Lampiran III SEOJK Nomor: 2/SEOJK.05/2013 Tanggal: 27 Agustus 2013 Halaman 61
PT XYZ PRODUK ASURANSI YANG DIKAITKAN DENGAN INVESTASI LAPORAN POSISI KEUANGAN Per …. dan Per ….
Uraian
Rincian
(1)
(2)
ASET Investasi Deposito Berjangka & Sertifikat Deposito Saham Surat Utang Korporasi & Sukuk Korporasi Surat Berharga yang diterbitkan oleh Negara RI
1101 1102 1103 1104
Surat Berharga yang diterbitkan oleh Negara selain Negara RI Surat Berharga yang diterbitkan oleh Bank Indonesia Surat Berharga yang diterbitkan oleh Lembaga Multinasional Reksa Dana Kontrak Investasi Kolektif Efek Beragun Aset Emas Murni Jumlah Investasi
1105 1106 1107 1108 1109 1110
Bukan Investasi Kas dan Bank Tagihan Premi Penutupan Langsung Tagihan Hasil Investasi Aset Lain Jumlah Bukan Investasi JUMLAH ASET LIABILITAS Liabilitas Utang Utang Klaim Utang Komisi Utang Lain Jumlah Utang Cadangan Premi JUMLAH LIABILITAS
1401
(dalam jutaan rupiah) Triwulan … Triwulan … Tahun … Tahun … (3) (4)
Lampiran III SEOJK Nomor: 2/SEOJK.05/2013 Tanggal: 27 Agustus 2013 Halaman 62
PT XYZ PRODUK ASURANSI YANG DIKAITKAN DENGAN INVESTASI LAPORAN LABA / RUGI Untuk Periode Yang Berakhir Pada Tanggal … dan Tanggal …
Uraian (1) Pendapatan Pendapatan Premi Hasil Investasi Jumlah Pendapatan Beban Klaim Penebusan Unit Biaya Akuisisi Biaya Mortalita Biaya Manajemen Biaya Umum dan Administrasi Biaya Lainnya Jumlah Beban Kenaikan (Penurunan) Nilai Aset
(dalam jutaan rupiah) Triwulan … Triwulan … Tahun … Tahun … (2) (3)
Lampiran III SEOJK Nomor: 2/SEOJK.05/2013 Tanggal: 27 Agustus 2013 Halaman 63
PT XYZ PRODUK ASURANSI YANG DIKAITKAN DENGAN INVESTASI Modal Minimum Berbasis Risiko Per …. dan Per ….
Keterangan (1)
(dalam jutaan rupiah) Triwulan … Triwulan … Tahun … Tahun … (2) (3)
Schedule A Schedule B Schedule C Jumlah MMBR
-
-
Lampiran III SEOJK Nomor: 2/SEOJK.05/2013 Tanggal: 27 Agustus 2013 Halaman 64
PT XYZ PRODUK ASURANSI YANG DIKAITKAN DENGAN INVESTASI LAPORAN TINGKAT SOLVABILITAS MODAL MINIMUM BERBASIS RISIKO SCHEDULE A - RISIKO KEGAGALAN PENGELOLAAN ASET (dalam jutaan rupiah) Uraian (1) INVESTASI Deposito Berjangka dan Sertifikat Deposito Kategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) Kategori Lain, sesuai peringkat Bank: a. Peringkat klaster 1 b. Peringkat klaster 2 c. Peringkat klaster 3 d. Peringkat klaster 4 e. Peringkat klaster 5 Saham Termasuk LQ 45 di Bursa Efek Jakarta, atau yang setara Saham diperdagangkan di bursa Indonesia Saham diperdagangkan di bursa luar negeri:
Aset Yang Diperhitungka Faktor n (2) (3)
Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa anggota World Federation of Exchanges Lainnya Surat Utang Korporasi dan Sukuk Korporasi a. Peringkat klaster 1 b. Peringkat klaster 2 c. Peringkat klaster 3 d. Peringkat klaster 4 Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain Negara RI a. Peringkat klaster 1 b. Peringkat klaster 2 c. Peringkat klaster 3 d. Peringkat klaster 4 Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional Reksa Dana Sepenuhnya berupa surat utang Pemerintah Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang (SBPU) Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas 1) Campuran Kontrak Investasi Kolektif Efek Beragun Aset a. Peringkat klaster 1 b. Peringkat klaster 2 c. Peringkat klaster 3 d. Peringkat klaster 4 Emas murni BUKAN INVESTASI Kas dan Bank Tagihan Premi Penutupan Langsung Tagihan Hasil Investasi Total
0,0% 1,2% 2,1% 3,0% 4,5% 9,0% 16,0% 20,0%
20,0% 30,0% 1,6% 2,8% 4,0% 6,0% 0,0% 1,6% 2,8% 4,0% 6,0% 0,0% 0,0% 0,0% 6,0% 16,0% rt 1,6% 2,8% 4,0% 6,0% 3,0% 0,0% 8,0% 2,0%
Jumlah Deviasi (4)
Lampiran III SEOJK Nomor: 2/SEOJK.05/2013 Tanggal: 27 Agustus 2013 Halaman 65
PT XYZ PRODUK ASURANSI YANG DIKAITKAN DENGAN INVESTASI LAPORAN TINGKAT SOLVABILITAS MODAL MINIMUM BERBASIS RISIKO SCHEDULE B - RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ANTARA PROYEKSI ARUS ASET DAN LIABILITAS
Cadangan Premi
Uraian
Jumlah
(1)
(2)
(dalam jutaan rupiah) Jumlah Faktor Deviasi (3) (4) 0,01
-
Lampiran III SEOJK Nomor: 2/SEOJK.05/2013 Tanggal: 27 Agustus 2013 Halaman 66
PT XYZ PRODUK ASURANSI YANG DIKAITKAN DENGAN INVESTASI LAPORAN TINGKAT SOLVABILITAS MODAL MINIMUM BERBASIS RISIKO SCHEDULE C - RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ANTARA NILAI ASET DAN LIABILITAS DALAM SETIAP JENIS MATA UANG ASING Keterangan (1) Aset Yang Diperkenankan Deposito Berjangka & Sertifikat Deposito Saham Surat Utang Korporasi & Sukuk Korporasi Surat Berharga yang diterbitkan oleh Negara RI Surat Berharga yang diterbitkan oleh Negara selain Negara RI Surat Berharga yang diterbitkan oleh Bank Indonesia Surat Berharga yang diterbitkan oleh Lembaga Multinasional Reksa Dana Kontrak Investasi Kolektif Efek Beragun Aset Emas Murni Kas dan Bank Tagihan Premi Penutupan Langsung Tagihan Hasil Investasi Jumlah Aset Yang Diperhitungkan
USD (2)
SGD (3)
J PY (4)
GBP (5)
DKK (6)
FRF (7)
HKD (8)
EUR (9)
IDR (10)
(dalam rupiah jutaan) Jumlah (11)
Liabilitas Utang Klaim Utang Komisi Utang Lain Cadangan Premi Jumlah Liabilitas Kurs Jumlah Aset Yang Diperhitungkan Dalam Rupiah Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah Selisih Aset Yang Diperhitungkan atas Liabilitas Faktor Jumlah Deviasi dalam Aset dan Liabilitas Dalam Setiap Jenis Mata Uang Asing
Total (3) s/d (11)
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Lampiran III SEOJK Nomor: 2/SEOJK.05/2013 Tanggal: 27 Agustus 2013 Halaman 67
PT XYZ PRODUK ASURANSI YANG DIKAITKAN DENGAN INVESTASI PERHITUNGAN ASET DAN LIABILITAS SAP SUB D - PENEMPATAN INVESTASI DI LUAR NEGERI Per … Triwulan … Tahun … (dalam jutaan rupiah)
Jenis Penempatan Investasi
Penempatan Pada Perusahaan (Nama Perusahaan dan atau Nama Negara)
(1) Saham
Sub Total Surat Utang Korporasi dan Sukuk Korporasi
Sub Total Surat Berharga yang diterbitkan oleh negara selain Negara RI
Sub Total Surat Berharga yang diterbitkan oleh Lembaga Multinasional
Sub Total Reksa Dana
(2) … … …
… … …
… … …
… … …
… … …
Sub Total Total Penempatan di Luar Negeri
Aset Yang Diperhitungka Aset Yang Aset Yang n Setelah Tidak Diperhitungka Batasan Per Diperhitungka n Jenis n Investasi (3) (4) (5)
