing 1,92% untuk Tramadol, Kodein, Morfin, Fentanil, Ibuprofen, AnalsikR (Metampiron dan Diazepam), dan Metampiron (AntrainR). Evaluasi penggunaan obat analgetik pada 35 pasien kanker organ reproduksi wanita di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit X tahun 2015 dapat disimpulkan bahwa 100% tepat indikasi; 91,43% tepat pasien; 81,25% tepat obat; dan 88,46% tepat dosis. Dari data pengukuran skala nyeri dengan VAS pada 23 pasien kanker organ reproduksi wanita di Rumah Sakit X tahun 2015 yang rasional dengan uji Mann Whitney U yaitu p value 0,329; sehingga disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan efektivitas antara terapi analgetik tunggal dan analgetik kombinasi. Hasil uji Wilcoxon yaitu kelompok analgetik tunggal tidak efektif dalam menurunkan skala nyeri P=(0,677) dan hasil kesimpulan kelompok analgetik kombinasi yaitu efektif dalam menurunkan skala nyeri pasien P=(0,039).
DAFTAR PUSTAKA British National Formulary 54, 2007, British National Formulary 54, BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing, Inggris. Decloedt, E., & Maartens, G. (2011). Drug-induced renal injury. CME, 29(6), 252–255. Farastuti, D., & Windiastuti, E. (2005). Penanganan Nyeri pada Keganasan. Sari Pediatri, 7(3), 153–159. Hiwari. (2004). Kanker Payudara Dimensi Psikoreligi. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. IASP. (2008). Epidemiology of Cancer Pain. International Association for the Study of Pain, 1–2. Kementrian Kesehatan RI. (2015). Pusat Data dan Informasi Kementrian RI tentang Situasi Penyakit Kanker. Infodatin-Kanker, hal 3. Lacy C.F., Armstrong L.L., Goldman M.P. and Lance L.L., 2009, Drug Information Handbook, 17th Edition, Lexi Comp, USA. Lelo A., Hidayat D.. and Widyawati T., 2004, Keuntungan Sediaan ” Preferential COX-2 Inhibitor “ Dalam Penanggulangan Nyeri Kanker, Skripsi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatra Utara, Medan, pp. 1–7. 12
Mercadante, S., Marrazzo, A., Mercadante, S., Gebbia, V., Marrazzo, A., & Filosto, S. (2000). Anaemia in cancer : Pathophysiology and treatment Anaemia in cancer. Cancer Treatment Reviews, 26(September), 303–311. http://doi.org/10.1053/ctr Oemiati, R., Rahajeng, E., & Kristanto, A. Y. (2011). Prevalensi Tumor dan Beberapa Faktor yang Mempengaruhinya di Indonesia, 190–204. Paice, J. A., & Ferrell, B. (2011). The Management of Cancer Pain. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 61(3), 157–182. http://doi.org/10.3322/caac.20112.Available Ripamonti, C. I., Santini, D., Maranzano, E., Berti, M., & Roila, F. (2012). Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines. Annals of Oncology, 23(SUPPL. 7). http://doi.org/10.1093/annonc/mds233 Robbins, S. ., Kumar, V., & Cotrain, R. . (2002). Dasar Patologi Penyakit Edisi 5, Diterjemahkan oleh. In A. Tjarta, S. Himawan, & A.N. Karuniawan (Eds.), . Jakarta: EGC. Smeltzer, C. S., & Bare, B. G. (2007). Buku Keperawatan Medikal Bedah Burnner&Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG. Swarm, R. A., Paice, J., & Anghelescu, D. L. (2014). Adult Cancer Pain. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Wahidin, M., Sabrida, H., Setiawan, E., Adriana, & Wiradinata, D. (2015). Situasi Penyakit Kanker. Jakarta: kementrian kesehatan republik Indonesia. Wiknjasastro, H. (2008). Ilmu Kandungan Edisi 2. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
13
